Intervento medico nei DCA

Fabrizio Jacoangeli

Federica Staar

FisiopatologiaDCA e etàevolutiva

Approcciomedico

“Sindrome da refeeding”

RISERVE ENERGETICHE RISERVE ENERGETICHE NELL’UOMONELL’UOMOORIGINE GRAMMI KILOCALORIE

GLICOGENO EPATICO 75 300

GLICOGENO MUSCOLARE 400 1600

GLUCOSIO EMATICO

20

80

TRIGLICERIDI DEL TESSUTO ADIPOSO

15000

141000

PROTEINE

6000

24000

EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOAdattamenti Fisiologici Rapidi

GLUCOSIO CIRCOLANTEGLICOGENO EPATICOE MUSCOLARETRIGLICERIDI

INSULINAGLUCAGONECATECOLAMINECORTISOLO

CIRCA 1000-1200KCALORIEAUTONOMIA24 ORE

CORPI CHETONICIACIDI GRASSIALANINA

EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOEFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOAdattamenti Fisiologici RapidiAdattamenti Fisiologici Rapidi

TESSUTO CEREBRALETESSUTO CEREBRALE GLICOLISIGLICOLISI

PROTEINEPROTEINECONSUMO DI GLUCOSIO CONSUMO DI GLUCOSIO

O SUBSTRATI CONVERTIBILIO SUBSTRATI CONVERTIBILIIN GLUCOSIOIN GLUCOSIO

LINFOCITIRBP

INTRADERMOREAZIONIALBUMINA

PREALBUMINATRANSFERRINA

SOMATOMEDINA CSOMATOMEDINA C

P. Viscerali

ANTROPOMETRIAPLICOMETRIA

BIADEXA

P. Somatiche

“Pool” Proteici e Malnutrizione

Fisiopatologia

ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO A A MEDIO/MEDIO/LUNGO TERMINELUNGO TERMINE

IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE CHETOACIDICHETOACIDI

METABOLISMO BASALEMETABOLISMO BASALE TURN-OVER PROTEICOTURN-OVER PROTEICO

BMR Previsto vs BMR Rilevato In Pazienti Anoressiche malnutrite

CAL/DIE RANGE

BMR MEDIO INIZIALE 732 366-976

BMR MEDIO IN CORSO DI NP 877 750-1002

BMR MEDIO AL TERMINE DI NP 1023 984-1100

BMR OTTENUTO 1345 1100-1600

CONTROLLI POST

M.GAMBARARA et al.Rivista It. di Pediatria 21(Supp.3) 1995

BMR MEDIO PREVISTO 1220 1160-1285

BMR MEDIO PREVISTO 1281 1190-1350

BMR MEDIO PREVISTO 1321 1170-1470

BMR MEDIO PREVISTO 1371 1050-1700

Valutazione delloStato di salute

INDICI EMATOCHIMICI PRINCIPALI

GLICEMIAGLICEMIA AZOTEMIAAZOTEMIA CREATININEMIACREATININEMIA EMOCROMOEMOCROMO SIDEREMIASIDEREMIA ELETTROLITIELETTROLITI OLIGOELEMENTIOLIGOELEMENTI GAMMA-GTGAMMA-GT TRANSAMINASITRANSAMINASI

AMILASIAMILASI LIPASILIPASI ALBUMINEMIAALBUMINEMIA PROTIDOGRAMMAPROTIDOGRAMMA TRANSFERRINATRANSFERRINA COLESTEROLEMIACOLESTEROLEMIA TRIGLICERIDITRIGLICERIDI EMOGASANALISIEMOGASANALISI CHETONURIACHETONURIA

Valutazione delloStato di salute

INDAGINI ORMONALI

LHLH FSHFSH PRLPRL ESTRADIOLOESTRADIOLO

GHGH IGF-1IGF-1

ANDROGENI OVARICIANDROGENI OVARICI

E SURRENALICIE SURRENALICI

FT3FT3 FT4FT4 TSHTSH

CORTISOLEMIACORTISOLEMIA CORTISOLO L.U.CORTISOLO L.U.

ALDOSTERONEALDOSTERONE

Valutazione delloStato di salute

INDAGINI STRUMENTALI

ECGECG ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

RX TORACERX TORACE

ECOGRAFIA PELVICAECOGRAFIA PELVICA

MOC (DEXA) COLLOMOC (DEXA) COLLO

FEMORE E COLONNA FEMORE E COLONNA

LOMBARELOMBARE

CALORIMETRIA INDCALORIMETRIA IND COMPOSIZ. CORPOREACOMPOSIZ. CORPOREA

INTRADERMOREAZIONIINTRADERMOREAZIONI

AD ANTIGENI MULTIPLIAD ANTIGENI MULTIPLI

ComportamentiAlimentari Patologici

Purgativi

- vomito- lassativi- diuretici-Clisteri-Es. fisico strenuo-Altri

Non Purgativi

- digiuno-Restrizione di liquidi

Effetti Diretti

Effetti Mediati Dalla Malnutrizione

Effetti diretti delvomito …

Complicanzed’organo

Meccanismi delle Complicanze Organiche

Malnutrizionee

alterazioni strutturali

Alterate funzionibiologiche

OrofacialPerimolysisDental cariesCheilosisEnlargement of the parotid glandSubmandibular adenopathy

CardiovascularPostural and nonpostural hypotensionAcrocyanosisElectrocardiographic abnormalities: low voltage, prolongedQT interval, prominent U wavesSinus bradycardiaAtrial and ventricular arrhythmiasLeft ventricular changes: decreased mass, decreasedcavity sizeMitral-valve prolapseCardiomyopathy (due to ipecac poisoning)

GastrointestinalEsophagitis, hematemesis (including the Mallory–Weiss syndrome)Delayed gastric emptyingDecreased intestinal motilityConstipationRectal prolapseGastric dilatation and ruptureAbnormal results on liver-function testsElevated serum amylase level

HematologicAnemia, leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia

Endocrine and metabolicHypokalemia (including hypokalemic nephropathy)Hyponatremia, (rarely) hypernatremiaHypomagnesemiaHyperphosphatemiaHypoglycemiaHypothermiaEuthyroid sick syndromeHypercortisolism, elevated free cortisol level in urineLow serum estradiol levelDecreased serum testosterone levelAmenorrhea, oligomenorrheaDelay in pubertyArrested growthOsteoporosisLipid abnormalitiesObesity

RenalRenal calculi

ReproductiveInfertilityInsufficient weight gain during pregnancyLow-birth-weight infant

IntegumentaryDry skin and hairHair lossLanugoYellow skin due to hypercarotenemiaHand abrasions

NeurologicPeripheral neuropathyReversible cortical atrophyVentricular enlargementA.E. Becker. N.Eng. J.Med 340(14), 1995

Medical Aspects InEating Disorders

Valutazione e curadelle

complicanze

05

101520253035404550

Guarigioni Miglioramenti Cronicizzazioni

Pro

gnos

i AN

(%

)

Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4.

Malnutrizione

Nutrizione

Restrizione

Meccanismi purgativi

Esercizio fisico

Alterate funzioni d’organo

Esiti irreversibili

Tempo

Modalità dellarialimentazione

Farmaci

MORTALITA’ E DCA

0.56% / ANNO>

12 VOLTE LA MORTALITA’ PER MALATTIANELLE GIOVANI DONNE DI PARI ETA’

NELLA SOLA ANORESSIA

Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4

Aspetto eAlterazioni del Capo e della Cute

• Carie dentarie - Perimolisi

• Cheilosi angolare

• Ipertrofia delle ghiandole salivari

• Cute secca

• Lanugo

• Acrocianosi

• Atrofia ghiandole mammarie

COMPLICANZE IN CORSO DI AN

ACUTE CRONICHE

INFETTIVE

CARDIACHE

GASTROENTEROLOGICHE

EMATOLOGICHE

INFETTIVE……

CASO CLINICO

• Paziente di 29• AN da 9 anni• Calo ponderale• Febbricola serotina• Dermatite pellagroide• Storia di TBC pelvica a 17 anni

Risposta alla rialimentazionee al trattamento farmacologicocon tre farmaci anti TBCseguito da ricadute

92 93 94 95 96

LINFOCITI/mm3 1350 820 980 950 730

TRANSFERRINA mg/dl

200 115 170 105 107

ALBUMINA mg/dl 4,2 2,7 3,2 2,9 2,4

FEB 1130 794 1020 875 630

PESO 39 34 40 34 26

* *

INFETTIVE……

Alterazioni della Risposta Immune

• Entità della malnutrizione E/P

• Durata della malnutrizione

• Gravità delle ricadute• Carenze di

micronutrienti: Fe, ac. Folico, zinco, vitamine A, B6,C,E

• Riduzione risposte cutanee sens. Ritardata

• Riduzioni CD8+ e CD4+• Basso rapporto

CD8/CD4• Alterati meccanismi di

fagocitosi

Alterazioni della Risposta Immunitaria

• Le Infezioni rappresentano circa il 14% dei nostri ricoveri per emergenze

• Fra questi, in 600 pazienti, 2 casi di TBC e 4 osteomieliti

• Il Problema è correlato al grado di malnutrizione

E m e r g e n z e n e l l ’ A N

01020

304050

607080

90100

%

Disprot. EdemiIpotensioneIpotoniaIpo KInfezioniTBCPorporaS. RialimentazioneFratture

E m e r g e n z e n e l l a b u l i m i a

01020

304050

607080

90100

%

Disprot. EdemiIpotensioneIpotoniaIpo KInfezioniTBCPorporaS. RialimentazioneFratture

PROBLEMI EMATOLOGICI

• ANEMIA FERROPRIVA

• CARENZA DI FOLATI

• CARENZA DI VITAMINE GRUPPO B

• CARENZA VITAMINA K

• TROMBOCITOPENIA

• RARI EPISODI DI PORPORA

• IPOPLASIA MIDOLLARE

Caso clinico

• 14 anni, 22 Kg, BMI=10.3• Ricoverata per ipotensione,

ipotonia, disorientamento.• All’ingresso comparsa di

lesioni di tipo purpureo al tronco.

• Temi deliranti. Non deficit neurologici.

• Piatrinopenia (40.000 plt)• Fattori di degradazione

fibrinogeno assenti0

50

100

150

200

250

Fibrinogeno (mg/dl)

Caso Clinico (continua)

• Inizia rialimentazione parenterale centrale con 500 Cal die

• Terapia con plasma fresco (7 sacche in 4 giorni) fino alla cessazione del quadro di porpora

• In 4° giornata iperpiressia a 39-40 C°• Iniziale terapia alla cieca con teicoplanina ed

imipenem e sostituzione via venosa centrale• Isolamento di staffilococchi – si conferma

terapia antibiotica

Caso Clinico (continua)

• In sesta giornata riprende anche alimentazione orale ed in 10 giorni arriva a 800 Cal complessive.

• Terapia con antipsicotici e benzodiazepine in dosi molto basse

• A 20 giorni dimissione a 26 Kg, condizioni cliniche in miglioramento

• A 2 mesi (paz ambulatoriale) 32 Kg

Alterazioni GastroenterologicheTratto Superiore

• Rottura di esofago e stomaco in corso di attacchi bulimici

• Esofagite e sindrome di Mallory-Weiss• Introduzione di corpi estranei nello stomaco allo

scopo di indurre il vomito• Sindrome dell’arteria mesenterica superiore• Alterazioni innervazione autonomica• Rallentato svuotamento gastrico

Alterazioni Gastroenteriche Tratto Inferiore

• Ridotta funzionalità dei villi intestinali da alterazioni strutturali ?

• Rallentata motilità intestinale• Ileo paralitico ipopotassiemico• Ectasie del colon• Coliche gassose• Colite spastica• Stipsi• Diarrea da abuso di lassativi

Un caso di s. dell’arteria mesenterica superiore

• Paziente di 18 anni

• BMI=10.6

• Peso attuale 30 Kg

• Amenorrea da circa 3 anni

• Peggioramento delle condizioni negli ultimi 6 mesi

Gastroenterologiche….. Sindrome Dell’Arteria Mesenterica Superiore

• Compressione di una porzione duodenale fra la mesenterica superiore e l’aorta

• Quadro di occlusione

Intestinale alta acuta o cronica

• Più frequente nelle magrezze estreme

• Regredisce in genere dopo parenterale

… Segue

• Digiuno

• Sondino naso-gastrico: residuo di 3,8l

• Normalizzazione elettroliti

• Alimentazione parenterale con 500 Kcal iniziali

… Segue

• In 3° giornata ripresa della peristalsi

• Aumento del carico calorico di 300 Kcal ogni 4 giorni

• In 6° giornata ripresa dell’alimentazione per os

CARDIACHE …….ALTERAZIONI STRUTTURALI DEL

VENTRICOLO SINISTRO

Anoressia Nervosa Magrezze Normopeso

Dimensioni VS (cm) 3.96(0.33) 4.41(0.36)* 4.72(0.35)* Rapporto dimensioni/ Altezza (cm/m)

2.49(0.20) 2.660.23)* 2.90(0.24)* Massa VS (gr) 73.3(22.3) 103(23.8)* 124(22.8)* Massa / Sup. Corp 54.9(16.8) 86.9(15.1)* 75.212.6)* Massa / Alt 21.1(6.5) 26.5(6.3)* 33.2(6.3)*

De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292

CARDIACHE…ALTERAZIONI CARDIACHE FUNZIONALI

Anoressia Nervosa

Magrezze Normopeso

Volume minuto (l/min)

2.69(0.90) 4.39(1.00)* 5.571.02)*

Indice Cardiaco (l/min/m2)

2.01(0.64) 2.87(0.73)* 3.40(0.70)*

Gittata cardiaca (ml/sistole)

46.2(10.3) 58.4(15.4)* 77.6(16.3)*

Indice di gittata cardiaca (ml/sistole/m2)

29.1(6.5) 35.3(9.5)* 47.7(10.7)

De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292

CARDIACHE…Espressione clinica del danno cardiaco

• Ipotensione ed ipotensione posturale • Bradicardia• Aritmie atriali, giunzionali e ventricolari da

alterazioni elettrolitiche• Cardiomiopatie iatrogene (da Ipecacuagna

usata come lassativo)• Scompenso ad alta gittata da assunzione di T4• Prolasso della mitrale • Scompenso in corso di rialimentazione

Ridotta assunzioneH2OVomitoDiureticiLassativi

Disidratazione

IperaldosteronismoSecondario

IpoKaliemia

Litiasi renale

Aumento Az.E Cr.

Problemi idro-elettrolitici

Fluid restriction in Anorexia Nervosa: ANeglected Symptom or New Phenomenon ?

Kitty Lowinger, Rosalyn A. Griffiths, Pierre J.V. Beumont,Helen Scicluna and Stephen W. Touyz

Int J Eat Disord 26:392-396 1999

TIROIDE

ANORESSIA BULIMIA

TIROXINA TIROXINA

T3 T3

REVERSE T3 REVERSE T3?

SURRENE

ANORESSIA BULIMIA

CORTISOLO CORTISOLO

CORTISOLO L. UR. CORTISOLO L. UR.

TEST DESAMETAZONE TEST DESAMETAZONE(ALTERATO) (ALTERATO)

IPERCOLESTEROLEMIA

COLESTEROLO TOT.E LDL (TIPO IIA)

IPOTIROIDISMOSUB-CLINICOS. REVERSE T3

DEFICIT ESTROGENICO

RIDOTTA ESCREZIONEBILIARE DI AC BILIARIE COLESTEROLO

RIDOTTA ATTIVITA’LIPASI PANCREATICAE LIPOPROTEINLIPASI

IPOTALAMO ED IPOFISI

ANORESSIA BULIMIA

LH RISPOSTA AL LHRH

FSH

GROWTH HORMONE

IGF-1

TSH (RESPONSE AL TRH)

CORTICOTROPINA ( RISPOSTA AL TO CRH)

PROLACTIN ( RESPONSE TO TRH)

REGOLAZIONE ANOMALA ADH

LH RISPOSTA AL LHRH

FSH

GROWTH HORMONE

IGF-1

TSH (RISPOSTA AL TRH)

CORTICOTROPINA RISPOSTA AL CRH

PROLATTINA ( RISPOSTA AL TRH)

? REGOLAZIONE DELLA VASOPRESSINA

AMENORREA

PRIMITIVA

RITARDO PUBERALE?

SECONDARIA

Gonadotropine molto basseModalità secretiva di tipo

prepuberale (soppressione

della secrezione notturna

pulsatile di gonadotropine)Risposta ridotta al GnRH in

acuto per probabile alterazione

delle afferenze al nucleo

arcuato dell’ipotalamoLa somministrazione pulsatile di

GnRH è in grado di indurre o

ripristinare l’ovulazione

Leptina e Nutrizione

• Bassi livelli di leptina nella malnutrizione sperimentale, che nel ratto si associano ad infertilità

• La somministrazione di leptina è di per se in grado di ripristinare la fertilità

• Nelle pazienti con AN e nelle atlete, l’amenorrea ed i bassi livelli di E2 si correlano con i bassi livelli di leptina

Mean Fasting Serum Leptin Concentration In Anorexic Patients And Lean Controls

0

2

4

6

8

10

12

A.N. CONTROLLI

A.N. CONTROLLICin. Endocrinology (1998) 48,761-768

Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.Welt CK - N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):959-62.

8 pazienti affette da amenorrea ipotalamica per sottopeso e iperattività fisicaTrattate per 3 mesi con leptina umana ricombinante e 6 soggetti di controllo.

DOPO TRATTAMENTO:

-Aumento di ampiezza e frequenza della pulsatilità dell’LH-Aumento del diametro follicolare, del numero di follicoli dominanti e delle dimensioni ovariche- Aumento significativo livello estrogeni durante il trattamento-3 pazienti hanno presentato un ciclo ovulatorio durante il trattamento- Aumento FT3, IGF-1 e miglioramento markers ossei

Funzione Gonadica e Valori Soglia della Leptina

Fun

zion

e rip

rodu

ttiva

Livelli di Leptina

T1 T2

Fabbri A.TRENDS in Endocrinology & Metabolism Vol.12 No.2 March 2001

Relazione fra BMI e Leptina nella AN

Nelle pazienti con AN ilivelli di leptina correlanoin modo molto piu importanteche nei controlli con il BMI

LAVORO 1 fig 2

Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768 ANControlli

Ritmo circadiano di Insulina, glucosio e leptina in AN e controlli

A.N

Controlli

Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768

Effetti della rialimentazione sulla leptina in 4 pazienti

Lavoro 1 fig 4

Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768

Ripresa del ciclo …

Treasure1985

Bryant-Waugh1988

Bryant-Waugh1994

La presenza di un follicolo preminente all’esame ecograficoSi associa ad una ripresa del peso pari al 97% del peso iniziale

In un follow-up di 7,2 anni: - 55% presentavano eumenorrea- 14% irregolarità- 31% amenorrea

2 gruppi di pazienti (amenorrea primaria vs amenorrea secondariaNel 50% con ripresa o menarca, rapporto peso/alt: 96,5% (90-100)Nel 50% in amenorrea, rapporto peso/alt.: 87,5% (76-96%)

Ritorno del ciclo in relazione ai tempi di rialimentazione

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-3 0 3 6 9 12 18

Numero di mesi dopo la normalizzazione del peso

% di paz.Con ripresaDel ciclo

Greenspoon 1998

Cambiamenti nella composizione corporea con la rialimentazione

Lavoro di Scalfi fig 1 + tavola 2h

Scalfi et al Eur. J. Clin Nutr. (2002) 56, 15-20

Composizione Corporea dopo Rialimentazione in AN

Ruolo dell’ipoestrogenismo nella distribuzione centripeta dell’adipe ?

Caratteristiche della popolazione basali e dopo rialimentazione

Effetti del trattamento estrogenico

ALTERAZIONI OSSEE

RIDUZ. ESTROGENI

“PSEUDO-CUSHING”

RIDUZ. ASSUNZIONE DI CALCIO, FOSFORO E Mg

RIDUZ. ASSUNZIONEPROVITAMINA D

RIDUZIONE STIMOLI MECCANICI

RIDUZIONEDENSITÀOSSEA

Meccanismi dell’Osteoporosi

• E2 riducono il “recruitment” e l’attivazione degli osteoclasti

• Ipoestrogenismo aumenta TNF e IL-1 che stimolano l’attività osteoclastica ed il riassorbimento osseo

• IGF-1 importante fattore trofico induce l’attivazione osteoblastica

Meccanismi dell’Osteoporosi e Markers

Markers di formazione ossea

OsteocalcinaFosf. Alc ossea

Markers di riassorbimento osseo

Desossipiridinolina ur.N-telopeptidePropeptide carbossiterminale tipo I

MenopausaTurnover elevato

Aumento dei meccanismi diriassorbimento osseo

Anoressia NervosaBasso turnover osseo e

disaccoppiamento dei sistemidi riassorbimento e

formazioneLennkh C. Psychiatr. Res. 33, 1999

Effetti Finali

Iniziale 5 anni 10 anni20 a 50 a 80 a

Cambiamenti nella strutture vertebraleCon l’età

Cambiamenti nella strutture vertebraleCon la durata dell’AN

Univariate and Multivariate Regression Analyses (Amenorrheic subjects)

R univariate

P univariate

P(r2=0.63)

multivariate R

univariate P

univariate P(r

2=0.79)

multivariate R

univariate P

univariate P(r

2=0.55)

multivariate Age -0.008 0.94 0.79 -0.17 0.13 0.01 0.10 0.36 0.94 BMI 0.62 <0.0001 0.09 0.65 <0.0001 0.02 0.48 <0.0001 0.14 Dur.am. -0.49 <0.0001 0. 83 -0.50 <0.0001 0.87 -0.29 <0.01 0.43 A.Menarche -0.34 <0.01 0.81 -0.24 0.04 0.55 -0.26 0.03 0.79 Exercise -0.21 0.07 0.16 -0.12 0.29 0.38 -0.20 0.08 0.11 Ca Intake -0.01 0.96 0.30 -0.06 0.59 0.52 0.07 0.53 0.87 IGF-1 0.33 <0.01 0.65 0.34 <0.01 0.96 0.23 0.04 0.67 25OHD 0.16 0.16 0.96 0.07 0.52 0.06 0.01 0.96 0.38 NTX -0.39 <0.001 0.78 -0.36 <0.01 0.33 -0.37 <0.001 0.60 Osteocalcin -0.11 0.34 0.39 -0.13 0.26 0.40 -0.18 0.11 0.28 LBM 0.67 <0.0001 0.02 -0.62 <0.0001 <0.001 0.61 <0.0001 0.02 Fat intake 0.61 <0.0001 0.58 0.56 <0.0001 0.99 0.52 <0.0001 0.91 E2 use 0.01 0.96 0.35 0.07 0.64 0.83 0.03 0.82 0.42

Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999

SPINE HIP TOTAL BODY

Univariate and Multivariate Regression Analyses AN

R univariate

P univariate

P(r2=0.73)

multivariate R

univariate P

univariate P(r

2=0.82)

multivariate R

univariate P

univariate P(r

2=0.63)

multivariate Age -0.23 0.21 0.42 -0.37 0.04 0.14 0.003 0.87 0.69 BMI 0.34 0.006 0.27 0.55 <0.01 0.57 0.37 0.04 0.89 Dur.am. -0.26 0.17 0.92 -0.31 0.11 0.50 -0.05 0.79 0.52 A.Menarche -0.31 0.12 0.69 -0.24 0.25 0.62 -0.33 0.10 0.85 Exercise -0.16 0.39 0.25 0.12 0.54 0.47 -0.20 0.30 0.17 Ca Intake -0.04 0.84 0.34 -0.14 0.46 0.60 0.11 0.53 0.83 IGF-1 0.38 0.04 0.22 0.31 0.10 0.89 0.25 0.19 0.54 25OHD 0.18 0.35 0.28 0.00 0.99 0.45 0.001 0.98 0.18 NTX -0.17 0.41 0.75 -0.18 0.38 0.56 -0.09 0.65 0.33 Osteocalcin 0.11 0.55 0.93 0.04 0.84 0.85 -0.005 0.79 0.55 LBM 0.62 <0.001 0.05 0.58 <0.001 0.003 0.59 <0.001 0.16 Fat intake 0.27 0.15 0.21 -0.03 0.88 0.95 0.06 0.74 0.51 E2 use -0.25 0.19 0.36 0.01 0.97 0.87 -0.26 0.42 0.36

SPINE HIP TOTAL BODY

Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999

DURATA AMENORREA E OSTEOPENIA

0,6

0,8

1

6 mesi 12 mesi 18 mesi 24 mesi

BM

D

Lomb. Collo f. Controlli Lomb Controlli Collo f.

cm3

N = 24 PAZIENTI N = 11 CONTROLLI

* ** ** **

* = P<0,05 ** = P<0.001

RAPPORTO FRA AMENORREA, OSTEOPENIA e TRATTAMENTO

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

VA

RIA

ZIO

NI

% B

MD

G1 Lombare G1 Collo femore G2 Lombare G2 collo femore

InizioTrattamento

Hergenroeder AC Eur J Endocrinol, 135(5):591-7 1996 Nov

G1= 14 paz non trattati G2 = 11 paz trattati

BMD COLONNA LOMBARE 12 mesi di trattamento con estrogeni in 18 pazienti a BMI

stabile vs 22 pazienti con BMI in crescita

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.

BM

D (

mg/

cm3)

BMI stabile BMI in aumento (+2 punti)

* °

*p<0,005

°p<0,001

TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI

• INTERVENTO NUTRIZIONALE !• TRATTAMENTO CON ESTROGENI ?• SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICA (400 IU

DI VITAMINA D AL GIORNO)• CALCIO: 1000, 1500 mg DIE• DIFOSFONATI ?????• RANELATO ?????• PTH ??????

Terapia dell’Amenorrea

• 1/3 delle pazienti non presentano la ripresa del ciclo dopo recupero del peso

• 20% delle pazienti cronicizza con BMI bassi, ipoestrogenismo, osteoporosi e rischio di involuzione dell’apparato riproduttivo

Terapia Sostitutiva con E/P

• Posticipare fino ad un significativo recupero di peso

• Terapia “a cicli” con sospensioni mirate a permettere la ripresa spontanea del ciclo

• Considerare l’amenorrea dopo recupero del peso come un’amenorrea ipotalamica e trattarla come tale

Estrogeni

• Indicazioni

• Co-terapia precoce (BMI>16) in caso di grave osteoporosi e affiancata alla rialimentazione

• In caso di amenorrea persistente dopo recupero del peso

• Terapia

• Estrogeni coniugati + medrossiprogesterone

• Contraccettivi orali: efficaci ??

Uso dei difosfonati

• Inibiscono il riassorbimento osseo e riducono il turnover osseo

• Attualmente alendronato, pamidronato sono fra i più efficaci

• Provocano esofagite

• Va mantenuta la stazione eretta per 30’ dopo l’assunzione e evitato il vomito

Raloxifene

• Non vi sono dati sull’efficacia del raloxifene nell’AN

• E un sostituto della terapia estrogenica nella post-menopausa dove si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di frattura

• Si può usare nelle forme croniche in età post menopausale.

Suggerimenti ……

Popolazione eterogeneaPer età, durata del nDCA

Stato nutrizionaleStoria clinica

MarkersDEXA

RialimentazioneHRT?Difosfonati?Raloxifene ?

BREAK !!!

Disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva

Aspetti medici

“Magro ma sano”Comportamento alimentare discretoBuona salute complessivaNormale accrescimento di peso eStatura e normale sviluppo sessuale.

Anoressia nervosa

BN

Alimentazione selettiva

Disturbo da evitamentoemotivo del cibo

EDNOS

Nanismo Psicosociale

Restrizione alimentare:-Selettiva-Non selettiva

Malnutrizione proteico e.

Comportamenti purgativi

Presenza di complicanzesomatiche

Diversità

Età di crescita e sviluppo:un danno in questa fase può diventare irreversibile

I DCA influenzano tempied esiti di accrescimentoE sviluppo

Trattamento pot. moltoefficace

Analogie

Disidratazione

DIVERSITA’

Effetti acutiDel digiuno

DisidratazionePrecoce

grave

Prima della pubertà,modeste scorte

lipidiche

Diversità

Amenorrea

Cronicità

Può essere primaria

Può manifestarsi come ritardo staturale o puberale piuttosto che come basso peso di per se

STADIO MAMMELLA PELI PUBICI  

1 PAPILLE ELEVATE PREADOLESCENTI

ASSENTI

                               

2 PAPILLE POCO RILEVATE

SPARSI LUNGHI POCO PIGMENTATI

                               

3

MAMMELLE E PAPILLE

CONFLUENTI ELEVATE

PIU' SCURI ROZZI E ARRICCIATI

                               

4AREOLE E PAPILLE

PROIETTATE SOPRA LA MAMMELLA

TIPO ADULTO LIMITATE AL PUBE

                               

5PAPILLE

PROIETTATE MATURA

CON DISTRIBUZIONE

LATERALE                                

Menarca

ETA’ OSSEA

Atlante di Greulich e Pyle (1959)

Sviluppo Ovarico

0,8 cm3 1 cm3 2 cm3 2,6 cm3

3 MESI 2 ANNI 12 ANNI 14 ANNI

8 anni

immediatamenteprima e durantela pubertà

Policistosi Ovarica e BN

- Abbuffate compulsive- Oscillazione livelli insulinemici- Familiarità

Insulino-resistenza0

20

40

60

80

100

Normali Bulimia Nervosa

% Policistosi Ovarica

McCluskey, Lacey & Pearce 1992

Meccanismo d’azione dell’Iperinsulinemia

GH e IGF-1 nell’AN

L’aumento del GH è legato

ad una riduzione dell’IGF-1 ?

La somministrazione di IGF-1

riduce i livelli di GH

Ritardo Staturale ?

• Oggetto di grandi controversie

• Pugliese 1983 - Brinch & Manthorpe 1987:Ritardo staturale in pazienti con AN in atto

• Joughin 1992: studio retrospettivo. Non differenze di accrescimento longitudinale fra pazienti che avevano contratto l’AN in età adolescenziale e post adolescenziale

Accrescimento nelle Forme ad Esordio Precoce

Danzinger1994

15 Pazienti (13 F + 2 M)Età 13,3 +1,3 anniAN da almeno 6 mesiArresto di crescita per 13+8,5 mesi

Buona ripresa della crescita in 9/13tutti allo stadio 1-3 di Tanner

Assenza di ripresa in 2/13 allo stadio3 e 5 di Tanner nonostante la ripresaDi peso

Aumento del Contenuto Minerale Osseo Durante la Pubertà

Adapted from Theintz et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:1060-1065.

Relazione fra Crescita Staturale e Velocità di Acquisizione di Tessuto Osseo

Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, et al. Bone Miner Res. 1999;14:1672-1679

0,7 a

Trattamento dell’Amenorrea e dell’Osteoporosi

“Current recommendations is that in children and young persons the goalof treatment should be to maximize peak bone mass by by weight restoration,and oestrogen should be reserved for cases where prevention of bone loss isthe priority and weight restoration is not seen as a realistic goal, i.e. severe andchronic cases in adults.in children, oestrogen fuses the epiphyses and prevents further growth.”

Dasha Nicholls

Casistiche e MortalitàAutore Anno N.Pazienti Cron. % Mortalità

%

Nielsen 1998 853 3,3(AN)

Patton 1988 460

Theander 1998 18 (AN)

Herzog 2000 246 5,1(AN)

Steinhausen 2000 60 20 8,3(AN)

Nielsen 2002 510 7,3(AN)

Sullivan 1995 (meta)

3006 5,9

Keel&Mitchell 1997 (meta)

2194 1-3(BN)

Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12

IDDM e AN

IDDM AN AMBEDUE

Fonte Cristeau et al Moller Madsen Emborg

Sesso F F F

N. Campione 510 658 23

Tipo di studio Studio prev popo Studio di registro Psich

Studio di registro Psich e somatico

Durata 70-76 + 80-84 70-84 70-93

Età inizio st 15,8+7,9 22,2+8,5 26,1+13,4

Durata follow up 11,6+4,9 8,97+4,16 10,06+4,94

End point 8 Marzo19 88 15 Novembre 1987 31 Dicembre 1993

Mortalità Nei 3 Gruppi

Diagnosi DECESSI SOPRAVVISSUTI

TOTALE PERSONE/ANNO

RR %

IDDM 13 497 510 5,926 2,2 2,5

AN 43 615 658 5,9 7,3 6,5

IDDM + AN

8 15 23 231 34,6

RR=mortalità/anno/1000 personrNielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12

34,8

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Inizio 5 10 15 20 25 30

ANNI

SO

PR

AVVIV

EN

ZA C

UM

ULATIV

A

IDDMANIDDM + AN

SOPRAVVIVENZA CUMULATIVA NEI 3 GRUPPI

Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12

BREAK !!!