Upload
vuque
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
• Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS
• Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS.
• Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSPS
• Henriette Tine Hansen, Sundheds og social assistent, Skovcenteret Lolland kommune
Undervisere
• Lært hvad forbedringsmodellen er og hvordan den bruges til at
skabe hurtige og varige forbedringer i sundhedsvæsenet.
• Lært hvad det vil sige, at forbedre sundhedsvæsenet med tidstro
data
• Lært hvad PDSA-cirkler er, hvornår de anvendes og hvorfor
• Fået inspiration af forbedringsagenter, som er lykkedes med at
skabe forbedringer i sundhedsvæsenet med
forbedringsmodellen.
Efter sessionen har du:
• Velkomst og introduktion til dagen
• Introduktion til Forbedringsmodellen
Kaffepause
• Demonstration af Forbedringsmodellen i praksis ved case
• Hvad er problemet?
• Hvad ønsker vi at opnå?
• Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring?
Frokost
• Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? (Fortsat)
• Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Kaffepause
• Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler
• Afrunding og tak for idag
Agenda
Implementering – traditionel tilgang
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende
Implementere
Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlægge
Teste og
modificere
Godkende
ImplementereTeste og
modificere
Teste og
modificere
Forbedringsmodellen
Langley et al. (2009): Improvement Guide11
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes
for at skabe forbedringer?
Hvad ønsker vi at opnå?
Eksempel på forbedringsprojekt
Lolland kommuneTeam skovcentretHenriette Hansen
Skovcentret Lolland kommune
Forbedringsteamet
Skovcentret Lolland kommune
Plejecenter44 faste boliger4 midlertidige 1 feriebolig
51 beboere. På 5 afdelinger
50 % SSH 50 % SSA
Birgitte J, TeamlederLiza J, SSAMalene H, SSAHenriette H, SSA
Team Spl. - supportProjektleder/tovholder
Patientsikkerhedsselskabet
Team Skovcentret
Hvad ønsker vi at opnå?
Skovcentret Lolland kommune
Reducerer antallet af tryksår, med 75 % i team skovcentret inden 31/12-2016
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
Skovcentret Lolland kommune
Resultatindikatorer• Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 1) i
enheden.• Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 2-4) i
enheden.
Procesindikator• Andel patienter, som er vurderet/revurderet for
tryksårsrisiko. ( Braden )• Andel patienter, hvor handlinger ud fra HUSK
gennemføres.
Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Skovcentret Lolland kommune
• Braden score.Ved 1.gangs visitation/ udskrivelse+Ved ændring af almen tilstand/akut sygdom, ændring i ernæringstilstand eller i funktionsniveau.
• HUSK-tjekliste• Patientsikkerhedstavle – møder• Triage• Forflytningsteknik og viden om hj.midler.• Kultur - patientsikkerhedskultur
Er der et problem?
Hvor stort er det?
Hvor vigtigt er det?
Hvem er det et problem for?
Hvad er problemet?
• Utilsigtede hændelser
• Tilsyn
• Klager
• Erstatningssager
• Patientsikkerhedsrunder
Kilder til identificere problemer
• Paretodiagram
Analyse af problemet
0
10
20
30
40
50
60
Travlhed Kender ikkearbejdsgang
Forglemmelse Misforståelser Andet
Årsager til mgl medicingivning
1. Analyse af patienterstatningssager:
• 1992 – 2004: 127 nyfødte med iltmangel under fødslen
• 38 døde
• 89 nyfødte med hjerneskader pga. iltmangel under fødslen
2. Fødselsdatabasen
3. Erstatningssager: 17 – 35 millioner pr. år.
Eksempel fra Sikre Fødsler
Sum med sidemanden i 2 x 2 min.:
• Hvilke data udsiger noget om potentialer for bedring af
patientsikkerheden og kvaliteten på din arbejdsplads?
• Hvad kunne være et muligt område for forbedringsarbejde
på din arbejdsplads?
Refleksion over potentialer for forbedring?
• Forstå
betydning af at
meget konkret
svar på
forbedrings-
modellens
første
spørgsmål:
Læringsmål
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes for
at skabe forbedringer?
Hvad ønsker vi at opnå?
3 spørgsmål
+ PDSA cirkel
= forbedringsmodellen
Langley et al. (2009) The Improvement Guide
• Målet skal være indsatsen værd
• Målet skal fokusere på værdi for
borgeren/patienten
• Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget?
• Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?
• Pas på fælderne…
Målsætning - How much by when for whom?
• Uklare begreber:
• ‘Verdens-klasse’
• ‘Effektivt’
• ‘Værdifulde’
• ‘Høj-kvalitets’
• For lang tidshorisont
• For lidt at stræbe efter
Fælde-begreber – pas på
• Specifikt: Ikke bare ‘bedre patientoplevelser’, men ‘Minimum 75 pct. af vores ptt.
skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5’.
• Målbart: Ikke bare ’50 pct. mindre mecicinfejl’, men ’50 pct. færre ptt., får forkert
medicin eller ptt., ikke får sin medicin til tiden’.
• Ambitiøst: Ikke bare ‘5 pct. færre tryksår’, men ‘300 dage uden tryksår’
• Realistisk: ‘100 pct. tilfredse ptt.’ er urealistisk mens ‘Minimum 75 pct. af vores
ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5’ er opnåeligt.
• Tidsafgrænset: ‘i 2016’ er mindre præcist end ‘inden 31.12.2016’ er
tidsafgrænset.
SMART-modellen
Management by Objectives, Peter Drucker, 1954
SMART Objectives, George Doran, 1981
Tænk på et muligt problem/indsatsområde i jeres organisation:
• Hvad kunne være et ambitiøst mål ift. det mulige
problem/indsatsområde?
• Skriv en målsætning for dit problem/indsatsområde
del dem ved bordet
• Lyt til de andres målsætning: Indeholder de
• Hvad?
• Hvor meget?
• Hvornår?
• For hvem?
Øvelse (2 min.)
Forbedringsmodellen
Ref. Langley et al, 2009
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes
for at skabe forbedringer?
Hvad ønsker vi at opnå?
"In God we trust, all others must
bring data"Statistician W. Edwards Deming
• Alt hvad vi gør eller måler varierer over tid
• Det er vigtigt at kigge på data over tid i stedet for at kigge på enkelt stående tal
• I forbedringsarbejdet benyttes Statistisk Proces Control (SPC)
• Ledere og medarbejdere skal forstå hvornår der er sket en egentlig forandring
og hvornår der blot er tale om tilfældig variation
• Det kan kræve is maven, hvis der er enkelte udsving i grafen
Forstå data og variation
• Almindelig
• “indbygget” i enhver
proces
• tilfældig
• påvirker alle resultater
• forudsigelig proces
Forstå variation
• Særlig
• skyldes “udefrakommende”
påvirkninger
• påvirker nogle resultater –
ikke alle
• ønsket eller uønsket
Vi følger data over tid
4,1%
2,4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
2008-4
6
2008-4
8
2008-5
0
2008-5
2
2009-0
2
2009-0
4
2009-4
7
2009-4
9
2009-5
1
2009-5
3
2010-0
2
2010-0
4
Week
Baseline Periode Implementering af intervention
Median
Kan vi forkaste
nulhypotesen?Hvordan klarer vi
os i forhold til …?
Set over tid, er der så tegn til,
at kvaliteten bliver bedre?
Forsker Bogholderen Forbedringsagent
Anhøj, Egebart: Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP Jubilæumsskrift dec. 2011]
• Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver
(3-5 tilfældigt udvalgte patienter)
• Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang
• Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer
Dataindsamling
Hvor er vi i processen?
Langley et al. Improvement Guide. 2nd ed. 2009 Jossey-Bass
UTH
Breve fra borgere
Data
Audits
Etc.
Vi har et problem
L
Et driverdiagram er en illustration af et projekts
forandringsteori
Driverdiagrammer
68
Mål
Primære drivere Sekundære drivereEt redskab til at:
• Beskrive/synliggøre/illustrere
sammenhæng/relation mellem et mål
og drivere.
• Fastholde fokus.
• Understøtte valg af indikatorer.
• Skabe motivation ved at synligøre den
enkelte aktørs bidrag/rolle
Ingen tryksår
eller
300 dage mellem
nyopståede tryksår
Find borgere med risiko for
tryksår
Risikovurdering af alle
Ved første kontakt/visitation
Revurdering af alle
Ved udskrivelse fra sygehus
Ved akut sygdom
Ved ændringer i ernæringstilstanden
Ved ændringer i funktionsniveauet
Forebygtryksår hos borgere i
risiko
Handlinger hos patienter i risiko
Hud efterses for trykspor og tryksår
Underlag/hjælpemidler
Stillingsskifte/mobilisering
Kost/ernæringsscreening
Inddragelse af borger og pårørende
fx information til borger og pårørende om tryksår
Mål
Primære drivere Sekundære drivere
• Mål: How much by when
• Primære drivere er de vigtigste faktorer, som har en
direkte påvirkning på målopfyldelsen
• Sekundære drivere er faktorer, som er nødvendige for at
opnå de primære drivere. Sekundære drivere hjælper til at
identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes
for at påvirke de primære drivere.
Driverdiagrammets anatomi:
70
1. Definer dit mål (How much by when)
• Specifikt
• Målbart
• Attraktivt og ambitiøst
• Realiserbart
• Tidsafgrænset
Konstruktion af driverdiagrammet
71
Eksempel:
50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16
2. Brainstorm:
• Lav en liste over hvilke elementer/drivere der skal til for at opnå
målet?
Konstruktion af driverdiagrammet…
72
Dele og lære
af data
Medicinafstemning
Ingen forstyrrelser
ved
medicinhåndtering
Medicinscreening
Åbenhed
omkring fejl
Uddannelse af patienter og pårørende
Medicinadministration
Medicindispensering
3. Gruppér elementerne i hovedoverskrifter
Konstruktion af driverdiagrammet…
73
Sikker overlevering af medicinoplysninger
Medicinafstemning
Medicinscreening
Sikker medicinhåndtering
Medicinadministration
Medicindispensering
God patientsikkerheds-kultur
Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering
Dele og lære af data
Åbenhed omkring fejl
Patient og pårørende involvering
Uddannelse af patienter og pårørende
4. Arranger diagrammets elementer
Hovedoverskrifterne angiver de primære drivere og gruppen af elementer angiver
de sekundære drivere
Konstruktion af driverdiagrammet…
50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16
Sikker medicinhåndtering
Medicindispensering
Medicinadministration
Sikker overlevering af
medicinoplysninger
Medicinafstemning
Medicinscreening
Patient of pårørende involvering
Uddannelse af patienter og pårørende
God patientsikkerheds-
kultur
Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering
Dele og lære af data
Åbenhed omkring fejl
Mål
Primære drivere Sekundære drivere
Driverdiagram:
Mål
Primære drivere Sekundære drivere • Brug af tjekliste for sikker
medicindispensering
• Brug af tjekliste og sikker
medicinadministration
• Klar ansvarsfordeling
• Doseringsæske mærkeres i tilfælde af
uoverensstemmelse med medicinlisten
• Medicinlisten indeholder en visuel
reminder om medicin, der opbevares
særskilt
• Tjekliste over medicin der opbevares
særskilt
• Brug af data til at identificere
OSV……
Forbedringsideer
50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15
Sikker medicinhåndtering
Standardiseret medicindispensering og
medicinadministration
Sikker overlevering af
medicinoplysninger
Medicinafstemning inden 24 timer
Medicinscreening
Patient of pårørende involvering
Uddannelse af patienter og pårørende
God patientsikkerheds-
kultur
Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering
Dele og lære af data
Åbenhed omkring fejl
Hvad er forandringsteorien?
76
Tabe 3 kilo inden 1. januar
2016
Reducere energiindtag
Mindske indtag af søde sager
Aldrig på arbejdet
Kun i selskab
Mindske alkoholindtag
Kun weekenden
Øge energiforbrug
Motionere mereMindst 5 km gang, mindst
hver anden dag
Øge energiforbrug
på arbejde
Stå op ved skrivebord
Parkér længst væk
Mål Primære drivere Sekundære drivere Ideer til afprøvning
• Ved opstart af projekt
• Opdateres undervejs når forandringsteori bliver mere
tydelig
Hvornår …
77
• Fjerne trin i processen
• Identificer flaskehalse
• Minimer overgange
• Standardisér
• Patientinvolvering
• …
Forandringskoncepter
Forbedringsmodellen
Ref. Langley et al, 2009
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes
for at skabe forbedringer?
Hvad ønsker vi at opnå?
Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlægge
Teste og
modificere
Godkende
ImplementereTeste og
modificere
Teste og
modificere
PDSA Cirkel til læring og forbedring
Langley et al. (2009), The Improvement Guide
28/02/13
83
Hvad vil der ske hvisvi prøver noget
anderledes?
Lad os prøve det!Gik det?
Hvad nu? ActHvad skal sættes
i værk ?
Ny test?
Næste test?
Implementering?
PlanFormål
Spørgsmål og
arbejdshypotese
Hvem, Hvad, Hvor,
Hvornår
Plan for indsamling af
data
StudyAnalyse gennemføres og
afsluttes
Resultat sammenholdes
med spørgsmål og
arbejdshypotese
DoPlan gennemføres
Data indsamles
Problemer
dokumenteres
Analyse begyndes
• Formål med afprøvningen
• Hvilket spørgsmål søger vi svar på?
• Hvilken forudsigelse har vi om resultatet af
afprøvningen?
• Plan for afprøvningen:
• Hvem, hvad, hvor og hvornår
Plan for dataindsamling:
• Hvem, hvad, hvor og hvornår
PLAN
• Udfør den planlagte afprøvning
• Skriv observationer ned i stikord fx
• Gik det forventet eller overraskelser?
• Indsaml og analyser data
DO
• Afslut analysen af data
• Sammenlign resultatet af afprøvningen med
forudsigelsen
• Opsummer hvad I har lært
STUDY
• Hvilke forandringer skal vi foretage?
• Forsætte i større skala?
• Begynde at modificere teori og forudsigelse?
• Holde op med denne afprøvning?
• Næste PDSA-cirkel?
ACT
• Der ligger en Plan for udførsel (incl. en dataindsamlingsplan )
• Der er et forsøg på at gennemføre planen (Do) – hvad er hypotesen?
• Der afsættes tid til at analysere data og lære noget om resultaterne
(Study)
• Handling (Action) baseres rationelt på baggrunde af den læring, der er
opstået
En PDSA test er derfor…
Source: Improvement Guide pp.60-61
1. Bagrund for øvelsen
2. Introduktion til øvelsen
3. Gennemføre øvelsen
4. Opsamling af læringspointer fra øvelsen
Agenda:
• Viden skabes gennem afprøvninger i praksis vs.
møjsommelig planlægning ved skrivebordet
• Afprøvninger er små og hyppige
• Teori og forudsigelse skaber læring af afprøvninger
• Læring fra andre team kan øge tempoet i læringen
• Målinger behøver ikke at være besværlige og
understøtter læringen
Baggrund for øvelsen om PDSA
A P
S D
A P
S D
Cycle 1:
Cycle 2:
Cycle 4:
Cycle 3:
• Forandring bygger altid på en forudsigelse;
”Hvis forandringen gennemføres, så vil det
resultere i x forbedring”
• Forudsigelser bygger på en forudgående teori
Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s. 139-148
Uden forudsigelse ingen læring
P P P P
D D D DS S S
A A A A
• Forstå effekten af hurtige afprøvninger med PDSA
• Forstå at forudsigelse kræver teori og er en forudsætning
for læringen af afprøvningen
• Demonstrere værdien af teamsamarbejde
• Demonstrere værdien af videndeling og læring af andre
• Erfare hvordan man kan samle tidstro data
Hvorfor denne øvelse?
• Forudsigelser fordrer teori om hvilken forandring, der vil
føre til en forbedring
• En enkelt observation kan gøre, at vi modificerer vores
teori – dvs. lærer
• Mange forskellige afprøvninger kan accelerere læringen
Hvad har vi lært?
Afprøvning
• Kan et tavlemøde give bedre overblik over vores patienter?
• Vil en dagsorden sikre at mødetiden overholdes?
• Kan vi bruge en tjekliste til at sikre medicindispensering?
• Kan udlån af sygeplejersker reducere presset på en anden
afdeling?
Opgave
• Booke et møde
• Skrive en retningslinje
• Købe en tavle
• Bestemme hvilket skema, der skal
bruges
• Afholde en undervisningsdag
• Skrive et nyhedsbrev om projektet
Afprøvning versus opgave
Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! (gerne åbent spørgsmål)
Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! (Hvad vil der ske, når vi gør det
anderledes?)
Altid holde STUDY-delen op imod hypotesen (Fik vi svar på det vi spurgte om?)
Afprøv i lille skala og saml data over tid. (Lav afprøvningen mindre end oprindelig tænkt: tænk 1 patient
/borger/pårørende,1 spl/ ssa/ssh/terapeut/læge & 1dag/time…)
Tænk flere test frem i tid og forbyg, at der er flere test i en´
En PDSA er ikke en rigtig PDSA hvis ikke den er skrevet ned! (Brug skabelon i hvert fald i
træningsperioden)
Opsummering
Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der
testes. (1til 3 til 5 til mange)
Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder.
( Årstid, uge, døgn)
Fejr jeres fejltagelser og lær af dem.
Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)!
Spørg: ”Hvad kunne have hjulpet dig?”
Se hvad din nabo har gjort før du drager langt væk
Opsummering fortsat
1. Har testen besvaret et specifikt spørgsmål (hvis ikke – er det
så en aktivitet/opgave, som skal understøtte
testen/forandringstiltaget?)
2. Byggede testen på kendt viden/ teori og var der formuleret en
hypotese?
3. Var testen i lille skala?
4. Hvad har I lært?
5. Hvad er næste test?
Spørgsmål til test
• Hvad lærte du om forbedringsarbejde som du ikke var
opmærksom på inden du kom?
• Nævn mindst én ting?
• Hvad har du brug for at lære mere om?
• Nævn mindst én ting?
Læringsudbytte
Implementering – traditionel tilgang
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende
Implementere
Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlægge
Teste og
modificere
Godkende
ImplementereTeste og
modificere
Teste og
modificere
• Målet skal være indsatsen værd
• Målet skal fokusere på værdi for
borgeren/patienten
• Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget?
• Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?
• Pas på fælderne…
Målsætning - How much by when for whom?
Vi følger data over tid
4,1%
2,4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
2008-4
6
2008-4
8
2008-5
0
2008-5
2
2009-0
2
2009-0
4
2009-4
7
2009-4
9
2009-5
1
2009-5
3
2010-0
2
2010-0
4
Week
Baseline Periode Implementering af intervention
Median
Driverdiagram:
Mål
Primære drivere Sekundære drivere • Brug af tjekliste for sikker
medicindispensering
• Brug af tjekliste og sikker
medicinadministration
• Klar ansvarsfordeling
• Doseringsæske mærkeres i tilfælde af
uoverensstemmelse med medicinlisten
• Medicinlisten indeholder en visuel
reminder om medicin, der opbevares
særskilt
• Tjekliste over medicin der opbevares
særskilt
• Brug af data til at identificere
OSV……
Forbedringsideer
50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15
Sikker medicinhåndtering
Standardiseret medicindispensering og
medicinadministration
Sikker overlevering af
medicinoplysninger
Medicinafstemning inden 24 timer
Medicinscreening
Patient of pårørende involvering
Uddannelse af patienter og pårørende
God patientsikkerheds-
kultur
Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering
Dele og lære af data
Åbenhed omkring fejl
Hvad er vores forandringsteori?
Vi forbedrer os i det tempo vi afprøver!!!
A P
S D
A P
S D
Cirkel 1: Afprøvning i lille skala, kontekst med størst chance for succes
Cirkel 2: Afprøvning i lidt større skala
Cirkel 4: Afprøvning i større skala
Cirkel 3: Afprøvning i lidt vanskeligere kontekst
P P P P
D D D DS S S S
A A A A
• Forudsigelser bygger på en
forudgående teori
• Vi udfordrer vores teori ved at
observere vores forudsigelse
• Uden forudsigelse ingen læring
PDSA´en – et lille eksperiment
Langley, Moen m.fl. (2009), The Improvement
Guide, kap. 7, s. 139-148