INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

1. Resiko tinggi terhadap penurunancurah

jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokonstriksi,

hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia

miokard

NOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Kriteria Hasil:

Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah, Nadi,

respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas,

tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer,

dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan

kesadaran

Cardiac Care

1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

2. Catat adanya disritmia jantung

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

4. Monitor status kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

7. Monitor balance cairan

8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor adanya pulsus paradoksus

8. Monitor adanya pulsus alterans

9. Monitor jumlah dan irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11.  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan abnormal

14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

15. Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

18. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, kurangi

aktivitas yang berlebih

2

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan, ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan oksigen.

NOC :

Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara

mandiri

19. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

20. Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan

21. Kolaborasi pembatasan cairan dan diet sesuai indikasi

NIC :

Energy Management

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. kaji toleransi pasien terhadap aktifitas

3. kaji respon emosional, sosial, spiritual klien terhadap aktivitas

4. dorong klien untuk melakukan aktivitas mandiri

5.  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

6. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

7. Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

8. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

9. Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

10. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM disela waktu luang

11. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan

NOC :

Pain Level,

progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan ROM aktif dan pasif

4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

5. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

6. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

7. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

8. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien

12. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

NIC :

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

3

Nyeri berhubungan dengan peningkatan

tekanan vaskuler serebral

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

kekurangan dalam

beraktivitas

mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang

2. kaji tanda tanda vital

3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasien

5. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

13. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

8. berikan posisi yang nyaman bagi klien, sesuai kebutuhan klien

9. ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

10. bantu klien dalam melakukan masase

11. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

12. Kurangi faktor presipitasi nyeri

13. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)

14. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

15. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

16. anjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri

muncul

17. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

18. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

19. Tingkatkan istirahat

20. Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat analgetik

21. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

4

Cemas berhubungan dengan krisis

situasional sekunder adanya

NOC

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

cemas pasien berkurang

dengankriteriahasil:

Anxiety Control

Coping

Vital Sign Status

Postur tubuh pasien rileks dan

ekspresi wajah tidak tegang

Mengungkapkan cemas

berkurang

TTV dbn

TD = 110-130/ 70-80

Evaluasi efektivitas analgesik,

tanda dan gejala (efek

samping)

mmHg

NIC

Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

6. Dorong keluarga untuk menemani anak

7. Lakukan back / neck rub

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,

11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

12. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

hipertensi yang diderita klien RR = 14 – 24 x/ menit

N   = 60 -100 x/ menit

S    = 365 – 375 0C

NOC :

Kowlwdge : disease persepsi

process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

NIC :

1. Teaching : disease Process

2. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik

3. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat

5. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

6. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

7. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

8.  Hindari harapan yang kosong

9. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat

10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses

5

Kurang pengetahuan berhubungan

dengan kurangnya informasi

pengontrolan penyakit

11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

12. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau diindikasikan

13. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

14. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat

15. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat