Intervencion en Tartamudez V

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Dificultad que afecta al habla (Fernndez Ziga, A 2007)

Alteracin de la fluidez interlocutor o varias personas

Fluidez, Biain de Touzet, B (2002)

1. Fluencia flujo continuo

2. Prosodia lnea meldica

3. Secuencia ordenamiento

4. Duracin tpo comienzo fin de emisin

5. Ritmo flujo continuo sin pausas

6. Velocidad palabras por minuto

Hill, 1993. Northwestern University

Disfluencias tpicas Errores normales de la fluidez Vacilaciones Interjecciones - Muletillas Modificacin de frases Repeticin de frase Repeticin de palabras polisilbicas

(menos de 3 - acentuacin uniforme - sin tensin)

Repeticiones de palabras monosilbicas (menos de 3 - acentuacin uniforme - sin tensin)

Repeticiones de slabas de palabras polisilbicas (menos de 3 - acentuacin uniforme - sin tensin)

Disfluencias atpicas Tartamudez Repeticin de palabras polisilbicas

(ms de 3 - acentuacin irregular - con tensin)

Repeticiones de palabras monosilbicas (ms de 3 - acentuacin irregular - con tensin)

Repeticiones de slabas de palabras polisilbicas (ms de 3 - acentuacin irregular - con tensin)

Repeticin de sonidos Prolongaciones Bloqueos Tensin visible en msculos faciales Movimientos faciales o corporales

asociados

TARTAMUDEZ ( Barrera, J.)

Cundo intervenir?

Para qu intervenir?

Qu intervenir?

Cmo intervenir?

Principio de oportunidad

Propsitos y objetivos de la intervencin

Principio de pertinencia

Modelos y procedimientos de intervencin

MODELO TEORICO DE REFERENCIA

CONCEPTOS ETIOLOGIA

M.

INTERVENCION

CONCEPTO DE TARTAMUDEZ ETIOLOGIA

MODELOS DE INTERVENCION

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MODELO DE CAPACIDADES Y DEMANDAS (W. Starkweather)

CAPACIDADES PARA EL LENGUAJE FLUIDO

DEMANDAS PARA EL LENGUAJE FLUIDO

Control motor Hab. lenguaje

Madurez socio emocional

Desarrollo cognitivo

TARTAMUDEZ

DESORDEN DE LA FLUIDEZ

Desarrollo de la disfluencia

Factores predisponentes

Factores precipitantes

Factores de mantenimiento

Capacidades Demandas

TARTAMUDEZ Desorden de la Fluidez

de naturaleza neurobiolgica funcional y dinmica

cclica e involuntaria

que interacciona con aspectos cognitivos, lingsticos, motores, emocionales, conductuales y sociales

se desarrolla con el tiempo y se complejiza

siendo diferente en un nio, un adolescente y un adulto.

Gebara y Ginhson, 2006

Modelo Multidimensional

(Susca, M, Healey C; Universidad de Nebraska, USA. 2000)

Afectivo

Social Motor

Cognitivo Lingstico

INTERVENCION FONOAUDIOLOGICA EN PERSONAS CON TARTAMUDEZ

CUANDO INTERVENIR ?

SOBRE QUE INTERVENIR?

COMO INTERVENIR?

PARA QUE INTERVENIR?

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Conjunto de acciones que tiene como propsito contribuir a la superacin de las alteraciones de la comunicacin oral a fin de promover el bienestar comunicativo Barrera, 2007

Criterio inclusivo

La intervencin incluye el proceso de evaluacin en tanto pretende generar los primeros cambios en la reflexin y toma de conciencia del carcter multidimensional del cuadro

Intervencin:

DESDE LA ENTREVISTA.

Protocolos para entrevistas

Cuestionarios para padres

Encuestas clnicas

Cuestionarios sobre fuentes de tensin

Cuestionarios sobre actitudes

Pautas de valoracin de la fluidez

Pautas para la evaluacin del lenguaje

Anlisis de la disfluencia

Factores de riesgo

Motivacin a la terapia

Grado de interferencia comunicativa

Grado de interferencia

emocional

Grado de interferencia

social

Coexistencia con

alteraciones del lenguaje

disfluencia

Alberto: 14 aos,

tartamudez desde los 4 aos

Antecedente de tartamudez en to paterno

Rendimiento escolar normal

Bajo nivel de sociabilidad

Asiste a psicoterapia por aislamiento social

Sin tratamiento fonoaudiolgico anterior

A los 11 aos habra tenido una mejora la que se pierde paulatinamente

Derivado por psicloga, por posibles problemas de lenguaje

tt. Cuando me pongo nervioso. Disertaciones; conocer gente nueva;

contacto con desconocidos. Cuando me enojo Tt. Bloqueo con p, k, b, g, a;

repeticiones de slabas. Hago ms fuerza para emitir los sonidos. Mejorar, que no

me complique

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Evaluacin:

Evaluacin del lenguaje: refleja buen nivel de recursos verbales

Su discurso es poco informativo

Presencia de bloqueos

Repeticiones de sonidos

Prolongaciones de sonido

Componente lingstico: hacer uso de los recursos verbales

Componente cognitivo: tomar conciencia de las capacidades

Componente motor: disminuir los signos de disfluencia

Avanzar hacia la construccin de una conciencia en torno a la capacidad para

generar lenguaje / habla fluida

Desde lo lingstico:

Planificacin

Expansin

Desde lo motor:

Suavidad en la articulacin

Desde lo metacognitivo:

Automonitoreo y evaluacin de su produccin

Disminuyen los indicadores de disfluencia de manera significativa

Logra desfocalizar la atencin, desde la produccin de un habla tartamuda hacia la planificacin y organizacin del mensaje

Como intervenir

PLANIFICACION EXPANSION INTENCION COMUNICATIVA

COMODIDAD

FACILIDAD

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Cmo intervenir?

La decisin se debe tomar considerando:

Nivel de compromiso de las diferentes dimensiones involucradas en la Tt.

Incluye el componente motor, pero se aborda en su justa dimensin.

An cuando se realicen actividades de corte motor se debe promover una narrativa de la persona en torno a lo que hace y como lo hace

Directa

Estimulacin de la fluidez mediante actividades cognitivas

Estrategias de conciencia: importancia del contenido por sobre la forma

Responsabilidad y autonoma para elegir y modificar voluntariamente los patrones de habla

Gebara y Ginhson, 2006

Indirecta.

Trabajo con los padres

Disminucin y/o regulacin de las demandas

Trabajo en actitudes:

Actitudes demostrativas de apoyo emocional y afectivo

Conversaciones en las que se compartan las impresiones acerca de las expectativas

Conversaciones en las que se busquen significados compartidos acerca de las dificultades, pero con sentido dignificador para la persona con tt.

Como intervenir?

Trabajo en lentificacin

Trabajo en nfasis prosdico

Suavizar la articulacin

Coarticulacin

Bsqueda de nuevas formas de tartamudeo

nfasis en el contenido: produccin de la palabra al discurso

Para que intervenir?

Control

Curacin

Edad

Factores de riesgo

Realizar un abordaje que de cuenta de lo multidimensional, sin restringirse en la mirada , por tanto buscar una visin lo ms comprensiva

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Tratamiento Adolescentes y Adultos

Tartamudez Secundaria o Conducta disfluente Sheehan

Dimensin conductual

Dimensin cognitiva

Dimensin emocional

El abordaje de la disfluencia en adolescentes y adultos de manera integral, considera tanto los aspectos visibles o externos (dimensin conductual), como los aspectos internos o encubiertos (dimensiones cognitiva y emocional) de la tartamudez.

la modificacin de conductas de manera duradera, y no slo mayor fluidez de manera inmediata.

modificar los pensamientos y sentimientos que motivan dichas conductas.

lograr la transferencia de las tcnicas de control o modificacin de la tartamudez y de la fluidez lograda, a situaciones de habla reales, procurando una mejor calidad de vida para el paciente

Tratamiento Adolescentes y Adultos Objetivos

Dimensin conductual (sntomas externos): a) modificar y controlar el patrn de tartamudez, para lograr una reduccin del nivel de severidad; y b) desarrollar el control motor voluntario, o auto-monitoreo del habla, necesario para implementar estrategias favorecedoras de la fluidez.

Dimensiones cognitiva y emocional (sntomas internos): a) modificar las actitudes, pensamientos y sentimientos negativos, desarrollados como consecuencia de la tartamudez, que sostienen la conducta disfluente; b) desensibilizarse en relacin a las palabras y situaciones de habla temidas; y c) lograr la transferencia y mantenimiento de los logros en situaciones cotidianas.

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Fases del tratamiento

Las siguientes fases constituyen cuatro procesos que ocurren de manera simultnea, durante el tratamiento de la disfluencia:

Trabajo en relacin a la Dimensin conductual

Trabajo en relacin a las Dimensiones cognitiva y emocional

Proceso de Transferencia

Proceso de Mantenimiento

Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual

Abordajes

Modificacin de la tartamudez: (Van Riper, Bloodstein, Conture)

La persona disfluente aprende a controlar y modificar las instancias de tartamudez. Busca desarrollar el control motor necesario para reducir o inhibir la tensin y las conductas secundarias automticas.

Se pone gran nfasis en la eliminacin o reduccin de los miedos y las evitaciones (dejar salir la tartamudez).

Modelado de la Fluidez: (Perkins, Boberg, Ryan, Webster)

Entrena a la persona en el uso de tcnicas modeladoras de la fluidez. sta es establecida primariamente en el consultorio, luego modificada, para aproximarse lo ms posible al habla conversacional normal; y finalmente transferida y generalizada, gradualmente, a la vida diaria de la persona.

No se pone particular nfasis en el trabajo de reduccin de los miedos y las evitaciones; su objetivo central es mayor fluidez.

Control motor voluntario

Es la capacidad de auto-monitorear, des-automatizar y realizar de manera consiente y voluntaria el habla.

Consiste en modificar voluntariamente diferentes parmetros del habla: velocidad, tensin muscular, continuidad.

Permite: a) inhibir la tensin y las conductas involuntarias y automticas del patrn de tartamudez; y b) utilizar estrategias favorecedoras de la fluidez.

Estrategias Preparatorias

Congelamiento Tallying

Prctica negativa


Estrategias preparatorias

Congelamiento:

Procedimiento: se le pedir al paciente que hable, sentado frente al espejo; y se le indicar congelar justo cuando est ocurriendo un bloqueo. El paciente detendr su emisin, y mantendr su cuerpo y cara congelados exactamente en esa posicin, mientras ambos analizan el bloqueo. Luego el bloqueo se relajar y la persona continuar hablando para repetir el procedimiento.

Objetivos: a) analizar el patrn de tartamudez; b) lograr el control necesario para detener voluntariamente la conducta desencadenada; y c) colaborar con la desensibilizacin.

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Tallying:

Procedimiento: ante cada instancia de disfluencia, el paciente debe detenerse, hacer una marca en una hoja, retomar el contacto visual y continuar hablando.

Objetivos: a) identificar las instancias de tartamudez, la aparicin de tensin, y las conductas asociadas, y b) detenerse luego de su ocurrencia.

Prctica negativa: Procedimiento: reproducir voluntariamente el patrn reflejo de tartamudez y modificarlo en pasos sucesivos. Objetivos: a) analizar e identificar los sntomas que conforman el patrn de tartamudez b) des-condicionar conductas asociadas c) desensibilizarse con respecto a la tartamudez d) aprender a modificar voluntariamente los momentos de tartamudez, inhibiendo la tensin y las conductas involuntarias asociadas.

En 1951, Van Riper, Johnson y Sheehan desarrollaron toda una terapia basada en este concepto y utilizaron la prctica negativa, no slo para modificar un hbito, sino tambin para desarrollar el control voluntario de la tensin y para ayudar al proceso de desensibilizacin.

Estrategias de modificacin

Contacto visual

Tartamudez voluntaria

Cancelacin Pull out



Contacto visual: ayuda al desarrollo de una actitud positiva en relacin a la tartamudez y la comunicacin en general; y tambin, a experimentar mayor sensacin de control durante el habla y los bloqueos. Tartamudez voluntaria: Procedimiento: el paciente debe identificar los bloqueos y realizar voluntariamente, en su lugar, disfluencias para inhibir las conductas involuntarias. Objetivos: a) modificar los momentos de tartamudez; y b) inhibir las conductas involuntarias; c) experimentar control voluntario durante las instancias de tartamudez y d) colaborar con el proceso de desensibilizacin.



Cancelacin: Procedimiento: el paciente debe identificar tempranamente los bloqueos, detenerse inmediatamente, hacer una pausa y re-iniciar la emisin de manera controlada. Objetivo: detener las conductas involuntarias y retomar el control voluntario ante las instancias de tartamudez desencadenadas. Pull-out: Procedimiento: identificar tempranamente el bloqueo y, sin detener la emisin, inhibir el reflejo desencadenado para retomar el control voluntario. Objetivo: a) modificar los momentos de tartamudez; y b) reducir el nivel de tensin; e c) inhibir las conductas involuntarias.

Estrategias modeladoras de la fluidez

Inicio suave Habla

continuada

Contactos articulatorios

suaves

Control de la velocidad

Respuesta diferida

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Inicio Suave ERA (easy relaxed approach):

Procedimiento: preparar los rganos articuladores para realizar la emisin del primer sonido de la manera ms suave y controlada posible.

Objetivo: a) inhibir conductas fonatorias condicionadas a la tartamudez; b) iniciar la emisin de manera voluntaria y controlada; y c) prevenir el desencadenamiento de bloqueos.

Habla Continuada/Prolongada Fonacin Continuada:

Procedimiento: producir de manera continuada todos los sonidos de la emisin, ligndolos entre s y favoreciendo las transiciones de sonido a sonido.

Objetivo: a) favorecer la continuidad o fluidez del habla; b) eliminar pausas innecesarias a lo largo de la emisin para prevenir bloqueos



Contactos articulatorios suaves:

Procedimiento: el paciente deber producir los fonemas contactando de manera suave sus articuladores, y favoreciendo la transicin hacia el segmento siguiente.

Objetivos: a) favorecer las transiciones de sonido a sonido; b) prevenir el desencadenamiento de bloqueos.

Control de la velocidad:

Procedimiento: reducir voluntariamente la velocidad de habla.

Objetivo: favorecer el control motor voluntario.

Respuesta diferida:

Procedimiento: esperar dos o tres tiempos antes de comenzar la emisin.

Objetivo: a) mantener el control frente a la presin de tiempo; b) inhibir las conductas involuntarias y/o la tensin; c) planificar su discurso; d) implementar las estrategias favorecedoras de la fluidez.

Para qu aprender tcnicas favorecedoras de la fluidez?

Para ensearle a la persona disfluente que puede modificar su patrn de tartamudez.

Para que cuente con nuevas conductas o estrategias motoras, ms eficaces, con las cuales sustituir las que utilizaba antiguamente.

Para que pueda enfrentar las palabras y situaciones temidas.

Para que aprenda a utilizar un patrn de habla ms aceptable socialmente, y ms fcil de escuchar para el oyente.

Para que pueda ejercer el control motor del habla en forma voluntaria.

Para que pueda controlar su tartamudez, en lugar de sentir que sta lo controle a l.

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Control de eventos motores, cognitivos y emocionales

Identificar y modificar sentimientos negativos

Desensibilizacin: manejo de sentimientos negativos

1 paso informacin precisa


Dimensiones Cognitiva y Emocional

As como el miedo a los estmulos se generaliza, tambin la desensiblizacin se generaliza. El paciente se desensibilizar a todos aquellos estmulos (palabras, personas y situaciones) que se parezcan en algo a los trabajados. Ser imposible desensibilizar al paciente a todos los estmulos que pueda recibir.

Otras estrategias:

Tartamudez voluntaria: acta a travs del principio de que haciendo a propsito algo a lo que uno le tiene miedo, el miedo disminuir. Sirve para modificar la sensibilidad a la propia tartamudez (tanto si es realizada por el mismo paciente como por el terapeuta).

Anunciar: hacerle saber al interlocutor sobre la disfluencia, de manera explcita o indirecta (mostrando la tartamudez).

Disfluencias voluntarias: uso voluntario de errores normales. Ayudan a experimentar sensacin de control, a flexibilizar el patrn de habla y otorgarle naturalidad, y a establecer objetivos ms realistas en relacin al nivel de fluidez

Tratamiento Adolescentes y Adultos Proceso de Transferencia

Consiste en la implementacin, gradual y progresiva, de lo trabajado en tratamiento, en situaciones de habla reales.

Es conveniente plantear desde las primeras etapas del tratamiento, objetivos de transferencia a corto plazo reales y alcanzables, para favorecer una gradual modificacin de las conductas del habla en situaciones reales.

Se sugiere trabajar segn jerarquas de dificultad creciente en relacin a situaciones, personas y/o palabras, para asegurar el xito.

Es coherente con abordajes teraputicos que consideran que el control de la tartamudez no se limita a modificar el nivel de fluidez verbal, sino que comprende tambin la modificacin de pensamientos, sentimientos y actitudes.

Tratamiento Adolescentes y Adultos Proceso de Transferencia

Intentar hacer algo cuando no hay que hacerlo, no genera

un impacto nulo, sino que genera resistencia

y retroceso en las etapas de cambio

Todo proceso de cambio implica una alta dosis

de conciencia, paciencia y perseverancia. Si bien puede parecer una tarea displacentera, no lo ser si uno la realiza

en pequeos pasos y se permite a s mismo

disfrutar del proceso.

(Prochaska)


Proceso de Mantenimiento

Es conveniente que este proceso comience una vez alcanzados los primeros logros del tratamiento, propuestos segn criterios y expectativas realistas. Esto permitir que la persona experimente que su tartamudez es una conducta modificable; y encuentre la motivacin suficiente para continuar con el proceso de cambio.

Ser fundamental planificar estrategias de mantenimiento, para que la persona mantenga los cambios a largo plazo, dependiendo cada vez menos del tratamiento y el terapeuta, y ms del auto-monitoreo y su propia prctica.

Para lograr el mantenimiento, el paciente deber realizar el auto-monitoreo tanto de las conductas externas como de las actitudes internas, a fin de identificar tempranamente cualquier recada.

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Proceso de Mantenimiento (cont.)

Es recomendable que la persona auto-monitoree su habla de manera rutinaria, aun en perodos de gran fluidez espontnea. Cuanto menos atencin deba poner en su manera de hablar, ms opciones hay de que ciertas conductas no saludables vuelvan a resurgir.

Contempla la progresiva reduccin en la frecuencia del tratamiento.


Expectativas

El xito del tratamiento no estar determinado por el grado de fluidez

logrado, sino por la medida en que el paciente pueda transferir los logros

alcanzados a las situaciones de su vida cotidiana, abandonar todas las

evitaciones, y tener pensamientos

y sentimientos positivos en relacin al habla,

a la comunicacin y a s mismo.

Tratamiento Adolescentes y Adultos Dispositivos electrnicos

Se basan en el efecto DAF (delayed auditory feedback).

Las condiciones de feedback auditivo alterado -AAF- producen una reduccin o eliminacin inmediata de la tartamudez, para muchos pacientes. Tal efecto ha sido observado con feedback auditivo enmascarante (MAF), feedback auditivo demorado (DAF), y feedback auditivo alterado frecuencialmente (FAF). FAF y DAF brindan una reduccin de la tartamudez mayor que MAF.

Algunos programas conductuales de modelado de la fluidez, utilizan dispositivos de DAF. En ellos los pacientes aprenden el habla prolongada haciendo coincidir su produccin de habla con la seal de feedback demorado.

Los dispositivos comercialmente ms conocidos son: Speech Easy, Dr. Speech y Master Fluency.La efectividad de tales dispositivos es controversial.

Tratamiento en Nios Escolares

Tratamiento en Nios Escolares Objetivos

Cuanto mayor es el nio, y/o mayor el tiempo de evolucin de su disfluencia; mayores son las probabilidades de que sta sea una dificultad persistente.

A. Reducir la severidad del sntoma: modificar la frecuencia de ocurrencia, el tipo de disfluencias y el nivel de tensin; y eliminar o reducir las conductas secundarias.

B. Entrenar al nio en el uso eficaz de tcnicas favorecedoras de la fluidez, logrando un patrn de habla natural y funcional para las situaciones de habla cotidianas.

C. Modificar actitudes, pensamientos y sentimientos negativos en relacin al habla, a la comunicacin y a s mismo. Prevenir, a futuro, el impacto negativo de la tartamudez en los aspectos emocional, social, educacional, profesional y laboral. Trabajar situaciones de burla.

D. Transferencia. Trabajar las situaciones de habla temidas o evitadas, especialmente las relacionadas al mbito escolar.

E. Mantenimiento

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Tratamiento en Nios Escolares Integracin de abordajes: Modificacin de la tartamudez y Modelado de la Fluidez:

Identificacin y eliminacin de estrategias de evitacin

Desarrollo del control motor voluntario

Estrategias de modificacin/control de la tartamudez

Estrategias o tcnicas favorecedoras de la fluidez

Identificacin y modificacin de pensamientos y sentimientos negativos. Prevencin de su desarrollo

Jerarquas de acercamiento progresivo a situaciones temidas y/o evitadas

Transferencia a situaciones cotidianas

Mantenimiento

Tratamiento en Nios Escolares Tratamiento de la Tartamudez Intermedia Peters & Guitar

Nios de entre 6 y 13 aos que han desarrollado conductas de evitacin y estrategias para empezar a hablar, reforzadas por condicionamiento. Los momentos de tartamudez comienzan a asociarse a sentimientos de frustracin, vergenza y miedo, generalizadas por condicionamiento a ms palabras y situaciones. El nio empieza a evitar las palabras y situaciones temidas. Ha desarrollado un concepto definitivo de s mismo, de persona que tartamudea.

Combinan y modifican, los tratamientos de pre-escolares y adultos, adecuando los procedimientos a la edad. Integran los abordajes de Modificacin de la tartamudez y Modelado de la fluidez.

Mtodos clnicos: abordaje basado en el juego (escolares ms jvenes), interaccin basada en la enseanza (escolares mayores) o abordaje estructurado de instruccin programada.

Trabajan con jerarquas de establecimiento y transferencia de la fluidez utilizadas en pre-escolares, o con programas de entrenamiento en el habla prolongada, segn cada caso.


E. Conture

Es importante crear un ambiente teraputico de contencin y motivacin; no necesitan que el terapeuta, con otras palabras, les diga que dejen de tartamudear.

No se trabajan sonidos, palabras, o situaciones especficas, sino que se busca ayudar al nio a desarrollar una estrategia apropiada para iniciar y producir el habla. Se le hace entender al nio que hay diferentes formas de empezar a hablar, algunas formas suenan y se sienten mejor que otras. Se utilizan analogas para ilustrar el complejo proceso del habla y para poder identificar qu es lo que el nio hace que interfiere con la fluidez.

Se introduce la idea de detener el aire durante el habla.

El nio debe comprender que esas sensaciones de presin y tensin provienen de algo que l est haciendo, y por tanto pueden ser modificadas


E. Conture (cont.)

El nfasis est puesto en las estrategias o reglas ; ms que en sonidos, slabas o palabras difciles para el nio.

De esta manera comprende que puede utilizar el mismo principio para diferentes sonidos y situaciones.

Con este tipo de abordajes se debe tener en cuenta que los cambios conductuales duraderos llevan tiempo y esfuerzo. Es beneficioso mitigar el misterio alrededor de su conducta del habla.

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Si el nio comprende qu es lo que hace que interfiere con su habla, puede describir e identificar estas conductas, y parece estar dispuesto a hacer los cambios necesarios, se utilizan analogas para explicarle que el habla implica un movimiento de un sonido al otro un sonido a otro. ( rana)

Tratamiento en Nios Escolares E. Conture (cont.)

Los registros de audio y video, el espejo, y la imitacin por parte del terapeuta, son tiles para mostrarle a l cmo habla.

Tambin puede utilizarse un esquema del tracto vocal.

Se pueden dar frases descriptivas para que pueda entender diferentes conductas verbales, como: hablar fcil, hablar incmodo/difcil, no dejar salir el aire/parar el aire, pasar suave de un sonido a otro.

El Pull-out o el pasar son estrategias para ayudar al nio a hacer los gestos articulatorios necesarios para aflojar y pasar al siguiente sonido.

La escritura en letra cursiva.

Es importante que el nio comprenda que hablar implica una secuencia de movimientos; que consiste en una tarea motora seriada que requiere un movimiento continuo y para adelante.

Trabajo con los sentimientos y pensamientos de los nios que tartamudean K. Chmela & N. Reardon

Objetivo: Que el nio desarrolle y mantenga pensamientos y sentimientos positivos en relacin a la tartamudez, a la comunicacin y a s mismo.

En el tratamiento deben integrarse tres aspectos que se influyen mutuamente: CONDUCTAS PENSAMIENTOS SENTIMIENTOS

Trabajo con los sentimientos y pensamientos de los chicos que tartamudean Chmela & Reardon

Estrategias

Aprender sobre el habla y la tartamudez

Identificar y explorar temas de discusin relevantes (burla, reacciones de los padres, situaciones teidas, etc.)

Plan de resolucin de problemas

Informar a otros sobre aspectos relacionados con la tartamudez

Modificar patrones de comunicacin familiar

Plan de resolucin de problemas

1. Poner un nombre al problema

2. Completar: Yo siento.....porque.....y quiero.....

3. Plantear soluciones posibles

4. Discutir las consecuencias de cada una (si.....entonces.....) y elegir las mejores

5. Crear un plan de seguimiento y evaluar resultados

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Trabajo en la Escuela Objetivos

Que los profesores tengan informacin general sobre la tartamudez y sobre el tipo de tratamiento que el nio est realizando.

Saber en qu medida el nio tartamudea en clase, cunto el nio puede estar evitando el rendimiento oral.

Conocer cmo se siente el maestro en relacin al nio y su disfluencia, ya que su reaccin influenciar la manera en que sus compaeros tambin reaccionen.

Identificar situaciones de burla, y ver cmo estas afectan al nio.

Lograr que la escuela se transforme en un ambiente favorecedor de la fluidez del nio, y en una experiencia positiva para su auto-estima.

Trabajo en la Escuela Indicaciones

Hablar de la tartamudez de una manera natural, sin darle una connotacin de gravedad, culpa o verguenza. Para el nio ser importante sentir que el maestro entiende y acepta su tartamudez.

Es importante para el nio con disfluencia poder participar oralmente en clase, pero tambin es importante que se sienta cmodo al hacerlo. Es importante que el maestro hable de esto con el nio, ya que algunos procedimientos comnmente usados, como llamar a los nios por orden alfabtico, pueden crear gran ansiedad o temor en el nio, y entonces pueden ser modificados. Probablemente el nio prefiera ser llamado entre los primeros para no vivir la espera de manera ansiosa creando actitudes anticipatorias.

Que el maestro procure identificar y detener situaciones de burla, buscando hablar abiertamente del tema con el nio y pensando, de manera conjunta con el nio, soluciones posibles para este problema con el que se enfrenta.

Tal vez resulte positivo hablar con los nios que lo burlan y explicarles por qu el nio habla as y hacerles saber que la burla puede empeorar su tartamudez.

Trabajo en la Escuela Indicaciones (cont.)

Leer entre los primeros para no esperar demasiado a que llegue su turno de habla y aumente as la tensin.

Leer al unsono con otro nio, esto puede reducir en gran medida su disfluencia. Es conveniente que haga leer de a pares a todos los nios, para que el que tartamudea no se sienta diferente.

Dar lecciones orales slo frente al maestro hasta estar preparado para hacerlo frente a todos.

En un primer momento, hacer preguntas que requieran respuestas breves para que las probabilidades de trabarse sean menores.

Ser importante que el maestro le haga saber a los nios que tendrn tanto tiempo como requieran para contestar sus preguntas y que est interesado en que se tomen este tiempo para pensar sus respuestas, y no slo contestar rpidamente.

Tratamiento en Nios Escolares Trabajo en la escuela: objetivos. Peters & Guitar

Explicar el programa de tratamiento y el rol de los maestros en este. El maestro sabr cmo interactuar positivamente con el nio y podr brindar feedback al terapeuta en relacin a la fluidez del nio en clase. Se explica al maestro que se busca su colaboracin en lograr los tres objetivos siguientes.

Hablar con el nio sobre la tartamudez. Es conveniente que el maestro hable con el nio abiertamente sobre su tartamudez, hacindole saber que sabe de su problema y que tratar de ayudarlo. El reconocimiento y aceptacin de la tartamudez, harn que el nio se sienta ms cmodo en la clase.

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Manejar la participacin oral. La maestra puede hacer modificaciones en los procedimientos; por ejemplo: llamarlo entre los primeros para no vivir la espera ansiosamente, permitirle leer al unsono con otro nio. Esto puede ayudar a los nios a sentirse ms cmodos en la participacin oral.

Eliminar situaciones de burla

Tratamiento en Nios Pre-escolares

Criterio a seguir

Cundo es altamente indicado el tratamiento?

Evolucin del sntoma mayor a 6 meses

Tensin, esfuerzo o incomodidad

Conductas de evitacin

Prolongaciones, bloqueos y conductas secundarias

Nmero de repeticiones de mayor a tres por instancia

Frecuencia superior al 10 %

Ritmo irregular de las repeticiones

Sntoma de aparicin reciente (hasta 6 meses)

Ausencia de tensin o incomodidad

Repeticiones de frases, palabras, slabas, reformulaciones, muletillas

Nmero de repeticiones menor a tres

Frecuencia menor al 10 %

Ritmo regular de las repeticiones

Cundo se sugiere una re-evaluacin o un

seguimiento?

En caso de errores normales de la fluidez

Se orienta a los padres con el objetivo de crear un entorno comunicativo favorecedor del desarrollo de la fluidez

En caso de disfluencias atpicas

Se inicia el abordaje de la disfluencia

Abordaje directo

Abordaje indirecto

Tratamiento en Nios Pre-escolares Abordaje indirecto: Orientacin a los padres

Se ofrecer informacin actualizada sobre el desarrollo normal del habla y del lenguaje y sobre la disfluencia del desarrollo.

Los padres deben saber que las repeticiones son normales en el desarrollo de su hijo; que tambin es posible observar interjecciones, muletillas, reformulaciones, pausas, e incluso prolongaciones. Esto har que se sientan ms tranquilos y seguros.

Se les explica que es esperable que gradualmente, y en el transcurso de unos meses, vayan desapareciendo, por lo que no deben preocuparles ni reaccionar de manera negativa ante ellas.

Si los padres no se muestren convencidos de que las disfluencias normales del nio son normales, se sugiere ensearles a lentificar su propia manera de hablar, simplificar su lenguaje, y modificar otros aspectos del habla y del lenguaje que determinen de manera conjunta.

Se les informar sobre las caractersticas de las disfluencias atpicas, para que sepan detectarlas tempranamente, si ocurrieran.

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Es conveniente establecer futuras entrevistas de seguimiento.

Cuanto menor es el nio, y/o menor el tiempo de evolucin de su disfluencia; mayores son las probabilidades de que su fluidez se restablezca de manera permanente, previniendo la tartamudez del desarrollo persistente.

Tratamiento en Nios Pre-escolares Abordaje directo: Objetivos

Ya que en estos nios es posible restablecer la fluidez, el tratamiento tiene como objetivos:

A. Trabajo con los padres: modificacin del entorno comunicativo familiar. Ser fundamental eliminar o reducir la presencia de los factores disruptores de la fluidez, que hayan sido identificados; y por otro lado, estimular las situaciones favorecedoras de la fluidez verbal del nio.

B. Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Mediante el trabajo con el nio, de aspectos del habla y conductas verbales favorecedoras de la fluidez.

C. Prevencin del desarrollo de actitudes, pensamientos y sentimientos negativos en relacin al habla y las disfluencias; tanto del nio, como de sus padres. En caso de que ya existieran, se trabajar para su modificacin.

Trabajo con los padres: modificacin del

entorno comunicativo familiar

A partir del anlisis de los datos obtenidos en la evaluacin, se har una devolucin a los padres con indicaciones precisas, y criteriosamente seleccionadas, sobre los aspectos del intercambio comunicativo que puedan estar funcionando como disruptores de la fluidez del nio.

Se realizar frecuentes entrevistas de control, segn lo adecuado en cada caso, donde los padres y el terapeuta revelarn los cambios realizados hasta el momento, el impacto producido y los aspectos a seguir trabajando.

Indicaciones para Padres de Nios que Tartamudean Fuente: Stuttering Foundation of America

1. Hable con su hijo de manera lenta, sin mostrar apuro y realizando pausas entre los turnos de habla: su forma de hablar lenta y relajada ser mucha ms efectiva que cualquier sugerencia que le haga a su hijo como habl ms despacio o decilo otra vez ms lento.

2. Reduzca la cantidad de preguntas que le hace a su hijo; hacer comentarios en lugar de preguntas genera menos presin o demanda, y le hacen saber al nio que usted escuch lo que l dijo.

3. Utilice expresiones faciales u otras manifestaciones corporales para hacerle saber a su hijo, que est prestando atencin al contenido de su mensaje y no a cmo lo est diciendo.

4. Diariamente reserve un momento, en un horario regular, durante el cual pueda brindarle a su hijo toda su atencin. Djelo dirigir la actividad y decidir si quiere o no hablar. Este momento especial puede constituir un medio para que el nio experimente mayor fluidez, exprese sus pensamientos y sentimientos y sienta que sus padres disfrutan de su compaa.

5. Ayude a todos los miembros de la familia a aprender a respetar los turnos de habla y a escucharse mutuamente: le resultar mucho ms fcil hablar cuando no se lo interrumpe y se le presta atencin.

6. Sobre todas las cosas, demustrele a su hijo que usted lo acepta tal como es: la ayuda ms importante ser su apoyo y contencin hacia el nio, tartamudee o no.

Indicaciones para Padres de Nios que Tartamudean (cont.) Fuente: Stuttering Foundation of America

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Trabajo con los padres: modificacin del

entorno comunicativo familiar. E. Conture

Identificar y modificar aspectos pragmticos de la comunicacin familiar: toma y uso del turno de habla (aprender a escuchar y esperar el turno en una conversacin), duracin del turno de habla (no significa una oportunidad para monologar), organizacin del discurso, adecuacin del discurso al oyente.

Los padres deben entender que los consejos dados al nio sobre cmo hablar, ms que una solucin, son una parte importante del problema; deben implementar comentarios que ayuden a construir al nio su auto-imagen positivamente; y tener en cuenta que no hacer nada, muchas veces, es estar haciendo algo.

Si los padres observan la interaccin entre el terapeuta y el nio, pueden aprender el tipo de interaccin deseada; se busca calidad ms que cantidad. Observarn que el terapeuta es un oyente incondicional que presta atencin al contenido de las emisiones, y que, al mismo tiempo, es claro y firme con las instrucciones y reglas.

Trabajo con los padres: modificacin del entorno

comunicativo familiar. E. Conture

Identificar y mitigar situaciones de burla o ridculo. Mostrar una actitud abierta y de aceptacin por parte del entorno, ayudar a prevenir situaciones de burla.

Los padres tienen la necesidad y el derecho de saber qu va sucediendo con el tratamiento; deben estar al tanto de los objetivos a corto y largo plazo; deben entender cules son las conductas que se buscan modificar. Se les debe hacer notar cualquier cambio positivo que ellos no puedan detectar, y tambin si es esperable que en determinado momento no se observen cambios.

Se sugiere monitorear al nio y sus padres para detectar signos de aburrimiento, desinters, desmotivacin o fatiga durante las sesiones. Considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento por un tiempo, para no desmotivar al nio con una experiencia teraputica frustrante.

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio. Peters & Guitar

El objetivo del abordaje es ofrecer al nio una cantidad suficiente de experiencias de habla positivas y fluidas, esta fluidez se ir generalizando progresivamente a ms situaciones de habla, mediante la implementacin de jerarquas de establecimiento y transferencia.

Los autores siguen un enfoque de modelado de la fluidez. Refuerzan las respuestas fluidas del nio, siguiendo una Jerarqua de establecimiento y transferencia de la fluidez. Esta modifica progresivamente: oyente (del terapeuta a los padres); ambiente (del consultorio al hogar); longitud y complejidad de la unidad lingstica (palabra aislada, frase estructurada, oracin, 2 a 4 frases y conversacin); patrn de habla (de lento a velocidad normal); y modelo de lenguaje (directo, indirecto y sin modelo). El nio debe presentar un alto porcentaje de respuestas fluidas en un nmero suficientes de oportunidades, antes de pasar a la siguiente etapa

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio. Peters & Guitar (cont.)

Se modela y alienta al nio a usar un patrn de habla lentificado durante los primeros momentos del tratamiento, para facilitar el establecimiento de la fluidez; ese patrn luego se abandona progresivamente. Una vez que la fluidez ha sido establecida durante las sesiones, se transfiere sistemticamente al ambiente familiar y cotidiano.Cuando el nio es capaz de mantener su fluidez en conversaciones con sus padres en el hogar, generalmente se encuentra automticamente generalizando su fluidez a muchas otras situaciones de habla.

Si el nio presenta an disfluencias con tensin, se le ensea a tartamudear fcilmente. Generalmente, esto no es necesario en los nios con tartamudez incipiente.

En la mayora de los casos, los nios establecen o restablecen la fluidez normal o espontnea. Sera poco realista esperar que un nio de edad pre-escolar monitoree y modifique su manera de hablar de manera consistente, implementando una fluidez controlada.

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio. Peters & Guitar (cont.)

Generalmente, los nios con tartamudez temprana an no han desarrollado miedos o actitudes de evitacin. Por tanto, no consideran necesario trabajar directamente con los sentimientos y actitudes.

Resulta beneficioso desensibilizar al nio a ciertos estmulos disruptores de la fluidez, que puedan an permanecer en las ltimas etapas del tratamiento. Esto incluye descondicionar cualquier respuesta de tensin residual asociada a dichos estmulos. Se logra asociando de manera repetida el nuevo patrn de habla fluida a dicho estmulo; el nio comienza a mantener su fluidez en presencia del estmulo que previamente quebraba su fluidez.

Es importante re-evaluar peridicamente la fluidez del nio durante un par de aos luego de haber finalizado el tratamiento. Si la disfluencia del nio est regresando, ser necesario retomar el tratamiento hasta recobrar nuevamente la fluidez. El tiempo transcurrido entre re-evaluaciones va aumentando progresivamente hasta abandonar completamente el tratamiento.

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio.

Peters & Guitar (cont.)

En cuanto a los procedimientos: algunos nios responden mejor a un

abordaje de instrucciones programadas, mientras que otros responden mejor a un abordaje menos estructurado, basado en el juego.

El mantenimiento de los logros alcanzados comienza una vez que el nio presenta fluidez espontnea, o controlada, en algunos casos mnimos, en

todas las situaciones de habla. Las sesiones de tratamiento comienzan a

discontinuarse; primero sern semanales durante 1 mes, luego bi-semanales durante 1 o 2 meses; y si todo contina bien, se comenzarn a

hacer re-evaluaciones mensuales durante varios meses; finalmente se harn semestralmente durante 1 ao y recin ah se finaliza el

tratamiento.

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Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio. Gregory & Hill

a) Evitan aumentar la conciencia de dificultad o la preocupacin del nio.

b) Buscan aumentar la cantidad de fluidez del nio, mediante el modelado de un patrn de habla suave y relajado, y trabajando segn una jerarqua: modelo directo, modelo diferido, modelo indirecto, sin modelo, pregunta-respuesta. Al mismo tiempo, la longitud y complejidad de las emisiones del nio son aumentadas: palabra aislada, frases cortas, oraciones, y finalmente, conversacin. Simultneamente, el uso por parte del nio del habla suave y relajada se generaliza sistemticamente a otros ambientes y personas.

c) Trabajan para aumentar la tolerancia del nio a factores disruptores de su fluidez.

d) Ayudan al nio a desarrollar habilidades en otras reas del lenguaje, que puedan estar interfiriendo con el desarrollo de su fluidez. Trabajan con los padres, para modificar favorablemente el modelo de lenguaje.

e) Procuran aumentar la auto-aceptacin y tolerancia del nio.

Asimismo, sugieren la realizacin de sesiones de trabajo con los padres.

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez. Trabajo con el nio

E. Conture. En el tratamiento con el nio.

Es importante crear un ambiente teraputico de contencin y motivacin; no necesitan que el terapeuta los moleste de la misma manera en que pueden hacerlo sus padres y otros nios, no necesitan que, con otras palabras, le digan que deje de tartamudear.

No se trabajan sonidos, palabras, o situaciones especficas, sino que se busca ayudar al nio a desarrollar una estrategia apropiada para iniciar el habla.

Con los conceptos de habla fcil y difcil, de mnima connotacin negativa, se le ensea al nio a identificar en el terapeuta momentos de habla difcil, luego en su propio discurso y finalmente se le ensean estrategias para hablar ms fcilmente.

A travs del juego, describir, demostrar y explorar. NO instruir, sino MODELAR

Escuchar, ver y sentir las diferencias entre: Difcil, rpido, pesado, duro vs Fcil, lento, liviano, blando

Describir: - habla lentificada (tortuga, caracol, debajo del agua) - habla relajada (oso de peluche, mariposa, hamaca)

Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la

fluidez. Trabajo con el nio

E. Conture. En el tratamiento con el nio.

Desarrollar un patrn de habla modificado que favorezca la fluidez, utilizando uno o ms de los siguientes elementos:

- inicio fcil del habla

- habla suave, floja

- fonacin continuada

- contactos articulatorios suaves

Modelar disfluencias normales.

Tener en cuenta el poder de la sugestin y usarlo positivamente para ayudar al nio

Objetivos finales:

Disfluencias normales, y no fluidez total

Cambios fuera del tratamiento, no slo dentro de ste

Proveer al nio de una manera de hablar posible de ser usada en su vida cotidiana.

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Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la

fluidez. Trabajo con el nio S. Meyers Fosnot Trabaja los siguientes aspectos del habla que influyen en la

fluidez

a. Velocidad: primero se experimenta con tareas no verbales, la diferencia entre rpido y lento; se le ensean los beneficios de la lentificacin. Luego se incorpora este concepto a tareas verbales y se busca que el nio produzca emisiones de complejidad creciente. De la misma manera se trabajan:

b. Continuidad: cortado vs. seguido continuo

c. Suavidad: suave vs. spero

d. Turnos de habla: se incorpora la figura del turno a fin de crear un modelo de interaccin favorecedor de la fluidez

e. Resistencia a la presin de tiempo: se incorpora la presin de tiempo y se lo ayuda al nio a identificarla y resistirla, manteniendo la fluidez.

Prevencin del desarrollo / Modificacin de

actitudes, pensamientos y sentimientos negativos,

con el nio:

Ser importante que el terapeuta sea un oyente incondicional, que muestre una actitud de aceptacin y naturalidad frente a la disfluencia; pero sin despertar conciencia de dificultad en aquellos nios que no la presenten.

No juzgar sentimientos manifestados por el nio.

Trabajar la tolerancia hacia los errores propios del desarrollo.

Incluir a los padres, y otros adultos importantes, en el tratamiento, para que el nio sienta que son parte del proceso de aprendizaje.

Prevencin del desarrollo / Modificacin de actitudes,

pensamientos y sentimientos negativos, con los padres:

Brindar informacin especfica y actualizada sobre la disfleuncia.

Ayudar a los padres a entender mejor a su hijo y su dificultad.

Trabajar las reacciones de los padres ante las disfluencias; hacer tomar conciencia de su influencia en el nio.

Trabajar el rol de los padres en el desarrollo de la auto-estima del nio.

Contemplar la necesidad de derivacin psicolgica.

Factores de Riesgo para la Tartamudez Crnica SFA, Stuttering Foundation of America

Antecedentes familiares de tartamudez crnica

Sexo masculino

Edad de inicio del sntoma posterior a los 2 1/2 aos

Perodo transcurrido desde el inicio de los sntomas mayor a 6-12 meses

Otras dificultades del habla y del lenguaje concomitantes

Entre el 50 y el 80 % de los nios que presentan disfluencias, re-establecen espontneamente su fluidez (Peters Guitar, 1991)

Indicadores de alta probabilidad de xito Indicadores de baja probabilidad de xito

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Flga. Juanita Barrera

Flga. Carolina Mora

Lic. Laura Bustos

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Intervencion en Tartamudez V