Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales

Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.....................................................................................................................................11

RESULTADOS...........................................................................................................................................................12

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................17

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................19

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................20

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................20

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................20

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................21

TABLAS......................................................................................................................................................................24

Characteristics of included studies.....................................................................................................................24

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................31

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................32

Table 01 Quality assessment..............................................................................................................................32

CARÁTULA................................................................................................................................................................33

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................35

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................37

01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal...........................................................................................37

01 injertos óseos tipo "sandwich" versus implantes cortos en las mandíbulas atróficas............................37

02 aumento versus aumento: vertical/horizontal................................................................................................38

01 elevación sinusal: bloque en una etapa versus hueso particulado en dos etapas.................................38

02 elevación sinusal: hueso versus hueso + 20% Bio-Oss ........................................................................38

03 elevación sinusal: hueso versus 100% Cerasorb ..................................................................................39

04 aumento vertical: osteodistracción versus ROG.....................................................................................39

05 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos binarios)......................40

06 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos continuos)...................40

03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción.......................................41

01 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos binarios).............................................................41

02 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos continuos)..........................................................41

04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción............................................42

01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)....................................................42

02 reabsorbible versus no reabsorbible (datos continuos)..........................................................................42

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)....................................................43

04 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos).................................................43

05 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)...............................................44

06 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)............................................44

07 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos binarios).................................................................45

08 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos continuos)..............................................................45

09 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos binarios)........................................................................46

10 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos continuos).....................................................................46

05 aumento versus no aumento: fenestración....................................................................................................47

01 barrera no reabsorbible versus ninguna barrera.....................................................................................47

06 aumento versus aumento: fenestración.........................................................................................................47

01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)....................................................47

02 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos continuos).................................................48

03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos binarios).......................................................................................48

04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos continuos).....................................................................................48

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales


Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales

Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P

Esta revisión debería citarse como:Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P. Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicasde aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de noviembre de 2005

RESUMEN

AntecedentesLos implantes dentales requieren suficiente hueso para lograr una estabilización adecuada. Para algunos pacientes el tratamientocon implantes no sería una opción sin aumento óseo. Existen varios materiales y técnicas quirúrgicas disponibles para el aumentoóseo.

ObjetivosObjetivos generales: Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el éxito, función, morbilidad y satisfacción del pacienteentre las diferentes técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales. Objetivos específicos: (A) evaluar silos procedimientos de aumento son necesarios y, de serlo, en qué momento; (B) evaluar cuál es la técnica de aumento más eficazpara indicaciones clínicas específicas. Los ensayos se dividieron en tres categorías amplias según diferentes indicaciones paralas técnicas de aumento óseo: (1) aumento óseo significativo vertical u horizontal o ambos; (2) implantes colocados en los alvéolosde extracción; (3) implantes fenestrados.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane OralHealth Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL),MEDLINE y EMBASE. Se realizaron búsquedas manuales en varias revistas de odontología. Se revisaron las referenciasbibliográficas de los artículos de las revisiones y se hicieron búsquedas de referencias personales. También se estableció contactocon más de 55 empresas que fabrican implantes. La última búsqueda electrónica se realizó el 1de octubre de 2005.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios (ECA) de diferentes técnicas y materiales para el aumento óseo en el tratamiento con implantes,que informaron la medida de resultado de tratamiento con implantes al menos para la conexión del pilar.

Recopilación y análisis de datosEl cribaje (screening) de los estudios elegibles, la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos y la extracción de datosse realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener cualquier informaciónque faltara. Los resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios mediante diferencias de medias ponderadas paralos resultados continuos y odds-ratios para los resultados dicotómicos, con intervalos de confianza del 95%. La unidad estadísticadel análisis fue el paciente.

Resultados principalesTrece ECA de 29 ensayos potencialmente elegibles que informaron la medida de resultado de 330 pacientes fueron adecuadospara su inclusión. Debido a que se evaluaron diferentes técnicas en diferentes ensayos, no pudo realizarse un metanálisis.Seis ensayos evaluaron diferentes técnicas para el aumento óseo vertical u horizontal o ambos. Cuatro ensayos evaluaron diferentestécnicas de injerto óseo para los implantes colocados en los alvéolos de extracción y 3 ensayos evaluaron diferentes técnicas paratratar la dehiscencia ósea o las fenestraciones alrededor de los implantes.

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Conclusiones de los autoresNo se justifican los procedimientos de injerto óseo significativo en mandíbulas extremadamente reabsorbidas. Los sustitutosóseos (Bio-Oss o Cerasorb) pueden reemplazar el hueso autógeno para los procedimientos de elevación sinusal en senosextremadamente atróficos. Los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) y la osteogénesis por distracción puedenaumentar el hueso verticalmente, pero no está claro cuál es la técnica más eficaz. No está claro si se requieren procedimientosde aumento con implantes únicos inmediatos colocados en alvéolos de extracción nuevos, y cuál es el procedimiento de aumentomás eficaz; sin embargo, los sitios tratados con barrera + Bio-Oss mostraron una posición más alta del margen gingival, encomparación con los sitios tratados con barreras solas. Las barreras no reabsorbibles en los implantes fenestrados regeneraronmejor el hueso que ninguna barrera, sin embargo queda poco claro si dicho hueso es beneficioso para el paciente. No está clarocuál es la técnica más eficaz para aumentar el hueso alrededor de los implantes fenestrados. Ninguna molécula promotora deformación de hueso ha demostrado ser efectiva o necesaria conjuntamente con el tratamiento con implantes dentales. El uso dehueso autógeno particulado de los sitios intrabucales, también extraído con aspiradores específicos, quizá se asocie con un mayorriesgo de complicaciones infectivas. Estos resultados se basan en pocos ensayos con pocos pacientes, en ocasiones con unseguimiento corto, y en general se consideran en alto riesgo de sesgo.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Algunos pacientes no tienen suficiente cantidad de hueso como para colocar los implantes, pero hay muchas técnicas quirúrgicaspara aumentar el volumen óseo que posibilitan el tratamiento con implantes

Los implantes cortos son más eficaces y causan menos complicaciones que los implantes convencionales colocados en mandíbulasdelgadas aumentadas con hueso de la cadera. Los sustitutos óseos (Bio-Oss o Cerasorb) quizá se utilicen en vez del injerto dehueso autógeno para llenar senos maxilares de gran tamaño. El hueso puede regenerarse en dirección vertical mediante la técnicade osteodistracción y las técnicas de regeneración ósea guiada, pero no está claro si alguna técnica es preferible. No hay suficientespruebas que apoyen o rechacen la necesidad de procedimientos de aumento cuando se reemplazan de inmediato dientes extraídosúnicos con implantes dentales y no puede precisarse si algún procedimiento de aumento es mejor que los otros. No hay suficientespruebas para demostrar la superioridad de una técnica particular para regenerar el hueso alrededor de los implantes expuestos.

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ANTECEDENTES

Tradicionalmente, se han reemplazado los dientes ausentes ylos tejidos de soporte oral con dentaduras o puentes quepermiten la restitución de la función masticatoria, del habla yde la estética. Los implantes dentales ofrecen una alternativa.Estos implantes se insertan quirúrgicamente en los huesosmandibulares para soportar una prótesis dental y son retenidosdebido a la integración ósea en su superficie. Esta conexióndirecta estructural y funcional entre el hueso vital y la superficiedel implante, denominada osteointegración, fue descrita porprimera vez por Brånemark 1977 e indudablemente ha sido unade los logros científicos más significativos de la odontologíadurante los últimos 30 años.

Los dientes pueden haberse perdido a causa de enfermedadesdentales o traumatismo, o puede ser una ausencia congénita.Además, los dientes pueden perderse como parte de unprocedimiento quirúrgico para resecar parte de la mandíbulapor una patología como el cáncer. A veces, además de losdientes ausentes, falta soporte óseo debido a atrofia,traumatismo, fallo en el desarrollo o resección quirúrgica. Losimplantes dentales sólo pueden colocarse si hay hueso suficiente

para estabilizarlos adecuadamente, y el aumento óseo permiteel tratamiento con implantes que de otro modo no sería opciónpara algunos de estos pacientes. Los procedimientos de aumentoóseo pueden realizarse algún tiempo antes de la colocación delimplante, o al mismo tiempo que la colocación del implante,mediante diversos materiales y técnicas. Cuando se realiza antesde la colocación, exige un paso quirúrgico adicional y luego elárea se deja cicatrizar durante un período de tiempo antes decolocar los implantes.

Existen diferentes indicaciones, diversas técnicas alternativasy diversos agentes "biológicamente activos" y biomaterialesque se utilizan en la actualidad para el aumento óseo. Engeneral, se utilizan los términos procedimiento de aumento enuna etapa y procedimiento de aumento en dos etapas, lo quesignifica que los implantes se colocan al mismo tiempo que elprocedimiento de aumento óseo (procedimiento en una etapa).En el procedimiento en dos etapas, primero se realiza elprocedimiento de aumento y a los pocos meses se colocan losimplantes, en una operación adicional, para permitir lacicatrización ósea. Algunos materiales utilizados para aumentarel volumen óseo pueden describirse de la siguiente manera:

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales

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• injertos óseos autógenos

Éstos son injertos óseos tomados de un sitio adyacente o adistancia en el mismo paciente que se usan para lareconstrucción del área deficiente y se consideran el materialde elección (Palmer 2000) es decir el "valor de referencia" (goldstandard). Son biológicamente compatibles ya que pertenecenal mismo paciente y proporcionan una plataforma sobre la cualpuede crecer hueso nuevo. Pueden usarse sitios del interior dela boca en el caso de necesitar hueso para injertos relativamentepequeños o sitios como el hueso de la cadera (cresta ilíaca) paravolúmenes óseos más grandes. Para obtener el injerto esnecesario realizar una cirugía en un segundo sitio y, por lo tantodebe considerarse la morbilidad. De los muchos sitios posibles,cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. A veces esposible reciclar el hueso que se toma del sitio donde se colocaráel implante. Cuando se prepara el orificio se usa un filtroespecial para recoger las partículas óseas, que de otro modo seperderían, posteriormente estas partículas se usarán para lareconstrucción de un área deficiente.

• Aloinjertos

Los mismos son injertos óseos que se obtienen de cadáveres yse procesan por métodos como congelación o desmineralizacióny congelación. Después, los injertos son esterilizados ysuministrados - por bancos de tejidos especialmente autorizados- de varias maneras convenientes, como partículas óseas otapones óseos de mayor tamaño. Son reabsorbibles. Puede haberalguna duda acerca de su absoluta no infectividad.

• Xenoinjertos

Éstos son los materiales para injerto que derivan de animalescomo la vaca o el coral. El Bio-Oss (Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Suiza) es hueso bovino que se procesa para eliminarcompletamente el componente orgánico. Se ha recomendadoel coral porque los poros tienen un tamaño adecuado para quese produzca la osteointegración. Hubo dudas con respecto a lano infectividad absoluta de los materiales derivados de bovinos,aunque es un tema polémico (Wenz 2001).

• Materiales de injerto aloplástico

Estos sustitutos óseos sintéticos incluyen fosfatos de calcio yvidrios bioactivos. Los aloplastos proporcionan un armazónfísico para la osteointegración. Algunos cirujanos usan estosmateriales en combinación con injertos óseos autógenos. Conel tiempo, estos materiales se reabsorben completa oparcialmente o no se reabsoben en absoluto.

• Membranas barrera para la regeneración ósea guiada(ROG)

Esta técnica usa membranas barrera especiales para protegerlos defectos de la integración de las células de tejido blando,de forma que las células progenitoras óseas puedan desarrollarel hueso no inhibido. La integración del tejido blando puedealterar o evitar totalmente la osteogénesis en un defecto o herida.Los ejemplos de membrana incluyen politetrafluoretileno

expandido (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,EE.UU.), colágeno porcino (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Suiza) y poliglactina (Vicryl, polyglactin 910,Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.). Las membranas pueden serreabsorbibles o no reabsorbibles.

• Moléculas promotoras de formación de hueso y plasmarico en plaquetas (PRP)

Las proteínas morfogénicas óseas (BMP [bone morphogenicproteins]) son una familia de proteínas naturalmente presentesen el hueso y responsables de la activación del desarrollo óseo(Valentin-Opran 2002). Las BMP pueden estimular la formaciónde hueso. Pueden incorporarse en cualquiera de los tipos deinjerto anteriores. También está en investigación el uso de losfactores de crecimiento en la regeneración ósea.

Algunas técnicas quirúrgicas utilizadas para el aumento óseoincluyen:

• injerto de recubrimiento

El material del injerto se coloca sobre el área defectuosa paraaumentar el ancho, la altura (o ambos) del hueso alveolarmandibular. Por lo general, el lecho huésped se perfora con unafresa pequeña para promover la formación de un coágulosanguíneo entre el injerto y el lecho receptor. El injerto seinmoviliza con tornillos o placas o con implantes dentales(Kahnberg 1989).

• Injerto incrustado

Un tipo de injerto incrustado es un procedimiento de elevaciónsinusal maxilar, en el que se inserta el material del injerto dentrodel piso del seno maxilar para aumentar el volumen óseo (Tatum1986; Tong 1998). También puede injertarse el piso de la nariz(Higuchi 1992). En otro tipo de procedimiento de injertoincrustado, se separa quirúrgicamente un segmento del huesomandibular y el material del injerto se coloca entre dossegmentos. La osteotomía Le Fort I, actualmente establecida yel procedimiento de injerto óseo interposicional (Obwegeser1969) se han utilizado para los pacientes que requierentratamiento con implantes (Keller 1992).

• Expansión de cresta

El reborde alveolar se divide longitudinalmente y se separa enpartes para ensancharlo y permitir la colocación de un implante,material de injerto, o ambos, en la cavidad. La divisiónlongitudinal se limita a realizar cortes transversales en el hueso.

• Osteogénesis por distracción

Las bases de la osteogénesis por distracción en la cual se usael desplazamiento gradual y controlado de una fracturaquirúrgicamente preparada para aumentar el volumen óseo noson nuevas, pero se han introducido recientemente en la cirugíadel implante para aumentar el volumen óseo alveolar (Chin1999). La brecha creada durante el desplazamiento del segmentoóseo se rellena con hueso inmaduro no calcificado que maduradurante un período de fijación posterior. Los tejidos blandos


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asociados también se expanden, ya que se transporta elsegmento óseo.

• Implantes zigomáticos

Un implante largo se puede colocar en el maxilar superioratravesando el seno maxilar y el cuerpo del hueso zigomático(Brånemark 2004). Esta técnica quirúrgica es una alternativaal aumento óseo en aquellos pacientes con hueso insuficientepara la colocación del tipo habitual de implante dental. Estacomparación no está incluida en esta revisión, ya que la técnicadel implante en el zigoma no es una técnica para el aumentoóseo, pero se evalúa en otra revisión Cochrane (Esposito 2005).

Cada tipo de material de aumento puede usarse en combinacióncon diversas técnicas quirúrgicas, por lo que son posiblesmuchas permutaciones del tratamiento y la situación es bastantecomplicada. Además nuevas técnicas y "agentes activos" seintroducen continuamente en la práctica clínica. Las opcionesparticulares de tratamiento tienen partidarios firmes, comocirujanos que sostienen que un material o una técnica particularofrecen un mayor éxito del implante. Esta revisión pretendecomparar entre sí las diferentes técnicas de aumento óseo. Elefecto del momento en el cual realizar el aumento también esun tema de interés para esta revisión. Debido a que se conocenestas dificultades y que la bibliografía para la presente revisiónsistemática es actualmente escasa, se decidió realizar unarevisión integral para tratar estas cuestiones, teniendo en cuentaque en el futuro esta revisión podría dividirse en revisiones conun objetivo claro que aborden aspectos, indicaciones o técnicasespecíficas para el aumento óseo. Por las mismas razonestambién se decidió por el momento no formular hipótesis ainvestigar para el análisis de subgrupos ya que no se esperarealizar un metanálisis. Sin embargo, esta información seincluirá en futuras actualizaciones de esta revisión.

Se han publicado varias revisiones sobre el tema, entre las másantiguas vale la pena mencionar a dos (Tolman 1995; Esposito1998), y debido a que sus resultados no se basaron en losensayos clínicos más fiables, la información presentada tieneque interpretarse con mucha cautela. Se publicaron otrasrevisiones sistemáticas entre la publicación de la primera versiónde esta revisión y la presente actualización (Fiorellini 2003;Wallace 2003; Del Fabbro 2004; Emmerich 2005). Sin embargo,las mismas no se realizaron de manera sistemática según loscriterios Cochrane.

OBJETIVOS

Objetivos generalesEvaluar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el éxito,función, efectos secundarios y satisfacción del paciente entrediferentes técnicas de aumento óseo para el tratamiento conimplantes dentales, en comparación con la hipótesis alternativade una diferencia.

Objetivos específicos

(A) Evaluar si los procedimientos de aumento son necesarios,y de ser así, en qué momento.(B) Evaluar cuál es la técnica de aumento más eficaz paraindicaciones clínicas específicas.

Los procedimientos de aumento se dividieron en tres categoríasamplias de indicación clínica.(1) Técnicas diferentes para el aumento óseo vertical uhorizontal o ambos (procedimientos de aumento significativo).(2) Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados enlos alvéolos de extracción (procedimientos de aumento leve).(3) Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas o lasfenestraciones alrededor de los implantes (procedimientos deaumento leve).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos clínicos controlados aleatorios, incluidos los estudiosde boca dividida y ensayos clínicos controlados aleatorios depreferencia.

Tipos de participantes

Pacientes con dientes perdidos que pueden requerir aumentoóseo alveolar antes o durante los procedimientos de colocaciónde implantes dentales. El tratamiento de los defectos alrededorde los implantes causados por periimplantitis se analiza en otrarevisión Cochrane (Esposito 2004).

Tipos de intervención

Cualquier técnica de aumento óseo, agente activo (comoproteínas morfogénicas óseas, plasma rico en plaquetas) obiomateriales utilizados con relación a implantes dentalesosteointegrados radiculares. Para que los ensayos seconsideraran en esta revisión, debían colocarse implantes y lamedida de resultado de tratamiento con implantes debíainformarse al menos en el punto final del procedimiento deconexión del pilar. Se consideraron los siguientes puntostemporales: conexión del pilar, 1, 3 y 5 años después de la carga.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado incluidas.

• Fracaso de la prótesis: prótesis planificada que no pudocolocarse debido al/ a los fracaso/s y a la pérdida de laprótesis secundaria al/ a los fracaso/s del implante.

• Fracaso del implante: movilidad del implante y extracciónde implantes estables debido a la pérdida progresiva delhueso marginal o infección (fracasos biológicos). Losfracasos biológicos se agruparon como fracasos tempranos(no se establece la osteointegración) y fracasos tardíos (nose mantiene la osteointegración establecida). Los fracasosque se produjeron antes de la colocación de la prótesis seconsideraron fracasos tempranos. La movilidad delimplante podía evaluarse manualmente o con instrumentos


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como el Periotest (Siemens AG, Benshein, Alemania) ola frecuencia de la resonancia (Osstell, IntegrationDiagnostics, Göteborg, Suecia).

• Fracaso del procedimiento de aumento: fracaso delprocedimiento de aumento (es decir, del injerto óseo o elprocedimiento de regeneración ósea guiada [ROG], etc.)que no afecta el éxito del implante.

• Complicaciones graves en los sitios aumentados (es decirinfección, lesión nerviosa, hemorragia, etc.).

• Complicaciones graves en los sitios óseos donantes (esdecir lesión nerviosa, trastorno de la marcha, infección,etc.).

• Satisfacción del paciente incluida la estética.• Preferencia del paciente incluida la estética (sólo en

ensayos de boca dividida).• Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresado

en mm o porcentaje.• Estética evaluada por el dentista.• Duración del tratamiento desde la primera intervención a

la carga funcional de los implantes.• Costes del tratamiento.

En esta revisión no se consideraron los ensayos que evaluaronmedidas de resultado histológicas solamente.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Para la identificación de los estudios incluidos en esta revisión,o considerados para la misma, se desarrollaron estrategias debúsqueda detallada para cada base de datos consultada. Éstasse basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada paraMEDLINE (OVID), pero se revisaron adecuadamente para cadabase de datos. La estrategia de búsqueda utilizó unacombinación de vocabulario controlado y términos de textolibres en base a los siguientes:

1. exp Dental Implants/2. exp Dental Implantation/ or dental implantation3. exp Dental Prosthesis, Implant-Supported/4. ((osseointegrated adj implant$) and (dental or oral))5. dental implant$6. (implant$ adj5 dent$)7. (((overdenture$ or crown$ or bridge$ or prosthesis orrestoration$) adj5 (Dental or oral)) and implant$)8. "implant supported dental prosthesis"9. ("blade implant$" and (dental or oral))10. ((endosseous adj5 implant$) and (dental or oral))11. ((dental or oral) adj5 implant$)12. OR/1-11

La búsqueda anterior se realizó con las fases 1 y 2 de laEstrategia de Búsqueda Sensible Cochrane de EnsayosControlados Aleatorios (ECA), como se publicó en el Apéndice5b.2 del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de lasIntervenciones 4.2.5 (actualizado en marzo de 2005) y

modificado por el Grupo Cochrane de Salud Oral del siguientemodo:

1. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.pt.2. CONTROLLED CLINICAL TRIAL.pt.3. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS.sh.4. RANDOM ALLOCATION.sh.5. DOUBLE BLIND METHOD.sh.6. SINGLE BLIND METHOD.sh.7. CROSS-OVER STUDIES.sh.8. MULTICENTER STUDIES.sh.9. ("multicentre stud$" or "multicentre trial$" or "multicenterstud$" or "multicenter trial$" or "multi-centre stud$" or"multi-centre trial$" or "multi-center stud$" or "multi-centertrial$" or "multi-site trial$" or "multi-site stud$").ti,ab.10. MULTICENTER STUDY.pt.11. latin square.ti,ab.12. (crossover or cross-over).ti,ab.13. (split adj (mouth or plot)).ti,ab.14. or/1-1315. (ANIMALS not HUMAN).sh.16. 14 not 1517. CLINICAL TRIAL.pt.18. exp CLINICAL TRIALS/19. (clin$ adj25 trial$).ti,ab.20. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ ormask$)).ti,ab.21. PLACEBOS.sh.22. placebo$.ti,ab.23. random$.ti,ab.24. RESEARCH DESIGN.sh.25. or/17-2426. 25 not 1527. 26 not 928. 16 or 27

Bases de datos consultadasEl Registro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's TrialRegister) (octubre 2005).El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL)(The Cochrane Library Número 3, 2005)MEDLINE (1966 hasta octubre 2005).EMBASE (1980 hasta octubre 2005).La búsqueda electrónica más reciente se realizó el 1 de octubrede 2005.

Las referencias bibliográficas de todos los ECA identificadosy los artículos de revisión relevantes se revisaron en busca deestudios adicionales no localizados en la búsqueda manual enrevistas. También se revisaron las referencias personales.

IdiomaNo hubo restricciones de idioma.

Estudios no publicados


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Se escribió a todos los autores de los ECA identificados, a másde 55 fabricantes de implantes orales; se usaron contactospersonales y se formularon preguntas en un grupo de discusiónen Internet ([email protected]) para identificarECA no publicados o en curso.

Búsqueda manualLos detalles de las revistas revisadas manualmente por elprograma en curso del Grupo Cochrane de Salud Oral (CochraneOral Health Group) se proporcionan en el sitio web:http://www.cochrane-oral.man.ac.uk/.Las siguientes revistas fueron identificadas como importantespara la búsqueda manual para esta revisión: British Journal ofOral and Maxillofacial Surgery, Clinical Implant Dentistry andRelated Research, Clinical Oral Implants Research, ImplantDentistry, International Journal of Oral and MaxillofacialImplants, International Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, International Journal of Periodontics and RestorativeDentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal ofthe American Dental Association, Journal of BiomedicalMaterials Research, Journal of Clinical Periodontology,Journal of Dental Research, Journal of Oral Implantology,Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal ofPeriodontology, Journal of Prosthetic Dentistry. Las revistasque no habían sido revisadas como parte del Programa Cochranede Búsqueda Manual en Revistas fueron revisadas manualmentepor uno de los revisores.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudiosDos revisores de forma independiente y por duplicado revisaronlos títulos y los resúmenes (cuando estaban disponibles) detodos los informes identificados mediante las búsquedaselectrónicas. Se obtuvo el informe completo de los estudios queparecían cumplir con los criterios de inclusión o para los cualesno había datos suficientes en el título y el resumen para tomaruna decisión clara. Dos revisores evaluaron de formaindependiente los informes completos que se obtuvieron a partirde los métodos electrónicos y otros métodos de búsqueda paraestablecer si los estudios cumplían con los criterios de inclusióno no. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Cuando nose llegaba a una solución, se consultó a un tercer revisor.Posteriormente, se evaluaron todos los estudios que cumplíancon los criterios de inclusión, para establecer su validez y parala extracción de los datos. Los estudios rechazados en ésta o ensubsiguientes etapas iban a ser registrados en la "Tabla deestudios excluidos", junto con las razones de la exclusión.

Evaluación de la calidadDos revisores realizaron de forma independiente y por duplicadola evaluación de la calidad de los ensayos incluidos como partedel proceso de extracción de datos. En el caso de que el artículoa evaluarse presentara a uno o más autores en la lista de autores,éste fue evaluado de forma independiente sólo por aquellosrevisores no incluidos en los ensayos.

Se analizaron tres criterios de calidad principales.(1) Ocultamiento de la asignación, registrado como:(A) Adecuado(B) Incierto(C) Inadecuado, según se describe en el Manual Cochrane paraRevisiones Sistemáticas de las Intervenciones.

(2) Tratamiento cegado a los evaluadores de resultados,registrado como:(A) Sí(B) No(C) Incierto(D) Imposible.

(3) Cumplimiento del seguimiento (¿hay una explicación clarapara los retiros y los abandonos en cada grupo de tratamiento?)evaluada como:(A) Sí. En el caso de que se proporcionaron explicaciones claraspara los abandonos, se realizaba una evaluación subjetivaadicional del riesgo de sesgo que evaluara las razones delabandono.(C) No.

Después de considerar la información adicional proporcionadapor los autores de los ensayos, los estudios se agruparon en lassiguientes categorías:(A) Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidad deafectar seriamente los resultados) si se cumplían todos loscriterios.(B) Riesgo de sesgo alto (sesgo posible que comprometeseriamente la confianza en los resultados) si uno o más criteriosno se cumplieron, como se describe en el Manual Cochranepara Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones 6.7.

Se realizó una evaluación adicional de la calidad para evaluarlos cálculos del tamaño de la muestra, la definición de loscriterios de exclusión/inclusión y la comparabilidad de losgrupos control y de tratamiento, al ingreso. Se realizó unaprueba piloto de los criterios de evaluación de la calidad convarios artículos.

Extracción de los datosDos autores de la revisión extrajeron los datos de formaindependiente, mediante el uso de formularios de extracciónde datos especialmente diseñados para tal fin. Se realizaronpruebas piloto de los formularios de extracción de datos envarios artículos y se modificaron, en caso de requerirse, antesde su uso. Se discutió cualquier desacuerdo y se consultó a untercer autor cuando fue necesario. Se estableció contacto contodos los autores para obtener aclaraciones o informaciónfaltante. Si no se lograba un acuerdo, los datos se excluían hastaque se aclarara la situación.

Se registraron los siguientes datos de cada ensayo.Año de publicación, país de origen y fuente de financiación delestudio.


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Detalles de los participantes que incluyen característicasdemográficas, fuente de reclutamiento y criterios para lainclusión.Detalles del tipo de intervención.Detalles de las medidas de resultado informadas, que incluíanel método de evaluación y los intervalos de tiempo.

Síntesis de los datosPara los resultados dicotómicos, la estimación del efecto de unaintervención se expresó como odds-ratios (OR) junto conintervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultadoscontinuos, se utilizaron diferencias de medias ponderadas ydesviaciones estándar para resumir los datos para cada grupoque utilizó diferencias de medias e IC del 95%. La unidadestadística fue el paciente, en lugar del procedimiento deaumento o los implantes.

Sólo se intentaba realizar un metanálisis sí había estudios decomparaciones similares que informaran las mismas medidasde resultado. Los odds-ratios se combinaron para los datosdicotómicos y las diferencias de medias ponderadas para losdatos continuos con el uso de un modelo de efectos aleatorios.Los datos de los estudios de boca dividida se combinaron conlos datos de los ensayos de grupos paralelos con el métododescrito por Elbourne (Elbourne 2002), mediante el método dela varianza inversa genérica en RevMan.

Se evaluó la significación de cualquier discrepancia en lasestimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentesensayos por medio de la prueba de Cochran para la

heterogeneidad y la estadística I2, que describe la variacióntotal de porcentaje entre los estudios que se debe a laheterogeneidad en lugar de al azar. La heterogeneidad clínicase evaluó mediante el análisis de los tipos de participantes eintervenciones para todas las medidas de resultado en cadaestudio. Se propuso realizar un análisis de sensibilidad paraevaluar el efecto de la evaluación de calidad de los estudiossobre las estimaciones generales del efecto. Además, se evaluóel efecto de incluir literatura no publicada en los hallazgos dela revisión.

No se realizó ninguno de los procedimientos de metanálisisdescritos anteriormente, ya que no hubo estudios quecompararan intervenciones similares.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Características de los estudios incluidos".Ver tabla "Características de los estudios excluidos".

Características del contexto del ensayo y de losinvestigadores

• De los 29 ensayos potencialmente elegibles (Dahlin 1991;Gher 1994; Zitzmann 1997; Froum 1998; Schlegel 1998;Majzoub 1999; Carpio 2000; Wannfors 2000; Antoun2001; Tawil 2001; Friedmann 2002; Hallman 2002; Norton2002; Jung 2003; Prosper 2003; Stellingsma 2003;

Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Bettega 2005; Boyne2005; Chen1 2005; Chen2 2005; Fiorellini 2005; Kassolis2005; Schortinghuis 2005; Szabó2005; Chen inmanuscript; Merli submitted; Suba in press), 16 fueronexcluidos debido a problemas con el diseño del estudio(Gher 1994; Zitzmann 1997; Froum 1998; Schlegel 1998;Tawil 2001; Norton 2002), porque informaron sólo lasmedidas de resultado histológicas y no informaron lasmedidas de resultado relacionadas con el implante (Antoun2001; Friedmann 2002; Bettega 2005; Fiorellini 2005;Kassolis 2005; Schortinghuis 2005; Suba in press), y 2porque no se pudieron utilizar los datos presentados(Majzoub 1999; Prosper 2003; Boyne 2005).

• De los 13 ensayos incluidos, 3 se realizaron en Suecia(Dahlin 1991; Wannfors 2000; Hallman 2002), 3 en Italia(Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Merli submitted), 3 enAustralia (Chen1 2005; Chen2 2005; Chen in manuscript),1 en EE.UU. (Carpio 2000), 1 en los Países Bajos(Stellingsma 2003), 1 en Suiza (Jung 2003) y 1 era unensayo multicéntrico realizado en cuatro centros europeos(Bélgica, Hungría, Reino Unido e Italia) (Szabó2005).

• Nueve ensayos tuvieron un diseño de grupos paralelos y4 un diseño de boca dividida (Dahlin 1991; Hallman 2002;Jung 2003; Szabó2005). Uno de los ensayos de bocadividida (Hallman 2002) incluyó un tercer grupo deintervención compuesto por aquellos pacientes que senegaron a someterse a recolección de hueso autógeno yfueron tratados con un xenoinjerto (ensayo de preferencia).Cuatro de los pacientes del último grupo fueron tratadosbilateralmente y 6 unilateralmente; para poder analizarlos datos se seleccionó al azar un sitio para aquellospacientes tratados bilateralmente. Otro ensayo de bocadividida fue diseñado como un ensayo clínico aleatoriocontrolado con placebo (Jung 2003). Los datos de 2ensayos controlados aleatorios diferentes (ECA) sepresentaron juntos como si fuera un único ECA en unapublicación. Sin embargo los autores aclararon este hechoy los ensayos se presentaron como 2 ECA separados(Chen1 2005; Chen2 2005).

• Los autores de 7 ensayos declararon que recibieron apoyode la industria directamente relacionada con el productoevaluado (Dahlin 1991; Carpio 2000; Hallman 2002;Stellingsma 2003; Chen1 2005; Chen2 2005; Szabó2005).Un ensayo recibió apoyo del fabricante del implante,aunque el ensayo no estaba diseñado para evaluar losimplantes, sino las técnicas de aumento (Merli submitted).Los autores de 4 ensayos declararon que no recibieronapoyo de las partes comerciales cuyos productos seevaluaban en los ensayos (Jung 2003; Chiapasco 2004;Cornelini 2004; Chen in manuscript). Un ensayo (Jung2003) evaluó un producto elaborado internamente.

• Ocho ensayos se realizaron en clínicas odontológicasuniversitarias o de especialistas. Cinco ensayos serealizaron en clínicas privadas (Cornelini 2004; Chen12005; Chen2 2005; Chen in manuscript; Merli submitted).


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Uno de los centros (Brugge, Bélgica) del ensayomulticéntrico también era una clínica privada (Szabó2005).

• Todos los estudios incluyeron sólo adultos.

Características de las intervencionesSe probaron las siguientes hipótesis.

Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical u horizontalo ambos (procedimientos de aumento significativo)

¿Es necesario el procedimiento de aumento? (un ensayo)

• Un ensayo abordó el tema acerca de cuál es la mejoropción de tratamiento para proporcionar unasobredentadura a los pacientes con una mandíbulaextremadamente reabsorbida, es decir una altura de lasínfisis de 6 a 12 mm medidos en radiografías laterales(Stellingsma 2003). Se evaluaron tres procedimientos: (1)instalación de 4 implantes cortos (8 o 11 mm) que sedejaron cicatrizar durante 3 meses; (2) aumentomandibular con un injerto óseo autólogo de la cresta ilíaca,y (3) implantes transmandibulares de Bosker. El interéssólo se centraba en los dos procedimientos anteriores. Lasmandíbulas fueron aumentadas con anestesia generalmediante la técnica interposicional. En resumen, lamandíbula se dividió en segmentos en el áreainterforaminal y se colocó un bloque óseo tomado delíleon anterior entre los dos segmentos que se estabilizaroncon alambres para osteosíntesis y se dejaron cicatrizardurante 3 meses. Luego se extrajeron los alambres y secolocaron 4 implantes de 13 a 18 mm que se dejaroncicatrizar durante 3 meses. A los pacientes no se lespermitió utilizar sus prótesis durante el período decicatrización (cerca de 6 meses). Los implantes cortosutilizados fueron los implantes Twin Plus IMZ (Friatec,Mannheim, Alemania), mientras que las mandíbulasaumentadas fueron tratadas con 4 implantes apicales contornillos IMZ especialmente diseñados. No se dieronexplicaciones acerca de por qué se utilizaron dos tiposdiferentes de implantes. Los pacientes fueron rehabilitadoscon sobredentaduras sostenidas por una barra triple deforma ovalada con un sistema de fijación con broches tipoDolder. Las barras no tenían extensiones voladizas.

¿Cuál es la técnica de aumento más eficaz? (5 ensayos)

• Elevación sinusal en una etapa con bloques de hueso ilíacomonocortical fijados generalmente con dos implantes quese dejaron cicatrizar durante 6 meses versus elevaciónsinusal en dos etapas con hueso particulado de cresta ilíacaque se dejó cicatrizar durante 6 meses y luego se insertaronhabitualmente 2 implantes en el injerto establecido, quese dejaron cicatrizar durante otros 6 meses (Wannfors2000). Todos los procedimientos de aumento se realizaronbajo anestesia general. Todos los implantes eran de titanioy autoroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) yfueron rehabilitados con prótesis sostenidas por implantefijadas con tornillo de arco cruzado.

• Elevación sinusal en una etapa con hueso autógenoparticulado de la rama mandibular versus elevación sinusalen una etapa con una mezcla de 80% de hueso bovinoanorgánico (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,Suiza) y un 20% de hueso particulado de la ramamandibular, que se dejó cicatrizar durante 6 meses en unensayo de boca dividida (Hallman 2002). En ambos gruposse agregó un sellador de fibrina (Tisseel Duo Quick,Inmuno, Wien, Austria) a los injertos después de latrombina (Thrombin, Immuno, Wien, Austria). Un tercergrupo estaba compuesto por pacientes que se negaron aproporcionar hueso autógeno pero aceptaron el tratamientocon elevación sinusal en una etapa con un 100% de huesobovino anorgánico (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Suiza). Para el último grupo se utilizó unabarrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino(Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza)para cubrir el defecto del seno y el tiempo de cicatrizaciónse extendió a un promedio de 8,5 meses (rango: 8 a 9,5).Los procedimientos se realizaron bajo anestesia local ysedación oral. Todos los implantes eran de titanio yautoroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia): elimplante tipo Mark II se utilizó en los dos gruposanteriores y Mark III en el último. Todos los pacientesfueron rehabilitados con prótesis fijadas con tornillometálico-cerámicas.

• Elevación sinusal en dos etapas con hueso autógenoparticulado de la cresta ilíaca versus elevación sinusal endos etapas con 1,5 a 2 g de fosfato betatricálcico (Cerasorb,AG Curasan, Kleinostheim, Alemania) que se dejócicatrizar durante 6 meses (Szabó2005). En 10 de los 20pacientes la cresta alveolar también se aumentó conbloques de hueso cortical fijados con microtornillos. Nose utilizaron membranas para cubrir el hueso. Todos losprocedimientos de aumento se realizaron bajo anestesiageneral. A los pacientes no se les permitió usar su prótesissuperior durante 30 días. En 16 pacientes se utilizaronimplantes Ankylos (Degussa, Friadent, Alemania),mientras que en 4 pacientes se utilizaron implantesProtetim (Hungría). Los autores no proporcionaronexplicaciones para el uso de dos sistemas diferentes deimplantes. En cada seno aumentado se colocaron dosimplantes.

• Regeneración ósea guiada vertical (ROG) con barreras dePTFE-e reforzadas de titanio no reabsorbibles (Gore-Tex,WL Gore y Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) sostenidaspor hueso autógeno particulado obtenido de la ramamandibular y cuando el hueso no era suficiente tambiéndel mentón (2 pacientes) versus osteogénesis pordistracción vertical (Chiapasco 2004). Se utilizaron dosprocedimientos de ROG vertical diferentes: 6 pacientesfueron tratados con un enfoque en una etapa (los implantesse insertaron a 2 a 7 mm del nivel óseo y el procedimientode aumento se realizó en la misma ocasión; la conexión


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del pilar se realizó después de 6/7 meses) mientras que 5pacientes fueron tratados con un enfoque en dos etapas(primero se aumentó el hueso en el sitio y después de unacicatrización de 6 a 7 meses los implantes se colocaron yse dejaron sumergir en el hueso durante 3 a 5 meses más).El enfoque en dos etapas se usó cuando se esperabasubjetivamente un riesgo de estabilidad primaria de losimplantes insuficiente. Con el enfoque en dos etapas seutilizó uno o dos minitornillos de titanio como apoyoadicional a las barreras reforzadas de titanio. Todas lasbarreras se estabilizaron con pernos de fijación de titanio(Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Alemania) ominitornillos (Gebrüder Martin GmbH & Co., KG,Tuttlingen, Alemania) o ambos. El procedimiento pordistracción se realizó mediante osteodistractores (GebrüderMartin GmbH & Co., KG, Tuttlingen, Alemania) fijadosa los segmentos óseos con tornillos de titanio grandes de1,5 mm. Los dispositivos de distracción se activarondespués de una semana, dos veces al día (0,5 mm cada 12h.) hasta que se obtuviera la cantidad deseada dedistracción (4 a 9 mm). Posteriormente, los segmentosóseos se dejaron cicatrizar durante 2 a 3 meses, seextrajeron los osteodistractores y se colocaron losimplantes dentales, que permanecieron sumergidos durante3 a 6 meses. Los procedimientos de aumento se realizaronbajo anestesia local, anestesia local con sedaciónintravenosa y anestesia general según las preferencias deloperador y los pacientes. Las plantillas quirúrgicas seutilizaron para optimizar la inserción de implantes. Seutilizaron dos sistemas de implantes, Brånemark Mark III(Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) en 19 pacientes e ITISLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza) en 2pacientes. La elección de dos sistemas diferentes deimplantes fue establecida según el sistema utilizado porlos dentistas referentes. Todos los pacientes fueronrehabilitados con prótesis fijadas con tornillometálico-cerámicas.

• ROG vertical en una etapa con hueso autógeno particuladoobtenido de sitios intraorales cubierto con barreras dePTFE-e de titanio no reabsorbibles reforzadas (Gore-Tex,WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, EE.UU.),estabilizadas con microtornillos, versus placas deosteosíntesis (Gebrüder Martin GmbH & Co., KG,Tuttlingen, Alemania), adaptadas y fijadas adecuadamentecon minitornillos, sostenidas con barreras de colágenoreabsorbibles (Bio-Gide(r), Geistlich Pharma AG,Wolhusen, Suiza) (Merli submitted). Los procedimientosde aumento se realizaron bajo anestesia local o anestesialocal con sedación intravenosa según las preferencias deloperador y los pacientes. Se utilizaron implantes XiVE(r)SCELLplus (Friadent GmbH, Mannheim, Alemania). Lospacientes fueron rehabilitados con prótesis fijas de resinaprovisionales. Se utilizó un implante de cada paciente paralos cálculos estadísticos.

Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados en losalvéolos de extracción (procedimientos de aumento nosignificativo)


• Hueso autógeno particulado obtenido del sitio del implantepor medio de un filtro adherido a una línea de succióndedicada (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators,Duncanville, TX, EE.UU.) versus ningún procedimientode aumento para los implantes únicos inmediatoscolocados en alvéolos de extracción recientes en los sitiosmaxilares anteriores o premolares (Chen2 2005). El cierrede la herida se logró mediante el uso de un injerto de tejidoconjuntivo tomado del paladar. Los implantes sesumergieron en el hueso y se dejaron cicatrizar durante 6meses. Todos los implantes eran Brånemark de titanio,con superficie torneada, tipo tornillo (Nobel Biocare,Göteborg, Suecia). Todos los pacientes fueronrehabilitados con coronas sostenidas por un solo implante.


• Barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino(Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza)versus barrera reabsorbible (Bio-Gide) más huesoanorgánico bovino (Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,Suiza) para implantes únicos inmediatos transmucososcolocados en alvéolos de extracción recientes, 2 a 3 mmen dirección apical al límite amelocementario de losdientes adyacentes (Cornelini 2004). Las barreras fueronfijadas a los implantes mediante un tornillo decicatrización. Los implantes se dejaron cicatrizar durante6 meses. Todos los implantes eran ITI SLA (InstitutStraumann AG, Waldenburg, Suiza). Todos los pacientesfueron rehabilitados con coronas sostenidas por un soloimplante.

• Barrera de PTFE-e no reabsorbibles (Gore-Tex, WL Gorey Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) sola versus barrerareabsorbible (Resolut, Gore-Tex, WL Gore and AssociatesInc., Flagstone, EE.UU.) sola versus barrera reabsorbible(Resolut) sostenida por hueso autógeno particuladoobtenido del sitio del implante por medio de un filtroadherido a una línea de succión dedicada (OsseusCoagulum Trap, Quality Aspirators, Duncanville, TX,EE.UU.) para implantes únicos inmediatos colocados enalvéolos de extracción recientes en sitios maxilaresanteriores o premolares (Chen1 2005). Todas las barrerasse colocaron debajo de los colgajos. El cierre de la heridase logró mediante el uso de un injerto de tejido conjuntivotomado del paladar. Todos los implantes eran Brånemarkde titanio, con superficie torneada, tipo tornillo (NobelBiocare, Göteborg, Suecia). Todos los pacientes fueronrehabilitados con coronas sostenidas por un solo implante.

• Hueso anorgánico bovino (Bio-Oss, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Suiza) versus Bio-Oss más


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barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino(Bio-Gide) para implantes únicos inmediatos colocadosen alvéolos de extracción recientes en los sitios maxilaresanteriores o premolares 2 a 3 mm apicales al límiteamelocementario de los dientes adyacentes (Chen inmanuscript). Las barreras se tallaron si era necesario y sefijaron a los implantes mediante el tornillo de cicatrización.Los implantes no se sumergieron en el hueso ni se dejaroncicatrizar durante 6 meses. Todos los implantes eran ITISLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza). En elensayo original se incluyó un grupo control que no recibióinjerto o barrera, pero no se pudieron usar los datos debidola subversión del procedimiento de asignación al azar.Todos los pacientes fueron rehabilitados con coronassostenidas por un solo implante.

Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas ofenestraciones en los implantes (procedimientos de aumentono significativo)


• Barrera de PTFE-e no reabsorbible (Gore-Tex, WL Gorey Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) versus ninguna barreraen los implantes contralaterales que mostraronfenestraciones similares en la inserción del implante. Semantuvo un breve espacio sobre la superficie expuesta delimplante mediante la formación convexa manual de labarrera la cual se bloqueó en su posición al colocar unborde debajo el periostio. No se utilizaron fragmentosóseos ni material sintético como mantenedor de espaciosegún lo confirmaron los investigadores. Todos losimplantes eran Brånemark tipo tornillo, con superficietorneada, de titanio autoroscantes (Nobel Biocare,Göteborg, Suecia). Las barreras se pudieron extender de3 a 4 mm alrededor del defecto, se estabilizaron al colocarun borde debajo del periostio y se dejaron cicatrizar de 6a 7 meses (Dahlin 1991).


• Barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino(Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza)versus barrera de PTFE-e no reabsorbible (Gore-Tex, WLGore y se Associates, Inc., Flagstone, EE.UU.) alrededorde los implantes que muestran dehiscencias menores yfenestraciones en la colocación (Carpio 2000). Ambosgrupos tenían una mezcla 1:1 de hueso bovino anorgánico(Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) yhueso autógeno derivado de los sitios de osteotomía delimplante. La barrera se estabilizó con dos pernosbioabsorbibles de ácido poliláctico (Osseofix, ImplantInnovations Inc., West Palm Beach, FL, EE.UU. oResor-Pin, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza),o tornillo tapa del implante o el colgajo mucogingival soloy se mantuvo durante 6 meses. Todos los implantes teníansuperficie torneada, tipo tornillo y de titanio (ImplantInnovations Inc., West Palm Beach, Florida, EE.UU.).

• Efecto de la proteína-2 morfogénica ósea humanarecombinante (BMPhr-2; 1 ml de 0,5 mg/ml) versusplacebo (1 ml de 0,01% de ácido trifluoroacético; soluciónen la cual se disuelve la BMPhr-2) sobre la ROG conhueso anorgánico bovino (Bio-Oss, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Suiza) y barrera de colágenoreabsorbible derivada de porcino (Bio-Gide, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Suiza) se evaluó paraimplantes que mostraron dehiscencias óseas ofenestraciones en la colocación en un ensayo controladocon placebo (Jung 2003). Las barreras se tallaron y seadaptaron para superponer el borde del defecto a unmínimo de 2 mm, se estabilizaron con pernosbioabsorbibles de ácido poliláctico (Resor-Pin, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Suiza) y se mantuvierondurante 6 meses. Todos los implantes eran BrånemarkMark II, III o IV de superficie torneada, tipo tornillo, detitanio (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia).

Características de las medidas de resultado

• Fracaso de la prótesis: Wannfors 2000; Hallman 2002;Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen12005; Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merlisubmitted.

• Fracaso del implante mediante la evaluación individualde estabilidad del implante con prótesis extraídas (con laexcepción de implantes únicos): Dahlin 1991; Carpio2000; Wannfors 2000; Hallman 2002; Jung 2003;Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen12005; Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merlisubmitted.

• Fracaso del procedimiento de aumento: Dahlin 1991;Carpio 2000; Wannfors 2000; Hallman 2002; Jung 2003;Chiapasco 2004; Szabó2005; Chen in manuscript; Merlisubmitted.

• Complicaciones graves en el sitio aumentado: perforaciónde la membrana sinusal (aunque no es una complicacióngrave) (Wannfors 2000); diversas complicaciones (Dahlin1991; Carpio 2000; Hallman 2002; Jung 2003; Stellingsma2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen1 2005;Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merlisubmitted.

• Complicaciones graves en el sitio donante óseo: Hallman2002; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Szabó2005;Merli submitted.

• Satisfacción del paciente incluida la estética: Stellingsma2003; Chen in manuscript. En un ensayo (Chen inmanuscript), el operador también evaluó la estética(recesión marginal de la mucosa). En otro ensayo(Cornelini 2004) se evaluó la posición del margen de lamucosa con relación al hombro del implante, pero no seproporcionaron las desviaciones estándar y por lo tantono se pudieron utilizar los datos.

• Preferencia del paciente incluida la estética (sólo enensayos de boca dividida): ningún ensayo.


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• Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresadoen mm: el incremento óseo vertical se midió en mmmediante medición directa en 3 estudios (Carpio 2000;Jung 2003; Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen2 2005;Chen in manuscript; Merli submitted).

• Estética evaluada por el dentista: 2 ensayos (Cornelini2004; Chen in manuscript). En un ensayo (Cornelini 2004)se evaluó la posición del margen de la mucosa con relaciónal hombro del implante expresada en mm. En otro ensayo(Chen in manuscript), el operador evaluó si se produjorecesión del margen de la mucosa o no.

• Duración del tratamiento desde la primera intervención ala carga funcional de los implantes: todos los ensayos.

• Costes del tratamiento: ningún ensayo. Sin embargo, estamedida de resultado se extrapoló de forma indirecta paratodos los ensayos.

Duración del seguimiento (incluidos los datos no publicados,gentilmente proporcionados por los investigadores)

• Para la conexión del pilar / carga del implante (Dahlin1991; Carpio 2000; Jung 2003; Cornelini 2004;Szabó2005; Merli submitted). Se espera un informe deseguimiento de 5 años para 2 ensayos (Jung 2003; Merlisubmitted).

• Un año después de la carga (Hallman 2002). Se espera uninforme de seguimiento de 5 años para este ensayo.

• Dos años después de la carga (Stellingsma 2003; Chen12005; Chen2 2005). Se espera un informe de seguimientode 5 años para un ensayo (Stellingsma 2003).

• Tres años después de la carga (Wannfors 2000; Chiapasco2004; Chen in manuscript). Se espera un informe deseguimiento de 5 años para 2 ensayos (Wannfors 2000;Chiapasco 2004).

CALIDAD METODOLÓGICA

La puntuación de calidad final de los ensayos después deincorporarse la información proporcionada gentilmente por losautores, se resume en la "Tabla 01 Adicional". Para cada ensayose evaluó si el riesgo de sesgo era bajo o alto. Ocho estudios seconsideraron en alto riesgo de sesgo (código B) y 5 (Dahlin1991; Carpio 2000; Jung 2003; Cornelini 2004; Merli submitted)en bajo riesgo de sesgo (código A).

Ocultamiento de la asignaciónCuando se evaluó la información presentada en los artículos,el ocultamiento de la asignación fue considerado adecuado para2 ensayos (Chiapasco 2004; Merli submitted) e incierto para elresto de los ensayos. Todos los autores contestaron a nuestrasolicitud de aclaraciones. Cuando se evaluaron las respuestasde los autores, un ensayo que se calificó como adecuadamentecegado se convirtió en no cegado (Chiapasco 2004); 9 ensayosse consideraron adecuadamente cegados (Dahlin 1991; Carpio2000; Hallman 2002; Jung 2003; Cornelini 2004; Chen1 2005;Chen2 2005; Chen in manuscript; Merli submitted) mientras

que 3 ensayos permanecieron inciertos (Wannfors 2000;Stellingsma 2003; Szabó2005). Se consideró que un ensayocontrolado aleatorio (ECA) tenía un ocultamiento de laasignación adecuado sólo para los grupos aleatorios (Hallman2002), ya que era un ensayo de "preferencia", los tres gruposde intervención estaban compuestos por sujetos que expresaronuna preferencia definitiva por las intervenciones y por lo tantono pudieron asignarse al azar.

CegamientoCuando se evaluó la información presentada en los artículospara las medidas de resultado de interés en la presente revisiónque podían cegarse, el cegamiento del evaluador de resultadosse calificó como incierto para todos los ensayos con dosexcepciones (Jung 2003; Merli submitted). Uno se calificó comocegado (Jung 2003) y el otro como sin cegamiento (Merlisubmitted). Todos los autores contestaron a nuestra solicitudde aclaraciones. Cuando se evaluaron las respuestas de losautores, los evaluadores de resultado de 3 ensayos fueroncegados (Dahlin 1991; Carpio 2000; Cornelini 2004), y aquellosde 7 ensayos no fueron cegados (Wannfors 2000; Hallman2002; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen22005; Szabó2005).

Cumplimiento del seguimientoCuando se evaluó la información presentada en los artículos,la información sobre los abandonos se presentó claramente entodos los ensayos, con una excepción (Chiapasco 2004). Todoslos autores respondieron a la solicitud de aclaración oproporcionaron datos de seguimiento adicionales o ambos,incluido Chiapasco 2004 que confirmó que no hubo retiros.

Criterios de inclusión/exclusiónPara obtener más detalles consulte la tabla "Características delos estudios incluidos".

Principales criterios de exclusión

• Mandíbulas extremadamente reabsorbidas, es decir alturade la sínfisis de 6 a 12 mm según se midió en radiografíaslaterales estandarizadas de los pacientes desdentadosdurante al menos 2 años y que presentaron problemasfuncionales graves con sus prótesis inferiores (Stellingsma2003).

• Dos a 7 mm de hueso alveolar residual en el piso del senodesdentado (Wannfors 2000).

• Menos de 5 mm de hueso alveolar residual en el piso delseno desdentado (Hallman 2002; Szabó2005).

• Dehiscencias o fenestraciones en la colocación delimplante (Carpio 2000; Jung 2003). En un ensayo (Jung2003) que evalúa el efecto de la BMPhr-2 en laregeneración ósea guiada (ROG) la distancia entre lossitios de prueba y control debía ser de al menos 7 mm.

• Maxilar superior desdentado con fenestraciones bucalesen la colocación del implante alrededor de al menos dosimplantes contralaterales con un tamaño similar (Dahlin1991). En todos los casos se utilizó un contrafuerte dehueso marginal. El hueso vertical no debía tener menos


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de 13 mm de altura y debía producirse una reabsorciónhorizontal de la cresta alveolar, con concavidadesvestibulares en la parte media del reborde según lodeterminado en la tomografía computarizada.

• Rebordes desdentados con necesidad de regeneraciónvertical (Chiapasco 2004; Merli submitted).

• Cavidades nuevas únicas después de la extracción(Cornelini 2004).

• Cavidades nuevas únicas después de la extracción en lossitios maxilares anteriores y premolares (Chen1 2005;Chen2 2005; Chen in manuscript).

Principales criterios de exclusión

• fumadores muy dependientes (más de 2 paquetes decigarrillos por día) (Carpio 2000).

• Más de 20 cigarrillos por día (Merli submitted).• Más de 15 cigarrillos por día (Chiapasco 2004).• Fumadores (Chen1 2005; Chen2 2005).• Enfermedades metabólicas óseas (Carpio 2000; Wannfors

2000).• Medicación que interfiera con el metabolismo óseo (es

decir corticosteroides, bifosfonato, etc.) (Carpio 2000;Wannfors 2000).

• Sinusitis (Carpio 2000; Wannfors 2000).• Rebordes en filo de cuchillo graves (Chiapasco 2004).• Infección aguda y supuración en el alvéolo de extracción

reciente (Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Chenin manuscript) y > de 5 mm de pérdida de atache en lascaras vestibulares (Chen in manuscript).

• Enfermedades de la mucosa, como el liquen plano, en lasáreas a tratar (Chiapasco 2004).

• Ninguna especificada (Dahlin 1991; Hallman 2002; Jung2003; Szabó2005).

Tamaño de la muestraEl cálculo a priori para el tamaño de la muestra se realizó enun solo ensayo (Merli submitted). El cálculo se basó en lascomplicaciones producidas en otro ensayo controlado aleatoriosimilar (ECA) (Friedmann 2002). se requirieron 21 pacientesen cada grupo para detectar una diferencia entre una proporciónde complicaciones de 0,27 a 0,80. Sin embargo, el ensayo eraun informe provisional que presentaba datos de los primeros20 pacientes, por lo tanto el requisito del tamaño de la muestrano se cumplió.

Comparabilidad inicial entre los grupos de tratamiento

• No se observaron diferencias importantes iniciales (Carpio2000; Wannfors 2000; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004;Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Chen inmanuscript; Merli submitted).

• No quedó claro si existieron diferencias importantesiniciales (Dahlin 1991; Hallman 2002; Szabó2005).

• Se observaron las siguientes diferencias importantesiniciales: menor profundidad del defecto para los sitios decontrol (Jung 2003).

Acuerdo de la evaluación de calidadEl porcentaje de acuerdo y las puntuaciones kappa entre los dosevaluadores fueron: acuerdo del 100% (kappa 1,0) para elocultamiento de la asignación, cegamiento del evaluador deresultados y cumplimiento del seguimiento.

RESULTADOS

En total, se reclutaron 330 pacientes en los 13 ensayos. Debidoa que se evaluaron diferentes técnicas en diferentes ensayos,no pudo realizarse un metanálisis.

Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical uhorizontal o ambos (procedimientos de aumentosignificativo)


• Un ensayo (Stellingsma 2003) ("Comparación01","Resultado 01") evaluó la necesidad de aumentar lasmandíbulas atróficas (altura ósea residual entre 6 a 12mm) hasta los 2 años posteriores a la carga. Veintepacientes recibieron 4 implantes cortos (8 a 11 mm),mientras que 20 pacientes recibieron injertos de huesoilíaco interpuesto y 4 implantes más largos (13 a 18 mm)para sostener las sobredentaduras. Dos pacientesabandonaron, uno de cada grupo cerca de 3 meses despuésde la aplicación de la sobredentadura debido a quemurieron o se mudaron. En el grupo de implante corto seprodujeron 2 complicaciones: sangrado durante la cirugíae hipoestesia unilateral permanente, y ningún fracasotemprano del implante. En el grupo de aumento seprodujeron 6 complicaciones: una complicaciónpotencialmente mortal (edema sublingual posoperatorioque dejó al paciente en cuidados intensivos durante 3 días);2 casos de dehiscencia de la herida; 2 casos de disestesiaunilateral, uno de los cuales se recuperó completamentey una necrosis del fragmento craneal osteotomizado delas mandíbulas. En el grupo de aumento 4 pacientesperdieron un implante y un quinto paciente perdió todoslos implantes (posiblemente por necrosis del fragmentocraneal osteotomizado de la mandíbula y tuvo que tratarsede nuevo), antes o en el momento de la conexión del pilar.Aunque el valor de p en RevMan para el odds-ratio (OR)no fue estadísticamente significativo (P = 0,08), la pruebaexacta de Fisher (bilateral) encontró una diferenciasignificativa (P = 0,048), con un fracaso mayor delimplante para las mandíbulas aumentadas, lo que confirmalos resultados del artículo original. En lo que respecta ala atención después del tratamiento protésico, serequirieron 4 intervenciones no planificadas en el grupodel implante corto versus 10 intervenciones en el grupodel injerto. Se investigaron varios aspectos de lasatisfacción del paciente, incluida la estética, mediantecuestionarios validados al año y no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre los grupos.


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También se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas a las 3 semanas posteriores a la primeracirugía para (1) el 85% de los pacientes en el grupo deaumento informó dolor grave durante más de una semanaversus un 20% de los pacientes en el grupo de implantecorto (OR 22,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,4a 117,5) y (2) 70% de los pacientes en el grupo de aumentoinformó una mejoría en su apariencia vestibular versus20% de los pacientes en el grupo de implante corto (eneste grupo, el 70% no informó cambios y el 10% informóun deterioro de su apariencia vestibular) (OR 9,3; IC del95%: 2,2 a 40,0). El artículo también informó unadiferencia estadísticamente significativa y un 50% de lospacientes en el grupo de aumento se sometió a la operaciónde forma más negativa de lo esperado versus un 25% delos pacientes en el grupo de implante corto, sin embargono se encontró esta diferencia significativa. En lo querespecta al coste y la duración del tratamiento, mientrasque los implantes cortos se colocaron bajo anestesia local,los procedimientos de injerto requirieron anestesia general,una media de 5,9 días de hospitalización (rango 3 a 9;desviación estándar [DE] 1,3) y el doble del tiempo decicatrización (cerca de 3 meses adicionales) y los pacientesno podían utilizar su prótesis inferior durante 6 meses. Elensayo se consideró en alto riesgo de sesgo y no huboaclaración adicional de los autores.


• Un ensayo comparó dos técnicas para el aumento de lossenos maxilares atróficos (Wannfors 2000)("Comparación02","Resultado 01"). Sólo se incluyeron los pacientes con2 a 7 mm de hueso alveolar residual en el piso del senodesdentado Veinte pacientes fueron tratados con elevaciónsinusal en una etapa con bloques de hueso ilíacomonocortical y otros veinte pacientes fueron tratados conelevación sinusal en dos etapas con hueso particulado dela cresta ilíaca. Se siguió a los pacientes durante 3 añosposteriores de la carga, por lo tanto no hubo abandonos.Sin embargo, los datos se presentaron de tal manera queno pudieron utilizarse para todos los puntos temporalesque se deseaban evaluar. Tres pacientes se negaron a queles extrajeran las prótesis y al examen radiográfico a los3 años de seguimiento. Las únicas complicacionesinformadas fueron 11 perforaciones de la membranasinusal en 9 pacientes del grupo de una etapa versus 11perforaciones en 10 pacientes del grupo de dos etapas. Enel momento de la conexión del pilar se encontró que 11implantes en 8 pacientes no fueron osteointegrados en elgrupo de una etapa versus 7 implantes en 6 pacientes delgrupo de dos etapas. Al año se perdieron 5 implantesadicionales en el grupo de una etapa versus 1 en el grupode dos etapas. A los 3 años se perdió 1 implante adicionalen el grupo de una etapa versus 2 en el grupo de dosetapas. Dos pacientes del grupo de una etapa presentaronproblemas con las prótesis fijas al año. En un paciente la

prótesis se perdió debido a cuatro fracasos del implantemientras que en otro paciente la prótesis tuvo que volversea diseñar debido a la falta de espacio para la lengua (estehecho no se consideró un fracaso de la prótesis en loscálculos, ya que fue independiente de la técnica de injertoóseo). Una prótesis se perdió debido al fracaso de unimplante estratégicamente colocado al año en el grupo dedos etapas. No hubo diferencias estadísticamentesignificativas para ninguna de las medidas de resultadoconsideradas en esta revisión. En lo que respecta al costey la duración de tratamiento, todos los procedimientos serealizaron bajo anestesia general, sin embargo el grupode dos etapas requirió una cirugía adicional para colocarlos implantes mientras que en el grupo de una etapa losimplantes se colocaron simultáneamente con elprocedimiento de aumento. El período de cicatrizaciónfue 6 meses más prolongado en el grupo de dos etapas.Se consideró que el ensayo estaba de alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó tres técnicas de una etapa para elaumento de los senos maxilares atróficos (Hallman 2002)("Comparación 02","Resultado 02"). Sólo se incluyeronlos pacientes con menos de 5 mm de altura ósea alveolaren el piso del seno y dentición fija en la mandíbulaopuesta. El ensayo estaba diseñado como una especie deensayo de boca dividida/paralelo de preferencia. Oncepacientes dispuestos a proporcionar hueso autógeno de larama mandibular fueron tratados con un enfoque de bocadividida (hueso autógeno versus 80% Bio-Oss y 20%hueso autógeno), mientras que 10 pacientes que se negarona que les extraigan hueso de la mandíbula fueron tratadoscon 100% Bio-Oss Debido a que 4 pacientes del últimogrupo fueron tratados bilateralmente, se seleccionó al azarun seno para que todos los pacientes proporcionaran unseno para la evaluación estadística. Se siguió a todos lospacientes hasta un año después de la carga, por lo tantono hubo abandonos. Durante la fase postoperatoria no seprodujeron complicaciones en los sitios aumentados o enlos sitios donantes. Sin embargo se produjo unareabsorción grave del injerto óseo autógeno en 2 pacientes.En el momento de la conexión del pilar 6 implantesfracasaron en 5 pacientes en el grupo tratado con huesoautógeno solo y 2 implantes en 2 pacientes en el grupotratado con 80% Bio-Oss. No se produjeron fracasostempranos del implante en el seno seleccionado al azartratado con 100% Bio-Oss, sin embargo se produjeron 2fracasos del implante en 2 de los 4 senos excluidosseleccionados al azar. Ningún implante o prótesis se perdióen la evaluación al año. El autor informó que se perdieronimplantes adicionales en el seguimiento a los 2 años en 2pacientes en el grupo de boca dividida, lo que causó elfracaso de las prótesis fijas. La información completa debepublicarse en un informe de seguimiento futuro de 5 años.No hubo diferencias estadísticamente significativas paraninguna de las medidas de resultado consideradas en estarevisión. En lo que respecta al coste y la duración del


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tratamiento, todos los procedimientos se realizaron bajoanestesia local y la única diferencia en el coste se debe aluso de sustitutos óseos y de la barrera de colágeno en elgrupo de 100% Bio-Oss solo. El período de cicatrizaciónfue de 6 meses, pero se extendió un promedio de 2,5 mesesen el grupo de 100% Bio-Oss. Se consideró que el ensayoera de alto riesgo de sesgo.

• Otro ensayo comparó dos técnicas para el aumento de lossenos maxilares atróficos (Szabó2005) ("Comparación02","Resultado 03"). Sólo se incluyeron los pacientes conmenos de 5 mm de altura ósea alveolar en el piso del seno.Veinte pacientes fueron tratados con un enfoque de bocadividida con elevación sinusal en dos etapas con huesoparticulado de la cresta ilíaca en uno de los lados y conelevación sinusal en dos etapas con 100% Cerasorb (unsustituto óseo de fosfato betatricálcico) en el senocontralateral. En 10 pacientes se colocó un bloque de huesoautógeno de recubrimiento adicional para ensanchar lacresta alveolar. Se siguió a todos los pacientes hasta lacarga del implante y no hubo abandonos. No se produjeroncomplicaciones graves postoperatorias en los sitios delimplante. Se produjeron 3 complicaciones en los sitiosdonantes de injerto óseo: una pérdida sensorial permanentedel nervio cutáneo femoral lateral y 2 pacientespresentaron drenaje prolongado de la herida (2 a 3semanas). En el momento de la conexión del pilar 2implantes fracasaron, uno en cada grupo, ambos debieronreemplazarse para poder colocar la prótesis y este hechocausó un retraso de 3 a 6 meses (los mismos no seconsideraron fracasos de la prótesis en los cálculos). Nohubo diferencias estadísticamente significativas paraninguna de las medidas de resultado consideradas en estarevisión. En lo que respecta al coste y la duración deltratamiento, debido a la naturaleza del diseño del estudiode boca dividida, todos los procedimientos se realizaronbajo anestesia general y los pacientes fueron hospitalizadosdurante un número no especificado de días. El tiempo decicatrización fue cerca de un año. La diferencia en el costefue el uso de sustitutos óseos. Se consideró que el ensayoera de alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó osteogénesis por distracción en 11pacientes versus regeneración ósea guiada (ROG) conbarreras no reabsorbibles e injertos óseos autógenosparticulados tomados de la rama mandibular (si no erasuficiente también del mentón) en 10 pacientes, para elaumento vertical de los rebordes desdentados, 3 añosdespués de la carga (Chiapasco 2004) ("Comparación02","Resultado 04"). Ningún paciente abandonó el estudio.Se produjeron complicaciones en 2 pacientes del grupode osteodistracción: fragmento óseo inclinadolingualmente durante la fase de distracción, probablementedebido a la tracción sobre el segmento osteotomizado porlas fuerzas musculares del piso de la boca. Lascomplicaciones fueron tratadas con éxito al aplicar una

tracción ortodóncica hasta que el segmento óseo seconsolide en la posición deseada. Se produjeron 5complicaciones en 4 pacientes del grupo de ROG: seprodujeron 3 exposiciones de barreras, una de las cualesse asoció con una infección y 2 con parestesia transitoriadel área del mentón con una duración de 1 y 4 semanas.Ambas parestesias se asociaron con los dos únicosprocedimientos para obtener hueso del mentón. Todos losprocedimientos de recolección de hueso de la rama nopresentaron complicaciones. Ningún implante o prótesisfracasó durante el período de seguimiento de 3 años. Paraambos grupos se informó la media del incremento óseodespués del procedimiento de aumento, sin embargo nose explicó cómo se registró o cuáles fueron los puntos dereferencia. No hubo diferencias estadísticamentesignificativas para ningunade las medidas de resultadoconsideradas en esta revisión. En lo que respecta al costey la duración de tratamiento, en el grupo de ROG debeconsiderarse el coste de las barreras y los pernos defijación, versus el coste del distractor intraoral y eltratamiento ortodóncico relacionado cuando era necesario.En el grupo de osteodistracción el tiempo para laexposición de los pilares osciló entre 6 meses y medio(mandíbulas) a 9 meses y medio (maxilar superior) y a lospacientes no se les permitió usar prótesis durante cerca de3 meses y medio. En el grupo de ROG, el tiempo para laexposición de los pilares osciló entre 6 y 7 meses, cuandolos implantes se colocaron simultáneamente con elprocedimiento de ROG, y 9 y 12 meses, cuando losimplantes se colocaron después que el reborde se aumentóverticalmente. Los pacientes no podían utilizar prótesisdesmontables durante 6 a 7 meses. Se consideró que elensayo era de alto riesgo de sesgo.

• El último ensayo, un informe provisional de un ensayocontrolado aleatorio más amplio (ECA) comparó losinjertos óseos autógenos particulados en una etapa de sitiosintraorales en diez pacientes tratados con barreras detitanio no reabsorbibles reforzadas versus 10 pacientestratados con barreras reabsorbibles sostenidas por placasde osteosíntesis (Merli submitted) ("Comparación02","Resultados 05" y "06"). Se utilizó un implante porpaciente para los cálculos estadísticos. No huboabandonos. Se produjeron 4 complicaciones en cada grupo.En el grupo reabsorbible 2 abscesos determinaron elfracaso de los procedimientos de injerto, mientras que lasotras 2 eran complicaciones menores que no afectaban elresultado del tratamiento (exposición de barreras sin signode infección y un edema que sugería una infeccióntemprana tratada con éxito con antibióticos). Se produjouna infección en el grupo no reabsorbible que determinóel fracaso del injerto. Además se informaron fístulas endos pacientes, una se produjo justo antes de la conexiónplanificada del pilar y la otra 2 meses después de laintervención. En el último caso la barrera se eliminóprematuramente y se administraron antibióticos sistémicos.


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La última complicación fue edema de los ganglioslinfáticos un mes después de la intervención lo que sugirióuna infección que fue tratada con antibióticos sistémicos.Las tres complicaciones no pusieron en riesgo el éxito delprocedimiento de aumento. Ningún implante en estudiofracasó y se pudieron administrar todas las prótesisplanificadas. Ambos tratamientos resultaron en unincremento óseo vertical estadísticamente significativo,sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre los dos procedimientos. En lo querespecta al coste y la duración del tratamiento, para elgrupo reabsorbible debe considerarse el coste de una odos barreras, las placas de osteosíntesis y los pernos defijación relacionados, versus el costo de una barrera detitanio reforzada y los pernos relacionados en el grupo noreabsorbible, que podría ser un poco menos costoso. Eltiempo de cicatrización para ambos grupos fue cerca de4 meses y medio; ligeramente menor que el planificadooriginalmente (5 meses), debido a la extracción prematurade algunas barreras infectadas. Se consideró que el ensayoera de bajo riesgo de sesgo.

Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados enlos alvéolos de extracción (procedimientos de aumento nosignificativo)


• Un ensayo comparó 14 pacientes que recibían huesoautógeno particulado obtenido del sitio de osteotomía delimplante versus 12 pacientes que no se sometieron aningún procedimiento de aumento para implantes únicosinmediatos colocados en alvéolos de extracción recientesen los sitios maxilares anteriores y premolares (Chen22005) (Comparación 03, "Resultados 01" y "02") hasta 2años posteriores a la carga. En la presente revisión seincluyeron las siguientes mediciones óseas en el momentode la colocación del implante y 6 meses después de laexposición del implante: altura vertical del defecto (AVD)medida desde el nivel más apical del defecto a la cara dela corona del cuello del implante y profundidad horizontaldel defecto (PHD) medida vestíbulo-lingualmente desdeel nivel más vestibular del cuello del implante a la crestaósea vestibular (en los sitios de dehiscencia, la PHD secalculó al medir la distancia horizontal desde el cuello delimplante a una sonda periodontal colocada contra lasporciones intactas de la placa vestibular a nivel del cuellodel implante). No hubo abandonos. Se produjeron 2complicaciones en el grupo tratado con hueso autógeno:un absceso que determinó el fracaso temprano del implantey una dehiscencia de la herida. En total 2 implantes seperdieron en el grupo de hueso autógeno, mientras que nose produjeron complicaciones o fracasos en el grupocontrol sin aumento. Ambos tratamientos resultaron enun incremento óseo estadísticamente significativo, sinembargo no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre los dos procedimientos. En lo que

respecta al coste y la duración del tratamiento, la diferenciaentre los grupos puede no ser clínicamente significativa.Se consideró que el ensayo era de alto riesgo de sesgo.


• Un ensayo comparó 10 pacientes que recibían una barrerareabsorbible versus 10 pacientes tratados con barrerareabsorbible más Bio-Oss en los implantes colocados enalvéolos de extracción recientes (Cornelini 2004)("Comparación 04","Resultado 07"). No hubo abandonos.No hubo fracasos de la prótesis o el implante. No seprodujeron complicaciones. Se encontró una posiciónmayor estadísticamente significativa de los márgenes detejido blando con relación al hombro del implante para elgrupo tratado con barrera más Bio-Oss (en sitiosvestibulares 2,1 mm versus 0,9 mm) diferencia de medias= -1,2 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,29 a -0,11).En lo que respecta a la duración del tratamiento, lasdiferencias entre los grupos pueden no ser clínicamentesignificativas. La única diferencia en el coste entre los dosprocedimientos fue el coste adicional del Bio-Oss. Seconsideró que el ensayo era de bajo riesgo del sesgo.

• Un ensayo comparó 12 pacientes que recibían barreras noreabsorbibles versus 11 pacientes que recibían barrerasreabsorbibles versus 13 pacientes que recibían barrerasreabsorbibles y hueso autógeno particulado obtenido delsitio de osteotomía del implante, en implantes únicosinmediatos colocados en alvéolos de extracción recientesen los sitios maxilares anteriores o premolares (Chen12005) ("Comparación 04", "Resultados 01 a 06") hasta 2años posteriores a la carga. En la presente revisión seincluyeron las siguientes mediciones óseas en el momentode la colocación del implante y seis meses después de laexposición del implante: altura vertical del defecto (AVD)medida desde el nivel más apical del defecto a la cara dela corona del cuello del implante y profundidad horizontaldel defecto (PHD) medida vestíbulo-lingualmente desdeel nivel más vestibular del cuello del implante a la crestaósea vestibular (en los sitios de dehiscencia, la PHD secalculó al medir la distancia horizontal desde el cuello delimplante a una sonda periodontal colocada contra lasporciones intactas de la placa vestibular a nivel del cuellodel implante). No hubo abandonos. Se produjeron 4complicaciones, dos dehiscencias en el grupo reabsorbiblemientras que un absceso (tratado con éxito con antibióticossistémicos) y una dehiscencia en el grupo tratado conbarreras reabsorbibles y hueso autógeno. Todos lostratamientos resultaron en un incremento óseoestadísticamente significativo, sin embargo no seencontraron diferencias estadísticamente significativasentre los tres procedimientos. En lo que respecta al costey la duración del tratamiento, las diferencias entre losgrupos pueden no ser clínicamente significativas. Seconsideró que el ensayo era de alto riesgo de sesgo.


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• Un ensayo comparó 10 pacientes que recibían Bio-Ossversus diez pacientes que recibían Bio-Oss más una barrerareabsorbible en implantes únicos inmediatos colocadosen alvéolos de extracción recientes en los sitios maxilaresanteriores o premolares (Chen in manuscript)("Comparación 04", "Resultados 08 y 09") hasta 3 añosposteriores a la carga. Un tercer grupo control de 10pacientes que no recibieron barreras ni injertos no pudoevaluarse ya que algunos pacientes se excluyeronsistemáticamente de ese grupo y se incluyeron en los dosgrupos restantes. En la presente revisión se incluyeron lassiguientes mediciones óseas en el momento de lacolocación del implante y seis meses después de laexposición del implante: altura vertical del defecto (AVD)medida desde el nivel más apical del defecto a la cara dela corona del cuello del implante y profundidad horizontaldel defecto (PHD) medida vestíbulo-lingualmente desdeel nivel más vestibular del cuello del implante a la crestaósea vestibular (en los sitios de dehiscencia, la PHD secalculó al medir la distancia horizontal desde el cuello delimplante a una sonda periodontal colocada contra lasporciones intactas de la placa vestibular a nivel del cuellodel implante). Después de 3 años, 3 pacientes abandonarondel grupo de Bio-Oss y 5 pacientes del grupo de Bio-Oss+ barrera. No hubo fracasos de la prótesis o del implante.Se produjeron 2 complicaciones del grupo de Bio-Oss +barrera: un absceso durante el período de cicatrización enun implante. El sitio se trató nuevamente con el mismoprocedimiento. Otro implante mostró una inflamacióncrónica de los tejidos alrededor del implante (mucositisperiimplante) durante el período de estudio. Todos lostratamientos resultaron en un incremento óseoestadísticamente significativo, sin embargo, no seencontraron diferencias estadísticamente significativas enel incremento óseo entre los dos procedimientos. Despuésde la administración de las prótesis un paciente en cadagrupo, cuando le preguntó el operador, declaró que noestaba satisfecho con la estética debido a la recesión de lamucosa en la cara vestibular. Ambos pacientes rechazaronuna intervención correctiva con un injerto de tejido blando.La estética (posición del margen de tejido blando conrelación a los dientes adyacentes) también fue evaluadapor el operador después del período de cicatrización de 6meses, en el momento de las restauraciones finales ydespués de 3 años de la carga Después de la cicatrización,3 de 10 sitios tratados con Bio-Oss y cuatro de diez sitios0tratados con Bio-Oss + barrera fueron consideradosestéticamente insatisfactorios por el operador. Los dossitios que se consideraron insatisfactorios por los pacientes,también fueron considerados insatisfactorios por eloperador. Posteriormente, el operador trató dos sitios conrecesión en el grupo de Bio-Oss y un paciente con recesióny uno sin recesión (mucosa marginal consideradademasiado delgada) del grupo de Bio-Oss + barrera coninjertos de tejido conjuntivo. Después de la colocación de

las restauraciones finales (a los 2 mesesaproximadamente), el operador consideró que la estéticaera deficiente en 3 de 10 pacientes del grupo Bio-Oss yen 4 de 10 del grupo de Bio-Oss + barrera. Después de 3años de la carga, el operador consideró que la estética eradeficiente en 2 de 7 pacientes del grupo Bio-Oss y en 2de 5 pacientes del grupo de Bio-Oss + barrera. En lo querespecta a la duración del tratamiento, las diferencias entrelos grupos pueden no ser clínicamente significativas. Laúnica diferencia en el coste entre los dos procedimientosfue el costo adicional de la barrera. Se consideró que elensayo era de alto riesgo de sesgo.

Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas ofenestraciones en los implantes (procedimientos de aumentomenor)


• Un ensayo de boca dividida evaluó en 7 pacientes conimplantes fenestrados en la colocación del implante si unabarrera no reabsorbible mantenida durante 6 a 7 mesespodía regenerar más hueso que ninguna barrera (Dahlin1991) ("Comparación 05","Resultado 01"). En el momentode la exposición del implante, no se produjeroncomplicaciones o fracasos del implante significativos. Seprodujo un aumento significativo del incremento óseoporcentual para los implantes con ROG comparado conlos implantes no tratados; diferencia de medias = 72(intervalo de confianza [IC] del 95%: 39 a 104, p = 0,002).Sin embargo, en 4 de 7 implantes de prueba, el huesoregenerado cubrió sólo cerca del 55% de la superficie delimplante fenestrado. La única diferencia en el coste entrelos dos procedimientos era la barrera. Se consideró que elensayo era de bajo riesgo del sesgo.


• Otro estudio comparó barreras reabsorbibles (23 sujetos)versus barreras no reabsorbibles (25 pacientes) sobre unamezcla de Bio-Oss y hueso autógeno tomado de los sitiosde osteotomía del implante durante 6 meses (Carpio 2000)("Comparación 06", "Resultados 01" y "02"). No huboabandonos. No hubo diferencias significativas en losfracasos del implante (5 fracasos en el grupo de la barrerareabsorbible y 4 en el grupo no reabsorbible); en diversascomplicaciones (11 en el grupo reabsorbible y 11 en elgrupo no reabsorbible) y en la reducción de la longitud oel ancho del defecto. El coste y la duración del tratamientofueron similares entre los dos grupos. También se informóque las 34 barreras que fueron fijadas con pernosreabsorbibles resultaron en menos complicacionesestadísticamente significativas que las 14 barrerasaseguradas por tornillos tapa o al adaptar la barrera debajodel colgajo o ambos. Se consideró que el ensayo era debajo riesgo del sesgo.


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• El último estudio evaluó el efecto de proteínasmorfogénicas óseas (BMPhr-2) en Bio-Oss y una barrerareabsorbible en un ensayo de boca dividida controladocon placebo que incluyó 11 pacientes durante 6 meses(Jung 2003) ("Comparación 06", "Resultados 03" y "04").No hubo abandonos. No se produjeron fracasos delimplante. Hubo una complicación (dehiscencia de laherida) en el grupo de BMPhr-2. No se observarondiferencias en el fracaso temprano del implante,complicaciones e incremento óseo. La diferencia en elcoste es que la BMPhr-2, producida en un laboratorio dela University of Zurich se aplicó al grupo de texto. Seconsideró que el ensayo era de bajo riesgo del sesgo.

DISCUSIÓN

Esta revisión se creó con un objetivo amplio y se dirigió aincluir cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que trataracualquier aspecto del aumento óseo con relación a la colocacióndel implante. Esta revisión se creó con un objetivo amplio y sedirigió a incluir cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA)que tratara cualquier aspecto del aumento óseo con relación ala colocación del implante. Se identificaron 29 ensayospotencialmente elegibles, pero se pudieron utilizar los datossólo de 13 investigaciones. Se identificaron 29 ensayospotencialmente elegibles, pero se pudieron utilizar los datossólo de 13 investigaciones. Estos problemas metodológicos sonfrecuentes en la bibliografía sobre implantes dentales (Esposito2001) y se recomienda que los odontólogos busquen elasesoramiento de expertos en metodología de investigaciónclínica y estadísticos al diseñar y analizar los estudios. Sólo enun ensayo se realizó un cálculo del tamaño de la muestra (Merlisubmitted), sin embargo debido a que este estudio era uninforme provisional el tamaño de la muestra planificado aúnno se alcanzó. Los tamaños de la muestra de todos los estudiosfueron relativamente pequeños. Por lo tanto, es probable quemuchos de estos estudios no tuvieran el poder estadísticosuficiente para demostrar diferencias significativas en lasmedidas de resultado entre los grupos. Sin embargo los ensayosincluidos sí proporcionaron información limitada pero útil eindicaciones clínicas que los odontólogos deben evaluarcautelosamente al decidir la realización de un procedimientode aumento o qué procedimiento de aumento seleccionar. Seestableció contacto con los autores de ECA en varias ocasiones,quienes proporcionaron gentilmente información no publicadaútil sobre sus ensayos. Se cree que el hecho se establecercontacto con los autores hizo que la presente revisión sea máscompleta y útil para los lectores. También vale la pena observarque todos los autores de los ensayos incluidos respondieron alas solicitudes de aclaraciones. Es poco común tener esta altatasa de respuesta. La misma quizá se explique en parte por losintereses de investigación importantes de los investigadoresque realizan ECA en el área y puede ser indicativo de unaconciencia creciente acerca de que las revisiones sistemáticasde alta calidad pueden ser de gran beneficio para toda la

sociedad. También se notó un considerable aumento del númerode ECA publicados durante este año. Este hecho debe versepositivamente ya que puede indicar que en un futuro próximopuedan responderse en base a las pruebas algunas de laspreguntas clínicas pendientes en la actualidad, mediante elenfoque tradicional "basado en la opinión" para la toma dedecisiones clínicas. La prioridad ahora es concentrar losesfuerzos de investigación en pocas preguntas clínicasimportantes, aumentar el tamaño de la muestra y reducir elnúmero de variables de tratamiento en los ensayos. Este hechoquizá se obtenga mediante los esfuerzos de colaboración entrediversos grupos de investigación.

Se decidió en la etapa de protocolo dividir los ensayos en tresgrupos amplios: Se decidió en la etapa de protocolo dividir losensayos en tres grupos amplios: (2) ensayos que evalúandiferentes técnicas para tratar los implantes colocados en losalvéolos de extracción (procedimientos de aumento nosignificativo); y (3) ensayos que evalúan diferentes técnicaspara tratar las dehiscencias óseas o fenestraciones en losimplantes (procedimientos de aumento no significativo). Sesabe que existen limitaciones en esta clasificación, como enmuchas clasificaciones, ya que los límites exactos entre lasdiferentes categorías no siempre pueden identificarse fácilmente.Sin embargo, en el futuro, cuando haya más informacióndisponible, quizá se pueda mejorar esta clasificación, con másdetalle y precisión. También se dividieron los ensayos queevaluaron dos aspectos diferentes de las intervenciones: (A) sideterminado procedimiento de aumento es necesario y de serasí, en qué momento; y (B) cuál es la técnica de aumento máseficaz para una indicación clínica precisa. Esta distinción es degran relevancia ya que es posible que muchos procedimientoscomplicados, dolorosos, molestos y aun potencialmentepeligrosos se realicen ampliamente, a pesar de que no mejoranel pronóstico del tratamiento, ni la calidad de vida de lospacientes.

Tres ensayos pueden utilizarse para evaluar sí y cuándo losprocedimientos de aumento se indican (Dahlin 1991;Stellingsma 2003; Chen2 2005).

• Un ensayo de boca dividida (Dahlin 1991), el cualactualmente puede considerarse un ensayo histórico, sediseñó para evaluar como prueba o principio si era posibleregenerar el hueso nuevo alrededor de los implantesfenestrados según los principios de la regeneración óseaguiada (ROG). Aunque este ensayo mostró que el huesopuede regenerarse en las superficies expuestas delimplante, no se proporcionaron pruebas acerca de que unaumento óseo era en realidad necesario o proporcionabaalgún beneficio para los pacientes. Esto no quiere decirque no es útil regenerar el hueso alrededor de lassuperficies expuestas del implante; sin embargo, debereconocerse que aún no hay pruebas disponibles queprueben que el mismo podría ser útil. También podríadecirse que las indicaciones reales para la regeneracióndel hueso alrededor de las superficies expuestas del


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implante están más restringidas de lo que se ha creído engeneral.

• Un ensayo de diseño paralelo (Chen2 2005) evaluó si elinjerto óseo autógeno era necesario en implantes únicosinmediatos colocados en alvéolos de extracción recientesen los sitios maxilares anteriores y premolares. No seobservaron diferencias estadísticamente significativasentre los grupos, que incluían a pocos pacientes. Sinembargo, todas las complicaciones y fracasos (un abscesoque determinó un fracaso temprano del implante, unadehiscencia y otro fracaso del implante) se produjeron enlos sitios aumentados, mientras que no se produjeroncomplicaciones o fracasos en los sitios control sinaumento.

• Aún más interesantes son los resultados del otro ensayo(Stellingsma 2003). Los autores con un ensayo biendiseñado y realizado investigaron cuál era la mejor técnicapara tratar a los pacientes desdentados con mandíbulasreabsorbidas (6 a 12 mm de altura ósea) y que no estabansatisfechos con su prótesis. Se probaron tres opciones detratamiento: (1) injerto óseo interpuesto de la cresta ilíaca;(2) implantes cortos; y (3) implantes transmandibulares.No fue de interés la última opción, la cual tuvo un peorrendimiento que la opción de implante corto. Para casicualquiera de las medidas de resultado consideradas, latécnica del injerto óseo tuvo un rendimiento estadística,clínica y significativamente peor que los implantes cortos.Por lo tanto, al considerar las mandíbulas reabsorbidas, latécnica de injerto óseo interpuesto de la cresta ilíaca que,a propósito, en general se considera la mejor opciónactualmente disponible para esta indicación, puede no serla elección óptima.

Por lo tanto es útil subrayar que al evaluar los únicos tresensayos adecuadamente diseñados para probar si se requierenlos procedimientos de aumento, en un caso, a pesar de poderalcanzar parcialmente sus objetivos, la utilidad clínica de laROG no se evaluó (Dahlin 1991); en otro ensayo (Chen2 2005),a pesar de que no se observaron diferencias estadísticamentesignificativas (el tamaño de la muestra fue pequeño), todas lascomplicaciones y los fracasos se produjeron en los sitiosaumentados y ninguno en los sitios de control sin aumento;mientras que en el caso de las mandíbulas atróficas (Stellingsma2003), el procedimiento de aumento resultó en máscomplicaciones graves (incluido un edema sublingualpotencialmente mortal), malestar grave y dolor, costessignificativos para la sociedad, tiempo más prolongado detratamiento y medidas de resultado clínicamente másdeficientes. Estos ejemplos claramente deben demostrar queun enfoque más crítico debe seguirse cuando se evalúa lanecesidad de los procedimientos de aumento óseo para losimplantes dentales.

Al evaluar cuáles son las técnicas de aumento más eficaces parasituaciones clínicas específicas, 10 ensayos proporcionaron

algunas indicaciones para cuatro enfermedades clínicasdiferentes: (1) maxilar superior posterior atrófico (Wannfors2000; Hallman 2002; Szabó2005); (2) aumento del rebordevertical (Chiapasco 2004; Merli submitted); (3) implantesinmediatos en alvéolos de extracción recientes (Cornelini 2004;Chen1 2005; Chen in manuscript); y (4) dehiscencias óseas ofenestraciones en los implantes (Carpio 2000; Jung 2003).

(1) Al comparar un bloque de hueso monocortical en una etapaversus una técnica en dos etapas con hueso particulado obtenidode la cresta ilíaca para la elevación sinusal, no se observarondiferencias estadística o clínicamente significativas (Wannfors2000). Sin embargo, el uso de bloques de hueso autógeno dela cresta ilíaca en un procedimiento de una etapa es una técnicaque en la actualidad se utiliza poco y la mayoría de losprocedimientos de elevación sinusal se realizan bajo anestesialocal. Las pruebas disponibles sugieren que con un enfoque enuna etapa es posible lograr resultados similares que con unenfoque en dos etapas con la ventaja de acortar el período decicatrización y evitar una intervención quirúrgica. De interésclínico particular son los resultados de aquellos ensayos queprueban la eficacia de los sustitutos óseos en los senos maxilarescon menos de 5 mm de hueso alveolar residual (Hallman 2002;Szabó2005). Con un procedimiento relativamente sencillo,rápido y económico fue posible lograr buenos resultadossimilares a los obtenidos con lo que se considera elprocedimiento de referencia (gold standard): hueso autógeno.Otra ventaja al usar los sustitutos óseos es que la morbilidadde los pacientes puede disminuirse ya que no hay necesidad deobtener hueso autógeno. Por lo tanto, el injerto óseo autógenoquizá se reemplace con sustitutos óseos para esta indicación.Se consideró que dichos resultados eran algo sorprendentes; noobstante, dicha clase de ensayos merece algún tipo de prioridaden el programa de investigación para ver si pueden obtenerseresultados similares en otros centros con muestras más grandesde pacientes, antes de que el uso de sustitutos óseos puedarecomendarse como tratamiento estándar para aumentar lossenos extremadamente reabsorbidos.

(2) Las técnicas de osteodistracción y las diversas técnicas deROG pueden tener éxito para el aumento óseo vertical(Chiapasco 2004; Merli submitted). Sin embargo, no haypruebas suficientes para sugerir si una técnica es preferible. Latécnica de osteodistracción no puede utilizarse en todas lascircunstancias (por ejemplo en presencia de hueso delgado enfilo de cuchillo) y es más costosa que la ROG, pero puedereducir la duración del tratamiento y permitir más aumento dereborde vertical que la ROG, si es necesario. Por otro lado lastécnicas de ROG también permiten el aumento óseo simultáneo,de ser necesario. Se informaron dos parestesias transitorias delárea del mentón cuando se obtuvieron injertos del mentón. Eluso del mentón como sitio donante intraoral debe evaluarse concuidado. Las técnicas de ROG también se asociaron con tasasaltas de complicación (50% en Chiapasco 2004 y 40% en Merlisubmitted), sin embargo sólo el 15% de las intervencionesresultaron en el fracaso del procedimiento de ROG (Merli


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submitted). Por lo tanto, se recomienda que los odontólogos ylos pacientes evalúen cuidadosamente los aspectos a favor y encontra con relación al resultado deseado antes de decidir el usode técnicas de aumento vertical del reborde.

(3) No se observaron diferencias para diversas técnicas dirigidasa aumentar implantes únicos inmediatos en alvéolos deextracción recientes (Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen inmanuscript) con la excepción de una posición ligeramentemayor (1,2 mm) del margen gingival con relación a la cabezadel implante para sitios aumentados con Bio-Oss + barreracomparado con barrera sola (Cornelini 2004). Debido al tamañode la muestra pequeño, no hay pruebas suficientes para sugerirsi una técnica podría ser preferible. Los parámetros estéticostambién son importantes para evaluar la eficacia de losprocedimientos de aumento en los implantes colocados enalvéolos de extracción recientes. En un ensayo la estética fueevaluada por los pacientes mediante preguntas del operador(Chen in manuscript). En un par de ensayos la posición de losmárgenes de tejido blando alrededor del implante (Cornelini2004; Chen in manuscript) fue evaluada por los dentistas, sinembargo no se utilizaron evaluadores de resultados cegadosindependientes en un ensayo (Chen in manuscript). Existe lanecesidad de evaluar los parámetros estéticos de una maneraobjetiva, y, por otro lado, es importante que los usuarios finales,es decir los pacientes y no los proveedores, evalúen losresultados estéticos. En un ensayo (Chen in manuscript) seinformó que, después de la administración de las restauraciones,un 90% de los pacientes estuvieron satisfechos con losresultados estéticos, mientras que el proveedor no estuvosatisfecho en más de 1/3 de los casos y se proporcionaronintervenciones adicionales (injertos de tejido blando) paramejorar la situación. Después de 3 años en función, el operadoraún no estaba satisfecho con la apariencia estética en más de1/3 de los casos. Las diferencias potenciales en la estética segúnlo percibido por los pacientes y los dentistas también debenexplorarse adecuadamente. Quizá también valga la pena evaluarla eficacia de las alternativas "tradicionales" a los implantesdentales como los puentes adhesivos y las correcciones contejido blando, cuando sea necesario, en ECA a largo plazo.

(4) No se observaron diferencias para diversas técnicas dirigidasa aumentar el hueso en implantes con dehiscencia/fenestración.Hay dos opciones posibles: hubo muy pocos pacientes incluidosen los ensayos para detectar una diferencia estadísticamentesignificativa o no existieron diferencias importantes entre lasdiferentes técnicas evaluadas. Deben realizarse ensayos clínicoscon muestras más grandes de pacientes para determinar larespuesta correcta. Debe realizarse un comentario específicoen un ensayo controlado con placebo de boca dividida queevalúe el efecto del factor promotor de hueso humano(BMPhr-2) (Jung 2003). Los autores probaron el factor activoy el placebo a una distancia de 7 mm (o menos) en el mismopaciente. Dado que no se conoce demasiado acerca de losefectos sistémicos y a qué distancia las moléculas "activas" son

eficaces, no puede descartarse el riesgo de los efectos cruzados(cross-over)

Otro "paradigma" generalmente aceptado, el cual no se confirmóen la presente revisión sistemática, es aquel del hueso autógenocomo "valor de referencia (gold standard)" para losprocedimientos de aumento óseo. En realidad la mayoría de losensayos incluidos en esta revisión sugirieron que este no puedeser siempre el caso. Se requiere un enfoque más cauteloso alhueso autógeno obtenido con "bone traps" (recolectores dehueso. Se produjeron abscesos, fístulas y dehiscencias en variosensayos en los cuales se utilizaron fragmentos de huesoautógeno obtenido con recolectores de hueso (Carpio 2000;Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Merli submitted),a pesar de que en general se administraba profilaxis antibióticay que se utilizaron dispositivos de succión específicos paraobtener el hueso. En realidad se sabe que una cantidadconsiderable de bacterias puede encontrarse en el huesoparticulado obtenido con recolectores de hueso también cuandose utilizan dispositivos de succión dedicados (Young 2001).Aun para los procedimientos de elevación sinusal, los sustitutosóseos quizá puedan reemplazar el hueso autógeno, aunquedichos resultados preliminares deben confirmarse medianteensayos de mayor tamaño grandes y más "sólidos".

En lo que respecta a la generalización de los resultados de lapresente revisión a la práctica general, muchos de losprocedimientos de aumento evaluados fueron bastantecomplejos, fueron realizados por odontólogos experimentadosy hábiles, los pacientes recibían regímenes estrictos de controlposoperatorio, las complicaciones fueron frecuentes y en pocoscasos graves. Por lo tanto, se recomienda cautela al utilizarcualquier procedimiento de aumento. La primera preguntaclínica que los odontólogos deben hacerse es cuáles son losbeneficios agregados para el paciente al aplicar dichosprocedimientos. Luego los beneficios esperados deben sersopesados con cautela contra el riesgo para las complicacionesdel procedimiento elegido.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

• Tres ensayos investigaron sí y cuándo los procedimientosde aumento son necesarios.

(1) El aumento de las mandíbulas reabsorbidas de 6 a 12 mmde altura con un injerto interpuesto de la cresta ilíaca resultóen más complicaciones quirúrgicas y protésicas y en másfracasos estadísticamente significativos del implante, dolorintenso, días de hospitalización, costos y duración deltratamiento más prolongada que con los implantes cortos. Laspruebas actuales no pueden justificar procedimientos de injertoóseo significativos para las mandíbulas reabsorbidas.(2) Existen pruebas de que las barreras no reabsorbiblespermiten estadística y significativamente más regeneración óseaque ninguna barrera en los implantes fenestrados, sin embargo


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no se prueba que tal hueso recién generado es útil o beneficiosopara el paciente. Mientras los procedimientos regenerativos dehueso para los implantes expuestos quizá sean útiles, todavíano hay pruebas fiables acerca de cuáles son las indicacionesadecuadas.(3) No hay suficientes pruebas fiables que apoyen o refuten lanecesidad de los procedimientos de aumento para los implantesinmediatos colocados en alvéolos de extracción recientes.

• Diez ensayos investigaron cuales son las técnicas deaumento más eficaces para indicaciones clínicasespecíficas.

(1) Los sustitutos óseos (Bio-Oss y Cerasorb) quizá seanigualmente eficaces a los injertos óseos autógenos para aumentarlos senos maxilares sumamente atróficos, por lo tanto quizá seusen como un reemplazo al injerto óseo autógeno, aunque estosresultados preliminares deben ser confirmados por ensayosmulticéntricos de mayor tamaño.(2) Aunque la osteodistracción y diversas técnicas deregeneración ósea guiada (ROG) pueden regenerar el hueso endirección vertical, no hay pruebas suficientes para indicar quétécnica podría ser preferible. La osteodistracción es de pocouso en presencia de rebordes delgados, pero puede permitir unaregeneración más vertical. Las complicaciones con las técnicasde ROG son frecuentes y en algunos casos determinaron elfracaso del procedimiento de aumento. Los odontólogos y lospacientes deben evaluar cuidadosamente los beneficios y losriesgos con relación al resultado deseado al decidir el usotécnicas de aumento de reborde verticales.(3) No existen pruebas fiables que apoyen un éxito superior decualquiera de las técnicas alternativas para aumentar el huesopara los implantes fenestrados.(4) No hay suficientes pruebas fiables que prueben un éxitosuperior de alguna de las técnicas alternativas para aumentarel hueso para los implantes inmediatos colocados en alvéolosde extracción recientes. Los sitios tratados con barrera +Bio-Oss mostraron una posición mayor del margen gingival,en comparación con los sitios tratados con barreras solas.(5) No existen pruebas fiables que apoyen la eficacia decualquier agente activo como las moléculas promotoras deformación ósea o el plasma rico en plaquetas conjuntamentecon el tratamiento de implantes.El uso de hueso autógeno particulado de los sitios intraoralesquizá se asocie con un mayor riesgo de complicacionesinfecciosas. Estos resultados se basan en pocos ensayos conpocos pacientes, en ocasiones con un seguimiento corto, y engeneral se consideran en alto riesgo de sesgo.

Implicaciones para la investigación

Para comprender cuándo se necesitan procedimientos deaumento óseo y cuáles son las técnicas más eficaces para lasindicaciones clínicas específicas, se requieren ensayos de mayortamaño y bien diseñados. Tales ensayos deberían ser publicadossegún las guías Consolidadas Estándar de Información de los

E n s a y o s ( C O N S O RT ) ( M o h e r 2 0 0 1 )(http://www.consort-statement.org/). Es difícil proporcionarindicaciones claras con respecto a qué procedimientos deaumento deben probarse primero, sin embargo, una vezestablecido en qué situaciones clínicas los procedimientos deaumento en realidad se necesitan, se daría prioridad a aquellasintervenciones que parecen más simples, menos invasivas,incluyen menos riesgo de complicaciones y alcanzan susobjetivos en el marco temporal más corto. La eficacia de lossustitutos óseos para reemplazar el hueso autógeno al aumentarlos senos maxilares gravemente atróficos debe ser confirmadapor ensayos multicéntricos de gran tamaño. También debeevaluarse qué sitios donantes proporcionan la cantidad suficientede hueso con menos riesgo de complicaciones y malestar paralos pacientes. Los resultados basados en el paciente debenconsiderarse cuando se diseñan dichos ensayos. Los ensayosen procedimientos de aumento para los implantes colocados enalvéolos de extracción recientes deben evaluar primero si dichosprocedimientos son necesarios. Las medidas de resultadoestéticas "objetivas" evaluadas por los evaluadores de resultadoscegados y por la percepción del paciente acerca de la estéticatambién deben evaluarse adecuadamente.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Sylvia Bickley (Grupo Cochrane de Salud Oral)por su ayuda en la búsqueda de literatura; a Emma Tavender yLuisa Fernández (Grupo Cochrane de Salud Oral) por su ayudaen la preparación de esta revisión; a Lars Andersson, FilippoCangini, Lillian Carpio, Stephen T Chen, Matteo Chiapasco,Crister Dahlin, Mats Hallman, Björn Johansson, Ronald Jung,Anders Linde, Michael Norton, Loris Prosper, and KeesStellingsma, por proporcionar información adicional sobre susensayos. También se agradece a los siguientes árbitros: StephenChen, Matteo Chiapasco, Crister Dahlin, alfombras Hallman,Jayne Harrison, Jan Hirsch e Ian Needleman.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Marco Esposito y Paul Coulthard se encuentran entre los autoresde dos de los ensayos incluidos, sin embargo, no participaronen la evaluación de la calidad de estos ensayos.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• The Health Foundation UK

• Swedish Medical Research Council (9495) SWEDEN

Recursos internos

• School of Dentistry, The University of Manchester UK


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REFERENCIAS

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Valentin-Opran 2002Valentin-Opran A, Wozney J, Csimma C, Lilly L, Riedel GE. Clinicalevaluation of recombinant human bone morphogenic protein-2. ClinicalOrthopaedics and Related Research 2002;395:110-20.

Wallace 2003Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on thesurvival of endosseous dental implants. A systematic review. Annals ofPeriodontology 2003;8(1):328-43.

Wenz 2001Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of transmitting bovinespongiform encephalopathy through bone grafts derived from bovine bone.Biomaterials 2001;22(12):1599-606.

Young 2001Young MP, Carter DH, Worthington H, Korachi M, Drucker DB. Microbialanalysis of bone collected during implant surgery: a clinical and laboratorystudy. Clinical Oral Implants Research 2001;12(2):95-103.

Referencias de otras versiones de esta revisión

Coulthard 2003Coulthard P, Esposito M, Jokstad A, Worthington HV. Interventions forreplacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implanttreatment. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2003.Chichester: Wiley. CD003607.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Carpio 2000Study

Randomised, parallel group study (follow up to abutment connection; 6 months).Therewere no withdrawals.

Methods

Patients with bone dehiscences or fenestrations around implants at implant placement.Adults treated at the University of Buffalo, New York, USA. Patients were excluded ifthey were heavy smokers, required lateral ridge or sinus augmentation prior to implantplacement, or suffered from diabetes, hyperparathyroidism, osteoporosis, severe liveror kidney condition, active sinusitis, cancer or using immunosupressive orcorticosteroids, were or could have been pregnant, or had any addiction to drugs oralcohol. 48 patients enrolled (23 in the collagen group and 25 in the ePTEE group).

Participants

Resorbable porcine-derived collagen barrier membrane (BioGide, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) versus non-resorbable ePTFE barrier(Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, USA). Both groups had a50%:50% mixture of bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Switzerland) and autogenous bone derived from the osteotomy site placedbeneath the barrier. All implants were turned surface, screw-type, titanium (ImplantInnovations Inc., West Palm Beach, Florida, USA).The barrier was stabilised with either2 polylactic acid bioabsorbable pins (Osseofix, Implant Innovations Inc., or Resor-Pin,Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland), the implant cover screw or themucogingival flap.

Interventions

Implant failure at abutment connection (6 months). Morbidity measures as implantexposure, wound dehiscence, and barrier exposure. These were undertaken at 2, 5,7, 10, 15, 21, 28 days post-operatively and then monthly up to 6 months. The bonegraft size was calculated as the difference in length, width and circumference of thebone defect around the implant measured at implant placement and 6 months later atthe implant exposure surgery.

Outcomes

Notes

AAllocation concealment

Chen in manuscriptStudy

3-year post-loading randomised, parallel group study. There were 8 drop outs at 3years. 5 patients dropped out from the Bio-Oss + resorbable group and 3 patients fromthe Bio-Oss group.

Methods

Patients requiring immediate implant placement in 1 maxillary anterior or premolartooth site. Adults treated at a private practice in Melbourne, Australia. Patients wereexcluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site,clinical attachment loss of 5 mm or more on the buccal aspect, and if there werepsychological or systemic contraindications. 10 patients enrolled in each group.

Participants

Bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland)versus Bio-Oss plus resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide). Barrierswere trimmed as required and fixed to the implants by the healing screw. Implants werenot submerged and left to heal for 6 months. All Implants were ITI SLA (InstitutStraumann AG, Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with singleimplant supported crowns.

Interventions

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Prosthesis failure, implant failure, post-operative complications at augmented sites.Various bone measurements at the augmentation intervention and at abutmentconnection. Aesthetics were assessed by patients and by the operator (recession ofthe mucosal margin).

Outcomes

The original trial included also a control group that received no graft or barrier, whichcould not be used in the evaluation due to subversion of the randomisation procedure.

Notes


Chen1 2005Study

2-year post-loading randomised, parallel group study. There were no withdrawals.Methods

Patients requiring immediate implant placement in 1 maxillary anterior or premolartooth site. Adults treated at a private practice in Melbourne, Australia. Patients wereexcluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site, ifthey smoked, and if there were psychological or systemic contraindications. 11 patientsenrolled in the resorbable group, 12 in the non-resorbable group and 13 in the resorbableplus autogenous bone group.

Participants

Non-resorbable ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,USA) alone versus resorbable barrier (Resolut, Gore-Tex, WL Gore and Associates,Inc., Flagstone, USA) alone versus resorbable barrier (Resolut) supported by particulatedautogenous bone harvested from the implant site by means of a filter attached to adedicated suction line (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators, Duncanville, TX,USA). All barriers were tucked beneath the flaps. Wound closure was achieved by useof a connective tissue graft taken from the palate. Implants were submerged and leftto heal for 6 months. All implants were turned surface, screw-type, titanium Brånemarkimplants (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). All patients were rehabilitated with singleimplant supported crowns.

Interventions

Prosthesis failure, implant failure, post-operative complications at augmented sites.Various bone measurements at the augmentation intervention and at abutmentconnection.

Outcomes

Though published as a single RCT, the authors actually conducted 2 differentrandomised trails in the way we presented the data.

Notes


Chen2 2005Study

2-year post-loading randomised, parallel group study. There were no withdrawals.Methods

Patients requiring immediate implant placement in 1 maxillary anterior or premolartooth site. Adults treated at a private practice in Melbourne, Australia. Patients wereexcluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site, ifthey smoked, and if there were psychological or systemic contraindications. 12 patientsenrolled in the control group and 14 in the bone grafted group.

Participants

Particulated autogenous bone harvested from the implant site by means of a filterattached to a dedicated suction line (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators,Duncanville, TX, USA) versus no augmentation procedure.Wound closure was achievedby use of a connective tissue graft taken from the palate. Implants were submergedand left to heal for 6 months. All implants were turned surface, screw-type, titaniumBrånemark implants (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). All patients were rehabilitatedwith single implant supported crowns.

Interventions

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Prosthesis failure, implant failure, post-operative complications at augmented sites.Various bone measurements at the augmentation intervention and at abutmentconnection.

Outcomes

Though published as a single RCT, the authors actually conducted 2 differentrandomised trails in the way we presented the data.

Notes


Chiapasco 2004Study

3-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were nowithdrawals.

Methods

Patients subjected to vertical augmentation procedures. Adults treated at the Universityof Milan, Italy. Patients were excluded if they presented a severe knife-edge ridge,bone defect following tumor resection, smoking more than 15 cigarettes per day, severerenal and liver disease, history of radiotherapy in the head and neck region,chemotherapy at the time of the surgical intervention, non-compensated diabetes,active periodontal disease, mucosal disease, such as lichen planus in the areas to betreated, poor oral hygiene, non-compliant. 21 patients enrolled, 11 in the GBR groupand 10 in the osteodistraction group.

Participants

Non-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates,Inc., Flagstone, USA) supported by particulated autogenous bone harvested from the

Interventions

mandibular ramus and sometimes from the chin versus vertical distraction osteogenesis.2 different vertical GBR procedures were used: 6 patients were treated with a 1-stageapproach (implants were inserted and the augmentation procedure was performed onthe same occasion) whereas 5 patients were treated with a 2-stage approach (first thebone at the site was augmented and left to heal for 6/7 months, and then implants wereplaced). The 2-stage approach was used when the risk of insufficient primary implantstability of implants was subjectively expected.With the 2-stage approach 1 or 2 titaniumminiscrews were used as additional support for the barriers. All barriers were stabilizedwith titanium fixating pins (Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Germany) or miniscrews(Gebrüder Martin GmbH & Co., KG, Tuttlingen, Germany) or both. The distractionprocedure was accomplished by using osteodistractors (Gebrüder Martin GmbH & Co.,KG, Tuttlingen, Germany) fixed to the bone segments with 1.5 mm large titanium screws.The distraction devices were activated after 1 week, twice a day (0.5 mm every 12 h)until the desired amount of distraction was obtained. Surgical templates were used tooptimize implant insertion. 2 implant systems were used: Brånemark Mark III implants,(Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) and ITI SLA implants, (Institut Straumann AG,Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with screw-retainedmetal-ceramic fixed prostheses.

Prosthesis failure, implant failure and marginal bone level changes on intraoralradiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1, 3 and 5years. Intra- and post-operative complications at both augmentation and at donor sites.Bone gain from the augmentation intervention to the abutment connection.

Outcomes

Notes

CAllocation concealment

Cornelini 2004Study

Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 months). There wereno withdrawals.

Methods

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Patients requiring immediate implant placement in a fresh extraction socket. Adultstreated at a private practice in Rimini, Italy. Patients were excluded if there was anacute infection at the planned implant site, and if there were systemic contraindications(history of diabetes, blood coagulation disorders). 10 patients enrolled in each group.

Participants

Resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Switzerland) versus resorbable barrier (Bio-Gide) plus bovine anorganicbone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) for immediate singletransmucosal implants placed in fresh extraction sockets 2 to 3 mm apical to thecementoenamel junction of the adjacent teeth. Barriers were fixed to the implants bythe healing screw. Implants were left to heal for 6 months. All implants were ITI SLA(Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated withsingle implant supported crowns.

Interventions

Prosthesis failure, implant failure and aesthetics (recession of the mucosal margin).Outcomes

Notes

BAllocation concealment

Dahlin 1991Study

Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 to 7 months). Therewere no withdrawals.

Methods

Maxillary edentulous patients with buccal fenestrations around implants at implantplacement. Adults treated at the Central Hospital, Västerås, Sweden. Patients wereincluded if they were edentulous and had a vertical height of alveolar bone not lessthan 13 mm, with horizontal resorption and buccal concavities causing potential riskfor fenestration at implant placement on computer tomography scan. 7 patients enrolled.

Participants

Non-resorbable ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,USA) versus no barrier. All implants were turned surface, screw-type, titanium selftapping Brånemark (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). A slight space was maintainedover the exposed implant surface by manual convex shaping of the barrier which waslocked in position by tucking 1 edge under the periosteum. No bone chips or syntheticmaterials were used as space maintainer. Barriers were allowed to extend 3 to 4 mmaround the defect and kept for 6/7 months.

Interventions

Implant failure at abutment connection (after 6/7 months). Complications. Thepercentage of new formed bone was calculated as the difference in surface area ofexposed implant on digitised photographic images, measured using a computer imageanalysis software, taken at implant placement and at implant exposure surgery.

Outcomes

Notes


Hallman 2002Study

1-year post-loading follow-up randomised, split-mouth study wich included a third groupformed by patients having a definite preference. There were no withdrawals.

Methods

Patients having less than 5 mm of alveolar bone in the floor of the sinus. Adults treatedat the Gävla Hospital, Gävla, Sweden. No specific exclusion critera were given. 11patients were treated in the split-mouth study and 10 in the preference trial.

Participants

1-stage sinus lift with autogenous particulated bone from the mandibular ramus versus1-stage sinus lift with a mixture of 80% of bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich

Interventions

Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and 20% of particulated bone from themandibular ramus left to heal for 6 months. A fibrin glue (Tisseel Duo Quick, Immuno,

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Wien, Austria) was added to the grafts after thrombin (Thrombin, Immuno, Wien,Austria). A third group was composed by patients who refused to provide autogenousbone but accepted the treatment with a 1-stage sinus lift with 100% of bovine anorganicbone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland). For the latter groupa resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Switzerland) was used to cover the defect of sinus, and the healing timewas prolonged to an average of 8.5 months (range: 8 to 9.5). Procedures wereperformed under local anaesthesia and oral sedation. All implants were turned titaniumself tapping (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden): Mark II type implants were used inthe former 2 groups and Mark III in the latter. All patients were rehabilitated withscrew-retained metal-ceramic fixed prostheses.

Prosthesis and implant failure. Complications at the augmented and donor sites.Histomorphometrical evaluation.

Outcomes

Notes


Jung 2003Study

Randomised, split-mouth, placebo-controlled study (follow up to abutment connection;6 months). 1 patient in which a complication occurred at the test site was excluded,but author kindly provided the missing data.

Methods

Partially edentulous patients in good general health showing at least 2 bone dehiscencesor fenestrations at implant placement. Distance between test and control implants hadto be of at least 7 mm. Adults treated at the University Hospital of Zurich, Switzerland.No specific exclusion critera were given. 11 patients were treated.

Participants

Recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2; 1 ml of 0.5 mg/ml)versus placebo (1 ml of 0.01% triflouroacetic acid) on GBR using bovine anorganicbone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and resorbableporcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,Switzerland) at implants showing bone dehiscences or fenestrations at placement.Thebarriers were trimmed and adapted in order to overlap the defect border by a minimum2 mm, and were stabilised with polylactic acid bioabsorbable pins (Resor-Pin, GeistlichPharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and were kept for 6 months. All implants wereturned surface, screw-type, titanium Mark II, III or IV Brånemark implants (Nobel Biocare,Göteborg, Sweden).

Interventions

Implant failure at abutment connection (6 months). Various perimplant bone defectmeasurements, measured intrasurgically, pre-operatively and at abutment connection.Post-operative complications such as implant exposure, barrier exposure andinflammation during the 6-month period. Histomorphometrical assessment of cylindricalbone biopsies.

Outcomes

Notes


Merli submittedStudy

Interim report of a randomised, parallel group study (follow up to implant loading; 5months). There were no withdrawals.

Methods

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Patients subjected to vertical GBR procedures. Adults treated at a private practice inRimini, Italy. Patients were excluded if they had any general contraindication to implantsurgery, history of irradiation in the head and neck area, poor oral hygiene andmotivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, substance abusers, smokingmore than 20 cigarettes per day. 20 patients enrolled, 10 in each group.

Participants

Autogenous particulated bone harvested from intraoral locations contained undernon-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates,Inc.) fixed with miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany)versus osteosynthesis plates (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany),appropriately shaped and fixed with miniscrews, supporting resorbable collagen barriers(Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland). All patients were treatedwith a 1-stage approach, i.e. implants were inserted and the augmentation procedurewas performed on the same occasion with or without intravenous sedation. Surgicaltemplates were used to optimize implant insertion. XiVE®S CELLplus (Friadent GmbH,Mannheim, Germany) implants were used. All patients were rehabilitated with provisionalresin fixed prostheses.

Interventions

Implant failure at delivery of provisional prostheses (6 months or more). Vertical bonegain, measured intrasurgically pre-operatively and at abutment connection. Any sortof post-operative complications such as infection, implant exposure, barrier exposureand inflammation during the healing period.

Outcomes

Notes


Stellingsma 2003Study

2-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were 2withdrawals, 1 from each evaluated study group due to death and moving.

Methods

Patients with resorbed maxillas (height between 6 and 12 mm) who have beenedentulous for at least 2 years and experienced severe functional problems with theirlower dentures. Adults treated at the University Hospital of Groningen, The Netherlands.Patients were excluded if they had a history of radiotherapy in the head and neck region,presprosthetic surgery or previous oral implants. 60 patients enrolled, 20 in each group.

Participants

3 procedures were tested: (1) installation of 4 short implants (8 or 11mm) left to healfor 3 months; (2) mandibular augmentation with an autologous bone graft from the iliaccrest and (3) trasmandibular Bosker implants. We were only interested in the former2 procedures. Mandibles were augmented in general anaesthesia using theinterpositional technique. The mandible was sectioned in the interforaminal area, anda bone block taken from the anterior ilium was positioned between the 2 segmentswhich were stabilized with osteosynthesis wires and left to heal for 3 months.The wireswere then removed, and 13 to 18 mm long implants were placed and left to heal foradditional 3 months. The short implants used were Twin Plus IMZ implants (Friatec,Mannheim, Germany) whereas the augmented mandibles were treated with 4 speciallydesigned IMZ apical screw implants. Patients were rehabilitated with overdenturessupported by an egg-shaped triple bar without cantilever extensions.

Interventions

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Prosthesis failure, implant failure, pocket probing depth, Plaque Index, Gingival Index,bleeding on probing, Periotest and change in mandibular bone height on extra-oraloblique lateral radiographs at overdenture placement, 1 and 2 years. Complications atthe augmented sites. Prosthetic complications. Days of hospitalization. Patientsatisfaction was evaluated prior to the intervention and after 1 year of loading. Thefollowing aspects were investigated: denture satisfaction, denture complaints, overalldenture satisfaction, the impact of denture problems on social activities, psychologicalwell-being and experience of the surgical phase.

Outcomes

Notes


Szabó 2005Study

Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 months). There wereno widrawals.

Methods

Edentulous patients having less than 5 mm of alveolar bone in the floor of the sinus.Adults treated at University hospitals in Budapest (Hungary), Manchester (UK), Milan(Italy) and in a private practice in Brugge (Belgium). No specific exclusion critera weregiven and patients were healthy and had no disease that might influence the treatmentoutcome. 20 patients enrolled.

Participants

2-stage sinus lift with autogenous particulated bone from the iliac crest versus 2-stagesinus lift with 1.5 to 2 g beta-tricalcium phosphate (Cerasorb, Curasan AG, Kleinostheim,Germany) left healing for 6 months. In 10 of the 20 patients the alveolar crest was alsowidened with cortical bone blocks fixed with microscrews. No membranes were usedto cover the bone. All the augmentation procedures were performed under generalanaesthesia. Patients were instructed not to wear any dentures for 30 days. In 16patients Ankylos (Degussa, Friadent, Germany) implants were used, whereas in 4patients Protetim (Hungary) implants were used. The authors did no provide anyexplanation for using 2 different implant systems. 2 implants were placed in eachaugmented sinus.

Interventions

Implant failure at abument connection. Post-operative complications at the grafted siteand at the donor site. Panoramic and computer tomographic imagines (CT images in10 patients only) to provide a qualitative description of the consolidation of the grafts.Histomorphometrical assessment of cylindrical bone biopsies.

Outcomes

Notes


Wannfors 2000Study

3-year post-loading follow-up randomised, parallel group design. There were notwithdrawals at 3 years though 3 patients in the 1-stage group refused consent to removethe prostheses for testing implant stability. 5-year data not provided.

Methods

Edentulous patients with more than 2 mm but less than 7 mm of residual bone underthe maxillary sinuses. Adults treated in general anaesthesia at the Karolinska Hospital,Stockholm, Sweden. Patients were included if they were edentulous in the upper jaw.Patients were excluded if they were older than 80 years, had pathologies in the maxillarysinus, had bone diseases or took medications known to effect bone methabolism (i.e.corticosteroids and biphosphonates). 40 patients enrolled, 20 in each group.

Participants

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1-stage sinus lift with monocortical iliac bone blocks fixed usually with 2 implants leftto heal for 6 months versus 2-stage sinus lift with particulated bone from the iliac crestleft to heal for 6 months and then usually 2 implants were inserted into the healed graftand were left to heal for additional 6 months. All implants were titanium self tapping(Brånemark, Nobel Biocare, Goteborg, Sweden).

Interventions

Prosthesis failure, implant failure and marginal bone level changes on intraoralradiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1, 3 and 5years. Intraoperative sinus membrane perforations.

Outcomes

Notes


Notas:GBR - guided bone regenerationRCT - randomised controlled trial

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measuresrelated to implant treatment.

Antoun 2001

Protocol of a study with no clinical outcomes related to implant treatment.Bettega 2005

Described as RCT, unclear number of patients, unequal number of patients in the treatmentgroups. No reply to letter.

Boyne 2005

No clinical outcome measures related to implant treatment.Fiorellini 2005

Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measuresrelated to implant treatment.

Friedmann 2002

Described as RCT, unclear number of patients and tested interventions which seem to bemuch more than 8, unequal number of patients in the treatment groups. No reply to letter.

Froum 1998

Problems with design and analysis. The unit of randomisation was both the patient and theimplant and it was not possible to use the data without further information from authors. Theauthors did not reply to our letter.

Gher 1994

No clinical outcome measures related to implant treatment.Kassolis 2005

Unable to use data as presented on a site not patient basis. Conflicting reporting of infectionand dehiscence data.

Majzoub 1999

The author kindly informed us that the trial was not a RCT but a CCT with unequal numberof patients treated in the intervention groups and with a mixed parallel group/split-mouthdesign.

Norton 2002

Unclear how many patients were included in each group. No reply to the letter requestingadditional clarification.

Prosper 2003

Inappropriate study design, neither parallel group nor split mouth.Schlegel 1998

Interesting placebo-controlled pilot trial evaluting the efficacy of ultrasound in stimulatingbone formation in a distraction gap. Excluded since reporting only histological outcomes,however worth reading.

Schortinghuis 2005

No clinical outcome measures related to implant treatment.Suba in press

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Characteristics of excluded studies

Inappropriate study design, neither parallel group nor split mouth.Tawil 2001

Unclear study design.Zitzmann 1997

Notas:CCT - controlled clinical trialRCT - randomised controlled clinical trial

Characteristics of ongoing studies

CannizzaroStudy

Early loading of implants in the atrophic posterior maxilla: sinus lift with DBM and Bio-Ossversus short implants. A single-blind, randomised controlled clinical trial.

Trial name or title

Any edentulous patient requiring implants in the posterior maxilla. Only patients with a sinusfloor having a thickness between 3 to 6 mm and a width equal or more 4 mm as determinedon a CT scan will be included.

Participants

Treatment of posterior atrophic maxilla.Test group: miniature sinus lift with autogenous bone taken directly from the implant site witha trephine bur and 8 mm long implants.Control group: sinus lift with 50% DBM (demineralized bone matrix) putty and 50% Bio-Osscovered with a resorbable barrier and 10 to 16 mm long implants.

Interventions

Prosthetic failure; implant failure; complications.Outcomes

April 2005Starting date

[email protected] information

Notes

Merli 2005Study

Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported byostheosynthesis plates versus titanium reinforced barriers. A triple-blind, randomised clinicaltrial.

Trial name or title

Any patient in which vertical bone augmentation is desirable for aesthetic or prosthetic reasonsfor single or multiple implants.

Participants

Vertical ridge augmentation.Test group: autogenous bone grafts with resorbable barriers supported by ostheosynthesisplates.Control group: autogenous bone grafts with titanium reinforced barrier.

Interventions

Prosthetic failure; implant failure; vertical amount of regenerated tissue; radiographic marginalbone level changes; complications.

Outcomes

May 2004Starting date

[email protected] information

Notes

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Quality assessment

Level of biasWithdrawalsOutcome assessor blindAllocation concealmentStudy

Página 32



Table 01 Quality assessment

AYesYesAdequateDahlin 1991

AYesYesAdequateCarpio 2000

BYesNoUnclearWannfors 2000

BYesNoAdequate in partHallman 2002

AYesYesAdequateJung 2003

BYesNoUnclearStellingsma 2003

BYesNoIndaequateChiapasco 2004

AYesYesAdequateCornelini 2004

BYesNoAdeguateChen1 2005

BYesNoAdequateChen1 2005

BYesNoUnclearSzabó 2005

AYesNot possibleAdequateMerli submitted

BYesNoAdequateChen in maniscript

CARÁTULA

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicasde aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales

Titulo

Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard PAutor(es)

Concepción, diseño y coordinación de la revisión (Marco Esposito (ME), PaulCoulthard (PC)).Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME,PC).Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda y recuperación de estudiosque cumplieran los criterios de inclusión (ME, PC, Maria Gabriella Grusovin(GG)).Comunicación escrita con los autores para solicitar información adicional (ME,Helen Worthington (HW), PC).Evaluación de calidad (ME, PC, GG).Extracción de los datos (HW, ME, PC).Análisis e interpretación de los datos (ME, HW, PC).Redacción de la revisión (ME, PC).Ejecución del trabajo previo que fundamenta el presente estudio (PC, HW, ME).

Contribución de los autores

2002/2Número de protocolo publicadoinicialmente

2003/3Número de revisión publicadainicialmente

23 agosto 2005Fecha de la modificación másreciente"

Página 33



05 noviembre 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

La revisión se modificó de la siguiente manera:(1) Los objetivos seaclararon en más detalle.(2) Los criterios para considerar los estudiospara esta revisión se modificaron ligeramente y en particular sólo seincluyeron los ensayos que informaron al menos la medida de resultadode tratamiento con implantes en la conexión del pilar. Esto provocó laexclusión de 2 ensayos previamente incluidos (Antoun 2001; Friedmann2002).También se decidió incluir ensayos clínicos controlados aleatoriosde preferencia ya que la preferencia del paciente cumple un papelimportante al decidir el aumento óseo.(3) Las medidas de resultado semodificaron ligeramente y se agregaron otras.(4) Se simplificó la evaluaciónde calidad.(5) Se incluyó un ensayo previamente excluido (Wannfors2000).(6) Se incluyeron 10 nuevos ensayos adicionales y 5 se excluyeron.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Marco EspositoSenior LecturerOral and Maxillofacial SurgerySchool of Dentistry, The University of ManchesterHigher Cambridge StreetManchesterM15 6FHUKE-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD003607Número de la Cochrane Library

Cochrane Oral Health GroupGrupo editorial

HM-ORALCódigo del grupo editorial

Página 34



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Odds-ratio (efectos fijos) ICdel 95%

01 injertos óseos tipo "sandwich"versus implantes cortos en lasmandíbulas atróficas

02 aumento versus aumento: vertical/horizontal


Nº deestudios

Resultado



01 elevación sinusal: bloque enuna etapa versus huesoparticulado en dos etapas


OR (efectos fijos) IC del95%

02 elevación sinusal: huesoversus hueso + 20% Bio-Oss



03 elevación sinusal: huesoversus 100% Cerasorb



04 aumento vertical:osteodistracción versus ROG



05 ROG vertical: barreras noreabsorbibles versus barrerasreabsorbibles (datos binarios)


Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) delIC del 95%

06 ROG vertical: barreras noreabsorbibles versus barrerasreabsorbibles (datos continuos)

03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción


Nº deestudios

Resultado


Odds-ratio (efectosaleatorios) IC del 95%

01 injerto óseo autógeno versusningún aumento (datos binarios)



02 injerto óseo autógeno versusningún aumento (datos continuos)

04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción


Nº deestudios

Resultado



01 barrera reabsorbible versusbarrera no reabsorbible (datosbinarios)



02 reabsorbible versus noreabsorbible (datos continuos)

Página 35



04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción



03 reabsorbible versusreabsorbible + hueso autógeno(datos binarios)


Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

04 reabsorbible versusreabsorbible + hueso autógeno(datos continuos)



05 no reabsorbible versusreabsorbible + hueso autógeno(datos binarios)



06 no reabsorbible versusreabsorbible + hueso autógeno(datos continuos)



07 reabsorbible versusreabsorbible + Bio-Oss (datosbinarios)



08 reabsorbible versusreabsorbible + Bio-Oss (datoscontinuos)



09 Bio-Oss versus Bio-Oss +reabsorbible (datos binarios)



10 Bio-Oss versus Bio-Oss +reabsorbible (datos continuos)

05 aumento versus no aumento: fenestración


Nº deestudios

Resultado



01 barrera no reabsorbible versusninguna barrera

06 aumento versus aumento: fenestración


Nº deestudios

Resultado



01 barrera reabsorbible versusbarrera no reabsorbible (datosbinarios)



02 barrera reabsorbible versusbarrera no reabsorbible (datoscontinuos)



03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2(datos binarios)


diferencia de medias(efectos aleatorios) IC del95%

04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2(datos continuos)

Página 36



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal

01.01 injertos óseos tipo "sandwich" versus implantes cortos en las mandíbulas atróficas

Página 37



Fig. 02 aumento versus aumento: vertical/horizontal

02.01 elevación sinusal: bloque en una etapa versus hueso particulado en dos etapas

02.02 elevación sinusal: hueso versus hueso + 20% Bio-Oss

Página 38



02.03 elevación sinusal: hueso versus 100% Cerasorb

02.04 aumento vertical: osteodistracción versus ROG

Página 39



02.05 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos binarios)

02.06 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos continuos)

Página 40



Fig. 03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción

03.01 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos binarios)

03.02 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos continuos)

Página 41



Fig. 04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción

04.01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)

04.02 reabsorbible versus no reabsorbible (datos continuos)

Página 42



04.03 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)

04.04 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)

Página 43



04.05 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)

04.06 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)

Página 44



04.07 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos binarios)

04.08 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos continuos)

Página 45



04.09 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos binarios)

04.10 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos continuos)

Página 46



Fig. 05 aumento versus no aumento: fenestración

05.01 barrera no reabsorbible versus ninguna barrera

Fig. 06 aumento versus aumento: fenestración

06.01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)

Página 47



06.02 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos continuos)

06.03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos binarios)

06.04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos continuos)

Página 48



Documents

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes