Intrapartal fosterövervakning Skalpblodprov som komplement till … · 2019. 3. 22. · Skalp-pH? hypoxi. Skalpblodprov Holzmann. Skalplaktat ? 201803. Nytta med kombination av analys?

Intrapartalfosterövervakning

Skalpblodprov somkomplement till CTG

Malin Holzmann

Intrapartal fosterövervakning - syfte

• Identifiera foster tidigt i hypoxi-utveckling

• Förebygga hypoxi-relaterade skador

men samtidigt…

• Undvika onödiga interventioner

Skalpblodprov Holzmann 201803

Gör vi nytta med CTG?• Utveckling – implementering i klinisk praxis i princip samtidigt

• Retrospektiva studier – lovande resultat•• Prospektiva randomiserade studier CTG/intermittent auskultation

80-talet:

• Ingen skillnad i mortalitet eller förekomst cerebral pares

• Ökad frekvens instrumentell förlossning (RR 1.16)

• Ökad sectio-frekvens (RR 1.66)

• Halverad frekvens neonatala kramper (RR 0.50)

• Alfirevic 2013 Cochrane


Gör vi nytta med CTG?• Meta-analys av 9 av de 13 RCT:s i Cochrane

• Reduktion i perinatal mortalitet relaterad till hypoxi (OR 0.41)

• Dödsfall relaterade till navelsträngsprolaps, blödning, kongenitalt hjärtfel exkluderades

• Analys-sättet har kritiserats – författarnas argument:

• Inte rimligt förvänta att CTG ska förutsäga eller förebygga skulderdystoci, ablatio, uterusruptur, navelsträngsprolaps

• Vintzileos et al. 1995


Sensitivitet och specificitet• Sensitivitet: sant positiva / alla acidotiska HÖG

o Foster med avvikande/patologiskt CTG / alla hypoxiska foster

• Specificitet: sant negativa / alla “friska” LÅGo Foster med normalt CTG / alla icke hypoxiska foster

• Alla acidotiska foster har CTG-avvikelse

• Många / de flesta med CTG-avvikelse har ingen acidos


Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?

• Sensitivitet?

• Specificitet?

• För vad? Acidos i navelsträng? Det vi vill undvika med interventioner…

• Relevant tala om sensitivitet när man strävar efter att undvika utfallet?

• Gränsen för rekommenderad intervention är satt för prevention – inte prediktion


Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?

• Vi har en screeningmetod (CTG) med:

• Hög sensitivitet – låg risk för asfyxi vid normalt CTG

• Låg specificitet – stor andel av foster med patologiskt CTG är inte hypoxiska/acidotiska

• Tilläggsmetoden bör öka specificiteten utan att försämra sensitiviteten


Alla foster under förlossning



Alla foster med avvikande/patologisktCTG




Foster med hypoxi




Foster med hypoxi ?




Foster med hypoxi

Skalpblodprov ?


Diagnostiskt test får inteförsämra sensitiviteten

• – viktigast att inte missa acidoser




Foster med hypoxi

Skalpblod prov ?


Falskt positiva test?• Vad är syftet med skalpblodprov?

• Prediktera asfyktisk skada?

• Förebygga asfyktisk skada?

• Sectio pga patologiskt CTG / högt laktat / lågt pH --> barnet föds utan acidos I navelartär

• Falskt positivt?




Foster med etableradhypoxisk

skada?

Skalpblod prov ?Skalpblodprov Holzmann 201803



Foster med risk för hypoxisk

skada?

Skalpblod prov ?Skalpblodprov Holzmann 201803

Aktiv förlossning Partus Långtidsutfall

Förebyggande (skalpprov) Diagnostiskt (navelartärprover)

Cx 2-3 cm Retraherad

Window of opportunity

201803Skalpblodprov Holzmann

Skalpblodprov –preventiv eller

diagnostisk åtgärd?


pH eller laktat i skalpblod?

• Är ena analysen bättre eller sämre än den andra?

• Fler “falskt positiva”?

• Med pH fångas några respiratoriska acidoser

• Med laktat sannolikt några tidigare I utveckling avanaerob metabolism –vätejoner buffras fortfarande

• Ingen skillnad i maternella eller neonatala utfall


pH eller laktat -likvärdiga

Skalpblodprov Holzmann

Wiberg-Itzel et alBMJ 2008;336:1284-7

201803



Foster med hypoxiSkalp-pH?


Skalplaktat ?

201803

Nytta med kombinationav analys?

FBS I 5-10% av alla förlossningar

Inte för att identifiera foster i riskzon för hypoxi

Inte för att minska sectiofrekvens

Krångligare algoritm – hur göra när olika svar?


Nytta med kombinationav analys?

FBS I 5-10% av alla förlossningar

90% av fallen – normalt provsvar – fortsatt förlossning

10 % av FBS – förhöjt laktat – intervention

= 1% av alla förlossningar

Nytta av att dissekera den procenten?


Diagnostiskt test när CTG ärtvetydigt – men minskar vi

sectiofrekvensen?• Cochrane meta-analys – ingen minskad

sectiofrekvens – dock tveksamma jämförelser

• Den enda ingående studien med tre armar:

• Haverkamp

• Senare observationsstudier:• Reif• Jörgensen


Haverkamp -79


CTG enbart CTG + FBSSc HFA 11 % 8% NSSc dystoci 7% 3% NSSc totalt 18% 11% NS

201803

Jörgensen 2014


Jörgensens konklusion• Danska data:

o med ökad frekvens FBS, o minskad frekvens akuta kejsarsnitt och VE (0,3% resp 0,6 %)

• 1 RCT (Haverkamp) och studier av måttlig kvalitet: • Tyder på att FBS reducerar

o Operativ förlossning och möjligeno Neonatal asfyxi

• FBS värdefullt för läkare under utbildning – djupareförståelse för fysiologi och CTG-tolkning

• FBS ger info om metabola reserver inför beslut tidsaspektoch anestesityp vid operativ förlossning


pH i skalpblod -

• pH - gold standard

• Utvecklades parallellt med / fristående från CTG

• Saling 1967 – medelvärde + 2 SD I lågriskpopulation


Medelvärden n = 307


Laktat i skalpblod


Slutsats Eguiluz• Laktat och pH bästa parametrar att diskriminera

grupper foster

• Laktat högst diskr styrka

• Normal / prepatolol / patologiska grupper utifråno Apgaro CTGo Mekoniumo Ua-pH


Hur korrelerar laktat till pH?


Laktat i skalpblod• Mätning av laktatkoncentration i fosterskalpblod

utvecklades 80-90-talen

• Kruger 1999 – 75e percentilen I högriskpopulationmotsvarade Salings mean – 2 SD I lågriskpopulation


Hur sattes cut-offför laktat?

Efter analys prediktion för negativt neonatalt utfall:

Gräns för intervention måste sättas väl nedanförprediktiv nivå (ua-pH < 7.0, ua-BD>16, Apgar4.8

25epercentilen

pH

Gränserna vid pH-mätningoch laktat-mätning I RCT:n

Laktat-gruppenpH-gruppen

25epercentilen

pH 4,3

95e percentilenlaktat > 6,6

5e percentilenpH

Mätning av pH versus laktatkoncentration

• pH – båderespiratoriskoch metaboliskacidos

• Laktat-koncentration– metaboliskacidos



Båda metoderidentifierarmetabol acidos



Båda identifierarnormalt syrabas-status



Respiratoriskacidos –- lågt pH men - normalt laktat



“laktemi” – högtlaktat men normalt pH –

sannolikt tidigt I utveckling avmetabol acidos –

vätejoner buffrasfortfarande ochpH ännu intebörjat sjunka


Skalpblodprov i aktivtkrystskede?


• Fetalt laktat stiger 1 mmol/30 min (LP1) under krystning• ej studerat vilket värde detta har• idag inga grunder för andra gränsvärden i

krystskedet

• Maternellt laktat stiger 2 mmol/30 min under krystskedet• studier talar ej för att fetala nivåer påverkas av

moderns. Nordström et al. BJOG -01, Piquard et al. AOGS -89

• Inga vetenskapliga belägg för att caput-bildning ger falska värden Nordström et al. Unpublisheddata

•

201803

Vid betydande decelerationer under aktiv krystning:


BF? Variabilitet?

Båda normalaBarnet har resurser –

avvakta spontan progress

BF takykardi / nedsatt variabilitet

Barnet behöver kompensera för förlorade slag –

överväg att förlösa

BF ej identifierbar / upphävd variabilitet

Stor asfyxi-risk –förlös omedelbart

Skalpblodprov under aktiv krystning


• Ej utvärderat i studier

• Acidosutveckling kan gå väldigt snabbt

• Risk invaggas i falsk trygghet vid normala värdeno 20-30 min intervall till ny provtagning ej säkert

• Överväg noga – förändrar svaret ditt handläggande?

• Rimligaste rekommendationen – ej FBS – agera på CTG

201803

• Flertal olika mätare finns.• Olika referensvärden för varje mätare.• Lactate ProTM har mest dokumentation• - tillverkning har upphört!• Lactate Pro 2TM lanserad.



Resultat fas 1

201803


Resultat fas 1• Konverteringsformler

• LP2 = 0.03 + 1.52 x LP1

LP1 = -0.02 + 0.66 x LP2

201803


Resultat fas 2

201803


Slutsats• Vi rekommenderar följande referensvärden för

Lactate Pro 2TM:

• Normalt < 6.4 mmol/L

• Preacidos 6.4 – 7.3 mmol/L

• Acidos > 7.3 mmol/L

201803

Tack föruppmärksamheten!


Intrapartal fosterövervakning ��Skalpblodprov som komplement till CTGIntrapartal fosterövervakning - syfteGör vi nytta med CTG?Gör vi nytta med CTG?Sensitivitet och specificitetGör vi nytta med skalpblodprovstagning?Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?Bildnummer 8Bildnummer 9Bildnummer 10Bildnummer 11Bildnummer 12Diagnostiskt test får inte försämra sensitivitetenBildnummer 14Falskt positiva test?Bildnummer 16Bildnummer 17Bildnummer 18Skalpblodprov – preventiv eller diagnostisk åtgärd?pH eller laktat i skalpblod?pH eller laktat - likvärdigaBildnummer 22Nytta med kombination av analys?Nytta med kombination av analys?Diagnostiskt test när CTG är tvetydigt – men minskar vi sectiofrekvensen?Bildnummer 26Haverkamp -79Jörgensen 2014Bildnummer 29Jörgensens konklusionpH i skalpblod - Bildnummer 32Medelvärden n = 307 Laktat i skalpblodSlutsats EguiluzHur korrelerar laktat till pH?Bildnummer 37Bildnummer 38Laktat i skalpblodHur sattes cut-off�för laktat?Gränserna vid pH-mätning och laktat-mätning I RCT:nMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationSkalpblodprov i aktivt krystskede?Vid betydande decelerationer under aktiv krystning:Skalpblodprov under aktiv krystningBildnummer 50Resultat fas 1Resultat fas 1Resultat fas 2SlutsatsTack för uppmärksamheten!

Documents

Intrapartal fosterövervakning Skalpblodprov som komplement till … · 2019. 3. 22. · Skalp-pH? hypoxi. Skalpblodprov Holzmann. Skalplaktat ? 201803. Nytta med kombination av analys?