BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak kecil.1 Invaginasi sering ditemukan pada anak dan jarang pada orang dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan pada kelompok usia 5-10 bulan dan lebih sering pada anak laki-laki.1,2 Insidens intususepsi paling banyak pada tahun pertama dan kedua kehidupan dan jarang dibawah 3 bulan atau di atas 3 tahun.1,3 Insidens bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup. Laki-laki berbanding perempuan 4:1.3 Invaginasi pertama kali dikenal pada tahun 1674 oleh Paul Barbette dari Amsterdam dan didefinisikan oleh Treves pada tahun 1899 sebagai prolapsnya usus ke dalam lumen yang berdampingan dengannya. John Hutchinson melaporkan kesuksesan pertama operasi invaginasi pada tahun 1873. Hirschsprung melakukan reduksi hidrostatik sehingga dapat menurunkan angka kematian sebesar 23%. Ravitch memperkenalkan penggunaan reduksi kontras enema untuk invaginasi yang secara bertahap menjadi penanganan awal yang diterima untuk invaginasi anak yang stabil.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1

2.1 Definisi Invaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan membawa serta mesenterium yang berhubungan. Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intususepsi.1,4

A Gambar 2.1 A. Usus normal B. Invaginasi5

B

2.2 Etiologi Intususepsi dapat bersifat idiopatik atau disebut juga intususepsi primer dan intususepsi sekunder. Sebagian besar kasus intususepsi yang tidak memiliki lesi patologi diklasifikasikan sebagai intususepsi primer atau idiopatik.1,6 Disebutkan2

bahwa hipertrofi Payers patch di ileum dapat meransang peristaltik usus sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan intususepsi. Intususepsi sering terjadi setelah infeksi saluran napas bagian atas dan serangan episodik gastroenteritis yang menyebabkan pembesaran jaringan limfoid.1,4 Adenovirus ditemukan hampir dalam 50% kasus intususepsi. Intususepsi primer umumnya terjadi pada anak berusia 6 -36 bulan dimana pada usia tersebut mempunyai tingkat kerentanan yang tinggi terhadap virus.1 Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya intususepsi, seperti appendiks terbalik, divertikulum Meckel, polip usus, duplikasi atau limfosarkoma. Intususepsi juga dapat terjadi pada penderita kistik fibrosis yang mengalami dehidrasi.3

2.3 Patofisiologi Mesenterium usus proksimal tertarik ke dalam usus distal, terjepit, dan menyebabkan obstruksi aliran vena dan edema dinding usus yang akan menyebabkan keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus (red currant stool).1,4,6 Jika reduksi intususepsi tidak dilakukan, terjadi insufisiensi arteri yang akan menyebabkan iskemik dan nekrosis dinding usus yang akan menyebabkan pendarahan, perforasi, dan peritonitis.5 Perjalanan penyakit yang terus berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan sepsis.7

2.4 Klasifikasi

3

Intususepsi dapat diklasifikasi ke dalam 3 tipe: enteroenteric, colocolic, dan enterocolic. Intususepsi enteroenteric hanya melibatkan usus halus dimana dapat lebih spesifik lagi diklasifikasikan menurut segmen usus halus yang terlibat. Intususepsi colocolic hanya berkembang di colon, sigmoid, dan rektum. Intususepsi enterocolic melibatkan kedua usus, yaitu usus halus dan usus besar.7 Intususepsi enterocolic yang paling sering terjadi adalah tipe ileocolic, yaitu sekitar 80-95% dimana masuknya ileum ke dalam cecum dan colon.1,7

2.5 Diagnosis Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi yang sehat dan eutrofis mendapatkan nyeri perut.2 Bayi yang menderita invaginasi, tibatiba menjerit karena kesakitan atau tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan sambil mengangkat kedua kakinya seakan-akan melindungi perutnya yang sakit (craping pain). Serangan berlansung beberapa menit kemudian surut, bayi kelihatan sehat dan dapat bermain-main kembali.8,9 Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir bercampur darah (red currant jelly) per anum yang berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangulasi dan muntah warna hijau. Pemeriksaan abdomen dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas yang jelas seperti sosis (sausage like sign).2,4,8,9 Massa teraba di kuadran kanan atas dengan tidak ditemukannya sensasi kekosongan di kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden (dances sign).9

4

Bila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Invaginatum yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti porsio uterus pada pemeriksaan vaginal sehingga dinamakan pseudoporsio atau porsio semu. Invaginatum yang keluar dari rektum jarang ditemukan. Keadaan tersebut harus dibedakan dari prolapsus mukosa rektum. Pada invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding usus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka.2 Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpai tanda obstruksi dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan pemberian barium enema dilakukan jika pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik ataupun terapeutik. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.2 Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sekali idiopatik. Umumnya ujung invaginatum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus, duplikasi usus, kelainan vaskuler, atau limfoma. Gejalanya berupa gejala dan tanda obstruksi usus, tetapi tergantung dari letak ujung invaginasi.2

5

2.6 Penatalaksanaan Dasar penatalaksanaan adalah koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik, dan laparotomi eksplorasi.10 Penatalaksanaan dapat berupa reposisi hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis Rontgen ditegakkan.2 Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.10 Syaratnya adalah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda ransangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat obstruksi tingkat tinggi. Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 mH2O dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di abdomen sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik tersebut. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum.2 Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara makin sering digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan enema barium. Jika reposisi konservatif tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif. Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka leukosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sisterna usus yang berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi. Tindakan selama operasi tergantung dari penemuan keadaan usus, reposisi manual harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada keterampilan operator dan pengalaman operator.10 Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong invaginatum dari oral ke arah sudut ileosekal: dorongan dilakukan dengan hati-hati6

tanpa tarikan dari bagian proksimal.2 Reseksi usus dilakukan pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.10 Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan. Oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati, tetapi jika ditemukan nekrosis, perforasi, dan edema, reduksi tidak perlu dilakukan dan reseksi segera dikerjakan. Pada kasuskasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi.10

2.7 Prognosis Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama setelah hari kedua.3

7

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Invaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan membawa serta mesenterium yang berhubungan. Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Penatalaksanaan dapat berupa reposisi hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif dapat dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

8

3.2 Saran Perlunya pengetahuan dan pemahaman mengenai invaginasi untuk menegakkan diagnosis secara dini, sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan dengan segera dan tepat. DAFTAR PUSTAKA 1. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcrafts pediatric surgery. 5th edition. Philadephia: Saunders Elsevier;2010. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005. 119124. Wyllie R. Intususepsi. Dalam Nelson ilmu kesehatan anak. Edisi ke 15. Vol 2. Behrman RE, Kliegman R. Arvin AM. Editor. Jakarta: EGC; 2000. Fardah AA, Ranuh RG, Sudarmo SM. Intususepsi. 2006 [diakses 13 Maret 2011]; Diunduh dari: http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt &filepdf=0&pdf=&html=07110-dzti231.htm Texas Pediatric Surgical Associates. Intussusception.[cited 2011 March 11]. Available from: URL: http://www.pedisurg.com/pteduc/Intussusception.htm. King L. Intussusception in emergency medicine. 2010 June 15 [cited 2011 March 11]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/802424-media. Spalding SC, Evans B. Intussusception. 2004 [cited 2011 March 11]. Available from: URL: http://www.emedmag.com/html/pre/gic/consults/111504.asp. Kaneshiro NK. Intussusception-children. 2010 April 4 [cited 2011 March 11]. Available from: URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000958.htm.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

9.

Brunicardi FC,Andersen DK, Billiar TR, Dun DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartzs principle of surgery. 8th edition. United Stated of America: The MacGraw-Hill Companies; 2007. Ilmu Bedah. Invaginasi. 2009 [diakses 27 Maret 2011]. Diunduh dari: http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-anak/invaginasi.

10.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN Nama Anak ke 2012 Umur Jenis kelamin Ayah/Ibu Suku/bangsa Agama : 7 bulan : Laki-laki : Tn. Hendro / Ny. Tumina : Jawa : Islam Tgl. Keluar :: An. Anggara : 1 dari 1 bersaudara No. MR : 75 36 08 30-01-

Tgl. Masuk :

10

Alamat ANAMNESIS

: Jl. Hangtuah Ujung Tenayan Raya Pekanbaru

Alloanamnesis yang diberikan oleh Ibu dan Ayah Kandung Pasien

KELUHAN UTAMA BAB berdarah sejak 3 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 4 bulan SMRS pasien tiba-tiba kejang, kedua tangan mendekap dada, kedua kaki melipat dan teraba kaku, mata mendelik ke atas, pasien tidak merespon ketika dipanggil. Lama kejang 1-2 menit. Kejang terjadi 5-8 kali perhari. Kejang terjadi secara berkala dengan interval 3-5 hari sekali

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Diare 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Selama hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilan setiap bulannya ke RSUD AA. Tidak pernah mengkonsumsi obat selama kehamilan. Jamu (-), Merokok (-), Penyinaran (-), Minuman keras (-) Lahir cukup bulan, secara SC di RSUD AA atas indikasi plasenta previa. Nilai Apgar 7/9. Berat badan lahir 3200 gram.

RIWAYAT MAKANAN/MINUMAN 0 bulan - 5 bulan 5 bulan - 6 bulan 6 bulan - sekarang : ASI OD : ASI OD + bubur milna : ASI OD + bubur milna + pisang/apel11

Kesan makanan /minuman : cukup

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Riwayat Tumbuh Kembang Miring Tengkurap Duduk Merangkak Kesan tumbuh : normal Usia 2 bulan 4 bulan 6 bulan 7 bulan

RIWAYAT IMUNISASI Pasien mendapatkan imunisasi sejak lahir BCG, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis B 3x, Campak 1x

RIWAYAT ORANG TUA AYAH IBU Pendidikan Pekerjaan Perkawinan : SMA : Ibu Rumah Tangga : pertama Pendidikan Pekerjaan : SMA : Swasta

RIWAYAT PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN Rumah tempat tinggal : rumah kontrakan, 1 kamar dihuni 3 orang Sumber air minum Sumber air MCK Buang air besar Buang sampah : air gallon isi ulang. : air sumur bor. : di jamban, jarak 10 meter dari sumber air. : dikumpulkan dibakar

Kesan lingkungan : cukup baik

12

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum Kesadaran Kulit Tanda-tanda vital - Tekanan darah - Laju nafas - Suhu (axilla) - Nadi Gizi Berat badan Tinggi badan LILA Lingkar Kepala : 9,6 kg : 76 cm : : 16 cm 44,5 cm (normocefal) : 110/70 mmHg : tampak sakit sedang : composmentis : turgor baik, tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis

: 48 x/menit : 37,4 0C : 120 x/menit, irama reguler, kuat, isian cukup

Status gizi (standar CDC) BBi BB/TB % Kepala Bentuk kepala bulat Rambut Mata : hitam, lebat, tidak mudah dicabut. : - Tidak cekung - Konjungtiva : tidak pucat - Sklera - Kornea - Pupil : tidak ikterik : tidak keruh : isokor, diameter 2 mm kiri = kanan = 10,2 kg = 9,6/10,2 x 100% = 94,12% (Normal)

- Reflek cahaya : +/+ Telinga : bentuk normal, nyeri tekan preaurikuler tidak ada, nyeri tekan mastoid tidak ada, liang telinga ada serumen.

13

Hidung sekret Mulut

: bentuk normal simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada

: - Bibir : tidak kering - Lidah : tidak kering, tidak kotor

Leher Dada Inspeksi

: tortikolis (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

: bentuk normal, gerakan nafas simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis kuat angkat(-), lebar 1 jari teraba di RIC V LMCS , fremitus ka=ki,

Perkusi

: Sonor, batas jantung kiri 2 jari medial LMCS

Auskultasi : jenis abdominothorakal, suara nafas bronkhial, suara nafas tambahan (-), wheezing(-), ronki (-), bising jantung (-). Perut Inspeksi Palpasi : membuncit, simetris, venektasi (-) : dinding perut tegang, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat Perkusi : hipertimpani bunyi jantung reguler,

Auskultasi : bising usus normal. Alat Kelamin Rectal toucher : DBN

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler kembali cepat, pitting edem pretibia dan dorsum pedis (+/+) Refleks Refleks fisiologis : Biseps +/+, patella +/+(N) Reflek patologis : Babinsky -/- (N)

14

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah: (30 Januari 2012) Hb Leukosit Trombosit Ht : 11,2 gr% : 18.100 / mm3 : 663.000/ mm3 : 33,1 vol %

15