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ResumenLa psicologa perinatal, es un nueva rama que pertene-

ce a la psicologa de la primera infancia, la misma abarca el embarazo, parto, puerperio y los primeros meses de vida del nio.

Una de las modalidades de trabajo del psiclogo perinatal es acompaar la guardia de neonatologa y obstetricia, es decir, que la modalidad de su trabajo es interdisciplinario.

Es necesario considerar que el psiclogo perinatal opera bajo la metfora de psiclogo de trinchera es decir, que opera mientras suceden los hechos, es por eso que debe tener flexibilidad terica y prctica, ya que aborda diferentes situaciones.

En relacin a las investigaciones sobre los cuidados paliativos, se ha hallado poca teora acerca de la funcin del psiclogo perinatal y el desarrollo de los mismos. Esto me llevo a plantear cuales son los pasos e intervenciones que debera hacer el psiclogo en estas situaciones.

Es decir, que el objetivo de este trabajo es explicar qu son los cuidados paliativos y como se aplican estos conceptos en el campo de la psicologa perinatal. Asi-mismo, se crear una gua para poder ilustrar los pasos realizados en este tipo de intervenciones.

Palabras claves: Psicologa, cuidados paliativos, in-tervenciones

AbstractPerinatal psychology is a new branch belonging to

the psychology of early childhood; it covers pregnancy, childbirth, postpartum and early life of the child.

One method of perinatal psychologists work is to ac-company the guard neonatology and obstetrics, namely that the pattern of his work is interdisciplinary.

It is necessary to consider the perinatal psychologist operates under the metaphor of psychologist trenches that is, which operates the facts as they happen thats why we must have the flexibility theory and practice, ad-dressing different situations.

In relation to palliative care research, has found little theory about the role of perinatal psychologist and devel-oping them. This brings me to what steps and interven-tions that a psychologist should do in these situations. This means that the objective of this paper is to explain what is palliative care, which is the neonatal bereavement and how they apply these concepts in the field of peri-natal psychology. Also, the use of a case as an example, to illustrate the steps taken in this type of intervention. Keywords: Psychology, palliative care, interventions

IntroduccinLos cuidados paliativos surgieron en Inglaterra

en la dcada del 60 como consecuencia del sufri-miento no aliviado de los enfermos que padecan enfermedades crnicas incurables. Este movimien-to emerge en respuesta a mltiples crisis institucio-nales y profundas transformaciones socio-histrico, luego de la segunda guerra mundial.

El trmino paliativo deriva de pallium, palabra latina que significa capa. Etimolgicamente, sig-nifica proporcionar una capa para calentar a los que pasan fro, es decir, que tiene como objetivo buscar el alivio de los sntomas, del dolor y del su-

1. Licenciada en Psicologa. CONICET - Universidad de Palermo

Artculo original

INTERVENCIN PALIATIVA DESDE LA PSICOLOGA PERINATAL

Liliana Nieri1

Intervencin paliativa desde la psicologa perinatal Nieri L 19

frimiento en los pacientes que se encuentran en la fase final1.

Consecuentemente con lo anterior, Gmez (1998) ha definido cinco elementos que conforman las bases teraputicas en pacientes terminales.

En primer lugar, se encuentra la atencin inte-gral, es decir, la consideracin de los aspectos tan-to fsicos como psicolgicos, emocionales, sociales y espirituales en el contexto de una atencin conti-nuada e individualizada.

En segundo lugar, se define al enfermo y su fami-lia como la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo del enfermo; por consiguien-te la misma requiere medidas especficas de ayuda y educacin2.

En tercer trmino, se considera la promocin de la autonoma y la dignidad del enfermo, en donde se intenta elaborar en conjunto con l los objetivos teraputicos.

El cuarto elemento tiene que ver con una con-cepcin teraputica activa, que implica una accin rehabilitadora y activa en la situacin de terapia.

Y por ltimo, hay que considerar la importancia del ambiente, ya que es necesario crear un ambien-te de respeto, confort, soporte y adecuada comu-nicacin, lo cual estar estrechamente ligado a las actitudes de los profesionales y familiares2.

Los cuidados paliativos en UTINCuando el recin nacido ingresa a la UTIN -Uni-

dad de Terapia Intensiva Neonatal, la pareja se ve fuertemente golpeada. Para los padres es difcil aceptar que el primer hogar de su beb es un sitio lleno de sondas, monitores, personas desconoci-das, sonidos extraos, etc3.

Es necesario tener en cuenta que la materni-dad es un fenmeno psico-biolgico, y tambin una crisis evolutiva y vital, que reactiva los pro-blemas del pasado y potencia los problemas del presente afectando, en su mayora, los vnculos con los otros.

Esta crisis evolutiva es atravesada por la madre en funcin de su historia personal, su estructura de personalidad, la situacin presente, las caracters-ticas del beb y la ubicacin de este nio en el des-encadenamiento histrico de su familia4.

Si bien el embarazo en s mismo implica una crisis normal, como se menciono anteriormente, hay que tener en cuenta que el nacimiento de un nio en riesgo o con alguna discapacidad, provoca en la madre otra crisis circunstancial, es decir, que se provocara una doble crisis: crisis de la mater-nidad y crisis circunstancial por la internacin de su hijo en UTIN.

Este entrecruzamiento de crisis provoca en las madres un sentimiento de angustia, ansiedad, resig-nificacin de problemas anteriores, entre otros. Es decir, que un beb en la UTIN plantea en los padres un estado de prdida de un beb sano.

Es importante entender la perspectiva de los pa-dres cuando su beb es ingresado a UTIN, ya que ocurre una separacin asociada a una mala noticia a veces devastadora que afecta al ncleo fami-liar y que esto a su vez los lleva a afrontar respon-sabilidades y decisiones con frecuencia difciles e inesperadas3.

En los casos de prematurez extrema, de pato-logas congnitas complicadas, de sepsis o asfixia severa, la muerte puede llegar a ser inevitable a pesar de todos los esfuerzos. Este final de vida que sucede apenas iniciando la existencia extrauterina es muy impactante, es un momento triste, a veces de desesperacin, en el que se debe optimizar la paliacin de sntomas del beb mediante el ade-cuado manejo del dolor, tratando de maximizar su comodidad.

Edith Vega, en su libro El psicoterapeuta en neonatologa describe las diferentes etapas y reac-ciones por las que atraviesan los padres cuando re-ciben la noticia de la internacin de su beb.

La primera reaccin es la de incertidumbre; los padres al enterarse de la situacin de su beb comienzan a plantearse nuevos interrogantes. En esta etapa la comunicacin es lo ms importante, los mdicos deben ordenar los datos, ser honestos, claros y consistentes con la informacin.

Luego, surge la segunda etapa, la cual se carac-teriza por la bsqueda de significados, general-mente los padres viven la enfermedad del beb co-mo una agresin a ellos mismos herida narcisista, tambin, suelen sentirse culpables o buscan a otros a quien culpar como por ejemplo: a los mdicos, al destino, a Dios, etc..

Seguido de esto aparece la rebelda, negacin y aislamiento. Luego la negociacin y los rituales; finalmente, los padres aceptan el diagnostico y sus futuros tratamientos5.

En estas circunstancias el equipo se dirige al pa-ciente recin nacido (RN) y tambin a los padres; ellos son los intermediarios de su comunicacin y de sus necesidades. La informacin sobre diagns-tico y pronstico deber ser un proceso continuo y progresivo, que incluya las preguntas de los pa-dres, desde el comienzo de la internacin hasta el momento del fallecimiento.

Como mencionamos anteriormente una de las funciones del psiclogo perinatal es ser el nexo en-tre los padres del beb y los mdicos, con el fin de

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poder traducir y transmitir el lenguaje tcnico de los mdicos5.

Otra funcin del psiclogo en esta rea es que los padres acepten la realidad del beb y que a su vez, puedan conectarse con l tocndolo, tomn-dolo en brazos, retirndolo de la incubadora, etc. Asimismo es necesario tener en cuenta que en mu-chos casos el desenlace del beb no se da rpida-mente sino que es un proceso largo, en donde es necesario sostenerlo y acompaarlo. Aqu la inter-vencin del psiclogo es para reforzar el vinculo madre-padre-beb, para que este ltimo se sienta sostenido.

Es necesario tener en cuenta que cuando el es-tado del beb es grave, los mdicos pueden apagar las alarmas pero mantener los accesos endovascu-lares y la asistencia respiratoria mecnica aunque sea con parmetros mnimos, con el objetivo de que los padres no perciban un cese completo3.

La muerte de un hijo es un acontecimiento pro-fundamente doloroso, que afecta a toda la estructu-ra familiar por lo que hay depositado en l y hacien-do que la elaboracin del duelo sea ms compleja5.

Adems, la muerte de un recin nacido afecta al equipo de salud; para ellos resulta muy difcil ser testigos de una muerte contra la que se intent lu-char por distintos medios. Esto implica enfrentar problemas intelectuales, tcnicos y emocionales, en donde se piensa en qu se hizo y cmo se hubiera podido evitar; esto significa que ellos deben renun-ciar a su omnipotencia y aceptar sus limitaciones.

El equipo mdico estar afectado emocional-mente, ya que es un beb que se pierde es un es-pacio emocional que permanece con el vaco de la muerte y con el dolor por el sentimiento que acom-paa la prdida de esos padres.

Sin embargo el equipo mdico debe ofrecer un sostn emocional en sentido integral, no slo dando informacin clara, cercana y detallada; debe brin-dar, tambin, compaa y consuelo.

Cuando fallece el beb la informacin debe darla el profesional que haya asistido al beb y tenga un vnculo ms cercano con los padres, un poco ms de empata y confianza.

Sin embargo, es necesario tener en cuenta que estos eventos en las UTIN deben ser atendidos y acompaados por un experto en el manejo de emo-ciones y especialmente del duelo, ya que todos los que asisten a una unidad intensiva estn afectados por la muerte6.

Gonzlez, Largua y Lomuto (2007) aclaran que es necesario que los mdicos, ante el fallecimiento de un beb, faciliten un lugar privado una habita-cin, un pequeo sector donde los padres puedan

recibir a sus grupos familiares, dando lugar al inicio de los rituales necesarios, previo a que el cuerpo del nio sea trasladado a la morgue. Ellos pueden acompaarlos si lo desean o necesitan, as como tambin facilitarles todos los complejos trmites institucionales y extrainstitucionales3.

Adems, es importante referirse al nio por su nombre y aceptar que sus familiares hablen sobre l cuando haya fallecido, sta es una actitud de res-peto y acompaamiento que favorece el inicio del trabajo del duelo en los padres.

En este momento es importante contactar a la familia con los servicios de Salud Mental, por las posteriores consultas que pudieran realizar. Se ha comprobado que muchos padres regresan cuan-do la conmocin inicial est superada, a buscar a determinado mdico o enfermera, para saludarlos o para realizarle preguntas sobre el fallecimiento y/o patologa del nio.

DiscusinEl objetivo de este trabajo fue sistematizar una

gua para poder actuar con naturalidad y saber c-mo intervenir ante el sufrimiento de los padres y sus familiares.

En relacin a los padres se debe: trabajar la culpa para que no sea un obstculo en el vnculo con el beb, indagar sobre las creencias personales de los padres y trabajar con ellas como un recurso de afrontamiento, respetar los silencios y los espa-cios (el sostn psicolgico no se limita a hablarles a los padres, sino, que tambin, se los acompaa desde el silencio, darles un pauelo o una palmada en la espalda es suficiente para demostrarles que estamos ah y que cuando tengan ganas de hablar acudiremos en seguida), pedirle a los neonatlogos y enfermeras que permitan el ingreso de los familia-res al servicio de neonatologa (esto hace que los padres se sientan acompaados por sus familiares y a su vez, hace que la familia pueda inscribir en la historia familiar a este beb real), preguntarles a los padres si quieren cargar en brazos al beb, es-to ayuda al proceso de duelo y les devuelve el rol protagnico de padres, entre otros.

En relacin al equipo mdico: el psiclogo de-be acompaar a superar los sentimientos de im-potencia y culpa, se debe fomentar, acompaar y respetar los rituales de despedida que realicen ca-da uno de los miembros del equipo, reforzar peri-dicamente conocimiento sobre duelo, entre otros.

ConclusinComo mencione durante el desarrollo del traba-

jo, se ha encontrado pocas investigaciones sobre

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los cuidados paliativos en unidad de cuidados in-tensivos neonatal y sobre la funcin del psiclogo perinatal en esta situacin

Referencias1. Alberti M., Lores R, Menchac, A. Cuidados paliativos

en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Rev Med Uruguay 2008;24:50-55.

2. Gmez R. La Medicina Crtica en la era de la Biotica. Avances en Medicina Intensiva. Madrid: Panamerica-naza; 1998.

3. Gonzlez M, Largua M, Lomut, C. Contencin de padres

en crisis. Comunicacin y manejo de los padres de RN en riesgo de morir. Revista Hospital Materno Infantil Ramn Sard 2007,4(26):178-181.

4. Oiberman A. Nacer y Despus: Aportes a la Psicologa Perinatal. Buenos Aires: JCE Ediciones; 2005.

5. Vega E. El Psicoterapeuta en Neonatologa: Rol y Estilo Personal. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2006.

6. Pinzn N, Grosso S, Rocha F. Procedimiento: manejo de duelo en la unidad de recin nacidos (publucacion periodica en linea) 2007 med.javeriana (citada 2007 Jul 17). Se consigue en: http://med.javeriana.edu.co/pediatria/guias/enf/duelo.doc.