INTRODUCCIN Los hipnticos y sedantes son un grupo farmacolgico indicado principalmente para tratar problemas del sueo, el insomnio y de ansiedad. En ambos caso es importante recalcar que la primera lnea de tratamiento no es farmacolgica, y es preferible no llagar al punto de hacer uso de estos por una amplia gama de efectos adversos, y ms importante an la generacin de dependencia y tolerancia ante estos frmacos.

Ansiedad

La ansiedad puede definirse como una anticipacin de un dao o desgracia futuros, acompaada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puede ser interno o externo. Es una seal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

Es importante entender la ansiedad como una sensacin o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. As, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del da a da. Tan slo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patolgica, provocando malestar significativo con sntomas que afectan tanto al plano fsico, como al psicolgico y conductual. (1)

Cuando esta sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando se convierte en patolgica y provoca malestar significativo con sntomas que afectan tanto al plano fsico, como al psicolgico y conductual. Los trastornos de ansiedad son ms frecuentes que cualquier otro tipo de alteracin psiquitrica. No obstante, a menudo pasan desapercibidos y, por tanto, no se tratan. (2)

Ansiedad patolgica y no patolgica

Hay situaciones en las que se puede generar ansiedad como lo es el miedo que es una respuesta emocional, fisiolgica y conductual normal ante situaciones que implican peligro para el sujeto. Es una respuesta diferenciada ante un objeto o situacin especfica, un fenmeno evolutivo y transitorio, frente a una amenaza exterior conocida (p.ej., un intruso, un coche sin frenos). Por tanto la ansiedad normal es adaptativa a las circunstancias de la vida. Es una emocin humana bsica presente en la mayora de los trastornos mentales y mdicos, como una legtima respuesta frente a una amenaza o peligro. Ayuda a las personas a prepararse, practicar y ensayar de forma que mejore su actividad ayudndoles a adoptarlas oportunas medidas de prudencia frente a situaciones potencialmente peligrosas. Clnicamente la ansiedad es el miedo sin saber a qu. El miedo normal es una reaccin con componentes psicolgicos y corporales. Ambos forman parte de la respuesta normal del individuo, con reacciones necesarias para la supervivencia.

La ansiedad patolgica por otro lado es temor vago difuso, inmotivado externamente, centrado en la expectacin ansiosa en que se est a la espera de la ocurrencia futura de algo negativo y no definido, con apremio fsico y psicolgico, generando un malestar global del individuo. La ansiedad maladaptativa genera malestar y alteraciones funcionales.

En el caso de las fobias, estas son una forma especial de miedo y reaccin desproporcionada, irracional, fuera del control voluntario del sujeto, que implica respuestas de evasin de la situacin u objeto fobizado y es persistente en el tiempo. Son trastornos que cursan con una intensa y persistente ansiedad relacionada con situaciones o estmulos externos, pero sin base realista. Las personas que padecen una fobia evitan esos estmulos o situaciones, solas soportan con gran malestar. No obstante, conservan su capacidad de juicio y reconocen lo exagerado de su ansiedad. Algunos autores la denominan miedo Irracional.

La diferencia entre el miedo y la fobia, es que mientras el primero se produce ante algo peligroso, por ejemplo es normal tener miedo delante de un tigre, el segundo se produce delante de algo que para la mayora de las personas no produce ningn temor, por ejemplo frente a una paloma.

Las crisis de pnicos o angustia consisten en la aparicin repentina de la ansiedad en su mxima intensidad. La tpica crisis se presenta generalmente de modo repentino, sin sntomas previos de aviso. No es raro que se desencadene durante el sueo, despertndose el paciente con los sntomas en toda su intensidad. Estas crisis se viven por el paciente como una seal de muerte inminente, la intensidad de sufrimiento es equivalente a la de alguien que nota que lo van a matar. Se acompaa de sntomas corporales de pnico: taquicardia, palpitaciones, respiracin acelerada, sensacin de ahogo o falta de aliento, nuseas o molestias abdominales, mareo, desmayo o aturdimiento, palidez, manos y pies fros, sensacin de opresin precordial que en ocasiones llega a ser dolor precordial, sudoracin, parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo), miedo a perder el control o "volverse loco" y miedo a morir (2)

Cuando se presentan estas crisis, el paciente deja de llevar una vida normal, y empieza a presentar una serie de fenmenos incapacitantes que no le permiten seguir con su rutinaria. Tratamiento de la ansiedad Con las intervenciones psicolgicas muchas personas se recuperan al apartarlos de la situacin traumtica y proporcionarles el apoyo adecuado en forma de compresin, empata por su sufrimiento y la oportunidad de describir lo que les ocurri y cules fueron sus reacciones. En muchos casos, resulta beneficioso contar la propia experiencia varias veces (2). Si esta estrategia no funciona se puede combinar con las estrategias teraputicas.

Sueo

El sueo es un estado (o conducta compleja), diferente de la vigilia, con la que est ntimamente relacionado, aunque ambos expresen distintos tipos de actividad cerebral. Los dos estados se integran en un conjunto funcional denominado ciclo vigilia-sueo, cuya aparicin rtmica es circadiana y resultado de la interaccin de diferentes reas a nivel del troncoencfalo, diencfalo y corteza cerebral. El ser humano invierte, aproximadamente, un tercio de su vida en dormir. Se ha demostrado que dormir es una actividad absolutamente necesaria ya que, durante la misma, se llevan a cabo funciones fisiolgicas imprescindibles para el equilibrio psquico y fsico de los individuos: restaurar la homeostasis del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, restablecer almacenes de energa celular y consolidar la memoria. (3)Este es un estado fisiolgico esencial a la vida, que est regulado por un doble mecanismo, en el cual se identifican dos fases: sueo REM y sueo NREM, que maduran a lo largo de la infancia y condicionan al nio en los 3-4 meses de vida del nio, comienza su sueo activo posteriormente (NREM) es un sueo inquieto, cuando el nio tiene un ao se despierta por lo menos 3 veces en la noche. (4) En la adolescencia es una etapa crtica del desarrollo surgen varios cambios que van encaminando hacia la adultez. (5)En el sueo de ondas lentas o sueo NREM (sin movimientos oculares rpidos) aparecen distintas fases en funcin de la profundidad del sueo, desde un perodo de adormecimiento (N1) pasando por un sueo ligero (N2) hasta llegar al estadio ms profundo (N3). La sucesin de una fase a otra es gradual. Cada estadio tiene unas caractersticas definidas desde el punto de vista del electroencefalograma que permiten distinguirlos. El sueo con movimientos oculares rpidos (sueo REM) sigue al sueo NREM y en l la actividad cerebrales ms rpida.

Durante el sueo, se producen una serie de cambios en las secreciones hormonales entre los que podemos destacar, que la hormona del crecimiento, se segrega, principalmente, en la primera fase de sueo lento, en el caso de la prolactina, su secrecin se incrementa a los 60-90 min, se observan los niveles ms altos de testosterona, la TSH alcanza su mximo nivel (as como en la tarde), la secrecin de cortisol es inhibida. La melatonina empieza a incrementar su nivel por la tarde, alcanzando su pico mximo entre las 3-5 de la madrugada. Antes de despertar la aldosterona alcanza su mximo nivel y, en el caso de la renina en esta se observa un marcado descenso durante la fase REM, por tanto hay un descenso de la filtracin glomerular (6)

Insomnio

El sueo necesario para la salud fsica y mental, tiene una funcin homeosttica y reparadora, bsicas para la termorregulacin y conservacin de la energa. El insomnio es un sndrome caracterizado por cantidad o calidad de sueo insatisfactorio, es ms frecuente en mujeres, ancianos y personas enfermedad mdica y psiquiatra, para el adecuado tratamiento hay que establecer un cambio en estilo y hbitos de vida y asociar tratamiento no farmacolgico con farmacolgico. El tratamiento farmacolgico se basa en la utilizacin de frmacos hipnticos, como benzodiacepinas o hipnticos no benzodiacepinicos (6)Tratamiento del insomnio Para el tratamiento del insomnio es importante recomendar unas medidas generales de modificacin de conducta y estilo de vida. Las medidas no farmacolgicas deberan ser la primera lnea del tratamiento del paciente con insomnio. Son eficaces para modificar los hbitos del sueo de una manera permanente en pacientes con insomnio crnico, no tienen efectos secundarios a diferencia de los frmacos, su eficacia es similar y se pueden asociar. Sin embargo, hay una serie de limitaciones a estas terapias que hace que sean infrautilizadas, como son la falta de profesionales entrenados, la dificultad de acceso, su elevado coste y el hecho de que requieren ms tiempo que la prescripcin farmacolgica. Se basan fundamentalmente en intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales (control de estmulos, restriccin del sueo, tcnicas de relajacin), existiendo un adecuado nivel de evidencia sobre sus beneficios.

Los siete principios bsicos para tratamiento de insomnio crnico son:

1. Deben utilizarse en monoterapia.2. Usar la dosis eficaz ms baja, sobre todo en ancianos, ya que los efectos adversos son dosis dependientes.3. Usar dosis intermitentes si es posible (2-4 veces por semana).4. Intentar mantener el tratamiento durante el menor tiempo posible (2-4 semanas). La utilizacin durante periodos prolongados puede alterar el patrn normal del sueo (disminucin fase REM).5. Discontinuar gradualmente. La interrupcin sbita produce sntomas de abstinencia.6. Vigilar insomnio de rebote tras su discontinuacin.7. Vigilar la tolerancia, la dependencia y los efectos secundarios.

La eleccin del hipntico se har en funcin del tipo de insomnio, patologa subyacente si la hay, vida media, etc. Los grupos teraputicos ms utilizados y con mayor nivel de evidencia de efectividad y seguridad (nivel de evidencia A) 24 son las benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos no benzodiacepinicos (frmacos Z). No hay grandes diferencias entre unos y otros, por lo que se utilizar la que mejor se ajuste a la clnica del paciente. Son la primera lnea de tratamiento.Los antidepresivos con accin hipntica podran ser una segunda lnea de tratamiento. El nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad es moderado (nivel de evidencia B). Son una opcin en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias, ya que no producen adicin ni tolerancia (6).

Grupos farmacolgicos

Los ansiolticos e hipnticos son frmacos cuyo principal mecanismo de accin radica en la depresin la funcin del sistema nervioso central; dentro de este grupo se encuentran las benzodiacepinas, las cuales estimulan la actividad del cido aminobutrico tambin llamado GABA a su subunidad GABAA de sus receptores (8). Los sedantes/hipnticos que no son benzodiacepinas pertenecen a un grupo de agentes que deprimen al sistema nervioso central de una manera dependiente de la dosis, con tranquilidad progresiva y somnolencia (sedacin), sueo (hipnosis farmacolgica), perdida del conocimiento, coma, anestesia quirrgica y depresin letal de la respiracin y de la regulacin cardiovascular (9).La sedacin es un efecto secundario de muchos frmacos que no son depresores generales del SNC (antihistamnicos, neurolpticos,) aunque pueden aumentar los efectos de los depresores, suelen producir efectos teraputicos ms especficos en concentraciones bastantes ms bajas que las que causan depresin importante del SNC. Las benzodiacepinas son similares pues aunque pueden causar coma en dosis muy altas no producen anestesia quirrgica ni intoxicacin letal sin la presencia de otros frmacos con acciones depresivas en el SNC (9).BenzodiazepinasSon capaces de estimular la unin del GABA a la subunidad GABAA de los receptores de GABA que existen como canales de cloruro regulados por ligandos. Sus acciones ms relevantes son sedacin, hipnosis, disminucin de la ansiedad, relajacin muscular, amnesia antergrada y actividad anti-convulsiva. No pueden generar los mismos grados de depresin neuronal que los barbitricos y anestsicos voltiles. Indicados en: trastornos de ansiedad (con semivida prolongada), trastornos convulsivos, tratamiento de la abstinencia de alcohol, estado epilptico (con semivida prologada), pre-medicacin anestsica, Insomnio. Casi todas las benzodiacepinas funcionan como hipnticos (con semivida breve) 9 Agonistas de receptores de benzodiacepinas: Comprenden zolpicona, zolpidem, zalepln e indipln. Comparten una estructura distinta a la de las benzodiacepinas, aunque su eficacia radica en sus efectos agonistas sobre el receptor GABAA. El Zalepln y el zolpidem estn indicados en tratamiento de insomnio. Antagonista de las benzodiacepinas: El exponente de este grupo es el flumazenilo el cual es una imidazobenzodiacepina que se une con gran afinidad al receptor GABAA en donde muestra antagonismo competitivo, sus indicaciones primarias son para el tratamiento en caso de sospecha de sobredosificacin de benzodiacepinas y la reversin de los efectos sedantes producidos por estos agentes cuando se administran durante anestesia general o en otros procedimientos (10).Barbitricos: Deprimen con carcter reversible la actividad de todos los tejidos excitables siendo particularmente sensible el SNC, pues, adems de actuar igualmente aumentando la fijacin de GABA al receptor GABAA, tambin promueven a fijacin de las benzodiacepinas, Ms aun, potencian las corrientes de cloruro inducidas por GABA al causar apertura de los canales ms que por aumento de la frecuencia de descarga. Sus indicaciones son: insomnio, sedacin preoperatoria, tratamiento de urgencia de convulsiones, estados epilpticos, sedacin diurna, induccin y mantenimiento de anestesia. Tambin se pueden usar como tratamiento de la ansiedad, no obstante, las benzodiacepinas han remplazado a los barbitricos usados en estos casos (8).

Bibliografa.x1.Varios. Gua parctica para el manejo de pacientes con ansiedad. [Online]. Available from: http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diagnostico.html.

2.Fernndez Lpez O. Manual para dignosticar y tratamiento de trastornos Ansiosos. Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos. .

3.Varios. Gua de prctica para el manejo del paciente con insomnio. [Online]. Available from: http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/completa/apartado05/conceptos.html.

4.g.Pin A. Bases fisiolgicas y anatmicas del sueo. .

5.Talero Gutierrez C. Sueo: Caractersticas generales. .

6.Navarrete F. Dignostico y tratamiento del Insomnio. .

7.Machuca jdP. Pediatra Integral. sociedad Espaola. .

x8. Mary J. Mycek. Farmacologia. 2ed. McGraw Hill. 2004; pag: 105-113.9. Goodman & Giman. Las bases farmacologicas de la terapeuutica. 11 ed. McGraw Hill. 2007; pag: 401-42010. ROJAS A, Tibisay del C; VICUNA F, Nelson y MARIN M, Carlos R.Actividad del Flumazenil sobre el efecto depresor del Baclofn.INHRR[online]. 2009, vol.40, n.1, pp. 7-12. ISSN 0798-0477.