PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ZULQADAR MURSIDA, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

dan atas nama

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Konsultansi UKL & UPL Air Baku dan Jaringannya di Desa Kotaraja pada Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai Sulawesi II Kegiatan Perencanaan dan Program, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN didalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 29 Desember 2012

PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

ZULQADAR MURSIDA, ST Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ZULQADAR MURSIDA, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk

dan atas Nama : PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

Alamat : Jl. W.R. Monginsidi No. 116 Makassar

No. Telepon / Fax : ( 0411 ) 857803 – 886403

E-mail : aldana_perdana@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Notaris Sistke Limoa, SH Nomor 88 Tanggal 15 bulan Nopember Tahun Seribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat dan Akte Perubahan Notaris Taufiq Arifin, SH Nomor 07 Tanggal 07 bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma) : PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

2. Status (PT/CV/Firma) : Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma) : Jl. W.R. Monginsidi No. 116 Makassar No. Telepon : (0411) 857803

No. Fax : (0411) 886403 E-Mail : alpha_perdana@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan Bukan Perusahaan Pusatnya)

No. Telepon : - No. Fax : - E-Mail : -

B. Izin Usaha

Nomor SITU : 503/0291/IG-P/03/KPAP Masa berlaku ijin usaha : 05 Oktober 2011 - 05 Oktober 2016 Instansi Pemberi Ijin Usaha : Wali Kota Makassar Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

C. Izin Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

Nomor IUJK Perencanaan : 503/075/IUJK/KPP/I/2010 Masa berlaku ijin usaha : 07 Januari 2010 - 31 Desember 2012 Instansi Pemberi Ijin Usaha : WaliKota Makassar Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 88 b. Tanggal : 15 Nopember 1994 c. Nama Notaris : Sitske Limowa, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 07 b. Tanggal : 07 September 2009 c. Nama Notaris : Taufiq Arifin, SH

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Peseroan Terbatas(PT)

No Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1.

Ir. Barter Yusuf Siduppa

737110 170758 0002

Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1.

2.

3.

Zulqadar Mursida, ST Muhajir Mursida, S.Kel Ir. Barter Yusuf Siduppa

737103 091080 0001

737103 301282 0001

737110 170758 0002

Direktur Utama

Direktur

Komisaris

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma) No Nama No.KTP Alamat Persentase

1.

2.

3.

Zulqadar Mursida, ST Muhajir Mursida, S.Kel Ir. Barter Yusuf Siduppa

737103 091080 0001 7371033012820001 737110 170758 0002

Jl. Wolter Monginsidi No. 116 Makassar Jl. Wolter Monginsidi No. 116 Makassar Jl. Dg. Tata (Puri Tata Indah Palace B 12) Makassar

15 %

10 %

75 %

Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.690.980.6-805.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Tahun 2011 Nomor : 804.01.00025745

Terakhir Nomor/Tanggal : 30 April 2012 3. Laporan bulanan PPh/PPN :

Tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal

PPh 21 : S- 01011399/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022723/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036294/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012

PPh 25 : S- 01011397/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022508/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036285/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012 PPN : S- 01011400/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022738/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036291/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012

G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha) Tempat Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Tahun

Tgl/Bln/Tahun Lahir proyek Kerja (tahun) Keahlian Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. Ali Mallombasi, MT. 31 Desember 1955 S-2 Ketua Tim 11 SDA Ijasah Tahun 2002

Teknik Sipil Keairan SKA (ATAKI) Tahun 2010

2 Muh. Ikhsan Ahmad,ST, MT. 10 Oktober 1972 S2 Ahli Lingkungan 8 Lingkungan Ijasah Tahun 2001

Teknik Lingkungan SKA (ATAKI) 2011

3 Eko Susanto, ST. 03 Januari 1975 S1 Ahli Bangunan Air 7 SDA Ijasah Tahun 2001

Teknik Keairan SKA (HATHI) Tahun 2012

4 Abd. Wasir Samad, S.Si, M.Si. 23 November 1972 S2 Ahli Biologi 7 Biologi Ijasah Tahun 2004

Biologi Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2005

5 Ir. Eymal B. Demmalino 15 Agustus 1964 S2 Ahli Sosial Ekonomi 12 Sosial Ijasah Tahun 1997

Sosial Ekonomi Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2003

6 R.M. Jonoseto, S.K.M. 24 Oktober 1966 S1 Ahli Kesehatan 10 Kesehatan Ijasah Tahun 1999

Kesehatan Masyarakat Masyarakat Masyarakat Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2005

7 Alex Luqman Setio Wibowo, ST. 20 Desember 1973 S1 Ass. Ahli Lingkungan 4 Lingkungan Ijasah Tahun 1997

Teknik Lingkungan

No N a m a Pendidikan

H. Data Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Meja dan Mesin Gambar

- 'Meja 1/2 Biro 4 Bh - Lokal 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- 'Meja 1 Biro 1 Bh - Lokal 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Lemari Arsip 2 Bh - Yunika 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Filing Cabinet 1 Bh - Yunika 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Lemari Gambar 1 Bh - Crap 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Kursi Kantor 15 Bh - Ergotec 2009 Baik Makassar Milik Sendiri

- Papan White Board 1 Bh - Ex.jp 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Kursi Tamu 1 Bh - Ergotec 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- AC (Air Conditioner) 4 Bh - Sharp 2009 Baik Makassar Milik Sendiri

- Mesin Ketik 2 Bh - Brother 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Meja/ Mesin Gambar 2 Bh - Plant Master 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

- Meja/ Mesin Gambar 1 Bh - Mutho 2008 Baik Makassar Milik Sendiri

2 Peralatan Khusus

- Alat Ukur (Theodolite) 2 Unit - Top Con 2007 Baik Makassar Milik Sendiri

- Handy Cam 1 Unit - Sony 2007 Baik Makassar Milik Sendiri

- Camera Digital 2 Unit - Kodak 2007 Baik Makassar Milik Sendiri

- GPS 3 Unit - Garmin 2006 Baik Makassar Milik Sendiri

- LCD Proyektor 1 Unit - Sonny 2009 Baik Makassar Milik Sendiri

3 Komputer 4 Bh - Intel Core 2 Duo, Intel P. IV 2009.2006 Baik Makassar Milik Sendiri

Laptop (Intel) 2006 Baik Makassar Milik Sendiri

Printer 3 Bh A3 HP Deskjet, Canon ix 4000 2007.2006 Baik Makassar Milik Sendiri

2 Bh A4 Hp. PSC, Canon MP145 2006, 2009 Baik Makassar Milik Sendiri

Plotter 1 Bh A1 Canon 2008 Baik Makassar Sewa

4 Kendaraan *)

- Mobil 2 Bh - Xenia, Carens AT. 2005, 2000 Baik Makassar Milik Sendiri

- Sepeda Motor 2 Bh - Yamaha Yupiter Z, Suzuki Bravo, 2002.2001 Baik Makassar Milik Sendiri

Bukti

Pemilikan

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan

harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

No. Jenis Peralatan/ Perlengkapan Jumlah

Kapasitas /

Output Pd

Saat Ini

Merek dan TipeTahun

Pembuatan

Kondisi

Baik/Rusak

Lokasi

Sekarang

I. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) Kontrak

BA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Review Perencanaan Teknis Peningkatan Tata Lingkungan Kabupaten Ir.H. Hasir Tjenne, M.Si Jl. Urip Sumiharjo KU.03.03-CL/APBN/ 293.180.000,- 31 Juli 2012 31 Juli 2012

TPA Masamba Kabupaten Luwu Utara Luwu Utara Komp. PU Panaikang PPLP-SS/67/2012

Makassar 30 April 2012

2 UKL & UPL Pengendalian Banjir Tata Lingkungan Kabupaten Dave Harold Irhadji M, ST. M.Eng, SC Jl. G. Tilong Kabila No.71 HK.02.03/SKBWS- 286.428.000,- 9 Agus 2012 9 Agus 2012

Kecamatan Limboto Barat Gorontalo Limboto SUL.II/K-PP/22/2012

12 April 2012

3 Penyusunan Dokumen UKL/UPL Tata Lingkungan Kabupaten Drs. Arudji Gobel, MM Jl. Kusno Danupoyo 660/BLH/240/VI/2012 149.759.000,- 5 Agus 2012 5 Agus 2012

Rumah Sakit Zainal Sidiki Gorontalo Utara Komp. Blok Plan 6 Juni 2012

Kwandang

4 Pembuatan Peta Infrastruktur PU Tata Lingkungan Provinsi Ir. Iwan S. Mokoginta Jl. Prof.Dr. Aloei Saboe 050/PERENC-PU/ 149.756.000,- 22 Sept 2012 22 Sept 2012

Provinsi Gorontalo Gorontalo No.92 Wongkaditi PKT4/03/VI/2012

Gorontalo 25 Juni 2012

5 Pemetaan Daerah Desctructive Fishing Tata Lingkungan Kabupaten Amril,S.Pi, MT,MA Jl. Sltn Hasanuddin 07/Kont-CQS/ 99.900.000,- 03-Okt-10 03-Okt-10

TA. 2010 Pangkep Kab. Pangkajene Coremap/VII/10

15-Jul-10

6 Penyusunan UKL & UPL Jembatan cs Tata Lingkungan Kabupaten Ir.H. Suardi Saleh, M.Si. Jl. Ir.H. Juanda No.7 118/DPU-APBD/23a/ 210.500.000,- 12-Sep-09 12-Sep-09

di Kabupaten Pinrang Pinrang Pinrang VI/2009

15 Juni 2009

7 Perencanaan Teknis Peningkatan Kinerja Tata Lingkungan Kabupaten Ir.H. Hasir Tjenne,M.Si Jl. Urip Sumoharjo KU.03.03 CL/APBN/ 249.420.000,- 25-Agust-10 25-Agust-10

TPA Kabupaten Pinrang TA. 2010 Pinrang Panaikang Makassar PPLP-SS/18/2010

26/05/2010

8 Studi Penentuan Rute Angkutan Umum Tata Lingkungan Kota H.M. Anis Zakaria Kama,SH Jl. Jend. Achmad Yani 050.13/329.1/KON/ 231.005.000,- 29-Dest-09 29-Dest-09

Kota Makassar TA. 2009 Makassar M.Si,MH No. 2 Makassar IX/2009

30/09/2009

9 Bantek Penyusunan Rencana Induk Tata Lingkungan Kabupaten H. Nasaruddin, MM Jl. Gatot Subroto No. 601/38/PR-DPU/IX/ 297.000.000,- 16-Dec-09 14-Des-09

Sistem Drainase Kota Pasang Kayu Mamuju Utara 1 Mamuju 2009

Kab.Mamuju Utara T.A.2009 Provinsi Sul Bar 16-Sep-09

10 Pembuatan Rencana Peta Pencadangan Tata Lingkungan Kabupaten Ir.H.Sampara Salman,M.Si Jl.A.P.Pettarani 028/318 B/DPE.TU/ 76.367.500,- 15-Sep-09 15-Sep-09

Wilayah Pertambangan Kab.Takalar Takalar Makassar 2009

T.A.2009 18-Jun-09

Tanggal Selesai MenurutBidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Nama Paket Pekerjaan

Kontrak*)

Lokasi

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

No

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) KontrakBA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 Monitoring dan Penilaian Ekosistim Tata Lingkungan Kota Risnawati Mangidi,S. Pi Jl.Balai Kota No.4 COREMAP II/RCU 186.483.000,- 8-Sep-09 8-Sep-09

Terumbu Karang Kota Kendari Kendari Kendari SUTRA/VI/2009

T.A. 2009 11-Jun-09

12 Pengembangan Sitem Layanan Publik Tata Lingkungan Kota Ir.H. Andi Oddang Wawo Jl. Urip Sumoharjo 342.a/009/DTRB/VI/ 150.600.000,- 8-Sep-09 8-Sep-09

T.A. 2009 Makassar Nomor : 08 Makassar /2009

8-Jun-09

13 Identifikasi Pencemaran Lingkungan Tata Lingkungan Kota H.M. Anis Zakaria Kama,SH Jl. Jend. Achmad Yani 050.13/738/KONT/ 124.674.000,- 16-Dest-08 16-Dest-08

Pada Jalur Transportasi Kota Makassar Makassar M.Si,MH No. 2 Makassar IX/2009

TA. 2008 18/09/2009

14 Penyusunan Profil Distruktif Fishing Tata Lingkungan Kabupaten Ir. A. Husbawaty Jl.Bajiminasa No.12 03/Kontrak/PPRTK/ 52.500.800,- 1-Nov-08 02-Des-08

T.A. 2008 Pangkep Makassar CCPTK/N/VIII/2008

04-Agus-08

15 Penyusunan Rencana Rinci Tata Ruang Tata Lingkungan Kabupaten Ir.Budiutomo Abdullah,MM Jl.Manunggal No.11 050/43/Pan-Fispra 149.600.000,- 11-Jun-08 26-Nov-08

Kec.Tinambung T.A.2008 Polewali Mandar Polewali 2008

11-Jun-08

16 UKL - UPL Dermaga dan PPI Tata Lingkungan Kabupaten Ir. Ismunandar, M.Si. Jl. Daeng Bonto No. 4 23/Kontrak-APBD/261 167.900.000,- 29 Juli 07 29 Juli 07

Kabupaten Pangkep Pangkep Pangkajene IV/2007

26-Apr-07

17 Penyusunan Data dan Informasi Trans- Tata Lingkungan Kota H.M. Anis Zakaria Kama,SH Jl. Jend. Achmad Yani 050.13/310/KONT/ 162.235.000,- 15-Dest-07 14-Dest-07

portasi Laut Kota Makassar TA. 2007 Makassar M.Si,MH No. 2 Makassar IX/2007

17/09/2007

18 Penyusunan Studi UKL & UPL Laboratorium Tata Lingkungan Kota Jl. Teduh Bersinar No.1 420/DKM/Kont-Kons/ 180.250.000,- 10 Agus 06 10 Agus 06

Dinas Kesehatan Kota Makassar Makassar Makassar V/2006

12 Mei 2006

19 Penyusunan Feasibility Study dan Tata Lingkungan Kota Drs.H.Bachtiar S.Alang,MS Jl.Andi Mahmud No. 424/07/BAPPEDA/VII/ 233.785.000,- 27-Des-06 27-Des-06

Master Plan Kawasan Industri Kota Palopo Palopo 10 Kota Palopo 2006

T.A.2006 27-Juli-06

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

No

Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut

dr.H. Rachmat Latief, SpPD., M.Kes.

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) TanggalPrestasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- - - - - - - - - - -

Lokasi

Kontrak*) Rencana

tanggal kontrak

berakhir

Progres Terakhir

No Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak

benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia

dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar

Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Makassar, 29 Desember 2012

PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

ZULQADAR MURSIDA, ST Direktur Utama