Introduction à la néphrologie

Pr Emmanuel MORELONService de Néphrologie et

Transplantation

Hôpital Edouard Herriot

La néphrologie, un monde vaste et varié

• Spécialité neuve: 1960-Jean-Hamburger-Necker

• Etude de la physiologie rénale• Etude des maladies rénales• Equilibre hydro-électrolytique• Médecine de l’insuffisance rénale

terminale avec– Dialyse, hémodialyse et dialyse péritonéale– Transplantation rénale

Importance de la néphrologie

• Rôle majeur du rein dans l’équilibre hydro-électrolytique• L’atteinte rénale est fréquente dans de nombreuses pathologies,

infectieuses, urologiques (lithiases), réanimation (état de choc) maladies systémiques (lupus) diabète…

• Les maladies rénales peuvent avoir un retentissement sur l’ensemble de l’organisme

• La néphrologie est donc une composante importante de la médecine interne

• Certaines maladies rénales (insuffisance rénale aigue) peuvent tuer dans un temps très court, et font partie des urgences vitales (hyperkaliémie, œdème pulmonaire de surcharge)

• Le rein est un des organes qui régule la Pression artérielle• Le rein est un organe endocrine (sécrétion de l’érythropoïétine)

Rappels physiologiques

Rein: organisation générale

Le néphron,

Une unité fonctionnelle

Vascularisation

du rein

Filtration

glomérulaire

Filtration glomérulaire• La formation de l’urine primitive se fait à

travers le glomérule,

• La barrière de filtration est constituée:– De la cellule endothéliale (coté sang)– De la membrane basale glomérulaire qui

contient 3 couches– Des prolongements cytoplasmiques des

podocytes qui reposent sur la membrane basale glomérulaire

La barrière de la filtration glomérulaire

Passage de la barrière glomérulaire

Traversent:

• L’eau• Les petites substances

(PM <68000 dalton)

Facteurs régulant la filtration glomérulaire

• Pression hydrostatique dans le capillaire glomérulaire

• Pression hydrostatique dans le tubule

• Débit sanguin dans le glomérule

• Perméabilité de la surface glomérulaire

• Tonus des artérioles afférentes et efférentes

Chaque jour, 180 litres d’ultrafiltrat glomérulaire sont élaborés

Traversée tubulaire

• A partir de l’urine primitive, les mouvements de solutés peuvent se faire dans le sens de la réabsorption ou de la sécrétion. – Soit de façon active– Soit de façon passive– Exemple du sodium et du potassium

Régulation

du sodium

Régulation

du potassium

Tube contourné proximal: réabsorption

• Environ 80% de l’eau filtrée par le glomérule

• glucose : activement et entièrement

• bicarbonates si le taux <27 mmol/l.

• Acides aminés

• Sodium en grande majorité

Anse de Henle

• Concentration et dilution de l’urine grâce au gradient corticopapillaire

• Réabsorption active de NaCl qui s’accumule dans l’interstitium

• Pas de réabsorption d’eau

Tube contourné distal et canal collecteur

• Ajustement du volume et de la composition définitifs de l’urine sous la dépendance hormonale

• Réabsorption de sodium et excrétion de potassium ou d’ion H+, sans réabsorption d’eau, sous la dépendance de aldostérone au niveau du tube contourné distal

• Ajustement de l’osmolalité finale de l’urine sous la dépendance de l’ADH qui agit sur le tube collecteur.

• L’ajustement final de l’excrétion du sodium d’une part, et de l’eau d’autre part, se fait de façon indépendante

Distribution de l’eau

chez un adulte

de 70 kg

Le rein, organe endocrine

• Système rénine-angiotensine aldostérone– Fabrication de la rénine par l’appareil

juxtaglomérulaire

• Prostaglandines intra-rénales• Erythropoïétine• Transformation de la vitamine D• Elimination et dégradation de nombreuses

hormones endocrines

Système rénine-angiotensine-aldostérone

• Rénine sécrétée par appareil juxtaglomérulaire si – Hypovolémie– Baisse de la pression artérielle– Régime sans sel

• Rénine transforme angiotensinogène en angiotensine 1

• Enzyme de conversion transforme angiotensine 1 et angiotensine 2

• Angiotensine 2 induit sécrétion aldostérone et vasoconstriction de artériole éfférente

• Aldostérone augmente la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal

Régulation de l’ADH

• Augmentation de la sécrétion de l’ADH:– Hyperosmolarité plasmatique– Hypovolémie efficace– Substance chimique: nicotine, médicaments,

stress

• ADH: augmentation de la réabsorption de l’eau au niveau du tube collecteur

Fonction du rein

• Régulation du bilan de l’eau• Régulation du bilan du NaCl• Régulation du bilan du Potassium• Régulation du bilan acide base• Régulation de l’absorption du calcium par la

synthèse de la vitamine D• Régulation de l’excrétion du phosphore• Régulation de la synthèse de l’hémoglobine par

la synthèse de l’érythropoiétine• Régulation de la pression artérielle par le

système rénine-angiotensine-aldostérone

Les symptômes

Augmentation des volumes extracellulaires

• Prise de poids• Oedèmes prenant le

godet, membres inf, lombes chez les patients en décubitus, paupière, bilatéraux, symétriques

• Parfois HTA• Dyspnée, œdème

pulmonaire• œdème des séreuses,

plèvre, péritoine, péricarde, anasarque

• Augmentation de liquide dans le secteur extracellulaire

• Correspond à une balance hydro-sodée positive liée à une rétention trop importante de NaCl et/ou à altération de l’hémodynamique capillaire (pression oncotique, pression hydrostatique, altération de la perméabilité capillaire

Augmentation des volumes extracellulaires : signes biologiques• Signes d’hémodilution:

– Diminution de l’hématocrite– Diminution de la protidémie – Signes en faveur d’une étiologie de l’augmentation

des volumes extracellulaires, insuffisance cardiaque ou cirrhose

• Dans la phase de constitution des oedèmes, la natriurèse est effondrée, <20 mmol/j. Incapacité des reins à négativer la balance sodée.

Hyperhydratation extracellulaire

• Oedèmes généralisés• À différencier des

oedèmes localisés ou des oedèmes inflammatoires

• Parfois associés à une diminution de l’hématocrite et de la protidémie par hémodilution

• Causes :• Insuffisance cardique• Cirrhose• Syndrome néphrotique • Insuffisance rénale aigue

ou chronique• Glomérulonéphrite aigue• Hypoprotidémie profonde• Vasodilatation excessive,

grossesse…

Déshydratation extracellulaire

Signes cliniques• Perte de poids• Hypotension artérielle• Hypotension orthostatique• Tachycardie• Pli cutané• Soif• Oligurie• Aplatissement des veines

superficielles• Contexte clinique, diarrhées,

vomissements, sueurs abondantes, prise de diurétiques

Biologie• Augmentation de l’hématocrite• Augmentation des protides• Augmentation des

bicarbonates• Éventuellement insuffisance

rénale fonctionnelle

Physiopathologie• Perte d’eau et de sel non

compensée par les apports

Causes de déshydratation extracellulaire

Pertes rénales• Prise de diurétiques• Insuffisance surrénale• Néphropathie avec

perte de sel• Hypercalcémie• Diurèse osmotique,

diabète, mannitol

Pertes extra rénales

• Digestive diarrhées et vomissements, aspirations digestives non compensées,

• Cutanées, sueurs abondantes, fièvre élevée pendant longtemps, brûlures

Pertes sodées extrarénales

• Oligurie• NaU<20 mmol/J• Urines concentrée

– U/Purée>10– U/P creat>40– Osmolalité U>500

mosmol/Kg

Pertes sodées rénale

• Diurèse normale ou augmentée

• Natriurèse élevée (U Na > 20 mmol/J)

• Urines non concentrée– U/P urée<10– U/P creat <20

Protéinurie

• A l’état normal, 60% des protéines urinaires excrétées viennent du plasma, et 40% viennent d’une sécrétion du tubule rénal ou de l’urothélium des voies urinaires

• Bandelette urinaire: – technique de dépistage– Ne dépiste pas les chaînes légères

d’immunoglobulines– Normale: absence de protéinurie, traces– 2+: environ 1g/l, 3+environ 3 g/l

Protéinurie

• Normalement absente <0.3 g par Jour

• Si > 3 g par jour et hypoalbuminémie < 30g/l définit le syndrome néphrotique

• Le rapport protéinurie/créatininurie sur urines matinales évite le recueil des urines de 24 heures (N<0,13)

• La présence d’une protéinurie abondante signe une atteinte glomérulaire

• Une hématurie ou une pyurie abondante peut donner une protéinurie

Protéinurie

• Électrophorèse des protides urinaires: – Protéinurie sélective si plus de 80% albumineSigne une atteinte glomérulaire– Protéinurie non sélective, non spécifique

d’une néphropathie glomérulaire– Protéinurie avec pic dans les bêta ou les

gammaglobulines, chaînes légères dans les urines, anciennes protéine de Bence-Jones

– Protéinurie tubulaires : troubles de la réabsorption tubulaire

Hématurie

Hématurie macroscopique• Sang visible à l’œil nu

dans l’urine• Rechercher la présence

de caillots qui signent l’atteinte de l’arbre urinaire

Hématurie microscopique• Non visible à l’œil nu• Détectable par la

bandelette urinaire• Confirmation par l’ECBU

et l’étude du sédiment urinaire

• Plus de 10 hématies par mm3, soit plus de 104/ml

Hématurie

• La présence d’une hématurie doit évoquer soit une atteinte de l’arbre urinaire (lithiase, cancer, infection…)

• Soit une maladie glomérulaire

• Une hématurie ne s’accompagne que très rarement d’une forte déglobulisation

Colique néphrétique

• Douleurs lombaires intenses, frénétiques, sans position antalgique

• Secondaires à une distension des voies urinaires hautes

• Signe un obstacle sur la voie urinaire

• Liée le plus souvent à une lithiase

• Plus rarement à une tumeur

• Ou un caillot

• Confirmation diagnostique par l’échographie

Insuffisance rénale

• Diminution de la filtration glomérulaire

• Peut être aigue ou chronique

• Peut se retrouver dans les atteintes glomérulaires, vasculaires, tubulaires et/ou interstitielles

• Peut être aussi pré-rénale, ou post-rénale

• Pronostic vital peut être engagé:– Hyperkaliémie, œdème pulmonaire

Signes cliniques extra rénaux

• Signes cliniques à rechercher dans les atteintes rénales, pour savoir si le rein est un organe touché parmi d’autres (exemple, diabète, amylose, lupus, vascularite), ou si le rein est l’organe primitivement malade

• Les organes à examiner sont surtout la peau, les articulations, le système nerveux, le poumon, le foie, le système lymphatique, l’oeil

Comment raisonner devant un désordre évoquant une

néphropathie

Outils diagnostiques en néphrologie

• Antécédents, familiaux, personnels, prise de médicaments, histoire détaillée de la maladie, consultation du dossier médical, recherche de prise de toxique

• Examen clinique, palpation des fosses lombaires, appareil urogénital, signes cliniques extrarénaux,prise de pression artérielle

• Recherche de signes cliniques de gravité

Outils diagnostiques biologiques

• Bilan urinaire– protéinurie, hématurie, sédiment urinaire, ionogramme

urinaire, électrophorèse des protides urinaires

• Bilan sanguin:– Bilan de la fonction rénale– Bilan phosphocalcique– Argument en faveur de insuffisance rénale aigue ou

chronique– Recherche de signes de gravité: ionogramme sanguin– Bilan infectieux et inflammatoire– Bilan immunologique à la recherche d’une maladie

autoimmune ou maladie de système– Bilan viral: hépatite B, C, virus HIV

Outils diagnostiques en néphrologie

• Imagerie– ASP– Échographie rénale– Doppler rénal– TDM rénal– IRM rénale– Artériographie rénale– Scintigraphie rénale

• Biopsie rénale

Les questions à se poser

Les signes de gravitéDialyse ou non ?

Suspicion de néphropathieSignes cliniquesAnomalie sédiment urinaireInsuffisance rénaleAnomalie du ionogramme

Aigue ou chronique ?

Localisation de l’atteinteGlomérulaireInterstitielletubulaireVasculairePrérénalePost rénale

Primitive ouSecondaire ?

PBR ou non?

Les outils du diagnostic en néphrologie

CliniqueInterrogatoire

Antécédents, terrain…Examen clinique

Signes cliniques extrarénaux

ImagerieRadiographieEchographie

DopplerTDMIRM

Scintigraphie

BiologieExamen du sédiment urinaire

Bilan immunologiqueIonogramme sanguin, créatininémie, iono U

Bilan inflammatoire

Histologie rénaleIndications de PBRTechniques de PBRRésultats attendus

Utilisation des outils

• Raisonnement par arbre décisionnel• Ne pas demander tous les examens d’un coup, procéder

par étapes en éliminant les diagnostiques différentiels les uns après les autres.

• Connaître la valeur prédictive positive et négative de la clinique et des examens complémentaires

• Se poser systématiquement la question de l’utilité des examens complémentaires demandés: que vais-je faire du résultat ?

• Combiner clinique, biologie histologie et imagerie pour arriver au diagnostic

• Parfois, pas de diagnostic définitif, mais élimination d’un certain nombre de diagnostics

• Savoir identifier, différentier et traiter:– La maladie causale et son cortège de symptômes: ex

Lupus, HTA,– Connaître les formes cliniques classiques, et les

présentations cliniques alternatives: ex: maladie de Berger

– La « maladie » insuffisance rénale chronique– La « maladie » insuffisance rénale aigue

• Ne pas oublier le patient et son environnement: FDR CV, tabac, pb socioprofessionnels, déclarations obligatoires…

Exemple:Insuffisance rénale: éléments diagnostics initiaux

• Anamnèse: antécédents, dossier médical• Examen clinique: arguments en faveur d’une

étiologie, retentissement clinique• Taille des reins à l’échographie• Vascularisation des reins au doppler• Éléments biologiques en faveur du caractère

aigue ou chronique de l’insuffisance rénale• Analyse du sédiment urinaire: protéinurie,

hématurie, ECBU, ionogramme urinaire

Aigues Chroniques

Néphropathies glomérulaires

GNA post infectieuseGNRPNéphropathies gravidiquesNéphropathies lupiques

Néphrose lipoïdiqueHSFGEMGNMPNéphropathie à IgANéphropathie diabétiqueAmylose AASyndrome d’Alport

Néphropathies tubulo-interstitielles

Nécrose tubulaire aigueNéphropathies interstitielles

aigues

Néphropathie tubulo-interstitielle chronique

Néphropathies vasculaires

Néphroangiosclérose maligneMicroangiopathie thrombotiqueThrombose aigue (PAN syndrome des anti-phospholipides)Maladie des emboles de cholestérolCrise sclérodermiqueThrombose veineuse rénala

Néphroangiosclérose bénigne

Néphropathies ischémiquesSclérodermie

Classification des néphropathies