Introducción a la Introducción a la psicopatología de la primera psicopatología de la primera

infancia/1infancia/1

J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Proverbio ChinoProverbio Chino

En una causa fácil, cualquiera puede ser elocuente

R.M. RilkeR.M. RilkeCarta Elegía a DuinoCarta Elegía a Duino

La muerte, toda la muerte, que se debe con tanta dulzura contener antes incluso de estar viva y que no se desarrolle con maldad

Cambios en patrón salud-Cambios en patrón salud-enfermedad en infancia/1enfermedad en infancia/1

Descenso de natalidadModificación de patrones de morbi-

mortalidad infantil– Accidentes– Afecciones crónicas

Preocupaciones tipo cualitativo y calidad de vida, por descenso tasas mortalidad infantil

Cambios en patrón salud-Cambios en patrón salud-enfermedad en infancia/2enfermedad en infancia/2

Modificación estructuras familiares:– Familias monoparentales– Separación/divorcio– Aparición de “familias alternativas”– Técnicas de parentalidad nuevas: FIV, adopción

internacional, parentalidad y homosexualidad......– Nuevas situaciones socio-familiares (p.e. Trabajo de

ambas figuras parentales fuera del hogar)– Incremento tasas embarazos en adolescentes

Cambios en patrón salud-Cambios en patrón salud-enfermedad en infancia/3enfermedad en infancia/3

Preocupación por trastornos psico-sociales en infancia:– Malos tratos/abusos sexuales– Trastornos de adaptación y conducta– Trastornos de aprendizaje– Trastornos psicosomáticos– Trastornos de la personalidad– Trastornos del desarrollo infantil

Cambios en patrón salud-Cambios en patrón salud-enfermedad en infancia/4enfermedad en infancia/4

Aparición de nuevas necesidades en infancia:– Consumo (p.e. Moda infantil, conductas

adictivas)– Preocupación por calidad de vida– Percepción de necesidad de apoyos específicos– Inadecuación de la formación de los

profesionales que trabajn con la primera infancia

La especificidad en atención a La especificidad en atención a la infancia/1la infancia/1

La Pediatría es una especialidad autónoma: Cambio de orientación en España, desde posiciones psicosociales a tecnocracia organicista

La naturaleza de problemas de salud en infancia son diferentes a los que aparecen en otras etapas de la vida: supervivencia de neonatos, afecciones crónicas muy determinadas, trasplantes de órganos, presentación específica de trastornos comunes con otras edades

Perspectivas de aproximación a los trastornos de la infancia: perspectiva del desarrollo, tiempo de evaluación

A. Muñoz MolinaA. Muñoz MolinaSanta madre (2001)Santa madre (2001)

No hay mayor amargura que la del hijo que siente que no fue querido

Influencias causales en el Influencias causales en el comportamiento infantilcomportamiento infantil

Acontecimientos habituales•Factores de estrés•Crisis•Factores protectores•Recursos•Soportes

Predisposición individual:•Herencia•Factores físicos/somáticos•Enfermedades padecidas•Entorno familiar•Temperamento

Predisposición Ecológica:•Escuela•Pares•Grupo cultural•Factores comunitarios•Hábitos

Exposición a situaciones de riesgo Adicional:•Acceso a alcohol/drogas•Deficientes factores• de protección

Comportamiento hacia el exterior

en la infancia

Fuente: H. Van Engeland (1989)Fuente: H. Van Engeland (1989)

Juan José MillásJuan José Millás(2001)(2001)

Cuando alguien dice que el problema es algo más complejo de lo que tú lo presentas, estás ante un listo, y el problema de los listos es que a veces se pasan. Y que van a lo suyo

Niveles de Atención en SaludNiveles de Atención en Salud

Prevención 1ª:

Promoción de Salud

Prevención 2ª:

Diagnóstico y tratamiento precoces

Prevención 3ª

Vulnerabilidad y riesgo

Asintomática Consecuencias del enfermar

Medicina

clínica

Medicina

clínica

Educación

Medidas socio-políticas

Medidas económicas

Educación

Medidas socio-políticas

Medidas económicas

Vigilancia epidemiológicaVigilancia epidemiológica

Tratamiento adecuadoTratamiento adecuado

Línea salud

Línea salud

Fuente: V. Navarro (1983)Fuente: V. Navarro (1983)

La promoción del desarrollo La promoción del desarrollo psicosocialpsicosocial

Ámbitos de intervención:– En figuras parentales:

Embarazo Parto Puerperio

– Interacciones precoces madre-padre-bebé– Primera infancia: 0-5 años

La promoción del desarrollo La promoción del desarrollo psicosocialpsicosocial

Estas actividades incluyen facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual, poniendo de relieve la interacción entre todos los factores y la complejidad del desarrollo humano:– Proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego– Las interacciones precoces (de la familia a la generalización social)

– Expresión de los conflictos (desde organización psicosomática a la emocional)

– Procesos de aprendizaje (desde el lenguaje al aprendizaje reglado)

– Control de impulsos y canalización de la agresividad (desde control esfinteriano e higiene a la racionalización y sublimación)

– Función del límite y la Ley (desde prohibición externa a la norma moral)

Nancy RothwellNancy Rothwell(Nature, 2000)(Nature, 2000)

El apetito de los humanos por la ciencia no debe ser despertado con una dieta de sólo hechos

Factores que influyen en la Factores que influyen en la interacción madre-hij@interacción madre-hij@

Madre-hij@

Padre:•Intercambios afectivos-niñ@•Comunicación-madre•Soporte emocional-madre•Actividad-niñ@

Abuel@s:•Recurso para atender niñ@•Soporte emocional

Entorno:•Situación socio-económica•Amenazas a estabilidad•Acontecimientos vitales

Niñ@:•Temperamento•Desarrollo•Comportamiento

Madre:•Estado mental•Vivencia de su infancia•Salud física•Pareja:

•Planificación familiar•Resolución conflictos

Fuente: OMS-Europa (1991)Fuente: OMS-Europa (1991)

Interacciones madre-bebéInteracciones madre-bebé Fenómenos dinámicos que se desarrollan en un

tiempo determinado entre lactante y figura materna, se influencian mutuamente en proceso continuo y permanente de desarrollo y de intercambios:– Interacciones comportamentales (comportamientos que

tienden a armonizarse)

– Interacciones afectivas (influencias mutuas de vida emocional)

– Interacciones fantasmáticas (influencias recíprocas de vida psíquica en diferente desarrollo y proceso mental distinto)

Fuente: Sameroff (1989); Bowlby (1981); Stern (1990)Fuente: Sameroff (1989); Bowlby (1981); Stern (1990)

Interacciones comportamentales Interacciones comportamentales madre-bebémadre-bebé

Observación para constatarla y evaluarla Interacciones corporales: holding, handling,

diálogo tónico, ajuste postural Interacciones visuales: distancia ideal, tiempos

de mirada recíproca, sentimientos de “ser reconocid@”, capacidad de diferenciación

Interacciones vocales: lenguaje del bebé Comportamientos de ternura: valor del gesto

Interacciones afectivas madre-Interacciones afectivas madre-bebébebé

La evolución de las interacciones afectivas: “baño de afecto·”, organizadores del yo, “pensar las emociones”, cambios en la evolución de lenguaje materno

Armonización de los afectos: “anudamiento afectivo”, reproducción cualitativa de estados afectivos del otro

Referencia social: Información emocional, proceso de diferenciación

Interacciones fantasmáticas Interacciones fantasmáticas madre-bebémadre-bebé

El valor del niñ@ imaginado: construcción de “su” niñ@, diálogo con feto, confrontación niñ@ real-niñ@ imaginado

Protorrepresentaciones del bebé: capacidad de anticipación del bebé, comunicación no verbal, “lanzar” objetos, los primeros juegos

Salvador ReguantSalvador Reguant(Ciencia y fatalismo, 2000)(Ciencia y fatalismo, 2000)

No hay que cerrar los ojos al hecho real de la importancia de los componentes genéticos en los propios aspectos de la cultura y comportamiento de individuos y grupos humanos, permitiendo plantear la cuestión esencial de la educación, es decir, la modificación de los aspectos torcidos de la personalidad y el apoyo al desarrollo de los aspectos correctos

Intervenciones centradas en Intervenciones centradas en figuras parentalesfiguras parentales

Actividades educativas sobre desarrollo infantil: – Cuando no existen factores de riesgo detectados– Niñ@s con factores de riesgo– Familias en riesgo: “modelo de inoculación”

Actividades sociales en territorio: Combinación de soportes sociales + actividades de conseling con figuras parentales + visitas periódicas

Intervenciones centradas en Intervenciones centradas en niñ@sniñ@s

Más eficaces en etapas posteriores, posiblemente ligado al grado de desarrollo del SNC

Dificultades para la intervención Dificultades para la intervención en la interacciónen la interacción

Las interacciones precoces son un sistema en continuo movimiento

Se responde y se estimula de forma simultánea a ambos miembros de la interacción

Ambos polos difieren en las competencias integrativas y en las capacidades de comunicación

Gran variabilidad individual

Los periodos de crisis para las Los periodos de crisis para las intervenciones preventivas precocesintervenciones preventivas precoces

Periodo interactivo Procedimiento preventivo

Diada simbiótica

(0-5 meses)

•Trabajo con entorno•Visitas domiciliarias•Orientación cuidados

Inicio separación

(5-10 meses)

•Síntomas funcionales•Observación bebés•Pequeños grupos de madres•Contención

Proceso separación-individuación •Grupos madres-niñ@s•Guardería•Ayuda domiciliaria

En todos los casos se puede promover encuentros de forma variada para la familia, intentando que el padre se encuentre presente

Fuente: M. Lamour & s. Lebovici (1991)Fuente: M. Lamour & s. Lebovici (1991)

OMS-Europa (1991)OMS-Europa (1991)

Un desarrollo psicosocial apropiado serádecisivo para conseguir no solo la obtención de habilidades individuales para afrontar con éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que se originan en el entorno social y ecológico, sino que también es una ayuda para resistir las presiones que pueden surgir para adoptar conductas que atenten contra la salud

Promoción desarrollo psicosocialPromoción desarrollo psicosocial(*)IMédicos familiaEnfermer@sMatronasObtetras

(*)IIPediatrasEnf. PediátricasTrabajo social

(*)IIIGuarderíasAtención TempranaINMERSO

Parentalidad facilitada

Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales

Desarrollo suficientemente adecuado en niñ@s (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales

Facilitación vínculosDesarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos

Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada

autoestima

Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en niñ@ con ajuste social suficientemente correcto

(*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo

II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años

III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años

(*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo

II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años

III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años

Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Promoción desarrollo psicosocial 0-2 añosPromoción desarrollo psicosocial 0-2 añosFuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil

Profesionales diana Actividades generales

Pediatras

Enfermería Pediátrica

Trabajo Social (?)

•Exámenes periódicos salud:•Estímulo desarrollo motor•Estímulo desarrollo sensorial•Interacciones madre-padre-niñ@

(Introducir en sus actividades habituales de control aspectos psicosociales, identificación niñ@s en riesgo, estimular conductas de apego)•Introducir estos aspectos en consultas por causas somáticas

•Hábitos alimenticios•Sueño•Entrenamiento higiénico

•Desarrollo lenguaje•Introducción contenidos en educación para salud

•Supervisión•Trabajo de casos•Seminarios teóricos•Seguimiento niñ@s y familias riesgo•Ayuda evaluación de exámenes periódicos salud•Interconsulta-enlace

Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipo-hiperestimulación

Promoción desarrollo psicosocial 3-5 añosPromoción desarrollo psicosocial 3-5 años

Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria Actividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil

Profesionales diana Actividades generales

Profesionales de Escuelas infantiles

Equipos Atención Temprana

Enfermería Pediátrica

Pediatras (?)

Proceso de separación/individuación•Soportes para autonomía•Tolerancia a regresiones (reacción a estrés)•Relación figura paterna•Nuevas interacciones: madre-padre-profesionales educación-ambos padres•Obtención identidad•Relaciones con otros adultos y figuras parentales•Miedos•Papel figuras parentales (sobreprotección, disciplina)•Relaciones en pareja parental•Averiguar/vigilar actividades estímulo cognitivo•Estilos vida familiar•Importancia de hablar/leer (p.e. lectura cuentos)•Juegos y juguetes

•Supervisión•Trabajo de casos•Seminarios teóricos•Discusión actividades de grupo•Ayuda evaluación de diferentes procesos de valoración obtenidos•Interconsulta-enlace

Evaluación en investigación Evaluación en investigación Programas PrevenciónProgramas Prevención

Los programas preventivos son más efectivos si los sistemas de clasificación se modificaran de acuerdo con los avances recientes de la Psicopatología del desarrollo y enfatizaran los patrones de adaptación en base a las relaciones sociales más que subrayando las desviaciones

Fuente: Garber (1984); Sroufe & Rutter (1984)Fuente: Garber (1984); Sroufe & Rutter (1984)

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden prevenirse?

¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales que puedan ser evaluados?

¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a fin de producir cambios como para que sean apreciables?

¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia efectiva en la prevención de los trastornos mentales en la infancia?

¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados en la investigación de los programas preventivos desarrollados?

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden prevenirse?– Los mejor estudiados son los trastornos de conducta

antisocial– El periodo ideal tanto para detección como para

prevención, con ciertas garantías de éxito, es la época pre-escolar

– Evidencias empíricas: White, Moffit, Earls & Robins (1990)

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales que puedan ser evaluados?– Hay que considerar que la evidencia demuestra que los

diferentes factores de riesgo interactúan entre sí– Problemas de temperamento: se orientan hacia problemas

de comportamiento y es más frecuente en niños que en niñas (Earls & Jung, 1987)

– Problemas de comportamiento aparecen más en familias con estrés crónico (Jaffe, Wolfe & Wilson, 1990)

– Los niñ@s con carencias y deprivaciones múltiples en los primeros años son más vulnerables para desarrollar trastornos de comportamiento

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a fin de producir cambios como para que sean apreciables?– Continuidad del comportamiento que se desea prevenir:

Obtener una continuidad del proceso de adaptación (Sroufe & Rutter, 1984)

– Conocer el momento del desarrollo: Intervención mantenida en el tiempo y se debe modificar según la etapa de desarrollo infantil (Dishion & cols., 1990)

– Aspectos maleables del comportamiento infantil: disciplina parental en pre-escolar y relación con pares en resto escolaridad: “Periodos sensibles”

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia efectiva en la prevención de los trastornos mentales en la infancia?– Los mejor estudiados son los biológicos: Está por

descubrir la relación entre los cambios neuronales y los procesos regresivos que influyen en la aparición de comportamientos antisociales

– Conocer los mediadores del temperamento como base de la futura personalidad

– Importancia a los factores psico-sociales, incluidos los de riesgo familiar, pero están escasamente definidos, por lo que más que factores debieran ser considerados como “indicadores de riesgo”

Evaluación Programas Evaluación Programas PrevenciónPrevención

¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados en la investigación de los programas preventivos desarrollados?– Tipo investigación: la mayoría transversal, escasa fiabilidad

predictiva– Características de los servicios: La mayoría sobre población

minoritaria y marginal, pocos estudios sobre población normalizada– Duración de programas: Escasa continuidad, la mayoría por

suspensión de financiación– RACP: No soluciona problemas, sino que los evidencia– Tipo de trastornos y población diana:

Programas dirigidos a minorías: asociación indicadores de riesgo Predominio de programas dirigidos a trastornos del comportamiento Escasos programas normalizados para población general

Berhane AsfawBerhane Asfaw(2001)(2001)

Las investigaciones deben ser largas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son esenciales en ciencia. La integración de nueva información es ciencia. Lo contrario es religión

Disruptors of effective Disruptors of effective parentingparenting

Grand parental TraitsAntisocial behaviour

Poor family management

Family DemographicsIncome

Parent educationNeighborhoodEthnic group 

Parental TraitsAntisocial behaviour

Susceptible to stressors

Family StressorsUnemployementMarital conflict

Divorce

Disrupted family-management

practices

Child antisocial behaviour

B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)

A developmental A developmental progression for antisocial progression for antisocial

behaviorbehavior

Poor parental discipline

and monitoring

Child conduct

problems

Rejection by

normal peers

Academic failure

Commitment to deviant peer group

Deliquency

Early ChildhoodLate Childhoodand AdolescenceMiddle Childhood

Multidimensional causal models: Multidimensional causal models: Longitudinal modelLongitudinal model

Family

School

Prior DelinquentBehaviour

Delinquent PeersDelinquentBehaviour

--

--

++

++

Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

Cross-Sectional modelCross-Sectional model

Parental Monitoring

Behaviour problems/Social Competence

Academic Skills

DeviantPeers

DelinquentBehaviour

--

--

--

+++a+a

a: High behaviour problems and low social competencea: High behaviour problems and low social competence

Patterson & Dishion (1985) (adapted)Patterson & Dishion (1985) (adapted)

Cross-Sectional modelCross-Sectional modelNeighborhood Disorder

Criminal Subculture

Neighborhoodorganization

NeighborhoodStability

Age

FamilyStability

School

DelinquentPeers

SevereDelinquentBehaviour

--

--

++

++

++

--

-a-a

++

-a-a

a: These parameters are counterintuitive and probably sampling and measurement limitationsa: These parameters are counterintuitive and probably sampling and measurement limitations

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensed and adapted)

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensed and adapted)

A. Muñoz MolinaA. Muñoz Molina La incredulidad (2001) La incredulidad (2001)

Las tonterías se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas