Isabel Salvat fibromialgia_2011.pdf

Manejo del del Sndrome de Dolor Miofascial y de otros sndromes de sensibilizacin central mariaisabel.salvat @urv.cat

1

Fibromialgia y otros sndromes de dolor generalizado

Objetivos:

Entender la fibromialgia (FM) como un problema de sensibilizacin central, aparte de discutir las teoras que actualmente se barajan acerca de su

etiopatogenia.

Nombrar y discutir los criterios establecidos por el American College of Rheumatology para el diagnstico de la fibromialgia.

Diferenciar el sndrome de fibromialgia de otros sndromes con los que existe cierto solapamiento: sndrome de dolor miofascial crnico, sndrome de fatiga

crnica, sndrome de hipermovilidad...

Disponer de herramientas de evaluacin del estado funcional de los pacientes con fibromialgia, as como de sus sntomas ms relevantes.

Nombrar y evaluar las caractersticas clnicas ms comunes que presentan las personas que padecen fibromialgia.

Argumentar como debera ser el tratamiento de los pacientes con FM. Responder a algunas preguntas que habitualmente hacen los pacientes con FM

con una base tica y cientfica.

Contenidos:

1. Qu es la fibromialgia? Definicin

2. Qu importancia clnica tiene? Epidemiologa

3. Como se diagnostica la fibromialgia?

4. Caractersticas clnicas de la fibromialgia

5. Es una entidad clnica bien definida? Sndrome de fatiga crnica. Sndrome de

hipermovilidad.

6. Tratamiento

7. Referencias bibliogrficas


2

1. Qu es la fibromialgia? Definicin

Haba cortado el dolor por miedo y [...] no se puede cortar el dolor ya que entonces se sufre siempre. Clarice Lispector Aprendizaje o el libro de los placeres, 2 ed. Madrid: SIRUELA 1989

Existen diferentes definiciones segn diversos criterios:

Clasificacin: Est clasificada como una forma de reumatismo no articular en la

Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la

Salud (ICD). Tiene asignado el M79.0 (1)

Etiologa: Se caracteriza por una amplificacin central de la nocicepcin y un

fracaso en la modulacin del dolor, que ocasionan una sensibilidad dolorosa

generalizada de los tejidos profundos entre los que se incluyen los msculos (2)

Clnica: El sndrome de fibromialgia es una dolencia crnica que se caracteriza

por dolor msculo-esqueltico difuso, alteraciones del sueo y fatiga,

acompaados de hipersensibilidad a la palpacin. Esta hipersensibilidad se utiliza

como parte del diagnstico, explorndola en lugares anatmicos concretos,

conocidos por puntos sensibles (tender points) (3)

Un informe de consenso de 1996 ofrece un cuadro ms amplio de la FM, y la

describe como un "sndrome de dolor generalizado, disminucin del umbral del

dolor y sntomas caractersticos que incluyen sueo no reparador, fatiga, rigidez,

alteracin del estado de nimo, sndrome de coln irritable, cefaleas, parestesias

y otras caractersticas menos frecuentes" (4).

El sndrome de fibromialgia (FM) no es:

Una patologa musculoesqueltica Una enfermedad progresiva Una enfermedad mental ni infecciosa Una enfermedad reumtica deformante Un saco de diagnsticos Una dolencia inventada recientemente


3

2. Qu importancia clnica tiene? Epidemiologa

Existen numerosos estudios epidemiolgicos (5-15) sobre fibromialgia, estimndose su

prevalencia entre el 0,5 y el 5%, aunque Forseth (9) encuentra una prevalencia de un

10,5% en Noruega, en una poblacin de entre 20 y 46 aos. La prevalencia se

incrementa con la edad, llegando a ser de 7,4% en mujeres entre 70 y 79 aos. Los

estudios de incidencia hablan de 0,6% casos nuevos por ao (12,13).

autor ao lugar N Prevalencia

Wolfe et al 1993 Wichita (EEUU) 3.006 2,0 % (3,4% mujeres; 0,5% hombres)

Prescott 1993 Dinamarca 1.219 0,6 % (100% mujeres)

Makela et al 1991 Finlandia 8.000 0,7% (2:1)

White et al 1999 Ontario (Canad) 3.395 3,3% (3:1)

Carmona et 2001 Espaa 2.998 2,4% (4,2 % mujeres; 0,2 % hombres)

Salaffi et al 2005 Italia 3.664 2,2% (4,1% mujeres, 0,3% hombres)

Forseth et al 1992 Noruega mujeres 10,5%

Raspe et al 1993 Alemania 541 2,0%

Haq et al 2005 Bangladesh 5.167 Entre 4,4 % (rural), 3,2% (urbano) i 3,3% (ricos)

Senna et al 2004 Brasil 3.038 2,5%

Reyes et al 2000 Cuba 300 0,7%

Davatchi 2008 Irn 10.291 0,7%

Cardiel 2002 Mxico 2.500 1,4%

Farooqi 1998 Pakistn 2.090 2,1%

Dans et al 1997 Filipinas 3.006 0,2% (urbano)

Abdel-Nasser 2004 Egipto 5.120 1,3%

Aunque los estudios epidemiolgicos pueden ser difciles de interpretar dada la subjetividad del diagnostico y los distintos criterios utilizados para diagnosticarla en

los diferentes estudios (10), los datos con lo que ahora contamos no parecen apuntar

a que la fibromialgia sea una enfermedad relacionada con la compensacin

econmica: no hay diferencias en los pases en los que sta es reconocida como causa

de invalidez y los que no. De hecho, en un estudio realizado en la comunidad Amish

(11) se encontr una prevalencia de un 7,3%.


4

Buskila D, Neummann L, Alhoashle A, Abu-Shakra M. Fibromyalgia Syndrome

in Men. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2000; 30(1): 47-51.

Physical functioning (FIQ) 6.8 (1.9) 5.5 (2.7) .017

La mayora de estudios epidemiolgicos estn realizados con adultos, aunque todos

los autores asumen que la fibromialgia puede darse a cualquier edad. De hecho, una

revisin (14) de los pocos estudios realizados con nios registra resultados

asombrosos:

cada vez se diagnostica ms el llamado Sndrome de fibromialgia juvenil primaria (JPFS) en las clnicas peditricas americanas;

Mikkelsson et al., en un estudio realizado en 1999 con 1.756 nios finlandeses en edad escolar encontraron que un 7,5% padeca dolor generalizado;

Buskila et al., en una poblacin israelita, datan que un 6,2% cumplan los criterios del ACR para el diagnstico del JPFS;

Clark et al., en Mxico, encuentran un 1,2% que cumple estos criterios

Tanto en nios como en adultos, la fibromialgia se diagnostica ms en mujeres que

en hombres (3,5% mujeres y 0,5% hombres), aunque los pocos estudios realizados al

respecto muestran que los hombres presentan, en general, ms afectacin.


5

3. Cmo se diagnostica la fibromialgia?

El diagnstico es eminentemente clnico y no excluye otras patologas. Por lo

general, se realiza utilizando los criterios del American College of Rheumatology

(16).

3.1 Criterios diagnsticos del ACR

1. Dolor crnico generalizado

Se define el dolor crnico como aquel que ha estado presente por lo menos 3 meses,

y se habla de generalizado cuando afecta al lado izquierdo del cuerpo, al lado

derecho, por encima de la cintura, y por debajo de la cintura. Adicionalmente, tiene

que sentir dolor en el esqueleto axial, ya sea en el raquis como en la pared torcica

anterior. En esta definicin, el dolor en los hombros y nalgas se considera

independiente para cada lado del cuerpo. El dolor lumbar se considera dolor en el

segmento inferior.

2. Dolor a la presin digital en, por lo menos, 11 de las 18 localizaciones

definidas.

Metodologa de exploracin: se presiona con el pulgar, aumentando 1 Kg. por

segundo hasta la respuesta del paciente (cuando indique que empieza a sentir dolor o

presente el signo del salto). Si esta respuesta se da antes de los 4 Kg. de presin,

aproximadamente cuando la ua se pone blanca, se considera que el punto es

positivo. Todas las localizaciones son bilaterales, aunque se exploran por separado, y

son:

D I

Occipucio En la zona de insercin de los msculos suboccipitales

Cervical inferior Anterior al espacio intertransverso entre C5 y C7

Trapecio En el punto medio del borde superior

Supraespinoso En el origen, sobre la espina de la escpula.

2 costilla Unin costocondral

Epicndilo 2 centmetros inferior al epicndilo lateral

Glteo medio En el cuadrante superoexterno de la nalga

Trocnter mayor Posterior a la eminencia trocanteriana.

Rodilla En el cojn adiposo medial, proximal a la lnea articular


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3.2. Discusin.

Estos criterios se crearon como herramientas de investigacin, su utilizacin en la

clnica est discutida. Se discute tanto la forma de definir el dolor generalizado como

el uso de los 18 puntos:

La concepcin del dolor generalizado segn el ACR no implica que ste deba ser simtrico, ni que abarque a casi todo el cuerpo del paciente. Los criterios de

Manchester (17) utilizan una definicin ms estricta para el dolor generalizado,

incluyendo el concepto de simetra.

La utilizacin de la sensibilidad a la presin en las 18 localizaciones como criterio diagnstico tambin tiene sus detractores: algunos autores sostienen que

4 Kg. representa un estimulo demasiado intenso y abogan por sustituirlo por

estmulos menores (18).

Adems, la sensibilidad dolorosa a la palpacin est influida por muchos factores:

ciclo de la menstruacin, edad avanzada, poco ejercicio aerbico, alteracin del

humor. Todos ellos tienden a aumentar la sensibilidad cutnea. Asimismo, las

mujeres tienen un umbral de dolor a la presin ms bajo que los hombres (18) Se

debe utilizar la misma presin? Y qu pasa con los nios?

Por otra parte, es posible tanto encontrar a pacientes fibromilgicos con menos

de 11 puntos y tener hiperalgesia y alodinia como a sujetos normales con ms de

11 puntos (19).

Por otra parte, los 18 puntos tampoco son los ms discrimitativos, como lo

demuestra el trabajo de Simms et al. (20). stos estudiaron la sensibilidad a la

presin en 75 lugares anatmicos comparando pacientes con fibromialgia y

pacientes en estado normal. Concluyeron que de los 18 puntos sensibles a la

presin propuestos, solo 2 estaban incluidos entre los 19 que encontraron como

puntos ms discriminatorios.

Pero la crtica mas grave que se le debe hacer a este criterio es que se hayan

magnificado los puntos. Hay que entender y hacer entender que no son puntos

gatillo, ni puntos de acupuntura, ni puntos especiales: se trata de localizaciones

bastante arbitrarias que representan adecuadamente la sensibilidad al dolor

aumentada en todo el cuerpo del paciente.

3.3. Criterios diagnsticos alternativos.

Enlazando con el apartado anterior, en ste se exponen diversos criterios alternativos

a los del ACR, aunque ninguno de ellos est validado:


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Manchester Criteria (17). Los criterios de Manchester se basan en las reas sealadas por el paciente en un mapa corporal. Son

algo ms estrictos que los del ACR. No utilizan los

tender points.

Survey Criteria (21). Katz et al. (2006) proponen

diagnosticar la FM a partir de un cuestionario

autoadministrado, el Symtom Intensity Scale, que

incluye una escala de dolor regional (Regional Pain

Scale score) y una EVA de fatiga. Los criterios son

dos: dolor en 8 o ms reas de las 19 definidas y una

EVA igual o mayor de 6. A partir de estos dos datos se

obtiene el Symtom Intensity Scale score

Symtom Intensity Scale score = 2

2Re scoreScalePaingionalFatigaEVA +

London Fibromyalgia Epidemiological Study Screening Questionnaire (LFESSQ)

(5) A semejanza con el anterior, este utiliza criterios de dolor y de fatiga. Aunque,

en este caso, los de dolor son considerados suficientes para el diagnstico. El

screening positivo para dolor requiere la respuesta positiva a los cuatro tems de

dolor y que adems los dolores se localicen en ambos lados del cuerpo. Tiene una

sensibilidad del 100%, pero una especificidad baja (para distinguir la FM de la artritis,

de un 53%).

Criterios de Dolor

En los ltimos tres meses:

1. Ha tenido dolor en msculos, huesos o articulaciones, que durase al menos una

semana?

2. Ha tenido dolor en hombros, brazos o manos? En que lado: derecho, izquierdo o

ambos?

3. Ha tenido dolor en piernas o pies? En que lado: derecho, izquierdo o ambos?

4. Ha tenido dolor en el cuello, pecho o espalda?

Criterios de fatiga

1. Durante los tres ltimos meses, se ha sentido a menudo cansado o fatigado?

2. Le limita significativamente el cansancio o la fatiga en sus actividades?

Zohn y Clauw (22) proponen la utilizacin de la pinza rodada en el raquis dorsal,

argumentando que en los pacientes con FM es dificultoso realizarla. Utilizan una


8

escala del 0 al 4, y afirman que todos los pacientes con FM presentan valores

superiores a 2:

0, realizacin sin dificultad

1, ligera dificultad

2, moderada dificultad

3, severa dificultad

4, imposible de realizar

La propuesta de estos autores es muy interesante ya que se

tratara de una medida ms objetiva que la bsqueda del dolor

realizada tanto a partir de los tender points como a partir de los

mapas corporales, sin embargo, no se ha confirmado la validez

de esta valoracin como diagnstico, sino todo lo contrario: en una poblacin de 44

pacientes encontramos1 que un 39,6 % tenan valores inferiores a 2.

Eisinger (23) propone la utilizacin del tensimetro,

arguyendo que ste puede valorar la hipersensibilidad de los

pacientes con FM ya que no soportan una presin de 210

mmHg durante treinta segundos. Estos autores encuentran

que el mtodo tiene gran fiabilidad.

Otras medidas ms objetivas, como el anlisis de los niveles de serotonina o las

exploraciones mediante Neuroimagen no son considerados, de momento,

instrumentos vlidos para el diagnstico(24, 25). Aunque stas ltimas se usan

profusamente en la investigacin y quizs en un futuro se utilicen en la valoracin

clnica de los pacientes.

4. Caractersticas clnicas de la fibromialgia

4.1. Dolor me duele todo. Desde la cabeza hasta los pies

... muscular?

Est es la caracterstica clnica comn a todos los pacientes, se trata de un dolor

generalizado, difuso, que se percibe en el msculo. La existencia adems de otros

sntomas que parecen emerger del msculo, como cansancio y rigidez, hicieron

1 Cueco RT, Salvat I, Montull S et al. 2007. Evaluation of the skin rolling procedure as a diagnostic test for fibromyalgia syndrome. J Musculoskel Pain 15 (Supp 13)


9

pensar que la fibromialgia se trataba de un problema muscular. Esta teora entendida

como unicausalidad actualmente est desechada ya que se acepta la de la

centralizacin del dolor, aunque persiste la discusin sobre si los msculos en la

fibromialgia presentan alteraciones caractersticas y sobre s estas alteraciones se

puedan encontrar en la gnesis y/o la persistencia del dolor.

Los estudios (26-33) realizados sobre el msculo se puede agrupar en:

1. Histolgicos: Comparacin, mediante microscopia electrnica, de biopsias

realizadas en sujetos sanos con aquellas realizadas en pacientes con fibromialgia.

Se han encontrado diferencias, aunque ninguna que sea especfica2 de la FM:

fibras rojo rasgadas, leve separacin miofibrilar, desorganizacin de las lneas Z,

incremento de los depsitos lpidos y de glicgeno... Tambin se ha intentado

determinar si existe diferente proporcin de fibras lentas y rpidas: curiosamente

se ha encontrado mayor porcentaje de fibras tipo I en pacientes con fibromialgia,

aunque la diferencia no era significativa (26).

2. Electromiogrficos: Aunque en algunos estudios no se observan diferencias con

personas sanas (27), el trabajo de Casale et al. (28) encuentra una alteracin en

el reclutamiento motor que, segn estos autores, traduce una alteracin en el

control central.

3. Bioqumicos: mediante microdilisis se han buscado diferencias en los niveles de

serotonina y sustancia P en el msculo, que no se han encontrado (29).

4. Estudios sobre el flujo sanguneo en condiciones de reposo y ejercicio: un

anormal descenso del flujo sanguneo podra explicar el dolor por la

estimulacin de los nociceptores polimodales del msculo, ocasionados por

una mayor concentracin de sustancias alcgenas as como algunas de las

caractersticas que presenta: dolor matutino, relacin con la presin

atmosfrica Explicara, tambin, la situacin de fatiga crnica que

presentan los pacientes. Los resultados de los estudios realizados en reposo

2 El hallazgo de fibras rojo rasgadas (ragged red fibres), que Le Goff (26) considera especfico de la FM y que le da pie a sospechar una similitud de la FM con las miopatias mitocrondriales, se encuentra

tambin en biopsias de msculos con PGM (4)


10

son totalmente contradictorios, en cambio, en condiciones de ejercicio

parece encontrarse un menor flujo sanguneo.

McIver et al. (30) encuentran correlacin entre el menor flujo sanguneo y niveles

significativamente ms altos de una de las isoformas del oxido ntrico NO (iNOS),

estos autores encuentran tambin unos niveles ms altos de lactato en FM y lo

interpretan como que los pacientes con FM pueden ser ms sensibles a los

efectos supresores de la fosforilacin oxidativa del NO. Segn la hiptesis NO/O2

(31, 32) se podra tratar de este problema, ocasionado por la confluencia de

requerimiento muscular de poco nivel (20-30% del mximo) y distrs emocional.

HIPHIPTESIS NO/O2 (TESIS NO/O2 (EriksenEriksen,2003),2003)

DISTRDISTRSSPSICOLPSICOLGICOGICO

ACTIVIDAD SIMPACTIVIDAD SIMPTICOTICO

CONTRACCIONES CONTRACCIONES LEVESLEVES

VASOCONSTRICCIVASOCONSTRICCINN

NOSNOS

MUSCULAR MUSCULAR NONO

INHIBICIINHIBICINN

FOSFORILACIFOSFORILACIN OXIDATIVAN OXIDATIVA

ATPATP LACTATOLACTATO H+H+

Otros estudios (33,34) sobre ejercicio en pacientes con FM con diferentes

sustancias introducidas mediante catter epidural o en sangre (opioides, suero

salino, anestsico local, morfina, lidocaina, ketamina) muestran resultados muy

interesantes: el placebo no funciona, la morfina intravenosa tampoco, con

opioides no se incrementaba el dolor y con anestsico local no lo sentan aunque

el nivel de trabajo fuese alto (40-80 % del consumo mximo de oxigeno). La

sustancia ms efectiva fue la ketamina (especfica de los receptores NMDA).

Valoracin

La escala ms utilizada para valorar la intensidad del dolor es la Escala Visual

Analgica (EVA) o VAS (Visual Analogue Scale) ya que es ms sensible que las escalas

ordinales o de descripcin simple (35). Hay que explicar al paciente el procedimiento

antes de realizar la prueba para reducir las respuestas incorrectas, especialmente en


11

los pacientes de mayor edad que, a veces, presentan dificultades para su

entendimiento.

Las Escalas Analgicas Graduadas, con marcas aisladas acompaadas de nmeros o de

trminos descriptivos, son consideradas ms fidedignas (36). Otras modificaciones

son la Escala de Gradacin Numrica y la Escala Numrica Compartimentada, en la

que los nmeros aparecen encasillados y el paciente slo tiene que marcar con una X

la casilla que contiene el nmero elegido.

El Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire; MPQ) (37) es el

primer cuestionario que fue especficamente diseado para el estudio del dolor y

est conceptualmente vinculado a la teora de la compuerta de Melzack y Wall (38).

Existen versiones en lengua espaola del cuestionario de McGill. La anexada

corresponde a Lzaro et al. (39).


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Temporal I. 1. A golpes

2. Continuo

Traccin. 1. Tirantez 2. Como un tirn 3. Como si estirara 4. Como si arrancara

5. Como si desgarrara

Miscelnea sensorial III. 1. Seco 2. Como martillazos 3. Agudo 4. Como si fuera a explotar

Temporal II. 1. Peridico 2. Repetitivo 3. Insistente 4. Interminable

Trmicos I. 1. Calor 2. Como si quemara 3. Abrasador 4. Como hierro candente

Tensin emocional. 1. Fastidioso 2. Preocupante 3. Angustiante 4. Exasperante

6. Que amarga la vida

Localizacin I. 1. Impreciso 2. Bien delimitado 3. Extenso

Trmicos II. 1. Frialdad 2. Helado

Signos vegetativos. 1. Nauseante

Localizacin II. 1. Repartido (en una zona) 2. Propagado (a otras partes)

Sensibilidad tctil. 1. Como si rozara 2. Como un hormigueo 3. Como si araara 4. Como si raspara

5. Como un escozor 6. Como un picor

Miedo. 1. Que asusta 2. Temible 3. Aterrador

Puncin. 1. Como un pinchazo 2. Como agujas 3. Como un clavo 4. Punzante 5. Perforante

Consistencia / matidez 1. Pesadez

Categora valorativa. 1. Dbil 2. Soportable 3. Intenso 4. Terriblemente molesto

Incisin. 1. Como si cortara 2. Como una cuchillada

Miscelnea Sensorial I. 1. Como hinchado 2. Como un peso 3. Como un flato 4. Como espasmos

Intensidad (PPI) 0. Sin dolor 1. Leve 2. Moderado 3. Fuerte 4. Muy fuerte 5. Insoportable

Constriccin. 1. Como un pellizco 2. Como si apretara 3. Como agarrotado 4. Opresivo 5. Como si exprimiera

Miscelnea Sensorial II. 1. Como latidos 2. Concentrado 3. Como si pasara la corriente 4. Calambrazos


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4.2. Hiperalgesia y Alodinia

Los pacientes con fibromialgia presentan aumento de la sensibilidad frente a

estmulos nociceptivos que corresponde a una disminucin del umbral de percepcin

de estos estmulos (hiperalgesia) pero tambin presentan alodinia, es decir, un

aumento de la sensibilidad que les hace percibir como dolorosos estmulos que, en

principio, no lo son, como el tacto y la sensibilidad trmica.

cuando llega mi hijo ya estoy asustada, siempre me abraza y no me atrevo a

decirle que me hace dao. En los das peores hasta el roce me duele

Para explorar la hiperalgesia se utiliza el algmetro de presin (40), existiendo una

versin adaptada al dedo (palpmetro) (41). A la medicin resultante se la denomina

algometra o dolorimetra y consiste en cuantificar el grado de dolor inducido

mediante una fuerza conocida, aplicada perpendicularmente sobre la piel. Se puede

obtener tres tipos de informacin:

El inicio del dolor local (umbral de dolor a la presin)

El inicio del dolor referido (umbral de dolor referido)

La presin intolerable (umbral de tolerancia al dolor)

El algmetro de Fisher consiste en una pequea goma

cilndrica (1 cm2) adherida a un manmetro. Est

calibrado en kilogramos y libras. La escala de Kg. est

expresada en Kg. /cm2. (Rango 0-10 Kg. con divisiones

cada 0,1 Kg.).

Algunos autores (42) utilizan una combinacin entre la algometria y los puntos

diagnsticos para valorar la gravedad de la FM: aplicacin del algmetro en estos

puntos y cuantificacin del umbral de dolor a la presin, el myalgic score representa

la suma de estos valores. Russell (43) propone convertir la respuesta del paciente a

la presin en un nmero: 0, no dolor, no respuesta; 1, dolor moderado, el paciente

solo lo dice cuando es preguntado; 2, respuesta verbal espontnea; 3, huida del

estmulo. Se multiplica este valor por el nmero de puntos, de forma que el myalgic

score puede valer desde 11 hasta 54 (18 x 3).


14

Para explorar la alodinia se coge un pliegue de

piel y tejido celular subcutneo de la regin alta

del hombro, trapecio (ngulo del trapecio) o de la

regin escapular superior, entre el pulgar y los

dedos segundo y tercero, ejerciendo una presin

moderada (16).

El dolor difuso y la alodinia son caractersticas clnicas de la FM, pero no son

especficas de este problema. Referente al dolor, lo tpico y caracterstico de la FM

es que se trata de un dolor que implica a todos los componentes del paciente:

fsicos, emocionales y espirituales y que no solamente afecta al enfermo sino que

tambin repercute en la familia y en el equipo teraputico.

4.3. Fatiga

La fatiga descrita por los pacientes con FM es intensa, general y, en algunos

momentos, invalidante. Se trata tanto de la sensacin de cansancio como de la

imposibilidad de llevar a cabo tareas que impliquen contraccin muscular, as como

la necesidad de interrumpirlas prematuramente para descansar. Muchas personas

diagnosticadas de FM describen cuadros de imposibilidad de moverse

(pseudoparlisis) a causa de la combinacin fatiga-dolor.

Esta fatigabilidad e intolerancia al ejercicio se explican (44, 45) por mecanismos

perifricos y centrales, parecidos a los que intentan explicar el dolor generalizado

(alteraciones de la microcirculacin, alteraciones del sistema nervioso autnomo que

conducen a una hipotensin ortosttica o a una taquicardia ortstatica

necrolgicamente mediada, anormalidades neuroendocrinas del sistema hipotlamo-

pituitario-adrenal...) adems del descondicionamiento cardiorrespiratorio y muscular

en el que, muchas veces, entran estos

pacientes.

La fatiga se valora mediante EVA, aunque

tambin existen instrumentos ms

especficos, Garca-Capayo et al. (46)

han validado la escala de Fibrofatiga

cuyo tem 3 es especfico para la fatiga.


15

Taller 4. Valoracin de la fatiga.

Valora cada una de las expresiones siguientes mediante esta escala

me despierto cansada, y me cuesta tanto ponerme en marcha duermo en el saln, es que tenemos la habitacin en el primer piso y soy incapaz

de subir las escaleras S que hago las camas, pero luego me tengo que echar a descansar; as es como me

lo voy haciendo el otro da me encontraba bastante bien y me pas, llevaba sin hacer los cristales

ni se sabe cuando, y me estuve toda la tarde limpiando. Luego he tenido que

descansar dos das, no me puedo pasar si no me ocurre esto me tuvieron que llevar a urgencias, yo no poda ni moverme, estaba

como paraltica

4.4. Alteraciones del sueo

Desde los primeros estudios se ha observado una disfuncin en la calidad del sueo

en un 60-90% de los pacientes con FM. Los pacientes se quejan de dificultades para

dormirse, despertarse con facilidad o demasiado temprano, sueo poco o nada

reparador e insomnio. Algunos estudios han encontrado asociacin con apnea del

sueo y movimientos peridicos de las piernas, tanto en hombres como en mujeres

(47,48).

anoche me dieron las cuatro, que las o tocar, y eso que me haba tomado la

pastilla para dormir

me da rabia mi marido, le veo dormir tan tranquilo y adems ronca, si

estuviera dormida no le oira pero me despierto y le oigo y ya no puedo dormir

ms. Y eso que dormimos en habitaciones separadas

me levanto como si me hubieran dado una paliza

siempre he sido de mal dormir, tengo eso de las piernas inquietas

Se ha demostrado la naturaleza crnica de estas alteraciones del sueo en FM as

como una correlacin entre mala calidad del sueo e intensidad del dolor (49).

Modolfsky (50), ya en 1976, descubri una sorprendente relacin entre la FM y el

sueo. En un 70%-80% de los fibromilgicos el sueo NREM, en sus Fases III-IV,

quedaba alterado, descubrindose una intromisin de ondas alfa en las Fases III-IV


16

del NREM que viene conocindose como complejo alfa-delta. En voluntarios sanos

sometidos a la anulacin de las fases profundas del sueo aparece esa anomala del

sueo y a los pocos das una sintomatologa superponible a la FM, tender points

incluidos. Solamente en aquellos voluntarios que entrenaban a diario y que eran

deportistas de elite tres del total- la sintomatologa fibromilgica no hizo su

aparicin. El complejo alfa-delta aparece tambin en controles normales a los que se

les provoca dolor mientras duermen (51).

Es la disminucin de las ondas delta y el desplazamiento de las ondas alfa a las fases

profundas del sueo- la causante de la sintomatologa de la FM?.

Nos gustara decir que s, pero, ay!, la realidad casi nunca nos deja ser

completamente felices, pues a pesar de que este trastorno del sueo viene siendo

considerado y desea seguir sindolo- como un excelente marcador, en algunos

estudios solo aparece en un pequeo porcentaje, algunos fibromilgicos duermen

bien a pesar del dolor, un 15% de sanos tienen intromisin alfa-delta como rango

familiar, y en los estrs emocionales, en el SAOS, en la Artritis reumatoide, en la

Artrosis, en el S. de Sjgren, en cuadros febriles y en el Sndrome del Myoclonus

nocturno de Ekbom... aparece en un 25%!. Por tanto es preciso continuar con la

lnea de investigacin Gonzlez Carmona F. (52)

Aunque an no se conocen los mecanismos responsables de las alteraciones del sueo

en la FM se sabe que pueden estar relacionados con los bajos niveles plasmticos de

serotonina encontrados en pacientes con FM. Este neurotransmisor no solo tiene un

papel esencial en la modulacin del dolor, se asocia tambin con la gnesis del

sueo.

Para valorar la calidad del sueo se utiliza el Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)

(53). No es especfico para la fibromialgia y se refiere al mes anterior a la realizacin

del test y valora 19 tems agrupados en 7 componentes (cualidad subjetiva del sueo,

latencia, duracin, eficiencia habitual, alteracin, medicacin y disfuncin diurna).

Se obtiene, as, una puntuacin global que va de 0 a 21. La puntuacin ms alta

indica peor calidad. En FM es habitual encontrar valores en torno a 13.


17

(PSQI) Durante el ltimo mes, he tenido problemas

para dormir por:

e. Toser o roncar fuerte

o Nunca o Menos de una vez por

semana

o Una o dos veces por semana

o Tres o ms veces por semana 4.5. Parestesias en manos y pies

Un 62% de los pacientes con FM describen parestesias y disestesias nocturnas en las

manos, pies, o en las dos extremidades (54). Tambin se ha encontrado un pequeo

porcentaje que presentan sndrome del tnel carpiano (10%), palpitaciones y

sensacin global de mareo mal definido.

me he despertado a las 4, primero el dolor de espalda al internar moverme

como mil agujas de hielo traladndome, despus poco a poco el hormigueo en las

manos, como cada da

El motivo de este sntoma no est para nada claro. Los estudios de conduccin

nerviosa (55) encuentran resultados normales en pacientes con parestesias as como

una mayor prevalencia de alteraciones de la conduccin en pacientes con FM

respecto a la poblacin normal. (Parestesias asociadas a dolor miofascial?). De todas

maneras, las parestesias matutinas son muy habituales en poblacin femenina, as

como el sndrome del tnel carpiano.

Las parestesias se valoran mediante el mapa de dolor corporal. No es un sntoma que

preocupe demasiado a los pacientes, y tampoco se incluye en las escalas de

valoracin. La escala de Fibrofatiga pregunta por molestias vegetativas, entre las

cuales se incluyen las palpitaciones, el sentir las manos y pies fros, as como la

sensacin global de mareo.


18

La existencia de estas molestias se

relaciona con una de las teoras

barajadas sobre la patogenia de la

FM: alteracin del eje hipotlamo-

hipfiso-adrenal y del sistema

nervioso simptico, ambos

responsables de las reacciones de

adaptacin al estrs, considerando

a la FM una enfermedad

relacionada con el estrs.

4.6. Rigidez matutina

El 75% de los pacientes refieren sensacin de rigidez por la maana. El peor momento

del da para los enfermos con FM suele ser cuando se levantan, por la maana:

Confluye el dolor generalizado con la sensacin de no haber descansado.

A mi no me citis a las 9. Yo, desde que me despierto hasta que estoy lista para

salir a la calle, necesito un par de horas. Me cuesta mucho hacer las cosas por la

maana, lavarme, vestirme, pintarme... todo me duele, la losa pesa ms que

nunca

Parece ser que la rigidez matutina (que tambin sienten los pacientes con artritis

reumatoide) es ms una sensacin relacionada con el dolor y la fatiga que un

hallazgo clnico objetivo (56). Por ese motivo, la evaluacin especfica se realiza

mediante EVA.

Dado que los pacientes con FM pueden acabar, por miedo al dolor, moviendo sus

articulaciones en una amplitud limitada, algunos estudios evalan esta posible

prdida de movilidad. Los resultados de estas medidas deben ser ledos con cautela,

ya que una parte importante de la poblacin afectada de FM puede presentar en uno

y otro grado cierta hipermovilidad.

Una caracterstica importante, aunque no comn a todos los pacientes con FM, es

que existe una modulacin de los sntomas por la actividad fsica, por factores

atmosfricos y un agravamiento por la ansiedad o el estrs (57).


19

4.7. Depresin

El dolor crnico puede ser una experiencia devastadora. Es agotador, produciendo

una sensacin de desesperacin e impotencia, y tiene un impacto profundo en todos

los niveles de la vida, desde la interaccin con los familiares, hasta el trabajo y las

actividades cotidianas (58). En las poblaciones con dolor crnico se encuentran

porcentajes de prevalencia de depresin hasta del 50%; porcentajes similares a los

encontrados en poblaciones afectadas por fibromialgia3 (59).

Puede ser til conocer las escalas ms comnmente utilizadas para cuantificar la

depresin, aunque el diagnstico y manejo de la depresin lo debe realizar personal

cualificado. Cabe sealar que casi todos los instrumentos descritos utilizan tems

como la fatiga, la calidad del sueo, la libido para valorar la depresin, cosa que

puede falsear una situacin de depresin acompaada de dolor crnico. (Quizs por

este motivo, se debe ser cauto en las conclusiones acerca de las relaciones causales

entre depresin y dolor (el dolor es el que causa la depresin? o es la depresin la

causante del dolor?), aunque los estudios realizados hasta el momento apuntan ms a

que es el dolor el que causa la depresin la investigacin del papel de la depresin

en el dolor crnico es poco probable que aclare estos asuntos, hasta que el concepto

de depresin en un contexto de dolor se defina mejor (58).

Se ha visto experimentalmente que la naturaleza de la depresines algo distinta en

pacientes con dolor crnico: comprende las caractersticas de impotencia y

desesperacin, y se centra en el sentimiento de estar siendo torturado, castigado y

llevado al sufrimiento, sin posibilidad alguna de escape (58).

dicen que no es una enfermedad mortal porque no lleva a la muerte, lo que

no dicen es que a veces para escapar de ella se desea morir

3 Hay que ser cauteloso en la lectura de los datos sobre depresin y fibromialgia, ya que la mayora de los pacientes con FM toma medicacin antidepresiva. Puede ser interesante anotar que uno de los pocos estudios (60) que analiza cmo son los hombres que padecen fibromialgia, encuentra unos valores significativamente ms altos de depresin en los hombres que en las mujeres.


20

4.8. Otros sntomas que padecen los pacientes con fibromialgia

Los pacientes con FM presentan, en una proporcin mayor que la poblacin normal

los siguientes sntomas y signos (1- 4, 18, 19, 59, 60)

o Fenmeno de Raynaud (25%) o Sensacin de tumefaccin articular o Dolor facial y de la articulacin temporomandibular o Hipotensin crnica. o Ansiedad. o Cefalea crnica, sobre todo en el occipital. o Colon irritable. Molestias intestinales inespecficas. o Fluctuaciones en el peso, o Intolerancia al calor o al fro, sensacin subjetiva de debilidad. o Alteraciones de la ATM. o Sntomas alrgicos, reacciones adversas a drogas o estimulacin ambiental

(mltiple sensibilidad qumica).

o Rinitis, congestin nasal y sntomas de tracto respiratorio bajo. o Se han apreciado alteraciones del odo, de la vista y del aparato vestibular,

nistagmo exagerado, dismotilidad ocular y prdida asintomtica de odo

neurosensorial a baja frecuencia.

Iba conduciendo y me quede ciega, no vea nada, me ha pasado ms de una vez

o Dificultades de memoria. Dificultad para prestar atencin o memoria a corto plazo.

o Sntomas de patologa funcional de rganos viscerales, incluyendo una alta incidencia de dolor recurrente no cardiaco, palpitaciones.

o Dismenorrea. o Aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, cistitis intersticial,

endometriosis vulvar.

o Uas agrietadas...


21

4. 9. Evaluacin del nivel funcional: FIQ

Dado que no existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiolgico especfico

para el diagnstico de la FM, la valoracin del dolor y de las consecuencias de la

enfermedad sobre la calidad de vida de los afectados se considera fundamental para

la evaluacin de los sujetos con FM. Para este fin, se han utilizado diversos

cuestionarios genricos que miden la calidad de vida en relacin con la salud: el

Health Assessment Questionnaire, HAQ (61); la Arthritis Impact Measurement Scale

AIMS (62, 63); la AIMS Short Form, AIMS-SF (64); el Medical Outcome Survey Short

Form-36, SF-36 Health Survey (65). Se dispone de la traduccin validada al espaol

de la mayora de estos cuestionarios: SHAQ (66), Spanish-AIMS (67), Cuestionario de

Salud SF-36 (68).

Para la monitorizacin clnica, la toma de decisiones en atencin sanitaria y la

realizacin de trabajos de investigacin es preciso contar con instrumentos

especficos y fiables de medida. En 1994, Burckhardt et al. (69) desarrollaron una

herramienta para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad

de vida de las personas que la presentan: el Fibromyalgia Impact Questionnaire

(FIQ).

El FIQ evala el impacto de la FM sobre la capacidad fsica, la posibilidad de realizar

el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el

grado en el que la FM ha afectado esta actividad as como tems subjetivos muy

relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga, sensacin de cansancio y rigidez) y

con el estado emocional (ansiedad y depresin). Sus tems fueron extrados de la

interaccin clnica con los pacientes, de los trabajos preexistentes sobre la FM y de

otros instrumentos de valoracin del estado de salud de los pacientes

reumatolgicos. El FIQ es un instrumento vlido tanto para la investigacin como

para la clnica, aunque est ms orientado a los pacientes del gnero femenino.

Este cuestionario ha sido adaptado y validado a diferentes idiomas. En Espaa existen

4 versiones validadas de este cuestionario (70-73) a partir de las cuales se elabor

una versin de consenso denominada Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia, CIF

(74) que incluye alguna modificacin sustancial respecto al FIQ original.

Manejo del del S

ndrome de Dolor Miofascial y de otros sndromes de senssibilizacin central mariaisabel.salvat

22

t @urv.cat


23

5. Es una entidad clnica bien definida?

Actualmente se considera que la FM es un cuadro de sensibilizacin central, que

comparte caractersticas y se solapa con otros sndromes como son el sndrome de

dolor crnico generalizado, el sndrome de hipermovilidad, el de fatiga crnica y

otros relacionados con la hipersensibilidad qumica (2,75,76) tambin se solapa y

coexiste con otros cuadros de dolor menos generalizado pero con componentes de

sensibilizacin del SNC, tales como el sndrome de dolor miofascial, dolor orofacial

crnico, cefaleas, sndrome del intestino irritable(77)

Respecto a la etiopatogenia de la FM no se ha encontrado una relacin causa-efecto

que pueda desencadenar este proceso. Algunos pacientes4 refieren antecedentes de

enfermedad viral, traumatismo y, sobre todo, alteraciones de tipo emocional. Se

cree que un trauma prolongado puede llevar al paciente a un estado de

sensibilizacin central (2, 78). Tambin se ha encontrado cierto componente

familiar5 y varios factores genticos (3, 79, 80).

Se han objetivado diversas alteraciones en pacientes con FM :

o niveles alterados de la sustancia P en el lquido cefalorraqudeo. o cambios en los niveles de serotonina, que tendra alterada la recaptacin, junto con el precursor, el

5-hidroxitriptfano, y, adems, noradrenalina, somatomedina C y prolactina.

o En los estudios de imagen cerebral, se ha mostrado menor flujo sanguneo en el tlamo y en el ncleo caudado, similar a la que se ha observado en otros cuadros de dolor crnico, mayores

respuestas en la corteza cerebral despus de la aplicacin de un estmulo nociceptivo, mayor

facilidad para la sumacin temporal tras la aplicacin de un estmulo repetido de alta frecuencia,

respuestas neurovegetativas ms acentuadas y mantenidas despus de la estimulacin dolorosa. Se

ha visualizado la activacin cerebral de las reas cerebrales responsables del dolor ante estmulos

de baja intensidad as como una disminucin de la materia gris en algunas reas cerebrales

relacionadas con el sistema nociceptivo (75).

o Alteraciones del sueo. o Exagerado estmulo corticotrpico de la ACTH, junto con una baja respuesta suprarrenal. En algunos

casos, tambin se han registrado niveles bajos de la hormona del crecimiento (75).

Sin embargo, los hallazgos encontrados no son especficos de la FM y cabe

preguntarse si se tratan de efectos del cuadro de dolor crnico instaurado. Se tiende

a considerar la FM como un sndrome en el que se da una cascada de hechos: sobre

4 En un estudio realizado con 127 pacientes, un 23% referan algn antecedente que poda haber precipitado el problema (78). 5 Se habla de ciertos comportamientos ante el dolor que pueden ser heredados (14).


24

una base de predisposicin gentica existe una mala adaptacin a una situacin de

estrs. Se instaura el dolor que acaba modificando al Sistema Nervioso

persistentemente (alteraciones de los neurotransmisores qumicos, wind-up...)

5.1. Coexistencia, semblanza y diferenciacin con Dolor crnico generalizado

Mientras los porcentajes de FM se encuentran entre el 1 y el 3%, en el dolor crnico

generalizado (DCG) se habla de proporciones entre el 10-12%. Dicho de otra manera,

solo un 20% de las personas con DGC tienen 11 de los 18 puntos sensibles en la

exploracin (76), estas personas acostumbran a ser mujeres, acostumbran a

presentar altos niveles de estrs... qu pasa entonces con el 80% restante? Los

fenmenos de sensibilizacin central tambin se han dado en ellos, responden de la

misma forma que los FM a los mismos tratamientos... Muchos autores se niegan a

considerar a la FM como una entidad clnica diferenciada, y hablan de un continuum

desde los casos ms graves (que tendran 18/18) hasta casos ms leves (-11 puntos)

(80).

Visto de esta manera, si se no se utiliza el criterio de los 11/18, el cuadro se

presenta de una forma distinta: el porcentaje mujeres/hombres pasa de ser de 10/1

a ser de 1,5/1, ya que las mujeres presentan, constitucionalmente, un umbral ms

bajo de dolor a la presin. Adems, se sabe que las personas que estn ansiosas o

expectantes (y el hecho de tener que demostrar que estas somticamente

enfermo, cuando no hay ninguna evidencia clnica que lo muestre, crea ansiedad)

tienen tendencia a sobrestimar la presin aplicada (76).

El proceso de centralizacin del dolor, estudiado a partir de la FM, ocurre en todo

dolor crnico, sea generalizado, sea regional. As ocurre con ciertos sndromes

lgidos regionales, cuyos factores perifricos no pueden explicar todos los sntomas

que sufre el paciente. De todos es sabido que no hay una correlacin entre los signos

de artrosis y sus sntomas. Bajo este punto de vista, el tratamiento del dolor

regional, el tratamiento del SDM constituye una prevencin del DCG, y de la FM (76)

Tambin bajo este punto de vista la FM es un sndrome, dentro del DCG, que se

solapa con otros que tambin presentan dolor y fatiga como los sntomas ms

caractersticos: Sndromes por exposicin (Sndrome de la Guerra del Golfo, de los

implantes de silicona); Hipersensibilidad qumica; trastornos somatoformes;

sndrome de fatiga crnica


25

5.2. Coexistencia, semblanza y diferenciacin con el sndrome de hipermovilidad

Las personas hiperlaxas pueden acabar sufriendo dolor en numerosas articulaciones,

dando un cuadro clnico de dolor simtrico y generalizado, por lo que pueden ser

diagnosticada, errneamente, de fibromialgia. La hiperlaxitud, por otra parte, puede

predisponer a sufrir tanto fibromialgia como sndrome de dolor miofascial (81).

Adems los pacientes con FM que adems padecen sndrome de hipermovilidad

presentan unos peores niveles funcionales.

Actualmente, los criterios diagnsticos de la hiperlaxitud aceptados son los que

describi Beighton (82). Una persona es hiperlaxa cuando cumple 4 de los 9 tems

siguientes (los 4 primeros son dobles):

1. Tocarse la cara palmar del antebrazo con el pulgar. (Exploracin pasiva).

2. Extensin del meique superior a los 90 (Exploracin pasiva).

5. Hiperextensin de la rodilla superior a los 10. (Paciente en bipedestacin).

6. Hiperextensin del codo superior a los 10.

9. En la flexin anterior de tronco, tocar el suelo con toda la palma de las manos.

Sndrome de hipermovilidad: criterios diagnsticos de hiperlaxitud (Beighton, 1996)

4 de 9

No debe confundirse hiperlaxitud con hipermovilidad, ya que son dos entidades

distintas. Los criterios de hipermovilidad fueron revisados y descritos en el ao 2000

(83). Para ser diagnosticado de sndrome de hipermovilidad se deben cumplir dos

criterios principales o un criterio principal ms dos criterios secundarios, o bien

cuatro criterios secundarios.


26

CRITERIOS PRINCIPALES

1. Cumplir 4 o ms criterios Beighton.

2. Artralgia de ms de 3 meses en cuatro o ms articulaciones

CRITERIOS SECUNDARIOS

1. Una puntuacin del test de Beighton de de 1,2 o 3 sobre 9.

2. Artralgia de tres meses o ms, en una o tres articulaciones o dolor lumbar durante ms de

3 meses, espondilosis, espondilosis o espondiloartrosis.

3. Luxaciones en ms de una articulacin o en una sola recidivante.

4. Reumatismos leves. Tres o ms lesiones, como ejemplo bursitis, tenosinovitis,

epiconditis...

5. "Morfotipo Marfan" alto, delgado...

6. Anormalidades en la piel, como estras, hiperextensibilidad, piel delgada

7. Signos oculares, como miopa, vista cansada...

8. Varices o hernia o prolapso vaginal.

5.3. Sndrome de fatiga crnica/Encefalopata Mialgica

El sndrome de fatiga crnica (SFC) es una afeccin que produce cansancio

importante y prolongado que no se alivia con el descanso y no est causado por otras

afecciones. Fue definido por la CDC, centers for disease control and prevention,

centros para la prevencin y control de enfermedades, como una enfermedad

compleja caracterizada por fatiga debilitante y sntomas mltiples y no-especficos,

incluyendo dolor de cabeza, dolor de garganta recurrente, fiebre, dolor muscular y

articular y alteraciones neurocognitivas. Los criterios diagnsticos (84) se definieron

en 1994:

Criterios primarios:

Cansancio lo suficientemente importante como para disminuir en un 50% la capacidad de realizar las actividades habituales.

Presentacin aguda. Persistencia durante 6 meses o ms.

Y de 4 a 8 de los criterios secundarios:

Dolor de garganta Ndulos linfticos sensibles en cuello o axilas Dolor muscular inexplicable Artralgias migratorias sin inflamacin Cefaleas Problemas de memoria


27

Alteraciones del sueo Cansancio postejercicio que dura ms de 24 horas Fiebre leve (menor de 38,4C)

El diagnostico del SFC no tiene, pues, marcadores objetivos, as como tampoco una

etiopatogenia conocida. Se considera una disfuncin del SNC a consecuencia de una

respuesta autoinmune inadecuada. Por este motivo, se buscan alteraciones

bioqumicas en el SNC. A diferencia de la FM, no se han encontrado niveles elevados

de sustancia P en el LCR, ni tampoco alteraciones en la sntesis de Serotonina. Existe

alguna evidencia de que los pacientes con SFC presentan un proteoma distinto a los

controles y a los sujetos con FM (85)

5. 4. Sndrome de dolor miofascial

El sndrome de la fibromialgia comparte con el sndrome de dolor miofascial (SDM)

que el dolor sea el sntoma ms importante, adems algunos de los puntos

hipersensibles de la FM pueden ser localizaciones habituales de PGM, puntos gatillo

miofasciales (44). Si no se est familiarizado con el SDM crnico se puede

diagnosticar a un paciente que lo padece de fibromialgia ya que ambos provocan

dolor muscular severo y frecuentemente coexisten. As lo corrobor un estudio

realizado por Gerwin: de 96 pacientes con dolor generalizado, un 28% tenan

fibromialgia y un 72% tena fibromialgia y dolor miofascial (86)

Dado que necesitan abordajes teraputicos diferentes, resulta muy importante que el

terapeuta sea capaz de distinguir estas dos patologas. Diferenciar los PGM de la FM

es relativamente sencillo cuando los PGM son agudos, pero puede ser muy difcil

cuando el SDM se ha cronificado. En la tabla siguiente se presenta un esquema para

facilitarlo.


28

6. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es mejorar la funcin. Es ms importante que el paciente

pueda recuperar la funcionalidad perdida que inactivar un punto gatillo o aumentar

un rango de movilidad (86, 87).

Aunque no existe ningn tratamiento eficaz en la reduccin de los sntomas a largo

plazo, controlarlos es posible basndose en un tratamiento sintomtico paliativo.

Dado que el FM es un sndrome multifactorial, el tratamiento tiene que ser

individualizado utilizando tcnicas combinadas entre las cuales siempre debe constar

la educacin del paciente (88).

En resumen, se describen tres tipos de intervencin en el tratamiento de la FM:

farmacolgico, psicolgico y fsico, bajo un punto de vista multidisciplinar

(reumatlogo, psiclogo o psiquiatra, fisioterapeuta, endocrinlogo, terapeuta

ocupacional, trabajador social, etc.) (89, 90, 91). Referente a la intervencin

farmacolgica, habitualmente se utilizan AINES, antidepresivos, ansiolticos y

substancias facilitadoras del sueo (92). En cuanto a los tratamientos psicolgicos

destaca la terapia de comportamiento cognitiva (93). El objetivo es que el paciente

aumente el control sobre la patologa. Las herramientas que se utilizan son la

relajacin, actividades tranquilas y agradables, tcnicas de imaginacin visual,

estrategias de distraccin, distraccin de un punto focal y visual, reestructuracin

cognitiva y resolucin de problemas.

Otras herramientas que se utilizan son las estrategias de afrontamiento del estrs y

reconocimiento de los factores de perpetuacin que agravan el cuadro: alteraciones

del sueo, trauma psicolgico (preocupaciones, ansiedad, depresin o estrs),

sobrepeso, cambios climticos (humedad y fro), ruido y nutricin incorrecta (94).

La educacin nutricional incluye informacin sobre las substancias que pueden

agravar los sntomas para interferir en el ciclo del sueo (cafena, alcohol, nicotina)

y tambin sobre aquellas que favorecen la produccin de serotonina (carbohidratos

ingeridos en ausencia de protenas). Los suplementos nutricionales sugeridos incluyen

calcio, magnesio y vitaminas del grupo B (95).


29

6.1 Fisioterapia

Las tcnicas fsicas que han demostrado mayor evidencia cientfica en el tratamiento

del SFM son la educacin del paciente y el ejercicio aerbico, seguidas por el

fortalecimiento muscular, el biofeedback y la balneoterapia (evidencia moderada), y

el masaje y la electroterapia (evidencia dbil). La puncin y los estiramientos no

tienen ninguna evidencia cientfica en el tratamiento del SFM (96).

Educacin. Al fisioterapeuta se le atribuido un papel especfico en la educacin del

paciente en el sentido de ayudarle a optimizar el rendimiento muscular y evitar

tanto la inactivad prolongada como el estrs muscular, tratamiento postural y pautas

individualizadas de actividad-reposo (97). Sin embargo, a menudo esta informacin

puede ser entendida errneamente, reforzando la asociacin entre dolor y lesin

tisular e incrementando la atencin al dolor. Ms til resulta ser que el fisioterapeuta

conozca la fisiopatologa del dolor crnico y sea capaz de transmitirla al paciente, as

como detectar creencias y conductas disfuncionales (Catastrofismo, Evitacin del

dolor /movimiento) y saberlas manejar.

Ejercicio aerbico. Para romper con el crculo vicioso de la inactividad y como

mtodo antilgico se prescribe ejercicio aerbico que implique a grandes grupos

musculares. Aunque de manera aislada estos ejercicios no son eficaces (97), se han

demostrado beneficiosos respecto al grado de percepcin del dolor y al estado

psicolgico (98, 99, 100, 101).

Bennet y McCain (95) proponen una pauta de ejercicio aerbico, de tres veces a la

semana, 40 minutos, con una frecuencia cardiaca de 120-150 latidos/minuto. El

ejercicio aerbico, introducido de forma progresiva no fatigante, debe ser una

actividad recreativa que aleje al paciente de situaciones de estrs y resulta muy

importante que la intensidad del ejercicio tenga una progresin gradual. Se puede

recomendar un ejercicio regular, como mnimo tres veces a la semana, como por

ejemplo caminar, nadar, bicicleta esttica, entrenamiento cardiovascular de

mantenimiento combinado con sesiones semanales de natacin o ejercicio aerbico

suave dentro del agua. Este ltimo es el preferido por la mayora de los pacientes, ya

que el efecto desgravante y trmico del agua mejora la calidad de la contraccin

muscular (102,103).


30

Aunque no existe ninguna evidencia de cual debera ser el tratamiento de fisioterapia

de eleccin en estos pacientes, se dispone de publicaciones donde se habla de

buenos resultados con la aplicacin de:

Ejercicios de refuerzo muscular. En base a dos revisiones sistemticas (104, 105) se puede extrapolar que el programa debera efectuarse en sesiones de 60

minutos, 2 veces por semana, durante unas 21 semanas. No se valora si es mejor

concntrico, isomtrico o excntrico. Los estiramientos, utilizados profusamente

con este tipo de pacientes, no han demostrado su efectividad y sus efectos son

claramente inferiores a los ejercicios de refuerzo muscular (106).

Biofeedback. Utilizado para reeducar el gesto motor: contraccin de los msculos que se precisan e inhibicin de los innecesarios (107,108)

Balneoterapia. Sus diversas modalidades: baos de lodo, baos calientes, hidrocinesiterapia tienen efecto similar, limitado y slo se han demostrado a

corto plazo. (109, 110,111) Sin embargo, constituye una recomendacin de la

EULAR (112).

Tcnicas de masoterapia. Se han estudiado los efectos de diferentes modalidades (113), incluyendo el masaje mecnico (114). Aunque el masaje tiene

poca evidencia cientfica, est muy demandado por los pacientes.

Electroterapia analgsica Existen abundantes trabajos sobre TENS en FM (115). Almeida et al. (116) han estudiado los efectos de la terapia combinada: US

pulsantes (1 MHz; 2,5 W/cm2) con interferenciales (4000 Hz; AMF-100 Hz,

intensidad segn umbral) aplicados en zonas dolorosas, encontrando una mejora

en la calidad del sueo y una disminucin del dolor. Las Microrrientes, citadas

tambin por Chaitow (4) como tiles en el tratamiento tanto de los PGM como de

la FM, parece que provocan una disminucin de los niveles de citocinas

inflamatorias y de sustancia P en pacientes con FM (117).

Las tcnicas de relajacin autgena (sofrologa) han demostrado ser efectivas (118). Tambin ha mostrado buenos resultados el entrenamiento en relajacin

mediante biofeedback (108)

El tratamiento de los PGM parece ser una buena opcin en el tratamiento de los

pacientes con FM, ya que el dolor provocado por los PGM acta como un factor de

perpetuacin de la FM (119). De igual forma, la FM representa un estado que

favorece el desarrollo de PGM activos por el descondicionamiento muscular y por la

misma hiperalgesia. Se ha sugerido que los PGM latentes en pacientes con FM puede

devenir activos a causa de la disminucin del umbral del dolor (120).


31

En principio, se aconseja un tratamiento que tenga en cuenta esta hiperalgesia y que

evite la provocacin de dolor, por este motivo la puncin de los PGM parece estar

desaconsejada (4). Sin embargo, de la literatura existente se puede extrapolar que la

puncin seca puede ser una buena opcin teraputica, aunque se ha observado que

estos pacientes padecen un dolor postpuncin de mayor intensidad y duracin (121).

Uno de los pocos trabajos que incluye, en el programa multidisciplinar de

tratamiento de la FM, el tratamiento de los PGM demostr buenos resultados a corto

y a largo plazo (122).

Los mtodos utilizados en el tratamiento de los pacientes con FM, aparte del

tratamiento de los PGM, no difieren mucho de aquellos que podemos utilizar en el

tratamiento de otros problemas que cursan con dolor y descondicionamiento

muscular. Diferentes autores proponen que se trate de un programa individualizado,

adaptado a los sntomas que presente el paciente (122). Se trata de un tratamiento

sintomtico que si no incide en la modulacin del dolor puede que no tenga efectos,

por este motivo apuntamos algunas reflexiones que pueden ser tiles y que justifican

la utilizacin del ejercicio:

Es importante hacer participe al paciente de los objetivos del tratamiento y darle

un papel activo en el mismo. Tomar las riendas de la situacin representa todo lo

contrario a la prdida de control que implica el dolor crnico (y que, a su vez, se

relaciona con la instauracin de ste6).

La capacidad de afrontamiento del dolor crnico depende del grado en que la

persona implicada se vea capaz de afrontarlo. Verse capaz, se ha venido a denominar

autoeficacia. La autoeficacia est determinada por la imagen que se tiene de uno

mismo y determina el grado de motivacin que, a su vez, afectar el cumplimiento

teraputico. Se ha demostrado que afecta a los sistemas de opioides endgenos e

inmunitario. Posiblemente, por la conjugacin de estos dos factores las personas con

alta autoeficacia responden mejor al tratamiento del dolor, de hecho, los estudios

realizados en este sentido muestran una fuerte evidencia. Parece que la mejor

manera de aumentar la autoeficacia en las personas con dolor crnico es la actividad

fsica real (58).

6 Las victimas de accidentes desarrollan FM y SDM con ms frecuencia que los causantes de los mismos, lo cual es congruente con los estudios realizados con animales donde se demuestra que las respuestas fisiolgicas ms graves se correlacionan con situaciones de prdida de control y de imposibilidad de escape (58)


32

En el tratamiento de las personas con fibromialgia es, quizs, clave identificar si

existe cinesiofobia relacionada con el temor al dolor (58). Tambin puede ser

interesante identificar la tendencia al catastrofismo ya que se considera un agente

importante en el desarrollo del temor relacionado con el dolor y se ha visto que

amplifica la informacin somatosensorial (123). Los pacientes con una tendencia

elevada al catastrofismo son las que presentan una mayor discapacidad y obtienen

peores resultados en un tratamiento clsico del dolor (124).

En una investigacin realizada mediante resonancia funcional magntica se examin

la relacin entre la presencia de pensamientos catastrficos y un posible patrn

anormal de actividad cerebral ante la estimulacin mecnica en pacientes con

fibromialgia. Los resultados de esta investigacin sugieren que los pensamientos

catastrficos juegan un papel muy relevante en la percepcin del dolor en los

pacientes con fibromialgia, a travs de la activacin de los mecanismos cerebrales

responsables del procesamiento cognitivo y afectivo del dolor (123).

Como reflexin final anotar que algunos autores hablan de la FM como de un

constructo (125, 126), de una situacin que se da por la confluencia de unas

condiciones en las que estamos todos implicados: los propios pacientes y los

terapeutas. Se tratara de un subproducto del modelo mecanicista de la enfermedad.


33

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Adams N, Sim J. An Overview of Fibromyalgia Syndrome. Mechanisms, differential

diagnosis and treatment approaches. Physiotherapy 1998; 84(7): 304-318.

2. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis,

outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl. 2005; 75: 6-21.

3. Buskila D, Neumann L. Genetics of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2005; 9

(5): 313-5.

4. Chaitow, L. Fibromyalgia Syndrome: A practioners guide to treatment. 2 ed.

London: Churchill Livingstone, 2003.

5. Branco J, Bannwarth B, Failde I, Abello J, Blotman F, Spaeth M et al. Prevalence

of Fibromyalgia: A Survey in Five European Countries. 2009 [in press]

6. Prescott E, Kjoller M, Jacobsen S, Bulow PM, Danneskiold-Samsoe B, Kamper-

Jorgensen F. Fibromyalgia in the adult Danish population: I. A prevalence study.

Scand J Rheumatol 1993; 22:233237.

7. Makela M, Heliovaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the Finnish

population. Br Med J 1991; 303:216219.

8. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia

Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario.

Journal of Rheumatology 1999; 26:15701576.

9. Forseth KO. The prevalence of fibromyalgia among women aged 20-49 years in

Arendal, Norway. Scand J Rheumatol 1992; 21 (2): 74-8.

10. Raspe H, Baumgartner C. The epidemiology of the fibromyalgia syndrome:

Different criteria-different results. J Musculoske Pain 1993; 1(3/4): 149-52.

11. White KP, Thompson J. Fibromyalgia syndrome in an Amish community: a

controlled study to determine disease and symptom prevalence. J Rheumatol

2003; 30 (8):1835-40.

12. Karin O, Forseth JT, Husby G. A population study of the incidence of Fibromyalgia

among females aged 26-55 years. Arthritis Rheum 1997; 40 (suppl.9): S44.

13. Forseth KO. A population study of the incidence of fibromyalgia among women

aged 26-55 yr. Br J Rheumatol 1997; 36 (12): 1318-23.

14. Kashikar-Zuck S, Graham T, Huenefeld M, Powers S. A review of biobehavioral

research in juvenile primary fibromyalgia syndrome. Arthritis Care & Research

2000; 13 (6): 388-397.

15. Davatchi et al. Effect of ethnic origin (Caucasians versus Turks) on the prevalence

of rheumatic diseases: a WHO-ILARCOPCORD urban study in Iran 2009; Clin

Rheumatol DOI 10.1007/s10067-009-1235-7.


34

16. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990

criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria

Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-72.

17. Mller B. [Generalized tendomyopathy (fibromyalgia)] Die generalisierte

Tendomyopathie (Fibromyalgie). Zeitschrift Fr Die Gesamte Innere Medizin Und

Ihre Grenzgebiete [Z Gesamte Inn Med] 1991; 46 (10-11): 361-9Krsnich-Shriwise S.

Fibromyalgia syndrome: an overview. Phys Ther 1997; 77(1):68-75.

18. Kajantiea E, Phillips D. The effects of sex and hormonal status on the

physiological response to acute psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology

2006; 31: 151178

19. Wigley R. Can Fibromyalgia be separated from regional pain syndrome affecting

the arm? J Rheumatol 1999; 26: 515-6.

20. Simms RW Tenderness in 75 anatomic sites. Distinguishing fibromyalgia patients

from controls. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 182-7.

21. Katz RS, Wolfe F, Michaud K Fibromyalgia diagnosis: A comparison of clinical,

survey, and American College of Rheumatology criteria. Arthritis & Rheumatism

2006; 54 (1): 169 176.

22. Zohn DA, Clauw DJ. A Comparison of Skin Rolling and Tender Points as a

Diagnostic Test for Fibromyalgia. Journal of Musculoskeletal Pain 1999; 7(3): 126-

136.

23. Eisinger J. Evaluation clinique de la fibromyalgie. Rev Med Interne 2003; 24 (4):

237-42

24. Jaschko G, Hepp U, Berkhoff M, Schmet M, Michel BA, Gay S, Sprott H. Serum

serotonin levels are not useful in diagnosing fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2007;

66(9):1267-8.

25. Guedj E. Neuroimaging findings in fibromyalgia: What clinical impact?, Joint Bone

Spine (2009), doi:10.1016/j.jbspin.2009.01.004

26. Le Goff P. Is fibromyalgia a muscle disorder? Joint Bone Spine 2006, 73:329-242.

27. Bengtsson A. The muscle in fibromyalgia, Rheumatology 2002, 41:721-724.

28. Casale R, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Gazzoni M, Buskila D, Rainoldi A. Central

motor control failure in fibromyalgia: a surface electromyography study. BMC

Musculoskeletal Disorders 2009, 10:78 doi: 10.1186/1471-2474-10-78.

29. Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, Alstergren P, Kopp S. The level of serotonin

in the superficial masseter muscle in relation to local pain and allodynia. Life Sci.

1999; 65(3):313-325.

30. McIver KL, Evans C, Kraus RM, Ispas L, Sciotti VM, Hickner RC.NO-mediated

alterations in skeletal muscle nutritive blood flow and lactate metabolism in

fibromyalgia. Pain 2006; 120(1-2):161-9.


35

31. Kasikcioglu E, Dinler M, Berker E Reduced tolerance of exercise in fibromyalgia

may be a consequence of impaired microcirculation initiated by deficient action

of nitric oxide. Medical Hypotheses 2006; 66: 950952

32. Eriksen W. Linking work factors to neck myalgia: the nitric oxide/oxygen ratio

hypothesis. Medical Hypotheses 2004; 62: 721-726.

33. Bengtsson M, Bengtsson A, Jorfeldt. L Diagnostic epidural opioid blockade in

primary fibromyalgia at rest and during exercise. Pain 1989; 39(2):171-80.

34. Sorensen J, Bengtsson A, Backman E, Henriksson KG, Bengtsson M. Pain analysis in

patients with fibromyalgia. Effects of intravenous morphine, lidocaine, and

ketamine. Scan J Rheumatology 1995; 24(6):360-5.

35. Miro J. Escala Visual Analgica (EVA). Dolor crnico, procedimientos de

evaluacin e intervencin psicolgica. Barcelona: Decle. 2003

36. Sriwanatakul K, Kelvie W, Lasagna L et al. Studies with different types of visual

analog scales for measurement of pain. Clin Pharmacol Ther 1983; 2:234-9.

37. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. Major properties and scoring methods.

Pain 1975,1, 227-299.

38. Melzack R, Wall P. Pain mechanism. A new Theory. Science 1965; 150: 971-979.

39. Lzaro C, Bosch F, Torrubia R, Baos JE. The development of a Spanish

questionnaire for assessing pain: Preliminary data concerning reliability and

validity. European Journal of Psychological Assessment 1994; 36: 145-151.

40. Fisher A. Algometry in diagnoses of musculoskeletal pain and evaluation of

treatment outcome update. J Musculoskeletal Pain 1999: 6(1):5-32.

41. Fryer G, Hodgson L. The effect of manual pressure release on myofascial trigger

points in the upper trapezius muscle. Journal of Bodywork and Movement

Therapies 2005; 9: 248255.

42. Tastekin N, Birtane M, Uzunca K. Which of the three different tender points

assessment methods is more useful for predicting the severity of fibromyalgia

syndrome? Rheumatol Int 2007; 27:447451

43. Russell IJ. The reliability of algometry in the assessment of patients with

fibromyalgia syndrome. J Musculoskel Pain 1998; 6:139-52.

44. Starlanyl D, Copeland ME. Fibromyalgia and Chronic Myofascial Pain. 2 ed. New

Harbinger Publications: Oakland CA: 2000

45. Gerwin RD. Factores que promueven la persistencia de mialgia en el sndrome de

dolor miofascial y en la fibromialgia. Fisioterapia 2005; 27(2): 76-86.

46. Garca-Campayo J, Pascual A, Alda M, Marzo J, Magallon R, Fortes S. The Spanish

version of the FibroFatigue Scale: validation of a questionnaire for the observer's

assessment of fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Gen Hosp Psychiatry.

2006; 28(2):154-60.


36

47. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:

91-103.

48. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later. Arch Intern Med 1999;

159:777-85.

49. Moldofsky H. Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin

North Am. 2002; 28(2):353-65.

50. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain

syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976; 38(1):35-44.

51. Gonzlez Carmona F. El Sueo. Crdoba: Universidad de Crdoba; 1999.

52. Gonzlez Carmona F. Es el dolor crnico un problema psiquitrico an no

clasificado? La fibromialgia. Revista electrnica de psiquiatra 1999; 3 (3)

[disponible en] http://www-2.psiquiatria.com/psiquiatria/ vol3num3/artic_6.htm

53. Buysse DJ, Reynolds CH. The Pittsburh Sleep Quality Index: A New Instrument for

Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Research 1989; 28: 193-213.

54. Helfenstein M, Fedman D. Sndrome da fibromialgia: caratersticas clnicas e

associaoe com outras sndromes disfuncionais. Rev Bras Reumatol 2002; 42 (1):

8-14.

55. Ersoz M. Nerve conduction tests in patients with fibromyalgia: comparison with

normal controls. Rheumatol Int 2003; 23 (4): 166-70.

56. Simons DG, Mense S. Understanding and measurement of muscle tone as related

to clinical muscle pain. Pain 1998; 75: 1-17.

57. Cassini G et al. Symptoms and signs in fibromyalgia syndrome. Rheumatism 2008;

60 Suppl 1:15-24.

58. French S, Sims J. Fisioterapia: un enfoque psicosocial, 3 ed. Madrid: McGraw-Hill

Interamericana de Espaa. 2006.

59. Pincus T, Williams A. Models and measurement of depression in chronic pain.

Journal of Psychosomatic Research 1999; 47: 211-219.

60. Buskila D, Neummann L, Alhoashle A, Abu-Shakra M. Fibromyalgia Syndrome in

Men. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2000; 30(1): 47-51.

61. Fries JF, Spitz PW, Young DY. The dimensions of health outcomes: the health

assessment questionnaire, disability and pain scales. J Rheumatol 1982; 9:789-93.

62. Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in arthritis. The

arthritis impact measurement scales. Arthritis Rheum 1980; 23:146-52.

63. Meenan RF, Mason JH, Anderson JJ, Guccione AA, Kazis LE.AIMS2. The content

and properties of a revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales

Health Status Questionnaire. Arthritis Rheum 1992; 35:41.


37

64. Ren XS, Kazis L, Meenan RF. Short-form Arthritis Impact Measurement Scales 2:

tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis. Arthritis Care

Res 1999; 12:163-71.

65. Gandek B, Ware JE Jr, Aaronson NK, Alonso J, Apolone G, Bjorner J, et al. Tests

of data quality, scaling assumptions, and reliability of the SF-36 in eleven

countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life

Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1149-58.

66. Esteve-Vives J, Batlle-Gualda E, Reig A. Spanish version of the Health Assessment

Questionnaire: reliability, validity and transcultural equivalency. Grupo para la

Adaptacin del HAQ a la Poblacin Espaola. J Rheumatol 1993; 20:2116-22.

67. Abello-Banfi M, Cardiel MH, Ruiz-Mercado R, Alarcn-Segovia D. Quality of life in

rheumatoid arthritis: validation of a Spanish version of the Arthritis Impact

Measurement Scales (Spanish-AIMS). J Rheumatol 1994; 21:1250-5.

68. Ayuso-Mateos JL, Lasa L, Vzquez-Barquero JL. Measuring health status in

psychiatric community surveys: internal and external validity of the Spanish

version of the SF-36. Acta Psychiatr Scand 1999; 99:26-32.

69. Burckhardt CS, Clark SR, Bennet RM. The Fibromyalgia Impact Questionnaire:

development and Validation. J Rheumatol 1991; 18:728-33.

70. Monterde S, Salvat I, Montull S, Fernndez-Ballart. Validacin de la versin

espaola del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol 2004;

31(9):507-14.

71. Gonzlez lvarez B. Adaptacin a la poblacin espaola de un cuestionario de

salud para la evaluacin de la capacidad funcional en pacientes con fibromialgia

[Microforma]. Bellatera: Universitat Autnoma de Barcelona, 1999.Tesis Doctoral

presentada 9 diciembre 1998. ISBN 84-490-1503-0.

72. De Gracia Blanco M, Marc Arbons M, Ruiz Martn J, Garabieta Urquiza F.

Evaluacin de los aspectos psicolgicos de la fibromialgia. Anal Modif Conducta

2001; 27 (116): 959-80.

73. Rivera J, Gonzlez T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: A validated Spanish

version to assess the health status in women with fibromyalgia. Clin Exp

Rheumatol 2004; 22: 554-60.

74. Esteve-Vives J, Rivera J, Salvat I, de Gracia M, Alegre C. Propuesta de una versin

de consenso del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) para la poblacin

espaola. Reumat clin 3(1): 21-24, 2007.

75. Collado A. Fibromialgia: Una enfermedad ms visible. Rev Soc Esp Dolor 2008; 8:

517-520.


38

76. Clauw DJ, Crofford LJ. Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know,

and what we need to know. Best Practice & Research Clinical Rheumatology

2003; 17(4): 685-701.

77. Yunus M. Fibromyalgia and Overlapping Disorders: The Unifying Concept of

Central Sensitivity Syndromes. Seminars Arthritis Rheum 2007; 36 (6): 339-356.

78. Greenfield S, Fitzcharles MA, Esdaile JM. Reactive fibromyalgia syndrome.

Arthritis Rheum 1992; 35:678-81.27.

79. Arnold L, Hudson J, Hess E, Ware A, Fritz D, Auchenbach M, Starck L, Keck P.

Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004: 50(3):944-952.

80. Rivera J. Etiopatogenia, clnica, epidemiologa y tratamiento de la fibromialgia.

En: Fisioterapia en el sndrome de dolor miofascial. Madrid: ONCE. XII Jornadas

de Fisioterapia. 2002.

81. Nijs J. Generalized joint Hypermobility: An issue in fibromyalgia and chronic

fatigue syndrome? Journal of Bodywork Movement Therapies. 2005; 9 (4): 310-

317.

82. Beighton P, Solomon L, Soskolnet L. Articular mobility in an African population.

Ann rheum. 1973; 32: 413-418.

83. Keer R, Grahame R. Hypermobility Syndrome: Diagnosis and Management for

Physiotherapists. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2003.

84. Fukuda K, Strauss SE, Hickei I, Sharpe MC, Dobbins JC, Komaroff A. The chronic

fatigue syndrome: a compressive approach to its definition and study. Ann Intern

Med 1994; 121: 953-959.

85. Baraniuk JN, Casado B, Maibach H, Clauw DJ, Pannell L, Hess S. A chronic fatigue

syndrome- related proteome in human cerebrospinal fluid. BMC Neurology 2005, 5

(2): 1-19.

86. Gerwin RD. A study of 96 subjects examined both for FM and Myofascial pain. J

Musculoskeletal Pain 1995; 3 (Suppl 1): 121-126.

87. Sim J, Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of

nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clinical Journal of Pain 2002;

18:324-336.

88. Gowans SE, deHueck A, Voss S, Richardson. A Randomized, controlled trial of

exercise and education for individuals with Fibromyalgia. Arthritis Care and

Research 1999; 12 (2): 120-8.

89. Worrel L, Krahn L, Sletten C, Pond GR. Treating Fibromyalgia with a brief

interdisciplinary program: initial outcomes and predictors of response. Mayo Clin

Proc 2001; 76:384-390.


39

90. Collado A, Torres X, Arias A, Cerd D, Vilarrasa R, Valds M, Muoz J. Eficacia del

tratamiento multidisciplinario del dolor crnico incapacitante del aparato

locomotor. Med Clin (Barc) 2001; 117: 401-5.

91. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiaien M, Hurri H, Koes B.

Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in

working age adults. The Cohcrane library 2000; 1-32.

92. Alegre C, Preda CA, Nishinhinya M, Rivera J. Revisin sistemtica de las

intervenciones farmacolgicas en la fibromialgia. Med Clin 2005: 125(20): 784-7.

93. Tan SY. Cognitive and cognitive-behavioral methods for pain control: a selective

review. Pain 1982; 12: 201-228.

94. Reeves KD, Simon SM, Thomsen K, Dittmer-Morris J. Fibromyalgia, myosfascial

pain, chronic sprain and strain: facts, fiction and favorable future. Presented at

the Fibromyalgia/Myofascial Pain Conference by Bethany Medical Center;

Shawnee Mission North High School Auditorium, Shawnee Mission, KS; 1995; 11.

95. Bennet RM, McCain G. Coping successfully with Fibromyalgia. Patient Care 1995;

29-39.

96. Goldenberg DL, Burckhardt C Crofford LJ. Management of fibromyalgia syndrome.

JAMA. 2004 17;292(19):2388-95.

97. Sherman C. Managing Fibromyalgia with exercise. The Physician and Sports

Medicine 1992; 20(10): 166-72.

98. Martin L, Nutting A, MacIntosh BR, Edworthy SM, Butterwick D, Cook J. An

exercise program in the treatment of Fibromyalgia. Journal of Rheumatology

1996; 23: 1050-53.

99. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz C, Casimiro L et

al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Aerobic Fitness

Exercises in the Management of Fibromyalgia: Part 1. Phys Ther 2008; 88 (7): 1-

15.

100.Nichols DS, Glenn TM. Effect of aerobic exercise on pain perception, affect, and

level of disability in individuals with Fibromyalgia. Phys Ther 1994; 74: 327-32.

101.Rooks D, Silverman C, Kantrowitz F. The effects of profressive strengh training

and aerobic exercise on muscle strenght and cardiovascular fitness in women with

fibromyalgia: a pilot study. Arthritis & rheumatism 2002; 47:22-28.

102.Navarro H, Gmez M, Pereira T, Isusi I, Surez J. Hidrocinesiterapia y

fibromialgia. Rehabilitacin 2002; 36 (3):129-136.


40

103.Mannerkorpi K; Ahlmn M; Ekdahl C.Six- and 24-month follow-up of pool exercise

therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2002;

31 (5), pp. 306-10.

104.Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating

fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003786.

105.Otawa panel EBPCGs for strengthening exercises in the Management of

Fibromyalgia (2008).

106.Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized

controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in fibromyalgia.

J Rheumatol. 2002; 29(5):1041-8.

107.Buckelew SP, Conwayr R, Parker J et al. Biofeedback/relaxation training and

exercise interventions for fibromyalgia. Arthritis Care Res 1998; 11:196-209.

108.Babu AS Mathew E, Danda D, Prakash H. Management of patients with

fibromyalgia using biofeedback: a randomized control trial. Indian J Med Sci 2007;

61(8):455-61.

109.Fioravanti A, Perpignano G, Tirri G, Cardinale G, Gianniti C, Lanza CE, et al.

Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical

trial, Rheumatol Int 2007; 27(12):1157-61.

110.Evcik D, Kizilay B, Gokcen E. The effects of balneotherapy on fibromyalgia

patients. Rheumatol Int 2006; 22(2): 56-59.

111.Altan L, Bingl U, Ayka M, Ko Z, Yurtkuran M. Investigation of the effects of

pool-based exercise on fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 2004; 24(5):272-7

112.Carville S F, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco J C, Buskilla D et al.

EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia

syndrome Ann Rheum Dis 2007; http://ard.bmj.com/

113.Field T, Delage J, Hernandez-Reif M. Movement and massage therapy reduce

fibromyalgia pain. Journal of bodywork and movement therapies 2003; 7 (1):49-

52.

114.Go

Documents

Isabel Salvat fibromialgia_2011.pdf