Intervención conductual en uncaso de conductas

obsesivo-compulsivasCe ntro de Te rapia de Cond uc ta

Valencia

Presentam os el t ratamiento conductual de un sujeto co n conduc ­tas ob sesivo-co mpuls ivas. El artículo describe cómo se evalu ó elcomportamiento pr oble mático, qué técnicas se el ig ieron: exposi­ción in vivo y pre venc ión de respuesta . y porqué . Así como los re­sultados obtenidos y el seguimiento.

1. INTRODUCCiÓN

Las conduc tas obs esivo-com ­pulsivas se han co nsiderado. tra-

icionalmente . co mo un prob le­ma muy resis tente a cualquiertipo de acercamiento terapéut i­co. psico lógico o psiquiátrico. Al ·gunas escuelas de Psicologíaopinan inc luso que son trastor­nos irresolubles

Afort unadament e. en los últ i­mos años la Terapia de Cond uc ­ta ofrece formas de intervenciónverdade ramente f icaces paraes te prob lema

Las Obsesiones son pensa­mientos o imágenes repetitivasque el sujeto sufre co n una fre­cuencia muy elevada. que se vi­vencian como impues tas e invo­luntarias . y que suelen produc iruna enorme ansiedad. Además.los sujetos intentan resist irse aellas. sin éxito . y encuentran irr a­c ional o absurdo su co mporta,miento .

Hab it ualmen te encontra mosdentro de las obsesiones estastres modalidades:

- Ob sesion es Simples : lasque hemos descr ito . «estoy su­c io ». «me voy a cont aminar •.«¿habré cerrado 13puerta? __

- Rituales cr.qnit ivos: se rieselaboradas de acc iones menta­les que el suje to se siente obli­gado a inalizar: acabar una ora­c ión. un ref rán.. .

- Rum iacion es : pre oc upa ­c iones excesivas y reit eradas so­bre un tema en conc reto : traba­jo . sexo. religión

El término obsesión se evalúaen Terapia de Conducta comoRespuest a (R) cognitiva.

Las compulsiones son con­duct as es tereotipadas y repetit i­vas que se hacen sigu iendo unasnormas fijas y con un fin det er -

minado: normalmente reducir faansiedad producida por la ob­ses ión.

Pu den st ar conectadas lógi­camente o no con la obsesión .Ejemplo:

O bses ió n «e s t o y s u -c ios--e- cornoutslon : lavado

Obse sión «suspenderé el exa­men»_ co mpulsión : tocar ma­dera

El sujeto es consc iente de laabsurdidad de su co mportamien­to . pero se ve «obligado. a reali­zar el ritual.

Las co mpulsiones se co nside ­ran Respuesta (R) motora.

Los contenidos más írecuen­tes de las conduc tas obsesivo ­compulsivas son: suc iedad-con ­taminación . compro bac ión. vio­lenc ia. sexo y religión.

2. HISTORIA

V.. varón. de 31 años. acudea consulta porque ha perdido va­rios tr abajos de represent anteco merc ial. Las causas de perd rlos trabajos eran: un en rme d é­ficit de habilidades sociales. unagran agresividad y condue lasonsesivo-com pul sivas de com ­probación .

V. tuvo una infanc ia verdade­ramente desgrac iada. Sus pa­dres se separaron no legalmentecuando él tenía siete años . Sinconoc imiento de la madre . V. fueinternado en un colegio religioso

donde pasó uatro años sin verni tener ninguna noticia de suspadres. Su padre . militar . carn­biaba constantemente de domici­lio y murió en ese periodo sin no­tificar a la madre el paradero deV. Corno en un pelícu la triste.por fin su madre lo encontró .Más tarde. la madre volvió a ca­sarse y las relaciones entre V ysu padrastro nunca fueron bue­nas.

Es fácil co mprender cómo V.ha aprendido un reper to rio con­ductual poco adaptativo: muy po­ca habilidades sociales. agres i­vidad-Violencia. educación per­feccionista. rígida y con multi tudde castigos. y desconfianza ge ­neral hacia todo el mundo.

A los 25 años consigue un tra­bajo po r mediación de un familiarpara representar una casa co­mercial. Sus actividades consis­tían en hacer el inventario d lasex istenc ias de cada cliente yconfeccionar el pedido. El co n­tacto int rpersonal era minimo yasi se explica que mantuviese eltrabajo durante c inco años . Du­rante es te tiempo . se emanc ipay vive so lo en un piso alquilado.La empresa sufre una reestruc ­lurac ión y V es destinado a untrabajo Que exige contac to per­sonal co ntinuado con los clientesy un horario rigido . Pierde su em­pleo y lo mismo le ocurre en dosoc upac iones más. uando ac ude

a consulta se encuentra en elparo .

3. EVALUACiÓN Y ANÁ LIS ISFUNCIONAL

Nos centr aremos exclusivment en exponer la evaluaciónde las conduc tas obsesivo-c om­pulsivas. aunque. eviden temen­te. el área de las habilidades so­ciales y la agresividad fue conve­nient emente evalu da y tratada.

Los métodos de evaluac ión oinstrumentos que utilizamos paraobtener la informac ión necesariaa fin de elaborar el análisis fun ­cional fueron :

- Fundamentalmente . la en­trevista.

- La observac ión direct a:artific ial (en consulta) y en el me­dio natural (en su casa). Para ob·tener una precisa desc ripc ión to­pográfica de las conductas ob­sesivo-compulsivas.

- Los autor regis tros , paraobtener la linea base.

- Cues ti onarios:• Nu es tra «Histo ria Perso­

nal • . donde además de los datosclínic os se inc luyen: datos de sa­lud. topogr afia social. educac ión.pareja y sex o. inter eses y moti­vaciones y expectativas hacia laterapia.

• El Cuestionario Obsesivo­Compulsivo del Maultsley (OCM)donde aparecian con gran nitidezproblemas en el área de la lim­pieza y . sobre todo. de la com­probac ión.

• El Cuestionario de Habilida­des Sociales de Mariana Ser.ura.donde la puntuación de conduc­ta inhábil era muy alta.

• Cuest ionario de Creenc iasPersonales de Pastor y Sevillá.adaptado de las Ideas Irraciona­les de Ellis . Puntuaba en todaslas creenc ias irracionales.

4 5

El proceso de Evaluac ión durótres ses iones.

Presentamos nuest ro AnálisisFuncional de las Conductas ob­sesivo-compulsivas (ver cuadro 1).

L a respuesta sa lia dura raprox imadamente entre una horay hora y med ia (X = 74'2 minu­t os , consu lta r tabla de lineabase)

Ut ilizando un término que no­sotros hemos adaptado de l t ra­bajo de Arno ld Lazarus "Ordende encendido » o secu encia cro ­nológ ica y causal entre las tresmodal idade s de respuesta, eneste caso era:

- Primero, Respuesta Cogni ­

t iva u Obsesión ~

- Segund o, Respuesta Flsio ­lóg ica (act ivac ión autonómicaelevada)

- Tercero , Respuesta Mo to ­ra o Compul sión

Así. por ejemp lo, la sec uenciafuncional comp leta de la pr imeraRespuesta sería

E, -Ob, -R F is r o l ó q ica .-Cp ,-Refuerzo negati­vo __ Autocastigo

4 , INTERVENCi ÓNTERAPÉUTICA

Decid imos emp lear exposiciónin vivo con preve nción de res -

pues ta , como técnica básica deintervenc ión. Nuestras razonesfueron las sigu ientes :

- La Expos ición in vivo fueelegida porq ue V. Imaginaba muymal, y además, los es tímuloseran pocos , especif icas y fácil­mente accesibles en la realidad

- La Prevenc ión de Res ­pues ta fue necesaria por la exis ­tencia de las compu lsio nes .

- No se eligieron otras téc­nicas más c lásicas como la De­sensibilizac ión Sistem ática por­que, como sabemos, V imagina­ba mal, se relajaba pobrem ente yno había posibilidad de Jerarqui ­zar los estimu las

- No se eligieron técnicasmás cogn itiva s , como la Deten ­c ión de Pensam iento. dada la es ­casa brillantez de V

Por otra parte , parece es tarapro bado exper imen ta lmenteque la Exposicrón in vivo y la Pre ­vención de Respuest a son lastécnicas más eficaces para eltra tamien to de las conduc tas ob­ses ivo -compulsivas (Marks ,198 1)

Como es habitual en la práct i­ca de la Terapia de Conducta, y

en la fase educa tiva de la inter­vención , presentamos a V. nues­tra hipó tesis exp licativa y tam­bién cuál iba a se r nuest ro planterapéut ico y porqué creíamosque era el más adecuado .

CUADRO 1. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS COND UCTAS OBSESIVO-COMPULSIVAS

ESTíMU LOS (E)

Externos

E, visti éndose para sa lirE2 salir de casaE3 bajar por las escale ras

Internos

- Pensar que iba a en­fre ntarse con los E ex­ternos

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ORGANISMO (O)

• Historia de aprend izaje:ya descn ta

• Ning ún t ratamiento an­terior

• Habilidades de afront a­mienlo : Inexistentes

• Est ilo Personal: so lt ero .nive l cu ltural med io-ba­.o. poca cap acid ad dere lajación e imag inac ión .no habilidades SOCialesni ase rt iv idad

RESPUESTA (R)

R. Cognitiva : Ob sesione s

Ob , «¿Se me habrá pegado al­gú n pape l pe rsonal en larop a?»

Ob2 «¿Asoma algú n paoe l pordeb ajo de la pue rta?"

Ob3 "¿Se me caer á algún pape lbajando la escalera?'

R Fisiológ ic a: ansieda d

- Enorm o ac tiv ac ión tis io l óqio.

tasa card iaca eleva da . ten­sión gHneral. calor y sofoc o

R. Mo tora: Co mpulsiones

Cp I Mirarse al espejo reiterada­me nte m ien t ras se v ist epara comprobar que no haypape les

CP2 Des pués de ce rrar la puer taexteri or de su casa da 5barridos Visuales al umbralpara co mprobar que runq ún

pape l asoma por debajo dela puerta

CP3 Bajar las escal eras de espal­das para comproba r que nopier de papeles (5 pisos)

CONSECUENCIA (C)

Externas

Cast igo

Int ern as

• Refuerzo negat ivo ' ativiode la ansiedad pr oduc i­da por la ob sesión nire ali zar la compulsión

• Au t o c a s tiq o ' e s t o yloco ". -no es no rmal»

CONT INGENCIA (K)

K= 1(pat rón de retorzurnic ntoc ont inuo )

50

100

Do.Sá.Vi.Ju .Mi.Ma.Lu.

Línea base : minutos empleados desde que com ienza a vest irsehasta que llega al portal de su cas a: en EVALUACiÓN .

10

20

30

60

70

80

90

40

Come nzamos la ex pos ici óncon prevención de respuesta enla pr imera situación (El) ves tirse .aunqu e las tres producian el mis­mo nivel de ansiedad. La exposi­ción co nsistía en enfrentar a V.a la situación de vesti rse impi ­diendo realizar el ritual de com ­pr obación (prev enc ión de res ­puesta) hasta que el nivel de an­siedad decayese.

Pasamos desp ués a la segun­da situació n (E2) salir de casa. yfinalmente a E3 = bajando la es ­calera.

En tot al . las sesiones de expo­sic ión fueron 15. realizadas ma­sivamente en tres semanas . y laduración de cada una de ellas os ­c ilaba entre una y tr es horas.

Además de esta intervenciónse realizó co n V. un entrenamien­to en Habilidades Sociales indivi­dual y en grupo. que duró docesesiones y Terapi a Rac io nalEmot iva (RET). adaptándonos asu nive l. con el fin de f lexibilizarsu rígido sistema de valores.

En tot l. la intervenc ión con­sist ió en 30 sesiones distri bui­das en cuatro meses .

5. SEGUIMIENTO

V. acudió a co nsulta para rea ­lizar el seguimiento cada quincedías durante dos meses y des ­pués una vez al mes durante dosmeses más. por que consiguió untrabajo y tuvo que desplazarse aotra ciudad. Nueve meses mástarde recibimos noti cias suyas ylos re s ultados se mant enían(co nsultar tabla posllratamien­to)

100

90

80

70

60

Minutos empleados desde que com ienza a vest irse hasta que lie­ga al portal de su casa : después de la INTERVENCiÓN .

6. DISCUSiÓN 50

Los trastorn os obsesivo-co m­puls ivos. co mo cualqu ier otrotipo de prob lema emocional . sondif íci les de tr atar tera péutica ­mente si no averiguamos co nexactitud cómase mant ienen.Insistimo . como hemos afirma­do en otros esc ritos. en la neceosidad de realizar un Análisis Fun­c ional preciso y desp render de éld irec tamente la int rve nc iónadecuada.

40

30

20

10

Lu. Ma . Mi. Ju . Vi. Sá. Do .

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Ira de Terapia de Condu ct a.

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