LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS DOKTER INTERSIP R.S HJ.DARJAD SAMARINDAMASTITIS TUBERKULOSA Oleh : dr. Ayu Rahmi Safarina

Dokter Pembimbingdr. Anang, Sp. JP Dokter Pendamping: dr. Nunung dan dr. Ella

Kasus

Topik : Penyakit Dalam

Tanggal (Kasus) : 26 Maret 2015Presenter : dr. Ayu Rahmi Safarina

Tanggal Presentasi : 1 April 2015Pendamping : dr. Anang, Sp. JP/dr. Nunung/dr. Ella

Tempat Presentasi : RS Haji Darjad Samarinda

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Wanita, 28 tahun, datang dengan keluhan bentol-bentol merah di seluruh tubuh, menggigil dan sesak napas. Keadaan tersebut dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengelukan muntah-muntah > 10x setelah minum obat rifampicin . Serta pasien juga mengeluhkan adanya benjolan disertai keluar nanah di bagian payudara kiri dan terasa nyeri Tidak ada keluhan BAB cair. BAK dalam batas normal.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Mastitis Tuberkulosa dan Drug Induced

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama: Ny. HNomor Registrasi : 17.87.59

Nama Wahana : RS Haji Darjad SamarindaTelp : -Terdaftar sejak : 26 Maret 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Wanita, , 28 tahun, datang dengan keluhan bentol-bentol merah di seluruh tubuh, menggigil dan sesak napas. Keadaan tersebut dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengelukan muntah-muntah > 10x setelah minum obat rifampicin . Serta pasien juga mengeluhkan adanya benjolan disertai keluar nanah di bagian payudara kiri dan terasa nyeri Tidak ada keluhan BAB cair. BAK dalam batas normal.

2. Riwayat Pengobatan: Pengobatan TB di puskesmas 2 bulan lalu.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Namun dari hasil pemeriksaan penunjang seperti : sputum SPS (-/-/-), foto thorax (-), Riwayat kontak TB (-), Demam > 2 mggu (-), Batuk >2 minggu (-) , pembesaran KGB (+) yaitu ditemukannya benjolan sebesar 6 cm di payudara kiri pasien, benjolan terasa nyeri, tidak mobile, tidak ada perubahan warna di sekitarnya, tidak ada gambaran pue d orange, pus(+), darah(+).

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan serupa dengan pasien.

5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. Schwartz, Seymor I. Principles of Surgery, Vol. 2, Ed. 6. New York: Mc Graw-Hill Publishing Company, 1994.2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998.3. Shewhali & Skuhla. Mammary tuberculosis:Indian Journal Med Res 2005.

Hasil Pembelajaran:

1. Pemeriksaan pada gejala dan tanda klinis

2. Penegakan diagnosis

3. Penatalaksanaan

SubjectiveKeadaan Umum : Tampak sakit sedang, Wanita, , 28 tahun, datang dengan keluhan bentol-bentol merah di seluruh tubuh, menggigil dan sesak napas. Keadaan tersebut dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengelukan muntah-muntah > 10x setelah minum obat rifampicin . Serta pasien juga mengeluhkan adanya benjolan disertai keluar nanah di bagian payudara kiri dan terasa nyeri Tidak ada keluhan BAB cair. BAK dalam batas normal. Objective Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : E4V5M6, Composmentis Tanda Vital: Nadi: 88 kali/menit, reguler, kuat angkat Tekanan Darah: 120/80 mmHg Frekuensi Nafas:24 kali/menit Suhu: 36,80C Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokor ( 3 mm/3 mm), bentuk leher simetris, trachea di tengah, KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat. Thoraks: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), Palpasi: krepitasi (-) fremitus sama kanan dan kiri, Perkusi sonor, Auskultasi: suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-) wheezing (-/-), S1 S2 tunggal reguler Abdomen: Inspeksi: Flat, distensi(-);Auskultasi: Bising usus normal; Palpasi: soefl, nyeri tekan (-); Perkusi: timpani, Status Lokalis Regio Mammae Sinistra Lateral Inspeksi: tampak kulit kemerahan, batas tegas, mobile, edema (+), pus (+), darah (-) Palpasi: permukaan kulit menegang, nyeri tekan (+), massa (+) ukurannya sekitar 6cm Ekstremitas: dalam batas normalHasil pemeriksaan fisik menunjang penegakan diagnosis. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:1. Gejala klinis: Tampak sakit sedang, Wanita, , 28 tahun, datang dengan keluhan bentol-bentol merah di seluruh tubuh, menggigil dan sesak napas. Keadaan tersebut dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengelukan muntah-muntah > 10x setelah minum obat rifampicin . Serta pasien juga mengeluhkan adanya benjolan disertai keluar nanah di bagian payudara kiri dan terasa nyeri Tidak ada keluhan BAB cair. BAK dalam batas normal. Pemeriksaan fisik: Regio Mammae Sinistra Lateral Inspeksi: tampak kulit kemerahan, batas tegas, mobile, edema (+), pus (+), darah (-) Palpasi: permukaan kulit menegang, nyeri tekan (+), massa (+) ukurannya sekitar 6cm2. Pemeriksaan Penunjang: LaboratoriumDarah rutin Leukosit : 5000/mm3 Eritrosit : 5,02 x 106/mm3 Hemoglobin : 13,2 gr/dl Hematokrit : 45,8 % Trombosit: 430.000/mm3SGOT : 58 ULSGPT : 59 ULPemeriksaan Patologi ( FNAB) : Makroskopis : fnab tu. Mammae sinistra diameter 6 cm batas kurang jelas, nyeri tekan negative(+) sedikit cairan encer bening. Mikroskopis : sediaan apusan cukup seluler terdiri dari sel-sel epitel kelenjar duktus asini mammae yang inti bulat kromatin halus berkelompok dan tersebar dengan latar belakang sel-sel limfosit serta satu dua sel datia dan histiosit. Kesimpulan hasil fnab: Mastitis kronik granulomatus.

AssessmentMastitis1. Batasan :Mastitis adalah keradangan pada payudara. Keradangan ini dapat akut atau khronik .

Klasifikasi dari mastitis tuberculosis Klasifikasi ini di buat dalam 5 perbedaan yang disebutkan oleh wilkoson dan Mckeown, yang dimuat di dalam jurnal Indian Med Journal Res, 2005

Patofisiologi :

Mastitis ada 2 yaitu :a. Mastitis puerpuralis akut Pada minggu pertama laktasi, dapat terjadi infeksi payudara olehbakteri staphylococcus atau streptokokus yang masuk melalui puting susuyang luka berupa fisura atau lewat muara duktus laktiferus. Dapatberkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam. Infeksi dapatmenjalar ke aksilla.Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga kebersihan puting danjika ada luka, cepat diobati.

b. Mastitis tuberkulosa Mungkin dapat timbul abses dingin yang tidak begitu nyeri. Dapatdikacaukan dengan karsinoma mamae. Dalam hal ini perlu anamnesa yangteliti serta biopsi yang tepat, yaitu pada massa tempat nanah lewat.

Gejala Klinis : 1. Payudara terdapat nyeri tekan dan mendadak (terutama saat menyusui)2. Kadang disertai panas badan3. Pada usia produktif

Pemeriksaan dan diagnosis Anamnesis :Rasa nyeri pada payudara (yang sedang menyusui), teraba adanyabenjolan kemerahan kadang disertai panas badan dan rasa tidakenak. Keluar nanah kalau abses sudah pecah. Pemeriksaan Fisik : Adanya massa dengan batas tak jelas Kemerahan Nyeri tekan dan sponta Kadang sudah didapatkan massa fluktuatif Tidak ada pembesara KGB aksila ipsilateralatau bila adapembesaran, jugawaktu diraba terasa nyeri. Pemeriksaan Penunjang : Tes Mantoux - Tes ini biasanya positif pada orang dewasa di daerah endemis TB. Ini hanya menunjukkan bahwa pada beberapa titik waktu orang terkena basil tuberkulosis. Oleh karena itu tidak ada nilai diagnostik untuk tuberkulosis payudara. Radiologi - radiologi membantu dalam mendefinisikan sejauh mana lesi bukan di diagnosis. Mutakhir alat radiologi seperti mamografi, dihitung tomography (CT-scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) payudara telah secara ekstensif dieksplorasi untuk diagnosis TB payudara tapi tidak berhasil. Dada X-ray dapat menunjukkan bukti lesi TB aktif atau sembuh dalam paru-paru dalam beberapa kasus. Mammogram dalam TB payudara adalah memiliki gambar tuberkulosis nodular biasanya dari padat.Daerah bulat dengan margin yang tidak jelas terlihat tanpa ditemukan halo klasik ditemukan di fibroadenom. Ukuran mamografi lesi tuberculosis berkorelasi baik dengan ukuran klinis, tidak seperti itu pada karsinoma mammae. Adapun sclerosing mastitis TBC mengungkapkan massa padat homogeny dengan septa berserat dan puting terlihat retraksi.

Diagnosis : Mastitis tuberkulosa Nyeri pada payudara yang sedang menyusui . Benjolan di payudarayang tidak terlalu padat disertai nyeri tekan, kadang teraba fluktuasi,ada kemerahan.

Penatalaksanaan dan Terapi : Bila belum jelas ada fluktuasi beri antibiotik gol amoxycillin selam 5-7hari. Bila ada abses maka harus diinsisi. Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge eksisi atau biopsyeksisional dilanjutkan dengan pengobatan anti tuberkulosa kombinasi,pada beberapa keadaan bahkan perlu mastektomi. anti-TBC (ATT) dan operasi dengan indikasi tertentu. ATT adalah Drug of Choice pada pengobatan payudara tuberculosis. Tidak ada pedoman khusus yang tersedia untuk kemoterapi tuberkulosis payudara. Merupakan rejimen umumnya diikuti dalam pengobatan payudara TB mirip dengan yang digunakan dalam parutuberculosis kecuali untuk meningitis TBC, dapat diobati dengan 6 bulan rejimen yang terdiri dari dua bulan fase intensif pengobatan (dengan 4-obat kombinasi) diikuti oleh fase lanjutan dari 4 bulan (dengan kombinasi 2 obat). Obat lini pertama adalah ethambutol (E) 1200 mg; streptomisin (S) 750 mg, rifampisin (R) 450 mg, isoniazid (H) 600 mg dan pirazinamid (Z) 1500 mg. Multilating surgey seperti mastektomi sederhana untuk TBC payudara dalam mode di masa lalu dengan keyakinan bahwa lesi cenderung untuk bertahan dan muncul kembali dengan pengobatan konservatif bahkan dengan chemotherapy. Namun, intervensi bedah minimal saat ini adalahdiperlukan untuk drainase abses payudara atau biopsi dari dinding abses, menggores sinus pada payudara, insisi atau eksisi biopsy13,19,28. Lesi kecil yang sungguh dapat diobati dengan biopsi eksisi diikuti oleh kursus penuh ATT28. Benjolan sisa berikut ATT mungkin memerlukan operasi pengangkatan. Sederhana mastektomi dengan atau tanpa izin ketiak jarang diperlukan untuk penyakit yang luas yang terdiri dari besar, massa ulserasi menyakitkan yang melibatkan seluruh payudara dan nodul getah bening aksila. Menurut pelporan kasus melalui Indian Journal Med, 2005 mengatakan untuk kasus FNAC positif pada 11 pasien dengan biopsi dan semua 8 pasien TBC diantaranya abses payudara dengan mengulang aspirasi dan ditambah pengobatan ATT. Semua pasien diobati denganATT (2EHRZ / 7 jam) dengan total 9 bulan, dan bebas dari kekambuhan pada 12-200 bulan follow up.

PlanDiagnosis:Mastitis Tuberkulosa Diagnosis Tambahan : Drug Induced Pengobatan : Di Ruangan : Terapi Oleh dr. Sp.P 1. IVFD RL 20 tpm 2. Inj. Streptomisin 1x 1 amp.i.m3. Isoniazid 300 mg 0-2-0 tab4. Etambutol mg 2-0-0 5. Interhistin 2x1 amp6. Konsul dr. Sp.B

Di Ruangan : Terapi Oleh dr. Sp.PD1. Inj.Tomit 3x1 amp i.v 2. Inj. Cortidex 1-1-0 amp.i.v 3. Santulic 3x1 tab 4. Allupurinol 1x100 tab Di Ruangan : Jawaban konsul dari dr. Sp.B Direncanakan akan dilakukan debridement insisi NB : Pasien menunda untuk dilakukan insisi debridementPendidikan: Dilakukan kepada pasien dan keluarganya serta diberikan penjelasan mengenai penyakit dan penatalaksanaanyaKonsultasi: Pasien diminta agar kontrol untuk melihat perbaikan kondisi

12