Iskemi og mukosa prolaps Lars G Lyckander, Ahus

2

Gastrointestinal iskemi • Iskemi betyr redusert blodgjennomstrømning og oksygentilførsel.

• Gir hypoksi med celleskade og celledød. • Kan skyldes en rekke tilstander. • Patologen må sammenholde funn med kliniske og radiologiske funn. Etiologi?

• >80 % ses hos pasienter >50 år.

3

Arteria mesenterica sup. og inf. Art. mes. sup: Tynntarm og høyre colon

Art. mes. inf: Venstre colon

Cleveland Clinic Journal of Medicine

July 2009 vol. 76:7;401-409

4

Etiologi • Arteriell okklusjon

– Tromboembolisk sykdom: Hjerte / atore arterier.

– Posttraumatisk – Postoperativt / angiografi

• Venøs okklusjon – Koagulasjonsforstyrrelser

(Hypercoagulable states) – Portal hypertensjon – Pancreatitt

• Sjokk (low-flow states) – Hjertesvikt – Hypovolemi – Sepsis

• Småkarsykdom – Diabetes mellitus – Vaskulitt (SLE, Polyarteritis

nodosa, Thromboangiitis obliterans, Takayasu's arteritis, Behçet's syndrome)

– Stråleskade – Amyloidose – DIC – TTP, sigdcelleanemi

5

Etiologi II • Medikamenter

– Digitalis – NSAIDs – Østrogen (p-piller) – Diuretika – Danazol – Katekolaminer – Nevroleptika

• Infeksjoner

– Clostridium difficile, E. Coli 0157:H7

– Cytomegalovirus.

• Mekaniske årsaker – Adheranser – Herniering – Volvulus – Prolaps, invaginasjon (masser /

tumor etc)

• Andre – Kokain, amfetamin – Langdistanseløpere

6

Mekaniske årsaker

Robbins and Cotran. Pathologic basis of disease. Elsevier

7

Mesenteriell iskemi

• Akutt

• Kronisk

8

Akutt mesenteriell iskemi • Årsaker

–Tromboembolisme og hypoperfusjon viktigste årsak – oftest eldre pasienter.

–Venetrombose i 5-15 % av tilfellene – alle aldre.

–Vaskulitt – sjelden, barn og voksne. • Arteria / vena mesenterica sup. i >90% • Arteria / vena mesenterica inf. i <10%

9

Akutt mesenteriell iskemi • Klinikk:

–Abdominalsmerter. –Oppkast og blodig avføring. Sepsis og sjokk. –Blodprøver (senere i forløpet): leukocytose,

acidose, amylase↑, laktat↑, D-dimer↑ –Mistanke og rask behandling er viktig. –Mortalitet 60-100 %.

• Radiologi: –Angiografi – gullstandard –Røntgen, UL og CT/MR kan alle vise funn.

10

Akutt tynntarmsiskemi - snittuttak Reseksjons-kanter

Overgang normal – iskemisk område

Iskemi med makroskopisk dyp nekrose / perforasjon

Tverrsnitt i krøs (med kar)

Lymfeknuter (noen)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP

20

Mesenteriell iskemi

• Akutt

• Kronisk

21

Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;401-409

Kronisk iskemi i colon: Ca 75 % venstre colon Mest utsatt er ”vannskille”-områdene – særlig ved hypotensjon

22

Kronisk mesenteriell iskemi • Gradvis utvikling av iskemi – typisk hos eldre og multimorbide – ”abdominal angina”.

• Hovedårsaken er uttalt aterosklerose. • Gradvis utvikling → utvikling av kollateraler.

23

Kronisk mesenteriell iskemi • Endoskopi:

–Oftest forandringer i venstre fleksur og rectosigmoideum overgang.

–Segmenter med erytem, ødem, ulcerasjon –Kan ligne

• infeksjon (Clostridium, tbc, E. coli), • NSAIDs skade • Mb Crohn.

–Kronisk iskemi gir fibrose med strikturer.

24

25

Mildly active ischemic colitis with a large superficial ulcer in the watershed area of the splenic flexure.

Severely active ischemic colitis with extensive ulceration and submucosal hemorrhage distributed segmentally in the distal transverse colon and descending colon.

Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2009 vol. 76:7;401-409

26

Mesenteriell iskemi – biopsier

• Akutte forandringer: –Epitel/kryptetap og pseudomembraner –Kryptabscesser –Erosjon og ulcerasjon –Ødem og blødning i lamina propria –Dilaterte kar –Fibrin i kar og i lamina propria

27

28

Mesenteriell iskemi – biopsier • Kroniske forandringer:

–Kryptdistorsjoner, regenerasjon, begercelletap, Paneth celle metaplasi og endokrincelle hyperplasi.

–Noen har rikelig mononukleære betennelsesceller.

–Fibrose i lamina propria og dypere vegglag +/- adheranser.

29

30

31

Kasus 7 – Kvinne 87, ”uspesifikk kolitt”, biopsi fra descendens

32

Kasus 7

• Colonslimhinne med pseudomembranøs colitt: 53 • Mb Chrohn: 3 • Fokal akutt betennelse: 3

• Can ischemic colitis be differentiated from C

difficile colitis in biopsy specimens? Dignan CR, Greenson JK. Am J Surg Pathol. Jun;21(6):706-10. 1997

33

34

Iskemisk colitt mot pseudomembranøs colitt

Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology. Lippincott.

35

Diagnose Klinikk Etiologi Funn i biopsier

Behandling

Akutt intestinal iskemi

Akutt abd smerter. Blodig diarè.

Arteriell, venøs eller småkar-sykdom

Epiteltap Fibrose i lamina propria Reaktive forandringer i epitelet

Konservativt / støttende event kirurgisk

Pseudo-membranøs kolitt

Akutt diarè Abd smerter. +/-Feber Antibiotika-bruk

Antibiotika-bruk med oppvekst av Clostridium

difficile

Overfladiske eller dype nekroser med fibrino-purulent eksudat

Seponere antibiotika og behandle med Metronidazol

36

Karforandringer

37

Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP

38

39

40

Noffsinger et al. Gastrointestinal diseases. AFIP

41

Hovedbudskap - Iskemi • Iskemi har ulik etiologi, vanligst er aterosklerotisk sykdom

med komplikasjoner. • Hos unge personer kan for eksempel medikamenter som

p-piller, koagulasjonsforstyrrelse eller systemsykdom ligge bak.

• Ved resektat bør status av reseksjonskanter, dypeste veggnekrose og undersøkelse av kar inngå i undersøkelsen.

• Klinisk og endoskopisk kan iskemi ligne pseudomembranøs kolitt og strikturer av ulike årsaker, for eksempel Mb Crohn.

• Biopsifunn må sammenholdes med øvrige funn • Context, context, context

42

Mucosa prolaps syndrom – Typer av polypper Epiteliale Adenom av ulike typer, Hyperplastisk

polypp

Hamartomatøse Juvenile polypp, Peutz-Jegher polypp

Inflammatoriske Inflammatorisk polypp, benign lymfoid polypp

Mekaniske Mucosa prolaps syndrom

Andre / ”bløtdelspolypper” Leio / lipo / nevrofibro Granulærcelletumor

43

Mucosa prolaps syndrom - entiteter • Inflammatory cap polyp • Inflammatory cloacogenic polyp •Solitary rectal ulcer syndrome •Colitis / proctitis cystica profunda •Diverticular disease associated polyp

44

Mucosa prolaps - introduksjon • Klinikk:

–ofte symptomer i 30-40 årene (kan ses hos barn og gamle)

–Blødninger, slim, kløe, endret avføringsmønster, diarè, smerter og avføringsvansker (obstipasjon, trykking)

–Endoskopiske funn varierer: erytem, ulcerasjon(er), polypper / grove folder / ”tumor”.

45

Mikroskopiske funn • Tidlige funn:

–Erosjon, ulcerasjon og uspesifikk betennelse med fortykket kollagenbånd under epitelet.

–Overfladiske ulcerasjoner med vulkanlignende eksudat på overflaten.

46

Mikroskopiske funn • Senere funn:

–Glatte muskelceller og fibroblaster i lamina propria perpendikulært på musc. mucosa.

–Kjertler med regenerativt preg, mucintap, forgrening og hyperplasi.

–Dype cystiske kjertler / pseudoinvasjon.

47

Kasus 8

• Mann 25 år. Smerter ved defekasjon og treg mage. Følelse av oppfylning i endetarmen, av og til noe fersk blødning fra endetarmen.

• Ved skopi ses polypp i distale rectum som fjernes. • Resektat av polypp, 2-delt.

48

49

50

51

52

53

Kasus 8

• Inflammatorisk kloakkogen polypp 18 • Mucosa prolaps 12 • Solitary rectal ulcer 2 • Juvenil polypp 1 • HP med ulcerasjon (serrated?) 6 • Serrated adenoma 3 • Inflammatorisk polypp 4 • UC med filiform polypp 6

54

Mucosa prolaps – solitary rectal ulcer

56

Mucosa prolaps – solitary rectal ulcer

57

Diverticular disease associated polyp

Folder i mucosa ved divertikler

Noen utvikler polypper med mucosa prolaps

Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier 2009.

58

Colitis cystica profunda

Trekk av prolaps men det dominerende er dype dilaterte kjertler med benignt epitel

Odze and Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract and Pancreas. Elsevier 2009.

59

Differensialdiagnoser: • IBD hos barn: inflammasjon, ulcerasjon, fibrose.

• Kollagenøs kolitt: fortykket kollagent bånd. • Adenom: villøs og komplekse kjertelstrukturer med regenerativt epitel.

• Peutz-Jegher polypp: (ofte multiple, sjelden anale, mer flettverksmønstret muskulatur)

• Endometriose: kan ligne colitis cystica • Inflammatoriske polypper (IBD): oppsplittet muskulatur ved prolaps

60

Hovedbudskap mucosa prolaps

• Mucosa prolaps omfatter ulike begrep som solitary rectal ulcer, inflammatorisk kloakogen polypp, colitis cystica profunda med flere.

• Fellestrekk er prolaps av mucosa med utvikling av fibrose, iskemi og typisk drag av glatt muskulatur mellom kjertlene.

• Kjertlene viser reaktive og regenerative forandringer og kan ligge relativt dypt i veggen.

• Mest utsatt er rectum og sigmoideum der også mucosa ved divertikler kan vise prolapsforandringer.