ESTRATEGIAS PARA LA PERMANENCIA DE PROFESIONALES

EN ZONAS ALEJADAS Y DESFAVORECIDAS

DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

MINISTERIO DE SALUD DE CHILE

Irma Vargas – Sabina Pineda

CONTENIDOS

1. LA ATENCION PRIMARIA EN CHILE 2. MARCO JURIDICO DE LA ATENCION PRIMARIA 3. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL EQUIPO DE SALUD 3.1. Médicos generales de zona 3.2. PAER 3.3. Programa de equidad rural

SISTEMA DE SALUD CHILENO

3

“Es un Sistema de salud mixto, de carácter público y privado, tanto en el aseguramiento como en el financiamiento y la prestación de servicios” (Arteaga 2008).

• El sistema privado de salud tiene como aseguradores a los Institutos de Salud Previsional (ISAPRE), que son instituciones privadas administradoras de las cotizaciones de salud obligatoria de las personas que los eligen. La prestación de servicios es entregada por prestadores privados que tienen una amplia red de clínicas y centros ambulatorios con todos los niveles de complejidad de atención en salud.

• El sistema público de salud corresponde al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), donde el aseguramiento depende del Fondo Nacional de Salud (FONASA), que administra las cotizaciones de los contribuyentes y otorga la prestación de servicios mediante Redes Asistenciales Integradas.

Fuente: MINSAL- DEIS 2013

AP

S

275 Comunas per cápita municipal

AP

S

48 comunas

Costo fijo

AP

S

28 comunas Dependientes de los SS

RED DE ATENCION PRIMARIA

Tipo establecimiento Nº

Centros de salud familiar 566 Postas de salud rural 1.168 Establecimientos Hospitalario de Menor complejidad 98 Servicio atención primario de urgencia 228 Servicio de urgencia rural 112 Centros comunitarios de salud familiar 166

I Vargas 4

SISTEMA DE SALUD BASADO EN PRIMER NIVEL DE ATENCION

MO

DEL

O D

E A

TEN

CIO

N I

NTE

GR

AL

DE

SA

LUD

PROGRAMACION LOCAL

ESTRATEGIA NACIONAL DECADA 2011-2020

ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACION Y

PROGRAMACION EN RED

METAS METAS SANITARIAS

IAAPS

REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

I Vargas 5

MO

DEL

O D

E G

ESTI

ON

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige –más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados– a las personas, consideradas en su integridad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”

Modelo de atención integral en salud. Serie cuadernos Modelo de Atención Nº 1. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales

I Vargas 6

Fuente: Ministerio de Salud, División de Atención Primaria. 2013. Orientación técnica de apoyo a la implementación del Modelo de atencion integral de salud familiar y comunitaria

Estos tres principios 1. Atención

centrada en la persona

2. Atención Integral 3. Continuidad del

cuidado Desde la perspectiva de un sistema de salud basado en la atención primaria son irrenunciables.

I Vargas 7

Link de acceso http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/

US$ 1.938 millones

INCORPORA REGIMEN DE GARANTIAS

EXPLICITAS EN SALUD

INCORPORA PLAN DE SALUD FAMILIAR (96 prestaciones)

MECANISMO DE EVALUACION IAAPS

METAS SANITARIAS

MECANISMO DE PAGO CAPITADO

I Vargas 10

Per Cápita Basal: es el aporte básico unitario homogéneo, por beneficiario inscrito y validado en un establecimiento municipal de salud. Criterios de incremento del Per Cápita Basal: pobreza, riesgo asociado a la edad, ruralidad, referencia de asignación por zona y desempeño difícil.

ATENCIÓN PRIMARIA PER CÁPITA BASAL ($)

US$ 6,8 persona/mes

Los centros de salud territorialmente se organiza por sectores, con una población a cargo y con equipos de

cabecera y transversales

POR 20.000- 30.000 USUARIOS Y EN LOCALIDADES CON

MAS DE 2.500 USUARIOS

1 CENTRO DE SALUD

1 POSTA DE SALUD RURAL

POBLACIÓN CON MENOS DE 2.500 USUARIOS Y MAS

DE 150 PERSONAS CONCENTRADAS

DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA PRESTAR ATENCIÓN DE SALUD

HOSPITAL COMUNITARIO

ESTABLECIDOS EN COMUNAS RURALES SIN RELACIÓN DIRECTA

CON POBLACIÓN

EQUIPO DE SALUD

EQUIPO FORMADO POR: PROFESIONALES UNIVERSITARIOS MEDICO, ENFERMERA ODONTOLOGO MATRONA, ASISTENTE SOCIAL, NUTRICIONISTA, PSICOLOGO, KINESIOLOGO TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADORA DE PARVULOS Y OTROS QUE SE DETERMINEN LOCALMENTE. TECNICO PARAMEDICO, TECNICO

DE FARMACIA ADMINISTRATIVOS

Se ocupan de los factores de

riesgo

Actúan por programación

Son anticipatorios al

daño

Requieren del auto cuidado de la persona y de

la actuación proactiva del

equipo de salud

EQUIPO DE SALUD

http// buenaspracticasaps.cl

EVOLUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA. SERIE: AÑO 2003-

2013(A)

21

,45

7

22

,36

8

24

,40

9

29

,30

0

32

,66

1

39

,62

6

40

,84

8

40

,33

7

44

,01

0

47

,16

9

51

,87

2

100% 104% 114%

137%

152%

185% 190% 188%

205%

220%

242%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%110%120%130%140%150%160%170%180%190%200%210%220%230%240%250%

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

55,000

60,000

Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013

Po

rcen

taje

s d

e In

cre

men

to

Nº

Fu

ncio

nari

os

Dotación (Nº Funcionarios)

Variación

(a)Se toma el número de personas contratadas bajo la Ley 19,378, independientemente del número de horas realizadas.

INDICADORES BASICOS DE SALUD

Indicador Año 1997 2011

Mortalidad general (tasa*1000) 5,82 4,48

Mortalidad infantil (tasa*1000) 10,0 7,7

Natalidad (tasa*1000) 18,5 14,4

TGF 2,5 1,9

Esperanza de vida (años) 74 80

AVPP (tasa*1000) 79,6 72,7

Índice de desarrollo humano 0,819 ranking mundial Nº 40

Fuente Ministerio de Salud. Departamento de estadística e información en salud.

17

MARCO JURIDICO DE LA APS MUNICIPAL Ley 19378 Estatuto de Atencion Primaria de

Salud Municipal y Leyes complementarias y sus reglamentos 1995-2014

AMBITO DE APLICACIÓN

ESTABLECIMIENTOS: CGU, CGR, PSR y cualquier otro

establecimiento de salud administrado por las

municipalidades y/o instituciones sin fines de lucro en

virtud de convenios celebrados con ellas .

ENTIDADES ADMINISTRADORAS

PERSONAS JURÍDICAS

LOS DEPARTAMENTOS DE SALUD MUNICIPAL (268 DSM)

LAS CORPORACIONES DE SALUD MUNICIPAL (52 en el país)

FORMAS DE CONTRATACION DEL PERSONAL

La Ley establece tres modalidades de contratación Plazo Fijo que duran un año y pueden ser renovados.

Plazo Indefinido por concurso público y Reemplazos,

También se fija la jornada laboral, las horas extraordinarias, el feriado legal y permisos administrativos.

LA DOTACION

La dotación de las comunas se define como el número total de horas semanales de trabajo del personal que cada Entidad Administradora requiere para su funcionamiento. Cada año será fijada por la Entidad Administradora correspondiente atendiendo a un conjunto de criterios que son:

la población beneficiaria,

las características epidemiológicas de la población,

las normas técnica que imparta el Ministerio de Salud,

la estructura organizacional,

el número y tipo de establecimientos que administren y

la disponibilidad presupuestaria de la comuna

CATEGORIAS

CATEGORIA A: médicos cirujanos, cirujano dentista, químicos farmacéuticos, bioquímicos.

CATEGORIA B: asistentes sociales, enfermeras matronas,

nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, profesores. administradores públicos abogados ingenieros.

CATEGORIA C: técnicos de nivel superior CATEGORIA D: técnicos de salud CATEGORIA E: administrativos CATEGORIA F: auxiliares de servicio

SISTEMA DE REMUNERACIONES

ES LA RETRIBUCIÓN PECUNIARIA DE CARÁCTER FIJO Y POR PERÍODOS IGUALES QUE CADA FUNCIONARIO TENDRÁ DERECHO A PERCIBIR SEGÚN EL NIVEL Y CATEGORIA FUNCIONARIA EN QUE ESTÉ CALIFICADO EN SU CARRERA FUNCIONARIA.

ESTE SUELDO BASE DE CADA CATEGORÍA Y NIVELES, ES FIJADO POR EL CONCEJO MUNICIPAL Y CORRESPONDE A LA CARRERA FUNCIONARIA.

SU POSTERIOR MODIFICACIÓN REQUIERE APROBACIÓN DEL CONCEJO (Artículo 39)

PROGRAMACION DE LAS ACTIVIDADES DE SALUD

1. Lineamientos de una política comunal de salud 2. Diagnóstico comunal participativo de salud actualizado 3. Evaluación de las acciones y programas ejecutados anteriormente. 4. El escenario más probable para la salud comunal en el período a

programar. 5. Asignación de prioridades a los problemas señalados, a partir del

diagnóstico y los recursos existentes y potenciales, en base a los criterios de prevalencia, gravedad, vulnerabilidad y a la intervención e importancia social.

6. Determinación de actividades frente a cada problema priorizado, considerando en ellas: acciones de vigilancia epidemiológica, acciones preventivas y promocionales, acciones de carácter intersectorial que contribuyan a la ejecución de las actividades del programa, y acciones curativas.

7. Indicadores de cumplimiento de metas programadas IAAPS. 8. EL PROGRAMA DE CAPACITACION DEL PERSONAL

OTROS CONTENIDOS

Las actividades de educación para la salud Las reuniones técnicas El trabajo en comunidad La participación en comisiones locales Cualquier otra actividad que permita estimar los nuevos

requerimientos y realizar las evaluaciones correspondientes. • La elaboración del programa de salud municipal procurará

contar con la participación de los funcionarios que conforman los equipos de salud, de los establecimientos

• El programa podrá realizarse con el apoyo y asesoría de las comisiones técnicas de salud intercomunal (CTSI establecidas en el reglamento general de la ley

FINANCIAMIENTO Artículo 49° de la Ley N°19378

Mensualmente cada EASM a través de los S.S. recibirá un aporte estatal, el cual se determinará según los siguientes criterios:

Población Potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas

Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud.

El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna y;

Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna en base a una evaluación semestral

El financiamiento Estatal debe permitir la realización de un conjunto de 96 prestaciones y pueden establecerse nuevas prestaciones siempre que se trate de programas nuevos o planes que puedan ser financiados por el estado.

CARRERA FUNCIONARIA

• SE DEFINE COMO EL CONJUNTO DE DISPOSICIONES, Y PRINCIPIOS QUE REGULAN LA PROMOCIÓN, LA MANTENCION Y EL DESARROLLO DE CADA FUNCIONARIO EN SU RESPECTIVA CATEGORIA.

• DEBE GARANTIZAR LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA EL INGRESO Y EL ACCESO A LA CAPACITACIÓN, LA OBJETIVIDAD DE LAS CALIFICACIONES Y LA ESTABILIDAD EN EL EMPLEO, RECONOCER LA EXPERIENCIA EL PERFECCIONAMIENTO Y EL MERITO FUNCIONARIO.

•

• LA CARRERA SE ELABORA EN BASE A DOS COMPONENTES :

» LA EXPERIENCIA

» LA CAPACITACIÓN

NIVELES DE LA CARRERA FUNCIONARIA

• La carrera funcionaria para cada categoría está constituida de 15 niveles diversos sucesivos y crecientes ordenados ascendentemente desde el nivel 15. Todo funcionario estará clasificado en un nivel determinado conforme su experiencia y su capacitación.

CAPACITACION CARRERA FUNCIONARIA Y MISIONES DE ESTUDIO

1. En materia de capacitación:

2. Regula las misiones de estudio y el reconocimiento de sus estudios de post-título y post-grado a través de una asignación especial. (Se debe modificar

3. Entre otras asignaciones que se establecen se cuenta la asignación de responsabilidad directiva de Consultorios y jefaturas de Programa de salud, la asignación de zona, la asignación de desempeño difícil, que tiende a favorecer a los funcionarios que desempeñan su trabajo en condiciones adversas especialmente en comunidades pobres, rurales y de difícil acceso, lo cual es fijado anualmente mediante Decreto Supremo.

SISTEMA DE INCENTIVOS CREADOS

• Desempeño Colectivo. Beneficio que se otorga por

cumplimiento de metas

• Desempeño Difícil: Para Zonas Extremas

• Merito a los mejor calificados

ESTRATEGIAS REALIZADAS

EN CHILE EN ZONAS ALEJADAS Y

DESFAVORECIDAS

MÉDICOS GENERALES DE ZONA

EN ETAPA DESTINACIÓN Y

FORMACIÓN

Año 1955 por Decreto Nº 17.615, se crea el Programa de Generalato de Zona, destinado a disminuir la brecha de Médicos Generales, en las distintas Regiones de Chile especialmente en zonas rurales y vulnerables.

El incentivo para que los médicos optaran por el servicio público en lugares aislados y vulnerables, lejos de sus familias, amigos, universidades u otros centros de desarrollo profesional, era la posibilidad de un trabajo estable, bien remunerado y la oferta posterior a su destinación que consistía en poder formarse en una especialidad de su interés financiado por el Estado.

MEDICOS GENERALES DE ZONA

De tal forma, actualmente como Agrupación

asumimos el nombre histórico MGZ, debido a que

mantenemos los valores y los ideales por los que fue

creado nuestro programa como herramienta de

equidad en salud especialmente en zonas rurales, y lo

sumamos al "en Etapa Destinación Formación

(EDF)", ambos complementos forman el nombre de

MÉDICOS GENERALES DE ZONA en ETAPA DESTINACIÓN Y FORMACIÓN.

Aunque nos puede encontrar con el nombre de

Médicos EDF art. 8 (referente a la ley médica), aunque este es solo un nombre técnico administrativo.

COMO SE REGULA LA PRACTICA DEL MGZ EN LA ACTUALIDAD

MEDIANTE LA LEY N°19.664 DE 2001

El ingreso a la Etapa de EDF se realiza mediante concurso que puede ser nacional o local y considera varios factores: - Nivel de dificultad de lugar de desempeño - Antigüedad en la EDF - Calificación médica nacional, EUNACOM rendido y aprobado - Trabajos de investigación realizados y publicados - Ayudantías, - Práctica de atención abierta que se traducen en puntaje. - funciones directivas y trabajo comunitario - Cada postulante obtiene su puntaje, generándose un ranking. Una vez ingresado a la EDF, el médico debe trabajar al menos 3 años en atención primaria de salud o en un Hospital de Baja Complejidad (realizando atenciones de APS, Servicios de Urgencias y hospitalizados) para poder realizar a una especialidad, con un límite máximo de 6 años en la destinación.

INGRESO A LA ETAPA DE DESTINACION Y FORMACION (EDF) Y PROSECUCIÓN DE LA

CARRERA MEDICA

PARA OPTAR A LA ESPECIALIDAD

Nuevamente se genera un ranking y un llamado a viva voz, publico y transparente, en el cual eligen la especialidad de su preferencia dentro de las opciones disponibles.

Así se inicia la etapa de formación, la cual dura 3 años. Finalmente, luego de terminar la especialidad, el médico queda libre para trabajar tanto en el sistema público como en el privado, como también puede seguir estudiando una subespecialidad.

Para el presente año la cifra llega a 949 médicos en destinación

COSTO ANUAL M$ 17.082 (MU$ 31.058)

DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS DE APS + MGZ. AÑO 2013

297

290

283

242

213

238

170

150

181

89

76

100

65

59

93

84

67

84

53

49

49

54

48

13

15

24

29

22

6

6

6

37

62

6

52

60

6

58

67

25

43

44

8

12

27

6

28

26

26

19

22

45

43

28

21

15

Metrop.Sur

Metrop.Sur Oriente

Metrop.Occidente

Viña Del Mar - Quillota

Maule

Metrop.Oriente

Libertador B. O'Higgins

Araucania Sur

Metrop.Norte

Coquimbo

Ñuble

Concepcion

Reloncavi

Bio-Bio

Talcahuano

Valparaiso

Valdivia

Metrop.Central

Antofagasta

Osorno

Aconcagua

S.S Chiloe

Iquique

Arauco

Araucania Norte

Atacama

Magallanes

Arica

Médicos en APS Municipal Médicos Generales de Zona

PROGRAMA DE APOYO A LA ENFERMERIA RURAL (PAER)

PROGRAMA DE APOYO A LA ENFERMERIA RURAL Y DESARROLLO PROFESIONAL

1° de Abril de 1996 el Ministerio a través de la Subsecretaría de Salud inicia un Programa que tiene como propósito contribuir al fortalecimiento del nivel Primario y de la atención de enfermería en el país,

Se crea un ciclo de destinación de ENFERMERAS UNIVERSITARIAS

(ORD 6066, 25/10/95).

Este ciclo ofrece a enfermeras recién ingresadas, cargos de generales de zona, con derecho a una formación especializada posterior.

Para ello se priorizaron las localidades donde el SS consideraba importante contar con esta profesional y que los mecanismos habituales de reclutamiento no lo habían hecho posible.

39

IMPLEMENTACION

Los que ingresaban al ciclo de destinación, a partir de los 3 años de desempeño, podían optar a un perfeccionamiento de hasta 2 años de duración, en áreas acordes con la necesidad del sistema de Salud, especialmente SNSS.

Este ciclo ofrece a enfermeras recién ingresadas, cargos de generales de zona, con derecho a una formación especializada posterior.

40

CRITERIOS DE SELECCION

1.- Indicadores sanitarios deteriorados

2.- Situación de pobreza

3.-Influencia de la enfermera universitaria en modificaciones de la situación sanitaria detectada.

4.-Existencia de infraestructura sanitaria mínima para el desempeño adecuado de sus funciones.

5.-Existencia de equipo de salud mínimo que incluya, en lo posible otros profesionales.

6.-Condiciones de vida existentes en la localidad, especialmente vivienda.

7.-Incentivos adicionales a ofrecer.

8.-Voluntad política del SS, de las autoridades regionales y Municipales, si es el caso, para apoyar el desempeño de la enfermera general de zona.

41

Situación a 2013

• Los cargos efectivos del programa son 65 distribuidos en 23 Servicios de Salud. Actualmente el programa cubre un total aproximado de 100 comunas y se requiere lograr una cobertura que llegue a 50 nuevas comunas, correspondientes a las más alejadas y pobres del país.

SABINA PINEDA R ASESORA APS 42

Costo anual M$ 1.503 (MU$ 2.732)

PROGRAMA DE EQUIDAD EN SALUD RURAL 2013

PROGRAMA DE EQUIDAD EN SALUD RURAL AVANCES Y DESAFIOS 2013 - 2014

Programa resurge el año 2008 tras actualización de diagnóstico de la salud rural en Chile, identificándose diversas brechas.

PROPOSITO DEL PROGRAMA

Contribuir a superar las inequidades en salud de las comunas rurales, a través de la mejoría de las condiciones críticas para la provisión de servicios a esta población generando condiciones para la aplicación del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario en el medio rural.

44

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Mejorar la cobertura, calidad y pertinencia de la oferta sanitaria a través de la adecuación de la atención.

• Adaptar el modelo de salud en sectores rurales a través del trabajo planificado y participativo.

• Cumplimiento del plan de salud familiar en sectores rurales, mejorando los sistemas de rondas Rurales.

• Complementariedad y colaboración entre sistemas médicos oficial e indígena en territorios con población indígena como componente del modelo de salud.

• Establecer y asegurar en forma permanente la presencia de enfermeras en los establecimientos de salud rural

45

ESTRATEGIAS EN EQUIDAD EN SALUD RURAL

1. Segundos TENS, TENS volantes (Estrategia permanente)

2. Refuerzo con segundos equipos de Rondas. Se financia: Un médico, un profesional categoría B, un chofer. (Estrategia permanente

3. Equipamiento e instrumental menor para Postas (según disponibilidad presupuestaria anual)

4. Financiamiento de teléfonos celulares para PSR. Adquisición de equipos radiales.

Costo anual M$ 4.623 (MU$ 8.406) 46

Principales logros 2008 ´- 2013

Equipos de refuerzo

Rondas 61 CESFAM Rurales

Refuerzo TENS: 346

PSR

97% de las PSR cuentan con maletín de

terreno para TENS

102 vehículos

para Rondas (2008-2010)

47

DESAFIOS 2014 DEL PROGRAMA DE MEJORIA DE LA EQUIDAD EN SALUD RURAL

• Marco: Estrategia Nacional de Salud 2011 – 2020

• Objetivo Estratégico Nº5

• Reducir las inequidades en salud de la población a través de la mitigación de los efectos que producen los determinantes sociales y económicos de la salud

48

“La atención primaria está orientada a la persona, no a la

enfermedad”

Bárbara Starfield 04 noviembre 2010