Diarienummer: 17RS6110

Utfärdad: 2017-11-06

Inventering av möjlig kemikalieexponering

vid avdelning 35 på Universitetssjukhuset i Örebro

Rapport från Uppdrag 24,

i verksamhetsplan för Örebro läns landsting 2014

Ylva Sjöström

Yrkes- och miljöhygieniker

Katja Hagström

Yrkes- och miljöhygieniker

2

Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin är ett samarbete mellan

regionerna och landstingen i Örebro, Sörmland,

Värmland och Västmanland. Vi finns vid

Universitetssjukhuset Örebro men vårt uppdrag är att

arbeta för en god hälsa i en bra miljö i alla fyra länen.

Besöksadress

Universitetssjukhuset Örebro

Entré F, våning 2

Postadress

Arbets- och miljömedicin

Universitetssjukhuset Örebro

701 85 Örebro

Telefon

019-602 24 69

Webbplats

www.regionorebrolan.se/amm

Citera oss gärna, men vänligen ange källan.

3

Innehåll

1 Inledning .......................................................................................................................................... 5

1.1 Begrepp och regelverk ............................................................................................................. 6

1.2 Uppdrag ................................................................................................................................... 7

1.3 Avdelning 35 ........................................................................................................................... 7

2 Kemikalier ....................................................................................................................................... 9

2.1 Plaster .................................................................................................................................... 10

2.2 Ämnen med flamskyddande egenskaper ............................................................................... 11

2.3 Ämnen med fett- och smutsavvisande egenskaper ................................................................ 11

2.4 Bakteriedödande ämnen ........................................................................................................ 11

2.5 Hormonstörande ämnen......................................................................................................... 12

2.6 Cocktaileffekt ........................................................................................................................ 13

3 Rutiner och material på avdelning 35 ............................................................................................ 14

3.1 Hygien ................................................................................................................................... 14

3.2 Byggnation och renovering ................................................................................................... 14

3.3 Medicinteknisk utrustning ..................................................................................................... 14

3.4 Förbrukningsartiklar .............................................................................................................. 15

3.5 Hantering och förvaring av mjölk ......................................................................................... 16

3.6 Tvätt....................................................................................................................................... 17

3.7 Inköps- och beställarorganisation .......................................................................................... 17

4 Förslag på åtgärder och viktiga rutiner .......................................................................................... 18

4.1 Vid byggnation och renovering ............................................................................................. 19

4.2 Rutiner kring ny medicinteknisk utrustning .......................................................................... 20

4.3 Användning av förbrukningsartiklar ..................................................................................... 20

4.4 Hantering och förvaring av mjölk ......................................................................................... 21

4.5 Rutiner kring tvätt ................................................................................................................. 22

4.6 Inköps- och beställarorganisation ......................................................................................... 22

4.7 Övergripande ......................................................................................................................... 24

5 Diskussion ..................................................................................................................................... 25

6 Referenser ...................................................................................................................................... 26

4

5

1 Inledning

Kemikalier sprids från produkter vi har omkring oss under tillverkning, användning och

destruering. Kemikalierna sprids då till luft, vatten, jord eller damm och kan därför nå våra

kroppar när vi andas, äter, dricker eller genom huden. I inomhusmiljöer exponeras vi dagligen

för kemikalier som släpper från byggprodukter, textilier, möbler, elektronik, husgeråd med

mera. Vårdmiljön är inget undantag.

På marknaden finns kemikalier som kan vara skadliga för hälsan genom att till exempel

påverka hormonsystemet eller den neurologiska utvecklingen. Dessutom kan vissa kemikalier

vara cancerframkallande eller skada reproduktionsförmågan. God hälsa är viktigt för den

enskilde individen, men att värna god folkhälsa är viktigt också ur ett samhällsekonomiskt

perspektiv. Samhällsekonomiska kostnader till följd av exponering för hormonstörande

kemikalier beräknas uppgå till närmare 600 miljoner euro årligen inom EU enbart för

hälsoeffekter kopplade till manlig reproduktionsförmåga (1). Att minska ohälsotalen genom

minskad kemikalieexponering kan med andra ord bidra till stora samhällsekonomiska

besparingar.

Redan låga exponeringsnivåer misstänks kunna skada barns hälsa. Det är därför särskilt

viktigt att minimera onödig kemikalieexponering för barn. Barn och foster utvecklas och är

därför extra känsliga. Vissa organ och organsystem fortsätter att utvecklas under många år

efter födseln. Till dessa hör lungor och immunförsvar som behöver mer tid för att mogna.

Hjärnan fortsätter att utvecklas till dess att en person är i 20-årsåldern. Barn är dessutom

känsligare än vuxna för kemikalieexponering genom att de andas snabbare samt äter och

dricker mer i förhållande till sin vikt (2). Ett upptag av kemikalier kan också hinna göra större

skada hos ett barn, eftersom det kan förväntas ha längre levnadstid framför sig än en vuxen

människa. Det finns då större risk att sjukdom hinner uppstå. Det är därför angeläget att sätta

fokus på barns miljöer och då speciellt de miljöer som de minsta barnen vistas i. För tidigt

födda barn är extra känsliga för kemikalieexponering eftersom många organ, organsystem och

mekanismer är under utveckling.

För att värna folkhälsan bör exponering för hälsofarliga kemikalier undvikas så långt det är

möjligt. Mängden hälsofarliga kemikalier i samhället behöver begränsas och kontrollen

förbättras kring vilka ämnen som används och sprids i miljön. Bra materialval kan bidra till en

minskad kemikalieexponering. Genom detta uppdrag och liknande initiativ förs

kemikaliefrågan upp på agendan och medverkar till ökad medvetenhet inom området.

Region Örebro län verkar aktivt för att värna god hälsa hos medborgarna genom

förebyggande arbete, vilket exempelvis framkommer genom Miljö- och

Hållbarhetsprogrammet som gällt under perioden 2012-2016 liksom i Programmet för hållbar

utveckling som gäller under åren 2017-2020. Både ur ett folkhälsoperspektiv och ur

patientsäkerhetssynpunkt är detta en viktig del i regionens förebyggande arbete.

6

1.1 Begrepp och regelverk

Kemikalieproduktionen i världen har ökat mer än femtiofaldigt under de senaste femtio åren

(2). Forskning kring kemikaliers hälso- och miljöeffekter liksom laglig reglering har svårt att

hålla jämna steg med den snabba utvecklingen. Inom området kemikaliehantering och dess

regelverk finns ett stort antal viktiga begrepp, varav några beskrivs översiktligt i tabell 1.

I Barnkonventionen fastslås att ”alla barn har rätt till liv och utveckling” och att ”barnens

bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn” (3). Detta innebär att sjukvården har en

skyldighet att tillse att barn inte i onödan utsätts för skadlig kemikalieexponering i samband

med vistelse i vårdmiljön. Eftersom barn inte har möjlighet att fatta egna beslut kring sin

kemikalieexponeringssituation behöver de skyddas av en bra lagstiftning och ett aktivt och

kontinuerligt arbete för att säkra att de får den bästa möjliga vårdmiljön utifrån rådande

kunskapsläge. Barnkonventionen har föreslagits bli svensk lag (4).

Tabell 1. Viktiga begrepp och regelverk inom svensk och europeisk miljö- och kemikalielagstiftning.

Regelverk och begrepp Beskrivning Hänvisning

Echa EU:s tillsynsmyndighet för kemikalielagstiftningen. (5)

REACH EU:s kemikalielagstiftning. En kemikalie måste registreras då

tillverkning eller import uppgår till 1 ton eller mer per år. Miljö- och

hälsofarliga kemikalier kan förbjudas eller särskilda tillstånd kan

krävas för hantering.

(6)

CLP-förordningen CLP (Classification Labelling and Packaging of Chemicals) är EU:s

förordning för klassificering och märkning av kemikalier i produkter.

(7)

SVHC-ämnen SVHC (Substances of Very High Concern) är en beteckning för

ämnen som anses utgöra särskilt stor hälsofara.

(8)

Kandidatförteckningen Förteckning över SVHC-ämnen. Bilaga i REACH med kemikalier

som kandiderar till att bli förbjudna.

(9)

Tillståndsförteckningen Bilaga XIV i REACH-förordningen: kemikalier för vilka det krävs

tillstånd för användning.

(10),

(11)

SIN-listan Sammanställning av drygt 800 kemikalier med misstänkt hälsofarliga

effekter som visar behov av substitution, SIN (Substitute It Now).

(12)

ChemSec ChemSec (International Chemical Secretariat) är en icke-

vinstdrivande organisation som administrerar SIN-listan och

därigenom avser att öka förutsägbarheten och påverka arbetet inom

REACH.

(13)

POP-ämnen POP (Persistant Organic Pollutants) är svårnedbrytbara organiska

föroreningar.

(14)

Stockholmskonventionen Anger 30 POP-ämnen. Syftar till att skydda människa och miljö från

långlivade ämnen med global spridning. Har ratificerats av

180 länder.

(15)

RoHs-direktivet EU-direktiv gällande kemikalier i elektrisk utrustning. (16)

Försiktighetsprincipen Anger att verksamheter inte får bedrivas så att miljön eller

människors hälsa äventyras. En väletablerad EU-rättslig princip.

(17)

Substitutionsprincipen Uppmanar till att ämnen med tveksamma hälsoeffekter byts mot

ämnen som anses vara mindre hälsofarliga.

(18)

7

1.2 Uppdrag

Uppdrag 24 från Region Örebro läns verksamhetsplan 2014 lyder:

Ledningskansliet får inom ramen för de miljöstrategiska medlen i uppdrag

att fördjupa kunskapen och kartlägga hur man kan minimera förekomster av

skadliga kemikalier i anslutning till nyfödda barn i sjukvården.

Arbets- och miljömedicinska kliniken har genomfört uppdraget. Kartläggningen har fokuserat

på exponeringssituationen vid avdelning 35, neonatalavdelningen på Universitetssjukhuset i

Örebro (USÖ), där nyfödda barn med behov av extra vård vistas med anledning av sjukdom

eller för tidig födsel. Barn som vårdas vid neonatalavdelningen kan vara i behov av avancerad

sjukvård som kräver medicinteknisk utrustning och andra hjälpmedel. Vårdtiden kan uppgå

till flera månader. Dessa barn misstänks vara särskilt känsliga för kemikalieexponering

eftersom de kan vara i kritiska skeden av sin utveckling. Den största gruppen nyfödda barn

vistas endast en kort tid inom hälso- och sjukvården i samband med förlossningen, och då vid

förlossningsavdelningen och eventuellt BB. På förlossningsavdelningen och BB utsätts inte

barnen för ytterligare kemikalieexponering utöver den som kan vara aktuell vid

neonatalavdelningen. Den ofta längre vårdtiden tillsammans med den troligtvis större

kemikalieexponeringen är orsaken till att fokus i kartläggningen har satts på

exponeringssituationen vid neonatalavdelningen.

Vi har undersökt vad aktuell och relevant forskning säger om kemikalier som kan misstänkas

återfinnas inom vårdmiljön och om det finns anledning att förändra något i rutinerna kring de

nyfödda barnen samt om ytterligare resurser behöver avsättas för ett sådant arbete.

I kartläggningen har vi i några typer av produkter också undersökt

om material med tveksamt innehåll används inom vården av små barn vid USÖ

om det förekommer kemikalier som kan medföra hälsorisker till följd av ordinarie

verksamhet

om vårdmiljön medför en onödig exponering för barn som vistas och vårdas inom

neonatalvården.

Via interna och externa kontakter har vi undersökt om åtgärder kan föreslås och eventuellt

vidtas för att minska exponeringen för skadliga kemikalier för barn inom neonatalvården vid

USÖ. Interna kontakter innefattar bland annat personal vid neonatalavdelningen,

inköpsorganisationen, Fastigheter och Medicinsk teknik.

1.3 Avdelning 35

Avdelning 35, neonatalavdelningen på USÖ, har funnits sedan 1993. Under ett år vårdas här

ungefär 400 barn. Avdelningen är 500-600 kvadratmeter stor. Verksamheten inryms i en

byggnad som upprättades under 1960-talet och som genomgick ombyggnation inför

inflyttningen 1993. Fyra läkarexpeditioner byggdes om till två samvårdsrum under 2010 och

2011. Föräldrapentryt renoverades 2011. Genom en ombyggnation under 2015-2016 ökades

antalet intensivvårdsplatser med två. Neonatalavdelningen har idag 16 vårdplatser varav 5

8

platser för intensivvård. Intensivvårdsavdelningen består av två rum. Där vårdas de minsta för

tidigt födda barnen och barn som behöver avancerad medicinsk vård och tillsyn. Det finns

också samvårdsrum där barnet kan vårdas tillsammans med sina föräldrar. Dessutom finns det

två föräldrarum utanför avdelningen som är gemensamma för hela barn- och

ungdomskliniken.

Neonatalvård kräver medicinsk apparatur för intensivvård såsom exempelvis dropp,

sondmatning och utrustning för ökad luftfuktighet och värme respektive kyla. Till den

medicinska utrustningen tillkommer tillhörande förbrukningsartiklar.

Under den första tiden vårdas för tidigt födda barn i kuvös och delar av dygnet hud mot hud

med föräldrarna. Svårt sjuka och gravt underburna* eller lågviktiga barn får oftast katetrar i

navelkärl. Senare kan de få perifer infart eller PICC-line (perifert insatt central kateter) och

någon gång central venkateter. Svårt sjuka fullgångna barn eller gravt underburna* barn kan

behöva vårdas i respirator alternativt ha andningshjälpmedel i form av SiPAP (Sigh Positive

Airway Pressure) eller CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Vid

neonatalavdelningen finns det cirka 10 kuvöser, 4 respiratorer och därtill 7 SiPAP. Alla barn

med medicinsk indikation erbjuds tröstnapp inom neonatalvården. Vissa barn använder

nappflaska. Sprutor av plast för intravenös injektion och peroral suspension används.

På neonatalavdelningen arbetar barnsköterskor, undersköterskor, grundutbildade

sjuksköterskor, specialistutbildade sjuksköterskor, läkare, kuratorer och medicinska

vårdadministratörer.

Under vintern 2014 utbröt smitta av multiresistenta bakterier (MRSA) vid

neonatalavdelningen, vilket medförde att verksamheten behövde förändras för att minska

smittspridningen. Antalet vårdplatser minskades med konsekvensen att man har varit

trångbodda och inte kunnat ta emot alla som har behövt neonatalvård utan varit tvungna att

skicka patienter till andra sjukhus. En förstudie pågår kring en eventuell ombyggnation eller

nybyggnation av hela avdelningen, vilket skulle kunna öka antalet vårdplatser.

MRSA-utbrottet medförde också förändrade rutiner kring mjölkhanteringen. Disk och

hantering av utpumpad mjölk sköts numera enbart av avdelningspersonal och föräldrar har

inte tillträde till mjölkköket.

* Gravt underburna barn är för tidigt födda barn med en vikt på < 1 000 g och/eller < 27 gestationsveckor.

9

2 Kemikalier

Idag finns goda möjligheter för barn som föds redan i graviditetsvecka 23 att överleva med

hjälp av kunnig medicinsk personal och relevant medicinsk utrustning. Industriellt framställda

kemikalier möjliggör tillverkning av specialanpassad utrustning, däribland artiklar som

möjliggör god hygien och medicinsk apparatur som räddar liv. Tillgången till kemikalier

skapar förutsättningar för en god vård och möjlighet att göra medicinska framsteg. Tillgång

till artiklar i plast har möjliggjort stora förbättringar inom sjukvården.

Mycket vårdverksamhet är idag beroende av just plastartiklar varav en stor mängd är

engångsartiklar. Vissa material, däribland vissa plastmaterial, innehåller emellertid kemikalier

som misstänks kunna vara skadliga för hälsan. Sådana material återfinns såväl i vardagliga

produkter som i byggmaterial och sjukvårdsutrustning (Tabell 2). Vissa kemikalier kan ha en

akuttoxisk effekt medan andra kemikalier kan ha effekter på längre sikt. Vissa kemikalier kan

vara mutagena medan andra kan vara exempelvis cancerogena eller hormonstörande. För

hälsoeffekter av dessa slag dröjer det ofta lång tid innan symtom debuterar.

Till den samlade kemikalieexponeringen i inomhusmiljön för barn inom vården bidrar

kemikalier som emitterar från byggnadsmaterial och inredning

kemikalier som emitterar från medicinteknisk utrustning

kemikalier som emitterar från förbrukningsmaterial

kemikalier i kontakt med mat och vatten.

Den samlade kemikalieexponeringen beror alltså bland annat på vilka krav som formuleras

vid upphandling, där nationell vägledning genom Upphandlingsmyndigheten är betydelsefull.

Tabell 2. Exempel på ämnen eller ämnesgrupper i samhället som kan eller misstänks kunna medföra

hälsorisk, samt exempel på produktgrupper med relevans för vårdmiljön där dessa ämnen eller

ämnesgrupper kan återfinnas.

Ämne/ämnesgrupp Exempel på produktgrupp

Antibakteriella medel Textilier och artiklar för sårvård, byggmaterial,

köksartiklar, städartiklar, artiklar för barn och barnavård

Bisfenoler Plastprodukter, rörinfodring av vatten- och avloppsrör

Bromerade flamskyddsmedel (BFRs) Byggmaterial, elektronik, textilier

Ftalater Plastprodukter, byggmaterial, inredning, doftbärare,

husgeråd, textiltryck, handskar

Flyktiga organiska föreningar (VOC) Byggmaterial, rengöringsmedel

Formaldehyd Byggmaterial, textilier

Klorparaffiner Byggmaterial, plastprodukter

Metaller Elektronik, plaster, vattenledningar och armatur,

naturliga föroreningar i dricksvatten, accessoarer,

möbler

Organofosfater Rengöringsmedel, flamskyddsmedel

Perfluorerade alkylsubstanser (PFAS) Textilier, husgeråd, rengöringsmedel,

livsmedelsförpackningar

10

2.1 Plaster

Plastmaterial är vanliga och viktiga inom vården och kan innehålla oönskade kemikalier,

exempelvis som föroreningar. Kemikalier tillsätts för att förse plasten med specifika

egenskaper. Exempel på sådana egenskaper är färg, slagtålighet, flamskydd, skydd mot

nedbrytning orsakad av solljus, bakteriedödande egenskaper och mjukgörande egenskaper.

Tillsatsämnena kan utgöra upp till femtio procent av den färdiga plasten. Tillsatsämnena kan

vara problematiska på grund av att de ofta inte är kemiskt bundna till plasten utan kan släppa

från materialet och vissa kan då påverka hälsan. Valet av tillsatsämnen har betydelse för

eventuella hälsorisker med alla plaster. Några vanliga plastmaterial finns listade i tabell 3.

Tabell 3. Några vanliga plastmaterial med förkortning och huvudsakligt användningsområde.

Förkortning Namn Användning

PC Polykarbonat Livsmedelsförpackningar, köksutrustning, datorer

PE Polyeten Höljet till elkablar, flaskor för livsmedel och

kosmetika, leksaker, husgeråd

PET Polyetylentereftalat Textilfibrer, transformatorer, kretsar

PP Polypropen Tapetfibrer, leksaker, hushållsartiklar

PS Polystyren Hushållsapparater, konsumentelektronik, leksaker,

byggmaterial

PVC Polyvinylklorid Elektriska produkter, fönster, fönsterramar,

kabelisolering, vägguttag, möbelstoppning

Polykarbonat (PC) och polypropen (PP) kan exempelvis ersätta glasvaror som dricksglas och

di-flaskor. Polykarbonat kan stabiliseras med plastadditivet bisfenol, där den mest välkända är

bisfenol A (BPA) men också andra bisfenoler är vanligt förekommande, däribland bisfenol S

och bisfenol F.

Polyvinylklorid (PVC) har varit ett särskilt vanligt förekommande plastmaterial i medicinska

artiklar. Inom sjukvården kan PVC förekomma i bland annat blodpåsar, endotrakealtuber och

handskar. PVC behöver i dessa sammanhang mycket tillsatsämnen, bland annat på grund av

att det är värmekänsligt (19), och då används bland annat metallorganiska föreningar som

stabilisatorer. Eftersom PVC är ett hårt material används mjukgörande ämnen såsom ftalater.

En vanligt förekommande ftalat är DEHP (Di(2-ethylhexyl) phthalate). Ftalater är inte

kemiskt bundna till materialet utan kan släppa under användningstiden. Ett antal ftalater

kräver idag tillståndsprövning för att få användas på grund av negativa hälsoeffekter. Flera

ftalater återfinns på Kandidatförteckningen respektive Tillståndsförteckningen i REACH och

alternativa mjukgörare har därför blivit allt vanligare i PVC.

Forskning har visat att för tidigt födda barn inom intensivvården har varit särskilt exponerade

för DEHP med anledning av exempelvis blodtransfusioner eller i samband med andningshjälp

(20, 21). Höga koncentrationer DEHP-metaboliter har återfunnits i urin från barn i

sjukhusvård med mycket apparatur (22). Endotrakealtuber kan innehålla 20-40 viktprocent av

ftalaten DEHP som vid användning lätt emitterar från materialet då det blir uppvärmt, såsom

vid kroppskontakt (23). Dygnsdosen av ftalaten DEHP kan hos sjuka nyfödda barn inom

11

neonatalvården vara upp till 4 000 respektive 160 000 gånger högre än de nivåer som

misstänks vara reproduktionstoxiska respektive levertoxiska (24). Enligt beräkningar av US

Food and Drug Administration kan för tidigt födda barn som står under viss medicinsk vård få

i sig fem gånger högre ftalatnivåer än vad som anses vara en tolerabel nivå att exponeras för

(23) och kan därmed anses utgöra en riskgrupp för hälsoeffekter kopplade särskilt till DEHP-

exponering (21-23). De mjukgörare som har kommit att ersätta ftalaterna har ännu inte varit i

bruk under särskilt lång tid och därför finns ännu inte mycket forskning kring dessa ämnen.

Oro finns att även sådana alternativa mjukgörare skulle kunna ha negativa hälsoeffekter och

då eventuellt hormonstörande effekter. Samtidigt kvarstår ännu problem med exponering för

ftalater, trots att regleringen skärpts kring ftalater och däribland DEHP.

Också silikon används i plaster som förekommer i medicinska artiklar, exempelvis i di-nappar

och som ytöverdrag på mjukgjord PVC. Silikon antas vara inert, men det finns lite forskning

kring eventuella hälsoeffekter. Silikon är uppbyggt av siloxaner, vilka är svårnedbrytbara och

därför långlivade i naturen. Det finns en osäkerhet om silikons hälso- och miljöeffekter.

2.2 Ämnen med flamskyddande egenskaper

För att minska risken att brand utbryter samt för att sänka hastigheten under en redan

uppkommen brand tillsätts flamskyddsmedel till byggprodukter, textilier, plaster, möbler och

elektronik. Flamskyddsmedel läcker från produkten under användning. Exempel på

flamskyddsmedel är bromerade flamskyddsmedel och organofosfater. Bromerade

flamskyddsmedel i elektronik finns reglerade enligt RoHS-direktivet, som är ett EU-direktiv

gällande kemikalier i elektrisk utrustning, och eftersom dessa ämnen misstänks vara

cancerogena och ha hormonstörande egenskaper är det viktigt att undvika att barn exponeras

för dem (25). Fosforbaserade flamskyddsmedel har då kommit att användas som ersättare för

bromerade flamskyddsmedel.

2.3 Ämnen med fett- och smutsavvisande egenskaper

Textilier och andra material som inte blir smutsiga, som varken skadas av fett eller vatten, är

praktiska men många gånger farliga för miljön och för människors hälsa. Ett ämne som ger

exempelvis tyg sådana egenskaper löser sig varken i vatten eller fett. Ämnet släpper

emellertid från tyget allteftersom det används och kan tas upp i människokroppen. Eftersom

det inte bryts ner av vare sig vatten eller fett kommer det att vara mycket långlivat. Olika

perfluorerade alkylsubstanser, PFAS, används ofta för att ge material den fett- och

smutsavvisande egenskapen (26).

2.4 Bakteriedödande ämnen

Bakteriedödande ämnen, även kallade antibakteriella medel, används i varor och produkter i

syfte att minska mängden skadliga bakterier. Användningen av dessa ämnen har ökat

explosionsartat under senare år och finns bland annat i textilier och i varor inom sjukvården.

Exempel på bakteriedödande ämnen är silver, triklosan, triklokarban och PHMB

(Polyhexamethylene biguanide). Dessa ämnen påverkar emellertid även goda bakterier och

misstänks också bidra till antibiotikaresistens, vilket är mycket oroande. Triklosan och

12

triklokarban har dessutom visats ha fortplantnings- respektive hormonstörande egenskaper

(27, 28).

2.5 Hormonstörande ämnen

Vissa kemikalier kan efterlikna kroppens egna hormoner och därför påverka våra

hormonsystem. Hormoner styr inte bara vår utveckling utan också till exempel metabolism

och tillväxt. Sådana kemikalier kan vara framtagna i medicinskt syfte för att exempelvis

fungera som preventivmedel eller påverka längdtillväxten. En del kemikalier är inte

tillverkade i syfte att påverka hormonsystemet men råkar ändå ha den effekten.

När kemikalier som har hormonstörande effekter sprids i miljön finns risk att de påverkar

djurlivet och också de människor som kommer i kontakt med dessa kemikalier.

Hormonstörande ämnen kan redan i låga halter interagera med de kroppsegna hormonerna

och ge effekter på ett sätt som inte följer traditionella dos-respons-samband, där en ökning av

dos leder till ökad andel som uppvisar symtom (29, 30).

Hormonstörande ämnen tycks kunna ha hälsoeffekter i mycket låga doser och det är särskilt

känsligt under vilket tid exponeringen sker (31). Exponering för vissa kemikalier under

fostertiden kan medföra livslånga skador om de aktuella kemikalierna har förmåga att inverka

på relevanta mekanismer under vissa specifika utvecklingsstadier (25).

Hormonstörande ämnen kopplas till ett flertal hälsoeffekter, däribland minskad förmåga att få

barn, neurologiska effekter, hormonrelaterade cancerformer samt rubbad ämnesomsättning,

vilket kan medföra diabetes och fetma (25).

EU:s förslag till definition av ett hormonstörande ämne följer den formulering som

WHO/IPCS tagit fram:

”En hormonstörare är en icke-kroppsegen substans eller blandning

av substanser som påverkar hormonsystemets funktion(er) och

därigenom orsakar skadliga effekter i en intakt organism, dess

avkomma eller (delar av) populationen.” (25)

Tre huvudskäl har framförts (25) till varför hormonstörande kemikalier orsakar särskilt stor

oro:

Det stora och ökande antalet hormonrelaterade effekter som noterats bland

människor.

Hormonrelaterade effekter påträffas i vilda populationer.

Laboratorieexperiment visar samband mellan exponering för kemikalier med

hormonstörande effekter och sjukdomsutfall.

Det pågår en diskussion i samhället kring påverkan och hälsoeffekter av hormonstörande

kemikalier. Studier av hälsoeffekter kompliceras av att vissa effekter tycks uppträda först i

generationer efter den exponerade, vilket kan förklaras av att även könsceller hos ett ofött

barn kan påverkas om en gravid kvinna exponeras för hormonstörande kemikaliker (25).

13

Några standardtester för hormonstörande kemikalier finns i nuläget inte inom EU.

Epidemiologiska studier som tittar på effekter orsakade av misstänkt hormonstörande

kemikalier är inte lika väletablerade som standardtester för kemikalier kopplat till lagstiftning

och myndigheters riskbedömningar av kemikalier. Standardtester bygger på den gängse

uppfattningen att högre dos ger större effekt och undersöker huvudsakligen akuttoxicitet, det

vill säga exponering för höga halter under korta perioder med mer omedelbara effekter.

Hormonstörande ämnen misstänks istället orsaka effekter vid låga halter. Tidpunkten då

exponeringen sker misstänks också vara avgörande för vilka hälsoeffekter som kan uppstå till

följd av exponeringen.

Till de ämnesgrupper som visats ha hormonstörande effekter hör bland andra

bisfenoler, exempelvis BPA

ftalater, exempelvis DEHP

perfluorerade ämnen, exempelvis PFOS

bromerade flamskyddsmedel

vissa metaller, exempelvis bly och kvicksilver.

WHO har gjort en sammanställning av kunskapsläget kring hormonstörande kemikalier (25)

med en sammanfattning för beslutsfattare (32).

2.6 Cocktaileffekt

Exponering för vissa kemikalier kan ge en så kallad cocktaileffekt, där kombinationen av

kemikalierna ger en förstärkt sammantagen effekt. Cocktaileffekten beskrivs ibland som att

ett plus ett kan bli tre eller kanske fyra (33). Exponering för låga doser av exempelvis

konstgjorda östrogener, som var för sig inte ger märkbara hälsoeffekter, kan vid exponering

för en kombination av dessa östrogener ge hormonella effekter trots låga doser av varje ämne

(34). Eftersom vi exponeras för en blandning av kemikalier i vår vardag är detta en viktig

aspekt att ta hänsyn till. Det är emellertid svårt att undersöka detta med traditionella kemiska

och toxikologiska metoder. Effektbaserade metoder kan istället användas för att titta på

specifika effekter, däribland östrogena effekter.

14

3 Rutiner och material på avdelning 35

3.1 Hygien

Immunförsvaret är inte färdigutvecklat hos nyfödda barn och för tidigt födda barn är speciellt

känsliga. Det är därför extra viktigt att följa hygienrutiner inom neonatalvård. Avdelning 35

har noggranna hygienrutiner och har haft anledning att se över dessa efter MRSA-utbrottet vid

avdelningen 2014 och rådgivande i det arbetet är Vårdhygien. En del i arbetet är noggrann

information riktad till avdelningens anställda och besökare. God kommunikation med

föräldrar är nödvändigt för att skapa kunskap och förståelse. Ingen ytterligare genomgång och

inga åtgärdsförslag kommer att tas fram inom området hygien eftersom hygienrutinerna från

Vårdhygien är styrande.

3.2 Byggnation och renovering

Idag finns inte någon förteckning över vilka material som har använts eller kartläggningar av

möjliga kemiska exponeringar från byggmaterial på avdelningen eftersom det inte fanns något

system för att miljöbedöma och dokumentera byggnadsmaterial då byggnaden uppfördes.

Idag används Byggvarubedömningen som ett stöd vid byggnationer.

Som tidigare nämnts var det under vintern 2014 ett utbrott av MRSA. Antalet vårdplatser

skars då ned för att minska risken för smittspridning. Man har därefter varit trångbodda och

inte kunnat ta emot alla barn som behövt vård utan varit tvungna att skicka barn till andra

sjukhus. Med anledning av detta har redan en ombyggnation gjorts, men det finns planer på

ytterligare ombyggnad. Vid en ombyggnation är det angeläget att bra materialval görs för att

hälsofarliga kemikalier inte ska emittera till inomhusmiljön.

3.3 Medicinteknisk utrustning

Vid neonatalavdelningen finns medicinteknisk utrustning inom bland annat kategorierna

röntgen, ultraljud, inkubatorer, patientövervakning, desinficering såsom autoklaver,

operationsbelysning, infusionspumpar, EKG, patientvärmesystem samt anestesi- och

intensivvårdsutrustning.

Ett antal medicintekniska produkter har i en statlig utredning (35) lyfts fram med anledning av

att de kan innehålla BPA. Bland dessa medicintekniska produkter är följande aktuella inom

neonatalvården: respiratorer och säkerhetsventiler till respiratorer, kopplingar till

intensivvårdsutrustning, bröstpumpar, nålfästen till sprutor, ampuller, kranar till grenrör,

luerkopplingar, operationsinstrument för engångsbruk samt lådor till skalpeller.

Det är angeläget att den medicintekniska utrustningen tål desinficering med alkoholbaserade

rengöringsmedel utifrån rekommendationer från Vårdhygien. Detta har framhållits i till

exempel den senaste upphandlingen av kuvöser, men har då inte varit ett krav. Den

upphandlade kuvösen ska enligt leverantören rengöras med 45-procentig alkohollösning, men

personalen följer Vårdhygiens rekommendationer om att rengöring ska göras med minst 70-

procentig alkohollösning vilket är viktigt ur hygiensynpunkt. Att frångå leverantörers

15

instruktioner kring rengöring innebär emellertid alltid en osäkerhet vad gäller eventuell

påverkan på materialet. Ytan skulle kunna bli skadad och svårare att hålla ren eller så skulle

skadliga kemikalier kunna frigöras från materialet.

3.4 Förbrukningsartiklar

Från det stora antal förbrukningsartiklar som används inom vården har några artiklar med

särskild relevans inom neonatalvård i den här kartläggningen valts ut för att undersöka

möjligheterna att kunna göra bra materialval utifrån ett kemikalieperspektiv. De artiklar som

valts ut är blodpåsar, endotrakealtuber, engångshandskar, identitetsband, nappar och di-

flaskor (Tabell 4). Till de artiklar som används i barnens omedelbara närhet hör också till

exempel sonder och olika hudtejpar, men dessa lyfts inte fram ytterligare i den här

kartläggningen.

Tabell 4. Utvalda artiklar relevanta för neonatalvård, hur inköp sker, några ingående ämnen samt

eventuella hälsoeffekter.

Produkt Inköpt via Ingående ämnen Hälsopåverkan av ingående ämnen

Blodpåsar Köps inte in

specifikt till

avdelning 35

PVC

DEHP

DEHP är reproduktionstoxiskt och

hormonstörande.

Endo-

trakealtuber

Varuförsörjningen PVC

Silikon

DEHP

TOTM

Okänt om silikon kan ge negativa

hälsoeffekter.

DEHP är reproduktionstoxiskt och

hormonstörande.

TOTM är en ”ny” mjukgörare. Okänt

om TOTM kan ge negativa

hälsoeffekter.

Engångs-

handskar

Varuförsörjningen Se separat tabell Plasttillsatser kan ge negativa

hälsoeffekter.

Identitets-

band

Varuförsörjningen PVC

Ftalatfri

Okänd mjukgörare

Okänt om mjukgöraren har någon

hälsopåverkan.

Nappar,

flasknappar

Varuförsörjningen Evopren Okänt om evopren kan ge negativa

hälsoeffekter.

Näskanyler Direktinköp PVC

DEHP

DEHP är reproduktionstoxiskt och

hormonstörande.

Di-flaskor Varuförsörjningen Polypropen

respektive polyeten

Okända

plasttillsatser

Plasttillsatser kan ge negativa

hälsoeffekter.

Blodpåsar har under lång tid varit i fokus inom vårdverksamheten, både nationellt och

internationellt, med anledning av sitt innehåll av PVC med ftalaten DEHP som mjukgörare.

Materialet har önskade fördelar genom att det bidrar till ökad stabilitet hos trombocyter tack

vare att mjukgöraren DEHP medger ökad syrepermeabilitet. Det pågår ett EU-finansierat

utvecklingsarbete med att ta fram blodpåsar utan DEHP, men påsarna finns ännu inte

tillgängliga på marknaden.

16

När kartläggningen startade var utbudet av ftalatfria endotrakealtuber mycket litet och vissa

leverantörer hade tagit fram ftalatfria tuber till vuxna men inte till barn. Idag ser utbudet

likartat ut för vuxna och barn. Det finns emellertid en ekonomisk aspekt i detta, där ftalatfritt

med bibehållen funktion kan kosta betydligt mer. Till exempel är ftalatfritt alternativ i slutna

sugsystem fyra gånger så dyrt som de som innehåller ftalater i anestesiupphandlingen. I det

upphandlade utbudet finns nu återigen en endotrakealtub som under en tid köpts vid sidan om

avtal för att användning av den tuben uppfattas innebära minskad risk för omedelbara skador

hos barnet i samband med att tuben sätts på plats. Denna endotrakealtub innehåller

silikoniserad PVC med ftalaten DEHP. Också inom ett annat landsting har denna tub köpts in

vid sidan om avtalet med hänvisning till att den har ansetts vara mer användarvänlig. Skälet

till att tuber med ftalater fortfarande finns kvar i sortimentet är att det inte finns en tillräckligt

stor marknad för ftalatfritt. I upphandlingen ställs inte krav på migrationstester, toxicitetstester

eller liknande utan endast krav på innehållet utifrån Varuförsörjningens riktlinjer för hållbar

upphandling. Migrationstester ger information om vilka kemikalier som kan avges från en

artikel. Toxicitetstester bidrar med information om ämnets giftighet.

Tröstnappar och nappar till nappflaska används ett dygn av ett barn och slängs sedan.

Napparna är tillverkade av materialet evopren.

Genomgång av statistik för inköp till neonatalavdelningen under 2014 visar att de handskar

som köptes in i störst kvantitet var vinylhandskar (Tabell 5), vilka klassas som

undersökningshandskar. Vinylhandskar består till stor del av PVC som måste mjukgöras vid

handsktillverkning eftersom PVC i sig själv är ett hårt material. Eftersom mjukgörare

misstänks kunna ha hormonstörande effekter har personalen vid neonatalavdelningen nu helt

valt bort vinylhandskar, vilket syns i inköpsstatistiken för 2016 (Tabell 5).

Tabell 5. Handskar inköpta till avdelning 35 via Varuförsörjningen under 2014 och 2016.

Handskmaterial 2014 2016

Antal Andel (%) Antal Andel (%)

Polyisopren 560 0,5 530 0,5

Latex 0 0 100 0,1

Nitril 22 930 19,4 98 500 99,4

Vinyl 94 700 80,1 0

Totalt 118 190 100 99 130 100

3.5 Hantering och förvaring av mjölk

Di-flaskor av plast används vid avdelning 35 på USÖ och mjölken värms i mikrovågsugn.

Utpumpad mjölk förvaras i plastbehållare i kyl eller frys. Vid neonatalavdelningen på USÖ

används för förvaring av mjölk två plastbehållare som är godkända för mathantering enligt

Varuförsörjningen. När små mängder mjölk ska förvaras används medicinmuggar i plast.

Dessa behållare är livsmedelsgodkända enligt leverantören.

17

För att minska risken för smittspridning sköter avdelningspersonalen all hantering av

utpumpad mjölk i mjölkköket vid avdelning 35. Föräldrar har inte tillträde till mjölkköket.

Även disk sköts av personalen. Miljömärkta upphandlade diskmedel används.

3.6 Tvätt

Vid USÖ är tvätt upphandlat via Textilia som är en Svanenmärkt leverantör av tvättjänst och

textil till bland annat landsting och regioner (36, 37). De tvättmedel som uppges användas är

parfymfria och miljömärkta med Svanens miljömärkningssymbol. En liten del av textilierna

vid neonatalavdelningen, däribland babybäddar, tvättas på plats och upphandlade tvättmedel

används.

3.7 Inköps- och beställarorganisation

Inköp av förbrukningsartiklar görs av avdelningspersonal och sker i huvudsak via

Varuförsörjningen som ansvarar för upphandlingar inom detta område. En del direktinköp

förekommer, vilket förklaras med att det är så specifika artiklar som krävs för neonatalvård

och ibland i ganska små kvantiteter och sådana finns inte alltid inom det upphandlade

sortimentet.

Medicinsk teknik sköter i samråd med avdelningsrepresentanter upphandling och avrop av

medicinteknisk utrustning. Krav ställs utifrån RoHS-direktivet, som är ett EU-direktiv

gällande kemikalier i elektrisk utrustning, samt på energiprestanda. Vissa utvärderingskriterier

kan också bifogas, som vid upphandling av kuvös då leverantörer har blivit ombedda att

uppge i anbudet om utrustningen tål exempelvis alkoholbaserade desinfektionsmedel samt att

lämna information om eventuell materialpåverkan till följd av rengöringsmedel.

18

4 Förslag på åtgärder och viktiga rutiner

Här följer förslag på åtgärder som kan vidtas och rutiner som är viktiga för att minska möjlig

förekomst av skadliga kemikalier på avdelning 35 och därigenom bidra till en minskad

kemikalieexponering inom vården av små barn. Åtgärdsförslagen och rutinerna finns

sammanställda i tabell 6 och respektive åtgärd motiveras mer utförligt nedanför tabellen.

Vissa åtgärder och rutiner tillämpas redan men har här tagits upp för att betona betydelsen av

dem.

Tabell 6. Förslag på åtgärder och rutiner för att minska kemikalieexponeringen inom vården av små

barn och förslag på ansvarig för respektive åtgärd eller rutin.

Åtgärder och rutiner Förslag på ansvarig

Vid byggnation och renovering

Kontrollera kemikalieinnehåll i allt material som används Fastigheter

Dokumentera väl vilket material som används och var det

används

Fastigheter

Alternativa modeller för upphandling vid renovering och

nybyggnation kan användas

Politiker och tjänstemän

Rutiner kring ny medicinteknisk utrusning

”Varmkör” ny utrustning i annat utrymme Medicinsk teknik och

avdelningspersonal

Desinficera medicinteknisk utrustning med upphandlade

alkoholbaserade rengöringsmedel

Avdelningspersonal och

Medicinsk teknik

Användning av förbrukningsartiklar

Följ utvecklingen och arbetet med att ta fram ftalatfria blodpåsar Varuförsörjningen

Följ utvecklingen av ftalatfria endotrakealtuber för barn Varuförsörjningen

Använd engångsartiklar en gång Avdelningspersonal

Använd nitrilhandskar i första hand Avdelningspersonal

Hantering och förvaring av mjölk

Värm bröstmjölk och mjölkersättning i glas Avdelningspersonal och

inköp via varuförsörjningen

Förvara bröstmjölk i glas Avdelningspersonal och

inköp via varuförsörjningen

Rutiner kring tvätt

Tvätta nya textilier innan användning Avdelningspersonal

Undersök om sköljmedel kan uteslutas Avdelningspersonal

Inköps- och beställarorganisation

Gör det enkelt för avdelningspersonal att göra bra inköp Politiker och tjänstemän

Följ Upphandlingsmyndighetens nationella riktlinjer och krav Varuförsörjningen,

Medicinsk teknik och

tjänstemän

Ställ krav på information om kemikalieinnehåll Varuförsörjningen,

Medicinsk teknik, politiker

och tjänstemän

19

Ställ när så är möjligt krav på information om vilka kemikalier

som avges

Varuförsörjningen,

Medicinsk teknik, politiker

och tjänstemän

Ställ krav på att medicinteknisk utrustning ska tåla desinficering

med upphandlade alkoholbaserade rengöringsmedel

Medicinsk teknik

Prioritera arbetet med Hållbar Medicinsk teknik Medicinsk teknik och

tjänstemän

Ta fram en lättanvänd miljöchecklista och använd den vid

direktinköp

Tjänstemän och

avdelningspersonal

Övergripande

Ta fram och använd riktlinjer för mottagande av gåvor Tjänstemän och

avdelningspersonal

Medverkan i nationella nätverk Tjänstemän

Undersök om barnrättspiloter och barnchecklista kan användas Tjänstemän och politiker

Resursförstärkning för att genomföra åtgärder och förändra

rutiner

Politiker

4.1 Vid byggnation och renovering

Vid nybyggnation och renovering av avdelning 35 är det mycket viktigt att ha bra rutiner och

ett genomtänkt arbetssätt. Våra rekommendationer är följande:

Kontrollera allt material som används

Det är viktigt att kontrollera kemikalieinnehåll i de byggnadsmaterial som används vid

en ombyggnation eller renovering. För stöd vid materialval vid byggnation används

inom Region Örebro län Byggvarubedömningen (BVB). Det är inom Region Örebro

län standard att använda BVB vid nybyggnation. Däremot har det inte varit helt klart

vilka riktlinjer som gäller vid en ombyggnation. Inom aktuellt projekt har det vid möte

med personal från Fastigheter påtalats att det är viktigt att det tas tydlig hänsyn till

BVB vid ombyggnation av neonatalavdelningen. Återkopplingen från Fastigheter har

varit positiv och det har nu blivit uttalat att BVB skall användas i alla projekt, vilket

också ska tydliggöras i Fastigheters ledningssystem. Kopplat till programmet för

hållbar utveckling finns dessutom följande indikator framtagen av Fastigheter:

”Utveckla och implementera en handlingsplan som syftar till en förbättrad process att

miljöbedöma byggmaterial”. Vid en eventuell ombyggnation av neonatalavdelningen

är det därmed rimligt att förvänta sig att BVB kommer att användas och därmed finns

stöd att tillgå kring materialval för att undvika onödig kemikalieexponering vid

avdelningen.

Dokumentera väl vilket material som används och var det används

Eftersom kunskapen idag är begränsad kring hälsoeffekter kopplade till många

kemikalier är dokumentation av innehåll relevant för att framöver kunna göra åtgärder

vid behov. Ett exempel på verktyg för sådan typ av dokumentation är BIM (Building

Information Model).

20

Alternativa modeller för upphandling vid renovering och nybyggnation kan

användas

Vid ombyggnationen av neonatalavdelningen vid sjukhuset i Karlstad användes ett

entreprenörskap som samarbetsmodell istället för traditionell upphandling. I konceptet

stod landstinget i Värmland för betalning av allt material som skulle användas vid

byggnationen för att kunna ha kontroll på vilka material som faktiskt användes vid

byggnationen.

4.2 Rutiner kring ny medicinteknisk utrustning

”Varmkör” ny utrustning i annat utrymme

Vid uppvärmning ökar risken för att kemikalier emitterar från material. Ny utrustning

kan avge särskilt mycket kemikalier till följd av att den kan innehålla restkemikalier

från tillverkningen, men också för att den kan ha ett överskott av tillsatta kemikalier

såsom exempelvis flamskyddsmedel. Det är därför viktigt att ny medicinteknisk

utrustning ”varmkörs” i annat utrymme innan den tas i bruk i ett barns närhet. Det kan

vara betydelsefullt att kunna ventilera extra när ny utrustning används och om möjligt

undvika att ha utrustning i barnets omedelbara närhet. Det behöver vara klarlagt om

det är Medicinsk teknik, leverantören eller avdelningspersonalen som ansvarar för

”varmkörningen”.

Desinficera medicinteknisk utrustning med upphandlade alkoholbaserade

rengöringsmedel

Bakteriedödande medel i form av biocider ska inte användas utom i särskilda

sammanhang. Användning av biocider kan leda till ökad antibiotikaresistens, vilket är

ett allvarligt hot mot folkhälsan. Genom att endast använda alkoholbaserade

rengöringsmedel bidrar man inte till antibiotikaresistens. Det är viktigt att den

utrustning som används tål sådana upphandlade rengöringsmedel, se nedan under

Inköpsorganisation.

4.3 Användning av förbrukningsartiklar

Följ utvecklingen och arbetet med att ta fram ftalatfria blodpåsar

Det EU-finansierade projektet PVCfreeBloodBag (38) startade 2011 med

målsättningen att ta fram PVC-fria blodpåsar och att minska miljö- och hälsofarliga

effekter från blodpåsar ur ett livscykelperspektiv. Projektet har också ambitionen att

öka medvetenheten om kemikaliefrågor inom vårdverksamhet och att uppmuntra

vården att ställa krav på material utan hälsofarliga ämnen. Inom projektet har man

lyckats ta fram en blodpåse utan PVC och utvärdering av denna påbörjades vid

svenska sjukhus under hösten 2015 och pågår.

Följ utvecklingen av ftalatfria endotrakealtuber för barn

Sedan den här kartläggningen påbörjades har utvecklingen gått framåt inom detta

område. För bara något år sedan hade exempelvis en leverantör av endotrakealtuber

ftalatfria alternativ till vuxna men inte till barn. Nu finns ftalatfria endotrakealtuber

tillgängliga för barnsjukvård, men kostnaden för dessa kan vara hög. Vissa

21

endotrakealtuber görs i silikon och är utan ftalater men är då så mjuka att de behöver

ledare för att sättas på plats. Det är angeläget att vara uppmärksam på utbudet av

ftalatfria endotrakealtuber men viktigt att vara observant på att de material man byter

till faktiskt är bättre ur hälsosynpunkt.

Använd engångsartiklar en gång

Engångsartiklar är tillverkade för att användas just en gång. Uppgifter från leverantör

om materialets beständighet eller tålighet gäller kanske inte då materialet exempelvis

diskas och därefter återanvänds. Bland engångsartiklar som kan riskera att

återanvändas finns engångsnappar som efter kokning återanvänds samt sterila

engångs-di-flaskor som diskas och återanvänds.

Använd nitrilhandskar i första hand

Vinylhandskar är gjorda av PVC och innehåller alltid mjukgörare. De vinylhandskar

som finns upphandlade av Varuförsörjningen är ftalatfria. Det finns dock liten eller

ingen kunskap om hur de mjukgörare som istället används i handskarna påverkar

hälsan. Eftersom PVC innehåller en stor andel tillsatsämnen är rekommendationen att

inte använda handskar av PVC även om de marknadsförs som ftalatfria. Nitrilhandskar

innehåller också kemikalier och det är därför viktigt att inte använda handskar i

onödan. För att till exempel skydda barn mot smitta är handskar naturligtvis viktiga,

men det är också viktigt att följa hygienrutiner och endast använda handskar där det

behövs. Det är viktigt att låta händerna torka innan handskar sätts på efter spritning av

händerna. Stor användning av speciellt sterila handskar har visats kunna orsaka

kontaktallergi för ingående ämnen. Kontaktallergi är emellertid mer ovanligt vid

användning av nitrilhandskar, men så kallade acceleratorer i nitrilhandskar kan ge

upphov till allergi. I det senaste handskavtalet finns acceleratorfria nitrilhandskar. Om

problem ändå uppstår finns det andra alternativ upphandlade såsom handskar av

neopren som inte innehåller några ämnen som är kända för att orsaka kontaktallergi.

4.4 Hantering och förvaring av mjölk

Värm bröstmjölk och mjölkersättning i glas

Eftersom plast släpper mer kemikalier vid uppvärmning är det önskvärt att all föda

som ges till barn värms i glas eller porslin. Ur ett organisatoriskt perspektiv och ur ett

arbetsmiljöperspektiv kan arbete med glas vara besvärligare. Det kan leda till mer

disk, det är tyngre att hantera och det innebär merarbete om det går sönder. Ett enkelt

system för upp- och ommärkning av glasbehållare behövs om dessa används för

förvaring. Det måste även finnas bra flasknapp till flaskan om den används som di-

flaska. För att minska barnens exponering för kemikalier är detta dock en viktig

åtgärd, men hänsyn måste tas till personalens arbetsmiljö. Neonatalavdelningen vid

Länssjukhuset Ryhov inom Region Jönköpings län har nyligen valt att gå över till

diflaskor i glas för att undvika den extra kemikalieexponering som diflaskor i plast

misstänks kunna medföra.

22

Förvara bröstmjölk i glas

Mjölk kan frysas i glasbehållare om utrymme lämnas för expansion av vätskan i fryst

tillstånd. Genom att förvara mjölk i glas skulle samma behållare kunna användas vid

lagring och värmning samt matning om bra flasknapp finns. Det skulle medföra

minskad användning av engångsmaterial. Med utgångspunkt i försiktighetsprincipen

är det önskvärt att minska mängden plastmaterial i kontakt med livsmedel eftersom

kemikalier från plastmaterialet kan läcka till livsmedlet. Det finns idag inte någon

glasbehållare upphandlad för förvaring av bröstmjölk i kyl och frys. Vid

Varuförsörjningen är fokus i första hand upphandling av förbrukningsmaterial.

4.5 Rutiner kring tvätt

Tvätta nya textilier innan användning

Nya textilier ska alltid tvättas innan användning eftersom de kan innehålla stora

mängder löst sittande kemikalier som exempelvis överskott av färgämnen,

antimögelmedel eller kemikalier för att förhindra att textilierna blir skrynkliga.

Undersök om sköljmedel kan uteslutas Sköljmedel sköljs inte ur textilierna vid tvättning och bör uteslutas för att minska den

totala kemikaliebelastningen.

4.6 Inköps- och beställarorganisation

Alla avdelningar behöver göra inköp vid sidan om avtal eftersom avtal saknas för vissa varor,

bland annat på grund av att de köps i liten mängd. Vid en neonatalavdelning behövs vissa

specifika artiklar där avtal saknas. För att minska risken för direktinköp när likvärdig artikel

finns inom det upphandlade sortimentet är det viktigt med god kommunikation mellan

Varuförsörjningen och avdelningarna. Information måste effektivt nå inköpsansvariga när ny

upphandling skett och utbudet hos Varuförsörjningen utökats eller förändrats. Det finns

många fördelar med en stark och välorganiserad inköps- och beställarorganisation, bland

annat för att vaka över att bra val görs av material utifrån hälsoperspektiv. Det är svårt för

avdelningspersonal att avsätta tid för att gå igenom kemikalieinnehåll och eventuella

exponeringsrisker.

Gör det enkelt för avdelningspersonal att göra bra inköp

Det är viktigt att en inköps- och beställarorganisation är organiserad på sådant sätt att

det inte krävs ett omfattande undersökande arbete för den inköpsansvarige vid en

avdelning. Önskemål finns om mer riktad information kring nyheter som är relevanta

för neonatalvård alternativt barnsjukvård i Varuförsörjningens utbud.

Följ Upphandlingsmyndighetens nationella riktlinjer och krav

Det är viktigt att ställa krav vid upphandling. För att få vägledning arbetar

Upphandlingsmyndigheten med stöd inför upphandlingar. Myndigheten formulerar

baskrav, avancerade krav och spjutspetskrav, där spjutspetskrav är eftersträvansvärt

när det finns leverantörer att tillgå. Där kriterier finns framtagna av

23

Upphandlingsmyndigheten bör dessa följas av Region Örebro län. Ett arbete för att ta

fram kravformuleringar med kemikaliekrav i medicintekniska förbrukningsartiklar

startades av Upphandlingsmyndigheten under 2015. I detta arbete är Region Örebro

län representerat.

Ställ krav på information om kemikalieinnehåll

Upphandlingsmyndighetens riktlinjer för kemikaliekrav ställer krav endast på vissa

kemikalier med dokumenterat hälsofarliga effekter och gäller därför endast ett fåtal

kemikalier. För att öka kunskapen och för att kunna ställa vassare krav vid framtida

upphandlingar kan informationskrav tas med för att få information om vilka

kemikalier som ingår i produkten och i vilka halter. En upphandling kan innefatta

informationsplikt kring produktinnehåll, men det behöver inte vara styrande för

upphandlingen. Det kan däremot utgöra underlag inför nästa upphandling. Kemikalier

upptagna på tillstånds- och kandidatförteckningen ska undvikas och det är viktigt att

se till att det efterlevs av leverantörer. Också kemikalier upptagna på SIN-listan bör

undvikas även om REACH-lagstiftningen inte gäller dessa kemikalier. Att formulera

frågor som ger mer information om innehållet kan gynna de företag som kan visa på

innehåll utan hälsofarliga kemikalier. Det är önskvärt att formulera krav som ”PVC

med namngivna mjukgörare” snarare än ”ftalat-fri PVC”. Leverantören är emellertid

inte skyldig att uppge innehåll ifall ämnet inte finns på kandidatförteckningen.

Att ställa otillbörliga krav inom offentlig upphandling kan medföra brott mot

proportionalitetsprincipen. Kemikaliekrav på material ska dock inte strida mot

proportionalitetsprincipen om kravet kan motiveras av miljöhänsyn och är kopplat till

de upphandlade produkterna (39). Genom att förbereda marknaden på vilka krav man

avser att ställa ges leverantörer möjlighet att anpassa sig. Detta kan exempelvis göras

genom att skicka en RFI, Request For Information, till leverantörer med information

om vilka ambitioner man har och undersöka leverantörers möjlighet att möta dessa

krav. Det bör då inte finnas juridiska hinder för att ställa krav på att upphandlade varor

inte ska innehålla material med misstänkt hälsofarliga kemikalier även om de aktuella

kemikalierna inte finns upptagna på kandidatförteckningen inom REACH-

lagstiftningen. Vid upphandling av medicinteknisk utrustning är det viktigt att ställa

krav också på så kallade ”nycklade produkter”, det vill säga förbrukningsartiklar som

används tillsammans med den medicintekniska utrustningen.

Ställ när så är möjligt krav på information om vilka kemikalier som avges

Toxicitetstester och tester kring migration av kemikalier kan inför upphandlingar bidra

med viktig information och minska onödig kemikalieexponering. Toxicitetstester

bidrar med information om ämnens giftighet, medan migrationstester ger information

om vilka kemikalier som kan avges från en artikel. Eftersom det kan vara svårt att

arbeta med denna fråga på en regional nivå kan nationellt samarbete vara värdefullt.

24

Ställ krav på att medicinteknisk utrustning ska tåla desinficering med

upphandlade alkoholbaserade rengöringsmedel

För att inte bidra till ytterligare antibiotikaresistens är det viktigt att undvika icke-

alkoholbaserade desinficeringsmedel i form av biocider som kan orsaka

antibiotikaresistens. Vid inköp och upphandling behöver krav därför ställas på att

utrustning ska klara desinficering med alkoholbaserade rengöringsmedel.

Prioritera arbetet med Hållbar Medicinsk teknik

Ett arbete med Hållbar Medicinsk teknik är viktigt ur miljöhänseende och kan också

komma att ha stor betydelse utifrån hälsosynpunkt genom minskning av oönskade

kemikalier. Till Region Örebro läns program för hållbar utveckling, finns följande

indikator kopplad: ”En strategi och handlingsplan för hållbar medicinsk teknik som

bland annat omfattar kemikalier, medicinska gaser och energi finns framtagen och

implementerad.”

Ta fram en lättanvänd miljöchecklista och använd den vid direktinköp

En lättanvänd checklista för hälso- och miljökrav vid direktinköp behöver finnas och

vara lättillgänglig för inköpsansvarig personal. Nuvarande checklista behöver

revideras, eftersom det är oklart om innehållet motsvarar reella krav eller

informationskrav. Miljöchecklistan bör vara direkt kopplad till Region Örebro läns

direktinköpriktlinjer för direktupphandling för att underlätta för den inköps- och

beställaransvariga personalen vid avdelningen. För avdelningspersonal kan det vara

svårt att avsätta tid för frågor kring hälsoeffekter kopplade till kemikalier i material

samt att värdera information inom området. Det är därför viktigt med en lättanvänd

miljöchecklista.

4.7 Övergripande

Ta fram och använd riktlinjer för mottagande av gåvor

Gåvor till sjukvården från tacksamma vårdtagare är inte ovanligt och ett välmenande

sätt att visa sin uppskattning. Det är dock viktigt att dessa gåvor kontrolleras för att

oönskade kemikalier inte ska komma in i verksamheten. Det är önskvärt att vara

restriktiv med att ta emot gåvor som till exempel gosedjur, som man vet kan innehålla

miljö- och hälsofarliga kemikalier, och dessutom kan innebära risker ur

hygiensynpunkt. Om gosedjur eller liknande ändå tas emot ska de tvättas innan de ges

till barn. Region Örebro län planerar att på central nivå sammanställa riktlinjer i fråga

om kemikalieinnehåll och hygienkrav för gåvor. Riktlinjerna kommer att gälla lek-

och hobbymaterial till verksamheter för barn.

Medverkan i nationella nätverk

Det är viktigt med ett aktivt nationellt arbete för att minska mängden farliga

kemikalier. Bland annat finns Region Örebro län liksom Varuförsörjningen

representerat i nätverk såsom den nationella substitutionsgruppen, NSG. NSG är ett

nätverk med medlemmar från Sveriges regioner och landsting som gemensamt verkar

för substitution av farliga kemikalier inom hälso- och sjukvård (40). Det är viktigt att

25

betänka att neonatalvården i Sverige internationellt sett är en liten verksamhet. För

vissa leverantörer kan den svenska marknaden vara marginell och

neonatalverksamheten i Region Örebro län därmed endast en bråkdel. Därför är det

angeläget att fokusera på viktiga frågor nationellt och gemensamt framställa önskemål

kring kemikaliesubstitution och utfasning av hälsofarliga kemikalier.

Undersök om barnrättspiloter och barnchecklista kan användas

Inom exempelvis landstingen i Sörmland och Värmland använder man sig av en

barnchecklista. Syftet med en barnchecklista är att säkerställa att val som görs och

beslut som fattas utgår ifrån barnens bästa. Hos Barnombudsmannen finns förslag på

vad en barnchecklista kan innehålla (41). Inom landstinget i Sörmland har man valt att

inrätta så kallade barnrättspiloter inom barnsjukvården. Dessa har ett särskilt ansvar att

se till så att Barnkonventionen efterlevs genom att barnchecklistan används och att

risken därmed minskar för att barnens bästa förbises vid beslut.

Resursförstärkning för att genomföra åtgärder och förändra rutiner

Om strukturella förändringar och rutiner kopplade till kemikalieexponering ska

genomföras vid neonatalavdelningen eller inom inköpsorganisationen är det viktigt att

ha i åtanke att resursförstärkning kan komma att behövas eftersom organisationerna

redan är slimmade.

5 Diskussion

Som påpekats i den här rapporten är små barn extra känsliga för exponering för hälsofarliga

kemikalier varför det är extra viktigt att minska deras exponering. Förslag på åtgärder har

tagits fram där flera är på en organisatorisk nivå och flera gäller inköp. Förslagen har tagits

fram med tanke på att läget kan vara mycket akut för de barn som vårdas på avdelning 35

vilket gör att själva behandlingen är livsviktig. Samma val och prioriteringar kan därför inte

alltid göras som i andra verksamheter. Föräldrarna till de barn som vårdas på

neonatalavdelningen kan ha stor oro och därför är det också viktigt att noggrant tänka igenom

den information som ges till dem för att inte öka denna oro.

26

6 Referenser 1. Olsson I-M. The Cost of Inaction: A Socioeconomic analysis of costs linked to effects

of endocrine disrupting substances on male reproductive health. Köpenhamn: Nordiska

ministerrådet; 2014. 87 p.

2. Kemikalieinspektionen. Kemikalier i barns vardag. 2016.

3. UNICEF. Barnkonventionen [Hämtat: 170824]. Available from:

https://unicef.se/barnkonventionen.

4. Socialdepartementet. Barnkonventionen blir svensk lag 2016 [Hämtat: 170901]. Statens

offentliga utredningar]. Available from:

http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2016/03/sou-

201619/.

5. ECHA. Europeiska Kemikaliemyndigheten: European Chemical Agency; [Hämtat:

170901]. Available from: https://echa.europa.eu/.

6. ECHA. REACH: ECHA; [Hämtat: 170901]. Available from:

https://echa.europa.eu/sv/regulations/reach.

7. Kemikalieinspektionen. CLP-förordningen [Hämtat: 170901]. Available from:

http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/clp---klassificering-och-markning.

8. Kemikalieinspektionen. Kandidatförteckningen [Hämtat: 170901]. Available from:

http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/reach-

forordningen/kandidatforteckningen.

9. ECHA. Kandidatförteckning över SVHC-ämnen för godkännande [Hämtat: 170901].

Available from: https://echa.europa.eu/sv/candidate-list-table.

10. ECHA. Rekommendation om uppförande i tillståndsförteckningen [Hämtat: 170901].

Available from: https://echa.europa.eu/sv/addressing-chemicals-of-

concern/authorisation/recommendation-for-inclusion-in-the-authorisation-list.

11. ECHA. Tillståndsförteckningen [Hämtat: 170901]. Available from:

https://echa.europa.eu/sv/addressing-chemicals-of-

concern/authorisation/recommendation-for-inclusion-in-the-authorisation-

list/authorisation-list.

12. ChemSec. SIN-list 2017 [Hämtat: 170901]. Available from: http://sinlist.chemsec.org/.

13. ChemSec. An NGO striving to bridge the gap [Hämtat: 170901]. Available from:

http://chemsec.org/about-us/.

14. Kemikalieinspektionen. POPs - Långlivade organiska föroreningar [Hämtat: 170901].

Available from: http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/ytterligare-eu-

regler/pops--langlivade-organiska-fororeningar.

15. Naturvårdsverket. Stockholmskonventionen – om långlivade organiska föroreningar

[Hämtat: 170901]. Available from: http://www.naturvardsverket.se/Miljoarbete-i-

samhallet/EU-och-internationellt/Internationellt-

miljoarbete/miljokonventioner/Langlivade-organiska-foreningar/.

16. Kemikalieinspektionen. RoHS – Elektrisk och elektronisk utrustning [Hämtat:

170901]. Available from: http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/rohs--

elektrisk-och-elektronisk-utrustning.

17. Miljöbalk (1998:808) 2 kap 3 §.

18. Miljöbalk (1998:808) 2 kap 4 §.

19. Christiansson A. Kemikalier i plaster: Miljöstyrningsrådet Rapport 2012:3. 2012.

20. Roth B, Herkenrath P, Lehmann HJ, Ohles HD, Homig HJ, Benz-Bohm G, et al. Di-(2-

ethylhexyl)-phthalate as plasticizer in PVC respiratory tubing systems: indications of

hazardous effects on pulmonary function in mechanically ventilated, preterm infants.

Eur J Pediatr. 1988;147(1):41-6.

21. Calafat AM, Needham LL, Silva MJ, Lambert G. Exposure to di-(2-ethylhexyl)

phthalate among premature neonates in a neonatal intensive care unit. Pediatrics.

2004;113(5):e429-34.

27

22. Weuve J, Sanchez BN, Calafat AM, Schettler T, Green RA, Hu H, et al. Exposure to

phthalates in neonatal intensive care unit infants: urinary concentrations of monoesters

and oxidative metabolites. Environ Health Perspect. 2006;114(9):1424-31.

23. Sathyanarayana S. Phthalates and children's health. Curr Probl Pediatr Adolesc Health

Care. 2008;38(2):34-49.

24. Mallow EB, Fox MA. Phthalates and critically ill neonates: device-related exposures

and non-endocrine toxic risks. J Perinatol. 2014;34(12):892-7.

25. Bergman Å, Heindel JJ, Jobling S, Kidd KA, Zoeller RT. State of the science of

endocrine disrupting chemicals 2012. WHO/UNEP; 2013.

26. Kemikalieinspektionen. Högfluorerade ämnen - PFAS: Kemikalieinspektionen

[Hämtat: 170331]. Available from: http://www.kemi.se/om-

kemikalieinspektionen/verksamhet/handlingsplan-for-en-giftfri-vardag/hogfluorerade-

amnen-pfas.

27. Kemikalieinspektionen. Antibacterial treatment of clothes – does it really have an

effect? –Measurement of antibacterial effects of treated apparel before and after

washing PM 8/15. 2015.

28. Kemikalieinspektionen. Antibakteriella ämnen läcker från kläder vid tvätt – analys av

silver, triklosan och triklokarban i textilier före och efter tvätt PM 4/11. 2011.

29. Li L, Andersen ME, Heber S, Zhang Q. Non-monotonic dose-response relationship in

steroid hormone receptor-mediated gene expression. J Mol Endocrinol. 2007;38(5):569-

85.

30. Vandenberg LN, Colborn T, Hayes TB, Heindel JJ, Jacobs DR, Jr., Lee DH, et al.

Hormones and endocrine-disrupting chemicals: low-dose effects and nonmonotonic

dose responses. Endocr Rev. 2012;33(3):378-455.

31. Barker DJ. The developmental origins of adult disease. Eur J Epidemiol.

2003;18(8):733-6.

32. Bergman Å, Heindel JJ, Jobling S, Kidd KA, Zoeller RT. Summary for Decision-

Makers State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals 2012. 2012.

33. Hedlund F. Cocktaileffekt gör kemikalier giftigare. Medicinsk Vetenskap 2013;2.

34. Rajapakse N, Silva E, Kortenkamp A. Combining xenoestrogens at levels below

individual no-observed-effect concentrations dramatically enhances steroid hormone

action. Environ Health Perspect. 2002;110(9):917-21.

35. SOU 2014:90 Miljö- och energidepartementet. Bisfenol A - Kartläggning och strategi

för minskad exponering. 2014.

36. Textilia. Hur det började [Hämtat: 170907]. Svanenmärkt leverantör av tvättjänst och

textil]. Available from: https://www.textilia.se/om-textilia/historia/.

37. Svanen. Miljömärkning [Hämtat: 170907]. Miljömärkning Svanen av företaget

Textilia]. Available from: http://www.svanen.se/Hitta-

produkter/tjanster/Service/?productID=16286.

38. PVCfreeBloodBag. Why PVC-free? 2015 [Hämtat: 170330]. Available from:

http://www.pvcfreebloodbag.eu/?page_id=22.

39. Förvaltningsrätten i Linköping. MålNr:4534-14. Förvaltningsrätten i Linköping; 2014.

40. VästraGötalandsregionen. NSG - Nationella Substitutionsgruppen [Hämtat: 170907].

Available from: http://www.vgregion.se/halsan/kemi/nsg.

41. Barnombudsmannen. Barnchecklista [Hämtat: 170907]. Available from:

https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/pejling-dialog/det-har-kan-du-

gora/barnkonsekvensprovningar/barnchecklista.