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IRAIRA
Insuficiencia renal aguda (IRA) es un Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sindrome clínico caracterizado por una sindrome clínico caracterizado por una disminución brusca (horas a semanas) disminución brusca (horas a semanas) de la función renal y como de la función renal y como consecuencia de ella, retención consecuencia de ella, retención nitrogenada.nitrogenada.
La característica fundamental es la La característica fundamental es la elevación brusca de las sustancias elevación brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompañarse o no de oliguria. puede acompañarse o no de oliguria.
Las formas no oligúricas (volumen Las formas no oligúricas (volumen urinario >400 cc/24h) son las mas urinario >400 cc/24h) son las mas frecuentes, representando alrededor frecuentes, representando alrededor del 60% y generalmente son del 60% y generalmente son oligosintomáticas y pueden pasar oligosintomáticas y pueden pasar desapercibidas.desapercibidas.
CausasCausas
Pre-renalPre-renal RenalRenal Post-renal Post-renal
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDACAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A.A. Pre-renales Pre-renales 1.1. Contracción del volumen del líquido extracelular (hipovolemia, Contracción del volumen del líquido extracelular (hipovolemia,
deshidratación) deshidratación) 2.2. Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva 3.3. Hipotensión Hipotensión
B.B. Renales Renales 1.1. Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda
a.a. Post-operatoria Post-operatoria b.b. Nefrotoxicidad (antibióticos, metales pesados) Nefrotoxicidad (antibióticos, metales pesados) c.c. Eclampsia, sepsisEclampsia, sepsis
2.2. Varias Varias a.a. Glomerulonefritis aguda Glomerulonefritis aguda b.b. Hipertensión maligna Hipertensión maligna c.c. Vasculitis Vasculitis d.d. Nefropatía por ácido úrico Nefropatía por ácido úrico e.e. Síndrome urémicoSíndrome urémico
• Post-renales Post-renales A.A. Obstrucción de los uréteres (cálculos, coágulos, compresión extrínseca) Obstrucción de los uréteres (cálculos, coágulos, compresión extrínseca) B.B. Obstrucción vesical (hipertrofia prostática, carcinoma) Obstrucción vesical (hipertrofia prostática, carcinoma)
En la forma prerenal o azotemia prerenal, la En la forma prerenal o azotemia prerenal, la retención de sustancias nitrogenadas es retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminución de la función secundaria a una disminución de la función renal fisiológica debido a una disminución de renal fisiológica debido a una disminución de la perfusión renal. la perfusión renal.
Como no hay necrosis del tejido renal, la Como no hay necrosis del tejido renal, la retención nitrogenada revierte antes de las retención nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada 24 horas de haber logrado una adecuada perfusión renal.perfusión renal.
En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede ser glomerular, localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial.vascular, tubular o intersticial.
La forma más frecuente de insuficiencia La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada.de ésta la hipoperfusión renal prolongada.
Injuria directa (nefrotóxicosInjuria directa (nefrotóxicos)) Dentro de las causas de injuria directa, la Dentro de las causas de injuria directa, la
mas importante es el uso de antibióticos mas importante es el uso de antibióticos nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos, solos o en combinación con nefrotóxicos, solos o en combinación con otras drogas nefrotóxicas. Entre estas otras drogas nefrotóxicas. Entre estas tenemos principalmente a los tenemos principalmente a los aminoglicósidos usados sólos o en aminoglicósidos usados sólos o en combinación con cefalosporinas o combinación con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B.furosemida y anfotericina B.
Las sustancias de contraste, también pueden Las sustancias de contraste, también pueden producir IRA principalmente en pacientes producir IRA principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica de base, con insuficiencia renal crónica de base, diabéticos y con mieloma múltiple.diabéticos y con mieloma múltiple.
Otras drogas importantes a tener en cuenta Otras drogas importantes a tener en cuenta no por su efecto tóxico directo renal sino por no por su efecto tóxico directo renal sino por su efecto inhibidor de protaglandinas su efecto inhibidor de protaglandinas (prostaglandinas producen un efecto (prostaglandinas producen un efecto antagónico a angiotensina en la arteriola antagónico a angiotensina en la arteriola aferente), son los antiinflamatorios no aferente), son los antiinflamatorios no esteroideos que pueden producir IRA en esteroideos que pueden producir IRA en pacientes que tienen estimulado el eje pacientes que tienen estimulado el eje reninaangiotensina-aldosterona, tal como reninaangiotensina-aldosterona, tal como ocurre en los pacientes con lupus ocurre en los pacientes con lupus eritematoso sistémico, en pacientes con eritematoso sistémico, en pacientes con hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia renal preexistenterenal preexistente
La hemoglobinuria y la mioglobinuria La hemoglobinuria y la mioglobinuria no parecen ser tóxicos directos por sí no parecen ser tóxicos directos por sí mismos; al menos hay 2 factores que mismos; al menos hay 2 factores que contribuyen al desarrollo de NTA en contribuyen al desarrollo de NTA en estos casos: la presencia de estos casos: la presencia de hipotensión anterial y el pH de la orina hipotensión anterial y el pH de la orina ácido.ácido.
Los pacientes con hiperbilirrubinemia Los pacientes con hiperbilirrubinemia severa (generalmente con bilirrubina severa (generalmente con bilirrubina total mayor de 10 mg/dl a predominio total mayor de 10 mg/dl a predominio directo), tienen riesgo de desarrollar directo), tienen riesgo de desarrollar IRA durante el acto operatorio. Al IRA durante el acto operatorio. Al parecer, la hiperbilirrubinemia parecer, la hiperbilirrubinemia produciría un estado de inestabilidad produciría un estado de inestabilidad vascular renal y la IRA se desarrollaría vascular renal y la IRA se desarrollaría por hipoperfusión renalpor hipoperfusión renal
Injuria renal indirectaInjuria renal indirecta (hipoperfusión (hipoperfusión renal)renal)
La hipoperfusión renal prolongada, es La hipoperfusión renal prolongada, es la causa mas frecuente de NTA y es la causa mas frecuente de NTA y es observada en pacientes sometidos a observada en pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma, hipovolemia cirugía mayor, trauma, hipovolemia severa, sepsis y quemadossevera, sepsis y quemados
Formas clínicasFormas clínicas
Las formas clínicas en orden de Las formas clínicas en orden de severidad, que se reconocen en la severidad, que se reconocen en la actualidad son: actualidad son: IRA prerenalIRA prerenal sindrome intermediosindrome intermedio IRA no oligúricaIRA no oligúrica IRA oligúricaIRA oligúrica necrosis cortical.necrosis cortical.
La IRA prerenal o azotemia prerenal, es el La IRA prerenal o azotemia prerenal, es el resultado de la adaptación fisiológica del resultado de la adaptación fisiológica del riñón a la hipoperfusión renal.riñón a la hipoperfusión renal.
Generalmente hay oliguria y retención Generalmente hay oliguria y retención nitrogenada leve, que revierten antes de las nitrogenada leve, que revierten antes de las 24 horas de haber restablecido una 24 horas de haber restablecido una adecuada perfusión renal. adecuada perfusión renal.
Las pruebas de función renal muestran Las pruebas de función renal muestran disminución de la filtración glomerular y una disminución de la filtración glomerular y una función tubular normal. función tubular normal.
La anatomía patológica muestra un tejido La anatomía patológica muestra un tejido renal totalmente normal, no hay evidencias renal totalmente normal, no hay evidencias de destrucción tisular ni celular en la de destrucción tisular ni celular en la microscopía de luz ni electrónica.microscopía de luz ni electrónica.
El sindrome intermedio es una situación en la cual El sindrome intermedio es una situación en la cual no hay necrosis tubular pero tampoco es solo no hay necrosis tubular pero tampoco es solo resultado de la adaptación fisiológica.resultado de la adaptación fisiológica.
En estos casos, la anatomía patológica solo muestra En estos casos, la anatomía patológica solo muestra destrucción del borde en cepillo de las células del destrucción del borde en cepillo de las células del túbulo proximal. túbulo proximal.
Clínicamente es indistinguible de la IRA prerenal o Clínicamente es indistinguible de la IRA prerenal o de la IRA no oligúrica ya que puede presentarse con de la IRA no oligúrica ya que puede presentarse con o sin oliguria, además de la retención nitrogenada. o sin oliguria, además de la retención nitrogenada.
Las pruebas de función renal muestran disminución Las pruebas de función renal muestran disminución de la GFRde la GFR
y algunas funciones tubulares anormales. y algunas funciones tubulares anormales. La evolución es la que marca la diferencia, ya que en La evolución es la que marca la diferencia, ya que en
estos casos la situación revierte después de 24 estos casos la situación revierte después de 24 horas de haber restablecido adecuadamente la horas de haber restablecido adecuadamente la perfusión renal pero en menos de 3 dias.perfusión renal pero en menos de 3 dias.
La necrosis tubular aguda puede presentarse La necrosis tubular aguda puede presentarse como forma oligúrica o no oligúrica. como forma oligúrica o no oligúrica.
La forma oligúrica se caracteriza La forma oligúrica se caracteriza clínicamente por oliguria y retención clínicamente por oliguria y retención nitrogenada progresiva. nitrogenada progresiva.
Clásicamente se describen 3 fases: Clásicamente se describen 3 fases: inicial u oligúricainicial u oligúrica MantenimientoMantenimiento recuperación.recuperación.
En la fase inicialEn la fase inicial hay oliguria, retención hay oliguria, retención nitrogenada progresiva;nitrogenada progresiva;
En la fase de mantenimientoEn la fase de mantenimiento la retención la retención nitrogenada alcanza una meseta y el nitrogenada alcanza una meseta y el paciente inicia la diuresis (por esta razón paciente inicia la diuresis (por esta razón también se denomina fase diurética)también se denomina fase diurética)
En la fase de recuperaciónEn la fase de recuperación ocurre un ocurre un incremento progresivo de la filtración incremento progresivo de la filtración glomerular (GFR) y por consiguiente glomerular (GFR) y por consiguiente disminución de la retención nitrogenada.disminución de la retención nitrogenada.
Por lo general la fase oligúrica tiene Por lo general la fase oligúrica tiene una duración entre 7 a 10 dias, una duración entre 7 a 10 dias, dependiendo de la magnitud de la dependiendo de la magnitud de la injuria. injuria.
Si la oliguria persiste por más de 14 Si la oliguria persiste por más de 14 dias, se debe sospechar necrosis dias, se debe sospechar necrosis cortical.cortical.
La forma no oligúrica, incluye a los La forma no oligúrica, incluye a los casos de IRA con volumen urinario casos de IRA con volumen urinario mayor de 400 cc/24h y los casos de IRA mayor de 400 cc/24h y los casos de IRA con fase oligúrica inicial corto (pocas con fase oligúrica inicial corto (pocas horas). horas).
Clínicamente hay retención Clínicamente hay retención nitrogenada leve a moderada y pueden nitrogenada leve a moderada y pueden presentar las mismas complicaciones presentar las mismas complicaciones que la forma oligúrica.que la forma oligúrica.
La necrosis cortical, se produce La necrosis cortical, se produce cuando la injuria es muy severa. cuando la injuria es muy severa.
El periodo de oliguria es prolongado y El periodo de oliguria es prolongado y mayor de 2 semanas. mayor de 2 semanas.
Un grupo de pacientes recupera Un grupo de pacientes recupera parcialmente la GFR (Necrosis cortical parcialmente la GFR (Necrosis cortical parcial) pero quedan con insuficiencia parcial) pero quedan con insuficiencia renal crónica (IRC) de grado variable; renal crónica (IRC) de grado variable; otros nunca recuperan la GFR otros nunca recuperan la GFR (Necrosis cortical total), es decir (Necrosis cortical total), es decir quedan con IRC terminal requiriendo quedan con IRC terminal requiriendo ingresar a un programa de diálisis ingresar a un programa de diálisis crónica o transplante renal.crónica o transplante renal.
Síntomas y signosSíntomas y signos
Los síntomas y signos van a depender Los síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la de la forma clínica y severidad de la IRA intrínseca. IRA intrínseca.
Puede haber anuria, oliguria o Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal.mantener un volumen urinario normal.
Dependiendo de ello puede presentarse Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratación.edema o signos de sobrehidratación.
Falta de apetitoFalta de apetito Nauseas o vómitosNauseas o vómitos Síntomas y signos neurológicos como Síntomas y signos neurológicos como
mioclonías, debilidad muscular, mioclonías, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del somnolencia o coma dependen del grado de uremia.grado de uremia.
Complicaciones de la insuficiencia renal aguda intrínseca.Complicaciones de la insuficiencia renal aguda intrínseca.• • CardiacasCardiacas• • Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva• • ArritmiasArritmias• • PericarditisPericarditis• • PulmonaresPulmonares• • NeumoníaNeumonía• • Edema pulmonarEdema pulmonar• • Distress respiratorio del adultoDistress respiratorio del adulto• • NeurológicosNeurológicos• • ConfusiónConfusión• • ConvulsionesConvulsiones• • ComaComa• • GastrointestinalesGastrointestinales• • Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta• • InfeccionesInfecciones• • PulmonaresPulmonares• • UrinariasUrinarias• • Lesiones quirúrgicasLesiones quirúrgicas• • HematológicosHematológicos• • AnemiaAnemia• • Tendencia al sangradoTendencia al sangrado• • NutricionalNutricional• • Pérdida de pesoPérdida de peso
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Para que estos parámetros sean útiles Para que estos parámetros sean útiles es necesario que el paciente no haya es necesario que el paciente no haya recibido solución salina al 0.9%, recibido solución salina al 0.9%, diuréticos ni dopamina. diuréticos ni dopamina.
En estos casos, solo serán de utilidad En estos casos, solo serán de utilidad el U/P de úrea y de creatinina.el U/P de úrea y de creatinina.
FeNa+ = FeNa+ = U Na+ x Pcr x 100 U Na+ x Pcr x 100 normal: 1 % normal: 1 % P Na+ x UcrP Na+ x Ucr FeNa+ FeNa+ >> 1: < reabsorción tubular de sodio y aumento 1: < reabsorción tubular de sodio y aumento
de las pérdidas. Expansión del líquido extracelular, de las pérdidas. Expansión del líquido extracelular, daño tubular o intersticial, disminución del ndaño tubular o intersticial, disminución del n°° de de nefronas con diuresis osmótica, diuréticosnefronas con diuresis osmótica, diuréticos
FeNa+ FeNa+ << 1: Aumento de la reabsorción tubular de 1: Aumento de la reabsorción tubular de sodio, hipovolemia, disminución de la ingesta de sodio, hipovolemia, disminución de la ingesta de sodio, vasoconstricción renal, disminución de la sodio, vasoconstricción renal, disminución de la perfusión renal, stress, aumento de la actividad de perfusión renal, stress, aumento de la actividad de las bombas.las bombas.
El mejor tratamiento de la IRA, es la El mejor tratamiento de la IRA, es la prevenciónprevención..
Las medidas mas importantes son: Las medidas mas importantes son: mantener una adecuada perfusión renalmantener una adecuada perfusión renal evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es
imprescindible su uso utilizar las dosis imprescindible su uso utilizar las dosis corregidascorregidas
Usar racionalmente los estudios con Usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste.sustancia de contraste.
Tratamiento conservadorTratamiento conservador
Tipos de diálisisTipos de diálisis
La diálisis peritoneal se realiza a través de La diálisis peritoneal se realiza a través de un catéter intraperitoneal temporalun catéter intraperitoneal temporal
La hemodiálisis se realiza con un catéter La hemodiálisis se realiza con un catéter insertado en la vena subclavia o yugular insertado en la vena subclavia o yugular interna, como acceso vascular.interna, como acceso vascular.
La hemofiltración arterio-venosa continua o La hemofiltración arterio-venosa continua o venovenosa o la hemodiafiltración, son venovenosa o la hemodiafiltración, son alternativas en pacientes con inestabilidad alternativas en pacientes con inestabilidad hemodinámica, que no toleran la hemodinámica, que no toleran la hemodiálisis convencional y en quienes la hemodiálisis convencional y en quienes la diálisis peritoneal no es posible realizarla diálisis peritoneal no es posible realizarla (ejemplo después de cirugía abdominal). (ejemplo después de cirugía abdominal).
La ultrafiltración pura, sin diálisis puede ser La ultrafiltración pura, sin diálisis puede ser usada en pacientes con sobrehidratación usada en pacientes con sobrehidratación intratable sin uremia sintomática.intratable sin uremia sintomática.
Indicaciones de diálisisIndicaciones de diálisis
La mortalidad en IRA se asocia con una La mortalidad en IRA se asocia con una serie de factores : serie de factores : la edad mayor de 60 añosla edad mayor de 60 años la forma de presentación oligúrica o la forma de presentación oligúrica o
anúrica anúrica la presencia de complicaciones pulmonar la presencia de complicaciones pulmonar
y cardiovascular e infección y cardiovascular e infección
SABERSABER
SME NEFRÓTICOSME NEFRÓTICO:: CAUSASCAUSAS DIAGNÓSTICO DE CAUSAS PRIMARIAS Y DIAGNÓSTICO DE CAUSAS PRIMARIAS Y
SECUNDARIASSECUNDARIAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.
SINDROME NEFRÍTICO:SINDROME NEFRÍTICO: GENERALIDADESGENERALIDADES CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENF POR ATC CONTRA MBENF POR ATC CONTRA MB SINDROME DE GOODPASTURESINDROME DE GOODPASTURE NEFROPATIA POR IGANEFROPATIA POR IGA
MEDIO INTERNOMEDIO INTERNO:: CALCULO DE OSMOLARIDADCALCULO DE OSMOLARIDAD CAUSAS DE HIPONATREMIACAUSAS DE HIPONATREMIA REPOSICIÓN DE SODIOREPOSICIÓN DE SODIO CAUSAS DE HIPOPOTASEMIACAUSAS DE HIPOPOTASEMIA TRATAMIENTO DE HIPOPOTASEMIATRATAMIENTO DE HIPOPOTASEMIA CALCULO ANION GAPCALCULO ANION GAP EQUILIBRIO ABEQUILIBRIO AB ALTERACIONES DEL AGUAALTERACIONES DEL AGUA BALANCE HÍDRICOBALANCE HÍDRICO
OSTEODISTROFIA DE LA IRCOSTEODISTROFIA DE LA IRC CAMBIOS ELECTROLITICOS EN LA IRCCAMBIOS ELECTROLITICOS EN LA IRC IRC Y PARATIROIDESIRC Y PARATIROIDES HIPER-HIPOPARATIROIDISMOHIPER-HIPOPARATIROIDISMO HIPERCALCEMIA: CUADRO CLINICO-HIPERCALCEMIA: CUADRO CLINICO-
TRATAMIENTOTRATAMIENTO LITIASIS RENAL: DIAGNOSTICO-TIPOS DE LITIASIS RENAL: DIAGNOSTICO-TIPOS DE
CALCULOS-COMPLICACIONESCALCULOS-COMPLICACIONES IRA: CAUSAS GLOMERULARES-CAUSAS IRA: CAUSAS GLOMERULARES-CAUSAS
NTA-DIF.IRA POR NTA Y LA PRERRENALNTA-DIF.IRA POR NTA Y LA PRERRENAL INDICACIONES DE HEMODIÁLISISINDICACIONES DE HEMODIÁLISIS
““En cada acto médico debe estar presente el respeto por el En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad.”lado de la humanidad.”
RENÉ FAVALORORENÉ FAVALORO
