INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

POR EL MTODO DEL RBOL DE

CAUSAS

NDICE

1. ACCIDENTES DE TRABAJO

2. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

3. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS

3.1.- Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin.

Recopilacin de la informacin

3.2.- Organizacin de la informacin recogida

3.3.- Principios de construccin

3.4.- Construccin del rbol de causas

4. PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO.

5. LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS.

6. CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES.

7. COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y

ERRORES.

8. BIBLIOGRAFA

1.- ACCIDENTES DE TRABAJO

Es frecuente or hablar de accidente laboral y de accidente de trabajo. Para que un accidente

laboral sea considerado como accidente de trabajo debemos conocer el concepto que sobre

accidente de trabajo establece la legislacin.

El R.D. legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (BOE 29-6-94) define en su artculo 115:

Concepto de accidente de trabajo

1.- Se entiende por accidente de trabajo toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

2.- Tendrn la consideracin de accidentes de trabajo:

a. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.

b. Los que sufra el trabajador con ocasin o como consecuencia del desempeo de cargos

electivos de carcter sindical, as como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se

ejerciten las funciones propias de dichos cargos.

c. Los ocurridos con ocasin o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de

su categora profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las rdenes del

empresario o espontneamente en inters del buen funcionamiento de la empresa.

d. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza anloga, cuando unos y otros

tengan conexin con el trabajo.

e. Las enfermedades, no incluidas en el artculo 116 (concepto de enfermedad profesional) que

contraiga el trabajador con motivo de la realizacin de su trabajo, siempre que se pruebe

que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecucin del mismo.

f. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador que se agraven

como consecuencia de la lesin constitutiva del accidente.

g. Las consecuencia del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duracin,

gravedad o terminacin, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones

derivadas del proceso patolgico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en

afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su

curacin.

3.- Se presumir, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

4.- No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrn la consideracin de accidente de trabajo:

a) Los que sean debidos a fuerza mayor extraa al trabajo, entendindose por sta la que sea de tal naturaleza que ninguna relacin guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el

accidente.

En ningn caso se considerar fuerza mayor extraa al trabajo la insolacin, el rayo y otros

fenmenos anlogos de la naturaleza.

b) Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado.

5.- No impedirn la calificacin de un accidente como de trabajo:

a) La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que ste inspira.

b) La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compaero de trabajo del accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relacin alguna con el trabajo.

Se considera accidente laboral a toda lesin sufrida por una persona como consecuencia de la

ejecucin de una tarea; y, cuando dicho accidente laboral cumple con los requisitos establecidos

en el artculo 115 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, dicho accidente laboral se denomina accidente de trabajo. Desde en punto de vista preventivo,

independientemente de la clasificacin antes enunciada, se debern evitar e investigar cualquier

tipo de accidente.

Tcnicamente se define como accidente a todo suceso anormal, no querido ni deseado, que se presente en forma brusca e inesperada, aunque normalmente es evitable, que interrumpe la

normal continuidad del trabajo y puede causar lesiones a las personas.

2.- INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie finita de fenmenos

que llamamos:

- fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja. - Conductas de accidentes: son propias de la persona que trabaja.

Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran nmero estn siempre presentes

en todo trabajo, corresponden en la cronologa de cada accidente a lo que llamamos peligros.

(Figura 3).

FIGURA 1

FUENTES CONDUCTAS

CAUSAS

T.L.O.

ACCIDENTE

DAOS MATERIALES LESIONES CORPORALES

Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo (T) determinado, cuando

ello ocurre en un lugar (L) fsico determinado y cuando se presentan conforme a un orden (O),

aparece el fenmeno accidente.

Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el accidente. (Figura 2).

Accidente ocurrido a un trabajador por la proyeccin de fragmentos del til (piedra de esmeril).

El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de una forma sencilla sera:

Causa 1 - Rotura del til.

Causa 2 - til en movimiento.

Causa 3 Proximidad del trabajador accidentado al til.

Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, es cuando se

produce el accidente tal como se presenta en la figura 2.

FIGURA 2.

Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son los daos

materiales y las lesiones corporales; segn esto podamos clasificar los accidentes tal como se

expresa en la tabla 1.

TABLA 1

CONSECUENCIAS

TIPO

ACCIDENTE

DAOS

LESIONES

ACCIDENTE SI SI

ACCIDENTE RARO NO SI

ACCIDENTE BLANCO SI NO

INCIDENTE NO NO

En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni deseado que no dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasional daos a la propiedad, equipos,

productos o al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las responsabilidades

legales.

De acuerdo con la definicin de incidente y las definiciones de accidente, tanto legal como

tcnicamente, de la tabla anterior tienen la consideracin de incidentes los dos ltimos.

Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe, tambin lo es que existen indicadores que

nos advierte de la probable inmediatez del accidente; estos indicadores son los incidentes; si

actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo con el objeto fundamental de la Ley de Prevencin

de Riesgos laborales: la proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON ponen de manifiesto la relacin entre

accidente e incidente.

C. 3 C. 1

PROXIMIDAD

AL TIL ROTURA

DEL TIL

ACCIDENTE

PROYECCIN

TIL

TIL EN

MOMENTO C. 2

HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidente de la misma clase,

involucrando a la misma persona, y observ, tal como muestra la figura 3, que por cada

accidente grave se producan 29 leves y 300 accidentes sin lesiones. (Ver figura 3.)

FIGURA 3

11 Accidente grave

Accidente leve

Accidente sin lesin

BIRD en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con ms de 3000

millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades diferentes y observ, tal como

muestra la figura 4, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30 accidentes con

daos materiales y 600 incidentes.

FIGURA 4

Accidente grave

Accidente leve

Accidente con dao

Incidente

PEARSON en 1975 hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de accidentes de la

Industria britnica y observ, tal como muestra la figura 7, que, por cada accidente grave, se

producan 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daos materiales y 400

incidentes.

FIGURA 5

Accidente grave

Accidente leve con baja

Accidente leve sin baja

Accidente con daos

Incidente

29

300

1

10

30

600

1

50

80

400

1

3

De los estudios anteriores se deduce que antes de que ocurra un accidente siempre se nos

presentarn situaciones que debemos mejorar para que aquellos no se lleguen a producir.

El objetivo final de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos laborales es la

proteccin de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que se produzcan los accidentes

existen unos indicadores que nos advierten de que estos van a ocurrir, lo ideal ser investigar los

incidentes para poder corregir las situaciones anmalas y evitar el accidente.

Todas las tcnicas analticas tienen como misin fundamental el obtener la informacin

necesaria para que, a partir de esa informacin, podamos conocer: qu ha ocurrido? o qu

puede ocurrir?, de que forma ha ocurrido?, o de que forma puede ocurrir? Y qu

consecuencias se derivan o se pueden derivar.

Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del futuro, en

ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevencin.

La tcnica analtica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la

Investigacin de accidentes/incidentes.

La investigacin de accidentes es una "tcnica analtica" "a posteriori" que tiene como finalidad

obtener la informacin ms completa y precisa sobre las causas y circunstancias del accidente,

mientras que el objetivo ltimo es:

a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares b) Descubrir nuevos peligros donde existan. c) Conducir a la implantacin de medidas correctoras.

La implantacin de las medidas correctoras no se debe basar nicamente en una correccin

puntual de los hechos prximos que han dado lugar a ese accidente. Se debe ir ms all y se

deber ir ms all y se deber revisar el sistema de gestin de la prevencin de riesgos laborales

implantado, pues la existencia del accidente equivaldra a una no conformidad en el mismo, lo

que dara origen a una revisin del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orgenes de

otros accidentes.

El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datos recogidos en

el curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantes para formar s la base de la

valoracin estadstica o si se hace circular ampliamente el informe en un accidente poco comn

para atraer la atencin de las personas enfrentadas con una situacin semejante.

Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y seguras se

debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:

- La etapa de informacin. - La etapa de seleccin de lo informado. - La etapa de ejecucin de lo seleccionado - La etapa de control de lo ejecutado.

La informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes/incidentes.

Es por ello que, si la informacin no es buena, todo lo que venga a continuacin no nos servir

para el objetivo que perseguimos.

Para obtener una buena informacin debemos:

1 Solamente considerar HECHOS REALES. Pues, cuando un accidente ha ocurrido, no podemos hacer interpretaciones o juicios de valor respecto al mismo, ya que el

accidente/incidente ocurri porque se produjeron unos hechos (y no otros) en un orden

determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo.

INTERPRETACIONES. Es frecuente en las investigaciones de accidentes encontrarnos con frases en las cuales para informarnos de algo respecto al accidentado o a instalaciones, equipos,

tiles o mquinas, aparece la palabra deficiente. Ejemplo: Formacin deficiente, Proteccin deficiente.... Esto es un claro ejemplo de una interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente se debe indicar de qu adolece.

JUICIOS DE VALOR. Tambin se presentan frecuentemente en las investigaciones de accidentes frases en las cuales incluimos expresiones como deba estar..., bien para ubicar al trabajador, el equipo o emplazamiento donde ocurre el accidente.

Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no referencia hechos realmente producidos.

Lo correcto sera indicar su posicin y no la que el analista supone.

Ejemplo: De las expresiones siguientes indicar cuales son HECHOS REALES:

A) Omisin negligente B) El trabajador deba estar en la otra esquina. C) Instruccin de trabajo no realizada. D) Insuficiencia en cuanto a la instruccin de la tarea. E) Trabaja en posicin peligrosa.

De todas las expresiones enumeradas solamente la C) es un hecho real.

2 No buscar culpables en la investigacin de accidentes. La misin del investigador, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que lo han ocasionado para poderlas

corregir.

2.- No solamente buscar el cumplimiento de la normativa. Los puntos 2 y 3 que darn perfectamente resueltos con una buena investigacin del accidente, pero quiz esa

competencia le corresponde a otro.

El no tomar en cuenta las consideraciones indicadas predispone al investigador a buscar unos

objetivos que no son los nicos que debe perseguir una buena investigacin de

accidentes/incidentes.

3.- INVESTIGACION DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS.

Entre las metodologas que existen para la investigacin de accidentes se encuentra el RBOL

DE CAUSAS.

Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento que sigue un camino

ascendente y hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo

han provocado y sus consecuencias.

Todo accidente no se produce por una nica causa sino por mltiples y en ningn caso puede

reducirse solamente a los errores humanos o a los errores tcnicos. Siempre al construir el rbol

nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la

investigacin ser tanto mejor cuanto ms profundicemos en la misma para llegar a las causas

bsicas que originaron el accidente. El anlisis superficial lleva a calificar el incidente de

fortuito. un accidente ms. Casi tan malo como eso es limitar el anlisis a sealar un error humano de la persona que sufra el accidente, pues, aun siendo as, eso de debe a que

anteriormente otro ser humano, NO HA PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA QUERIDO,

prevenir los riesgos; por tanto quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los

propios trabajadores encargados de su ejecucin.

El anlisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de

accidentes slo es viable y tiene inters cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de

prevencin:

- El rbol de causas es una metodologa de investigacin de accidentes que no sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los anlisis a priori

(inspecciones de seguridad y evaluacin de riesgos).

- El rbol de causas no es una teora del accidente: su uso es compatible con otros niveles de anlisis ms globales.

- La prctica del anlisis de los accidentes y en particular la utilizacin del RBOL DE CAUSAS debe ser objeto de un trabajo en grupo.

El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen mltiples causas del accidente.

El rbol de causas es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del accidente pero remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que contribuyeron a provocarlo. Es

un procedimiento tipo DIAGNSTICO, busca identificar el estado del sistema conociendo el sntoma.

La ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado, mediante una secuencia lgica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente ms alejados de

la lesin (hechos bsicos).

Esta situacin nos permite la otra actuacin importante en prevencin, priorizar actuaciones, ya

que, si un hecho bsico aparece en muchos accidentes, su correccin evitar todos aquellos accidentes, su correccin evitar todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola

causa.

3.1. Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin

Recopilacin de la informacin

Se debe recoger informacin sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no

interpretaciones y juicios de valor

Cundo?

Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente, personndose en el lugar para recoger

la mxima informacin sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de

las condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que despus son difciles de

comprobar.

Quin?

La/s persona/s que va-n a realizar la investigacin y tenga-n conocimiento de la actividad y su

forma habitual de ejecucin.

Generalmente la persona o personas que realizan la investigacin son conocedoras de los

mtodos analticos utilizados en investigacin de accidentes pero puede ser que no sean

conocedoras del trabajo; en estos casos debern ir acompaados por el responsable del

departamento donde se produjo el accidente.

Cmo?

La informacin debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica deba ser

prioritario.

- Recogida de muestras y mediciones - Informacin de los testigos. - Anlisis del tcnico o tcnicos.

Recogida de muestras y mediciones

La recogida de muestras y mediciones para su posterior anlisis se debe realizar lo antes posible,

ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas. Las muestras recogidas pueden ser

tanto restos de sustancias o productos como cualquier elemento del sistema implicado en el

accidente para su anlisis y la comprobacin de sus propiedades fsico-qumicas as como de sus

caractersticas tcnicas. Los resultados de los anlisis de las mismas enviadas por el laboratorio

entrar a formar parte del informe final del accidente en uno de los anexos.

Cuando a criterio del tcnico se requiera, se realizarn las mediciones correspondientes en el

lugar de los hechos.

Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de los

anlisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotogrfico de aquellos puntos que se

desean resaltar, son pruebas importantes de la situacin real del accidente; a veces tiene una

gran importancia para reforzar el informe ante litigios legales.

Informacin de los testigos

La informacin de los testigos nos permite conocer cmo se sucedieron los hechos en el

momento de ocurrir el accidente.

Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado cuando las lesiones

no los permitan.

Aunque no existe una norma general respecto a la recogida de informacin e los testigos, es

recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez analizada (tanto la

informacin de los testigos como la recabada por el tcnico), se realizar la entrevista conjunta,

con el fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido.

La informacin obtenida de los testigos obtenida de los testigos debe ser o ms prxima a la

realidad; en la mayora de los casos esto depende de la pericia del tcnico.

Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de ellas es no tomar notas delante

del testigo entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar ms tranquilo y aproximarse ms a

la realidad de los hechos. Generalmente, cuando anotamos cada una de sus respuestas, puede

pensar en las repercusiones de las mismas, tanto para l como para sus compaeros, lo que le

puede llevar a ocultar informacin.

La formulacin de las preguntas es un punto clave para obtener una informacin objetiva, por

tanto debemos evitar preguntas que:

- Fuerzan la respuesta. - Impliquen cumplimiento de normativa. - Induzcan a justificacin.

Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular son:

Qu hizo ...?

Quin lo hizo ...?

Cmo lo hizo ...?

Con qu lo hizo ...?

Dnde lo hizo?

Cando lo hizo?

Anlisis del tcnico o tcnicos

Un buen mtodo para que el tcnico obtenga la informacin es determinar las variaciones. El anlisis de las variaciones implica la comparacin con una situacin de referencia.

La situacin de referencia es definida como situacin habitual (no se debe confundir la

situacin habitual con el mtodo operativo formal, descrito en trminos normativos, aunque ste

nos permitir observar variaciones respecto al mtodo habitual para detectar otros peligros que

puede que no hayan intervenido ni directa ni indirectamente en el accidente analizado). Si

habitualmente una persona realiza un trabajo y no se accidenta, comparando esta situacin con

la del momento del accidente, obtendremos las variaciones implicadas en el mismo.

El mayor inconveniente que presente este punto es definir con precisin un criterio que permita

clasificar cualquier acontecimiento como habitual o inhabitual.

Al cabo de cunto tiempo una situacin se torna inhabitual?.

Cul debe ser la frecuencia de aparicin de un acontecimiento para que sea considerada como

habitual?.

En una primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones del sistema. Un

anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda etapa, si ciertos acontecimientos no guardan

relacin alguna con el accidente.

El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el anlisis, que no han

intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los objetivos que una buena investigacin

debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuar de forma preventiva y evitar que en la

zona analizada los mismos puedan ser generadores de otros tipos de accidentes.

El anlisis de las variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser identificadas.

Existe un nmero de casos en los que la identificacin no es fcil, sobre todo cuando las

variaciones son demasiado pequeas y difcilmente identificables a simple vista (principalmente

en los casos en que haya un lento y progresivo desgaste); son casos tpicos los trabajos

repetitivos.

Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de manifiesto que no ocurri como de costumbre.

Una vez obtenida toda la informacin, se hace una lista con todos aquellos HECHOS REALES que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para ello se puede descomponer la situacin de trabajo en cuatro elementos; individuo- tarea- material- medio,

para relacionar los HECHOS con el elemento correspondiente.

3.2. Organizacin de la informacin recogida.

Es necesario organizar cronolgicamente todos los HECHOS recogidos para representarlos grficamente en lo que se denomina rbol de causas del accidente.

La denominacin del mtodo como rbol de causas se debe a que su representacin semeja la estructura de un rbol donde el punto de arranque es la lesin y las ramas son los HECHOS que

lo han originado.

3.3. Principios de construccin

1.- Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales.

HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE

2.- Los inicios se deben al estudio realizado sobre Les accidents du travail por Leplat, J; CUNY, X. (Pars, Presses Universitaires de France, 1974) y continuados en los trabajos

sobre Techniques de gestion de la scurite Lanalyse des accidentes du travail et lemploi de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prevention de risques professionesls. Meric, M; MONTEAU, M; Szekely, J (INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE

SCURITE FRANCIA, 1976).

La cosntruccin se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesin. Hoy en da, y por

comodidad en su representacin, se suele hace de arriba a baja partiendo de la lesin.

3.- Se va remontando sistemticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente:

Qu fue necesario para que el hecho se produjese?

4.- Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

- Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al revs; si el hecho (Y) no hubiera aparecido, el hecho (X) se habra producido?

- Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se produzca?, otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?.

Antes estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones:

CASO A

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido y no ha sido

necesario otro hecho adems de (Y) para que el hecho (X) se produzca.

(X) Tiene un solo antecedente, (Y)

(X) e (Y) constituyen una cadena.

La relacin entre los hechos (Y) y (X) es SECUENCIAL y grficamente se representa en la

Figura 6.

FIGURA 6

(Y) (X)

Ejemplo:

LLUVIA SUELO MOJADO

CASO B

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y)

solo no provoc el hecho (X).

Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se

produzcan.

(X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z).

(Y), (Z) forman una CONJUNCION que produjo (X).

Si solamente el hecho (Y), O SOLAMENTE EL HECHO (Z) se hubieran producido, el hecho

(X) no se hubiera producido.

La relacin entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCION y se representa en la Figura 7:

FIGURA 7

(Y)

(X)

(Z)

Ejemplo:

ATMSFERA INFLAMABLE

CONATO DE INCENDIO

FOCO DE IGNICIN

CASO C

Varios hechos (X1), (X2) ... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.

Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el

hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca.

La produccin del nico y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); stos tienen un

nico antecedente, (Y); existe, por tanto, una DISYUNCIN.

Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.

La relacin entre el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X2) es de DISYUNCIN y se representa en la Figura 8:

FIGURA 8

(X1)

(Y)

(X2)

Ejemplo:

DISPARO INTEMPESTIVO

DEFECTO ACCIDENTAL

EN EL CIRCUITO DE LA

MQUINA ATRAPAMIENTO MANUAL

5.- Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque no se hubiera producido otro

hecho (Y).

(X) e (Y) son dos hechos independientes.

No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y).

Ejemplo: (X) Ruedas lisas

(Y) Hielo

Como aplicacin de las diferentes formas en que pueden estar relacionadas una serie de hechos,

se presentan los siguientes ejemplos:

Ejemplo # 1

Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 11 responde a la lgica construccin del

rbol de causas.

Hechos

1.- Electricista ausente.

2.- Jefe del departamento se encarga de la reparacin elctrica.

3.- El trabajo es urgente.

4.- No hay electricista suplente.

FIGURA 9

A

B

C

El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causas es el diagrama C.

Ejemplo # 2

Slamente uno de los diagramas indicados en la figura 12 responde a la lgica de construccin

del rbol de causas.

Hechos

1.- Llega tarde al trabajo

2.- Hay atasco.

3.- No se pone los guantes.

4.- No se coloca la mascarilla.

2

4

1 3

2

3 4

1

2

1 4 3

FIGURA 10

A

B

C

El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causas es el diagrama B.

3.4. Construccin del rbol de Causas

Una vez analizados los hechos, recogida toda la informacin y teniendo conocimiento de las

diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, se procede a la construccin el

RBOL DE CAUSAS.

Siempre se parte del ltimo hecho la lesin (o bien cuando se trate de incidente, del hecho no

deseado) y se va cronolgicamente hacia atrs.

Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos que

nos vayan apareciendo, inicindolas en la lesin.

Secuencialmente las preguntas son:

Qu ha sido necesario para que se produzca ...?

A la contestacin de la pregunta nos aparecer un primer hecho, con esta respuesta nunca debe

ser suficiente, es necesario volverse a preguntar.

Ha sido necesario otro hecho para que se produzca ...?

Si encontramos repuesta, nos volvemos a repetir la misma pregunta, hasta que no encontremos

ninguno ms.

Con ello habramos construido la primera lnea del rbol inmediata a la lesin; de ella hemos

obtenido una serie de hechos, sobre cada uno procedemos de igual forma.

Para una mejor comprensin del mtodo lo aplicamos al siguiente ejemplo:

3

1 2 4

3 4

1

2

3

4

1 2

Ejemplo:

En una empresa dedicada al transporte de mercancas por carretera se produce el siguiente

accidente:

Descripcin del accidente

Al ir a utilizar el camin habitual para realizar un determinado pedido, se observa que se

encuentra averiado; ante tal situacin el conductor toma el camin de repuesto.

Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual est impracticable y decide tomar otro

itinerario. Para evitar tener que realizar ms de un viaje sobrecarga el camin.

El camin de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprob que los frenos

estaban en mal estado.

Al descender por una fuerte por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y

el camin choca contra un muro. El conductor sufre una lesin grave.

Construccin del rbol de causas

En primer lugar, antes de la elaboracin del rbol, se deben enumerar todos los hechos que en la

descripcin nos indican.

Lesin grave del conductor

Camin habitual averiado

Utiliza camin de repuesto

Mal tiempo

Itinerario habitual impracticable

Toma otro itinerario

Evitar realizar ms viajes

Sobrecarga el camin

Camin de repuesto no se revisa

Fuerte pendiente

No responde los frenos en su totalidad

Camin choca contra un muro

Frenos en mal estado.

Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los

indicados en el enunciado) se parte de la lesin.

LESION GRAVE DEL CONDUCTOR

Pregunta: Qu fue necesario para que se produjera la lesin grave del conductor?

Respuesta: Camin choca contra un muro.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No

Segn esto y siguiendo una representacin de arriba a abajo, en lugar de derecha a izquierda

(Figura 11):

FIGURA 11

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

El hecho a analizar es CAMION CHOCA CONTRA UN MURO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin choque contra el muro?

Respuesta: No responden los frenos en su totalidad

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 12)

FIGURA 12

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

El hecho de analizar es NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que no respondan los frenos en su totalidad?

Respuesta: Fuerte pendiente

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: Frenos en mal estado

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: Sobrecarga del camin.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 13).

El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores al intentar

comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres hechos

en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevara a hacer la investigacin de otro

accidente y no el que estamos analizando (es cierto que el camin podra haber chocado contra

el muro, debido a la fuerte pendiente y a la sobrecarga, pero en ese caso: la lesin sufrida

hubiera sido la misma?; el intentar trasladar el accidente analizado a otras vivencias es lo que

suele producir errores en la aplicacin del mtodo.

FIGURA 13

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMION

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de izquierda a

derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo por un lado u otro no es prioritario pudiendo

hacerlo en cualquier orden):

Pregunta: Que ha sido necesario para que se utilice una fuerte pendiente?

Respuesta: Tomar otro itinerario

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 14)

FIGURA 14

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

El hecho a analizar es TOMA OTRO ITINERARIO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para tomar otro itinerario?

Respuesta: Itinerario habitual impracticable

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 15)

FIGURA 15

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRAC-

TICABLE

El hecho a analizar es: ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el itinerario habitual est impracticable?.

Respuesta: Mal tiempo.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 16)

FIGURA 16

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRAC-

TICABLE

MAL

TIEMPO

El hecho a analizar es: MAL TIEMPO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que se produzca mal tiempo?

Respuesta: Cuando no tenemos informacin, se deja un interrogante. Esto no supone que

no exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a su causa

bsica. Por tanto, la rama del rbol finalizar en este hecho, con su interrogante.

FIGURA 17

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

CAMION

ITINERARIO REPUESTO

HABITUAL FALTA

IMPRAC- REVISION

TICABLE DEL

CAMIN DE

? REPUESTO

MAL

TIEMPO

?

Analizamos la rama central partiendo del hecho FRENOS EN MAL ESTADO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que los frenos estn en mal estado?

Respuesta: Camin de repuesto

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: Falta de revisin del camin de repuesto.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (Figura 17)

El hecho a analizar es: FALTA REVISIN DEL CAMIN DE REPUESTO.

Pregunta: Que ha sido necesario para que no revise el camin de repuesto?

Respuesta: ? No tenemos informacin en el enunciado.

Cuando en la investigacin de un accidente lleguemos a una pregunta de este tipo y no

tengamos informacin, es muy importante seguir investigando; es posible que la contestacin a

la misma y la actuacin para su correccin no nos evita slo este accidente sino otros muchos,

pues generalmente nos aparecer una causa bsica que se repite en muchos de ellos.

Si analizamos el hecho CAMION DE REPUESTO, tenemos:

Pregunta: Qu ha sido necesario para utilizar el camin de repuesto?

Respuesta: Camin habitual averiado.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido solicitado era

urgente, pues ningn momento del enunciado se nos dice). Figura 18

FIGURA 18

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

CAMIN

ITINERARIO REPUESTO

HABITUAL FALTA

IMPRAC- REVISION

TICABLE DEL CAMION

CAMIN DE HABITUAL

REPUESTO AVERIADO MAL

TIEMPO

?

El hecho a analizar es: CAMION HABITUAL AVERIADO

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin habitual est averiado?

Respuesta: ? No se tiene informacin

Analizamos la ltima rama: SOBRECARGA DEL CAMION.

Pregunta: Que ha sido necesario para que se sobrecargue el camin?

Respuesta: Evitar ms viajes.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No

Del hecho EVITAR MS VIAJES no tenemos informacin, por lo tanto el rbol de causas con la informacin que del mismo se nos da sera la que se muestra en la Figura 19: de la pgina

siguiente:

FIGURA 19

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS EN SOBRECARGA

FUERTE MAL DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIN

TOMA OTRO EVITAR

ITINERARIO MAS

VIAJES

CAMIN ITINERARIO REPUESTO

HABITUAL FALTA

IMPRAC- REVISION

TICABLE DEL CAMION

CAMIN DE HABITUAL

REPUESTO AVERIADO MAL

TIEMPO

?

4.- PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL METODO

Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener que

retroceder en los hechos requiere romper con hbitos fuertemente arraigados.

Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronolgicamente, se tiende a

relacionarlos secuencialmente y no en conjuncin.

Aunque el mtodo define un nico procedimiento, esto no es garanta de que el diagrama

obtenido, con independencia de quin lo realice, sea siempre el mismo; ello se debe a que o bien

se cometan errores con respecto a ciertas reglas del mtodo (errores graves) o bien unos

desglosan los hechos ms que otros, lo que hace que el rbol sea ms explicativo y en

consecuencia, con una mayor longitud grfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en

un mismo paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del mtodo, lo que hace a

simple vista nos parezcan arboles diferentes de un mismo accidente.

Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construccin del rbol se

corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en criterios subjetivos

del que realiza la investigacin, en tomar como punto de partida para obtener los HECHOS unos sistemas de referencia distintos (en ocasiones debido a las posibilidades de intervencin

que tienen sobre lo sucedido experiencias personales o al puesto que desempean).

En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la construccin

del rbol:

- Unos relacionados con el conocimiento del mtodo - Otros externos al mtodo.

De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los testigos involucrados, los objetivos

perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervencin que tengamos sobre aquello

que investigamos.

La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:

- Conocer perfectamente el mtodo - Realizarlo en grupos de trabajo

5.- LA EXPLOTACION DE RESULTADOS

Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representacin en el

diagrama, no llevamos a cabo ninguna accin, no habremos conseguido el objetivo que la

investigacin persigue.

Al igual que cualquier tcnica analtica, su aplicacin no es un fin sino un medio que nos

permite llegar a conseguir una priorizacin de actuaciones para una proteccin eficaz y segura

del trabajador, ncleo principal que contempla la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales en su

artculo 14.

De acuerdo con la metodologa del rbol, basta con que cualquier hecho no se produzca para

que el accidente en cuestin no tenga lugar.

Generalmente, las actuaciones sobre aquellos hechos ms prximos a la lesin suelen tener

aplicaciones sencillas y de inmediata implantacin; sin embargo, esto hace que la medida sea

muy puntual y nicamente vlida para ese accidente. Para evitar estas actuaciones puntuales es

necesario descender en la investigacin del accidente y llegar a obtener las causas bsicas y

poder actuar sobre ellas, de lo contrario la tcnica aplicada quedar en simples actuaciones

puntuales.

En las investigaciones de accidentes aparecen causas bsicas comunes, en la mayora de ellos,

cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuacin sobre una causa bsica

comn evitara la produccin de todos los accidentes donde se presenta.

A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms alejadas de la lesin en el diagrama),

las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una

eficaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto

para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deber disear

un plan de accin donde se contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.

6.- COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevencin posibles no implica que todas

sean inmediatamente realizables.

Se debern tener siempre presentes los principios de accin preventiva establecidos en el

artculo 15 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales:

a) Evitar los riesgos. b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar. c) Combatir los riesgos en su origen. d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, es lo que respecta a la concepcin de los

puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los mtodos de trabajo y de

produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir

los efectos del mismo en la salud.

e) Tener en cuenta la evolucin de la tcnica. f) Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro. g) Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre en ella la tcnica, la

organizacin del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia

de los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medidas que antepongan la proteccin colectiva a la individual. i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

Respecto a la evaluacin de la eficacia de una medida, se utilizan corrientemente varios

criterios:

1.- ESTABILIDAD DE LA MEDIDA

La medida prevista no corre el riesgo de perder su efecto con el tiempo. Sabemos que recordar

la consigna es poco eficaz si no la repite a menudo. Una accin de formacin presenta el mismo

inconveniente, si no tiene una continuacin.

Un dispositivo de proteccin, que puede ser fcilmente movible, corre el riesgo de desaparecer.

2.- COSTO PARA EL OPERARIO

Cuando a medida no est integrada en el proceso productivo e introduce operaciones

suplementarias para el operario, aqulla resulta ser poco eficaz, y la terminar burlando para

evitar desgaste fisiolgico, prdida de tiempo y produccin.

3.- NO SE DEBE INTRODUCIR NUEVOS PELIGROS

Cualquier medida implantada no solamente debe ser eficaz para aquello que deseamos corregir

sino que no debe generar nuevos peligros.

4.- GLOBALIDAD

Debemos buscar que la medida alcance el mayor nmero de problemas presentes, en lugar de

utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales.

5.- PLAZO DE EJECUCIN

Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente, una medida de prevencin debe ser

aplicada sin demora.

Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecucin presentan efectos de mayor

alcance y por ello es necesario considerarlas y establecer una planificacin de la accin

preventiva para su implantacin.

7. COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y ERRORES.

RBOL DE CAUSAS

Tcnica analtica posterior al accidente.

Mtodo clnico, inductivo, parte del accidente y va hacia atrs hasta la

determinacin de las causas de un

accidente en particular.

Representa grfica y lgicamente las combinaciones de hechos que se

produjeron realmente en un sistema dado y

que condujeron al acontecimiento no

deseado.

La relacin entre causas solamente puede expresarse mediante y, pues una vez acaecido y accidente no podemos hacer

interpretaciones.

Mtodo reactivo

RBOL DE FALLOS Y ERRORES

Tcnica analtica anterior al fallo del sistema.

Procedimiento ascendente de anlisis. Estudia los posibles fallos que pueda tener

un sistema, con anterioridad a que el fallo

se manifieste.

Representa grfica y lgicamente las combinaciones de acontecimientos

posibles, a la vez perturbados y normales

que se encuentran en un sistema y pueden

conducir a un acontecimiento no deseado.

La relacin de hechos que puedan dar origen al suceso final pueden estar unidos

por y o por o, ya que para que un suceso final que todava no se ha

producido se produzca pueden ocurrir unos

hechos u otros.

Mtodo activo

- El mtodo del rbol de causas analiza hechos reales y se apoya en el anlisis de seguridad. - El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio de la

fiabilidad.

La seguridad caracteriza a un sistema segn sea su capacidad de funcionar sin accidente. Un

sistema perfectamente fiable minimiza los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es

verdadero: un sistema sin accidente no siempre es fiable, ya que pueden producirse incidente en

l y existen incidentes que no conducen a accidentes.

8.- BIBLIOGRAFA

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Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Madrid 1989.

INPACT

La Methode Arbre des Causes.

INPACT, PARS 1986.

MERIC M

Tecniques de gestion de la securite

INRS, PARS, 1976.

PIQUE ARDANUY, T

INVESTIGACION DE ACCIDENTES: RBOL DE CAUSAS.

I.N.S.H.T. C.N.C.T.- BARCELONA, 1991.

LPEZ MUOZ, G.

xito en la gestin de la salud y la seguridad

I.N.S.H.T.- C.N.N.T.- Madrid.