ISM-rapport 9 bild.pdf

7/21/2019 ISM-rapport 9 bild.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/ism-rapport-9-bildpdf 1/101

ISM-rapport 9

Kunskap och metoder för hälsofrämjande arbetsplatser

Detta är en omarbetad och uppdaterad version avISM-rapport 3 Vägledning för att skapa goda psykosocialaarbetsförhållanden i arbetet med klienter och patienter.

Annemarie HultbergKatrin SkagertPia Ekbom JohanssonGunnar Ahlborg jr



Om rapportserien

ISM-rapport är en vetenskaplig rapportserie från ISM som utkommeroregelbundet. (Institutet ger även ut en publikationsserie under benämningen

ISM-häfte.)

Kopior av rapporten för personligt bruk kan hämtas på www.stressmedicin.com.

Utgivna ISM-rapporter:1. Skagert K, Dellve L, Eklöf M, Ljung T, Pousette A, Ahlborg G jr. (2004).

Ledarskap och stress i politiskt styrd verksamhet. Balanseradeförhållningssätt och strategier.

2. Ahlborg G jr, Ljung T, Swan G, Glise K, Jonsdottir I, Hadžibajramović E,Währborg P. (2006) Stressrelaterad ohälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götalands län.

Delrapport 1 - enkätundersökning i maj-jun i 2004. 3. Hultberg A, Dellve L, Ahlborg G jr. (2006) Vägledning för att skapa goda

psykosociala arbetsförhållanden i arbeten med klienter och patienter.4. Ahlborg G jr, Hadžibajramović E, Hultberg A. (2007) Stressrelaterad

psykisk ohälsa bland anställda vid Västra Götalandsregionen ochFörsäkringskassan i Västra Götaland.Delrapport 2: Tvåårsuppföljning maj-juni 2006.

5. Hultberg A, Hadžibajramović E, Petterson S, Ahlborg G jr. (2009)Stressrelaterad psykisk ohälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.Delrapport 3: Fyraårsuppföljning maj-juni 2008.

6. Lindegård Andersson A. (2009) Sambandet mellan psykosociala faktorer,upplevd stress och muskulära smärttillstånd - Praktisk handledning förkartläggning och interventioner i arbetslivet

7. Eklöf M, Pousette A, Dellve L, Skagert K, Ahlborg jr G. (2010)Gothenburg Manager Stress Inventory (GMSI). Utveckling av ettvariations- och förändringskänsligt frågeinstrument för mätning avstressorexponering, copingbeteende och copingresurser bland 1:a och2:a linjens chefer inom offentlig vård och omsorg. Slutrapport.

8. Hultberg A, Hadžibajramović E, Pettersson S, Ahlborg G. (2010) KART-studien. Arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen.Delrapport 4: Fördjupad analys avseende ålder och kön samt

yrkesgrupper 2008. 9. Hultberg A, Skagert K, Ekbom Johansson P, Ahlborg G (2010) Kunskapoch metoder för hälsofrämjande arbetsplatser.

Redaktör och ansvarig utgivare: Gunnar Ahlborg jr© Författaren och Institutet för stressmedicin 2010Omslag: IBIZTryck: Bording AB

ISSN 1652-7089ISBN 978-91-975363-8-7

http://www.stressmedicin.com/

http://www.stressmedicin.com/



ISM-rapport nr 9

Förkortningar AHA Arbete och hälsa inom process och verkstadsindustrin

AST Allvarligare Stressrelaterat Tillstånd

HAKuL Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting

HiP Hälsofrämjande i praktiken

KART Kartläggning av arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställdavid Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan VästraGötaland

KASAM Känsla av sammanhang

LMAH Forskningssamverkan inom Ledarskap, Medarbetarskap,Arbetsmiljö och Hälsa

MOA MOderna Arbets- och livsvillkor för kvinnor och män under 90-talet

SALTSA Ett samverkansprogram mellan Arbetslivsinstitutet, LO, TCOoch SACO som driver forskning om aktuella svenska ocheuropeiska arbetslivsfrågor

SAMS Systematiskt hälsofrämjande ArbetsMiljöarbete i Socialservice och skola i Göteborgs stad

SBU Statens berednings för medicinsk utvärdering

SLOSH Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health, enstudie om arbetslivets förändringar, arbetsmiljö, stress ochvälbefinnande

3



ISM-rapport nr 9

FörordDenna skrift är en uppdatering och omarbetning av ISM-rapporten”Vägledning för att skapa goda psykosociala arbetsförhållanden i arbetenmed klienter och patienter” (ISM-rapport 3, 2006). Ambitionen har varit att

tydligare lyfta fram ett hälsofrämjande perspektiv när det gäller aktuellkunskap om sambanden mellan arbete, stress och hälsa samt hur manskapar goda förutsättningar för ett hållbart arbetsliv, såväl för individer somför arbetsgrupper och organisationer/företag. Trots att vi även denna gång istor utsträckning tagit vår utgångspunkt i forskning, utvecklingsarbete ocherfarenheter inom offentlig vård och omsorg så är det mycket som kangeneraliseras till andra sektorer.

Det uppdrag som Institutet för stressmedicin (ISM) har, att skapa och spridakunskap om hälsofrämjande psykosociala arbetsförhållanden, särskilt inom

Västra Götalandsregionen, ger en unik möjlighet att bedriva forsknings-och utvecklingsarbete (FoU) med nära anknytning till praktiskt tillämpning.En rad sådana projekt pågår inom FoU-programmet Ledarskap –Medarbetarskap – Arbetsmiljö och Hälsa (LMAH) och kommer attrefereras i denna vägledning. Erfarenheterna från återkoppling av dessastudier samt föreläsningar och samtal med chefer, fackliga företrädare ochandra nyckelpersoner inom hälso- och arbetsmiljöarbetet i VästraGötalandsregionen har varit en annan viktig utgångspunkt för utformandetav denna skrift. Syftet är att presentera tillgänglig kunskap på ett begripligtsätt och därigenom inspirera till ökade insatser för hälsofrämjande

arbetsplatser.

Även denna gång kommer en kortare, s.k. populärversion att ges ut. Delarur denna har lyfts in här som sammanfattningar av olika avsnitt, så att manlätt kan hitta rätt om man vill fördjupa sig. Dessa ersätter även en inledandesammanfattning, som annars är brukligt. Ambitionen är att fortlöpandekomplettera denna tryckta version av vägledningen med aktuellakunskapssammanställningar på vår hemsida www.stressmedicin.com.

4



ISM-rapport nr 9

Innehållsförteckning

1 Introduktion .......................................................................................7

2 Hälsa och stress................................................................................82.1 Hälsa............................................................................................82.2 Stress...........................................................................................92.3 Hälsa på arbetsplatsen – tre perspektiv..................................... 102.4 Hälsofrämjande arbetsplatser .................................................... 122.5 Risk- och friskfaktorer två sidor av samma mynt?...................... 142.6 Hållbar arbetshälsa – om sjukfrånvaro och sjuknärvaro ............ 15

3 Kunskap om hälsofrämjande arbetsplatser ..................................163.1 Nyckelfaktorer för hälsa och ohälsa........................................... 16

3.1.1 Klassiska dimensioner............................................................16

3.1.2 Rekommendationer för goda arbetsförhållanden ...................183.1.3 Motivationsfaktorer och arbetsförmåga ..................................203.1.4 Sociala faktorer ......................................................................21

3.2 Individ ........................................................................................223.2.1 Känsla av sammanhang, KASAM ..........................................223.2.2 Meningsfullhet ........................................................................233.2.3 Begriplighet ............................................................................243.2.4 Hanterbarhet ..........................................................................263.2.5 Coping - att bemästra stress ..................................................273.2.6 Arbete, hemarbete och fritid ...................................................293.2.7 Återhämtning och sömn .........................................................30

3.2.8 Fysisk aktivitet och mat ..........................................................313.2.9 Alkohol och tobak ...................................................................33

3.3 Arbetsplats/grupp.......................................................................343.3.1 Krav och belastning................................................................343.3.2 Från kontroll och inflytande till delaktighet och empowerment363.3.3 Socialt stöd.............................................................................373.3.4 Balans mellan ansträngning och belöning..............................393.3.5 Arbetsmiljö, hälsa och kreativitet ............................................413.3.6 Kommunikation.......................................................................423.3.7 När blir chefers kommunikation en dialog? ............................44

3.4 Organisation...............................................................................46

3.4.1 Mål .........................................................................................463.4.2 Förändring..............................................................................473.4.3 Vad kännetecknar robusta organisationer?............................49

3.5 Chefs- och ledarskap.................................................................503.5.1 Chefers arbetsvillkor...............................................................523.5.2 Ett hälsofrämjande ledarskap.................................................533.5.3 Hållbart ledarskap i vård och omsorg .....................................543.5.4 Chefers egen tidsanvändning och stress ...............................563.5.5 Chefers kommunikation..........................................................573.5.6 Chef idag................................................................................593.5.7 Förutsättningar för ett tydligt ledarskap ..................................61

5



ISM-rapport nr 9

4 Effektiva metoder för att skapa hälsofrämjande arbetsplatser ...624.1 Övergripande erfarenheter......................................................... 62

4.1.1 Hälsofrämjande arbetssätt......................................................634.1.2 Hälsofrämjande åtgärder med god effekt ...............................654.1.3 Ett ständigt pågående utvecklingsarbete................................66

4.1.4 Fungerande rutiner för rehabilitering ......................................684.2 Individ ........................................................................................694.2.1 Meningsfullhet ........................................................................694.2.2 Begriplighet och hanterbarhet ................................................704.2.3 Bredare livsstilssatsningar......................................................704.2.4 Stresshantering och sömnskola .............................................724.2.5 Fysisk aktivitet ........................................................................744.2.6 Alkohol- och tobaksprevention ...............................................75

4.3 Arbetsplats/grupp.......................................................................764.3.1 Krav........................................................................................764.3.2 Kontroll och inflytande ............................................................76

4.3.3 Socialt stöd och belöning .......................................................784.3.4 Att träna sig i dialog och kommunikation ................................804.3.5 Metoder för implementering....................................................814.3.6 Att utveckla ett språk för psykosociala frågor .........................82

4.4 Organisation och ledarskap .......................................................834.4.1 En hälsofrämjande förändringsprocess..................................834.4.2 Stöd för ett hållbart ledarskap.................................................854.4.3 Ledarnas uppfattningar spelar roll ..........................................87

4.5 Hur vet vi att vi lyckats? .............................................................884.5.1 Val av instrument....................................................................884.5.2 Från kartläggning till verksamhetsutveckling..........................894.5.3 Att utvärdera hälsofrämjande processer.................................91

5 Referenser .......................................................................................92

6



ISM-rapport nr 9

1 IntroduktionAtt ha ett arbete är generellt sett en hälsofaktor. Genom arbetet förtjänar vivårt uppehälle, det ger mening och struktur åt dagen och främjar kreativitetoch aktivitet. Arbetet kan exempelvis vara en resurs för individens hälsa

genom ökat socialt stöd, att strukturera tiden och meningsfullhet iarbetsuppgifter [1]. Men alla arbeten och alla arbetsmiljöer är inte bra förhälsan. De stora hälsoproblemen idag är besvär från rörelseorganen ochlättare psykisk ohälsa. I denna vägledning har vi fokuserat på den

psykosociala dimensionen. Det finns mycket kunskap om de samband sområder mellan framförallt dålig men också god psykosocial arbetsmiljö ochmedarbetares hälsa samt om vilka metoder som visat sig framgångsrika påvägen mot hälsofrämjande arbetsplatser.

När denna vägledning gavs ut för första gången 2006 var avsikten att ge en

översikt av ”bästa kunskap” inom detta fält. Samtidigt gavs en populärupplaga ut ”Kunskap och metoder för ett hälsosammare arbetsliv”. Idenna nya vägledning för hälsofrämjande arbetsplatser har en revideringgjorts där vi även kompletterat med ny forskning i avsikt att beskriva detaktuella kunskapsläget 2010. En fullständigt heltäckande bild är dock intemöjlig att ge. Forskning pågår ständigt och kommer att behövas även iframtiden för att möta nya utmaningar. Den psykiska ohälsan fortsätter attöka, särskilt bland unga kvinnor. Vi har en starkt segregeradarbetsmarknad, där kvinnor och män arbetar inom olika sektorer och yrken.Det hälsofrämjande perspektivet är fortfarande relativt nytt inom området

och det finns en alltmer uttalad önskan att undersöka hur en hälsofrämjandearbetsmiljö interagerar med effektivitet och kvalitet.

7



ISM-rapport nr 9

2 Hälsa och stress

KORT SAGT

Hälsa kan ses som en resurs för att klara de påfrestningar och krav viställs inför i vardagen. Överskottet ger oss kraft att ta ett steg motförverkligandet av våra mål och visioner. Dessa finns både i privatlivetoch i arbetet. Ibland upplever vi att ohälsan dominerar, men vi strävarhela tiden efter att förflytta oss i riktning mot en ökad hälsa.

Att vi kan känna oss stressade när vi ställs inför särskilda påfrestningarär helt naturligt. Det är till och med nödvändigt med kroppsliga ochpsykologiska stressreaktioner för att vi skall kunna reagera och agerapå rätt sätt inför hot och utmaningar. Men vi behöver återhämtning.

2.1 HälsaAtt definiera hälsa är inte enkelt. WHO:s definition av hälsa som ”etttillstånd av fullständigt, fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inteendast frånvaro av sjukdom och handikapp” är både använd och ifrågasatt.Man kan välja att förklara vad hälsa är utifrån klinisk status (att ha bra ellernormala värden på en hälsokontroll till exempel), funktionsförmåga/handlingsförmåga och/eller välbefinnande [2]. En definition som väl passarin i strävan mot hälsofrämjande arbetsplatser är ”Hälsa är att må bra och

att ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav - och för attkunna förverkliga personliga mål.” [3]. Då blir hälsa en resurs för atthantera dagliga krav, men också ett ”överskott” på energi och livsglädjesom ger förutsättningar att både ta sig an sina personliga mål och vara medoch utveckla verksamheten på sin arbetsplats. Centrala begrepp utifråndenna definition är välbefinnande och handlingsförmåga.

Antonovskys syn på hälsa beskrivs under olika avsnitt längre fram. Enligthonom är hälsa inget statiskt tillstånd, sjuk eller frisk, utan snarare en fysiskoch upplevd kvalitet som gradvis förändras mot ökad eller minskad hälsa.

Det vill säga att se hälsa som en dynamisk process på ett kontinuum [4] därolika omständigheter gör att vi ibland befinner oss närmare ohälso- änhälsopolen (Figur 1). Utifrån denna syn på hälsan är det extra intressant attta reda på vilka faktorer som kan förklara rörelsen i riktning mot bättrehälsa.

8



ISM-rapport nr 9

Figur 1. Illustrerar den balansgång som vardagens utmaningar kan innebära ochsom kan leda till att vår hälsa befinner sig i olika lägen på ett kontinuum enligt Antonovsky [4]. Ibland gör omständigheterna att vi är närmare ohälsopolen, menvår ständiga strävan är att förflytta oss i riktning mot ökad hälsa.

2.2 StressStress kan definieras som ett tillstånd av ökad psykologisk, fysiologisk och

beteendemässig beredskap, det vill säga kroppens alarmreaktion.

Sinnesintrycken vid stressexponering bearbetas i hjärnan och hjärnanstolkning och bemästring (coping) av situationen ligger till grund för vilkafysiologiska stressreaktioner som kan bli följden. En stressreaktion är ennormal reaktion och betraktas inte som farlig, snarare nödvändig för attkroppen skall kunna agera och reagera adekvat vid hot och utmaningar.

Våra stressfysiologiska system är i första hand anpassade för en kortvarigaktivering. Risken att stressaktivering ger negativa hälsoeffekter uppstårvanligtvis först om exponeringen blir långvarig och där det inte gesmöjligheter till återhämtning. Nedanstående modell ger en översiktlig bild

av dessa komplexa samband mellan faktorer såsom stressupplevelse,stressbeteende och fysiologiska stressreaktioner. Akut stressbelastning kantill exempel påverka stressreaktioner direkt utan att individen hinner tolkaeller uppleva situationen som stressande. Stressbelastning kan leda till ettförändrat beteende, men beteendet i sig kan också öka stressbelastningenoch påverka stressreaktioner.

9



ISM-rapport nr 9

Figur 2. Teoretisk modell som översiktligt beskriver samband mellan

stressbelastning och hälsoeffekter.

2.3 Hälsa på arbetsplatsen – tre perspektivI Sverige finns en lång tradition att arbeta förebyggande med arbetsmiljönför att undvika ohälsa, där fokus har varit på att förebygga olycksfall ocharbetssjukdomar utifrån identifierade riskfaktorer för dessa. I det dagligaarbetsmiljöarbetet dominerar ofta det efterhjälpande/rehabiliterande arbetet.I denna vägledning finns flera exempel på hur man kombinerat ettstrukturerat rehabiliteringsarbete med ett förebyggande arbete ilivsstilsfrågor och arbetsförhållanden [5, 6], men de förebyggande och

hälsofrämjande perspektiven (Figur 3) dominerar.

10



ISM-rapport nr 9

Förebyggande Hälsofrämjande

Skador

Sjukdomar Besvär

⇐ Ohälsa - Hälsa ⇒

Välbefinnande

Livskvalitet

Självbestämmande

UthållighetFunktionshinder Prestation

Känsla av sammanhang

Diagnos/sjukskrivning Riskzon Målzon

Efterhjälpande/rehabiliterande

Figur 3. Visar de tre perspektiven inom hälso- och arbetsmiljöarbetet;efterhjälpande/rehabiliterande, förebyggande och hälsofrämjande. Dessa harolika fokus men kompletterar och kan ibland även överlappa varandra. Ahlborgoch Thynell [7]

Dessa båda perspektiv kompletterar varandra men har olika teoretiskautgångspunkter, metoder och utfallsmått. Det förebyggande arbetet ser tillriskfaktorer och strategier för att minska risken att utveckla sjukdom och

annan ohälsa. Det hälsofrämjande perspektivet utgår från det som främjarhälsa och beskrivs närmare i nästa avsnitt. Hälsa på arbetsplatsen är enkomplex interaktion mellan de hälsoresurser medarbetarna har och dekonsekvenser som arbetets förutsättningar ger [8].

Det finns två grundläggande synsätt på hälsofrämjande åtgärder påarbetsplatsen där det ena betonar individens ansvar för hur man sköter sinhälsa och livsstil, medan det andra präglas av ett synsätt på hälsa som en

produkt av många faktorer, varav flera är utanför individens egen kontroll.Om man definierar hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen som ”allainsatser på arbetsplatsen som främjar hälsa” [9] så ingår båda dessasynsätt/strategier liksom det förebyggande och det hälsofrämjande

perspektiven. Det mest framgångsrika har visat sig vara att fokusera på breda strategier för att stärka hälsan kombinerat med riktade interventionermot specifika riskgrupper [8].

11



ISM-rapport nr 9

2.4 Hälsofrämjande arbetsplatser

I tidigare avsnitt beskrevs att det hälsofrämjande och det förebyggande perspektiven kompletterar varandra men har olika teoretiskautgångspunkter, metoder och utfallsmått [10], vilket kan beskrivas enligtföljande:

Värdemässig utgångspunkt

KORT SAGT

Att arbeta brett för att främja hälsan på en arbetsplats och kombineradetta med insatser riktade mot särskilt riskutsatta grupper, har visat sigframgångsrikt om man vill uppnå hälsofrämjande arbetsplatser. Bästeffekt blir det om man riktar in arbetet på flera nivåer samtidigt;organisation, grupp och individ. Vi behöver även arbeta såvälförebyggande, utifrån vilka risker som finns på arbetsplatsen, somhälsofrämjande, då vi istället stärker arbetsplatsens friskfaktorer.

Att söka efter hälsans ursprung, det man brukar kalla salutogenes, ären viktig utgångspunkt i det hälsofrämjande arbetet. De hälsoinsatsersom görs bör sträva efter att möjliggöra för medarbetarna att öka

kontrollen över sin hälsa. Delaktighet är viktigt, redan i planeringen avdet hälsofrämjande arbetet. Ett processinriktat förändringsarbete kantill exempel innebära att man i större utsträckning låter människorstankar och attityder styra hastigheten.

Det behövs effektmått som mäter hälsa och inte bara ohälsa, för attkunna följa upp ett hälsofrämjande arbete. Ett exempel på detta kanvara att fokusera på kombinationen låg korttidssjukfrånvaro och lågsjuknärvaro, det vill säga att man bara har ett fåtal sjukdagar och ändåinte går till arbetet när man av hälsoskäl bör stanna hemma. Måttetbalanserad närvaro bygger på detta och kan följas över tid.

• Salutogenes, det vill säga att söka hälsans ursprung.• Ett holistiskt angreppssätt, där olika delar interagerar i en ständigt

pågående process. Det innebär i sin tur att det hälsofrämjande arbetet bör utvecklas i ett större sammanhang och ses i ett längre tidsperspektiv.

• Att möjliggöra för människor att öka kontrollen över sin hälsa ochstärka den var ett nyckelbegrepp redan i Ottawa Charter [11]. Dettakräver såväl individuella som strukturella insatser.

12



ISM-rapport nr 9

Principer för genomförande• Delaktighet är viktigt redan i planeringen av det hälsofrämjande arbetet.• Arenainriktat arbete som gör det viktigt att definiera i vilket

sammanhang den hälsofrämjande insatsen görs. Även om arbetsplatsenär den arena där processen startar och skall återkopplas till, kan det

behöva tydliggöras eventuella insatser på individ och organisationsnivåsom görs parallellt.

• Ett processinriktat förändringsarbete innebär bland annat att man tartillvara de erfarenheter som finns sedan tidigare och väger in enhistorisk aspekt i nuläget. Men det ger även konsekvenser förtidsplanen, om man i större utsträckning låter människors tankar ochattityder styra hastigheten [3, 12].

Resultat•

Empowerment kan definieras som att ”möjliggöra för människor att tamer kontroll över sitt liv”[13].• KASAM 1 beskrivs närmare i avsnitt 4.2.1.• Förbättrad hälsa kräver andra effektmått (se avsnitt 3.6 samt 5.5)

I följande beskrivning av WHO:s hälsopromotiva förändringsprinciper gesytterligare vägledning i vad som kännetecknar ett sådant arbete [12]:• Välj en salutogen inriktning, där arbetsplatsens framgångsfaktorer

utforskas, utvecklas och tas tillvara.• Avgränsa eller dela upp arbetet så att arbetsplatsen blir en egen arena.

Det är där förbättringsarbetet och dialogen måste starta.• Gör människor delaktiga tidigt. Utforma planen tillsammans.• Tänk utveckling som en pedagogisk process som behöver tid för att

lyckas. Låt människors tankar och attityder påverka takten.

1 KASAM = Känsla Av SAMmmanhang

13



ISM-rapport nr 9

2.5 Risk- och friskfaktorer två sidor av samma

mynt?Det förefaller som om det är delvis andra faktorer som predicerar hälsa/lågsjukfrånvaro jämfört med vilka som påverkar risken för

ohälsa/långtidssjukskrivning [14]. Exempel på faktorer som hade sambandmed excellent arbetsförmåga (ingen sjukfrånvaro) var rolltydlighet iarbetet, positiv återkoppling från chefen och låga psykologiska krav iarbetet samt fritidsmotion och för bibehållen arbetsförmåga(1-14 dagars sjukfrånvaro/år) att känna sig återhämtad inför arbetsdagenoch full av energi.

När det gällde krav och återhämtning visade de med nedsatt arbetsförmåga(sjukfrånvaro >28 dagar/år) till viss del en spegelbild av dessa resultat, mendärtill kom riskfaktorer som utfrysning och fetma. Att vara i sitt önskadeyrke och på sin önskade arbetsplats samt att få stöd från chefen vid problemvar några viktiga friskfaktorer när man använde begreppet långtidsfriska[15]. Med detta avsågs högst ett tillfälle av sjuknärvaro och högst etttillfälle av sjukfrånvaro per år och då under som mest fem dagar.

Att risk- och friskfaktorer kan ha olika profiler framkom även i en prospektiv registerstudie där stabil närvaro ( max 7 dagars sjukfrånvaro perår) användes som mått på arbetsrelaterad hälsa. Måltydlighet och positivfeedback var exempel på unika friskfaktorer [16].

KART-studien2 beskriver samband mellan psykosociala förhållanden iarbetslivet och stressrelaterad ohälsa. Där syntes vissa skillnader i risk- ochfriskfaktorer om man med detta menar att över en tvåårsperiod utvecklarespektive bli fri från det som i studien kallas Allvarligare stressrelaterattillstånd, AST (självskattad utbrändhet, utmattningssyndrom, ångestoch/eller depression) [17]. Motsatserna till riskfaktorerna höga krav, lågkontroll, låg belöning, fysisk inaktivitet och att ha upplevt en förändringsom en försämring uppträdde som friskfaktorer för att två år senare bli frifrån AST. Ytterligare en friskfaktor var att ha ett gott socialt stöd.

2

KART = KARTläggning av arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.

14



ISM-rapport nr 9

2.6 Hållbar arbetshälsa – om sjukfrånvaro och

sjuknärvaroDe studier som lyfts fram i tidigare avsnitt är alla exempel på hur manredovisat samband mellan psykosocial arbetsmiljö och hållbar arbetshälsa,

men använt olika mått för detta. Det kan vara vanskligt att rekommenderanoll sjukdagar som mått, då det visat sig att hälsan påverkas om manarbetar trots symtom (s.k. sjuknärvaro). Att sjuknärvaro ökar risk förframtida dålig hälsa och sjukskrivning visades i två studier av anställdainom såväl offentlig som privat verksamhet [18, 19].

I en annan svensk studie slår man fast att sjukfrånvaro är ett otillräckligtmått för vissa grupper, de med låg inkomst och de som är svåra att ersätta.Deras situation gör att de drivs till sjuknärvaro istället för sjukfrånvaro.Forskarnas slutsats är att även sjuknärvaron bör tas med när företag satsar

på åtgärder för att förbättra de anställdas hälsa [20]. Begreppet balanseradnärvaro [21] kombinerar låg sjuknärvaro (högst ett tillfälle per år) med lågsjukfrånvaro (högst 7 dagar). De som oftast var på jobbet, men hemma vidsjukdom, blev i större utsträckning fria från sitt självskattade AST(allvarligare stressrelaterat tillstånd) två år senare enligt KART-studien[17].

I forskningsprojektet Hälsa och framtid [22] används begreppet friskaföretag mätt utifrån hur hög deras långtidssjukfrånvaro (över 90 dagar) var.Man jämförde där antal nya fall av långtidssjukskrivning under ett år,delade in dessa i fyra delar (kvartiler) och jämförde företag med låglångtidssjukfrånvaro (kvartil 1) (så kallade friska företag) med företag medgenomsnittlig långtidssjukfrånvaro (kvartil 2+3). Trots att man valde bortföretag med hög andel långtidssjukfrånvaro var andelen nya fall avsjukskrivning tre gånger lägre i de friska företagen än de med genomsnittligsjukfrånvaro.

15



ISM-rapport nr 9

3 Kunskap om hälsofrämjandearbetsplatser

Vad är det som gör en arbetsplats hälsofrämjande? I detta avsnitt presenteras aktuell forskning om de viktigaste bestämningsfaktorerna för enarbetsplats som främjar hälsa. En viktig erfarenhet är att insatser för attförbättra dessa faktorer bör ske på alla tre systemnivåer; individ,grupp/arbetsplats och organisation. Efter ett inledande avsnitt om deviktigaste bestämningsfaktorerna för en hälsofrämjande arbetsplats beskrivsdessa, i den mån det är görligt, utifrån de tre systemnivåerna.

KORT SAGT

En god psykosocial arbetsmiljö kännetecknas bland annat av följande: Arbetets krav och individens resurser stämmer överens Chefen hjälper till att prioritera, men arbetar även strategiskt

och långsiktigt Rolltydlighet i arbetet och att målen är tydliga och kända Att ansvar och befogenheter följs åt Inflytande över arbetet och dess planering En fungerande kommunikation En god gemenskap och socialt stöd Att jobbet känns meningsfullt Att det finns en rimlig förutsägbarhet Positiv återkoppling - belöning

3.1 Nyckelfaktorer för hälsa och ohälsaDet råder en stor enighet kring vilka faktorer som har störst inverkan på omen arbetsplats/grupp skall vara hälsofrämjande eller inte. Nedan följer ettantal sådana sammanfattningar. Därefter beskrivs de olika

bestämningsfaktorerna var för sig.

3.1.1 Klassiska dimensioner”The Copenhagen stress model: The six golden nuggets” sammanfattar demest centrala dimensioner av betydelse för stress och psykosocialaförhållanden i arbetslivet [23] .• Krav• Inflytande i arbetet• Socialt stöd• Mening i arbetet• Förutsägbarhet• Belöning

16



ISM-rapport nr 9

Flera dimensioner i denna modell formulerades för snart trettio år sedanoch dagens arbetsliv ser väsentligt annorlunda ut. För att söka efter flerorganisatoriska faktorer som kan generera ohälsa har man i en studie [24]kritiskt analyserat modellerna krav-kontroll och ansträngning-belöning ochdärefter skapat en modell där dessa båda kompletterats med nyadimensioner. Man skiljer då på arbetsplatsfaktorer och arbetsfaktorer.

I arbetsplatsfaktorer ingår följande dimensioner; mål, struktur, ledning,frihet, demokrati och rättvisa, konflikt och konflikthantering samthumanitet och socialt stöd.

Arbetsfaktorer beskriver den anställdes relationer till sitt arbete ochinnefattar dimensionerna stimulans, påverkansmöjligheter i arbetet, kravoch resurser.

Arbetsmiljö som inverkar positivt på hälsan kännetecknades enligt enstudie av hotellverksamhet i fyra europeiska länder [25] av• en god gemenskap och socialt stöd på arbetsplatsen• en hög grad av rolltydlighet• förutsägbarhet• att jobbet känns meningsfulltArbetsmiljö som inverkar negativt på hälsan kännetecknades av högakvantitativa krav, rollkonflikter, otrygghet på arbetsplatsen samt av ettauktoritärt, fientligt, orättvist och självcentrerat ledarskap.

I en kunskapssammanställning för psykisk arbetsskada sammanfattade manföljande faktorer i arbete och arbetsorganisation som anses kunna orsakaohälsosam psykisk belastning [26].• Stor arbetsmängd – högt arbetstempo – tidspress• Ensidigt, upprepat och monotont arbete• Bristande kontroll över det egna arbetet• Oklara förväntningar på arbetsinsats – oklara roller• Bristande erkänsla• Upplevelse av orättvisor• Ständiga förändringar – otrygghet i anställningen• Risker för hot och våld• Skiftarbete – oregelbundna arbetstider• Konflikter – kränkningar – trakasserier• Svåra/komplexa uppgifter• Sociala konflikter• Ensamarbete

17



ISM-rapport nr 9

En av friskfaktorerna som tidigare beskrivits var att vara i sitt önskade yrkeoch på sin önskade arbetsplats [15]. En relativt stor grupp har enligt enannan studie [27] valt fel yrke, vilket får negativa konsekvenser både förindividen och för organisationens utveckling och hållbarhet. Personer somupplevde sig vara på fel plats hade fler symtom på ohälsa och rapporteradeockså sämre lärande och utvecklingsmöjligheter i arbetet, mindre inflytandesamt lägre stöd från överordnade. Individer som ser en negativ inverkan påhälsan från arbetet ger troligen mindre tillbaka i organisationen på olikasätt, och vill inte vara kvar om de kan välja. Här finns en oanvänd potentialför företagen, är forskarnas slutsats.

3.1.2 Rekommendationer för goda arbetsförhållandenUtifrån HAKuL projektet3 lämnades ett antal rekommendationer för att

bibehålla arbetsmotivation och hälsa på arbetsplatsen [6].• Arbetets krav och individens kompetens överensstämmer.• Arbetsgruppen och individen har inflytande och ansvar över arbetet

och dess planering.• Enbart väl motiverade omorganisationer äger rum och

konsekvensanalys av vidtagna åtgärder görs.• Det finns möjlighet att diskutera och gemensamt genomföra

förändringar.• Det sociala klimatet är positivt och tendenser till mobbning och

utfrysning bör tidigt uppmärksammas och åtgärdas.• Målformuleringen för arbetet är tydlig och känd för alla.

• Ledarskapet blir möjligt att utöva på ett bra sätt.• Varje arbetstagare och chef får uppmärksamhet och feedback för sin

arbetsinsats.• Rehabiliteringsarbetet fungerar snabbt, professionellt och efter givna

strukturer.• Möjlighet till en väl anpassad friskvård finns och uppmuntras.• Stödfunktioner som företagshälsovård och friskvård är

välbemannade och kompetenta.

MOA-projektet4 visade att samspelet mellan individen och det

organisatoriska sammanhanget har stor betydelse. I en uppföljande studie[28] av medarbetare på nio arbetsplatser som efter sex års tid arbetade kvari samma organisation försökte man identifiera processer som skapar braeller dåliga arbetsförhållanden.

3 HAKuL = Hållbar Arbetshälsa i Kommuner och Landsting

4 MOA = MOderna Arbets- och livsvillkor för kvinnor och män under 90-talet

18



ISM-rapport nr 9

De faktorer som bidrar till att skapa bra arbetsförhållanden kansammanfattas enligt följande:• En tydlig ansvarsfördelning och en formell beslutsstruktur.• Ekonomin är viktig men att hålla budget är inte det enda målet för

verksamheten, även verksamhetens kvalitet beaktas.• Resultatmätning används för att åstadkomma balans mellan mål och

medel.• Chefen deltar i diskussioner med de anställda och med stöd vid

problemlösning.• En individanpassad arbetsfördelning.• Offentlig och långsiktig strategi för problemlösning.• Kollektivt ansvar för helheten, vilket innebär att man hjälps åt vid

arbetstoppar.

Kännetecknande för arbetsplatser med bra förhållanden är även attorganisationen ses som ett öppet system där ledningen för en dialog medandra organisationer/kunder, kommunicerar med en aktiv strategi uppåt iorganisationen och för en ständig dialog med de anställda om mål och

prioriteringar. Därmed stärktes även de anställda i mötet med andra aktörer.

19



ISM-rapport nr 9

3.1.3 Motivationsfaktorer och arbetsförmågaSamspelet mellan individen och arbetets förutsättningar är centrala förarbetsförmågan. Sjukflexibilitetsmodellen är en modell som försöker

beskriva detta [29]. Motivationsfaktorerna delas in i frånvaro/närvarokravrespektive frånvaro-/närvaroincitament. Frånvarokrav beskriver negativakonsekvenser av att gå till jobbet. Att uppleva att man är ovälkommen på

jobbet kan vara ett frånvarokrav. Ett närvarokrav däremot beskrivernegativa konsekvenser av att utebli, såsom rädsla för att förlora jobbet, attarbetet hopar sig eller att arbetskamraterna får slita hårdare.

Hälsa Arbets-/prestations-förmåga

SjukfrånvaraSjuknärvara Återgå till arbeteSlås ut frånarbetsmarknaden

Kunskaper,färdigheter Arbetsåtagande

Anpassnings-möjligheter

Närvarokrav Frånvarokrav

Motivation

(bör/få göra)

Motivation (vill göra)

Närvaro-incitament

Frånvaro-incitament Arbetsmiljö

Arbetsprestation

Kapacitet

Figur 4. Beskriver hur frånvaro/närvarokrav respektive frånvaro-/närvaroincitament kan påverka såväl sjukfrånvaro/närvaro som arbetsprestation. Ahlborg utifrån sjukflexibilitetsmodellen, Johansson [29].

Ett närvaroincitament beskriver snarare förhållanden som gör att människorvill gå till jobbet, t.ex. utvecklande och stimulerande arbetsuppgifter ochsocialt stöd från arbetskamrater. På motsvarande sätt är frånvaroincitament

förhållanden, utöver de besvär man drabbats av, som gör att människor villutebli från jobbet. Det kan t.ex. handla om meningsfulla fritidsaktiviteteroch omsorg om familjemedlemmar. Modellen beaktar därmed även

beslutsaspekter i och utanför arbetsplatsen som påverkar sjukskrivning,sjuknärvaro och frisknärvaro. Även om modellen är utvecklad för att

beskriva förhållanden av betydelse för sjukfrånvaro, sjuknärvaro ochåtergång till arbetet, så skulle den även kunna gälla för individers

prestationsförmåga och dess relation till arbetsmiljön.

20



ISM-rapport nr 9

3.1.4 Sociala faktorerLåginkomstgrupper har högre förekomst av arbetsohälsa, arbetsskador,sjukskrivning och sjuk- och aktivitetsersättning än grupper med högreinkomst. I olika studier har man visat att en hög poäng i ett frågeformulärutifrån Känsla av sammanhang/KASAM har samband med god hälsa. Manhar även konstaterat att lägre socialgrupper i genomsnitt har lägre KASAM-

poäng än högre socialgrupper [30]. Våra levnadsvanor har förbättratsmellan 2004-2009, där det största framsteget är att den dagliga rökningenminskar [31], men de sociala skillnaderna i levnadsvanor består.Exempelvis röker fyra gånger fler kvinnor med kort utbildning jämfört medkvinnor med lång utbildning. Personer med lång utbildning och godekonomisk marginal har ofta bättre matvanor och är mer fysiskt aktiva än

personer med låg inkomst och kort utbildning. Personer medfunktionsnedsättning visar också en klar överrepresentation avohälsosamma levnadsvanor.

I forskningsprojektet Hälsa och framtid studerar man vad som utmärker privata företag som har friska medarbetare. Långtids- och korttidsfrånvarongår hand i hand och skillnaderna är anmärkningsvärt stora mellan län och

branscher men också inom branscher. De friskaste företagen, det vill sägamed minst antal långtidssjukskrivna, finns i alla branscher [32], även demed generellt hög sjukfrånvaro som städföretag. Kvinnor som arbetar imansdominerade företag har lägre sjukfrånvaro än kvinnor som arbetar iföretag med jämn könsfördelning. Detta motsäger tidigare studier som visatatt sjukligheten är lägst i företag med jämn könsfördelning.

Man upptäckte stora skillnader i både hälsa och arbetsmiljöfaktorer mellanunga män och kvinnor inom vissa akademiska yrken [33], trots att dethandlade om väldigt homogena grupper. De unga kvinnorna skattade ensämre hälsa och upplevde i större utsträckning höga krav, mer stress ochmindre energi. Man visade bland annat på de synergieffekter som uppstod imötet mellan ambitiösa, högutbildade kvinnor och en arbetsmiljö där deöversköljs av krav och möjligheter och som ledde till överbelastning ochstress. I KART-studien5 var det betydligt vanligare med allvarligare

stressrelaterat tillstånd (AST) bland unga kvinnorna (18-34 år). Deupplevde även en mer påfrestande situation såväl i arbetet som privat.

5 KART= KARTläggning av stressrelaterad ohälsa bland anställda vid Västra

Götalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.

21



ISM-rapport nr 9

3.2 Individ3.2.1 Känsla av sammanhang, KASAM

Som teoretisk utgångspunkt för en hälsofrämjande ansats står Antonovskyssalutogena6 modell som bygger på forskning om hälsans

bestämningsfaktorer [4]. Den samling hälsofaktorer som kunde förklarahur människor klarar av att fungera i livet även under stundtals svåraomständigheter kallade han generella motståndsresurser (GMR). Dessa

faktorer kan vara biologiska, materiella och psykosociala och leder fram tilllivserfarenheter som stärker känslan av sammanhang (KASAM). Dennakänsla formas tidigt i livet, men ett bra arbete kan också bidra genom attstärka individens känsla av sammanhang. I arbetsgemenskapen har vi en

plats eller en roll i samspel med arbetskamrater. Eftersom sammanhangettill stor del handlar om relationer och samspel mellan människor bli

begreppet samhörighet viktigt [12]. Antonovsky identifierade treförklaringsområden och benämnde dessa; meningsfullhet (detkänslomässiga), begriplighet (det kognitiva) och hanterbarhet (det

praktiska).

KORT SAGT

Meningsfullhet Samhörighet Ett viktigt uppdrag Värderingar – den goda idén Tydliga mål Belöning för ansträngning Positiva upplevelser

Begriplighet

Förstå uppdraget Ha kunskap för sin uppgift Veta om man lyckats Känna till historien Överblicka helheten Återkoppling Kommunicera begripligt

Hanterbarhet Yrkesskicklighet Ork Inflytande Verktyg Socialt stöd En fungerande organisation

6 Salutogenes kommer från orden salus (hälsa) och genesis (ursprung eller uppkomst).

22



ISM-rapport nr 9

Nedanstående figur ger en översiktlig bild av vad som menas med varjeområde och i kommande avsnitt beskrivs hur man kan stärka känslan avsammanhang i arbetet.

Figur 6. KASAM, Känsla av sammanhang på arbetet. Fritt utifrån Antonovsky [4].

Meningsfullhet

Vi vet vart vi är på väg

och vill engagera oss i arbetet

Begriplighet

Hanterbarhet

Vi förstår vilka krav som ställspå oss och hur de skallbemötas

Vi har tillräckligt med resurser ochkan använda dessa på ett effektivtsätt

KASAM

3.2.2 MeningsfullhetMeningsfullheten är enligt Antonovsky den känsla som avgör i vilkenutsträckning man upplever att det är värt att investera energi och

engagemang i något, det kan vara i livet i stort eller i de utmaningar manställs inför. När vi är på arbetet befinner vi oss ofta i ett sammanhang somkänns självklart, där vi har betydelse och som betyder något för oss. Dettaär grundläggande för känslan av meningsfullhet. Vi kan även behövauppleva att vi har ett viktigt uppdrag. Därför behöver man regelbundetställa sig frågan ”varför finns vi här” [12]. Att tydliggöra nyttan avarbetsinsatserna är ett sätt att stärka detta. Det behövs tydliga mål att arbetamot och en belöning för den strävan vi lägger ner. Vilken värdegrund manutgår ifrån – ”den goda idén” har också betydelse för meningsfullheten.Samhörigheten skapas i meningsfulla relationer som kännetecknas av

kamratskap, bra samarbete, öppenhet och förtroende. Att känna arbetsglädje är en annan viktig faktor.

När en arbetsuppgift blir meningsfull så ger det en känsla av arbetsglädje,en positiv känsla av välvilja, intresse och energi. Det blir mer meningsfulltatt gå till jobbet om det är ett positivt arbetsklimat som bygger på respekt,uppskattning, omtanke och förtroende. Positiva upplevelser som förstärkerkänslan av mening kan ta sig uttryck i vackra miljöer, kultur och natur.Vistelse i naturen har en gynnsam inverkan på människors hälsa och att dethar en återhämtande och stressreducerande effekt [34]. Inte bara vistelse

utan även fönster ut mot naturen kan ha positiv påverkan. Även en kort blick ut mot naturen ger en mikropaus som positivt påverkar upplevd stress.

23



ISM-rapport nr 9

Människor som är bra på det de gör upplever glädje i själva arbetet.Arbetsprocessen skapar en behaglig koncentration av uppmärksamhet ochenergi och ger upphov till ett slags flöde där man kan använda sin förmågaoch sina erfarenheter på ett kreativt sätt [35]. Om människor på enarbetsplats är stolta över sitt arbete, då är det en friskfaktor. Den som ärmotiverad har energi och kraft att uträtta något. Där arbetet organiseras ochleds så att det bidrar till att vi upplever att vi respekteras som personer ochatt det vi producerar betyder något gott både för vår personliga utvecklingoch för det sociala välbefinnandet där frigörs positiv energi [36].Å andra sidan kan ett starkt engagemang ibland innebära att individen gåröver gränsen för vad hon kan prestera långsiktigt och riskerar att drabbas avutmattning och utbrändhet. En alltför stor arbetsbelastning gör attmänniskor inte kan utföra arbetet ordentligt och arbetsglädjen kan förloras.

Om arbetsuppgiften känns meningslös och om det är svårt att förstå vilkennytta eller glädje andra människor har av det man gör, ger det upphov tilltrötthet, leda och andra symtom [37]. Många medarbetare inom denoffentliga sektorn befinner sig i ett korstryck utifrån olika förväntningar:egna, från lagstiftningen och etiska regler, från chefer, kollegor,samverkansparter och från de hjälpsökande själva [38]. Prioriteringar måstegöras och lojaliteten mot de hjälpsökande sätts på prov. Så kallad moraliskstress uppstår när man tvingas arbeta i konflikt med sin egen etiskaövertygelse.

I en studie sökte man svaret på frågan vad som påverkar äldre medarbetareinom hälso- och sjukvården till att vilja och kunna arbeta till 65 år elleräldre [39] . De motivationsfaktorer som skilde mest var ekonomi, hurviktigt arbetet var i individernas liv, om de kände sig uppskattade iorganisationen samt om de fick möjlighet att använda sin yrkesskicklighet.Slutsatsen är att en god och tillfredsställande arbetsmiljö är en förutsättningför att medarbetare skall kunna arbeta till 65 år eller längre, men för att viljaarbeta längre krävs att de är tillfreds med de faktorer som ger demmotivation till att arbeta.

3.2.3 BegriplighetBegriplighet handlar i mångt och mycket om att skapa den förståelse som

behövs för att människor skall känna sig trygga, så att man förstår vilkakrav som ställs och hur de skall bemötas, att ha ”koll på läget” kort sagt.Ofta befinner vi oss i komplexa sammanhang där vi måste se vad som finnsoch hur det hänger ihop för att kunna orientera oss och veta hur vi skallagera. Varje medarbetare bär med sig sin historia från arbetslivet, men ävenen organisation kan ta med sig sin historia och visa att det finns en ”rödtråd” i dess utveckling och planer [12].

24



ISM-rapport nr 9

Man kan även behöva få en förståelse för de samband som finns mellan dedelar av organisationens system som man själv ingår i för att kunnaöverblicka helheten. Förståelse för uppdraget är viktigt för att man sommedarbetare skall kunna avgöra vad som är viktigast att ägna sig åt. Ettlärande arbetssätt ger medarbetarna möjlighet att skaffa sig kunskaper somstår i relation till den uppgift de ställs inför. Det kan handla om vår egenvärdering, att vi har kunskap om vad som är bra resultat eller en bra kvaliteti det vi gör, så att vi vet när vi har gjort ett bra jobb. Återkoppling kan vi fåav arbetskamrater, chef och patienter/klienter. En klokinformationshantering och ett bra kommunikationsklimat är centrala delarför att stärka arbetsplatsens begriplighet.

Återkoppling kan göra yrkesroll och arbetsinsats klarare och har därmed enviktig funktion för både arbetstillfredsställelse och engagemang [40].Återkoppling i form av erkänsla och uppskattning för utfört arbete visadestarkast samband med balanserad närvaro. En av de viktigaste belöningarnai ett arbete är att kunna se ett resultat. I vissa yrken är det relativt lätt attsjälv kunna bedöma sin arbetsinsats, medan det är svårare i andra. Det ärlättare att både ge och ta emot feedback om det finns tydliga och för allakända kriterier för arbetsuppgifternas mål, genomförande och kvalitet [38].

Kännetecknande för företag med låg långtidssjukfrånvaro [22] är blandannat att man arbetar aktivt och långsiktigt med rekrytering ochmarknadsför företaget som en attraktiv arbetsgivare. Utöver yrkesmässigkompetens tas också stor hänsyn till det sammanhang den som rekryterasskall arbeta i. Större ansträngningar görs för att de anställda ska passa in iarbetsgruppen samt acceptera och bära den rådande företagskulturen. Manhar tydliga karriärvägar. Cheferna är i större utsträckning internrekryterade.En viktig merit är att ”kunna företaget” och dela ledningens och ägarnasvärderingar. Det ses som en viktig signal att man har chans att gå vidare iett företag och återspeglades även i hur man strategiskt arbetar medutveckling av ledare. Friska företag är bättre på att se till att företagetsvärderingar är välkända för alla. Verksamheten planeras långsiktigt, baserat

på tidigare erfarenheter och företagets historia.

Den strategiska ledningens uppgift är att tydligt och begripligt informerasin organisation och sin omvärld om vad som är dess identitet i

bemärkelsen uppdrag, vision och värdegrund [36]. Detta förutsätter enständigt pågående dialog och reflektion i ledningsarbetet. Lärandet ochutveckling av kunskap har en nyckelroll för hälsofrämjande arbetsplatser.Både vanlig kompetenshöjande personalutbildning och tid för reflektionoch spontant lärande vid dagliga diskussioner är av betydelse.

25



ISM-rapport nr 9

3.2.4 HanterbarhetI begreppet hanterbarhet ryms både krav, kontroll och socialt stöd. Det kanses som en kombination av resurser och förmågor som finns hos individensjälv och i hennes omgivning [12]. Den yrkesskicklighet vi bär med ossutifrån erfarenheter och träning i nuvarande och tidigare arbeten spelar roll,men det handlar även om att vi får möjlighet att tillämpa denna. Tillgångentill verktyg för att lättare kunna hantera sina arbetsuppgifter är ocksåviktigt. Verktyg kan vara allt från dess konkreta betydelse till de merosynliga, som metoder och tillvägagångssätt.

Hanterbarhet handlar också om att orka med såväl fysiskt som psykiskt.Belastning måste varvas med återhämtning. Inflytande och socialt stöd ökarhanterbarheten liksom en fungerande organisation med ordning ochtydlighet exempelvis kring roller och ansvarsområden. Hanterbarhet påarbetsplatsen handlar bland annat om färdigheter i form av formelltyrkeskunnande och en utvecklad yrkeskompetens [37]. Personliga resursersom kommunikativ förmåga, fysisk ork och motorik har också betydelse förhanterbarheten. Inflytande över sina villkor i arbetet, möjligheten att styraarbetstakten och ta egna initiativ bidrar till egenkontroll och hanterbarhetliksom hjälpsamma arbetskamrater och en fungerande organisation.

Att det finns ett arbetsklimat som understödjer en aktiv problemlösning hosden anställde, lyftes fram som en viktig lärdom i en studie bland anställdainom så kallad human service yrken i offentlig sektor [41]. Man jämfördede som var nöjda med dem som var missnöjda med sin arbetssituation. Denöjda använde sig oftare av en handlingsinriktad och hjälpsökande

problemlösningsstrategi för att komma tillrätta med svårigheter medan demissnöjda väntar och ser och hoppas att det skall lösa sig. Därför betonasvikten av ett ledarskap där anställda ges tillfälle att ventilera svårigheter, fådel av problemlösningar samt ges förutsättningar att fatta egna beslut.

I friska företag [22] fanns en allmänt positiv inställning till problemlösning.Det var mer tillåtet för de anställda att komma med kritik mot cheferna och

peka på missförhållanden inom företaget. Detta gjorde att problem och

missförhållanden kom upp till ytan och relativt snabbt kunde lösas.Tidigare studier har pekat på betydelsen av att ledningen har god kännedomom eventuella stressfaktorer inom organisationen för att ha möjlighet attåtgärda dessa.

26



ISM-rapport nr 9

3.2.5 Coping - att bemästra stress

Eftersom långvarig stressexponering oftast är ett oönskat tillstånd försökermänniskan hantera situationen på ett sätt som både är effektivt och hållbartur hälsosynpunkt. Vad som är bra och dålig coping beror på situation ochindivid. Först och främst är graden av egenkontroll central för omstressexponeringen innebär hälsokonsekvenser alls och graden av dessa. Enannan återkommande dimension är betydelsen av att skapa mening tillutmaningarna, vilket kan ge motverkande positiva upplevelser. En tredjeaspekt är betydelsen av proaktiv, buffrande coping vilket innebär att byggaupp sina resurser och hantera utmaningar i förväg så de inte blir så stora[42].

KORT SAGT

Coping handlar om hur vi som individer hanterar olika situationer ochhändelser. När en händelse inträffar värderar vi situationen utifrån vårpersonlighet och tidigare erfarenheter och kommer fram till om det ärnågot att fästa vikt vid eller inte. Vår strävan är att skapa kontroll överden uppkomna situationen.

Om vi upplever det som en stressfylld situation kan vi beroende påinställning till det som sker värdera det som ett hot eller en utmaningoch utifrån det välja strategi för att hantera det hela. Antingenfokuserar vi på det som är problemet och försöker göra något åt detta,eller också använder vi en mer känslofokuserad strategi och försökerpåverka de konsekvenser som stressupplevelsen leder till. Oftablandar vi strategier.

Om vi hittar en positiv lösning på det som hotar/utmanar oss ger det enbra grund för hur vi tolkar och tacklar liknande situationer i framtiden.Om vi inte hittar någon lösning eller det hela istället utvecklas till detsämre så dröjer sig en känsla av oro kvar. Om man kan omtolka sittsätt att se på det som skett och så småningom kan se en mening, såkan det ändå göra att vi går stärkta ur den påfrestning som varit.

Det verkar visserligen som om vi tillmäter dåliga erfarenheter och

upplevelser större betydelse än goda, men betydelsen av de godaerfarenheterna verkar bestå och uppväga även i svåra situationer.

27



ISM-rapport nr 9

HändelseSituation

Stressfull

HotfullUtmaning

IrrelevantIngen fara

CopingProblemfokuseradKänslofokuserad

Oro

Meningsskapandecoping• Positiv omtolkning

• Revidering av mål• Andlighet, tro

• Se det positiva

Positiv lösning

Negativ/Ingenlösning

Tolkning

Hållbarcopingprocess

Figur 5. Illustrerar copingprocessen som utlöses av en händelse/situation ochsom, beroende på hur vi tolkar och sedan hanterar denna, i sin tur kan påverkavår tolkning av liknande framtida händelser. Fritt utifrån Folkman och Dellve [43].

För att minska stress kan man antingen ta bort stressexponeringen ellerförsöka stärka resurserna för att hantera stress [44]. Idag finns ett ökatintresse för att stärka positiva hälsoresurser och balanserande förhållanden.

Detta kan ha betydelse då flera forskare menar att mental hälsa ärfunktionen av kvoten mellan positiva och negativa erfarenheter. Visserligenhar de dåliga erfarenheterna och upplevelserna större betydelse än de goda,men betydelsen av de goda erfarenheterna verkar bestå och uppväga även isvåra situationer. Det finns ett antal sätt att beskriva copingstrategier, menen vanlig kategorisering är i probleminriktade och känsloinriktade strategier[45]. De probleminriktade strategierna inriktas mot de yttre problemen somförorsakar stress.

Probleminriktade strategier är bäst lämpade för att hantera stress som

exempelvis beror på allt för tung arbetsbörda. Med känslomässigastrategier menas att individen riktar in bemästrandet mot de känslomässigakonsekvenserna som stressen leder till. Denna strategi inriktas mot

personen själv, för att bli mer motståndskraftig och klara kraven.

Vilken strategi som väljs beror på vilka bemästringsstrategier det finns stödför i omgivningen, på personlighetsfaktorer, vilka strategier individen

brukar använda och vilken typ av stressexponering som individen utsättsför. Ofta blandar vi olika strategier.

28



ISM-rapport nr 9

På senare tid har man uppmärksammat begreppet dold coping, att man valtatt ”gå undan”, när anställda undviker att klaga över missförhållanden ochsjukskriver sig som en utväg. Detta kan i längden leda till ”verklig”sjukdom samt till en skadlig cirkel då sjukskrivning istället för aktivaåtgärder för att lösa problemen kan skapa irritation, dålig stämning och ökarisken för långvariga psykofysiologiska spänningar hos individen. Det finnsett samband mellan dold coping och beslutsutrymme. Ju mindre man ansersig ha att säga till om på arbetet, desto mer dold coping tillämpar man.

3.2.6 Arbete, hemarbete och fritid

Kvinnor upplever en dubbelbelastning och högre stress både i det betaldaarbetet och i det obetalda hemarbetet [46]. Höga krav kan leda tillutmattning för både kvinnor och män, men vissa skillnader i stöd kanskönjas. För män tycks det viktigt med stöd från chefen medan stöd frånkollegor och möjligheter till inflytande är viktigt för kvinnor [47]. Dubbel

belastning (hemma och på jobbet respektive psykosocial och fysisk belastning) ger risk för minskad arbetsförmåga. Krav i arbetet kan påverkahemlivet både för män och för kvinnor. Belastning respektive stöd hemmakan påverka arbetsförmågan men minskar inte alltid betydelsen avriskfaktorer i arbetsmiljön. Ett balanserat och meningsfullt liv leder till godhälsa och balanserad närvaro för kvinnor men inte för män [48]. Förkvinnornas del var det viktigt att förutom arbetet orka och hinna med hem-och familjeuppgifter samt fritidsaktiviteter som är lustfyllda och gerrekreation. För männen var istället upplevd hälsa samt en balanseradnärvaro relaterat till en låg stress i arbetet.

29



ISM-rapport nr 9

3.2.7 Återhämtning och sömn

Stress är inte negativt i sig, så länge man har möjlighet till återhämtning. Ensnabb aktivering av kroppens ”alarmsystem” vid ökad stressbelastning ochen snabb återgång till psykologisk och fysiologisk basnivå efterenergimobilisering innebär ett ekonomiskt användande av kroppsligaresurser [49]. Även en ”normal” belastning, som sker under lång tid utanmöjlighet till vila, kan ge negativa hälsokonsekvenser. Det behövs perioderav vila och återhämtning för att kunna möta nya krav. Om individen efteren ansträngning inte kommer ned till sin basnivå före nästa ansträngningackumuleras påfrestningarna, vilket påverkar den totala ”förslitningen” av

det biologiska systemet.

Sömnen har en viktig funktion för att återställa och reparera efter dagensaktiviteter. En god sömn är bland annat viktig för långtidslagring avminnen, för uppmärksamhet och koncentrationsförmåga, för tänkande ochkreativitet. Sömnbesvären har ökat sedan mitten på 1990-talet. Stress,dygnetruntarbete och krav på ständig tillgänglighet är faktorer som bidragit.I genomsnitt är det 20-30 procent av svenskarna som klagar på problemmed sömnen [50]. Under 90-talet ökade andelen med sömnproblemen i densvenska arbetande befolkningen. Bland kvinnorna ökade sömnproblemen

mer än bland männen.

KORT SAGT

Det är vanligare att kvinnor känner stress på grund avdubbelbelastning i form av krav såväl på arbetet som i hemmiljön. Föratt klara av de utmaningar vi ställs inför, hemma och på arbetet,behöver vi perioder av återhämtning. Sömnen påverkar minnet,uppmärksamhet och kreativitet. Den är viktig för att återställa ochreparera efter dagens aktiviteter.

Som chef eller arbetskamrat är det värdefullt om man är medveten omde tidiga tecken på stress som kan förekomma till exempel i form avsömnsvårigheter och trötthet, att man nedprioriterar återhämtning, blirmer lättirriterad, glömmer saker man inte brukar glömma och görmisstag utöver de vanliga. På organisationsnivå kan det märkas i formav ryktesspridning, misstänksamhet, konflikter eller försämrad kvalitet iverksamheten. Ett viktigt råd till chefer är att i praktisk handling visa sittintresse för varje medarbetare, att vara lyhörd för signaler på högstressbelastning och att uppmuntra till återhämtning.

Stresshanteringskurser kan ha en positiv men övergående effekt ochdet är därför viktigt att följa upp kontinuerligt och inte minst ge stöd iprioriteringar och gränssättning. Att erbjuda sömnskola är ett annatsätt att befrämja hälsosamma levnadsvanor hos medarbetarna.

30



ISM-rapport nr 9

Sambandet mellan sömnproblem och långtidssjukskrivning var tydligt [51]och sömnproblem visade sig öka risken för framtida långtidssjukskrivning[52]. Det ökande tempot och stigande krav på hög kvalitet som följde ispåren av 90-talet [53] gör att man knappar in på återhämtningsperioder.Långvarig uppvarvning utan återhämtning gör att kroppensreparationsverksamhet trycks ned. Våra kroppar blir känsligare. Att videssutom drar ner på fysisk aktivitet är olyckligt ur hälsosynpunkt. Vi ärkonstruerade för att växla mellan uppladdning och avslappning.

Utvecklingen med ökande krav och mindre återhämtning ser ut att hafortsatt in på 2000-talet [54]. Fler uppger exempelvis 2006 jämfört med2003 att de blivit tvungna att dra in på luncher, arbeta över eller ta med sig

jobb hem. Olika skäl gör att vi stundtals har svårare att gå ned i varv efteren ansträngning. Det innebär att vi använder resurser som situationen intelängre kräver. Repetitiva arbetsuppgifter, högt tempo och brist påinflytande och kontroll tycks bidra till långsammare nedvarvning efterarbetet. Även faktorer utanför arbetet, t.ex. hushållsarbete och vård av barn,kan leda till att stressnivåer och muskelspänning kvarstår utanför det

betalda arbetet, vilket drabbar kvinnor oftare än män [55]. När människormår fysiskt och psykiskt bra återhämtar de sig snabbare efter akut

påfrestning. Studier som undersökt stressreaktioner före och efter semesternvisar detta, liksom studier av personal som under lång tid arbetat övertid[49].

3.2.8 Fysisk aktivi tet och mat

KORT SAGT

Oavsett om det är arbetet eller annat som stressar oss, så kan det fåkonsekvenser för vår livsstil t.ex. att vi blir mindre fysiskt aktiva, ökarvår alkohol- eller tobakskonsumtion eller försämrar våra matvanor.

Fysisk aktivitet förbättrar hälsan och livskvaliteten. Om vi är vältränadereagerar vi mildare och mer naturligt på fysisk och psykisk press. Minsttrettio minuter fysisk aktivitet per dag av måttlig intensitet är denrekommendation som ges. Det spelar ingen roll vilken slagsaktivitet/träning man väljer. Det är också viktigt att inte tillbringadagarna för mycket stillasittande utan göra avbrott genom att gå ellerstå.

Livsstilssatsningar ger bäst resultat om de kombineras med åtgärder iarbetsmiljön. Vilken inställning cheferna har till vem som bär ansvaretför hälsan i arbetet, enbart individen själv eller även organisationen,spelar också roll. Det verkar som om omsorgen om den kollektivamil ön ör att individer blir mer intresserade av att föl a individuella råd

31



ISM-rapport nr 9

Det finns starka bevis för att fysisk aktivitet förbättrar hälsan ochlivskvaliteten [56]. De långvariga träningseffekterna av konditionsträninggör att en given arbetsbelastning blir fysiologiskt mindre påfrestande förden vältränade. Att regelbunden träning kan påverka individensstressreaktioner grundar sig delvis på fysiologiska mekanismer som sker isamband med träning, men psykologiskt välbefinnande och bemästring haräven stor betydelse för stressfysiologiska reaktioner. En individ somförväntar sig ett positivt resultat av en svår situation får en mindre uttaladfysiologisk stressreaktion .

Långvarig stressbelastning tros kunna påverka hjärnas funktioner, blandannat hippocampus, vilket kan ge kognitiva störningar såsom försämratminne och svårigheter med inlärning. Fysisk aktivitet kan även visa sig haen positiv betydelse utifrån denna aspekt, men för detta behövs merforskning.

I en longitudinell studie (KART-studien) som bl.a. beskriver sambandmellan psykosociala förhållanden i arbetslivet och stressrelaterad ohälsafann man även ett samband mellan fysisk inaktivitet och att utveckla ettallvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) [17]. På motsvarande sätt varfysisk aktivitet en ”friskfaktor” för att bli fri från AST.I en delstudie av KART med fokus på fysisk aktivitet och stress såg man attlättare eller ansträngande/mer ansträngande fysisk aktivitet förebyggdestressrelaterad ohälsa två år senare [57]. Det räcker med lättare fysiskansträngning såsom promenader, cykling till och från arbetet etc. minst ett

par gånger per vecka för att förebygga depression, utbrändhet och upplevdstress, medan det verkade krävas mer intensiv fysisk aktivitet för attförebygga ångest.

Bra matvanor, näringsrik mat och en lagom mängd mat, är en viktigförutsättning för hälsa. Livsmedelsverkets rekommendationer kansammanfattas enligt följande:• Ät mer frukt och grönsaker.• Ät fisk tre gånger i veckan.•

Byt till fullkornsprodukter av bröd och andra spannmålsprodukter.• Ät mindre godis, glass, bakverk, snacks och energirika drycker som

läsk och alkohol.• Ät mindre salt.• Byt till olja och flytande matfetter, nyckelhålsmärkta mejeri- och

charkvaror.

Det finns ett klart samband mellan stress, en alltför energirik kost, fysiskinaktivitet och det så kallade metabola syndromet, vars huvudkomponenterär bukfetma, insulinresistens, högt blodtryck och höga blodfetter. Det

verkar även som om fenomenet ”stressätning” är en realitet, eftersom stressföljs av ökad kortisolproduktion, vilket ofta leder till ökat födointag [46].

32



ISM-rapport nr 9

Till detta kommer att man ofta äter slarvigt och under jäkt, snabbt och påstående fot. Mättnadskänslor och intagskontroll försämras, och allt dettakan bidra till att fetma utvecklas. Stress på arbetet kan ge konsekvenser förlivsstilen som för lite fysisk aktivitet, missbruk av/för mycket alkohol,rökning och mat [58].

3.2.9 Alkohol och tobakAlkoholkonsumtionen har ökat sedan början av 1990-talet, framförallt avvin och starköl. Alkohol används ofta för att varva ned och ”stressa av”.Stress kan göra belöningssystemen mer känsliga för de förstärkandeeffekterna av beroendeframkallande medel, vilket kan leda till såväl ökadsårbarhet som risk för återfall [59].

I en kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vårhälsa ges bland annat följande rekommendationer [60]: Det är oförenligtmed vetenskap och beprövad erfarenhet att rekommendera alkohol urhälsosynpunkt, men det är å andra sidan ingen generell anledning att avrådafrån måttligt drickande i det enskilda fallet. Alkoholens skyddande effektuppnås vid mycket låg konsumtion. Personer under 40 år gör ingahälsovinster över huvud taget av alkohol. Berusningsdrickande är, oavsettålder, en medicinsk risk. Depression och ångest är vanligt bland personermed hög alkoholkonsumtion, men det är oklart om alkoholen föregår

psykiska problem eller tvärtom. Det psykiska välbefinnandet är lägre blandriskkonsumenter av alkohol [31].

I stressade sammanhang, som inför ansvarsfulla uppdrag, högarbetsbelastning och familjeproblem, är det även lätt att öka sinnikotinkonsumtion [59]. Att sluta röka minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar nästan omgående. Risken för lungcancer minskar också,men betydligt långsammare [31]. I KART-studien sågs ett samband mellanatt röka eller snusa dagligen och att efter två år utveckla ett allvarligarestressrelaterat tillstånd (AST) [17].

33



ISM-rapport nr 9

3.3 Arbetsplats/grupp3.3.1 Krav och belastning

En av de mest använda teoretiska modellerna inom det psykosocialaarbetsmiljöområdet berör förhållandet mellan arbetets krav och denanställdes möjligheter till kontroll/inflytande [61]. Enligt Karasek ochTeorell handlar psykologiska krav om ”work load”, det vill säga hur fort,hårt och mycket man arbetar. I detta ingår t.ex. hur många enheter du

producerar per timma, hur många rapporter du måste lämna under veckan,att leverera utifrån deadlines men även om kraven upplevs som motstridiga.Arbetets svårighet, oklara roller, osäkerhet i anställning, våldsrisker,konflikter i arbetet, risk för olycksfall, ensamarbete och att arbeta med

människor är andra exempel på viktiga aspekter inom kravbegreppet.Arbeten med höga krav och liten kontroll (en s.k. spänd arbetssituation) harvisat samband med ökad risk för såväl hjärt-kärlsjukdomar som psykiskatillstånd som nedsätter arbetsförmågan [47].

I KART-studien som bl.a. beskriver samband mellan psykosocialaförhållanden i arbetslivet och stressrelaterad ohälsa fann man ett tydligtsamband mellan höga krav och att utveckla ett allvarligare stressrelaterattillstånd (AST) två år senare [17]. På motsvarande sätt var upplevelsen avlåga krav en viktig ”friskfaktor” hos dem som blivit fria från AST.

KORT SAGT

Krav som innebär hög stressbelastning och liten tid för återhämtning ärinte hållbart i längden. I begreppet krav ingår inte bara mängdenarbete och den takt vi behöver hålla, utan även vilka svårigheter ochkonflikter vi ställs inför, om vi känner oss hotade i någon bemärkelseoch om vi ständigt måste vara tillgängliga och själva ansvara förgränsdragningar mellan motstridiga krav. Vi har lättare att klaraperioder av höga krav om vi ser till att varva med tillräckligåterhämtning.

Som chef är det viktigt att delta i diskussioner med de anställda omlösningar på konkreta problem. Arbetet behöver anpassas efterindividens förmåga. Lika viktigt är att arbeta långsiktigt och skapatydliga mål samt föra en dialog uppåt i organisationen och utåtgentemot kunder/uppdragsgivare om mål och prioriteringar samtkonsekvenser när resurser brister.

Att erbjuda kompetensutveckling och tid för reflektion och lärande äroerhört centralt för att balansera arbetets krav och fungerar samtidigtsom återhämtning. Arbetspass får inte vara för långa och gränsenmellan fritid och arbete måste respekteras.

34



ISM-rapport nr 9

Nedskärningarna inom bland annat offentlig sektor gjorde att färremänniskor skulle klara en allt större arbetsbörda när ekonomin vände uppåtigen i slutet av 90-talet [53]. Utvecklingen med ökande krav och mindreåterhämtning i vissa avseenden har fortsatt in på 2000-talet [54]. Exempel

på krav som stressade var för männens del kravet att alltid vara tillgänglig iarbetsfrågor både under arbetstid och fritid och för kvinnor stressorer i formav datorer och andra apparater som inte fungerade som de skulle.

Tidigare har man visat att det är gynnsamt att ha höga psykiska krav omman samtidigt har inflytande över sin arbetssituation. Under senare tid harman märkt av mer stressymptom i grupper med en sådan arbetssituation,vilket kan tyda på att arbetskraven ökat mer än vad som kan motverkas avfördelen med att kunna påverka sin arbetssituation [31]. Det har ävenframhållits att allt större ansvar läggs på individen att både definiera sinaarbetsuppgifter och sätta gränser för hur omfattande arbetet skall vara, samtatt sätta gränser mellan arbete och övrigt liv.

Våld och hot om våld är ett ökande problem inom arbetslivet och kan blandannat leda till psykisk ohälsa i form av oro, spänning och stress. Våld påarbetsplatsen är ett komplext problem som väcker skuld- och skamkänsloroch kan vara svåra att hantera för såväl arbetsgivare och arbetsledare sommedarbetare. Det kan också påverka förhållanden på arbetsplatsen ochinom organisationen. Otillfredsställande arbetsförhållanden kan i sin turleda till ökad risk för våld mot anställda [62]. Genom att betrakta detta somett arbetsmiljöproblem antar man ett bredare angreppssätt, där samspeletmellan offret och förövaren analyseras, men där även situation ochstrukturella faktorer tas i betraktande.

Bland de sjuksköterskor som upplevde sig fått ökade krav och minskadkontroll dubblerades risken för att man ville byta arbete [63]. Josephson etal visade att så faktiskt skedde. Fler hade avslutat sin anställning bland demsom rapporterat höga krav [64].

35



ISM-rapport nr 9

3.3.2 Från kontrol l och inf lytande till delaktighet ochempowerment

Kontroll eller beslutsutrymme var en av dimensionerna utifrån krav-kontrollmodellen [61]. Det kan handla om att ha kontroll över själva arbetet(uppgiftskontroll), exempelvis att man kan påverka hur arbetet skallutföras, vilka arbetsuppgifter man skall utföra, i vilken ordning dessa skalltas, när arbetsuppgifterna skall utföras och när man får ta paus. Det handlarockså om att ha inflytande över sina arbetstider, att man kan ge förslag tillförändringar och att man kan delta i beslut inför förändringar. Kontroll kan

även handla om att ha och få lov att utveckla en relevant kompetens för attkunna ta kontroll över oväntade situationer.

Förändrad kontroll till det sämre (t.ex. genom omorganisation) kan leda tillminskad hälsa, arbetsförmåga, motivation, välbefinnande och minskadtrivsel på arbetet [16]. I KART-studien var hög kontroll en friskfaktor föratt efter två år bli fri från allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) [17]medan låg kontroll var en riskfaktor för att utveckla AST. SLOSH-studien[54] ger indikationer på att möjligheterna till kontroll försämrats mellan2003 och 2006.

En huvudprincip för det hälsofrämjande arbetet är empowerment, som kanses som en process för att ”möjliggöra människor att ta mer kontroll översina liv” [13]. För den enskilde handlar det om att ha kontroll över sinsituation och möjlighet att påverka, att det både finns en känsla avhandlingsförmåga och en möjlighet till handlingsutrymme. Empowermentutvecklas genom lärande där de berörda är aktiva deltagare samt genomexempelvis organisatoriskt och strukturellt stöd för att skapa etthandlingsutrymme [65]. Empowerment har visat sig ha samband medsjälvskattad hälsa och utbrändhet [66]. Störst hälsoeffekt hade det när det

kombineras med socialt stöd på arbetsplatsen.

KORT SAGT

Kontroll kan handla om inflytande över hur arbetet skall utföras,arbetstider och att kunna delta i pågående förändringar, men också attha relevant kompetens för sitt uppdrag. I vår strävan att ha kontrollöver den egna arbetssituationen, inryms både en känsla avhandlingsförmåga och en möjlighet till handlingsutrymme.

Detta kan utvecklas genom lärande där medarbetarna är aktivadeltagare samt genom organisatoriskt och strukturellt stöd för attskapa ett sådant utrymme. Genom fasta arbetsgrupper och rutiner för

att kontinuerligt förbättra verksamheten skapar man förutsättningar fördelaktighet. Men roller och ansvar måste göras tydliga.

36



ISM-rapport nr 9

Kvinnor och män med hög grad av empowerment hade bättre självskattadhälsa och lägre grad av utbrändhet, än kvinnor och män med låg grad avempowerment. I denna studie såg man även att effekterna till viss del varolika hos män och kvinnor. För både män och kvinnor fanns det ettsamband mellan empowerment och socialt stöd samt självskattad hälsa,men effekterna på upplevd smärta, social funktion och arbetsrelateradutbrändhet gällde enbart för kvinnor enligt denna studie.

3.3.3 Socialt stöd

Socialt stöd kan definieras som ”det stöd som finns tillgängligt för individereller grupper som kan fungera som en buffert mot ogynnsammalivshändelser/betingelser och kan utgöra en positiv resurs för att förbättralivskvalitén” [66]. Det kan vara både ett emotionellt och ett praktiskt stöd.Att få stöd från chefen när arbetet känns besvärligt har visat sig vara enstark faktor för långtidsfriskhet [15]. Socialt stöd handlar inte bara om godarelationer mellan arbetskamraterna och/eller chefen, utan också omindividens förmåga att lösa konflikter. Det kan även innebära attarbetsplatsen bygger in ett lärande i konsten att hantera konflikter.

KORT SAGT

Ett gott socialt stöd fungerar både som en buffert när arbetet är särskilt

påfrestande men också som en positiv resurs som får oss att måbättre. Vi behöver stöd både av chef och av arbetskamrater och stödetkan vara såväl emotionellt som mera praktiskt. Särskilt viktigt är det attfå stöd i svåra situationer och att det är tillåtet att fråga efter stöd.

Vi kan behöva bygga en slags ”infrastruktur” för kommunikation ochgoda relationer genom att ge utrymme för småprat mellan de olikaarbetsmomenten. Det fungerar även som återhämtning. Om vi harmöjlighet att dela de svårigheter vi ställs inför med andra och reflekteraöver vad som eventuellt kan göras annorlunda, så har vi på sammagång lagt en grund för lärande och verksamhetsutveckling.

Det krävs rimliga förutsättningar exempelvis när det gäller antalunderställd personal, för att kunna utöva ett ledarskap byggt påomtanke och att ge stöd i svåra situationer.

Handledning och nätverk är exempel på insatser som kan stärka detsociala stödet, liksom kompetensutveckling i kommunikation ochkonflikthantering. Konflikter kan vara nog så värdefulla om de hanteraskonstruktivt. Att söka hjälp utanför arbetsplatsen i god tid om såbehövs är ett annat råd vid konflikter som riskerar att bli destruktiva.

37



ISM-rapport nr 9

För ett positivt arbetsklimat och möjlighet till informell gruppbildning behöver det finnas möjlighet till lite ”småprat” då och då under arbetet [38].Kafferaster och andra tillfällen att i lugn och ro få diskutera livet både påoch utanför jobbet är också av stort värde. I ”magra” organisationerminskar ofta utrymmet för det sociala underhållsarbete som beskrivs ovan.Detta kan straffa sig, då tillit och bra kommunikationskanaler måste hållasvid liv för att kunna tas i bruk när kommande problem måste tacklas.

Vikten av ett bra kommunikationsklimat inte minst vid förändring belysesnärmare i avsnitt 4.3.6. Det sociala stödet, såväl från chefer som frånarbetskamrater, har enligt deltagarnas upplevelser blivit sämre mellan 2003och 2006 [54]. Ett gott socialt stöd var en viktig friskfaktor för att bli frifrån allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) två år senare [17].

Utfrysning eller mobbing är en av de viktigaste riskfaktorerna för nedsattarbetsförmåga [14]. Det finns olika definitioner av mobbning.Kännetecknande för vuxenmobbning är dock att det är långvariga, ihållandeoch ständigt återkommande aggressiva beteenden som syftar till att varaeller uppfattas som hotfulla [67]. Bidragande organisatoriska orsaker tilluppkomst av mobbning på arbetsplatsen upplevs vara till exempelupprepade omorganisationer, svagt och/eller otydligt ledarskap samtoförmåga att hantera konflikter [68]. Dessa faktorer bidrar till ett ansträngt

psykosocialt klimat på arbetsplatsen där konflikter, personliga och professionella, frodas. Dessa konflikter kan, om de inte hanteras på ettkonstruktivt sätt, övergå i personangrepp och systematisk mobbning.

Det är vanligt att man söker förklaringar till arbetsplatskonflikter utifrånkollegors olika förhållningssätt. I en studie undersökte man sambandetmellan mellanmänskliga relationer på arbetsplatsen och organisatoriskafaktorer, arbetsförhållanden och hälsa [69]. Resultatet från studien är atthöga krav kan leda till allvarliga konflikter på arbetsplatsen och utfrysningav arbetskamrater. Det innebär att risken för konflikter och mobbing ökarom det finns stress på arbetet. Likaså kan individer med låg kontroll ochliten stimulans i sitt arbete drabbas av utfrysning av kollegor. Man såg ävenatt lågt socialt stöd, allvarliga konflikter, utfrysning av chefer ocharbetskamrater kunde leda till depression. Organisatoriska faktorer som varutmärkande för företag med låg sjukskrivning var genomarbetade, tydligastrategier för att hantera till exempel ledarskap, anställdas delaktighet ochföretagets värderingar och visioner, vilka kan relateras till medarbetare ochledare.

38



ISM-rapport nr 9

3.3.4 Balans mellan ansträngning och belöning

Om ansträngning inte leder till en belöning i form av pengar, uppskattningoch/eller status- och karriärmöjligheter som individen uppfattar som rimligför den ansträngning hon gjort, föreligger en obalans som kan väcka

stresskänslor. Ansträngnings-dimensioner som fysiska, emotionella krav,arbetsbelastning, ansvar och tidspress påminner mycket omkravdimensionerna utifrån krav-kontrollmodellen. Låg belöning kan tillexempel innebära litet erkännande och uppskattning, bristande delaktighet,lön och stöd. Obalans i ansträngning och belöning kan ge lågarbetstillfredsställelse och ökad ohälsa (såsom känslomässig utmattning,frånvaro, stressreaktioner, hjärt- kärlsjukdom) [16]. Långvarigt upplevdobalans kan leda till känslomässig utmattning, bristande engagemang ochkan påverka relationen med patienten/klienten negativt till exempel genomett cyniskt förhållningssätt gentemot dessa.

KORT SAGT

Det måste finnas en balans mellan den ansträngning vi lägger ned ivårt arbete och vad vi får tillbaks i form av uppskattning och erkänsla,det man brukar kalla belöning. Det handlar inte bara om lönen utanäven att bli sedd och respekterad i sitt yrkesutövande, att kunnaavancera och att känna trygghet i sin anställning. Att stärkamedarbetarnas skicklighet och erbjuda olika slags utmaningar menockså vila och reflektion är utmärkt.

En ledare som understödjer en utveckling av medarbetarna, är tydligmed krav men även med feedback, uppmuntran och stöd skapartrivsel, reducerar stress samt bidrar till ökad effektivitet och motivation.Då uppstår en atmosfär där varje medarbetare kan och vill göra sittbästa utan att känna sig utnyttjad. I den goda miljön trivs människormed sitt arbete och utvecklas under sitt arbetsliv. De organisationeroch företag som erbjuder en sådan miljö blir attraktiva somarbetsgivare. De tar vara på människors kreativitet och får dem attstanna kvar med bibehållen hälsa.

39



ISM-rapport nr 9

Figur 7. Ansträngning och belöning bör vara i balans. Fritt efter Siegrist 1996[70].

Individens egen bedömning av vad som är rimligt samt förmåga att sätta

gränser för sina insatser (d.v.s. undvika överengagemang) är gynnsamt förhälsan. För att stärka individen behöver man prata om vad som är rimligtoch komma överens om detta på arbetsplatsen. Ansträngningarna kan styrasav våra egna överambitioner och/eller av överkraven från arbetsledning ocht.ex. patienter/klienter. Individer som upplever självkänsla utifrån vad de

presterar löper större risk för stressrelaterade besvär när ansträngning och belöning inte är i balans. För att förändra en uppstådd obalans kan man behöva arbeta både med individens och organisationens ambitioner ochkrav. Att få uppskattning har betydelse för både arbetslust och hälsa.

Erkänsla och respekt i yrkesrollen och för utförda uppgifter har ett tydligtsamband med hållbar arbetshälsa och medarbetarskap inom vård och socialservice [16]. På motsvarande sätt visade sig upplevd hög belöning vara enfriskfaktor för att bli fri från allvarligare stressrelaterat tillstånd (AST) tvåår senare [17]. I en arbetsmiljöstudie framkom att uppskattning var ennyckelfaktor för den grupp som hade minst sjukfrånvaro och trivdes bäst påarbetet [49]. Deras arbetsmiljöer var också mer konfliktfria. En obalansmellan ansträngning och belöning har visat sig vara förknippad med ökadrisk för att vilja byta arbete bland chefer [71]. Detta kan vara en signal påökad personalomsättning, men kan även minska motivationen att prestera

fullt ut på arbetsplatsen.

Obalans kan orsaka olust, stress och på sikt ohälsa

Anst rängn ingBelöning/erkänsla

Balans mellan ansträngning och belöning/erkänslakan bidra till arbetstillfredsställelse och

arbetshälsa

Anst rängn ing

Belöning/erkänsla

40



ISM-rapport nr 9

3.3.5 Arbetsmiljö, hälsa och kreativi tetI den goda miljön trivs människor med sitt arbete och utvecklas under sittarbetsliv. De företag som erbjuder en sådan miljö blir attraktiva somarbetsgivare. De tar vara på människors kreativitet och får dem att stannakvar med bibehållen hälsa. Csikszentmihalyis har i sin forskning studerathur ett företag bäst lyckas med att uppnå ”flow”, ett sällsynt tillstånd därstor skicklighet paras med höga utmaningar, och där individen upplevertotal fokusering och lycka i detta nu [72]. Motsatsen är apati, när människorsaknar utmaning och får alltför liten användning för sin skicklighet. Attstärka medarbetarnas skicklighet och erbjuda olika slags utmaningar menockså vila och reflektion är utmärkt för att få friska produktiva medarbetare[73]. Det gäller att skapa en atmosfär där varje medarbetare kan och villgöra sitt bästa utan att känna sig utnyttjad.

År 2008 publicerades en studie från Lunds universitet [74] som visar attanställda som arbetar i ett företag eller verksamhet som uppmuntrar tillkreativitet upplever mindre stress och bättre hälsa. I tre olika studierundersöktes sambandet mellan kreativitet och de anställdas psykologiskavälbefinnande inom två internationella storföretag i Sverige.Undersökningarna visade att anställda som verkar i en kreativ organisationkänner sig mer optimistiska, gladare och mer entusiastiska, än de som inteskattar kreativiteten på sin arbetsplats lika högt. Tidigare har man diskuteratom det är så att glada och positiva människor är mer kreativa menovanstående undersökning visade snarare på att människor som upplever attde är kreativa också mår bättre.

Forskarna hittade också ett tydligt samband mellan kreativitet och stressgenom att visa att ju mer kreativt klimatet på arbetsplatsen var, desto färre

problem upplevde de anställda med hög puls, sömnsvårigheter,minnesproblem, irritabilitet, koncentrationssvårigheter och andrastressrelaterade symptom. Ju mer kreativa de anställda kände sig desto

bättre mådde de och ökade därigenom också sin förmåga att klaraeventuella belastande situationer.

41



ISM-rapport nr 9

3.3.6 Kommunikation

Många av friskfaktorerna för hälsa på arbetsplatsen bygger på en godkommunikation inom arbetsgruppen och mellan chef och medarbetare. Detkrävs kommunikation om allt från värderingar, visioner, mål och roller tilldet vardagliga småpratet som bildar ”kittet” i den psykosocialaarbetsmiljön. En kommunikation som gör det möjligt att både samtala omsvårigheter och få uppskattning för gjorda insatser och där medarbetarna ärinsatta och införstådda med verksamhetens mål och sin egen roll, skapar

goda förutsättningar för en arbetsmiljö som främjar en bra psykosocialhälsa. Fungerande kommunikation är ett medel att göra verklighetenmeningsfull, förståelig och hanterbar [4, 75, 76].

I de förslag till hur man kan stärka enhetschefernas arbetssituation som presenteras i avsnitt 4.4.4 är kommunikation en återkommande punkt varesig det handlar om att det krävs mötesplatser för att kommunicera omuppdraget (uppdragsdialog), utrymme för att reflektera och samtala medmedarbetarna över störningar och strukturella problem i verksamheten(arbetsdialog) samt tid att kommunicera förändringar [77].

KORT SAGT

En god kommunikation hjälper oss att göra verkligheten meningsfull,hanterbar och begriplig. Det krävs kommunikation om allt frånvärderingar, visioner, mål och roller till det vardagliga småpratet sombildar ”kittet” i den psykosociala arbetsmiljön. Vi behöver kunnasamtala och få stöd i de svårigheter vi ställs inför i arbetet och fåuppskattning när vi lyckats.

Dialog är en sorts kommunikation som karakteriseras av öppenhet,ömsesidighet och tillit. Viktiga kännetecken för dialogen är att lyssna,respektera, avvakta och tala oförställt. Många chefer strävar efter attha en samspelande kommunikation med ett öppet och tillåtande klimatsom inbjuder till gemensamt utforskande och lärande. Men även omman värderar detta högt är det inte sagt att det blir så med automatik.En god kommunikation som bygger på dialog förutsätter att det finnstillräckligt med tid för reflektion och eftertanke, vilket är en förutsättningför att kunna utveckla arbetet och verksamheten.

Kännetecknande för arbetsplatser med bra arbetsförhållanden är attdet finns förutsättningar för kommunikation mellan medarbetare ochchef, med högre ledning och även med kunder/klienter/patienter.Dessutom sker en ständig dialog med medarbetare om mål ochprioriteringar. Ett gott kommunikationsklimat gör också att vi uppfattar

de förändringar som sker mer positivt.

42



ISM-rapport nr 9

Kännetecknande för arbetsplatser med bra arbetsförhållanden (se 4.1.2) äratt det finns såväl organisatoriska som kulturella förutsättningar förkommunikation och att denna sker såväl uppåt gentemot ledningen som utåtgentemot uppdragsgivare/kunder [28]. Dessutom behövs en ständig dialogmed medarbetare om mål och prioriteringar. Att det finns ett sambandmellan kommunikationsklimat och förändring styrktes även KART-studien[78]. Detta beskrivs närmare i avsnitt 4.4.1.

I långtidsfriska företag [22] var en fungerande kommunikation ett tydligtkännetecken. En god kommunikation som bygger på dialog förutsätter attdet finns tillräckligt med tid för reflektion och eftertanke. Dialogenanvändes som ett led i organisations- och verksamhetsutveckling. Om manser kommunikation och kännedom i termer av att kunna göra sig hörd, fåsåväl positiv som negativ feedback och tillräcklig information om vad somhänder i företaget, är det kända samband sedan tidigare. Kännedom,återkoppling och en chans att uttrycka åsikter ger möjlighet att påverka,vilket kan öka känslan av sammanhang och stärka konstruktivacopingstrategier.

Återkopplingen kan också ses som en del av socialt stöd på arbetet. I dessaföretag har cheferna även en större kännedom om vad som händer iorganisationen. Man betonar i större utsträckning direktkontakt och att ävende informella vägarna för kommunikationen har betydelse för att utveckladenna kunskap. Kommunikationen fungerar bra såväl uppåt och nedåt somsidledes. Ledningen delegerar och klarlägger i högre grad det ansvar somligger på cheferna och har mer utvecklade strategier för återkoppling.

43



ISM-rapport nr 9

3.3.7 När bli r chefers kommunikation en dialog?Dialog är en sorts kommunikation som karakteriseras av öppenhet,ömsesidighet och tillit. Dialogens fyra principer är att lyssna, respektera,avvakta och tala oförställt [79]. I en avslutad studie över chefers värderingoch hantering av dialog [80] inom ramen för LMAH7 framkom att chefervärderade dialog positivt, men att detta inte automatiskt medförde att deanvände dialog på arbetsplatsen. Resultatet från denna studie kommersenare att presenteras i en ISM-rapport. Utifrån intervjuer samtobservationer på arbetsplatsträffar, ledningsgrupper och spontana möten ”ikorridoren” beskrivs chefers kommunikationshandlingar enligt figurennedan.

Figur 8. Ledares kommunikationshandlingar [80].

En strategisk kommunikationshandling lägger fokus på en klar och tydlig,ofta envägskommunikation, om förutsättningar och riktlinjer medan

förståelseinriktad i större utsträckning byggde på interaktion. Om en

kommunikation uppfattades som jämlik eller ojämlik hade inte bara medden formella grunden att göra utan i detta sammanhang snarare på hurchefen personligen upplevde denna maktposition.

En samspelande kommunikation var den kategori som innehöll dedimensioner som kännetecknar en genuin dialog. Den gav möjlighet tillgemensamt utforskande och lärande på ett jämlikt sätt, men för dettakrävdes tid. Den var öppen och tillåtande vilket gjorde att cheferna kändesig fria att ”tänka högt” och medarbetarna gavs ett störrehandlingsutrymme.

Samspelande

Omhändertagande

Konfronterande

KontrollerandeOjämlika

Jämlika

Förståelseinriktade Strategiskt inriktade

7 LMAH bedriver forskning om Ledarskap Medarbetarskap Arbetsmiljö och Hälsa

44



ISM-rapport nr 9

Dialogen gav en känsla av lugn och ro vilket man menade varhälsofrämjande. Dialogen ansågs förebygga konflikter då man kundesamtala i ett öppet klimat innan konflikter uppstod. Den var även lärandegenom sitt reflekterande utbyte av erfarenheter, tankar, åsikter och råd. Enlärande dialog innebar även att samtalen var kreativa och fungerade som enform av ”brainstorm” som gav nya uppslag i arbetet. En samspelandedialog kunde även ta sig uttryck i en målinriktad dialog, där utrymmet förreflektion och eftertanke inte var så stort tidsmässigt, men där åsikter ochförslag kunde diskuteras i en öppen atmosfär.

En omhändertagande kommunikation användes i syfte att förstå och stödjaandra, men kunde i sin förlängning innebära att man tog ansvaret från denandre. Maktrelationen var ojämlik. Den kunde vara läkande, undersökandeoch engagerande och tog sig uttryck i att chefer lyssnade och bekräftade, attde utforskade vänligt och uppmuntrade de anställda i deras egna planer ellergav råd.

En kontrollerande kommunikation kunde vara instruerande och enkelriktadoch handla om vad som skulle göras och exempelvis beröra hur de anställdaskulle bemöta patienterna. Den kunde även påtala normer för beteende påarbetet utifrån rådande värderingar i organisationen.Ibland var den utfrågande på ett ifrågasättande vis, som mer märktes i tonenän i de frågor som ställdes. Den kom även till uttryck via undvikande omman exempelvis upplevde ett grupptryck som förhindrade konstruktivkritik. Den kunde vara avvisande med en attityd som visade att en dialoginte var önskvärd. Andra kännetecken för en kontrollerandekommunikation var att den var anklagande, nedlåtande, förbjudande elleroäkta.

I en konfronterande kommunikation upplevde cheferna att det fanns en jämlik maktrelation. Då kunde öppna konflikter, även om de upplevdes somobehagliga, hanteras jämbördigt. Denna kommunikation liknade en debattoch förekom mellan personer med starka åsikter. Den kunde även varagränssättande och innebära en markering antingen uppåt i linjen eller påsamma beslutsnivå. Slutsatsen i studien var att cheferna värderade dialog

positivt, men att detta inte alltid kom till uttryck i den praktiskahanteringen. Å andra sidan finns det andra sätt att kommunicera som kanvara relevanta allt utifrån sammanhang. Studien visade att cheferna hadeolika strategier för att skapa arenor och relationer för dialog, men att yttreomständigheter, eller omedvetenhet om vilken ram som behövdes för att endialog skall kunna föras och fullföljas, kunde hindra dialogen. En

betydelsefull konsekvens av att dialog inte användes blev att viktiginformation för effektivitet och ekonomi inte nådde de högre nivåerna iorganisationens ledningssystem.

45



ISM-rapport nr 9

3.4 Organisation3.4.1 Mål

Att målformuleringen för arbetet är tydlig och känd för alla är viktigt för att bibehålla arbetsmotivation och hälsa på arbetsplatsen [6]. Måltydlighet ären viktig friskfaktor för ökad stabil närvaro8 [16] och på motsvarande sättär rolltydlighet i arbetet en friskfaktor för excellent arbetsförmåga9 [14].

Figur 9. Olika förväntningar utifrån intressenter i en politiskt styrd organisation.Modifierad utifrån Pousette [85]

Kännetecknande för arbetsmiljöer inom vård och omsorg är att de ärklientorienterade och politiskt styrda [8]. Där finns målkonflikter utifrånolika intressenter och konflikt kan även uppstå gentemot de egnavärderingarna. De anställdas hälsa kan påverkas av deras egnaförväntningar och måluppfyllelsen i form av kvaliteten i arbetet.

KORT SAGT

Det är viktigt att ha tydliga mål för sitt arbete, men ibland försvårasdetta av att de egna värderingarna krockar med omgivningens. Dettagäller särskilt inom vård och omsorg, där många olika intressenter,som patienter/klienter, anhöriga, arbetskamrater, ledning och olikaintressegrupper, har sina förväntningar på måluppfyllelse utifrån sinaegna prioriteringar.

8 Max sju dagars sjukfrånvaro per år.9 Ingen sjukfrånvaro

46



ISM-rapport nr 9

Pousette menar att dålig överensstämmelse vad gäller målnivån kan vara enavgörande mekanism för arbetsrelaterad stress bland personal i yrken inomsocial service [85].

3.4.2 Förändring

Omorganisationer blev vanligare under andra halvan av 1990-talet. Störreorganisatoriska förändringar, som att enheter slås samman eller avknoppas,har visats öka risken för depression. Upprepade nedskärningar liksomupprepade snabba expansioner har även det visat sig leda till ökad ohälsa.En långsam expansion däremot tycks vara ett tecken på att arbetsplatsenmår bra och leder till minskad ohälsa. Särskilt ogynnsam för hälsanförefaller omorganisationer vara om de sker upprepade gånger under korttid [31].

KORT SAGT

Förändringar är en del av vår vardag. De allra flesta upplever med jämna mellanrum att det sker viktiga förändringar som påverkar det egnaarbetet positivt eller negativt. Om man värderar dessa som enförsämring kan det skapa stress, medan det motsatta gäller om man ihuvudsak ser förändringen som en förbättring. Då är det också lättare attstå ut med den turbulens som kan uppstå under en större

förändringsprocess.

Om det upplevs som om det finns stabila principer för de förändringarsom görs, skapar det en förståelse på sikt. Trovärdigheten ärbetydelsefull. Om ledningen i handling visar att man gör förändringarsom upplevs som avsteg från uttalade eller underförståddaöverenskommelser, så eroderas snabbt förtroendet. Att arbeta enligtdevisen ”ständiga förbättringar” kräver reell delaktighet ochpåverkansmöjlighet för dem som berörs för att säkerställa att resultatetverkligen upplevs som en förbättring för de allra flesta.

En förändring som genomförs på ett hälsofrämjande sätt kan minska

stress och öka upplevelsen av kontroll, stöd och utvecklingsmöjligheter.Genom att ha en god beredskap och visa omsorg om personalen i enförändring skapas en tillit. Några råd till ledningen är därför:

Kommunikation och öppenhet är bättre än gissningar och rykten. Chefen behöver vara närvarande och tillgänglig. Visa att ni är inställda på att lösa uppkomna frågor och beredd att

ta hjälp om så behövs. Betona det gemensamma lärandet. Skapa utrymme för reflektion

och dialog. Utveckla samarbetet mellan yrkesgrupper byggt på ömsesidig

respekt.

47



ISM-rapport nr 9

Två av tre deltagare från Västra Götalandsregionen uppgav i KART-studien2008 att de varit med om viktiga förändringar på arbetsplatsen senaste året[17]. Inom Försäkringskassan ansåg nästan alla att en sådan förändringskett. Hur man som medarbetare värderar denna förändring visade sig varaen predicerande faktor för att utveckla eller bli fri från allvarligarestressrelaterat tillstånd (AST) två år senare. De som gav uttryck för att det

på deras arbetsplats var ett bra kommunikationsklimat värderade i störreutsträckning denna förändring som en förbättring [78], medan det varvanligare att man värderade förändringarna som en försämring om manupplevde att kommunikationsklimatet var dåligt. De frågor som ingickhandlade om öppenhet, lyssnande och möjlighet att prata om frågor som rörarbetet.

Det sker ständigt förändringar, men om dessa är en del av ett mönster somkan förstås mot en övergripande inriktning, upplevs ändå stabilitet [81]. Omdet upplevs som om det finns stabila principer för utvecklingen skapar deten förståelse som långsamt bygger upp viljan att medverka i förändring.Detta är en av slutsatserna utifrån en studie av tre företag som infört

produktionssystemet Lean10. Trovärdigheten är betydelsefull. Denförutsätter att cheferna är aktiva och tydligt visar att de gör det de sagt attde skall göra. Förändringar som upplevs som avsteg från uttalade ellerunderförstådda överenskommelser mellan ledning och underställda eroderarsnabbt förtroendet. Ledningen tror och vill ofta att förändringar skall gåsnabbt, men det är komplicerade sociala processer som tar lång tid. Det tarår att bygga ett starkt engagemang och ett inbördes förtroende, men det gårfort att riva ned.

10 Lean handlar om resurshantering, effektivitet och ledning i organisationer. Syftet är att

skapa mer värde med mindre arbete och en ständig förbättring.

48



ISM-rapport nr 9

3.4.3 Vad kännetecknar robusta organisationer?En klok strategi, inte minst i förändringstider, är att satsa på tillit och ettgott emotionellt klimat om man vill skapa lärande, kompetensutvecklingoch förnyelse [82]. Studier av verksamheter som klarat ständig turbulensoch komplexitet visar på en grundläggande förmåga att hantera upprepadeutmaningar och gå stärkta ur krisen [83]. Denna förmåga att ”komma igen”och energifyllt ta nya tag efter upprepade utmaningar kallas i nyareorganisationsforskning ”resilience” (”elasticitet”). Denna skapas utifrånupplevda erfarenheter i vardagliga processer som främjar kompetens. Enviktig källa till ”resilience” är att det finns tillgång till resurser [84].

En exemplifiering ges av Södergren [83] i fyra resursbaser:1. Strukturella resurser som tillgång till ekonomiska resurser,

formella befogenheter att agera, en tydlig uppgift och en starkvision.

2. Kognitiva resurser som att man upplever att det finns tillräckligakunskaper och kompetens såväl i den egna gruppen som externt.

3. Relationella resurser vilket innebär att det finns nätverk och teamsom kan mobiliseras.

4. Emotionella resurser innebär att det i systemet finns en känsla avvälvilja, stöd, tillit, kamratlighet och förtroende.

Ett sätt att stärka den mellanmänskliga dimensionen i arbetsmiljön är enligtSödergren att vid rekrytering av ledare prioritera personer med god förmågatill relationsbyggande, och med en drivkraft att hjälpa andra att utvecklas.

49



ISM-rapport nr 9

3.5 Chefs- och ledarskap

Med denna vägledning vill vi beskriva det som kännetecknarhälsofrämjande arbetsplatser för såväl medarbetare som chefer/ledare. Allaanställda är i grunden medarbetare, även om vissa också är chefer [86].Som chef har man tre roller: en arbetsgivarroll som är delegerad från högre

chef, en medarbetarroll i förhållande till den högre chefen och en ledarrollsom består av interaktionen ned medarbetare och andra intressenter. Attvara chef innebär att man har en formell roll med definieradearbetsuppgifter utifrån ett arbetsgivaransvar.

Men chefen har också en ledarroll. Den är mer informell och kan intedefinieras lika tydligt som chefskapet då ledarskapet snarare är fokuserat påemotionella aspekter, såsom delaktighet, motivation och engagemang.Chefskap och ledarskap befinner sig utifrån detta synsätt inte i enmotsatsställning till varandra, utan lyfter snarare upp olika aspekter av

organisering. Medan chefskap är inriktat på analys, styrning, effektivarutiner och uppgiftsorientering är ledarskap inriktat på motivation,engagemang, förändring och relationsorientering. Då båda aspekternakommer att belysas i de avsnitt som följer om chefs- och ledarskapets

betydelse för hälsofrämjande arbetsplatser, kommer båda dessa begrepp attanvändas, allt efter sammanhang. Det finns idag ett flertal studier som visaratt chefers förhållningssätt, synsätt, tillgänglighet och ledarskapsstil

påverkar medarbetares arbetsmiljö, välbefinnande, stress ocharbetsprestation [87, 88].

KORT SAGT

Chefs- och ledarskapet har en stor betydelse för medarbetarnas hälsa.Direkt genom kvaliteten på relationen och interaktionen medmedarbetarna, t.ex. hur man ger feedback, men också indirekt utifrånhur arbetet organiseras. Därför är det viktigt att vid rekryteringen avchefer betona att ledaren utöver att vara yrkesmässig kompetent ävenskall besitta social kompetens, som en viktig del av ledarrollen.

De organisatoriska förutsättningarna att verka som chef kan varieraavsevärt mellan olika verksamheter, exempelvis vad gäller antaletmedarbetare och vilka möjligheter som finns för att diskutera det egna

uppdraget med sin egen chef och verksamhetens uppdragsgivare. Detgår inte att bedriva ett engagerat, visionsdrivet och lärande ledarskapmed hur många anställda som helst. Någonstans finns det ensmärtgräns som naturligtvis varierar beroende på typ av verksamhetoch uppdrag, men om detta behövs ännu mera kunskap.

50



ISM-rapport nr 9

Ledarskapet spelar även en viktig roll för en arbetsgrupps prestation ochsamarbete [89]. Det kan stärka medarbetares handlingsutrymme ochförmåga till egenansvar. Ledarskapet anses spela en nyckelroll både genomdess direkta inflytande i relationen till medarbetarna och som indirekt

påverkan via hur arbetet organiseras [8]. Förutsättningarna måste vararimliga bland annat när det gäller antal underställda man ansvarar för, föratt kunna vara en aktiv och närvarande chef som ger kontinuerlig feedbacktill sina medarbetare.

Tidigare studier har visat att den positiva effekten av ett bra transformativtledarskap, med kännetecknande drag som engagerat, visionsdrivet ochlärande, avtar när antalet medarbetare (kontrollspann) ökar. Det påverkar

bland annat deras förmåga att ha en så nära relation till sina medarbetare attman kan ge omtanke och stöd [90]. En nordisk multicenterstudie avkontrollspann inom vår den och dess betydelse för ett hållbart ledarskap

planeras inom LMAH11-gruppen.

Ledares formella placering spelar också roll, från den högsta ledningen medövergripande ansvar och strategisk utgångspunkt till första linjens chefermed direkt underställd personal på en enhet. I det senare fallet bestårledarrollen i att koordinera det dagliga arbetet genom att uppmuntra, stödjaoch motivera den egna personalen. Visionära, delegerande, motiverande,stödjande, bekräftande och lösningsorienterade ledaregenskaper varkännetecknande för ledarskapet för de sjukhusavdelningar som lyckats

behålla hälsan under en större strukturomvandling. Andra identifieradefriskfaktorer i ledarskapet är medarbetares upplevelse av ett rättvist,

bekräftande och stödjande ledarskap. Att ledaren skapar rolltydlighet samtstrukturerar arbetsmiljöarbetet väl är andra friskfaktorer.

11

LMAH bedriver forskning om Ledarskap Medarbetarskap Arbetsmiljö och Hälsa

51



ISM-rapport nr 9

3.5.1 Chefers arbetsvillkorI en studie av hur stressade situationer hanteras har man fokuserat påenhetschefernas arbetssituation inom olika kommunala verksamheter [77].Syftet var att undersöka och jämföra arbetssituation och förutsättningar iarbetet för enhetschefer inom mansdominerade tekniska förvaltningar samtkvinnodominerade omsorgs- och utbildningsförvaltningar. Skillnaderna varstora och en sammanfattning av arbetsvillkoren för enhetschefernaillustreras i nedanstående tabell.

Tekniska förvaltningar Omsorgs- och utbildningsfö rvaltningar

Den organisatoriska kontexten Den organisatoriska kontexten Ansvar för i genomsnitt 18 medarbetare Ansvar för i genomsnitt 55 medarbetareHar ofta administrativ stödpersonal Saknar ofta administrativ stödpersonalFortlöpande dialog och interaktion medöverordnade chefer och politiker om krav i

relation till förutsättningar

Avsaknad av dialog och interaktion medöverordnade chefer och politiker om krav i

relation till förutsättningar

Krav och förväntningar Krav och förväntningarTillmötesgå strategiska krav Tillmötesgå strategiska kravTillmötesgå förväntningar från medborgare,medarbetare och dem själva

Tillmötesgå förväntningar från medborgare,medarbetare och dem själva

Skapa balans mellan krav, förväntningaroch förutsättningar

Skapa bra verksamhet med givna medel

Arbetst il lf redsstäl lande perioder Arbetst il lf redsställande per ioderLyckade möten med krav och förväntningar Lyckade möten med krav och förväntningar Erkännande Erkännande

Psykiskt påfrestande perioder Psykiskt påfrestande perioderSvårigheter att möta krav och förväntningar Svårigheter att möta krav och förväntningar Kritik från medarbetare och beställare Kritik från medarbetare och beställare

Stöd, kommunikation och interaktion Stöd, kommunikation och interaktionKan sakna stöd vid privata problem Kan ha bra stöd vid privata problemBra professionellt stöd Avsaknad av professionellt stöd

Strategier (fungerande) Strategier (fungerande)Skapar bättre förutsättningar för att stödjaoch leda medarbetarna genom

omfördelning av givna medel

Skapar bättre förutsättningar för att stödjaoch leda medarbetarna genom

omfördelning av givna medelSkapar nya tjänster, t.ex. administrativaBalanserar krav och förutsättningar genomförhandling med överordnadechefer/politiker

Figur 10. Sammanfattning av arbetsvillkoren för enhetscheferna inom tekniskarespektive omsorgs- och utbildningsförvaltningen [77].

52



ISM-rapport nr 9

Analysen av ”kritiska perioder”, då enhetscheferna upplevtarbetstillfredsställelse respektive starka psykiska påfrestningar, visar attenhetscheferna behöver:• Tid till att stödja och leda medarbetarna samt till att informera och

reflektera över störningar eller strukturella problem i verksamheten(arbetsdialog)

• Balans mellan uppgifter/ansvar och stödfunktioner• Tydliga krav och hållbara överenskommelser• Tid till att förstå och kommunicera förändringar• Arena för återkommande dialog med överordnade chefer och

politiker (uppdragsdialog)

Att förutsättningarna skiljde sig åt mellan mans- och kvinnodominerandeverksamheter var tydligt i studien från kommunal verksamhet. Inte minst

gällde detta antalet medarbetare som man som chef hade som direktunderställd personal, det man brukar kalla kontrollspann. I en studie avkontrollspann inom vården fann man att ett alltför stort kontrollspann(många medarbetare) underminerade möjligheterna att bedriva ettemotionellt intelligent ledarskap som bland annat bygger på empati,självkänsla och förmåga att hantera sig själv och sina medarbetare [91].

3.5.2 Ett hälsofrämjande ledarskapI fem olika studier har man jämfört anställdas självrapporterade stress,hälsa, sjukfrånvaro, sjuknärvaro och emotionella utmattning med hur de

uppfattat olika aspekter av sina chefers ledarskap [92].

Rekommendationer för ett hälsofrämjande ledarskap är utifrån dessa studier• Ge dina medarbetare förutsättningar för att utföra sitt arbete på ett

självständigt sätt (information, befogenheter och tydlighet)• Uppmuntra medarbetarna att delta i utvecklingen av arbetsplatsen• Ge stöd• Inspirera• Visa integritet (rättvisa)• Integrera team-medlemmar så att de kan arbeta väl tillsammans

Negativt för medarbetarnas hälsa var att chefer agerade diktatoriskt,tvingade egna värderingar på sina medarbetare, var oärliga och aktivtovänliga eller drog sig undan från medarbetarna. Upplevt dåligt ledarskapökade inte bara sjukfrånvaron på jobbet utan även risken för dålig hälsa

bland medarbetarna senare i livet.

53



ISM-rapport nr 9

Inom SALTSA-programmet12 har man undersökt vad den internationellaforskningen säger om relationen mellan ledarskap och de anställdas hälsa[93]. Ett ledarskap som befrämjar arbetstillfredsställelse och hälsa utmärkst.ex. av att• visa omtanke om sina medarbetare• skapa förutsättningar för delaktighet• inspirera medarbetarna till att se meningen med arbetet• tillhandahålla intellektuell stimulans• tillhandahålla en struktur när det behövs, särskilt i pressade situationer

3.5.3 Hållbart ledarskap i vård och omsorg

KORT SAGT

För att kunna bedriva ett ledarskap som är hållbart både förverksamheten och dess uppdrag och för medarbetarnas hälsa såvälsom den egna hälsan, krävs en rad förutsättningar. Många chefer medunderställd personal har i sitt arbete att jämka samman olikaansvarsområden. De försöker undvika att drunkna i administrativtarbete samtidigt som de vill stödja och utveckla medarbetare och hautrymme för strategiskt arbete. Det är även vanligt att man arbetardirekt med patient-/klientarbete. Ofta är det upp till varje chef att sättagränser mellan dessa olika områden och den egna förmågan.

När man studerat hur chefer inom vården använder sin tid ser man attde ofta blir avbrutna av oplanerade aktiviteter och möten och att detsällan förekommer någon ställtid, d.v.s. tid att förbereda sig/ställa ominför nästa aktivitet. Detta stämmer inte alltid med hur de vill ha det ochen del chefer kan skaffa sig mer kontroll om de får hjälp att se hur defaktiskt använder sin tid och jämföra med kollegor som gör på andrasätt.

Inom ramen för ett forskningssamarbete mellan ISM, VästraGötalandsregionen, Arbets- och miljömedicin och Handelshögskolan vid

Göteborgs Universitet samt Skövde högskola kring Ledarskap,Medarbetarskap, Arbetsmiljö och Hälsa (LMAH) bedrivs en radforskningsprojekt kring hållbart ledarskap inom sjukvården. Med begreppethållbart ledarskap menas att det skall vara hållbart både för individen (att

bibehålla hälsan och kunna stanna kvar i ledarrollen) och för verksamheten(att kunna förena effektivitet, kvalitet och god arbetsmiljö). Offentligverksamhet i Sverige karaktäriseras av omstruktureringar, nyastyrningsideal, ekonomiska åtstramningar och krav på ökad kvalitet i detjänster som erbjuds [94, 95].

12

SALTSA - ett samverkansprogram mellan Arbetslivsinstitutet, LO, TCO och SACOsom driver forskning om aktuella svenska och europeiska arbetslivsfrågor.

54



ISM-rapport nr 9

Chefer har en komplex situation med flera för sjukvården specifikadilemman att förhålla sig till, vilket har undersökts i ett flertal studier avchefers vardagspraktiker i Västra Götalandsregionen. Exempel påutmaningar som framkommit i dessa studier är hur första linjens chefer(chefer med direkt personalansvar) slits mellan olikalogiker/ansvarsområden som att a) undvika att drunkna i administrativtarbete, b) stödja och utveckla medarbetare och medarbetarskap och c) skapautrymme för det strategiska arbetet [40, 96, 97] . Från vilken utgångspunktman hämtar sin legitimitet som ledare är även av stor betydelse förledarskapet. Legitimiteten för ledare inom hälso- och sjukvård byggsantingen upp utifrån profession och klinisk skicklighet eller utifrån enledarskapsidentitet.

Etiska dilemman kan vara en annan källa till stress när egna värderingar om prioriteringar och beslutsprocesser ställs i konflikt med organisationensnormer. Just sådana dilemman beskrev cheferna i en kvalitativ studie överhur de hanterade stress på arbetsplatsen genom att agera stötdämpare [98].De upplevda ledarskapskraven krävde att man kunde leda i ständigförändring samtidigt som man skulle bibehålla förtroendet så väl uppåt somnedåt i organisationen. Att leda i ständig förändring innebar att hantera atten situation kunde förändras hastigt, som att anpassa verksamheten efterminskade resurser, men även hantera den påverkan som stora socialaförändringar och reformer kunde ha på verksamheten.

För att möta och förebygga de negativa konsekvenserna så försökte manstrukturera arbetet och stabilisera personalsituationen så gott det gick. Föratt bibehålla förtroendet (uppåt som nedåt) försökte man stärka sin position

på mer eller mindre formella vis genom att visa duglighet, använda ”rätt”språk och retorik. Man undvek att ta upp problem med överordnade ochfiltrerade även nedåt för att inte ytterligare belasta medarbetare. Dessaförsökte man stödja och uppmuntra på små och stora sätt till exempelgenom sin aktiva närvaro eller genom att bjuda på kaka,kompetensutveckling, extra bemanning etc.

Att agera stötdämpare kunde i sin tur ge upphov till stress hos denindividuelle ledaren. Detta försökte man hantera genom att bibehålla sinegen integritet i relation till de upplevda kraven (med lite stöd, begränsathandlingsutrymme, etiska dilemman). Ett sätt var att helt identifiera sig iledarrollen, vilket gjorde att de på fritiden stängde av exempelvis socialakontakter för att återhämta sig medan andra valde att distansera sig i sinledarroll och stänga av jobbet och få återhämtning genom en aktiv fritid.För att upprätthålla någon slags balans där emellan så använde man sig avdet stöd man kunde hitta/hade att tillgå: partner, vänner, mentorer, kollegor.

55



ISM-rapport nr 9

Ett annat sätt att tankemässigt distansera sig var att ha en plan för vad manskulle göra om situationen upplevdes alltför ohållbar och man skulle slutasom chef. Inom ramen för KART-studien13 presenterades nyligen en studieav chefers hållbarhet [8]. Endast sex av tio var fortfarande chefer efter fyraår och av dessa hade hälften en balanserad närvaro14. Hållbarhet i position(att stanna kvar som chef) predicerades av arbetsfaktorer (t.ex. kontroll)medan balans i livet predicerade hållbarhet i hälsa. Det fanns inga tydligaskillnader mellan män och kvinnor.

3.5.4 Chefers egen tidsanvändning och stressI studier av chefers tidsanvändning och stress [44, 99] inom sjukvården

beskrivs chefernas tillvaro som fragmenterade och i vissa avseenden svåraatt avgränsa. Chefernas vardag bestod till stor del av korta aktiviteter. Denmesta tiden tillbringade man med sina medarbetare, mindre än en procentav chefernas arbetstid ägnades åt ensamma möten med sina överordnade.Detta kan jämföras med 9-14 % för chefer i andra branscher. Cirka ensjättedel av tiden gick åt till administration och en mindre del till direktstrategiskt arbete, till exempel verksamhetsutveckling. De individuellavariationerna i tidsanvändningsmönstret var stora, vilket pekar påmöjligheter att förändra.

I studierna ingick även att mäta stress och energi. Chefernas självskattadestressvärden var generellt låga och den självskattade energin hög, men deindividuella variationerna var stora i båda fallen liksom i de stressvärdensom mättes via pulsklocka. Exempel på situationer där cheferna kände sigstressade var inför betydelsefulla prestationer, att man blev störd när arbetetkrävde fokusering eller att man blev personligt berörd och inte kunde lösa

problemet. Exempel på situationer för återhämtning var egentid då mankunde arbeta ostört, fokuserad tid eller lägen man gillar och är bekvämmed.

Ställtid, d.v.s. den tid man tar sig för att ställa/förbereda om inför enkommande aktivitet, som också kan vara en form av återhämtning, förekomsällan. I tidigare avsnitt beskrevs hur cheferna pendlar mellan olika

logiker/ansvarsområden som administration, strategiskt arbete och att stödjaoch utveckla medarbetare. Dessutom deltar många chefer inom hälso- ochsjukvården i det kliniska arbetet. Inom vart och ett av dessa fyra logikerfann man ”blinda” områden med o-utsinande behov och målkonflikter om”en god insats”. Det blev upp till den enskilda chefen att själv sätta gränsermellan dessa områden och sin egen förmåga.

13

KART= KARTläggning av stressrelaterad ohälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.14 Högst 7 frånvarodagar och ett tillfälle av sjuknärvaro per år.

56



ISM-rapport nr 9

Exempel på detta inom de olika områdena kunde vara• Kliniskt arbete - ”att vara hjälpsam, duktig och en i gruppen”.• Stöd och interaktion med medarbetare - ”att vara tillgänglig,

personlig och ställa upp”.• Strategiskt arbete - ”att vara med på allt och alltid redo”.• Administrativt arbete - “att sköter pappersarbetet och avsluta när

det är klart”.Exempel på förhållningssätt som användes för att avgränsa var att varaumbärlig och försöka släppa strävan efter fullständig kontroll eller att låtautomstående aktiviteter och relationer avgränsa.

3.5.5 Chefers kommunikation

KORT SAGT

Om man som chef kan ha en öppen kommunikation med högre ledareoch det finns ett klimat som tillåter att uttrycka sina synpunkter underbeslutsprocessen, så är detta en bra förutsättning för ett hållbartledarskap. På motsvarande sätt kan det vara ett hinder om manupplever att systemet premierar nedtystande av problembeskrivningar.

Chefer kan känna en rädsla för att uppfattas som om man misslyckatsi sitt uppdrag och avstå från att föra fram problem för att inte riskeraanseende och utvecklingsmöjligheter. Då går värdefull information

förlorad för beslutsfattare högre upp i organisationen.

Andra viktiga förutsättningar för ett hållbart ledarskap är att habefogenheter som motsvarar ansvaret, samt stöd i att avgränsa ansvaroch krav. Som ledare skall du självklart hållas ansvarig, men också fåhjälp och stöd när det behövs. Det kan även finnas behov avledarskapsutvecklingsprogram som man vill att alla chefer ska delta i.

Det är den strategiska ledningens ansvar att skapa mötesarenor därman kan diskutera verksamhet och ekonomi samtidigt samt att främjaen kultur som gör det möjligt att samtala om svårigheter i chefskapet.

57



ISM-rapport nr 9

Goda förutsättningar för ledarskap kan bl.a. främjas av öppenkommunikation med högre ledare och ett klimat som tillåter att uttryckasina synpunkter under beslutsprocessen. Ett hinder för att kommuniceraegen stress inom organisationen är när systemet uppfattas premieranedtystande av problembeskrivningar [44, 100]. Bland chefer fanns enrädsla för att uppfattas som om man misslyckats med sitt uppdrag ochdärigenom riskera att förlora anseende och utvecklingsmöjligheter. Dettakunde medföras att problem inte fördes fram. Konsekvensen kan bli attvärdefull information går förlorad för beslutsfattare högre upp iorganisationen.

Önskanom att ge återkoppling

Behov av att ställa frågor och få stöd

At t föra vidare kri ti k neri från som chef på ol ika nivåerkan ge intryck av att ha misslyckats med uppdragetOvilja att se problem och få feedback

Ledningen – ” lyckligt ovetande”

Problem

förnekas uppåt

Chefer til lsätts medlojalitet uppåt

Fattade beslut singlar nedför att omsättas i praktiken

Maktlös egen chef

Problem i sjukvården Chefer med ohälsosamt högstress

Figur 11. En tentativ modell av hinder för kommunikation av problem och stress uppåtkopplat till återkoppling av problem i sjukvården mer generellt [100].

58



ISM-rapport nr 9

3.5.6 Chef idagFörsta linjens chefer befinner sig i brytpunkten mellan själva verksamhetenoch den strategiska nivån i organisationen. Här sammanfaller kraven frånhögre chefer, uppdragsgivare, kunder, brukare och anställda. Iorganisationer sker ständigt förändringar och det gäller för chefen att kunnahantera förväntningar från olika håll. För att klara detta måste den operativachefen ha en strategi. En sådan kan byggas upp långsiktigt och metodiskt.Även den strategiska ledningen, kollegor och medarbetare är viktiga i ensådan process. I häftet Chef idag [101] sammanfattas erfarenheter från olikaforskningsstudier i följande modell.

FÖRÄNDRINGARKrav, resurser, organisation, personal

Förhållningssätt

Aktiv/offensivKreativ Den operative chefen IfrågasättandePositiv Handlings- Anpassning GODA JOBB Konkret utrymme Prioritering VälRealistisk Handlingskraft Situations- fungerandeLyssnande specifika verksamhetDelaktig riktade åtgärder

Förutsättningar Redskap

Befogenheter för ansvaret - som är den strategiska ledningens Avgränsning av ansvar och krav ansvarTillit Relationer, uppåt, utåt, nedåtStöd MötesarenorKunskap; verksamhet, ekonomi, Språk och samtalskulturomvärld, psykosocial arbetsmiljö Gemensamma referensramarRelationer; uppåt, åt sidan (t.ex. tidsperspektiv)nedåt och utåt Formella beslutsstrukturer

Tydliga och kommunicerbara målBalans mål och medel

Figur 12. Så skapas goda jobb [101].

De förändringar som man som chef har att hantera kan exempelvis vara nyauppgifter, besparingskrav, konflikter och sjukdom hos personal ellerorganisatoriska förändringar. Forskning visar att den operative chefen oftaställs inför sådana situationer med krav från många olika håll som skallvägas samman så att både verksamhetens kvalitet upprätthålls, attarbetsmiljön är rimlig och att inte de ekonomiska ramarna överskrids. Dåkrävs det att kunna anpassa krav och resurser, som personaltillgång ochförmåga, kunna göra bra prioriteringar och fatta beslut om adekvataåtgärder utifrån den specifika situationen. För att klara detta behöver chefen

såväl handlingskraft som handlingsutrymme.

59



ISM-rapport nr 9

Det räcker inte med att chefen har ”rätt förhållningssätt” i sitt ledarskap,han/hon måste också ges goda förutsättningar. Chefen måste ha tillgång tillresurser, som att ha tydliga och tillräckliga befogenheter i relation till sittansvarsområde. Han/hon behöver även stöd och goda relationer både uppåt,nedåt och utåt i organisationen.

Forskning visar att en strategi för att avgränsa uppdraget gentemot kundereller andra organisationer är väsentlig [101]. Chefen behöver även kunskapför att kunna väga samman alla delar som ingår i ansvaret att vara chef överen operativ verksamhet. Utöver kunskap behöver han/hon också ha arenorför att kunna diskutera både verksamhet och ekonomi samtidigt samttillitsfulla relationer till kollegor och överordnande. Chefen behöver även,

precis som medarbetarna, få uppskattning. Den sista rutan i figuren visar pådet ansvar den strategiska ledningen har för att åstadkomma en hållbarstrategi. Detta är helt nödvändigt för att en linjechef skall få kraft ochutrymme att skapa goda jobb i en fungerande verksamhet.

60



ISM-rapport nr 9

3.5.7 Förutsättningar för ett tydligt ledarskapEtt tydligt ledarskap och delaktiga medarbetare var viktiga friskfaktorer iföretag med låg långtidssjukfrånvaro [22]. Man har bland annat ett merutvecklat organisatoriskt stöd till ledarna i form av ettledarskapsutvecklingsprogram som man vill att alla ska gå. Det var t.ex.

betydligt vanligare att företag med låg sjukfrånvaro hade systematiska program för chefsutveckling än företag med genomsnittlig sjukfrånvaro ochännu mindre i företag med hög sjukfrånvaro.

Företagen med låg sjukfrånvaro verkar stödja sina ledare mer direkt i detvardagliga arbetet med feedback, uppmuntran och stödjande normer ochvärderingar [22]. Detta har tidigare visat sig reducera risker för stress ochutbrändhet bland ledarna. Det märks ett närvarande och tydligt ägarskap iform av delaktighet i den operativa ledningen eller frekventa kontakter meddenna. Det finns en tydligare och mer övergripande ledarskapsfilosofi därman i större grad betonar att ledaren förutom att vara yrkesmässigtkompetent även skall vara socialt kompetent, som en viktig del avledarrollen. I denna ingår bl.a. att få de anställda att trivas, få gruppen attfungera, se individerna vid sjukdom eller andra problem, förmedla visioneroch fånga upp problem.

Friska företag verkar enligt denna studie vara mer tydliga med vilket ansvarledarna har, vad som krävs och förväntas av dem. Ledarna hålls ansvarigamen får hjälp när det behövs. Ledningen betonar det ansvar som ligger pålinjechefer och har i flera fall arbetat systematiskt för att delegera ochklargöra detta ansvar. De är ansvariga för att följa upp kortaresjukskrivningar medan kontaktansvaret vid långtidssjukskrivning flyttasfrån chefen till en mer övergripande ansvarsfunktion. När det närmar sig förmedarbetaren att återgå i arbete kopplas ansvaret tillbaks igen till närmstachefen.

En ledare som understödjer en utveckling av medarbetarna, är tydlig medkrav men även med feedback, uppmuntran och stöd. Ett sådant ledarskapger trivsel och har i tidigare studier visat sig reducera stress samt bidra till

ökad effektivitet och motivation. Utbildning ses i högre grad både somkompetenshöjande utifrån verksamhetens omedelbara behov, men man seräven ett värde i att utbildningen är personligt utvecklande och har därför enstor öppenhet när det gäller kompetensutveckling. Dessa möjligheter ökarmedarbetarnas kunskap och skicklighet men kan också ge ökad motivation,vilket kan ha en gynnsam effekt på produktiviteten.

61



ISM-rapport nr 9

4 Effektiva metoder för att skapahälsofrämjande arbetsplatser

4.1 Övergripande erfarenheter

Implementeringen av ett hälsofrämjande perspektiv har visat sig ge bästeffekt när man riktar in sig på flera nivåer samtidigt; organisation,

grupp/enhet och individ, samt ur såväl främjande som förebyggande perspektiv [102]. SAMS-studien15 visade på motsvarande sätt att de bredaresystematiska satsningarna gav bäst effekt avseende stabil närvaro16 ochminskad långtidssjukskrivning [16]. Andra framgångsfaktorer vardelaktighet och att ha en bra planeringsprocess.

KORT SAGT

Bäst effekt blir det om man riktar in arbetet på flera nivåer samtidigt;organisation, grupp och individ och arbetar både hälsofrämjande ochförebyggande. Det kan exempelvis ske genom att kombinera insatserför en ökad hälsokultur, som att erbjuda hälsosam mat ipersonalmatsalen, stöd till fysisk aktivitet, restriktivitet medövertidsarbete och införa rökfria arbetsplatser, med riktade åtgärdersom exempelvis att erbjuda rökavvänjning. Att arbeta brett ochsystematiskt har visat sig vara en framgångsfaktor. Då är ledningensstöd helt nödvändigt.

Att starta med en hälsoanalys är naturligt. Men det behövs ävenkunskap om vilka faktorer som har betydelse för hälsan och vilka avdessa som är möjliga att påverka. Det är viktigt att chefer ser hur hälsaoch verksamhet hänger samman och att man synkroniserar denhälsofrämjande processen med verksamheten i övrigt. Man behövertydliggöra mål, roller och ansvar för att driva processen och inte minstgäller det att man faktiskt agerar!

Att vara ihärdig och arbeta långsiktigt och stegvis är en annanerfarenhet från lyckade satsningar. Det är med andra ord viktigt medkontinuitet, liksom att det finns ett fungerande system för uppföljningav till exempel delaktighet, kommunikation och sättet att arbeta medhälsa och sjukfrånvaro/-närvaro. Enstaka lyckade projekt under enbegränsad tid är inte hälsofrämjande om de inte har för avsikt attvidmakthållas och integreras i organisationens utveckling.

15

SAMS Systematiskt hälsofrämjande ArbetsMiljöarbete i Social service och skola iGöteborgs stad.16 Max sju dagars sjukfrånvaro per år.

62



ISM-rapport nr 9

Figuren nedan visar en användbar struktur för ett sådant arbete och kan tillexempel användas för att sortera organisationens mål för hälso- ocharbetsmiljöarbetet och utifrån en sådan översiktsbild bedöma om målen kan

behöva utvecklas. Det kan även användas för att strukturera nu pågåendeoch planerade aktiviteter inom området.

NIVÅ TYP AV INSATS

Främjande Förebyggande Rehabiliterande

Individ

Grupp/Arbetsplats

Organisation

Figur 13. Tankemodell för interventioner på olika nivåer [7].

I tidigare avsnitt har beskrivits vad som utmärkte företag med friskamedarbetare [22]. Till stor del handlade det om att företaget är medvetet omvilka faktorer som påverkar arbetshälsan, men istället för att betrakta dessavar för sig menade man att de är beroende av varandra och skall ses i ettsammanhang. Hur väl företaget lyckas få in det hälsofrämjande arbetet iverksamheten och hur de hanterar arbetet som en pågående process var

avgörande för resultatet. Det som kännetecknade företag med lågsjukfrånvaro var kontinuitet och fungerande system för uppföljning när detgällde ledarskap, kompetensförsörjning, delaktighet, kommunikation ochsättet att arbeta med hälsa och sjukfrånvaro.

4.1.1 Hälsofrämjande arbetssättUtifrån den hälsofrämjande utgångspunkten är delaktighet, arenatänkandeoch ett processinriktat arbetssätt tre viktiga principer för genomförandet.Detta beskrivs närmare i avsnitt 3.4. Människor bör exempelvis ges

möjlighet att vara delaktiga redan i planeringen av ett hälsofrämjandearbete. Att ett förändringsarbete är processinriktat innebär i dettasammanhang att man behöver bygga på historien, men det kan även gekonsekvenser för tidsplanen, om man i större utsträckning låter människorstankar och attityder styra hastigheten [12]. Även om arbetsplatsen är denarena man definierat och återkopplar till, kan man behöva se till vilkaåtgärder som sker parallellt på individ, grupp och organisationsnivå.

63



ISM-rapport nr 9

Genom hälsofrämjande satsningar kan det ske en positiv utvecklingsspiral –om satsningen ”lyckas” genomföras, och avslutas på ett positivt sätt. ISAMS-projektet [16] beskrev arbetsgrupper via fokusgruppintervjuer hursatsningen innebar tillgång till ny kunskap, ny förståelse och nyaerfarenheter - vilket gav mersmak till ytterligare utvecklingsarbeten ochkompetensutveckling. En satsning kan ge arbetsgruppen en ökad ”mognad”att ta sig an utvecklingsarbeten. Den positiva utvecklingsspiralen kan börjamed en konkret, avgränsad aktivitet som arbetsplatsen själva har mandatoch kompetens att genomföra. Har man lyckats en gång är det lättare attvåga bryta ny mark.

InsiktTillgång till kunskapGoda erfarenheter

Ser nya möjligheteratt utveckla

Hälsofrämjande satsning

Nya förväntningarpå erkännande

Förbättrade relationer iarbetsgruppen och till chefen

Ny kunskap somökar självkänslan

Egen ins ikt,

gruppens insikt

och ansvarstagande

Ny förståelseav arbetssituationen

Figur 14. Positiv utvecklingsspiral genom hälsofrämjande satsning [16].

64



ISM-rapport nr 9

4.1.2 Hälsofrämjande åtgärder med god effektI en kunskapsöversikt i syfte att identifiera framgångsrika metoder inomområdet hälsofrämjande aktiviteter fann man att det mest effektiva var attkombinera insatser för ökad hälsokultur i organisationen med riktadeåtgärder för riskindivider [103]

Faktorer som var viktiga i en sådan kultur är• Ledningens stöd• Inledande hälsoanalys• Process som synkroniseras med verksamheten• Individuellt stöd• Regelbunden uppföljning

Dessutom kan en hälsosam kultur stödja individens hälsoförbättringar

genom att erbjuda hälsosam mat i personalmatsalen, erbjuda riktad fysiskaktivitet på arbetstid, införa rökförbud på arbetsplatsen etc.

I Vara och Vänersborgs kommun samt Landstinget i Halland genomfördesunder drygt tio år tre processer där ”Hälsa på arbetsplatsen” utgjorde en rödtråd [3]. Modellen utgår från den enskilda arbetsplatsen och dessverksamhet och ger ett verktyg för att arbeta med frågor som berörorganisations-, grupp- och individnivå. Erfarenheterna från att i Vara,Vänersborg och Halland ha arbetat utifrån denna modell presenteradesenligt följande.

Några avgörande förutsättningar för att arbetet skall bli framgångsrikt ärutifrån erfarenheterna i detta arbete att;• chefen ser hur hälsa och verksamhet hör ihop• det finns kunskap om vilka faktorer som har betydelse för hälsan och

vilka av dessa som är möjliga att påverka.• mål, roller och ansvaret för att driva processen är tydligt• man agerar• Man har även sammanfattat erfarenheterna utifrån styrkor, svagheter,

hinder och drivkrafter. Viktiga drivkrafter var till exempel;• en idé som är värd att kämpa för• engagerade nyckelpersoner• möten som inbjuder till dialog och delaktighet, strategiska insatser

(utbildning till exempel) som möjliggör detta• att hälsofrågan blir en integrerad del i lednings- och styrsystem

65



ISM-rapport nr 9

En analys av ett antal europeiska fallstudier avseende psykosocialarbetsmiljö [104] kom fram till följande rekommendationer:• Utgå från en grundlig problemanalys.• Kombinera åtgärder inriktade på att stärka individen med åtgärder

inriktade mot arbetsmiljön.• Arbeta långsiktigt, stegvis, med delaktighet från de anställda och med

helhjärtat stöd från ledningen.

4.1.3 Ett ständigt pågående utvecklingsarbeteTvå forskningsprojekt Arbete och Hälsa i process- och verkstadsindustrininför 2000-talet (AHA-projektet) [5] och Hållbar arbetshälsa i kommuneroch landsting, 1999-2004 (HaKul-projektet) [6] visade goda resultat när detgällde att minska sjukfrånvaron, öka delaktigheten på arbetsplatsen och ökafokus på hälso- och arbetsmiljöfrågor. I AHA-projektet konstaterade manäven att investeringar i hälsofrämjande insatser som påverkararbetsförmågan hos arbetskraften kan leda till produktivitetsökning [105].

Utifrån erfarenheterna i HaKul-projektet slog man bland annat fast följande[6]:• Definiera varje arbetsgrupp på en arbetsplats och vem som är dess

chef• Följ sjukfrånvaro och andel friska/långtidsfriska fortlöpande• Göra rehabiliteringsplaner för långtidssjuka och upprepade

korttidssjuka

• Skapa rutiner som verkligen fungerar för kontakt med arbetsplatsoch sjukskriven under sjukskrivningen och vid återgång i arbete• Öppna enkla kontaktvägar för statistikrapportering mellan

chef/arbetsmiljöansvarig/rehabiliteringsansvariga• Involvera högre chefer• Skapa tydliga rapporteringsvägar

• Byggt på resultat och erfarenheter från AHA-projektet ges blandannat följande rekommendationer :

• Metoder som används vid kartläggning, utredning och insatser skall

vara tillförlitliga och effektiva, d.v.s. evidensbaserat.• Långsiktigt engagemang även i högsta ledningsgrupp. Förankring i

alla led.• Samtliga anställda skall involveras.• Återkoppling på individ och gruppnivå.• Se till att det finns beredskap och tillräckliga resurser avsatta på

företag och företagshälsovård, så att insatser kan ske de närmastemånaderna efter återkoppling.

66



ISM-rapport nr 9

Sunt liv var en programsatsning bland kommuner och landsting som hadetill uppgift att vidareutveckla och föra ut resultaten i tillämpning frånforskningsprojekten AHA och HaKul [106]. Programmet Sunt Liv pågick2002-2007 och i utvärderingen [107] slår man bl.a. fast att det systematiskaarbetsmiljöarbetet har förbättrats och att programmet haft en stor del i detta.Samtidigt efterlyser man bättre metoder för att följa upp sjukfrånvaron. Att

både arbeta med livsstil och arbetsmiljö har varit en framgångsfaktor.

Inom SALTSA-programmet17, ett forsknings- och utvecklingsprogram omarbetslivsutveckling i Europa, har ett stort antal projekt bedrivits till syfteatt skapa hållbara arbetsformer [108]. En gemensam iakttagelse från dessa

projekt var att alla de insatser som görs mot en hållbar arbetsplats är delarav en process, som ständigt måste hållas levande. Andra rapporter pekar påsamma utgångspunkt [109]. ”Det goda arbetet” är inte permanent av egenkraft, utan måste ständigt återerövras. Man måste i vardagen aktivt ochkontinuerligt arbeta för att begränsa inverkan från de negativa faktorerna,ett arbete som kräver lyhördhet, samverkan och kompetens. I en inventeringav hälsofrämjande arbete på arbetsplatser [110] betonas vidmakthållandetsom en viktig aspekt i hälsofrämjande arbete. De hälsofrämjande insatsernamåste vara varaktiga för att de skall upplevas som hälsofrämjande. Enstaka

projekt under en begränsad tid är inte hälsofrämjande om de inteimplementeras med avsikt att vidmakthållas i organisationen. Det måstefinnas tidsmässigt och organisatoriskt utrymme för projekten och det skallvara väl förankrat på alla nivåer.

Kompetens måste överföras och byggas in i organisationen för att fortleva.Man bör akta sig för att göra utvecklingsprojekt så exklusiva att de baralyckas om man har tillgång till öronmärkta resurser, som inte är tillgängligasenare i det löpande arbete [111]. Chefer bör vara rejält involverade från

början, om projekt skall ha en chans att integreras i det fortsatta reguljäraarbetet. Ett projekt/utvecklingsarbete bör heller inte utvärderas för tidigtinnan det blivit fast förankrat. Ofta krävs minst ett och ett halvt år innan ettutvecklingsarbete får någon effekt, ofta mer.

17 SALTSA: Ett samverkansprogram mellan Arbetslivsinstitutet, LO, TCO och SACO som

driver forskning om aktuella svenska och europeiska arbetslivsfrågor.

67



ISM-rapport nr 9

4.1.4 Fungerande rutiner för rehabiliteringI den fjärde delstudien inom forskningsprojektet om långtidsfriska företagundersökte man hur rehabiliteringen fungerar i praktiken utifrånföretagsledning, första linjens chefer och enskilda anställda [22]. På defriska företagen finns en policy, tydlig struktur och rutiner för hur arbetetmed rehabilitering ska skötas. Företagshälsovård och friskvård finns iungefär samma omfattning i friska och genomsnittliga företag.

De friska företagen har generellt fler stöttande funktioner och ansvaretfördelades mellan arbetsledare, personalavdelning och företagshälsovård.Det är sällsynt att arbetsledarna har en aktiv kontakt med delångtidssjukskrivna som de har personalansvar för. Ansvaret lämnas i deflesta fall över till en personalavdelning. Arbetsledarna har kontakt med deanställda framför allt innan de blivit långtidssjuka eller i samband med attde ska börja arbeta igen. Resultatet visar att det är viktigt att åtgärder sättsin tidigt. När man väl har varit sjukskriven en längre tid spelar det ingenroll om man är anställd på ett friskt, normalfriskt eller litet företag.

Företagshälsovård, friskvård och hälsobokslut finns i ungefär likaomfattning hos företag med låg och genomsnittlig sjukfrånvaro. Men detfinns en större medvetenhet om både långtids- och korttidssjukfrånvaronsomfattning, om den har förändrats över tid och varför de anställda är sjuka ide friska företagen. Man har i större omfattning strategier och policies medtydligare ansvarsfördelning för arbetet med hälsa och sjukfrånvaro och där

bedrivs oftare ett aktivt arbete med att föra ner ansvar ”i linjen”, även ifrågaom sjukfrånvaro och rehabilitering.

Man visade en större tolerans inför att de anställda är sjukfrånvarande, ettförtroende för att de verkligen är sjuka. Det fanns även en störremedvetenhet om arbetet och organisationens roll. Ofta tillämpades aktivsjukskrivning där den sjukskrivne uppmanas att ha kontakt medarbetsplatsen. Man strävar efter att finna anpassningsmöjligheter vidnedsatt arbetsförmåga och går i vissa fall samman i nätverk för att hittaalternativa vägar till rehabilitering och omplacering.

68



ISM-rapport nr 9

4.2 Individ4.2.1 MeningsfullhetI avsnitt 4.2.2 beskrivs vikten av att medarbetarna ges möjlighet att upplevasin arbetssituation som meningsfull och angelägen och exempel ges på hur

detta kan stärkas. Att se till att arbetet/organisationens värderingar ärvälkända för alla samt att återkommande initiera samtal om dessa ochtydliggöra nyttan av arbetsinsatserna främjar känslan av meningsfullhet.För att ge arbetet en övergripande mening behöver man samtala om varförman är där [12] och hur man konkret skall utföra uppdraget. Man kan även

behöva arbeta med att tydliggöra förväntningar och roller. Att ge feedbackoch hitta belöningsformer som inte leder till osund konkurrens är andraexempel på åtgärder för att stärka meningsfullheten. Samhörigheten kanstärkas med aktiviteter som gör att man lär känna varandra som människor.Att anordna trivselaktiviteter, främja humorn och fira framgångar kan vara

några exempel. Positiva upplevelser som en vacker miljö att arbeta i, naturoch grönska i närheten eller kulturella upplevelser stärker även det känslanav meningsfullhet.

I utvecklingsprojektet Artists in recidence (AIRIS) samarbetar västsvenskaarbetsplatser under knappt ett år med en konstnär, dansare, musiker ellerskådespelare [112]. Konstnären och företaget/organisationen skatillsammans skapa sitt projekt. Syftet är bland annat att hitta nya sätt attdriva företags och organisationers förändringsarbete. AIRIS har pågått isamarbete mellan Skådebanan och Västra Götalandsregionen sedan 2002

och har utvärderats kontinuerligt. Projektet fokuserar på hur arbetsplatserna påverkas av en intervention baserad på konst och kultur och resultaten visar bland annat på:• ökad kreativitet och öppenhet för nya saker• ökad effektivitet, kvalitet och helhetssyn• förbättrad kommunikation och ökad samhörighet• de arbetsplatser där flertalet av medarbetarna engagerats i projektet

framstår efteråt som de mest framgångsrika

69



ISM-rapport nr 9

4.2.2 Begriplighet och hanterbarhetI avsnitt 4.2.3 ges exempel på de delar som bidrar till en ökad begriplighet iarbetet. Det handlar exempelvis om information och kommunikation menäven hur man kan bedriva ett förändringsarbete utan att urholkamedarbetarnas begriplighet. Hur man kan arbeta utifrån denna kunskap

beskrivs i avsnitt 5.4.1. Andra viktiga delar för en ökad begriplighet är attkunna överblicka helheten, känna till historien, förstå uppdraget och fååterkoppling. Som ledare är det viktigt att ställa frågor där medarbetarnagemensamt får formulera varför och för vem man finns till, vad man villuppnå och hur man vet att man lyckats.

Att målformuleringen för arbetet är tydlig och känd för alla och att det finnsen tydlighet i yrkesrollen ökar förutsägbarheten. Det är lättare att både geoch ta emot feedback om det finns tydliga och för alla kända kriterier förarbetsuppgifternas mål, genomförande och kvalitet. Inflytande och socialtstöd är viktiga delar för att stärka hanterbarheten och beskrivs i separataavsnitt. Hanterbarhet handlar också om att orka med. Att stimulera till ökadfysisk aktivitet men även till återhämtning på annat sätt kan vara viktigadelar för att öka medarbetarnas hanterbarhet (se 5.2.5).

4.2.3 Bredare livsstilssatsningarFör att nå framgång i det hälsofrämjande arbetet krävs olika typer avinsatser, såväl kollektiva som individuella. Det förefaller också som omomsorgen om den kollektiva miljön gör att individer blir mer intresseradeav att följa individuella råd [30]. I SAMS-projektet i Göteborgs kommungenomfördes mellan 2002 och 2005 en rad projekt med friskvårdsinsatserför medarbetare på den lokala arbetsplatsen [16]. Ofta startade insatsernamed en individuell hälsobedömning med målsättningar och råd omanpassad träning. Dessa följdes upp med coachning i olika former samtmed hjälpmedel som träningsdagböcker och friskvårdskontrakt.

Friskvårdssatsningarna innehöll bl.a. fysisk träning, massage,kostutbildning, stresshantering, föreläsningar, hälsosamtal, utbildning avhälsoombud och gemensamhetsskapande aktiviteter. Resultatet visar att fler

hade stabil närvaro

18

, mindre besvär och upplevde mindre stress viduppföljningen. Samtidigt, efter dessa individinriktade åtgärder som oftainriktade sig mot ”riskgrupper” avspeglades något minskadarbetstillfredsställelse, engagemang och förtroende för förändringsarbete.Man vill inte bli identifierad som en problemgrupp – angavs som orsak tilldetta.

18 Max sju dagars sjukfrånvaro per år.

70



ISM-rapport nr 9

Ett exempel på hur livsstilssatsningar kan leda till positiva resultat för såvälden egna livsstilen som arbetsglädjen, men däremot inte när det gällerminskad sjukfrånvaro, är HAKuL-projektet [6]. Främst i satsningen påfriskvård gick Malungs socialförvaltning som genomförde obligatoriskledarledd friskvård på arbetstid. På varje arbetsplats fannsfriskvårdsinspiratörer. Satsningen hade en positiv effekt på motionsvanormen också självskattad hälsa och arbetsförhållande och har permanentats.

Livsstil i Väst (LiV) var ett treårigt samarbetsprojekt mellan AB Volvo ochVästra Götalandsregionen. Projektet byggde på ett gemensamt engagemangfrån arbetsgivarna och de fackliga organisationerna som resulterade i attäven vikten av en hälsofrämjande livsstil kunde inkluderas iarbetsplatsdialogen och en rad aktiviteter genomfördes inom fyra teman:rörelse, sömn, kost och glädje.

Efter projekttidens slut svarar två av tio att de deltagit i någon av LiVaktiviteter och ungefär lika stor andel inom temat rörelse. Av dessa menadefyra av tio att de även hade ändrat sina vanor [17]. I vilken utsträckningman aktivt deltagit i projektet varierade mellan olika verksamheter. Detfinns ingen egentlig utvärdering av projektet, men det tycks som om

projektet haft större framgång där det knutits till redan befintliga strukturerför friskvårdsarbete och haft ett tydligt stöd från ledningen. Det varsammantaget en större andel som blivit mer fysiskt aktiva jämfört med denandel som angett en minskad aktivitetsnivå. Mer än hälften av de som varstillasittande 2006 var mer fysiskt aktiva två år senare.

Efter projekttiden har man beslutat att implementera ett hälsofrämjandearbete inom Västra Götalandsregionen med dessa erfarenheter som grund.Ett exempel på detta är LiVA-projektet på Skaraborgs sjukhus där man villknyta ihop LiV med utvecklingen av konceptet hälsofrämjande Sjukhus iVästra Götalandsregionen och skall ses som inledningen till enkontinuerlig, processinriktad verksamhetsutveckling som genomsyras av etthälsofrämjande förhållningssätt. ISM studerar denna utvecklingsprocess viaforskningsprojektet Hälsofrämjande i praktiken (HiP).

71



ISM-rapport nr 9

4.2.4 Stresshantering och sömnskolaSom chef och arbetskamrat är det värdefullt att man är medveten om detidiga tecken på stress som kan förekomma till exempel i form avsömnsvårigheter och trötthet, nedprioriterad återhämtning, ökad irritation,minskad flexibilitet, kognitiva svårigheter och olika kroppsliga besvär. Påorganisationsnivå kan det ta sig uttryck i exempelvis ryktesspridning,misstänksamhet och missnöje, samarbetssvårigheter och konflikter menäven i form av minskad arbetsglädje och försämrad kvalitet. Ett viktigt rådtill chefer är att i handling visa sitt intresse för varje medarbetare och varalyhörd för signaler på hög stressbelastning samt att uppmuntra tillåterhämtning.

Att det kan vara problematiskt att fånga dessa tidiga tecken på stress i ettmedarbetarsamtal visar forskning vid Karlstad universitet inom projektetJämväxt [113]. I dessa samtal finns ofta en outtalad norm för den idealiskamedarbetaren som tål hög arbetsbelastning, är flexibel, lojal och stresstålig.Det kan då vara riskfyllt att klaga på arbetsförhållanden, vilket leder till attman bagatelliserar problem och lägger ansvaret för eventuell stress på sigsjälv eller en krävande familj. Forskarna efterlyser andra arenor för dialogmellan medarbetare och arbetsgivare, i form av gruppsamtal och enkäter,för att fånga dessa problem, men ger också råd till chefer för ett ärligaremedarbetarsamtal. Det kan exempelvis handla om att bekräftamedarbetarnas rätt att uppleva negativ stress men även vara uppmärksam påhur man som arbetsgivarens företrädare själv framställer stress,arbetsbelastning och stresstålighet.

Arbetet med att hantera eller förebygga stress kan inriktas mot situationer,reaktioner eller tanke- och beteendemönster. I arbetsmiljöarbetet ärsituationen i fokus, medan stresshanteringen som regel är individinriktadmed fokus på reaktioner, tolkning eller coping. I en analys av ett antaleuropeiska fallstudier rekommenderades en kombination av åtgärderinriktade på att stärka individen med åtgärder riktade mot arbetsmiljön[104]. Stresshanteringsprogram är svåra att bedöma effekten av dåmångfald av metoder används, men forskningsresultat pekar ändå på att

stresshantering kan ge resultat [16, 114]. Utifrån resultatet i studien av ungavälutbildade kvinnor som beskrevs i avsnitt 4.1.4 föreslogs en kombinationav åtgärder som stresshantering, stöd i gränssättning och att man skapar ettarbetsklimat som uppmuntrar medarbetarna till att få tillräckligt medutrymme för återhämtning [33].

Gröna Rehab är en verksamhet inom Göteborgs Universitet och Botaniskaträdgården som arbetar med rehabilitering i trädgårdsmiljö. Där bedrivsutöver rehabilitering av patienter med stressrelaterad ohälsa ävenstresshanteringskurser, för såväl chefer som övriga medarbetare. Man

erbjuder även studiebesök och annan kunskapsspridning.

72



ISM-rapport nr 9

Efter tre år gjordes en utvärdering av dessa kurser som kombinerartraditionell stresshantering med naturpromenader, trädgårdsaktiviteter och

bildterapi [115]. I chefsgruppen ges även kunskap om såväl stress iarbetslivet som stressens inverkan på individen. Deltagarna i chefsgruppenmenade att den hade ökat deras medvetenhet om stressens mekanismer ochdess följder och att de använde denna kunskap i det dagliga arbetet blandsina medarbetare. Chefer som gått kursen anmäler i högre grad medarbetaretill Gröna Rehabs aktiviteter än chefer som inte gått kursen. Deltagarna istresshanteringskursen (övriga medarbetare) upplevde på motsvarande sättatt de med kursen fått bättre verktyg att hantera sin stress. Verksamheten ärnu en permanent del av Västra Götalandsregionen och forskning pågårinom ISM.

Mindfulness-meditation är en metod som används allt mer somstresshantering. Mindfulness kan översättas som medveten närvaro och deolika meditationsteknikerna syftar till att uppnå en fokuserad men avspänduppmärksamhet. En klinisk översikt i Läkartidningen [116] visarmindfulnessträning och andra typer av meditation medför positiva

psykologiska effekter och reducerad stress.

Att erbjuda kognitiva beteendeinriktade ”sömnskolor” har visat sig effektivtsom en tidig åtgärd mot sömnlöshet [117]. Arbetstagare med icke-specifikasömnproblem som varat mindre än ett år deltog i studien. Kontrollgruppenfick en enkel information om sömnhygien som de själva kunde tillämpa.Den andra gruppen erbjöds sex tillfällen med kognitiv beteendeterapi igrupp. Dessa deltagare fick lära sig olika tekniker för att förbättra sin sömnoch varje deltagare fick som slutprodukt göra ett eget ”sömnkontrollpaket”.

Vid ett års uppföljning sov deltagarna i ”sömnskolegruppen” bättre, hadefärre negativa dagtidseffekter av sömnbrist, mer positiva attityder ochmindre ångest angående sömn jämfört med kontrollgruppen. Informationom arbetsrelaterade sömnbesvär presenterades för flera arbetsplatser medframgång, oftast till personal inom primärvården inklusiveföretagshälsovården.

73



ISM-rapport nr 9

4.2.5 Fysisk aktivitetKontrollerade studier har visat att individens välbefinnande och subjektivahälsa påverkas positivt av fysisk aktivitet. Det verkar inte spela någon rollvilket slags träning som utövas för att uppnå effekter [118].Rekommendationen är 30 minuters fysisk aktivitet per dag där intensitetenär åtminstone måttlig [56]. Om man ökar den dagliga mängden ellerintensiteten ges ytterligare hälsoeffekter. Även lågintensiv aktivitet ärviktig för energibalansen och stillasittande är en oberoende riskfaktor. Detär därför viktigt att göra upprepade avbrott vid längre tids stillasittande föratt gå eller stå. Individer som regelbundet motionerar uppvisar även större

psykiskt välbefinnande jämfört med individer som inte motionerar [118].

I en kunskapssammanställning av hälsofrämjande interventioner påarbetsplatser konstaterade man att olika typer av insatser för fysisk träningockså leder till ökad regelbunden fysisk aktivitet bland deltagarna [110]. Deövergripande och bredare hälsofrämjande programmen har visat sig varaeffektiva när det gäller att öka den fysiska aktiviteten, men att det finns

begränsade bevis för positiva effekter på direkta hälsoutfall i form avförbättrade blodfetter, lägre blodtryck och minskad trötthet. Den slutsatsman drog var ändå att interventioner på arbetsplatser för att öka den fysiskaaktiviteten är effektiva och ger en ökad fysisk aktivitet hos arbetstagarna.Inom

Tandvården har gjorts studier där man jämfört fysisk aktivitet på betaldarbetstid med förkortad arbetstid (2 tim/vecka) för att förebygga smärta[119]. Resultatet visade på minskade symptom i båda grupperna, troligen

beroende på att gruppen som fick minskad arbetstid i stor utsträckninganvände denna till fysisk aktivitet. Även andra studier har visat attförkortad arbetstid för personer med fysiskt och psykosocialt krävandevårdarbete är en bra väg att minska muskulära smärttillstånd inom vården.

74



ISM-rapport nr 9

4.2.6 Alkohol- och tobakspreventionErfarenheter från alkoholpreventiva program i arbetslivet har visat att enkombination av åtgärder som skriven policy, utbildning till all personal,utbildning och träning av chefer, drogfrihetstester samt rehabilitering ärnyckeln till framgång [120]. Med screening och korttidsintervention iföretagshälsovården har man goda chanser att fånga upp anställda medriskbruk. Det har till och med visat sig att enbart screening med formulär(AUDIT 19) och blodprov (CDT 20) tycks påverka alkoholvanorna [121].De flesta tycker inte att det är känsligt att företagshälsovården erbjuderalkoholscreening. Uppföljning sker med hjälp av motivationshöjandesamtal.

I den omfattande kartläggning som lade grunden för olika insatser i AHA- projektet [5] ingick en screening av riskabla alkoholvanor (AUDIT). Allaanställda med ett viss poängtal erbjöds uppföljande rådgivning, provtagningsamt en systematisk kartläggning av sina alkoholvanor under den senaste 4-dagarsperioden. Syftet var att öka den enskildes medvetenhet och kunskapom de faktiska alkoholvanorna, för att därigenom lättare kunna påverkadessa. I kartläggningen ingick även ett antal livsstilsrisker kopplat tillhjärt/kärlsjukdom. I detta ingick blodtryck, blodfetter, diabetes, vikt,rökning, motion, kost, stressbenägenhet och utmattning. Även dettaåterkopplades till den enskilde och insatser skedde med kartläggningen somutgångspunkt. Andelen riskpatienter sjönk under projekttiden med 30

procent för alkohol och 21 procent för rökning.

I en kunskapssammanställning över hälsofrämjande insatser påarbetsplatser [110] konstaterade man att kombinerade effekter av rökslutoch reducerad konsumtion på rökfria arbets platser minskatcigarettkonsumtionen med 29 procent. SBU21 slår fast att en kort ochstrukturerad rådgivning är grunden för framgångsrik påverkan på rökare föratt hjälpa dessa att sluta röka. Hjälp kan ske individuellt eller i grupp.Uppföljning är viktigt [122].

19 AUDIT = Alcohol Use Dosorders Identification Test

20 CDT = Kolhydratsfattigt transferrin. Tas som blodprov.

21 SBU = Statens beredning för medicinsk utvärdering

75



ISM-rapport nr 9

4.3 Arbetsplats/grupp4.3.1 KravDet handlar om att skapa en rimlig arbetsbelastning (fysiska och psykiskakrav), att inte ställas inför svårförenliga krav samt att ge möjlighet till

återhämtning. Därför är det viktigt att sträva efter en överensstämmelsemellan arbetets krav och individens kompetens, att erbjudakompetensutveckling och bygga in tid för reflektion och lärande i detdagliga arbetet. Som chef är det viktigt att delta i diskussioner med deanställda och lösning av konkreta problem samt att anpassa arbetet efterindividens förmåga [28]. Lika viktigt är att arbeta långsiktigt och skapatydliga mål samt agera aktivt och offensivt uppåt i organisationen och utåtmot kunder och uppdragsgivare för att föra en dialog om mål samtkonsekvenser och prioriteringar när resurser brister.

Viktigt är också att skapa förutsättningar för återhämtning, till exempel:• Att inte ha för långa arbetspass• Klara återhämtningspauser i arbetet• Återhämtning mellan olika projekt• Tid för reflektion och eftertanke• Växla mellan olika arbetsuppgifter• Begränsning av övertid• Att respektera gränsen mellan arbete och fritid• Längre sammanhängande ledighet

4.3.2 Kontrol l och inflytandeDet innebär att med olika medel öka medarbetarnas möjligheter till kontrolloch inflytande över sin arbetssituation. Skapa förutsättningar så attmedarbetarna kan påverka vad som skall göras, hur det skall utföras samtges möjlighet att lära sig saker och utvecklas i arbetet. Kontroll kan ävenhandla om att ha och få lov att utveckla en relevant kompetens för att kunnata kontroll över oväntade situationer. Det handlar också om att hainflytande över sina arbetstider, att man kan ge förslag till förändringar ochatt man kan delta i beslut inför förändringar.

Kännetecknande för friska företag [22] är att ledningen förväntar sig på etttydligare sätt att de anställda skall vara delaktiga. Dessa företag har oftareuttalade strategier för att göra de anställda mer delaktiga i form avarbetsgrupper som diskuterar antingen verksamhetsutveckling, förbättringarav arbetsmiljön eller värderingar som är viktiga för företaget. En avdrivkrafter bakom viljan att göra personalen delaktig är strävan efterständiga förbättringar, antingen av verksamheten i sig eller i form avsäkerhetstänkande för att minska olyckor och tillbud.

76



ISM-rapport nr 9

Utrymme för idéer om förbättringar ses också som en viktig faktor förkamratskapet och påverkar känslan av delaktighet. Man har ofta lyckats

bygga in rutiner för att kontinuerligt förbättra verksamheten genomdiskussioner i arbetsgrupper. Man har även lyckats förankra visioner ochaffärsidéer i företagets traditioner och värderingar. De friska företagenlägger också ner mer tid och möda på att bättre förankra breddning avarbetsuppgifter som de anställda ska utföra. Ett av syftena med denna

breddning är att öka flexibiliteten. Breddning av arbetsuppgifter har i flerastudier relaterats till medarbetarnas hälsa.

Medarbetarna föredrog när linjecheferna använde sig avmedarbetarinflytande för att involvera dem. Dessutom utvecklades derasyrkeskunnande genom denna delaktighet. Detta gällde i synnerhet iarbetsgrupper som var inlemmat i det dagliga arbetet och där man kunde

påverka beslutsprocessen. Viktigt var att roller och ansvar var tydliga föralla inblandade.

Skillnaden mellan företag med låg respektive genomsnittlig frånvarohandlar om nyanser och tendenser och detta gäller även delaktighet. Deflesta företag med genomsnittlig långtidssjukfrånvaro arbetar meddelaktighet men de med låg långtidssjukfrånvaro gör det i störreutsträckning och mer strukturerat. En annan studie bekräftar att ju djupare,

bredare integrerad delaktighet desto större grad av arbetstillfredsställelseoch ”commitment”.

Flera av delprojekten inom SAMS-projektet i Göteborgs kommun handladeom att utveckla arbetsprocesser och arbetsuppgifter [16]. Övergripande målvar att öka medarbetarnas inflytande och ansvar i förbättringsarbetet,utveckla kommunikation, samverkan och planeringsprocesser. Ofta startademan med en kartläggning som skedde genom datorstöd, gruppdiskussioner,flödesdiagram och externa konsulter för att fortsätta föra samtal ochreflektion med hjälp av synliggörande diagram. Medarbetarna utbildades i

bl.a. dator/IT-användning, i förändringsarbete och i arbetsmiljöarbete.

I vissa projekt fanns riktad handledning och utbildning av skyddsombud till”förbättringsledare”. Genom att förändra arbetstid och arbetsflöde hoppadesman ge personalen mer tid för återhämtning samtidigt som det gavverksamheten en ekonomisk vinst genom minskadesjukskrivningskostnader, alternativt bättre utnyttjande av tiden.Dessa projekt hade en låg andel med få/ingen sjukskrivning redan i startenoch ledde inte till minskad sjukskrivning. Däremot visade utvärderingen attmedarbetarskapet, det vill säga den egna insatsen, engagemanget ocharbetstillfredsställelsen, hade stärkts vid dessa satsningar. Man skattadeäven att man fått en mer realistisk syn på vad man kunde hinna och inte

hinna med.

77



ISM-rapport nr 9

Theorell ger i sin kunskapssammanställning om delaktighet och hälsa [123]exempel på en kontrollerad studie med syfte att höja chefers kompetens i

psykosociala frågor. Programmet bestod i föreläsningar och diskussionervarannan vecka under ett år. Föreläsningarna kunde relateras till sitt

praktiska sammanhang på avdelningen (ett försäkringsbolag) ochdiskussioner och erfarenheter under varje steg hade chans att sjunka inunder ett tvåveckorsintervall. Föreläsningarna ägnades åt individen,gruppen, organisationen och förändringsprocessen.

Resultatet visade att chefsprogrammet medförde en förbättrad upplevelseav kontrollmöjligheterna för de anställda och även en minskadenergimobilisering. Theorells tolkning är att chefer kan vara en viktigmålgrupp men att det är bäst att arbeta med hela organisationen.

4.3.3 Socialt stöd och belöningEtt socialt stöd innebär till exempel att det finns möjlighet att ha kontaktoch gemenskap med andra människor och att få stöd från chefer när arbetetkänns besvärligt. Det krävs rimliga förutsättningar för att kunna utöva ettledarskap som bygger på omtanke om medarbetare men också en strukturnär det behövs i pressade situationer. Handledning, som i dettasammanhang har en vidare definition, och nätverk kan ge ytterligare stöd.

Det är även viktigt att sträva efter ett arbetsklimat som uppmuntrar stödarbetskamrater emellan och där det finns utrymme för ”småprat” ochgemensamma kafferaster. Kompetensutveckling i kommunikation ochkonflikthantering för hela arbetsplatsen kan vara ett annat sätt att förstärkadet sociala stödet. Dessutom är det viktigt att tidigt vara uppmärksam ochåtgärda tendenser till mobbning och utfrysning.

Ett sätt att minska den psykosociala belastningen är handledning därmedarbetarna kan få hjälp och stöd i sitt arbete av varandra ochutomstående. I ett projekt använde man handledning som metod att stödja

personalen inom primärvården vid en omorganisation [124].Handledningen pågick i tre år och var obligatorisk.

Resultatet visade att alla grupper lärde känna varandra och fick en inblick ihur arbetskamraterna uppfattar sin arbetssituation, samarbete ochverksamheten på vårdcentralen [125]. Några grupper utvecklades till teamoch upplevde vinster som trygghet i teamet, helhetssyn på verksamheten,samsyn i bemötandet av patienter samt stöd i ”tunga” ärenden. En gruppkom även så långt att man överförde kunskapen från handledningen tillarbetet med patienterna och utveckling av verksamheten. Slutsatsen var atthandledning rekommenderas som en bra metod för att utveckla och stärkateamsamarbetet.

78



ISM-rapport nr 9

Nätverksträffar är ytterligare ett sätt att minska den psykosociala belastningen, där kollegor från olika arbetsplatser träffas för att stödjavarandra i arbetet. Ett projekt genomfördes för allmänläkare från femvårdcentraler. Syftet var att bryta en negativ trend av försämrad psykosocialarbetsmiljö för läkarna och samtidigt öka kunskapen om t.ex. bemötandeoch eget lärande. Upplägget av projektet gjordes i samverkan meddeltagarna och förutsatte att läkarna ställde upp för varandra, då alla intekunde vara borta från arbetsplatsen samtidigt. Upptakten skedde iinternatform. Grupperna valde att arbeta utifrån pedagogiska metoder somfrämjade lärandet.

En utvärdering av projektet visade att läkarna tog stort ansvar i grupperna,använde tiden effektivt och att närvaron var hög. De som deltog upplevdeatt de utvecklades i sin yrkesroll då de bytte erfarenheter med varandra ochökade därigenom sin kompetens. De bearbetade sina upplevelser av svårasituationer i mötet med patienter och utvecklade former för samtal med

patienter. Deltagarna menade själva att detta motverkade utbrändhet ochgav kraft och ork att arbeta i pressade situationer. Träffarna blev även ettandningshål och hjälpte till att hantera den kaotiska situationen somuppstod p.g.a. omorganisation.

Ett sätt att förstärka det sociala stödet är att arbeta med kommunikation ochkonflikthantering, för att bättre hantera de konflikter som uppstår. I en friskorganisation betraktas konflikter som viktiga och behandlas konstruktivt[126]. Tre grundbultar för att undvika att konflikter går in i en destruktivspiral är att:• Ta tag i konflikter så snart de sprider känslor av olust och obehag

omkring sig.• Söka hjälp. Det är mycket vanligt att man söker hjälp för sent.• Förebygga uppkomst av destruktiva konflikter genom att skapa ett

samarbetsklimat istället för försvarsklimat .

Belöning ges när det finns möjlighet att göra en god arbetsinsats och seresultatet, få erkänsla, ersättning och respekt för gjorda insatser och att

kunna utvecklas. Det behöver därför finnas resurser för att göra ett bra jobbdär man kan vara nöjd med kvaliteten på sitt utförda arbete. Belöning kanske i form av lön, erkännande, uppskattning, stöd och arbetssäkerhet samtkarriärmöjligheter mm. I friska företag mottas idéer positivt och det finns ihögre grad belöningssystem för dessa i företag med låg sjukfrånvaro [22].De anställda ses som en resurs och deras förslag uppmärksammas. ”Det varen bra idé, här får du belöning för det.” Det viktiga är att det syns.

79



ISM-rapport nr 9

4.3.4 Att träna sig i dialog och kommunikationAtt kommunikationen på arbetsplatsen har betydelse för arbetsrelationer,välbefinnande och effektivitet är känt, men det är ont om forskning somdokumenterar effekter av metoder för att utveckla kommunikation påarbetsplatsen. Just nu pågår en kontrollerad studie bland vårdavdelningarinom Västra Götalandsregionen med syftet att undersöka om en metod fördialogträning kan vara ett effektivt och praktiskt verktyg förverksamhetsutveckling och främjande av god arbetsmiljö och hälsa.

En pilotstudie indikerar möjliga positiva effekter på bland annatkommunikation, socialt stöd och emotionellt klimat [127]. Med hjälp av ettspel vid namn Dialogging och en utbildad samtalsledare tränar deltagarna

på att föra dialog om frågor som rör den egna arbetsplatsen utifrån konkretaerfarenheter och tillsammans med sina arbetskamrater.

En annan studie med dialoggrupper där läkare samtalar om dilemman i detdagliga arbetet visade på positiva effekter i form av förbättrad arbetsmiljöoch lägre stress [128]. I studien jämfördes dessa utvecklingsgrupper underhandledning av coach med intensivkurser i ledarskap.Slutsatsen var att utvecklingsgrupper som pågår under längre tid ger cheferstruktur och stöd att utvecklas i ledarrollen, minskar negativa informellahierarkier, synliggör genusaspekter i organisationen och underlättar enlärande organisation. Intensivkurser ökar självmedvetenhet och förståelsenför det egna ledarskapets betydelse och bör erbjudas som ett första steg.Dessa bör följas upp av utvecklingsgrupper som pågår under längre tid föratt fortsatt understödja deltagarnas ledarkompetens i det dagliga arbetet.

Det dialogiska perspektivet var även utgångspunkten i en studie därteamkonferenser i ett smärtrehabiliteringsteam studerades för att undersökavad som kännetecknar ett bra samtal som stödjer samarbetet mellanföreträdare för olika professioner [129]. Arbetet ger en djupare förståelse avhur samtalsdeltagare kan göra sina perspektiv tillgängliga för varandra – engrundläggande förutsättning för att uppnå det vi brukar kalla det godasamtalet.

Ett bra samtal handlar enligt denna samtalsforskare om att tänka högttillsammans. För att lyckas med det behövs gott om tid och en öppenhet förspontanitet men även att deltagarna klarar av att kombinera vad man kan

bidra med utifrån sin roll i organisationen och att man förstår att man är engrupp som har ett gemensamt uppdrag.

I Uppsala pågår en forskningsstudie med syfte att hitta det ultimata sättet attkommunicera i en arbetsgrupp [130]. Man provar en amerikansk modellinom ett antal kommuner och landsting för att ta reda på om konstruktiv

kommunikation och ett gott lärandeklimat kan bidra till ett bättre arbetsliv itermer av ökad hälsa och ökad produktivitet.

80



ISM-rapport nr 9

Ett av kännetecknen för de högpresterande grupperna i den amerikanskastudien var att de hade en god balans mellan deltagarnas förmåga att själva

bidra och berätta och förmågan att ställa frågor till andra och vara nyfiken på deras inlägg för att förstå mer. De högpresterande utmärkte sig ocksågenom en positiv anda.

4.3.5 Metoder för implementeringEtt FoU-program med syfte att stärka ledares kunskap ochhandlingsberedskap i ett hälsofrämjande förhållningssätt i ledarskapet så attdetta även avspeglar sig i medarbetares hälsa och hälsosamma arbetsvillkorgenomfördes 2007 i Göteborg stad, Astra Tech AB och Volvo Logistic[131, 132]. Man bildade inom respektive företag studiegrupper beståendeav chefer med personal- och arbetsmiljöansvar och arbetade under 5tillfällen á 3-4 timmar med arbetsmaterialet ”Hälsofrämjande ledarskap ochmedarbetarskap” [7]. Samtalsledare var företagens internaföretagshälsovård och/eller personalfunktion vilka fick kunskaps- och

processtöd av forskare.

Uppföljningen visade att ledarna har fått ett mer hälsofrämjande ledarskap,vilket avspeglades både i deras egen stress och egna beskrivna strategiersom i medarbetarnas skattning av dem. Betydelsen av struktur, reflektionoch legitimitet för hälsoarbetet beskrevs av cheferna som de viktigasteinsikterna efter programmet. Man menade att det gav en hälsomedvetenhetsom kunde överföras i vardagsarbetet. Dessutom blev chefernas egnaförutsättningar för hälsa i sin ofta pressade och ensamma arbetssituationmed brist på återkoppling en tydlig insikt.

Arbetsformen med reflekterande diskussionen med andra chefer varovanligt och uppskattat. Att programmet var baserat på forskningskunskapgav legitimitet. Bland deras medarbetare fanns en tydlig ökning av stabilnärvaro22, ökad hälsa och välbefinnande/livskraft. Just nu prövasarbetsmaterialet på arbetsplatsträffar där man avsätter 15 minuter per träffför dialog kring hälsa. Detta är en del i ett hälsofrämjande projekt påSkaraborgs sjukhus som följs med forskningsstöd från ISM.

Det kan finnas för- och nackdelar med hälsofrämjande insatser i projektform. Det kan utgöra en start på en mer integrerad process iorganisationssystemet. Det kan också finnas en risk i projektformen attdrivkraften för projektet ligger hos individuella eldsjälar. Om dessaförsvinner eller tappar i engagemang, det inte finns någon koppling tillordinarie arbetets arenor och ledningen inte aktivt prioriterar ett fortsattarbete så blir det lätt en punktinsats som rinner ut i sanden [16].


81



ISM-rapport nr 9

I FöretagSAM gjordes en jämförelse av två modeller för implementering avsystematiskt arbetsmiljöarbete på mindre tillverkningsföretag [133]. Denena metoden gick ut på att experter kom in som handledare på företagenoch ledde fem träffar med hela personalstyrkan, medan den andra var attskapa ett nätverk med småföretag där företrädare från arbetsgivar- ocharbetstagarsidan deltog på ett antal träffar med expertföreläsningar ocherfarenhetsutbyte.

Vid utvärderingen framkom att handledarmetoden tycktes ge störst ochsnabbast effekt, men rörande nätverksmetoden kom en viss effekt efter etthalvår. Styrkan med handledarmetoden var det stöd man upplevde iarbetsmaterial och handledning. Konkreta uppgifter skulle utföras mellanträffarna, vilket uppfattades som ett stöd för att få fart på processen.

FAS Arbetsliv är ett pedagogiskt verktyg som stärker dialog och reflektion

på arbetsplatsen. Verktyget har utvecklats i nära samarbete medarbetsgivare, fackförbund och medarbetare på arbetsplatserna och vill gestöd till arbetsgrupper som vill utvecklas tillsammans [134].

4.3.6 Att utveckla ett språk för psykosociala frågorKritiska perioder i betydelsen perioder då organisationen sätts på prov ochdå arbetsvillkoren sätts på sin spets belyses i en studie från tre företag inomVolvo [135]. Man frågade de anställda efter sådana kritiska perioder och deeffekter de haft för deras hälsa, oro och välbefinnande. Därefter undersökteman hur chefer och skyddsombud handlat under dessa perioder och vilkeneffekt det haft för arbetsmiljön.

Man ger bl.a. följande konkreta tips för det psykosociala arbetsmiljöarbetet:• Var uppmärksam på att beslut som inte avser att påverka psykosocial

arbetsmiljö ändå kan få konsekvenser för organisationens psykosocialaklimat.

• Lita inte enbart på kvantitativ information och enkätsvar som underlagför arbete med psykosociala arbetsmiljöfrågor. Arbeta parallellt meddialog mellan lednings- och arbetsgrupper, dialogen är en del avlösningen.

• Var lyhörd för olika aktörer, formella såväl som informella, som harinformation om det psykosociala klimatet, låt dem komma till tals.

En ökad förmåga att göra lägesbedömning handlar om att skapa en kulturdär det finns ett språk och en dialog där psykosociala problem kan kommatill uttryck. Har man väl utvecklat detta språk för att kommunicera

psykosociala miljöfrågor, kan man nyttja en uppsjö av arenor för attunderhålla och förbättra det psykosociala klimatet. I studien poängterasvikten av tillit i relationen chef medarbetare om man skall klara

förändringar på ett bra sätt. Med tillit menar man att man kan förvänta sigatt saker och ting sker enligt ett visst mönster.

82



ISM-rapport nr 9

Ett sådant exempel är att man vet ungefär vilken reaktion man får när manfrågar en arbetskamrat om råd. Psykosociala problem upplevs ofta som

privata och kan därför vara svåra att hantera med bibehållen integritet.Personalen vänder sig i första hand till vänner och familj, alternativtkollegor, när det handlar om problematiska och känsliga situationer, inte tillchef eller skyddsombud. Därför uppstår en situation då cheferna tar ininformation från andra än dem som den egna personalen vänder sig till föratt få stöd i dessa frågor. Författaren poängterar såväl chefskap ochmedarbetarskap.

Medarbetare måste också informera och stötta sin chef. När man sommedarbetare har problem måste man ge chefen en tjänst att agera. Om mani en kritisk situation vänder sig till någon som saknar handlingsutrymmeoch inte att påverka situationen kommer heller ingen förändring att ske. Detär därför viktigt att personer som behöver stöd kan vända sig till formelltansvarig chef med förväntan om att där få det stöd som behövs.

4.4 Organisation och ledarskap4.4.1 En hälsofrämjande förändringsprocessEn förändring som genomförs på ett hälsofrämjande sätt kan minska stressoch öka upplevelsen av kontroll och stöd [136]. En sådan hälsofrämjandeförändringsprocess kännetecknas av;• En medvetenhet om den mångfald av faktorer som kan påverka olika

individer i förändring.• Det kan vara stora skillnader inom en organisation beroende på faktorer

som utbildningsnivå, tidigare erfarenheter av förändring och personlighet. Därför är det viktigt att inte enbart förlita sig pånyckelpersoners utsagor utan åstadkomma ett klimat där allas röst blirhörd.

• Att chefen är närvarande och tillgänglig• Vid en förändring är det extra viktigt att chefen är närvarande för att

kunna ge individuell information och kommunicera kring vartförändringen syftar.

• Att konflikter hanteras konstruktivt och direkt• Det är naturligt att förändringar möts av motstånd, men när konflikter

hanteras direkt och i en konstruktiv anda känner sig medarbetarna merinvolverade och delaktiga istället för ignorerade och överkörda.

• Att roller tydliggörs på ett tidigt stadium.• Detta innebär att man kan reducera den stress som ofta följer otydliga

roller och rollkonflikter som ofta följer när rollerna ändras i enorganisationsförändring.

83



ISM-rapport nr 9

Att chefer och medarbetare kan ha olika tidsperspektiv, inte minst i ettförändringsarbete, och att detta får konsekvenser för kommunikationen

belystes i en studie i tre företag inom Volvo [135]. En viktig erfarenhet frånstudien var att personalens upplevelse och erfarenhet på organisationsnivåhade en annan tidsdimension än på ledningsnivå. De anställda talar omförändringen utifrån dess konsekvenser nu och med ett tidsperspektiv somligger ett eller två år bakåt i tiden medan cheferna diskuterar förändringarframåt. En chef kan tala om ett nytt inköpssystem som om det redan införtstrots att det ligger ett år framåt i tiden. För en anställd är systemet inte införtförrän det är installerat och man har upplevt problemen med det. Man måsteha förståelse för varandras tidsuppfattningar för att kunna lösa eventuella

problem som uppstår.

Vikten av att genomföra förändringar med omsorg belystes även i enavhandling där man studerat förändringsprocessen på två sjukhus utifrånvilka strategier de valt, för att skära ner på verksamheten [27].Medarbetarna som varit delaktiga mådde bättre och hade en mer positivattityd till sin arbetsgivare än medarbetare på det andra sjukhuset, därförändringen genomförts utan delaktighet från medarbetarna.

Konsekvenserna av omfattande omorganisationer under 90-talet harstuderats vid Örebro regionsjukhus [137], där man utöver en omfattandenedskärning förändrade organisation och arbetsinnehåll. Man konstateradeett klart samband mellan ökade psykiska krav och psykisk ohälsa. Denstörsta ökningen i långtidssjukfrånvaro stod de kliniker för vars tid för

planering försämrats [53]. Örebroundersökningen ger en tydlig kollektiv bild av tidsförloppet i stressreaktioner. I början av nedskärningarnarapporteras ökade krav men inga tecken på ökande trötthet. Den ökandetröttheten och ökade psykiska besvär kommer först som ett resultat avupprepade omorganisationer. På fyra av de 24 klinikerna genomfördes ettförändringsarbete utan att de anställdas hälsa försämrades [137].

De gemensamma faktorerna som verkar ha fungerat som buffertar motförändringsstress var:•

Ett utvecklande ledarskap (att även i besparingstider var inriktade på attutveckla verksamheten).• Betonade det gemensamma lärandet. En viktig del var att skapa

utrymme för reflektion och samtal.• Utvecklade samarbetet mellan alla yrkesgrupper byggt på respekt för

varandra.• Satsade på personalsociala och friskvårdande aktiviteter• Ledningen signalerat att man var inställd på att lösa uppkomna frågor

och att man var beredd att ta hjälp av extern expertis om så krävdes.Genom att ha en god beredskap och visa omsorg om personalen i en

förändring skapades en tillit.

84



ISM-rapport nr 9

Utifrån den kunskap som finns om hur viktigt det är att bibehållamedarbetarnas känsla av sammanhang (KASAM) inte minst när enförändring skall genomföras, beskriver Hansson hur KASAM kan användassom förändringsmodell [12]:

Begriplighet Det är viktigt att informera och ha en dialog om bakgrund,syfte och innehåll i förändringen. Kommunikation och öppenhet är bättreän gissningar och rykten.

Meningsfullhet Det är även viktigt att kunna beskriva visionen/varför mangör förändringen. Att låta människor vara delaktiga och känna sig

betydelsefulla och inte överkörda är också centralt Hanterbarhet Att ge förutsättningar i form av ramar och redskap för själva processen är viktigt för att medarbetarna skall kunna hantera den situationsom råder. Inte minst är det väsentligt att det finns tillräckligt med tid ochatt man också tar hänsyn till synpunkter från medarbetarna.

4.4.2 Stöd för ett hållbart ledarskap

KORT SAGT

För att stärka chefers möjlighet att bedriva ett hållbart ledarskap;hållbart för verksamheten, medarbetarna och dem själva, föreslåsföljande åtgärder: Utveckla chef-till-chefsamtalen. Arbeta med dialogbaserade utvecklingsarbeten för ledare på

olika nivåer. Skapa forum för samtal med kollegor om gränssättning och

stresshantering. Utforma tydliga och rimliga riktlinjer i chefsansvar. Stärk resursfunktioner från personal/HR, så att de kan ge mer

direkt stöd till chefen. Låt ett hälsofrämjande synsätt genomsyra rekryteringsprocess

och chefskarriär.

85



ISM-rapport nr 9

Utifrån de interventionsstudier för ett hållbart ledarskap som beskrivs iavsnitt 4.5 föreslås en rad stödstrukturer för att stärka chefersförutsättningar att balansera stress och engagemang i arbetet [44, 100].

Möjligheter för kommunikation av stress och problembeskrivningar• Utvecklade chef-till-chefsamtal. Det efterfrågades strukturerade

riktlinjer från ledningen till andra linjens chefer om hur ofta dessasamtal ska genomföras och om vad de bör innehålla.

• Belöna att problembeskrivningar kommuniceras "uppåt" iledningsstrukturen. Se till att det lönar sig för chefer att prata om

problem i verksamheten.• Dialogbaserade utvecklingsarbeten för ledare på olika nivåer för att

arbeta med värderingar och kultur avseende individuell skuldbeläggningsamt bristande kommunikation över linjenivåerna.

Insatser för att öka självkännedom och handlingsberedskap• Individuell handledning för att utvecklas i egenbedömning och

strategier för avvägning och avgränsning av egen arbetsinsats, för stöd istresshantering och kommunikation av stress.

• Forum för återkommande samtal med chefskollegor, med eller utanhandledning.

• Hälsosamtal med företagshälsovården för att fokusera egen hållbarhet urett hälsoperspektiv. Dessa samtal bör vara återkommande ochgenomföras med en person som har kännedom om chefskap i

sjukvården.

Tydlighet om ansvar, resurser och riktliner i chefsansvar• Tydliga, samordnade och rimliga riktlinjer från ledning angående

omfattning av chefsansvar och uppdrag i samband med beslutsfattande relaterat till gränssättning och stress.

• Stärkta resursfunktioner, framförallt personal/HR-funktionen så attde kan ge mer direkt stöd till chefer.

• Rekryteringsprocesser, och vidare chefskarriärer, som genomsyrasav hälsofrämjande synsätt avseende chefers, medarbetares och

patienters välbefinnande.

86



ISM-rapport nr 9

Bliwa-stiftelsen bedrev under 2006-2009 i samarbete med Almega, Ledarnaoch Sveriges Kommuner och Landsting forsknings- ochutvecklingsprojektet Hållbara chefer [138]. Projektet utgick från attföljande antagande borde ha samband med hållbara chefer: 1) självinsiktoch självförtroende, 2) balans mellan privatliv och arbete, 3) tydlighetavseende chefens uppgift och roll i organisationen, 4) ansvar och

befogenheter, 5) stöd i organisationen samt 6) organisationskultur och -klimat. Dessa antaganden låg sedan till grund för chefernas utbildning. Denutvärdering som gjordes visade stöd för detta antagandena [136]. Resultatetvisade också att de yttre, organisatoriska förutsättningarna hade störresamband med hållbarhet än de individuella aspekterna av ledarrollen.Deltagarna upplevde en bättre allmänhälsa och ett ökat självförtroende efter

programmet.

Exempel på framgångsfaktorer som deltagarna själva lyfter fram efteravslutat program är• Deltagarna äger själva sin lärprocess• Stort utrymme för reflektion• Deltagarna vidtar åtgärder på hemmaplan mellan utbildningstillfällena• Deltagarnas egna chefer involveras• Blandning av chefer från olika verksamheter gav ett mervärde vid

erfarenhetsutbyte

4.4.3 Ledarnas uppfattningar spelar rol l

I SAMS-projektet23

fann man att ledares strategier för att främjamedarbetares hälsa styrdes av deras uppfattning av vilka resurser man hadeatt tillgå, där budget och medarbetare kunde uppfattas som möjlighet ellerhinder för en hälso- och organisationsutveckling [8]. Inriktningen på dehälsofrämjande insatserna styrdes av ledarnas syn på ansvaret för anställdashälsa (dvs. om det var individens, organisationens eller samhällets ansvar)samt till ledarens målfokus.

Ledare som menade att ansvaret för medarbetarnas hälsa i första hand låg på dem själva och som hade fokus på individfaktorer valde projekt som

syftade till att lära medarbetarna goda levnadsvanor medan ledare somansåg att organisationen bar ansvaret men ändå ville förändra medarbetarnavalde projekt som syftade till att stärka deras professionella resurser. Påmotsvarande sätt valde man strategier för att utveckla verksamheten ochskapa ett gott arbetsklimat om man ansåg att ansvaret låg hosorganisationen och att det var den man ville förändra i första hand.

23 SAMS = Systematiskt hälsofrämjande ArbetsMiljöarbete i Social service och skola iGöteborgs stad.

87



ISM-rapport nr 9

Kännetecknande för de mest framgångsrika projekten, mätt i ökad stabilnärvaro24, var att de syftade till att öka medvetenheten om hälsa,fokuserade brett samt hade tydliga och påverkbara mål [87]. En annanframgångsfaktor var att ledarnas uppfattningar byggde på att ansvaret förhälsan både låg på individen och organisationen.

4.5 Hur vet vi att vi lyckats?Ett framgångsrikt systematiskt arbetsmiljöarbete tar sin utgångspunkt i denaktuella arbetssituationen och den mångfald av bestämningsfaktorer somtillsammans skapar en god psykosocial arbetsmiljö. En vanligrekommendation är att starta med en kartläggning med hjälp av tillförlitligaoch effektiva, d.v.s. evidensbaserade mätmetoder av de anställdas hälsa,livsstil och arbetsmiljö [139]. Med hjälp av dessa får man en bild av vadsom kan behöva åtgärdas och ett antal parametrar att utvärdera gjorda

insatser utifrån. Ofta har dessa enkäter fokus på riskfaktorer i första hand.Det är därför viktigt att utveckla metoder som även täcker in enhälsofrämjande ansats. Man kan även behöva komplettera med registerdataur personaladministrativa system för att exempelvis belysa övertid,

personalomsättning och sjukfrånvaro. Ett sådant arbete pågår på Skaraborgssjukhus med ISM som forskningsstöd.

4.5.1 Val av instrumentI inledningskedet är det viktigt att göra en analys av den aktuellasituationen, en så kallad kontextanalys [140]. I denna ingår inte bara att

fundera över hur nuläget ser ut utan även vad vi vill förbättra och uppnå?Vilket är det önskade läget? Hur vill vi att vår arbetsplats/organisation skallse ut när den är som bäst? De sistnämnda frågorna är en viktigutgångspunkt för en hälsofrämjande process där det handlar om att skapa envision för arbetsglädje, välbefinnande och hälsa. I nulägesanalysen är detviktigt att även utifrån en salutogent synsätt ta tillvara det som faktisktfungera och har värde [12]. En enkel men funktionell metod för att starta ettutvecklingsarbeta är att göra en SWOT-analys där man tillsammansresonerar sig fram till styrkor, svagheter, hot och möjligheter.

I det inledande skedet är det viktigt att klargöra syftet med självakartläggningen och utifrån det välja och förankra metod. Ibland kan manäven behöva testa metoden för att därefter bli överens om innehållet. ISMgjorde 2008 en inventering av olika instrument för att mäta den

psykosociala arbetsmiljön [139]. Ett viktigt observandum är att man aldrigskall starta en kartläggning av den psykosociala arbetsmiljön om det saknasen avsikt att ta resultaten på allvar och handla utifrån dem [141].


88



ISM-rapport nr 9

Utmaningen är med andra ord att beskriva de förutsättningar som finns påarbetsplatsen med såväl risk- som friskfaktorer, men också att användautfallsmått på hälsa och prestationsförmåga som bygger på fastställdasamband.

Inom ramen för den forskning som bedrivs om hållbart ledarskap inomLMAH25 har ett frågeformulär framtagits för att mäta chefersstressexponering, copingbeteenden och copingsresurser [142]. Skälet till attman valde att utforma detta instrument var dels att hitta ett

befattningsspecifikt instrument för 1a och 2a linjens chefer inom offentligvård och omsorg, men även att detta instrument i högre grad skulle varavariations- och förändringskänsligt. Det var även intressant att undersökageneraliserbarheten hos de kvalitativa resultaten i övriga studier inomLMAH. Enkäten är nu färdig att använda och kan utgöra en god grund förkommande forskning om chefers arbetsmiljö.

4.5.2 Från kartläggning til l verksamhetsutvecklingAndra viktiga frågor är vilka parter som är berörda och hur man skapardelaktighet. Ansvariga representanter för ledning, mellanchefer ochmedarbetare bör delta i såväl förberedelse som uppföljning avkartläggningen. Hur skall återkopplingen ske? Bli överens om hela

processen och avsätt resurser för att arbeta med resultatet blandmedarbetarna. Hur ser roll- och ansvarsfördelningen ut? Bestäm även huruppföljningen skall gå till. Att vara omsorgsfull i förberedelsefasen skapar

bättre förutsättningar för stöd och acceptans bland de berörda i det fortsattaarbetet.

När en kartläggning är gjord skall resultatet inte bara återkopplas utan äveningå i en analys där dess resultat relateras till annan viktig kunskap.Utgångspunkten bör vara att de frågor man kommer överens om att arbetamed också har en legitimitet bland medarbetare och ledning. Andra viktigafrågor i analysen är att värdera och prioritera vilka områden som börförbättras/utvecklas och bedöma vad som är påverkbart. Analysen bör ledafram till en handlingsplan och arbetet med att utveckla arbetsmiljön

integreras med övrig verksamhetsutveckling.

25 LMAH = Forskningssamverkan inom Ledarskap, Medarbetarskap, Arbetsmiljö och

Hälsa

89



ISM-rapport nr 9

ISM anordnade tillsammans med Hälsan & Arbetslivet fyra seminarier för iförsta hand chefer inom Västra Götalandsregionen för erfarenhetsutbytekring hur man på arbetsplatserna kan arbeta med processen frånkartläggning till insatser som förbättrar hälsan för medarbetarna.Ett hundratal deltagare gjorde bland annat en SWOT-analys över sinaerfarenheter av de styrkor och svagheter, hot och möjligheter som de sersom allra viktigast i detta arbete idag [143].

Exempel på de hot och svagheter som framkom var:• Medarbetarna känner misstro inför avsikten, att det finns en dold agenda• Risken att man inte tar hand om resultatet• Avsaknad av behovsanpassat stöd till cheferna• Svårt att få delaktighet och åstadkomma en bra process med många

medarbetare/ stora arbetsenheter•

Ständiga omorganisationer och byte av chefer försvårar långsiktigtarbete• Det saknas verktyg för att ta hand om resultatet• Ett parallellt spår till pågående utvecklingsarbete/verksamhetsutveckling

Följande nämns som exempel på styrkor och möjligheter i processen:• Om arbetsgivaren markerar sin avsikt; att förbättra/utveckla• Ledningsgruppen kan i större utsträckning fungera som stöd till

enhetscheferna• Intresset bland medarbetarna ökar när man arbetar målmedvetet

• Fokus/arbetsgrupper från APT kan vara ett sätt att skapa delaktighet• Ett lärande arbetssätt så att alla känner till ”så här skall vi jobba”• Genom att integrera med verksamhetsutveckling utifrån styrkorten ges

en röd tråd• Dokumentation ger perspektiv; att vara nöjd med det som gjorts

Cheferna önskade ett bättre stöd exempelvis i form av metodstöd i startenoch hjälp att gå igenom och tolka resultatet innan man går ut tillmedarbetarna. Man efterfrågade även kompetensutveckling kring hur man

bedriver processer samt stöd för att bli bättre på kommunikation. Även personalfunktionen kan behöva fördjupad kunskap för att kunna svara uppmot förväntningarna från cheferna, var andra synpunkter som framkom.

90



ISM-rapport nr 9

4.5.3 At t utvärdera hälsofrämjande processerUtöver att utvärdera om de gjorda insatserna har lett till en merhälsofrämjande arbetsplats, utifrån de utfallsmått och instrument man valt,kan det även vara ett värde i att ta tillvara de erfarenheter och kunskapersom en extra satsning har genererat, så att dessa kan vägleda det fortsattaarbetet inom det område man arbetar med. Om man arbetar processinriktatär det en fördel att ha en utvärdering som både har fokus på processer,

påverkansfaktorer och slutresultat [140]. De mål som vi sätter för dethälsofrämjande arbetet kommer att styra interventionen och valet avkriterier för att fånga måluppfyllelsen är strategiskt viktig.

Vid planering av utvärderingen kan man även fundera i termer somindirekta, mellanliggande eller resultatindikatorer [3] där utbildning kanvara ett exempel på indirekt indikator, ökad hälsomedvetenhet sommellanliggande och ett ändrat hälsobeteende som resultatindikator. I avsnitt3.6. beskrivs möjliga indikatorer för att mäta ett resultat uttryckt i hållbararbetshälsa, vilket innebär att man både väger in både sjukfrånvaro ochsjuknärvaro. På motsvarande sätt kan förändringar i viktiga

påverkansfaktorer i den psykosociala arbetsmiljön ses som indirektafaktorer och en förbättrad sinnesstämning i form av högre energi och

positiva känslor inför arbetet ses som mellanliggande faktorer.

Andra exempel på inverkansfaktorer kan vara förstärkande, möjliggörandeoch predisponerande faktorer som kan utvärderas i form av förändringar ivärderingar, kunskaper, färdigheter, policy, resurser och socialt stöd eller enstödjande miljö och ett hälsoinriktat beteende att följa med hjälp avförändringar i miljön och beteendet [140].

91



ISM-rapport nr 9

5 Referenser 1. Dellve, L., Lagerström M, Hagberg M., Work system risk factors for

permanent work disability among home care workers, a case-controlstudy. International Archives of Occupational and Environmental

Health;, 2003. 2003;76:: p. 216-224.2. Brylde, B., Tengland P-A, Hälsa och sjukdom, en begreppsligutredning. 2003, Lund: Studentlitteratur.

3. Winroth, J., Rydqvist LG, Hälsa och hälsopromotion. 2008,Stockholm: SISU Idrottsböcker.

4. Antonovsky, A., Hälsans mysterium. 1991, Stockholm: Natur ochKultur.

5. Karolinska, I., AHA-projektet. Slutrapport: Del 1. Arbete och hälsainom process och verkstadsindustrin. 2004, Stockholm: KarolinskaInstitutet, Sektionen för skadeprevention och Institutet för klinisk

neurovetenskap.6. Vingård, E., Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting. 2004,

Stockholm: HAKuL, Karolinska institutet, Sektionen för personskadeprevention.

7. AMM, Hälsofrämjande ledarskap och medarbetarskap -ettarbetsmaterial. 2008, Arbets och miljömedicin, GöteborgsUniversitet: Göteborg.

8. Skagert, K., Leadership in human service organisations:Conceptions, strategies and preconditions to promote and maintainhealth at work . Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska akademin.

2010, Göteborg: Göteborgs Universitet.9. Menckel, E., Thomsson H., Vad är hälsofrämjande arbetsplatser?

Ett svenskt perspektiv. 1997, Stockholm:: Arbetarskyddsnämnden.10. Winroth, J., Wallin E, Söderman N, Nilsson L, Eklund L och Wallin

M., Att tänka och arbeta hälsofrämjande. Teoretisk referensram ochvägledande modeller . 2010, Högskolan i Väst.

11. WHO, W.H.O., Ottawa Charter for health promotion. 1986, WHO:Geneve.

12. Hansson, A., Salutogent ledarskap - för hälsosam framgång. 2010,Stockholm: Fortbildning AB.

13. Rappaport, J., Studies in empowerment: Steps toward understandingan action. 1984, New York: Haworth Press.

14. Lindberg, P., The work ability continuum. Epidemilogical studies of factors promoting sustainable work ability. 2006, Stockholm:Karolinska Institutet.

15. Aronsson, G., Lindh T., Långtidsfriskas arbetsvillkor. En populationsstudie. 2004, Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

16. Dellve, L., Vilhelmsson R, Skagert K, Eriksson J, Eklöf M., Hälsofrämjande arbetsmiljöprojekt inom social service och skola.Tvåårsuppföljning av SAMS-projektet. 2006a, Sahlgrenska akademin

vid Göteborgs universitet, Arbets- och miljömedicin: Göteborg.

92



ISM-rapport nr 9

17. Hultberg, A., Hadžibajramovic E, Pettersson S, Ahlborg G.,Stressrelaterad ohälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen och Försäkringskassan i Västra Götaland.

Delrapport 3: Fyraårsuppföljning maj-juni 2008. 2009, Institutet förstressmedicin, ISM-rapport 5.: Göteborg.

18. Bergström, G., Bodin L, Hagberg J, Aronsson G, Josephsson M.,Sickness presenteeism today, sickness absenteeism tomorrow? A

prospectiv study on sickness presenteeism and future sicknessabsenteeism. Journal of occupational and enviromental medicine,2009a. 2009 (Jun;51(6)): p. 629-38.

19. Bergström, G., Bodin L, Hagberg J, Lindh T, Aronsson G,Josephsson M., Does sickness presenteeism have an impact on futuregeneral health? International Archives of Occupational andEnvironmental Health;, 2009b(Nov;82(10)): p. 1179-90.

20. Aronsson, G., Gustafsson K, Mellner C., Samband mellansjuknärvaro, sjukfrånvaro och självskattad hälsa i den yrkesaktivabefolkningen. Arbete och hälsa 2009;43 (3). 2009: GöteborgsUniversitet.

21. Dellve, L., Hadzibajramovic E, Alhborg G. Work attendance amonghealth care workers. in The 7th International Conference onOccupational Health for Health Care Workers. 2007b. Vancover,Canada.

22. Ahlberg, G., Bergman P, Ekenvall L, Parmsund M, Stoetzer U,Waldenström M, Svartengren M och HoF study group, Tydligastrategier och delaktiga medarbetare i friska företag. Hälsa och

framtid, Delstudie 2. 2008, Karolinska institutet, Uppsala universitetoch Stockholms läns landsting.: Stockholm.

23. Kristensen, T.S., The Copenhagen Stress Model, The six goldennuggets, in International journal of behavioral medicine. 2004,Lawrence Erlbaum Associates, Publishers: London.

24. Oxenstierna, G., Widmark M, Finnholm K, Elofsson S.,Psykosociala faktorer i dagens arbetsliv och hur man mäter ochbeskriver dem, in Stressforskningsrapporter Nr 320. 2008,Stressforskningsinstitutet: Stockholm.

25. Nyberg, A., Bernin P och Theorell T., Leadership and Health in four European Countries - Sweden, Poland, Italy and Germany. SALTSA-rapport. 2008, Stressforskningsinstitutet.

26. Westerholm, P., Psykisk arbetsskada, i Arbete och hälsa Nr2008;42:1. 2008, Göteborgs Universitet: Göteborg.

27. Göransson, S., Seeking Individual Health and OrganizationalSustainability: The Implications of Change and Mobility, inSamhällsvetenskapliga fakulteten, Psykologiska institutionen. 2009,Stockholms universitet: Stockholm.

93



ISM-rapport nr 9

28. Waldenström, K., och Härenstam A., Hur skapas braarbetsförhållanden? En studie av strategier hos chefer ochanställda. Rapport från Arbets- och miljömedicin 2006:5,Stockholms läns landsting, 2006: Stockholm.

29. Johansson, G., Lundberg I., Sjukflexibilitetsmodellen -utgångspunkter och resultat , in Den höga sjukfrånvaron - problemoch lösningar., H.C. Bjurvall M, Marklund M, Palmer E, TheorellT., 2005, Arbetslivsinstitutet: Stockholm.

30. Edling, C., Nordberg G, Nordberg M., Arbets- och miljömedicin- enlärobok i hälsa och miljö. 2003, Lund: Studentlitteratur.

31. Folkhälsoinstitutet, Folkhälsorapport 2009. 2009, SatensFolkhälsoinstitut: Stockholm.

32. Nise, G., Ekenvall L, Alberyd J, Svartengren M och FoF studygroup, Friska företag i alla brancher., i Hälsa och framtid, delstudie1. 2007, Karolinska institutet, Uppsala universitet och Stockholmslandsting: Stockholm.

33. Löve, J., Contemporary aspects of health and performance among young adult women and men in Sweden., Arbets- och miljömedicin,Sahlgrenska akademin. 2010, Göteborgs Universitet: Göteborg.

34. Sahlin, E., Natur mot stress - vad säger forskningen?, Gröna Rehab.2010, Göteborgs botaniska trädgård, Västra Götalandsregionen:Göteborg.

35. Maslach, C., Leiter M., Sanningen om utbrändhet. Hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. 1999,Stockholm:: Natur och Kultur;.

36. Trollestad, C, Den hälsosamma organisationen., in AbrahamssonK, Friskfaktorer i arbetslivet., 2003. p. 152- 181.

37. Eriksson, I, Arbetsliv och känsla av sammanhang, i Fjaestad B ochWolvén L-E. Arbetsliv och samhällsförändringar. 2005,Studentlitteratur: Lund. p. 49-60.

38. Lennéer, A.B., Thylefors I., Arbetsgruppens psykologi. 2005,Stockholm:: Natur och Kultur;.

39. Nilsson, K., Vem kan och vill arbeta till 65 år eller längre? Enstudie av anställda inom hälso- och sjukvården. 2005,Arbetslivsinstitutet;: Stockholm:.

40. Dellve, L., Wikström. E., Hållbart ledarskap i sjukvården.Utveckling av ledarskap och stödstrukturer ur individ- ochorganisationsperspektiv. 2006, Sahlgrenska akademin vid Göteborgsuniversitet, Arbets- och miljömedicin samt Handelshögskolan:Göteborg.

41. Månsson, E., Att vara nöjd med sitt arbete., i Villkor i arbetet medmänniskor - en antologi om human servicearbete., i Petersson H,Leppänen V, Jönsson S, Tranqvist J., 2006, Arbetslivsinstitutet;:Stockholm:. p. 37-57.

42. Folkman, S., Moskowitz JT., Coping: pitfalls and promise. AnnuRev Psychol., 2004. 2004 (55): p. 745-74.

94



ISM-rapport nr 9

43. Hultberg, A., Dellve L, Ahlborg G., Vägledning för att skapa goda psykosociala arbetsförhållanden i arbeten med klienter och patienter. 2006, Institutet för stressmedicin. ISM-rapport 3:Göteborg.

44. Dellve, L., Wikström E, Tengelin E och Arman R., Cheferstidsanvändning och stress i sjukvården. Opublicerat manus 2010.

45. Boman, J., Lindfors S, Nordqvist C, Nordström L, Alexanderson K.,Konstruktiva strategier för att hantera stress bland disputeradespecialistläkare vid ett universitetssjukhus. 2005, Karolinskainstitutet, Sektionen för personskadeprevention och Linköpingsuniversitet, Avdelningen för socialmedicin och folkhälsovetenskap:Stockholm.

46. Lundberg, U and Frankenhauser M., Stress and workload of men andwomen in high-ranking positions. J Occup Health Psychol, 1999.4(2): p. 142-51.

47. Magnusson Hanson, L.L., et al., Demand, control and social climateas predictors of emotional exhaustion symptoms in working Swedishmen and women. Scand J Public Health, 2008. 36(7): p. 737-43.

48. Håkansson, C., & Ahlborg G Jr, Perceptions of Employment, Domestic Work, and Leisure as Predictors of Health among Womenand Men. Journal of occupational science, In press 2010.

49. Vingård, E., Josephson M, Aronsson G, Nilsson M., Psykosocialarbetsmiljö i Gotlands Kommun - en studie av nedvarvning,återhämtning och friskfaktorer. Rapport från HAKuL-projektet. 2000, Karolinska institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap;:Stockholm:.

50. Söderström, M., Sömn. Sov bättre med kognitiv beteendeterapi.2007, Stockholm: VIVA.

51. Westerlund, H., et al., Workplace expansion, long-term sicknessabsence, and hospital admission. Lancet, 2004. 363(9416): 1193-7.

52. Åkerstedt, T., G. Kecklund, et al. , Predicting long-term sicknessabsence from sleep and fatigue. J Sleep Res, 2007. 4(16): p. 341-5.

53. Theorell, T., I spåren av 90-talet . 2006, Stockholm: Karolinska.University press.

54. Kinsten, L., Magnusson Hanson L, Hyde M, Oxenstierna G,Westerlund H & Theorell T., SLOSH 2006. En riksrepresentativstudie av arbetsmiljö och hälsa. 2007, Institutet för PsykosocialMedicin: Stockholm.

55. Lundberg, U., Brist på vila och återhämtning större problem änarbetsbelastning. Läkartidningen, 2003. 21;.

56. Kalling, L., Hellénius M-L, Mindre stillasittande och mer fysiskaktivitet bra för hälsan, klinisk översikt , in Läkartidningen. 2010. p.2090-2095.

95



ISM-rapport nr 9

57. Jonsdottir, I., Rödjer L, Hadžibajramovic E, Börjesson M ochAhlborg G, A prospective study of leisure-time physical acitivity andmental health in Swedish health care workers and social insuranceofficers. Preventive Medicine, In press 2010.

58. Kelloway, T., K, The psycosocial environment:towards an agenda for research. International Journal of Workplace HealthManagement, 2008(1:1): p. 50-64.

59. Söderpalm, B., Söderpalm A, Engel J., Stressas vi till missbruk?, in Individen, Samhället, Organisationen och Molekylerna., A.B.S.Ekman R, Editor. 2005, Liber;: Stockholm:. p. 181-193.

60. Andréasson, S., Allebeck P., Alkohol och hälsa. En kunskapsöversiktom alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. 2005,Stockholm: Folkhälsoinstitutet.

61. Karasek, R., Theorell T., Healthy Work, stress, productivity and thereconstruction of working life. 1990, New York: Basic Books.

62. Menckel, E., Hultin A., Arbeten med risk för hot och våld., in Arbetsliv och hälsa., L.I. Å Gustafsson R, Editor. 2004,Arbetslivsinstitutet;: Stockholm:.

63. Hasselhorn, H.M., P. M. Conway, et al., Contribution of job strain tonurses´ consideration of leaving the profession-results from thelongitudinal European nurses´ early exit study. SJWEH, 2008.Suppl(6): p. 75-82.

64. Josephson, M., et al., The same factors influence job turnover andlong spells of sick leave--a 3-year follow-up of Swedish nurses. Eur JPublic Health, 2008. 18(4): p. 380-5.

65. Laverack, G., Health Promotion Practice. Power & Empowerment. 2004, London: Sage Publications.

66. Arneson, H., Empowerment and health promotion in working life, in Department of Health and Society. 2006, Linköpings University,Sweden: Linköping.

67. Widmark, M., Oxenstierna G, Westerlund H, Theorell T.,Vuxenmobbning och sjukskrivning., i Den höga sjukfrånvaron -

problem och lösningar., H.C. Bjurvall M, Marklund M, Palmer E,Theorell T., 2005, Arbetslivsinstitutet;: Stockholm:. p. 115-140.

68. Hallberg, L.R.-M., Strandmark M., Health consequences ofworkplace bullying: experiences from the perspective of employeesin the public service sector. International journal of qualitativestudies on health and well-being - QHW,2;, 2006.

69. Stoetzer, U., Interpersonal relationships at work. Organization,working conditions and health. 2010, Karolinska institutet:Stockholm.

70. Siegrist, J., Adverse health effects of high-effort/low-rewardcontitions. J Occup Health Psychology, 1996. 1: p. 27-41.

96



ISM-rapport nr 9

71. Kinnunen, U., T. Feldt, and A. Makikangas, Testing the effort-reward imbalance model among Finnish managers: the role of

perceived organizational support. J Occup Health Psychol, 2008.13(2): p. 114-27.

72. Csikszentmihalyis, M., Flow, ledarskap och arbetsglädje. 2004,Stockholm: Natur och Kultur.

73. Vingård, E., Det friska företaget - hur ser det ut? En skrift frånarbetsmiljöpolitiska kunskapsrådet. SOU 2009:47 , in Godarbetsmiljö - en framgångsfaktor? 2009, Statens offentligautredningar: Stockholm.

74. Razulzada, F., Organizational Creativity and Psychological Well-being Contextual aspects on organizational creativity and

psychological well-being from and open systems perspective. 2008,Department of Psychology, Lund University: Lund.

75. Kira, M., From good work to sustainable development . 2003, Royalinstitute of technology: Stockholm.

76. Wilhelmsson, L., Lärande dialog - samtalsmönster, perspektivförändring och lärande i gruppsamtal., in Arbete ochhälsa 1998:16 . 1998, Arbetslivsinstitutet: Stockholm.

77. Kankkunen Forsberg, T., Könade verksamheter? En studie av hurstressande arbetssituationer för kommunala enhetschefer hanterasinom tekniska respektive omsorgs- och utbildningsförvaltningar , in

Arbetslivsrapport Nr 2006:43. 2006, Arbetslivsinstitutet, Enhetenför arbetshälsa: Stockholm.

78. Hultberg, A., Hadžibajramovic E, Pettersson S, Ahlborg G., KART-studien. Arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid VästraGötalandsregionen. Delrapport 4: Fördjupad analys avseende ålderoch kön samt yrkesgrupper 2008. 2010, Institutet för stressmedicin.ISM-rapport 8.: Göteborg.

79. Isaacs, W., Dialogue - and the art of thinking together. 1999, NewYork: Random House Inc.

80. Grill, C., Ahlborg G Jr, Lindgren E-C, Valuatiion and handling ofdialogue in leadership - a grounded theory study in Swedishhospitals. Journal of Health Organization and Management, In press2010.

81. Berglund, R., Engagemang efterfrågas. Hur tre tillverkande företagsöker medverkan från sina medarbetare när de inför Lean.,

Institutionen för arbetsvetenskap. 2010, Göteborgs Universitet:Göteborg.

82. Södergren, B., Ett kunskapsperspektiv på organisation ochledarskap: Studier om kunskapsprocesser och kunskapsorienteratledarskap för innovation och förnyelse. Lärdomar från ett

forskningsprojekt. 2008, Uppsala universitet, Företagsekonomiskainstitutionen: Uppsala.

97



ISM-rapport nr 9

83. Richtnér, A., Södergren B., Innovation projects need resilience. International journal of Technology and planning, 2008. 4: p. 257-275.

84. Sutcliffe, K., Vogus TJ, I: Cameron K, Dutton JE, Quinn RE (red),Organization för resilience. Positive organizational scholarship. 2003, San Francisco: Berret - Kohler Publishers. 94-110.

85. Pousette, A., Feedback and stress in Human Service Organizations. 2001, Göteborgs Universitet, Department of Psychology;: Göteborg:.

86. Tengblad, S., Hällstén F, Ackerman C och Velten J., Medarbetarskap. Från ord till handling. 2007, Malmö: Liber.

87. Dellve, L., Skagert, R, Vilhelmsson R., Leadership in workplace-health promotion projects: 1 and 2-year effects on long-term workattendance. Eur J Public Health, 2007c(17(5)): p. 471-476.

88. Döös, M., Waldenström K (red), Chefskapets former och resultat.Två kunskapsöversikter om arbetsplatsens ledarskap. 2008,VINNOVA:Rapport VR 2008:15.

89. Bass, B.M., et al., Predicting unit performance by assessingtransformational and transactional leadership. J Appl Psychol,2003. 88(2): p. 207-18.

90. MsCutcheon, A., Doran D, Evans M G, MacMillan K, McGillis-HallL, Pringle D, Smith, Impact of manager´s span of control onleadership and performance. 2004, University of Toronto: Toronto.

91. Lucas, V., Spence Lascinger H and Wong C., The impact ofemotional intelligent leadership on staff nurse empowerment: themoderating effect of span of control. Journal of NursingManagement, 2008(16): p. 964-973.

92. Nyberg, A., et al., Managerial leadership and ischaemic heartdisease among employees: the Swedish WOLF study. Occup EnvironMed, 2009. 66(1): p. 51-5.

93. Dilschmann, A., Omtanke och struktur - om ledarskap ochmedarbetarnas hälsa. 2005, Arbetslivsinstitutet: Stockholm.

94. Hasselblad, H., Bejerot E, Gustafsson RÅ., Bortom New Public Management. Institutionell transformation i svensk sjukvård. 2008,Halmstad: Academica Adacta.

95. Härenstam, A., and the MOA Research Group., Differentdevelopment trends in working life and increasing occupationalstress require new work environment strategies. Work, 2005.2005(24): p. 261-277.

96. Dellve, L., Wikstrom, E., Managing complex workplace stress inhealth care organizations: leaders' perceived legitimacy conflicts. J

Nurs Manag, 2009a. 17(8): p. 931-41.97. Wikström, E., Adolfsson P, Eriksson R., Chefsskap i NU-

sjukvården. 2004, Västra Götalandsregionen.98. Skagert, K., et al., Leaders' strategies for dealing with own and their

subordinates' stress in public human service organisations. ApplErgon, 2008. 39(6): p. 803-11.

98



ISM-rapport nr 9

99. Arman, R., et al., What health care managers do: applying Mintzberg's structured observation method. J Nurs Manag, 2009.17(6): p. 718-29.

100. Kihlman, A., Tengelin E, Eklöf M, Wikström E & Dellve L, Chefersarbetsvillkor: Avgränsningar och kommunikation av egen stress.Opublicerat manus 2010: Göteborg.

101. Härenstam, A., Så skapas goda jobb, in Chef idag. 2006,Arbetslivsinstitutet: Stockholm.

102. Shain, M. and D.M. Kramer, Health promotion in the workplace: framing the concept; reviewing the evidence. Occup Environ Med,2004. 61(7): p. 643-8, 585.

103. Goetzel, R.o.O.R., The health and cost benefits of work site health- promotion programs. Annual Review of Public Health., 2008(29): p.303-323.

104. Kompier, M.A.J., Cooper C L, Geurts S A E., A multiple case studyapproach to work stress prevention. European journal of work anorganizational psychologi;, 2000: p. 371-400.

105. Karolinska, I., AHA-projektet. Slutrapport: Del 2. Hälsa och produktivitet. 2005, Karolinska Institutet; Sektionen förskadeprevention. Institutet för klinisk neurovetenskap. Institutet förtillämpad ekonomi, Malmö.: Stockholm:.

106. AFA, f. Guide för arbetsmiljö och hälsoutveckling. [[Internet].] 20102010-03-18 [cited.

107. Järvholm, B., Reuterwall C och Waling K., Utvärdering av AFA:smetodstöd till kommuner och landsting. Slutrapport 2008-02-01.2008, Umeå universitet och Jämtlands läns landsting.

108. Gatu, H., Hållbara arbetsplatser botemedel mot ett sjukt arbetsliv? 2003, Arbetslivsinstitutet: Stockholm.

109. Eriksson, I., Kaos och social kompetens. 2001, Lund:Studentlitteratur.

110. Källestål, C., Bjurvald M, Menckel E, Schaerström A, Schelp L,Unge C., Hälsofrämjande arbete på arbetsplatser. Effekter avinterventioner refererade i systematiska kunskapsöversikter och isvenska rapporter. 2004, Statens Folkhälsoinstitut: Stockholm.

111. Håkansson, K., Förändringsstrategier i arbetslivet., Sociologiskainstitutionen. 1995, Göteborgs universitet: Göteborg.

112. Eriksson, M., Vilken effekt har en intervention baserad på konst ochkultur på arbetsplatsen?- En studie av Skådebanan VästraGötalands projekt AIRIS . 2007, Stiftelsen IMIT.

113. Sandlund, E., Olin-Scheller C, Nahnfeldt C, Jacobsen L, Nyroos L.Stress på jobbet bagatelliseras i medarbetarsamtal. 2010, Karlstaduniversitet.

114. Marine, A., Ruotsalainen JH, Serra C och Verbeek JH, Preventingoccupational stress in healtcare workers (Review), L. John Wiley &

Sons, Editor. 2009, The Cochrane Collaboration.

99



ISM-rapport nr 9

115. Sahlin, E.o.A., G jr, Utvärdering av projektet Gröna Rehab, ISM-häfte nr 3. 2010, Institutet för stressmedicin: Göteborg.

116. Åsberg, M., Sköld C, Wahlberg K och Nygren Å., Mindfulness-mediation - nygammal metod för att lindra stress, in Läkartidningen.2006. p. 3174-3177.

117. Linton, S.J., Tidiga interventioner för arbetsrelaterade sömnbesvär. 2003, Universitetssjukhuset, Yrkes- och miljömedicinska kliniken:Örebro.

118. Jonsdottir, I., Ursin H., Stress, in FYSS 2008 . 2008, StatensFolkhälsoinstitut.

119. Lindegård Andersson, A., Sambandet mellan psykosociala faktorer,upplevd stress och muskulära smärttillstånd - Praktisk handledning

för kartläggning och interventioner i arbetslivet . 2009, Institutet förstressmedicin, ISM-rapport 6.

120. Hermansson, U., Beck O, Westregård A., En utvärdering av försvarsmaktens drogpreventiva program. 2005, Karolinskainstitutet i samarbete med Lunds Universitet och BeroendecentrumStockholm FoU: Stockholm.

121. Hermansson, U., Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Enkunskapsöversikt om motiv och åtgärder. Forskning & Fakta. 2004,CAN i samarbete med SAD: Stockholm.

122. Andréasson, S., Längre liv och bättre hälsa. 1997, Stockholm: SBU.123. Theorell, T., Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan?

Kunskapssammanställning. 2003, Statens folkhälsoinstitut:Stockholm.

124. Brunnberg, H., Löfgren V-A., Teamutveckling genom handledning på vårdcentraler, utvärdering av ett projekt i Haninge primärvård. 1997, Stockholms läns landsting, yrkesmedicinska enheten:Stockholm.

125. Grimsér, H., Wolter N., Nätverk för läkare i primärvården.,Trygghetsfondens rapportserie 2000:11. 2000, Trygghetsfonden:Stockholm.

126. Ekstam, K., Handbok i konflikthantering. 2000, Malmö: LiberEkonomi.

127. Grill, C., Eklöf M, Karlsson B, Baigi A, Ahlborg G., Health promotion through dialogue training in a work group: A pilot studyof the process and effects on work environment and subjectivehealth. Submitted 2010.

128. Bergman, D., Leadership development: A comparative evaluation ofshort-term and long-term programmes in Swedish health care., in

Institutionen för Lärande, Informatik, Mamagement och Etik(LIME). 2009, Karolinska institutet: Stockholm.

129. Lundgren, C., Samarbete genom samtal: En samtalsanalytisk studieav multiprofessionella teamkonferenser inom smärtrehabiliteringen.,

in Filosofiska fakulteten, avdelningen för språk och kultur. 2009,Linköpings universitet: Linköping.

100



ISM-rapport nr 9

130. IPF, Institutet för personal och företagsutveckling, Uppsalauniversitet. Balanserad kommunikation - en nyckel till produktivitetoch hälsa? - en interaktiv studie av enheter i kommuner ochlandsting. 2010.

131. Dellve, L.r., Ledarutveckling i hälsofrämjande ledarskap - ett FoU- projekt inom 3F "Framgångsrika Friska Företag" . 2009, Arbets-och miljömedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Göteborg.

132. IVA, Så skapas Framgångsrika Friska Företag. Enverksamhetsrapport från IVA-projektet 3 F . 2009, IVA, KungligaIngenjörsVetenskapliga Akademien: Stockholm.

133. Andersson, I.-M., Rosén G och Klusell L., Arbete och hälsa 2006:5.2006, Arbetslivsinstitutet: Stockhom.

134. AFA, f. FAS Arbetsliv. 2010 . www.ifas.se135. Ylander, J., Härenstam A., Var finns makten över arbetsvillkoren?

En guide om psykosocial miljö och arbetsmiljöinriktat handlande, in Arbetslivsrapport Nr 2006:44. 2006, Arbetslivsinstitutet, Enhetenför arbetshälsa: Stockholm.

136. Tvedt, S., Saksvik P, "Does change process healthiness reduce thenegative effects of organizational change on the psychosocial workenvironment?" Work & Stress, 2009. 23(1): p. 80-98.

137. Hertting, A., Pettersson K, Nilsson., Stabil hälsa i en föränderligsjukvårdsorganisation, in Den höga sjukfrånvaron - problem ochlösningar., Arbetslivsinstitutet, 2005: Stockholm.

138. Lindström, C.o.W.M.r., Hållbara chefer. En idéskrift om forsknings-och utvecklingsprojektet hållbara chefer . 2009, Bliwa-stiftelsen.

139. Hultberg, A., Ahlborg G., Instrument för att mäta den psykosocialaarbetsmiljön. En beskrivning av ett urval av de instrument somanvänds inom företagshälsovård och forskning. 2008, Institutet förstressmedicin. ISM-häfte 1.

140. Green, L.W., Kreuter M W., Healt promotion planning. An Educational and Ecological Approach. 1999, London: MayfieldPublishing Company.

141. NFA, Psykisk arbejdsmiljö. Vejledning till brugere af AMI´s kortespörgeskema til kortlägning af den psykiske arbejdsmiljö. 2006, Det

Documents

ISM-rapport 9 bild.pdf