INVESTIGACIN DEACCIDENTES

Cmo descubrir lo que pas realmente?

Objetivos del Curso Reconocer la necesidad de la

investigacin Investigar la escena del accidente Entrevistar a vctimas y testigos Distinguir los hechos de la ficcin Determinar las causas fundamentales Recopilar datos y elaborar informes Realizar recomendaciones

EL ACCIDENTE

QU ES UN ACCIDENTE?

EL ACCIDENTE

EVENTO NO DESEADO QUEINTERFIERE O INTERRUMPELAS ACTIVIDADES NORMALESDEL TRABAJO Y QUEPOTENCIALMENTE CONDUCENA LESIONES PERSONALES Y/OPRDIDAS ECONMICAS(DAO A LA PROPIEDAD).

TIPOS DE ACCIDENTES ACCIDENTES MENORES:

Como cortes en los dedos o cada de unacaja de materiales

ACCIDENTES MAYORES que causanlesin y/o dao a la propiedad:

Como volcamiento de un equipo o cadade una persona desde una escalera

TIPOS DE ACCIDENTES

ENFERMEDAD LABORAL: Accidentesque ocurren por expsicin prolongada

Como prdida de la audicin o unaenfermedad por exposicin a qumicos

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

Poltica pobre de Seguridad, Direccin y DecisionesFactores Personales

Factores Situacionales

Actos InsegurosCondiciones

Inseguras

Liberacin no planificada de energay/o

Materiales peligrosos

Causas Bsicas

Causas Inmediatas

Causa

s Dire

ctas

ACCIDENTACCIDENTEELesin personal

Dao a la propiedad

INCIDENTE

Tambin conocido como Cuasi prdida

Accidente que no result totalmente enlesin o dao (puede tener)

Recuerde, una cuasi prdida es tan seriacomo un accidente!

LOS INCIDENTES TIENEN DOS COSAS EN COMN:

Todos ellos pueden tener como resultado unaccidente

Todos ellos tienen factores que causan accidentes

RESULTADOS DE ACCIDENTES

ASPECTOS NEGATIVOS

Lesin y posibilidad de muerte Enfermedad laboral Dao a los equipos y propiedad Costos legales, juicios, citaciones Prdida de productividad Baja moral (imagen)

RESULTADOS DE ACCIDENTES

ASPECTOS POSITIVOS

Investigacin del accidente Prevenir que ocurra de nuevo Cambio en los programas de seguridad Cambio de procedimientos Cambio de diseo de equipos

PROPSITO DE LAINVESTIGACIN

La clave resulta en prevenir la repeticin delmismo accidente.

Hechos encontrados: Qu pas? Cules fueron las causas reales? Qu hago para prevenir la repeticin?

PROPSITO DE LAINVESTIGACIN

Tener reportados los accidentes

Respuesta inicial

Reunir las evidencias

Anlisis de las causas

Acciones correctivas

Reportes de investigacin

Seguimiento

El propsito de la investigacinNO ES:

Disculpas individuales o a la direccin.

Satisfacer los requerimientos del seguro.

Defender una posicin para un argumentolegal.

O, buscar culpables.

POR QU INVESTIGARLOS ACCIDENTES

Aprender de lo que sucedi Determinar los riesgos Prevenir futuros accidentes e incidentes Solucionar problemas antes que resulten en

prdidas Determinar las causas reales de las prdidas Definir tendencias Demostrar preocupacin

QU ES MEJOR?QU ES MEJOR?

Descubrir una falla Identificar culpables Arreglos de corta

duracin Condenacin Sistema reactivo

Descubrir un hecho Identificar causas Soluciones

permanentes Preocupacin Sistema proactivo

Qu accidentes debera ustedinvestigar?

Qu accidentes debera ustedinvestigar?

Lesiones/Enfermedades Mayores

Lesiones/Enfermedades Menores

Daos a la Propiedad y Prdidas enlos Procesos

Incidentes

Ejercicio

Analizar un accidente Determinar los factores que lo produjeron Determinar las causas

Tipos de Accidentes

CAER AL Mismo nivel Nivel inferior

ATRAPADO En Por Entre

CONTACTO CON Qumicos Electricidad calor/fro Radiacin

REACCIN CORPORAL Movimiento voluntario Movimiento involuntario

Tipos de Accidentes

GOLPEADO Contra

Objeto fijo o enmovimiento

Objeto saliente Objeto dentado o

cortante

Por Objeto volador Cada de objetos

ROZADO O RASPADO POR Friccin Presin Vibracin

La Investigacin

Un proceso paso a paso

CUANDO OCURRE UN ACCIDENTEACCIONES INMEDIATAS.

Tome el control.Asegure los servicios de emergencia.Identifique y conserve la evidencia.Determine el potencial de prdida.Facilite la comunicacin.

LO QUE LA EVIDENCIADEBE DEFINIR:

Quin - Qu -

Cundo - Dnde -

genterepuestos, equipos, herramientas,materiales, documentos (procesos,procedimientos, entrenamiento) yas sucesivamentedocumentos, secuencia, tiempo.posicin, ubicacin y movimiento

Estrategia de Investigacin

Recoger informacin Buscar y establecer los hechos Aislar los factores esenciales que

provocaron el accidente Encontrar las causas reales Determinar acciones correctivas Implementar acciones correctivas

Asegurar el lugar

Eliminar los peligros: Controlar los qumicos Des-energizar Des-presurizar Iluminar Apuntalar, sostener Ventilar

Dar auxilio a los lesionados

Asegurar que el mdico de atencin a losaccidentados, antes de proceder con lainvestigacin.

Aislar el lugar

Colocar barricadas en el rea y mantener alos curiosos fuera!

En el interior de la barricada estarn losrescatistas, mdicos e investigadores

Proteger la evidencia hasta que lainvestigacin haya terminado

Preguntar Qu pas

Obtener una breve visinde la situacin de lasvctimas y los testigos.

An no repotar elinforme, es suficientecon entender lo bscicode lo ocurrido.

Entrevista a Vctimas y Testigos

Entrevistar lo antes posibledespus del incidente No interrumpir la asistencia

mdica

Entrevistar a cada personaindividualmente

No permitir que los testigosden entrevistas previas

La Entrevista De facilidad al entrevistado.

El personal debe ser reclutado paradicutir el incidente, especialmentesi ellos creen que alguien estar enproblemas

Tranquilizarlos, esto es unproceso para encontrar loshechos. Recordarles que estos hechos sern

usados para prevenir la repeticindel incidente

La Entrevista

Tome notas! Haga preguntas abiertas

Qu vi? Qu pas?

No haga sugestiones Si la persona est dudando sobre una palabra o

un concepto, no lo ayude

La Entrevista

Luego use preguntas cerradaspara obtenerms detalles. Despus que la persona ha dado su explicacin,

este tipo de preguntas pueden usarse paraclarificar los hechos

Dnde estuviste parado? A qu hora ocurri?

La entrevista

No haga preguntas indicativas Mal: Por qu el operador manejaba

imprudentemente? Bien: Cmo manejaba el operador?

Si el testigo da excusas, razones oexplicaciones, cortezmente recurdele quel tiene que apoyar con hechos

La Entrevista

Resuma lo que ha sido dicho. Corrija las equivocaciones de los hechos entre

usted y el testigo Pregunte al testigo/vctima soluciones para

prevenir que se repita A menudo estas personas tienen las mejores

soluciones a estos problemas

La Entrevista

Obtenga un documento firmado de ladeclaracin del testigo Es mejor si el testigo escribe su propia

declaracin; las notas firmadas de la entrevistapor parte del testigo, pueden ser usadas si eltestigo rehusa a escribir una declaracin

Ejercicio

Lea el escenario Equipo de dos personas Una persona hace de investigador Una persona hace de testigo

Recogiendo Evidencias

Examine la escena del accidente. Busquecosas que lo ayuden a entender qu pas: Abolladura, rotura, raspado, grieta, etc. En el

equipo Huellas de frenado, huellas, etc. Derrames o goteos Partes rotas o esparcidas Etc.

Recogiendo Evidencias

Plano de la escena Use papel de dibujo. Marque

la ubicacin de todos losdetalles; equipo, partes,derrames, personas, etc.

Anote distancias y tamaos,presiones y temperarturas

Anote direcciones (marqueel norte en el mapa)

Recogiendo Evidencias Tome fotografas

Fotografe cada detalle de la escena que puedaproveer informacin de lo que ocurri a quienes noestuvieron ah.

Fotografe cada detalle que no pueda recordar oque pueda ser borrado (huellas, derrames, etc.)

Son aceptables cmaras de 35mm, Polaroid ocmaras de video.

No se recomienda cmara digitales, dado que lasimgenes pueden ser fcilmente alteradas.

Revisando Registros Chequee registros de capacitacin

Fue apropiada la capacitacin? Cundo fue capacitado?

Chequee registros de mantenimiento deequipo Hubo mantenimiento regular? Hay repeticin de estas fallas?

Chequee registros de accidentes Ha habido incidentes similares o lesiones con otros

empleados?

AISLE LOS HECHOS DE LAFICCIN

Use NORMAS basadas en el anlisisde la informacin No sea una interpretacin Observable Real Medible eSpecfico

Si un detalle cae en los 5 parmetrosdescritos, es un hecho.

NORMAS DE OBJETIVIDAD OBJETIVO

No interpretaciones:Basado en la descripcin dehechos

Observable: Basado en loque se ha visto o escuchado

Real: Dos o ms personasindividualmente coincidencon lo que han visto

Medible: Un nmero esutilizado para describir uncomportamiento o unasituacin

Especfico: Basado en ladefinicin detallada de loque ocurri

SUBJETIVO Interpretaciones: Basadas

en personas influenciadas No observable: Basado en

eventos que no han sidoobservados

Irreal: Dos o ms personasno coinciden con lo que hanobservado

No medible: No se utilizanmeros

General: Basada endescripciones no detalladas

INVESTIGACIN DE TRAMPAS Ponga sus emociones a un lado!

No permita que sus emociones interfieran ose junten con los hechos! (Los OjosVidriosos)

No pre - juzgue. Encuentre lo que realmente pas. No deje que sus creencias nublen los hechos.

Nunca asuma nada. No haga ningn juzgamiento.

FACTORES QUE INFLUYEN

AMBIENTE

DISEO

SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS

COMPORTAMIENTO HUMANO

FACTORES QUE INFLUYEN

COMPORTAMIENTO HUMANO

Comn en todos los accidentes No limita a que la persona est involucrada

en los accidentes

FACTORES QUE INFLUYEN

AMBIENTE Ruido Vapores, humos, polvo Iluminacin Calor

FACTORES QUE INFLUYEN

DISEO Disposicin de lugares de trabajo Herramientas y Equipos Mantenimiento

FACTORES QUE INFLUYEN

SISTEMAS YPROCEDIMIENTOS Ausencia de sistemas y

procedimientos Sistemas y procedimientos

inadecuados Capacitacin en

procedimientos Cooperacin econmica

ESTRATEGIA DEINVESTIGACIN

AISLAR LOS FACTORES ESENCIALES

GRUPO DE INVESTIGACIN

EVALUAR LOS FACTORES INQUIETANTES

AISLAR LOS FACTORES CLAVES HACIENDOLA SIGUIENTE PREGUNTA ....

ESTRATEGIA DEINVESTIGACIN

HABRA OCURRIDO EL ACCIDENTE,SI ESTE FACTOR PARTICULAR NOESTUVIERA PRESENTE?

DETERMINACIN DE LASCAUSAS

Accin de los empleados Comportamiento seguro, comportamiento con el

riesgo

Condiciones ambientales Iluminacin, calor/fro, humedad, polvo, vapores, etc.

Estado de Equipos Operacin defectuosa, protecciones, goteras, pares

rotas, etc.

Procedimientos Existen (no), siguen (no), apropiados (no)

Entrenamiento Fue el trabajador entrenado? Cundo? Por quin? Hay

documentacin?

ENCONTRAR LAS CAUSASREALES

Cuado ha determinado los factoresprincipales, ahonde en el tema! Si es error del trabajador, qu caus

este comportamiento? Si es defecto del equipo, por qu no

fue arreglado? Si hay iluminacin pobre, por qu no

fue corregida? Si no fue capacitado, por qu no lo

hicieron?

PREPARACIN DEL INFORME El informe debe contener lo

siguiente: Descripcin del incidente y lesiones. Secuencia de eventos Hechos pertinentes descubiertos durante

la investigacin. Conclusiones del investigador (es) Recomendaciones para corregir los

problemas

PREPARACIN DEL INFORME

Sea objetico! Afirmar los hechos. Asignar la causa(s), no culpar. Si se refiere a acciones individuales, no utilice

nombres en las recomendaciones. Bien: Todos los empleados deben. Mal: Jorge debe..

HAGA RECOMENDACIONES

DETERMINE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

EQUIPO DE INVESTIGACIN

SACAR E INTERPRETAR CONCLUSIONES DISTINGA ENTRE CAUSAS INTERMEDIAS Y

FUNDAMENTALES BASAR LAS RECOMENDACIONES EN LOS FACTORES

CLAVES Y FUNDAMENTALES QUE CONTRIBUYERONCON LAS CAUSAS

HAGA RECOMENDACIONES

IMPLEMENTE ACCIONES CORRECTIVAS

EQUIPO DE INVESTIGACIN Las recomendaciones deben ser comunicadas clara y

objetivamente. Seguir estrictamente los tiempos de los cuadros

establecidos (Medidas Correctivas) Seguir estrictamente las instrucciones

FORMATO DE ACCIDENTES

Debe ser llenado completamente por elempleado y el supervisor de losempleados (incluye al capataz)

Debe ser entregado al Departamentode Seguridad alrededor de las 24 horasde ocurrido el incidente.

BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES

PREVENIR LA REPETICIN

ELABORACIN DE NUEVOSPROCEDIMIENTOS

MEJORAMIENTO DEL AMBIENTE DETRABAJO

BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES

INCREMENTO DE LA PRODUCTIVIDAD

MEJORAMIENTO DE LOS MANUALESDE PROCEDIMIENTOS

INCREMENTO DEL NIVEL DECONCIENCIA EN SEGURIDAD

BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES

CUANDO UNA ORGANIACINREACCIONA VELOZ Y POSITIVAMENTEA LOS ACCIDENTES Y LESIONES, ESTASACCIONES REAFIRMAN ELCOMPROMISO PARA CON LASEGURIDAD Y CON SUS EMPLEADOS

GRACIAS!

Recuerde, siempre ahonde en las respuestas! No sufra por TEGO (The Eyes Glazes Over)!

EJERCICIO FINAL

Revise el ejemplo Determine los factores que influyen Determine las causas reales Presente un informe