18/8/2015 Isidorus Ivan Kalya Wasistha

http://info.sman5smg.com/identitas/cetak.php 1/1

PEMERINTAH KOTA SEMARANGDINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 5 SEMARANGJalan Pemuda 143, Telp : (024) 3543998 ­ 3544295 Fax (024) 3583680 Semarang, 50132

Nomor Pokok Sekolah Nasional : 20328893E­mail : sman5smg@gmail.com. Website : www.sman5smg.com

 

BUKTI PENGISIAN FORMULIR IDENTITAS DATA KELAS X

Nama Peserta Didik (lengkap) : Isidorus Ivan Kalya Wasistha Orang TuaNomor Induk : 1510179 Ayah : YL ARYOKO WIDODO SENOADJITempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang,2000­08­23 Ibu : CH. WIJI NURHAYATIJenis Kelamin : Laki­laki Alamat Orang Tua : Jl. Wonodri Baru No.3Agama : Katholik Tlp : 081225366402Anak ke : 2 Pekerjaan Orang Tua    Status dalam Keluarga : Anak kandung Ayah : PNSAlamat Peserta Didik : Jl. Wonodri Baru No.3,Semarang Ibu : GuruTelepon : 087832422682 Nama Wali : "­"Diterima di Sekolah ini   Alamat Wali : "­"Di Kelas : X­MIA­9 Pekerjaan Wali : ­Sekolah Asal          Nama Sekolah : SMP N 5 Semarang      Alamat : Jl. Sultan Agung      Ijazah SMP/MTs/Paket B      Tahun : 2015      Nomor : DN­03 DI 0001018      Surat Keterangan Hasil UjianNasional (SKHUN) SMP/MTs,Paket B

     

Tahun : "­"      Nomor : "­"      

Saya mengaku bahwa data yang saya input adalah data yang sebenarnya dan saya akan bertanggung jawab jika ada ketidak cocokan di suatu hari.Bersama ini saya lampirkan 1 lembar fotocopy SKHU SMP.

 

Mengetahui Orang tua / Wali

 

YL ARYOKO WIDODO SENOADJI

 

 

Semarang, . . . Agustus 2015

 

Isidorus Ivan Kalya Wasistha