Introducción al Sistema de Seguridad Social en Salud

SUBDIRECCIÓN DE

ADMINISTRACIÓN DEL

ASEGURAMIENTO

Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS

Ley 100 de 1993

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

Regímenes de Excepción

Vinculados (No Afiliados)

Requisitos fundamentales para la afiliación a una EPS

para ambos regímenes (contributivo y subsidiado)

Cumplir con las respectivas condiciones establecidas en el Decreto 780 de 2016 (Artículos 2.1.4.1 y 2.1.5.1)

1.Presentar un documento de identidad válido (Resolución 974 de 2016)

1.Libre Elección de la EPS – Firmar Formulario Único de

Documentos Válidos(Decreto 780 de 2016 – Resolución 974 de 2016)

NACIONALES COLOMBIANOS

Cédula de ciudadanía(> 18 años)

Tarjeta de identidad(7 a 17 años)

Registro civil(0 a 6 años)

EXTRANJEROS

Cédula de extranjería

Permiso especial de permanencia

Salvoconducto de refugiado * (¿vigencia?)

Pasaporte * (menores de 7 años con visa de residente)

Régimen Contributivo

Al Régimen Contributivo deben afiliarsetodas las personas vinculadas a travésde contrato de trabajo, los servidorespúblicos, los pensionados, lostrabajadores independientes concapacidad de pago.

Estas personas deben hacer un aportemensual (cotización) a una EntidadPromotora de Salud, para que esta lesgarantice la atención en salud a través delas instituciones prestadoras de serviciosde salud.

La cotización es del 12.5% del salariomensual, del cual el 8.5% está a cargo delempleador y el 4% a cargo del empleado.

Núcleo Familiar (Beneficiarios)

Afiliado adicional ($ UPC):

4º consanguinidad

2º de afinidad

Padres *

Cónyuge o compañera/o permanente

Hijos menores de 25 años que dependan económicamente

Hijos con discapacidad

Hijos del cónyuge

Hijos de beneficiarios (nietos)

Menores en custodia legal

Valores UPC adicional 2020

Régimen Subsidiado

Deben estar afiliadas las personas pobres yvulnerables del país, siempre y cuando noestén afiliadas al régimen contributivo niregímenes especiales o de excepción

Las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén

Las poblaciones especiales prioritarias:

Víctimas del conflicto armado (UARIV)

Población infantil abandonada a cargo del ICBF

Sistema de Responsabilidad Penal Adolescente(ICBF)

Población desmovilizada (ARN)

Personas mayores en centros de protección(SDIS)

Habitantes de calle (SDIS)

Comunidades indígenas (5 Cabildos)

Población gitana (Comunidades ROM)

… entre otros.

NNA desvinculados del conflicto armado bajo protección

Población desmovilizada y su núcleo familiar

Población privada de la libertad (a cargo de las ET del orden

departamental, distrital o municipal) y la población inimputable

Adultos mayores en centros de protección

La población Colombiana repatriada de la República Bolivariana de

Venezuela

POBLACIONES ESPECIALES

Artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 de 2016 (Art. 40 del Decreto 2353 de 2015, modificado por el artículo 1 del Decreto 2083 de 2016, por el artículo 1 del

Decreto 2228 de 2017 y por el artículo 2 del Decreto 2058 de 2018).

Población infantil abandonada y jóvenes pertenecientes al SRPA

Personas con discapacidad en centros de protección

Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF

Personas incluidas en el programa de protección a testigos

Miembros de los grupos armados al margen de la ley que celebren acuerdos de paz con el

Gobierno Nacional

Comunidades Indígenas

Población Rrom

Víctimas del conflicto armado

Personas que dejen de ser Madres comunitarias y madres sustitutas y sean beneficiarias del

subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional

Los voluntarios acreditados y activos de la Defensa Civil Colombiana, Cruz Roja Colombiana y cuerpo

de bomberos, así como su núcleo familiar

Habitantes de calle

Migrantes Venezolanos con PEP

SUBDIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DEL ASEGURAMIENTO

Tipos de Afiliación alRégimen Subsidiado

LIBRE ELECCIÓN

Por el cabeza de familia..

INSTITUCIONAL

La entidad responsable del Listado Censal (Poblaciones Especiales)

AFILIACIÓN POR OFICIO

Prestadores ySecretaría de Salud.

Regímenes de Excepción

Entidades de la llamada “previsión social” quemediante el Artículo 279 de la Ley 100 fueronexcluidas del nuevo SGSSS

Se caracterizan por tener cada una su propio sistemaindependiente:

Fuerzas Militares y Policía.

Magisterio.

Ecopetrol.

Universidades públicas.

Personas privadas de la libertad del INPEC (Decretos2245 y 2519 de 2015):

Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (USPEC).

Obligatoriedad de la Afiliación

Artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 y el Artículo 2.1.3.2 del Decreto 780 de 2016:

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria:

Toda persona con ingresos de 1 SMMLV o más, se debe afiliar al régimen contributivo

El cotizante tiene la obligación de afiliar a sus beneficiarios (Art 2.1.4.2): Comisarias de Familia, Defensores de Familia, Personerías

Municipales.

Toda persona que cumpla los requisitos (Art 2.1.5.1), se debe afiliar al régimen subsidiado.

Personas sin SISBEN pueden ser afiliadas de oficio de manera transitoria al régimen subsidiado, mientras se obtiene el puntaje de

la encuesta.

Administradora de los Recursos del Sistema General de

Seguridad Social en Salud - ADRES

Compensación

Contributivo

L. M. A.

Subsidiado

Conceptos importantes

PORTABILIDAD:

• Es cambiar de temporalmente de municipio pero seguir con la misma EPS.

MOVILIDAD:• Es cambiar de

régimen pero seguir con la misma EPS.

TRASLADO: • Es cambiar de EPS.

Portabilidad Nacional

Todas las EPS deben garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional.

Tipos de emigración:

Ocasional (< 1 m) = Urgencias

Temporal (1 – 12 m) = Portabilidad

Permanente (> 12 m) = Traslado

Ley 1438 de 2011:

Decreto 1683 de 2013:

Es la garantía para los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud focalizados en los niveles I y II del SISBEN de continuar en la misma EPS cuando por alguna circunstancia cambie de régimen (contributivo a subsidiado o viceversa).

Decreto 3047 de 2013 => Decreto 2353 de 2015 => Decreto 780 de 2016

Traslados (Decreto 2353 de 2015)

Si el usuario lleva menos de un año en la EPS,se debe aplicar la movilidad, no se puederealizar traslado de EPS.

No se pueden hacer traslados de EPS depacientes hospitalizados

El traslado de EPS se hará efectivo el día primerodel mes siguiente o mes subsiguiente,dependiendo si el registro se hace antes odespués del día 5 del mes. Si durante esetiempo el usuario se hospitaliza, el traslado sesuspende.

Sistema de Afiliación Transaccionalhttp://miseguridadsocial.gov.co

Gracias