Invazivní mykotické infekce v intenzivní péči

1Vanda Chrenková, 1Eliška Bébrová, 2Jan Beroušek

1Ústav lékařské mikrobiologie; 2Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol

• IFD = invazivní mykotické onemocnění

• Candida sp.

• Aspergillus sp.

• Ostatní kvasinkovité mikroorganismy (Trichosporon, Saccharomyces, Geotrichum, Cryptococcus...)

• Vzácné vláknité houby (Fusarium, Scedosporium, Rasamsonia, Exophiala, Mucorales....)

Původci IFD v intenzivní péči

Obr. Aspergillus fumigatus ve sputu, Calcofluor White, 200x

• onkologické nebo hematologické onemocnění, neutropenie, diabetes, malnutrice, HIV/AIDS; imunosuprese

• protrahovaná terapie antibiotiky > 7 dní

• iatrogenní faktory

• intravenózní katétry, drény, umělá plicní ventilace

• totální parenterální výživa

• transplantace orgánů

• břišní nebo kardiologické operace, velké operace - porušení kontinuity gastrointestinálního traktu

• Popáleniny

Rizikové faktory IFD v intenzivní péči

• Invazivní mykotická onemocnění způsobená příslušníky rodu Candida sp.:

• Kandidémie:

• 3.- 4. nejčastější příčina infekce krevního řečiště na JIP

• 6,9/1000 JIP hospitalizací (Kett et al. 2011)

• ↑ CŽK

• Nejčastější Candida albicans, pokles 60 → 48 % (Basetti et al. 2015)

• Cleveland et al. 2015 USA: pokles incidence kandidémie (9-14/100.000), pokles podílu CŽK, C.albicans 38%, C.glabrata 27%; vzestup echinokandinové rezistence (1,2-2% → 2,9–3,5%)

• Mortalita 20 - 49 %, v USA 0,4/100.000 obyvatel (Morace et al. 2004)

Invazivní kandidóza

• Intraabdominální kandidóza

– 2. nejčastější forma kandidózy v intenzivní péči

• Detekce z hnisavé či nekrotické nitrobřišní tkáně

• Obsahy drénů zavedených < 24 hod

• Detekce ze žluči či orgánové biopsie

– Urgentní chirurgie, GIT perforace (rekurentní)

• Pozitivita hemokultur u 20 %

• Nejčastěji Candida albicans

Invazivní kandidóza

• Oční kandidóza

– Ojedinělé případy, malé série, bolesti, poruchy visu

– Chorioretitinis, endopthalmitis

– Screening po kandidémii

• Endokarditida

– Vzácné, ↗ umělé náhrady

• Hepatosplenická kandidóza – zejména hematoonkologická terapie

• Kandidóza kostí a kloubů - raritní

• Kandidová pneumonie (!) – naprosto raritní do 5 % VAP

• Kandidóza močových cest – do 1 % riziko vzniku kandidémie

Invazivní kandidóza

Diagnostika kandidózy

• Hemokultivace – „missing 50 %“ (Clancy et al., 2013)

• Kultivace – z primárně sterilní lokality

• Průkaz antigenu:

• mannan• senzitivita 31 – 100 % ; specificita 65 – 100 %

• anti-mannan – kombinace s mannanem zvyšuje senzitivitu (83 %)

• beta-glukan (1→3-β-D-glukan)• polysacharid stěny většiny hub (bakterií, řas, vyšších rostlin)

• nedetekován u mukormycet, málo u kryptokoků a Blastomyces

• PCR• chybí standardizace a validace

• plná krev x sérum

• málo komerčních kitů

Terapie kandidózy

• Kandidémie - echinokandinová antimykotika – nižší mortalita a rychlejší eradikace z krevního řečiště

• Deeskalace za 10 – 14 dnů podle klinického stavu

• Flukonazol jen u stabilních pacientů v dobrém stavu

• Léčba 14 dní od poslední pozitivní hemokultivace

• Vyjmutí CŽK do 48 h

• Kontrola zdroje infekce – snížení mortality u nitrobřišní kandidózy v septickém šoku

Terapie kandidózy

• Profylaxe v intenzivní péči:

– Non-neutropeničtí pacienti

• Pankreatitis

• Perforace GIT

• Preemptivní terapie

– Břišní chirurgie, ATB, i.v.vstupy, APACHE III

– Pozitivní záchyt antigenu nebo kolonizace

• Oční forma – echinokandiny jen omezený průnik

• Endokarditida – chirurgický výkon během 1.týdne

• Hepatosplenická kandidóza – kortikosteroidy + dlouhodobě antimykotika

Kandidémie na KARIM FN Motol dospělá část: 2007 - 2014

Výskyt kandidémie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Rok

Po

čet Candida sp.

Candida tropicalis

Candida parapsilosis

Candida krusei

Candida glabrata

Candida albicans

• celkem 52 kandidémií

• 40M/28Ž; medián 62 let (min 19, max 80)

• C. albicans 59 %; C. glabrata 18 %, C. krusei 2%

• RF

• 21 (40%) pozitivní CŽK;

• 75 % operační zákrok (40 % břišní chir.)

• 33 % pozitivní operační rána

Kandidémie na KARIM FN Motol dospělá část: 2007 - 2014

• Invazivní mykotická onemocnění představují významnou příčinu morbidity a mortality pacientů v intenzivní péči

• Časná diagnostika, časná léčba a kontrola zdroje infekce zlepšuje šance na přežití pacientů

• Ve shodě s publikovanými daty pozorujeme stejnou proporci zastoupení jednotlivých druhů rodu Candida s predominancí C.albicans.

Závěr

DĚKUJI ZA POZORNOST

Invazivní aspergilóza

• výskyt u 6,9 % JIP pacientů, z toho 70 % bez malignity (Meersseman et al. 2004)

• A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus

• Kolonizace – obstrukce PDN, bronchů

• Plicní– invazivní aspergilóza (akutní/ chronická nekrotizující aspergilóza)

– aspergilom

– alergická plicní aspergilóza (astma, alergická alveolitis, ABPA)

• mimoplicní– rhinocerebrální aspergilóza

– diseminovaná aspergilóza (Git, játra, ledviny, endokard, kůže...)

Diagnostika aspergilózy

• Mikroskopie + kultivace

• Sérologie

– galaktomannan• sérum –cut-off: IP ≥ 0,7 (≥ 0,5 u dvou po sobě jdoucích vzorků)

• BAL (v publikacích doporučené cut-off mezi 0,8 -1)

• senzitivita 0-100 %, specificita 90 %, ↑ NPV

• snížená citlivost při současné antimykotické terapii

– beta-glukan• doporučené cut-off ≥ 80 pg/ml (nebo ≥ 60 pg/ml u dvou po sobě jdoucích

vzorků)

• Karageorgopoulos et al. 2011 – metaanalýza:

– poolovaná senzititiva 76,8 % a specificita 85,3 %, ↑ NPV

– protilátky – průkaz alergické formy, aspergillomu

Diagnostika aspergilózy

• PCR

– nedostatečná standardizace

– nedostatek relevantních studií

– typ klinického materiálu

• primárně sterilní (krev, likvor, tkáň)

• nesterilní (BAL, sputum, pitevní vzorek)

– vysoké riziko kontaminace z prostředí nebo přítomnost houbové DNA přímo v izolačních kitech

– vlastní PCR reakce

• panfungální přístup vhodný pro primárně sterilní vzorky

• specifické eseje jsou výhodou u vzorků s potenciální kontaminací houbami z prostředí

• druhově specifické eseje

Terapie aspergilózy

• Lékem volby vorikonazol

• Kombinace vorikonazol + echinokandin

– je publikována nižší mortalita krátkodobá