AMPLIATTA – INSTITUTO DE PSICOLOGIA E SAÚDE

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOTERAPIA BREVE

Andréa Carolina Benites

INTERVENÇÕES BREVES EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS: UM

ESTUDO CLÍNICO DE CASO

BAURU

2013

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ANDRÉA CAROLINA BENITES

INTERVENÇÕES BREVES EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS: UM

ESTUDO CLÍNICO DE CASO

Monografia apresentada como requisito para

obtenção do título de Especialização em

Psicoterapia Breve pelo Ampliatta – Instituto de

Psicologia e Saúde, sob a orientação da Profa.

Dra. Carmen Maria Bueno Neme, e Ms. Cristiane

A. Dameto.

BAURU

2013

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“A Morte não é algo que nos espera no fim. É companheira silenciosa que fala com voz

branda, sem querer nos aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando à sabedoria

de viver [...]. Na verdade, a Morte nunca fala sobre si mesma. Ela sempre fala sobre aquilo

que estamos fazendo com a própria vida, as perdas, os sonhos que não sonhamos, os riscos

que não tomamos, os suicídios lentos que perpetuamos [...]. Acho que para recuperarmos a

sabedoria de viver seria preciso que nos tornássemos discípulos e não inimigos da Morte.

Mas para isso seria preciso abrir espaços em nossas vidas para ouvir a sua voz. Seria preciso

que voltássemos a ouvir os poetas...”.

Rubem Alves (1991)

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DEDICATÓRIA

Às queridas professoras, Carmen Maria Bueno Neme (Pilé), que me possibilitou a realizar

meus primeiros passos na área da psico-oncologia e me acolheu proporcionando

aprendizagens profissionais e para a vida; e Cristiane Araújo Dameto pelo acompanhamento

do meu percurso profissional e compartilhamento dos momentos de alegria e conquistas.

Aos professores que passaram pelo curso e proporcionaram aprendizados e reflexões a

respeito das peculiaridades do ser humano e seu sofrimento psíquico.

À meu pai Geraldo, avó Maria e membros consanguíneos e não consanguíneos, os quais se

constituem enquanto uma família no meu modo de ver e viver.

Ao meu companheiro da vida (Vinícius) pela paciência e companheirismo sem os quais não

conseguiria finalizar esta etapa da jornada da vida.

Aos amigos que me fortaleceram a cada etapa, mudanças e desafios com momentos de

risadas, convivência e compartilhamento de angústias.

Aos pacientes por compartilharem de seus momentos de sofrimento, tristeza e ressignificação

da vida.

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SUMÁRIO

RESUMO....................................................................................................................................6

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................7

2 INTERVENÇOES BREVES E PSICO-ONCOLOGIA........................................................13

3 OBJETIVO.............................................................................................................................19

4 MÉTODO...............................................................................................................................20

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................................22

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................29

7 REFERÊNCIAS.....................................................................................................................31

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RESUMO

O câncer é considerado problema de saúde pública no mundo todo. Apesar dos avanços

científicos e tecnológicos, a doença ainda é representada como uma ameaça e remete à

possibilidade de morte, sendo seu diagnóstico e tratamento vivenciado com grande impacto

para o paciente e família. Embora a medicina venha alcançando avanços constantes na

assistência ao paciente com câncer, e até mesmo com a realização do diagnóstico precoce e

tratamento, existem os casos em que a cura não é possível e se alcança o estágio avançado da

doença, sendo necessário um trabalho de controle da mesma e promoção da qualidade de vida

mesmo quando não existem possibilidades terapêuticas médicas. Neste contexto, considera-se

o paciente como “fora de possibilidades terapêuticas médicas” e o câncer como doença

terminal, iniciando-se ou intensificando-se os cuidados paliativos. Estudos tem apontado a

importância de intervenções breves visando a melhora da qualidade de vida e na mediação do

enfrentamento do processo de adoecimento por câncer e possibilidade de morte. Este estudo

teve por objetivo apresentar um estudo clínico de caso sobre intervenções breves em cuidados

paliativos oncológicos. Destaca-se a importância de intervenções breves que possibilitem a

elaboração das vivencias de sofrimento e momentos para que o paciente possa ressignificar o

processo de adoecimento e de morrer, bem como sua própria vida.

PALAVRAS-CHAVE: psicoterapia breve; psico-oncologia; cuidados paliativos.

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1. INTRODUÇÃO

Devido ao impacto global que representa e por ter mais do que dobrado em 30 anos, o

câncer é considerado problema de saúde pública no mundo todo. No Brasil, as estimativas

apontam para o ano de 2012 e 2013 a ocorrência de um número aproximado de 518.510 casos

novos de câncer no país. Para o sexo feminino, os cânceres mais incidentes serão os de pele

não melanoma, mama, colo do útero, cólon e reto e glândula tireóide; e para o sexo

masculino, os cânceres de pele não melanoma, próstata, pulmão, cólon e reto e estômago

(INCA, 2012).

Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, o câncer ainda é uma ameaça e remete

à possibilidade de morte e sofrimento, sendo seu diagnóstico vivenciado com grande impacto

para o paciente e família. Segundo Veit e Carvalho (2008), receber um diagnóstico de câncer

provoca a emersão de sentimentos e conflitos específicos. Há alguns anos atrás o câncer era

representado por diversos estigmas, bem como explicações equivocadas a respeito de sua

etiologia, sendo sua origem, muitas vezes, associada à falta de higiene, remetendo à

possibilidade de contágio e à promiscuidade sexual. Porém, tais concepções têm sido

superadas e abolidas no contexto atual.

O câncer é uma doença que têm sua origem nos genes de uma única célula, as quais

são capazes de se proliferar no local e a distância formando uma massa tumoral. Essas células

podem se dividir rapidamente e formar tumores ou neoplasias malignas manifestando a

tendência agressiva e incontrolável das mesmas (CARVALHO, 1994; CAPONERO, 2008).

Diferentemente dos tumores benignos que se multiplicam lentamente e não são invasivos, as

neoplasias malignas competem por nutrientes com os tecidos vizinhos e remetem células

cancerosas a partes distantes do corpo.

As doenças oncológicas podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, mas

alguns órgãos são mais afetados que outros. A classificação dos diferentes tipos de câncer

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envolve o tecido afetado, as características das células de origem, o tamanho e a localização

dos tumores, o qual irá definir sua gravidade e estádio (NEUBER, NEME, UEMURA, 2010).

O tratamento pode ser realizado por meio de uma ou várias modalidades em conjunto, sendo a

principal a cirurgia, podendo ser empregada em conjunto com a radioterapia e/ou

quimioterapia. Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento dos diversos tipos de câncer são

múltiplos, como hereditariedade, fatores hormonais, contágios por determinados vírus, uso de

cigarro e álcool, ingestão de substâncias cancerígenas, imunodepressões acarretadas por

estresse, reprodução e entre outras (GASPAR, 2010).

Estudos na área do estresse e em psiconeuroimunologia indicam a contribuição dos

aspectos psicológicos e sociais, incluindo os fatores psíquicos e de personalidade, no

desenvolvimento dos variados tipos de cânceres (NEME, BREDARIOLLI, 2010; NEME;

LIPP, 2010; NEME, 2005; NEME, SOLIVA E RIBEIRO, 2003). Esses estudos têm

demonstrado a inter-relação de um amplo e complexo conjunto de variáveis que concorrem

para a emergência de doenças, bem como dos diferentes tipos de câncer.

Diferentes formas de reações emocionais podem surgir diante do diagnóstico,

tratamento, estado avançado da doença e cuidados paliativos. Neste contexto, a pessoa com

câncer passa por muitos processos de estresse, decorrente da doença e dos tratamentos, o que

a leva a se deparar com a necessidade de mobilizar recursos psicossociais próprios e

ambientais para lidar com o adoecimento e o seguimento do tratamento (PEÇANHA, 2008).

Rossi e Santos (2003), investigaram as repercussões psicológicas associadas ao

adoecer em mulheres com câncer de mama que foram submetidas à mastectomia, radioterapia

e quimioterapia, identificando as vivências em diferentes estágios do tratamento (momento

pré-diagnóstico, etapa do diagnóstico, etapa do tratamento e momento pós-tratamento). A

partir dos resultados dos estudos, os autores concluíram que cada etapa da doença e seu

tratamento possuem suas peculiaridades e respectivas repercussões psicológicas, sendo

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necessária a identificação dessas repercussões para o planejamento de intervenções em cada

fase do adoecimento.

Apesar dos avanços das ciências médicas na assistência ao paciente, e mesmo

realizando o diagnóstico precoce e tratamento do câncer, existem os casos em que a cura não

é possível e o controle da doença torna-se inevitável alcançando assim o estágio avançado.

Neste contexto, considera-se o paciente como “fora de possibilidades terapêuticas” e o câncer

como doença terminal, iniciando-se ou intensificando-se os cuidados paliativos (ROSSI,

2012).

Cuidados Paliativos

O movimento dos cuidados paliativos começou na Inglaterra na década de 70 do

século passado, através de Cicely Saunders, a qual fundou o primeiro “hospice” em Londres

(Saint Christopher’s Hospice), instituição que proporcionava um novo modelo de assistência

aos doentes terminais. Os cuidados relacionados ao “hospice” são realizados em domicílios ou

em instituições especialmente preparadas para o cuidado a pacientes em fim de vida. Já os

cuidados paliativos são conceitualmente mais abrangentes que os cuidados realizados no

hospice (KRUSE et al, 2007).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2007), o conceito atual de cuidados

paliativos abrange o oferecimento de programas efetivos de cuidado paliativo durante todo o

curso da doença referindo-se desde a fase do diagnóstico até a fase final da vida do paciente e

pós-morte, englobando o atendimento no processo de luto dos familiares. O serviço de

cuidados paliativos funciona num contínuo (diagnóstico – fase final de vida), intensificando o

provimento do cuidado paliativo à medida que o paciente progride para o fim da vida.

Posterior a Saunders, no início da década de 1970, Elisabeth Kubler-Ross publica seu

livro “Sobre a morte e o morrer”, no qual relata seu trabalho realizado com pacientes

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terminais nos EUA, de modo que a autora expõe em sua obra as preocupações dos pacientes

que estavam gravemente enfermos e em fase terminal. A partir de seu estudo a autora

descreve estágios que os pacientes terminais enfrentam em aspectos psicológicos,

categorizando os mesmos como negação e isolamento, raiva, barganha, depressão e aceitação.

Além disto, proporcionou uma discussão sobre questões de vida e morte com os profissionais

da saúde, ressaltando que os pacientes sentiam a necessidade de discutir a respeito de questões

relacionadas ao processo de morrer. (KUBLER-ROSS, 1998)

Kovács (2009) aponta a existência de dificuldades na realização de estudos

quantitativos com pacientes gravemente enfermos por necessitarem de grande número de

pacientes com características semelhantes, e exalta os benefícios dos estudos qualitativos

defendendo o uso de histórias de vida e depoimentos que possibilitam o aprofundamento da

percepção das pessoas que estão vivenciando a finitude.

Trincaus e Côrrea (2007), em um estudo que teve o objetivo de compreender como os

pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico por ocorrência de metástase

vivenciavam a possibilidade da morte, identificou que a morte se desvelou para os pacientes

entrevistados de maneira implícita, vivida na impessoalidade; e como fenômeno que faz parte

da existência, reconhecendo-se como seres finitos.

Rossi (2012) realizou um estudo com o objetivo de apreender os significados

atribuídos pela mãe de uma adolescente com câncer, em cuidados paliativos, ao cuidado

prestado pela equipe interdisciplinar durante a fase de terminalidade, utilizando-se para tanto

do método fenomenológico. A autora constatou que a relação estabelecida entre profissionais,

mãe e filha deste estudo favoreceu a autenticidade do poder-ser dos envolvidos, de modo que

ambos tinham espaço para expor sua fala e participar de decisões concernentes à

terminalidade.

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Embora seja uma experiência extremamente impactante e adversa, a vivência do

adoecimento por câncer nas diversas fases da doença também propicia a busca e o

desenvolvimento de diferentes recursos de enfrentamento, muito frequentemente,

relacionados a aspectos espirituais e existenciais (NEME, 2005). Forgerini (2010) estudou a

vivência de mulheres com câncer de mama que estavam fora de tratamento, e constatou que,

embora as participantes tenham vivenciado longa trajetória de sofrimento devido ao

adoecimento por câncer, mostravam-se existencialmente saudáveis. Ou seja, as mulheres com

câncer de mama aceitaram e se envolveram ativamente com o tratamento e a busca de cura, a

despeito do sofrimento e das perdas que tiveram. Ao enfrentarem sua doença e buscarem

compreender suas vivências, as mulheres puderam se abrir às possibilidades existenciais

atribuindo um novo sentido para a vida.

Frankl (1997, apud Liberato; Macieira, 2008), aborda que o estabelecimento de um

sentido de vida envolve o encontro de pleno sentido de significância e propósito nas

circunstâncias vivenciadas, de modo que esse sentido de vida se expressa por meio de

experiências e atitudes de valor e do pensamento criativo.

Frente ao contexto de adoecimento por câncer e que demanda a utilização de diversos

recursos de enfrentamento, a espiritualidade se evidencia como uma dimensão que propicia

aos pacientes o desenvolvimento da esperança, significado para a doença e um sentido para a

vida favorecendo o amadurecimento pessoal, integridade e enfrentamento da situação

vivenciada (LIBERATO; MACIEIRA, 2008; MACIEIRA, 2009).

Horta, Neme, Capote e Gibran (2003) realizaram um estudo com o objetivo de

averiguar o papel da fé no enfrentamento do câncer, verificando os conteúdos psicoafetivos

relacionados à fé e os conteúdos psicoafetivos relacionados à doença. Os resultados do estudo

demonstraram que a fé possibilitou que os pacientes reagissem com esperança diante do

diagnóstico, auxiliando-os a aderirem ao tratamento, buscando a cura ou a melhora, bem

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como a manter a confiança na equipe de saúde, superando as demandas negativas da doença e

do tratamento e encarando a vida de forma positiva.

Guerrero, Zago, Sawada e Pinto (2011), demonstraram, por meio de seus estudos, que

a espiritualidade pode representar uma forma de enfrentamento efetiva do paciente perante o

câncer, possibilitando que o próprio paciente atribua significado ao seu processo saúde-

doença e que lute pela sobrevivência. O apego à fé diminui seu sofrimento, pois confere um

senso de controle e reforça a manutenção da esperança.

Ao abordarem o enfrentamento do câncer, Horta, Neme, Capote e Gibran (2003);

Neme (2005); Neme e Lipp (2010); Forgerini (2010) mostram que a espiritualidade se

constitui um importante recurso de enfrentamento em face do adoecimento, bem como

propicia a ressignificação da vivência de sofrimento, dos projetos existenciais e da vida.

Evidencia-se a importância de se conhecer os significados do adoecer e do morrer dos

pacientes e seus familiares para o planejamento de intervenções possíveis e o uso de recursos

terapêuticos a fim de proporcionar melhor qualidade de vida e ressignificação do processo de

morrer para pacientes neste contexto de atendimento.

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2. INTERVENÇÕES BREVES E PSICO-ONCOLOGIA

A psico-oncologia como campo de estudo e intervenções vêm se constituindo por

meio da necessidade da ligação entre os conhecimentos da área da psicologia com a oncologia

(GIMENES, 1994). Em seu campo de investigação e intervenção, a psico-oncologia busca

transcender o modelo biomédico tradicional, esclarecendo os fatores biológicos e sociais

envolvidos na gênese e nos tratamentos do câncer, bem como salientando os aspectos

psicológicos relacionados à doença, a remissão ou recidiva e no impacto da doença na família

e profissional de saúde (NEME, 2010). A psico-oncologia tem como objeto de estudo o

paciente com câncer, investigando suas dificuldades, necessidades e problemas, bem como

facilitando um melhor enfrentamento da doença e permitindo uma convivência mais

adaptativa com ela (CARVALHO, 2002).

Em sua descrição a respeito de um serviço de psico-oncologia criado em uma cidade

do interior paulista, Neme (2010) salienta a efetividade do uso de psicoterapia e intervenções

breves em serviços de psico-oncologia, caracterizando os atendimentos tanto em enfermarias

quanto em ambulatórios e atendimento grupais. Sobre a atuação em enfermarias, salienta o

uso de entrevistas clínicas interventivas, e em atendimentos mais prolongados o processo de

psicoterapia breve. O modelo de atendimento focado na psicoterapia breve caracteriza-se

como “tratamento psicológico de pacientes oncológicos (familiares), com objetivos limitados,

realizado em tempo breve, brevíssimo ou possível, em que o foco terapêutico é, em parte,

definido pela condição atual de “ser doente” dos pacientes atendidos, e em parte configurado

pela problemática central apresentada ou identificada” (NEME, 2010, p. 42).

Neme (2010) aponta que a relação terapêutica envolve o contato empático, permissivo,

caloroso, discreto e não invasivo, aberto, sendo o paciente ativo no processo, focando seu

momento vivencial atual. Além das intervenções breves utilizadas, postula-se também o uso

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de recursos terapêuticos ecléticos, como as técnicas de relaxamento e visualização e demais

recursos.

As psicoterapias e intervenções breves têm se consolidado amplamente nos últimos

anos como um modo de atendimento psicoterápico abrangendo contextos institucionais,

principalmente em hospitais, serviços de saúde mental e consultórios particulares. Através de

uma abordagem psicoterapêutica mais dinâmica e flexível e com o uso da técnica focal, os

objetivos terapêuticos da psicoterapia breve são delimitados e não se busca atingir todos os

aspectos de mudanças estruturais do paciente, mas se trata de investir em mudanças em

determinadas áreas da vida do paciente que poderão conduzir a alterações em outras áreas do

comportamento, o chamado “efeito carambola” (NETO, 2000). Assim, a psicoterapia breve

dividida em: psicoterapia breve mobilizadora (onde a ansiedade contida em processos

mórbidos apresentados pelo paciente é evidenciada e há mobilização para submissão do

paciente a psicoterapia), psicoterapia breve de apoio (diminuir ansiedade de pacientes que

estejam sofrendo dificuldades emocionais) e psicoterapia breve resolutiva (que procura

evidenciar a origem intrapsíquica que ocasionou a situação de crise e a resolução

propriamente dita do problema), atinge seus objetivos num curto espaço de tempo produzindo

mudanças legítimas na vida das pessoas. Segundo Yoshida (1999), a psicoterapia

psicodinâmica breve se refere a uma maneira de auxiliar pessoas que enfrentam situações de

conflito, muitas vezes de natureza relacional, em um curto espaço de tempo, promovendo

mudanças de atitudes e de padrões relacionais adaptativos que propiciem melhor qualidade de

vida ao paciente.

No atendimento de pacientes oncológicos muitas vezes não estão implicadas uma alta

motivação e o reconhecimento da dimensão psíquica de seu sofrimento. No entanto, por meio

de uma pesquisa, Cítero, Andreoli, Martins e Lourenço (2000) evidenciam que quase 50% dos

pacientes com câncer desenvolvem algum transtorno psiquiátrico, principalmente depressivo

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e de ajustamento. Esses pacientes convivem com a dor, com alterações na rotina de vida e nos

papéis sociais, com temor ou proximidade da morte, além de terem de suportar os efeitos

colaterais da quimioterapia e as mudanças que atingem também suas famílias. Dessa maneira,

o setting terapêutico demanda o uso de modelos de atendimento diferenciados. O paciente

oncológico e sua família devem ser acompanhados por uma equipe multiprofissional que os

auxiliem a diminuir a dor e os danos produzidos pelo estresse desde o momento do

diagnóstico e em toda trajetória do tratamento, e requer um olhar diferenciado que enxergue o

paciente na sua totalidade. Atender um paciente oncológico envolve a consideração da faixa

etária, tipo de diagnóstico, gravidade da doença, cirurgias e tratamento realizados, efeitos do

tratamento, limites e condições psicofisiológicas do paciente em cada etapa do tratamento,

participação da família e redes de apoio social (NEME, 2005).

Frente a este contexto, a psicoterapia breve de apoio que visa dar suporte emocional ao

paciente, tranqüilizando, confortando, esclarecendo, acolhendo, diminuindo a ansiedade e

aumentando os recursos saudáveis mostram-se efetivas na atuação junto a pacientes

oncológicos e traz benefícios importantes para a melhoria das condições psicofisiológicas do

paciente, recuperação, controle da doença e da qualidade de vida. (RAMOS; NEME;

DAMETO, 2008). Quanto a isso, Neme (2005, p. 35) postula algumas funções das

intervenções breves:

a) compreensão diagnóstica aproximativa e panorâmica inicial; b)

prevenção de maiores e mais profundos sofrimentos, crises ou

desadaptações; c) motivação para participação ativa do paciente em

seu tratamento, recuperação ou melhoria de condições externas e/ou

internas atuais; d) fortalecimento de suas forças saudáveis de luta e

enfrentamento; c) espaço para concretização e organização de sua

experiência e vivencias, incluindo o reconhecimento de suas dores,

expectativas e recursos positivos. F) resolução de questões

conflitivas ou geradoras de maiores níveis de estresse e ansiedade,

auxiliando o paciente a lidar melhor ou de forma diferente com suas

aflições; g) manutenção, recuperação ou adequação de suas

esperanças e expectativas; h) reformulação de crenças disfuncionais;

i) oferecimento de sugestões, indicações diretivas ou orientações

sobre questões concretas, envolvendo tomadas de decisões, situações

familiares, sociais ou decorrentes da hospitalização.

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As intervenções breves também trazem ganhos terapêuticos e melhora do bem-estar

para pacientes “fora de possibilidades de cura”. Neme (2005; 2010) relata que muitos

pacientes em estágio terminal referiram benefícios em seus atendimentos psicológicos,

relacionados à possibilidade de falar com alguém sobre seu sofrimento e sobre a possibilidade

da morte, pois sentiam dificuldade e falta de abertura para tratar desse assunto com a família

ou outros profissionais.

Oliveira, Santos e Mastroprieto (2010) relatam o acompanhamento psicoterapêutico de

um caso clínico atendido no serviço de hematologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da USP. Através do acompanhamento realizado desde o

diagnóstico até o processo de terminalidade, os autores apontam que emergiram conteúdos

simbólicos relacionados ao processo de transformação e libertação do paciente, que

anunciavam também sua morte. Além disso, o acompanhamento do psicólogo possibilitou

que os momentos de sofrimento psíquico, solidão e derrota pudessem ser compartilhados e

divididos com o outro, vivenciando também em conjunto momentos de cumplicidade e

intimidade. Os autores salientam a importância da assistência psicológica aos pacientes

oncológicos desde o diagnóstico até o momento em que não há possibilidades terapêuticas

médicas

Araújo e Silva (2007), em um estudo que buscou identificar as expectativas de

pacientes que vivenciam os cuidados paliativos relacionados à comunicação com a equipe de

enfermagem, constatou-se que os pacientes consideram um subsídio importante para o

cuidado em cuidados paliativos: a empatia e a compaixão, o olhar nos olhos que expressa a

preocupação com o que os pacientes estão sentindo, o bom humor e a alegria tirando aspectos

positivos das dificuldades enfrentadas, o estar junto, os momentos de sofrimentos

compartilhados com os profissionais, se caracterizando pela companhia que consola e

conforta.

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Diante da importância de se considerar a dimensão espiritual na intervenção junto a

pacientes oncológicos, Elias (2001) desenvolveu um estudo em que integrou técnicas de

relaxamento mental e visualização de imagens mentais com o conceito de espiritualidade para

re-significar a dor simbólica da morte (dor psíquica e dor espiritual) de pacientes terminais.

Por meio da realização desta técnica, a autora observou que a associação entre relaxamento

mental e a visualização de imagens mentais mostrou-se como uma forma de intervenção

psicoterapêutica eficaz para ressignificar a “Dor simbólica da morte”, proporcionando

qualidade de vida no processo de morrer e morte serena, além de favorecer mudanças de

atitudes e pensamentos frente às experiências atuais de sofrimento. Em continuidade aos seus

estudos, em seu doutorado, Elias (2005) criou um curso de Capacitação sobre a intervenção

RIME (Relaxamento, Imagens Mentais e Espiritualidade) para profissionais da saúde, e

analisou a experiência dos mesmos e as vivências dos pacientes na ressignificação de seu

sofrimento por meio desta intervenção. A partir de uma análise qualitativa e quantitativa dos

dados coletados, a autora concluiu que a intervenção RIME promoveu qualidade de vida no

processo de morrer, bem como serenidade e dignidade frente à morte.

O uso de intervenções psicoterapêuticas breves expressivas propiciam a interação com

o outro, o desenvolvimento da capacidade de expressão, significação e ressignificação do

vivido através do contato com o próprio potencial criativo e da aquisição de uma postura mais

ativa do paciente oncológico para enfrentar as dificuldades da vida (SIMÕES, 2008).

Especificamente no trabalho com grupos, a intervenção terapêutica sociodramática, por meio

de uma atitude facilitadora do terapeuta-pesquisador, promove um espaço com que o grupo

tenha condições de legitimar suas subjetividades e verdades na compreensão do câncer,

ampliando através desta técnica, suas visões, percepções, sentimentos e atitudes

(NEUBER,2010).

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Vasconcellos e Giglio (2007), destacam aspectos positivos do uso de intervenções

psicoterapêuticas breves com o paciente oncológico, devido ao fato de proporcionar

estratégias de enfrentamento, esclarecimentos, melhoras na capacidade de expressão

emocional e de habilidades de comunicação, ampliação da compreensão, desenvolvimento

simbólico e ressignificações. Todos esses múltiplos aspectos apresentaram melhoras

refletindo diretamente na qualidade de vida do paciente oncológico e familiares envolvidos no

processo de saúde-doença. Também há de se destacar a melhora das relações entre o paciente

e a equipe multiprofissional, já que tais intervenções refletiram na melhora da compreensão e

habilidade de comunicação referente ao processo (SOUZA, ARAÚJO, 2010).

Diante da importância do uso da psicoterapia breve em serviços de psico-oncologia e

das peculiaridades do atendimento psicológico necessário em cuidados paliativos, o presente

estudo tem por objetivo descrever, por meio de um estudo clínico de caso, intervenções

breves para uma paciente internada numa enfermaria de cuidados paliativos e para seu

cuidador/familiares.

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3. OBJETIVO

Descrever, por meio de um estudo clínico de caso, intervenções breves realizadas com

uma paciente internada numa enfermaria de Cuidados Paliativos/Dor e seus familiares.

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4. MÉTODO

Trata-se de um estudo clínico de caso de uma mulher em cuidados paliativos

oncológicos internada na Unidade de Cuidados Paliativos/Dor do Hospital do Câncer de

Barretos. As informações referentes ao caso clínico foram retiradas da entrevista da pesquisa

de mestrado da autora com o título: “Vivências de pacientes com câncer em cuidados

paliativos e o significado da espiritualidade nesse momento vivencial”, a qual está em

andamento. A pesquisadora utilizou questões norteadoras que buscassem estimular o relato

dos colaboradores no sentido de se compreender os significados do adoecimento frente à

possibilidade de morte e o papel da espiritualidade no momento vivenciado. Por se tratar de

entrevista baseada na abordagem fenomenológica, possibilita a compreensão da realidade

vivida pelo colaborador, seus sentidos e significados diante do fenômeno vivido. Apesar de

ter se tratado de uma única entrevista, a psicóloga-pesquisadora pode acompanhar a trajetória

da paciente na unidade de internação por fazer parte do serviço de Psicologia Hospitalar do

setor, acompanhando-a assim desde seu primeiro dia de internação, perpassando seu processo

de morrer e sua morte.

Local

A entrevista e o acompanhamento psicológico ocorreram na enfermaria da Unidade

de Cuidados Paliativos/Dor do Hospital de Câncer de Barretos, instituição que é referência no

atendimento oncológico, e principalmente no serviço de Cuidados Paliativos.

Procedimentos

A paciente foi colaboradora da pesquisa de mestrado da autora, conforme descrição

acima, e recebeu o acompanhamento psicológico desde sua chegada à internação na Unidade.

O planejamento das intervenções foi facilitado pela avaliação psicológica realizada em seu

21

primeiro atendimento, e aprimorado pela realização da entrevista para o estudo. Após a

entrevista, a paciente recebeu o acompanhamento psicológico da psicóloga-pesquisadora que

planejou as intervenções breves a partir do que foi observado na avaliação psicológica e

relatos da entrevista, destacando-se os significados do adoecer e do processo de morrer, bem

como os recursos de apoio facilitadores para a adaptação e ressignificação da vivência atual.

A paciente foi informada quanto aos aspectos éticos da participação no estudo, e que

poderia retirar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE; Anexo B) e desistir de

participar da entrevista individual a qualquer momento. Não foi mencionado no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido que os colaboradores do estudo são pacientes em estado

avançado de câncer e/ou em cuidados paliativos, por questões humanitárias de respeito à

intimidade e ao sofrimento da pessoa e para a preservação de possíveis esperanças de melhora

da doença que ainda possam existir. No entanto, o documento é claro em todos os itens em

que foi conhecido pela colaboradora.

22

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Serão relatados abaixo os dados sócios demográficos e clínicos da colaboradora, bem

como a descrição do acompanhamento psicológico da paciente até sua morte.

Caso Clínico

Sofia: 50 anos, casada, dois filhos, Ensino Superior, Orientadora Educacional,

católica; Glioblastoma multiforme.

Recebeu o diagnóstico há quatro meses no momento da entrevista e neste período

realizou neurocirurgia e passou por aproximadamente quarenta sessões de radioterapia.

Morava a quilômetros de distância do hospital, e a fim de buscar um tratamento efetivo,

mudou de moradia, estabelecendo-se em Barretos com o marido e a filha e recebendo, neste

período, o auxílio de uma cunhada com a qual tinha um vínculo afetivo significativo. Logo

que chegou à Unidade de Cuidados Paliativos/Dor foi comunicada novamente sobre a

progressão da doença e resultados não satisfatórios de todo o tratamento pelo qual passou. Foi

informada de que os mesmos seriam interrompidos devido à ocorrência de malefícios à sua

saúde, mas que seriam tomadas medidas de conforto e preservação de sua qualidade de vida,

apesar da progressão de sua doença.

Nos primeiros dias de sua internação, Sofia estava acompanhada do marido, filha (17

anos) e cunhada, e durante este processo recebeu a visita do filho mais velho que morava na

cidade de origem. Todos estavam entristecidos devido ao prognóstico reservado e às possíveis

repercussões da evolução da doença. Uma semana após a entrevista, as limitações de Sofia se

agravaram e a comunicação com a equipe e familiares ficou restrita a comandos gestuais e

fala lentificada quando estava em estado de vigília. Devido ao tipo de câncer (glioblastoma

multiforme) com irradiação no tronco cerebral, o avanço das limitações de Sofia foi rápido e

incapacitante, e as crises convulsivas foram frequentes até ser encontrada a medicação

23

adequada para sua contenção. Mesmo com a contenção das crises o risco de óbito era

iminente.

Por meio do acompanhamento psicológico e entrevista (que se realizou após oito dias

de internação), evidenciou-se que Sofia oscilava a todo o momento entre a constatação da

irreversibilidade de seu quadro clínico e a esperança de melhora e retomada da vida. Frente à

progressão da doença e limitações que desencadearam sua perda de autonomia e interrupção

de seu projeto existencial, ora vivenciava intensa tristeza pela perda de controle sobre sua vida

e medo de deixar os familiares, e ora utilizava os recursos de enfrentamento disponíveis para

ressignificar a experiência vivida, como o apoio e carinho propiciado pelos familiares, a

esperança e a espiritualidade. A perda da autonomia foi muito sofrida para Sofia, algo de

difícil aceitação, tendo em vista que sempre fora uma pessoa muito ativa e dinâmica nos

cuidados com os filhos e determinada nos objetivos e atividades profissionais. A rotina de

Sofia era intensiva, conciliando o trabalho, os cuidados com a casa e com os filhos, além de

exercer um papel mediador na relação dos filhos com o pai e no cumprimento das regras

familiares, ocupando um papel fundamental na educação dos filhos e na dinâmica familiar.

Por meio do acompanhamento psicológico, retomou aspectos significativos de sua

história de vida, destacando-se como uma guerreira, alguém que lutou por suas conquistas no

âmbito profissional e familiar, o que fez com que ressaltasse, para os filhos, valores quanto à

importância da educação para se alcançar o que almeja, pautando a educação deles de acordo

com sua experiência de vida. Diante desta questão, a vivência da incurabilidade do câncer, da

progressão da doença e limitações proporcionou-lhe momentos de ressignificação de sua vida

e de valores, ora se entristecendo com toda a luta vivida “como se fosse em vão” e ora

atribuindo novos sentidos para a sua experiência. Valorizou a educação propiciada aos filhos

e o orgulho pelo que alcançou até o momento. Mostrou esperança de alcançar uma melhora

para continuar a ver os filhos crescerem e compartilhar de suas conquistas. Mencionou as

24

novas maneiras de se relacionar com os familiares após a doença e a experiência de ser

cuidada em vez de cuidar: “as coisas aconteceram, mas talvez fosse... pra melhor (se

emociona). Mas o que me dá mais força são os filhos. Eu quero vê-los ainda bem grandes

ainda... formados... se Deus quiser...”.

Diante dos paradoxos evidenciados na luta pela vida diante da possibilidade de morte,

revelou-se que a espiritualidade, desde o diagnóstico, fortaleceu-a e propiciou a busca por

sentidos para a vida, sentindo-se amparada por uma força divina e se apoiando em sua história

espiritual pregressa para ter esperança, vivenciar o momento presente e o desconhecido que

estava por vir: “eu ia até à missa, participava, sabe, e me sentia aliviada... é o que tem me

mantido em pé... a fé em Deus (se emociona)... de que uma hora as coisas vão melhorar... que

a tempestade vai passar... [...] acreditar mais em Deus e ter fé, esperança de que as coisas

vão melhorar [...] pedi muito a Deus para me dar força pra não ficar desesperada na frente

deles (filhos)”. Evidenciou-se também que sua espiritualidade se relaciona a um sentido para

o viver, apesar das intempéries vividas e a constatação da progressão da doença: “hoje ela (fé

em Deus) me mantém viva... apesar de saber tudo o que eu soube (prognóstico)... mas é ela

que me mantém viva pra poder... ter certeza que eu vou me curar e voltar a minha vida

normal”. Desvelou-se que a oscilação entre constatar a incurabilidade de sua doença e a

esperança de cura se configurou como um processo adaptativo de elaboração do momento

vivido, porém, se caracterizando enquanto uma negação parcial da realidade. A espera de uma

melhora é o que proporciona sentido para a continuidade da luta pela vida. Ressalta-se a

ressignificação dos seus valores de vida e o fortalecimento dos vínculos familiares que

ocorreu durante o processo de terminalidade.

Apesar da iminência da morte, identificou-se que Sofia lutava a todo instante

surpreendendo muitas vezes a equipe e seus familiares, pois seu quadro clínico oscilou por

todo o período de 59 dias de internação. Neste percurso, a relação com a paciente foi empática

25

e fluiu desde o primeiro atendimento psicológico, aprofundando-se na entrevista para o estudo

e no decorrer dos demais contatos para seu acompanhamento psicológico, bem como no de

seus familiares. Na sua última semana na enfermaria, Sofia entrou em fase final de vida e

morreu de forma serena, com os sintomas controlados e com o marido e a cunhada ao seu

lado. A pesquisadora-psicóloga pode se despedir da colaboradora-paciente no momento de

sua partida e propiciar suporte psicológico para seus familiares no luto.

Mostra-se a importância de também apontar o mundo vivido dos familiares envolvidos

no processo. Foram realizados quinze atendimentos psicológicos intercalando entre paciente e

seus familiares (filhos, marido e cunhada) no período de 59 dias de internação até sua morte.

Desvelou-se que a vivência inicial da constatação da irrersibilidade da doença e progressão

inevitável até sua morte foi profundamente impactante para os familiares, principalmente para

os filhos, os quais se encontravam em processo de desenvolvimento e início da idade adulta e

suas repercussões (17 e 21 anos). Durante os atendimentos, foi oferecido suporte psicológico

focando a elaboração do luto antecipatório e a ressignificação de suas representações de morte

e das vivências significativas junto à mãe, bem como exaltada a importância do

compartilhamento dos sentimentos com a paciente, e de vivenciar um dia de cada vez

valorizando os momentos significativos junto a paciente, apesar da piora de sua função

cognitiva. Observou-se que a família também vivenciou um processo de elaboração particular

e único para cada um deles, de maneira que a cada piora e oscilação do quadro clínico e

cognitivo da mãe os familiares vivenciavam um processo contínuo de aceitação das perdas

atuais, simbólicas e reais referentes à paciente. Além disso, de acordo com o processo de cada

um, revelou-se que efetuaram a reorganização da vida atual e futura demonstrando aceitação

diante da possibilidade da não existência da mãe em seu cotidiano, identificando-se

consecutivamente uma elaboração adaptativa do luto, propiciando morte serena para a

paciente.

26

Foco e objetivos terapêuticos

A possibilidade de elaborar um plano terapêutico destaca a psicoterapia breve das

demais técnicas psicológicas. O plano terapêutico é peculiar ao paciente atendido, a suas

problemáticas e recursos egóicos identificados, não sendo possível padronizar um modelo

para todos. No caso em questão, observa-se que o foco trabalhado envolveu os significados do

processo de adoecer e morrer para a paciente e seus familiares e suas repercussões.

Delimitado o foco, se iniciou o planejamento dos objetivos terapêuticos, ou seja,

questões pontuais que foram trabalhadas no decorrer do processo terapêutico. Por se tratar de

intervenções breves em contexto hospitalar, pode-se dizer que os objetivos foram pontuais de

acordo com a evolução do quadro clínico da paciente, dirigindo-se mais à remoção ou

melhora dos sintomas e não à completa reestruturação da personalidade, não sendo

desprezadas, porém, a possibilidade de alterações mais profundas e significativas resultantes

do processo terapêutico. Buscou-se o restabelecimento de um nível de funcionamento anterior

às manifestações atuais de sofrimento, substituindo defesas mais regressivas por outras mais

adaptativas e que possibilite o aumento da auto-estima e perspectivas pessoais (Azevedo,

2004; Knobel, 1986); buscando-se assim melhorar a qualidade de vida da paciente,

ressignificando-a, apesar da iminência de morte.

É importante evidenciar que no caso clínico em questão, por se tratar de uma

intervenção no âmbito hospitalar e em cuidados paliativos, os objetivos terapêuticos exigem

certa flexibilidade a todo o momento, devido ao próprio processo de adoecimento e as

limitações vivenciadas pelo paciente e ao risco de óbito a qualquer momento. O profissional

que atua na área precisa ter considerável tolerância à frustração, pois pode ocorrer de nem

sempre se atingir os objetivos terapêuticos previamente delimitados. Devido a este contexto,

os objetivos terapêuticos precisam ser amplos e flexíveis, visando à busca da qualidade de

vida e bem-estar do paciente, apesar do agravamento da doença e risco de óbito.

27

No caso clínico citado, destacam-se os seguintes objetivos terapêuticos e recursos

ecléticos que puderam ser utilizados para tal finalidade: avaliação psicológica do

cuidador/familiares envolvido no processo de cuidar; oferecimento de espaço para expressão e

ressignificação de sentimentos, medos e preocupações do paciente e seu cuidador por meio da

escuta ativa, esclarecimentos e postura empática por meio da relação entre paciente/familiares

e psicóloga-pesquisadora; propiciar a ressignificação da vida e do morrer; desmistificar

crenças inadequadas acerca da unidade hospitalar em questão; levantamento e fortalecimento

de recursos saudáveis de enfrentamento do paciente e seu cuidador; investigação da

ocorrência do processo de dor total; realização de técnica de relaxamento e imaginação

dirigida para controle da dor e melhora do bem-estar do paciente, bem como elaboração do

medo da morte e conflitos que envolvam a dimensão espiritual; oferecimento de suporte

psicológico perante a vivência de luto antecipatório; fortalecimento do compartilhamento das

vivências entre paciente e seus familiares envolvidos; oferecimento de suporte psicológico

durante o pré-óbito, óbito e pós-óbito para o cuidador/familiares do paciente.

Os ganhos terapêuticos e a relação paciente-psicóloga no processo

Tendo estabelecido os objetivos, os mesmos foram discutidos com paciente e seus

familiares no decorrer do acompanhamento psicológico, porém, não foi estabelecido

previamente um tempo de duração do tratamento devido ao setting da intervenção tratando-se

de instituição hospitalar e de um serviço de Cuidados Paliativos. Foi combinado junto ao

paciente e seu cuidador que o processo terapêutico iria ocorrer de forma intercalada (paciente

e familiares) duas vezes na semana durante o período de internação da paciente na Unidade de

Cuidados Paliativos/Dor, e que a necessidade de continuação de atendimento seria reavaliada

caso a paciente obtivesse alta hospitalar. Neste caso, se fosse constatado a necessidade de

acompanhamento psicológico, se houvesse interesse e o paciente tivesse condições, seria

28

oferecido acompanhamento ambulatorial semanal na instituição. Se o paciente manifestasse

interesse, mas não tivesse condições de retornar semanalmente poderia retornar para

atendimento psicológico na data de retorno com o médico responsável no ambulatório.

Inicialmente, foi realizado atendimento duas vezes na semana, intercalando entre o

paciente e seu familiares, visando possibilitar a adaptação à internação, estabelecimento de

vinculo e suporte psicológico inicial perante o recebimento de má notícia, nos quais foram

utilizados recursos terapêuticos ecléticos além das intervenções verbais, conforme descrito

por Fiorini (1998).

Posteriormente, a frequência das sessões foi reorganizada conforme a evolução do

processo de adoecimento e demandas apresentadas. Não foram realizadas sessões de follow-

up devido à especificidade da demanda em questão e a imprevisibilidade do processo de

finitude. Os ganhos terapêuticos foram avaliados durante o processo terapêutico que se

constituiu enquanto intervenções breves de apoio para paciente e seus familiares, totalizando

15 atendimentos psicológicos no período de 59 dias de internação.

Avaliou-se que o acompanhamento psicológico propiciado a unidade de cuidado

(paciente e família) foi satisfatória e propiciadora de acolhimento, e momentos de

ressignificação da vida e do processo de morrer tanto da paciente quanto de sua família. Por

meio de seus relatos, evidenciou-se que o oferecimento da escuta ativa e postura empática

facilitou a legitimidade de seus sofrimentos e a possibilidade de reflexão dos significados da

experiência vivida durante todo o processo até a morte da paciente.

29

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa em psicoterapia breve e intervenções psicoterapêuticas breves não é um

empreendimento fácil, dado o número e variabilidade de aspectos e fatores que interferem no

processo e em seus resultados. Para além das características individuais dos estudos, percebe-

se que o campos das psicoterapias e intervenções breves, não obstante todo o seu crescimento

e demandas em vários contextos e espaços de saúde, também têm se desenvolvido e

disseminado enquanto técnica utilizada na área da psico-oncologia, a qual se fortalece e

amplia sua importância enquanto inserção do psicólogo voltado para a promoção da saúde de

pacientes oncológicos. Em corroboração, as intervenções psicoterapêuticas breves encontram

terreno fértil na psico-oncologia, dado os contextos que requerem esses tipos de intervenção,

pois diante das mudanças do tratamento médico, as transferências entre hospitais e serviços, a

rotina hospitalar, além da equipe multiprofissional, que tornam inviável as configurações de

setting e enquadres psicológicos mais tradicionais exigem certa flexibilidade do

psicoterapeuta frente às alterações do setting tradicional (NEME, 2005).

Nesse contexto, é relevante a tendência para a utilização de intervenções

psicoterapêuticas breves no atendimento ao paciente oncológico, sendo de fundamental

importância, apesar do crescimento verificado na área, a expansão de estudos que ampliem

essas experiências interventivas utilizadas nos mais diversos espaços. Tais estudos devem

visar o desenvolvimento de estratégias terapêuticas voltadas para a promoção da saúde de

pacientes oncológicos, bem como nos casos em que não há mais possibilidade de cura.

Portanto, destaca-se a importância de possibilitar ao paciente “sem possibilidades de

cura” e seus familiares uma escuta e espaço para expressar seus sentimentos, suas angústias e

compartilhar suas vivências de sofrimento durante o processo de terminalidade. O

atendimento aos familiares durante o processo de terminalidade do ente querido e no pós-

óbito podem possibilitar aos envolvidos a expressão de seus medos, da dor da perda, da

30

saudade e possibilidades de reflexão acerca da reorganização da vida após a perda. O

acompanhamento psicológico propicia também a atuação em nível preventivo no processo de

enlutamento e identificação de morbidades.

31

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