INTRODUCCINLa principal va de exposicin a txicos, tanto en nios como en adul-
tos, es la digestiva, pero existen mltiples vas de entrada a travs de lascuales puede producirse toxicidad sistmica. Segn datos de la Ameri-can Association of Poison Control Centers (AAPCC) del ao 2005, el76,7% de las consultas por exposicin a txicos fueron debidas a expo-sicin oral, el 7,7% a exposicin cutnea, el 5,9% por inhalacin y el 5,2%por contacto ocular. El resto de vas (mordeduras-picaduras, parenteral,aspiracin, tica, rectal y vaginal) dieron lugar, en conjunto, a menos del5% de las intoxicaciones.
La intoxicacin por va tpica no es frecuente, pero probablementeest infradiagnosticada. Los pacientes y sus familias no suelen recono-cer potencial txico en aquellas sustancias que se aplican por va tpica.Mucho menos si se trata de remedios tradicionales. Sin embargo, esteriesgo txico existe. De ah que, ante todo nio con sintomatologa sis-tmica de causa desconocida, debamos interrogar sobre cualquier sus-tancia aplicada tpicamente. Adems, siempre que se administre unasustancia por va tpica, se debe informar al paciente y su familia sobresu potencial toxicidad.
INTOXICACIN POR EXPOSICIN CUTNEASegn la AAPCC, las consultas por exposicin cutnea a txicos corres-
ponden a menos del 10% del total, y aproximadamente al 1% de todoslos casos de exitus por intoxicacin. En su mayora, se trata de exposi-ciones ocupacionales a productos txicos. Existe tambin la posibilidadde que aparezca toxicidad sistmica secundaria a la absorcin cutnea deciertas sustancias aplicadas con fines teraputicos o profilcticos (Tabla I).
Captulo 6
Intoxicacin por va tpicaL. Martnez Snchez
En los nios, este riesgo es mayor debido a que tienen ms superfi-cie corporal en relacin al peso, y la piel, en general, est mejor vascu-larizada e hidratada favoreciendo la absorcin tpica.
En el manejo de estas intoxicaciones, adems de las medidas bsicasen todo paciente intoxicado, es importante realizar una correcta descon-taminacin cutnea (Tabla II).
Factores que favorecen la absorcin percutneaExisten diversos factores que favorecen la absorcin de las sustan-
cias a travs de la piel. Es importante tenerlos presentes en nuestra anam-nesis y exploracin fsica, pues nos ayudan a detectar aplicaciones exce-sivas o incorrectas, con mayor riesgo de toxicidad.
38 L. Martnez
TABLA I. Sustancias con potencial toxicidad sistmica tras la aplicacin tpica cutnea
InsecticidasLindane NeurotoxicidadDEET NeurotoxicidadPermetrina Vmitos. Parestesias en zona de contacto
QueratolticosAAS Salicilismocido lctico Acidosis lcticacido gliclico Acidosis lcticaPropilenglicol Acidosis lcticaEtilenglicol (excipiente) Intoxicacin por alcoholes txicos
Antispticos tpicosAlcohol Intoxicacin etlicaAntispticos yodados Disfuncin tiroidea
Antimicrobianos tpicoscido brico Eritrodermia, vmitos, falta de medroSulfadiazina argntica Kerncterus, agranulocitosis, argiria
Anestsicos tpicosEMLA Metahemoglobinemia, neurotoxicidadBenzocana Metahemoglobinemia
Antihistamnicos tpicosDifenhidramina Sndrome anticolinrgico
Remedios tradicionalesAceite de eucalipto Vmitos. Polipnea. NeurotoxicidadAlcanfor NeurotoxicidadAceite de gaultera (salicilato de metilo) SalicilismoRemedios con derivados nicotnicos Intoxicacin nicotnica
Factores dermatolgicos Grosor del estrato crneo: cuanto menor grosor, mayor capacidad de
absorcin pasiva. Aunque a partir de las 34 semanas de gestacinla epidermis es madura, los recin nacidos (especialmente los pre-maturos) tienen ms riesgo de intoxicacin por esta va, as comoaquellos pacientes con aplicacin tpica en zonas de piel fina (enorden creciente de grosor: zona retroauricular, escroto, abdomen,cuero cabelludo, antebrazo, pie y planta).
Hidratacin cutnea: mayor absorcin cuanto ms hidratada estla piel.
Existencia de lesiones cutneas as como de patologas dermatol-gicas que disminuyen la capacidad de barrera de la epidermis (comola dermatitis atpica, eccemas, ictiosis y psoriasis).
Tcnica de aplicacin Cantidad aplicada, frecuencia y tiempo de exposicin. Aplicacin mediante masaje vigoroso o tras bao caliente (la vaso-
dilatacin favorece la absorcin). Colocacin de vendaje oclusivo o aplicacin en zonas ocluidas, como
los pliegues o la zona del paal.
Factores dependientes de la sustancia aplicada (principio activo y excipiente) Concentracin, peso molecular y liposolubilidad. Las sustancias lipo-
solubles con bajo peso molecular son las que se absorben ms fcil-mente.
Un excipiente de base lipdica o alcohlica favorece la absorcin.
Toxicidad sistmica de sustancias aplicadas tpicamentePodemos clasificar las sustancias con potencial toxicidad sistmica
tras la aplicacin cutnea en tres grupos: insecticidas, frmacos de usotpico cutneo y remedios tradicionales.
Intoxicacin por va tpica 39
TABLA II. Descontaminacin cutnea
Retirar la ropa y/o vendajes oclusivos. Se colocarn en una bolsa de plstico adecuada paravenenos ambientales
Lavado de la piel con abundante agua y jabn
El personal sanitario debe protegerse adecuadamente con guantes y bata
Insecticidas
LindaneEs un pesticida organoclorado utilizado por va tpica como anti-
parasitario (pediculosis y escabiosis). Se absorbe bien por va oral ypor inhalacin, as como por va transcutnea.
La mayor parte de los casos de toxicidad por lindane en nios se debea la ingesta accidental de preparados tpicos o bien al uso tpico inco-rrecto (aplicaciones en mayor cantidad y/o frecuencia de las recomen-dadas, aplicacin tras el bao caliente y uso de ropas oclusivas inme-diatamente despus). Ocasionalmente aparece neurotoxicidad en niospequeos tratados segn las indicaciones del fabricante.
La manifestacin ms frecuente es la brusca aparicin de convulsio-nes generalizadas tras una aplicacin inadecuada de lindane al 1% o, conmayor frecuencia, tras aplicaciones repetidas. El tiempo transcurridodesde la exposicin puede variar de horas a das. Las convulsiones sue-len ser autolimitadas aunque en algunos casos pueden recurrir e inclu-so derivar en un estatus epilptico. Los pacientes con patologa neuro-lgica o en tratamiento con frmacos que disminuyen el umbral con-vulsivo tienen mayor riesgo de presentar clnica.
El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones, y des-contaminacin cutnea.
PermetrinaEs un derivado sinttico de la piretrina, utilizado por va tpica como
antiparasitario (pediculosis y escabiosis).La permetrina al 5% tiene un buen perfil de seguridad si se utiliza
correctamente, con una tasa media de absorcin a travs de la piel infe-rior al 1%. Es una alternativa ms segura al lindane, ya que incluso encondiciones de sobreutilizacin, el riesgo de toxicidad sistmica es de 40a 400 veces inferior.
Puede producir reacciones alrgicas, sobretodo locales, y, excepcio-nalmente, nuseas, vmitos y parestesias en la zona de contacto.
DEETEs un repelente de insectos ampliamente utilizado. Lo podemos
encontrar en concentraciones desde el 5 al 100% y en diferentes presen-taciones que se aplican en la piel. Es lipoflico y presenta una absorcincutnea significativa, que aumenta en funcin de la concentracin ydel excipiente (a menudo de base alcohlica).
40 L. Martnez
Existen numerosos casos de encefalopata severa tras la aplicacintpica de DEET en nios, algunos de ellos con evolucin fatal. La apa-ricin de toxicidad no es exclusiva del uso inadecuado o de productoscon altas concentraciones, sino que se describe incluso despus de expo-siciones breves y/o de aplicacin de preparados con concentraciones del10 al 20%. Los sntomas ms frecuentes son convulsiones, coma, tras-tornos de conducta, hipertona y ataxia.
El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones y des-contaminacin cutnea.
La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda el uso cau-teloso de DEET en nios, siguiendo unas estrictas recomendaciones.(Tabla III).
Otros insecticidasLa exposicin cutnea a insecticidas organofosforados, carbama-
tos, otros organoclorados y piretroides de clase II puede producir tam-bin toxicidad sistmica en nios, ya que se absorben bien a travs de lapiel. Se trata de situaciones accidentales, dado que no tienen aplicacindirecta en humanos, y excepcionales.
Frmacos de uso tpico cutneo
Dermatolgicos Los exfoliantes o queratolticos son medicaciones tpicas que se uti-
lizan en enfermedades dermatolgicas caracterizadas por sequedadcutnea y engrosamiento del estrato crneo, como las dermatitis at-picas, ictiosis y psoriasis. Su toxicidad viene favorecida por tres fac-tores: primero por su indicacin en patologas que disminuyen lacapacidad protectora de la piel y, por tanto, favorecen la absorcin.
Intoxicacin por va tpica 41
TABLA III. Recomendaciones de la AAP para el uso de DEET en nios
Uso exclusivo en concentraciones inferiores al 10%
Aplicacin slo en zonas expuestas y con intervalos de al menos 4-6 horas
No utilizarlo sobre zonas lesionadas, de piel sensible, en manos ni ojos
Frotar la piel no aumenta la eficacia y puede contribuir a la aparicin de toxicidad
La piel debe lavarse en cuanto el repelente ya no sea necesario
No utilizar productos mixtos (fotoprotectores y repelentes) cuando no se necesita la accindel insecticida
Segundo, porque afectan a grandes reas cutneas precisando exten-sas aplicaciones, y tercero, porque son patologas que generan ansie-dad por lo que no es inusual que se exceda la cantidad y frecuenciapautadas.Algunos de los queratolticos ms utilizados contienen cido lcti-co, cido acetilsaliclico (AAS), propilengicol y cido gliclico. Laabsorcin excesiva de estos productos puede dar lugar a toxicidadsistmica con
