IntroducciónIntroducción• El vasoespasmo cerebral es la principal causa de mortalidad y morbilidad neurológica en

pacientes que sobreviven a un evento incial de HSA

Día

• La isquemia cerebral secundaria a vasoespasmo ocurre en el 20-30 % de los pacientes que han sufrido una HSA,

• Aumento riesgo de mortalidad en 1.5-3 en las primeras 2 semanas tras HSA • 15-20% de los pacientes que los sufren mueren o quedan con déficits neurológicos.• Vasospasmo contribuye en el 50% de las muertes en pacientes con HSA y aneurismas

tratados.

1-3 5-14 14-283-5

IntroducciónIntroducciónDIAGNOSTICO

- Clínico

- Doppler TC

- AngioTC y TC perfusión

- Angiografía

- RMN

TRATAMIENTO

- Preventivo: nimodipino, nicardipino, estatinas…

- Terapéutico:

•Triple H

•Angioplastia: química o mecánica

IntroducciónIntroducciónTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

ECO DOPPLER TRANSCREANEALECO DOPPLER TRANSCREANEAL

- No invasivo.

- Determinar a aquellos pacientes que requieran otras técnicas como Angiografía o TC.

Inconvenientes:

Técnica explorador-dependiente/ ventana variable

Especificidad de un 67 % 67 % en comparación con la angiografía

Los incrementos la velocidad del flujo sanguíneo medidos por Eco- Doppler no presentan una adecuada correlación con los valores de perfusión cerebral .

No puede determinar grados de severidad en el diagnóstico de vasoespasmo

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENCT ANGIOGRAFIA ( POLIGONO DE WILLIS) CT ANGIOGRAFIA ( POLIGONO DE WILLIS)

- M Método adecuado y eficaz para la descripción anatómica de los vasos intracraneales.

- Diagnostico y monitorización del vasoespasmo cerebral.

- Rápido. Ventaja en pacientes en estado comatoso o agitado con sospecha de vasoespasmo cerebrovascular ( En angiografía necesitarán de sedación o anestesia )

- La CT-Angiografía no aporta información funcional sobre la perfusión tisular.

Binaghi S, et Cols. CT angiography and perfusion CT in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Apr;28(4):750-8

Grado de vasoespasmo Sensibilidad EspecificidadLeve/Moderado - ACI Distal - Arterias cerebrales intracranealesSevero - ACI Distal - Arterias cerebrales intracraneales

33% 86%

76 % 100%

100% 96%

96% 98%

IntroducciónIntroducción

Grado de vasoespasmo

Sensibilidad

Especificidad VPP VPN

Leve/ModeradoSevero

20%90%

100%100%

100%100%

27%75%

IntroducciónIntroducción

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENCT PERFUSIÓNCT PERFUSIÓN

- No invasiva. Aporta información sobre los efectos hemodinámicas del vasoespasmo en el parénquima cerebral

- Se emplea en Urgencias: Isquemia aguda cerebral en urgencias determina el grado de isquemia irreversible(core) así como de isquemia reversible( Penumbra )- Objetivo de CT Perfusión es el diagnóstico precoz de pacientes con vasoespasmo con alto Objetivo de CT Perfusión es el diagnóstico precoz de pacientes con vasoespasmo con alto riesgo de sufrir déficit neurológico isquémico.riesgo de sufrir déficit neurológico isquémico.- Evolución/Seguimiento de los parámetros de perfusión.Evolución/Seguimiento de los parámetros de perfusión.- Correlación entre las alteraciones de parámetros en la perfusión en relación a descenso del flujo sanguíneo cerebral local y la existencia de vasoespasmo angiográfico (vasoespasmo severo reducción superior al 50%). - Diagnóstico de isquemia cerebral e infarto o como resultado de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea ( HSA).

IntroducciónIntroducción

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

ANGIOGRAFIA “Gold Standard”ANGIOGRAFIA “Gold Standard”

- Técnica invasiva ( índices de complicación total de 0,2 %).

- Descripción anatómica y hemodinámica de los vasos intracraneales

- Diagnóstico ( causa de la HSA / Vasoespasmo)

- En un segundo procedimiento Tratamiento endovascular

- Anueurismas ( determinar mejor opción terapéutica)

- Vasoespasmo

Mecánico

Químico ( Fármacos vasodilatadores

Protocolo de actuación en HSA

Día 0

HSA

TrasladoInmediato

HVN

Ingreso- Área PV- UCI

24-36 horas

Angiografíadiagnóstica

TratamientoEndovascular?

Evaluación NC-NRX

72 horas

Tratamientoendovascular

TratamientoQuirúrgico

(si buena situaciónNeurológica)

>72 horas

TratamientoQuirúrgico

(si mala situaciónNeurológica)

TC y AngioTC

Material y MétodosMaterial y Métodos

Protocolo de diagnóstico precoz y manejo del vasoespasmo en HSA

Objetivo reducir impacto isquémico y con él la morbimortalidad

Diagnóstico Diagnóstico precozprecoz

Tratamiento Tratamiento agresivo y agresivo y

precozprecoz

Material y MétodosMaterial y Métodos

Material y MétodosMaterial y MétodosINGRESOINGRESO

• TAC en vacío• AngioTAC• TAC en vacío• AngioTAC• TAC perfusión

UCIUCI

Tto preventivo

PRIMERAS 24 HORASPRIMERAS 24 HORAS

• Angiografía cerebral• DTC

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

VARIABLE SCORE

Grosor del coágulo

Coágulo difuso grueso 4

Coágulo difuso fino/localizado grueso 2

Localizado fino/ Ninguno 1

GCS inicial

< 14 2

≥ 14 1

Localización del aneurisma roto

Arteria cerebral anterior o carótida interna

2

Otras 1

Aumento precoz de velocidades medias en ACM

Presente 2

Ausente 1

•Alto riesgo de VE: existe una probabilidad de vasoespasmo sintomático mayor de 25% y cociente de probabilidades mayor de 1 con:

- Puntuaciones superiores a 6 puntos- Presencia aislada de coágulos gruesos difusos o localizados (Fisher III)- Valores de velocidades medias en ACM en los primeros cinco días superiores a 110 cm/seg.

•Bajo riesgo de VE: El riesgo de vasospasmo es tanto menor (aunque no desaparece por completo) cuanto menor es la puntuación total (menos sangre, mejor situación clínica inicial, localización en circulación posterior, no aumento de velocidades medias en el DTC).

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Pacientes conscientesDTC diario

Bajo riesgo Alto riesgo

TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-

14º día

TAC en vacío y perfusión

emergente

UCI

TERAPIA MÉDICA INTENSIVA

Persitencia clínica > 2 horas

+TAC vacío normal y

perfusión patológico

Arteriografía urgente

Angioplastia mecánica

Vasospasmo > 50% Angioplastia química

No nueva focalidad

Nueva focalidad neurológica

Si no respuesta

Material y MétodosMaterial y Métodos

Pacientes inconscientes

DTC diario

TAC vacío y perfusión

TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-

14º día

TAC vacío normal y perfusión patológicoPtiO2

PtiO2 si doppler inicial

patológico o defectos en TAC perfusión inicial o vasoespasmo

angiográfico

Arteriografía urgente

Angioplastia mecánica

Vasospasmo > 50% Angioplastia

química

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Si no hay respuesta

Cambios en CT perfusión.En relación al CT perfusión de ingreso

Material y MétodosMaterial y Métodos

Material y métodosMaterial y métodos

ObjetivosObjetivos Grado de cumplimiento del protocolo

Utilidad de TC perfusión en diagnóstico de VP

Evaluación de la seguridad y efectividad de la angioplastia

Impacto en morbimortalidadImpacto en morbimortalidad