Isoinmunizacion Clase 2013

Isoinmunizacin Rh Anemia fetal

Dr. Felipe Guevara1

Causas de anemia fetal Isoinmunizacin anti-D Isoinmunizacin anti c, E, Kell Infeccin Parvovirus B19, CMV... Hemorragia feto-materna Monocorial: STFF / exanguinacin gemelo Hemoglobinopatas (alfa-talasemia)

Produccin materna Ac de clase IgGen contra de un Ag eritrocitario fetal,ausente en la madre y por tanto de origen paterno,en respuesta a un contacto previo con el AgEnfermedad hemoltica fetalIsoinmunizacin

ttulo crtico 1/16Manejo isoinmunizacinAc. Irregulares

ttulo crtico 1/16

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Anticuerpos irregulares Test de Coombs indirecto : Ac irregulares Detecta Ac eritrocitarios irregulares libres en plasmamediante test antiglobulina indirecta 1er nivel: escrutinio y titulacin 2 nivel: tipaje Ac Cuando? 1er trim.: determinacin universal 2 trim.: repeticin si negativo (positivizacin 0.2%) Positivizacin transitoria post-glob hasta 3 s.

Tipos de AnticuerposSistemaColtonDiegoDuffyDombrockGerbichKellKiddMNSRhesusCoa, Co3ELO, Dia, Dib, Wra, WrbFya, Fyb, Fy3Doa, Gya, Hy, JoaGe2, Ge3, Ge4, LsaJsa, Jsb, K (K1), k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku,UlaJka, Jkb, Jk3Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT, Mur,Mv, s, sD, S, U, VwBea, c, C, Ce, Cw, Cx, ce, D, Dw, E, Ew, Evans, e,G, Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM, LOCR, Riv, Rh29,Rh32, Rh42, Rh46, STEM, TarSc2Ata, HJK, JFV, JONES, Jra, Kg, Lan, MAM, REIT,Rd, VelAgSciannaAltres

Tipos de IsoinmunizacinIsoinmunizacin ABO:- ms frecuente (2/3)- no anemia fetal- Ac regulares (no incluidos en el test deCoombs)- hiperbilirrubinemiaIsoinmunizacin anti-D:- prevalencia: del 5% (1968) al 0.5% (1984)- Ac irregulares (test de Coombs+)Isoinmunizacin no-ABO no-RhD:- Lewis es el ms frecuente.- La mayora no producen EHF- Acs anti-kell y anti-c: Producen EHF (manejo similar a anti-RhD)- Ac irregulares (test de Coombs+)

Fisiopatologa de la anemiaAnticuerposmaternosAntgenos de la membrana delos hemates fetalesEnfermedad hemoltica fetalAnemia fetalHiperbilirrubinemia neonatalAnemia severa: hidrops y muerte fetalSensibilizacin previa

50% anemia leve o sin anemia 25% anemia moderada: kernicterus 25% anemia grave: hidrops, muerte perinatalHistoria natural de la isoinmunizacin anti-RhD

Diagnstico de anemia fetal1. Antecedente de embarazos previos afectos2. Titulacin Ac irregulares (Test Coombs)- 1/16 Anemia fetal severa3. Actividad de los anticuerpos in vitro4. Determinacin del estatus antignico paterno5. Genotipado RHD fetal en sangre materna6. Concentracin de Bilirrubina en LA7. Alteraciones ecogrficas sugestivas: hepatomegalia,polihidramnios, ascitis, derrame pericardico, esplenomegalia,placentosis. Son signos ecogrficos tardos8. Doppler de la ACM9. RCTG: Patrn sinusoidal10. Cordocentesis


ttulo crtico 1/16Genotipado fetalRHD positivo

Genotipado RHD en DNA fetal libreen plasma maternoDNA libre en plasma materno: ~5% origen fetalResultado apoptosis trofoblastoDesaparicin rpida (no gestacin previa)Exactitud diagnstica (Finning,08):96% global3.4% inconclusivos0.16% falsos negativos (!!)0.8% falsos positivos (pseudogen) RhD: RhD pseudogen (66% africanos RhD-) serologa RhD- genotipo RHD+2

Gen RHD

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia


ttulo crtico 1/16Genotipado fetalRHD positivoVS-ACM semanal

Doppler de la ACM

Feto en reposo y madre en apnea

Corte transversal de la cabeza fetal, sin presionar

Visualizacin del poligono de Willis

Ampliacin de la imagen

Angulo de insonacin lo ms cercano a 0 grados

Cursor en el tercio proximal de la ACM

Entre 5-10 ondas similares

Medicin del pico sistlico en 2 ocasiones

111 fetos con riesgo de anemiaHb se determin en cordocentesisVS-ACM medida previamenteObjetivo: cut-off para sensibilidad 100%1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb12% Falsos positivos

Volume 355:156-64July 13, 2006Estudio prospectivo multicntrico internacionalIsoinmunizaciones con titulos 1:64Comparacin Doppler y espectofotometra LAEn 165 fetos: 74 con anemia severa (< 5 SD)SensibilidadFalsos (+)1823Exactitud8576DopplerEspectofotometra8876

METANALISIS : Limitaciones:- aumento de los FP despues de las 35 sem. (Zimmerman,02)- post-transfusional (Scheier, 06)BJOG 2009Nov;116:1558 23 estudios ACM en 2000-2008 En 14, cut-off ACM: 1.5 MoMpara deteccin anemia severa (-5 SD)Sensibilidad75% (195/264)Falsos Positivos13% (82/707)


ttulo crtico 1/16Genotipado fetalRHD positivoVS-ACM semanalCordocentesis


ttulo crtico 1/16Genotipado fetalRHD positivoVS-ACM semanalCordocentesis: Hto< 30% o Hb

Resultados neonatalesSupervivencia global en neonatoscon isoinmunizacin y TIU > 85%- no hidrops >90%- hidrops 72%Desarrollo neurologico normal >90%Pueden presentar anemia neonatal por paso masivo de Acmaternos o anemia aplsica en politransfundidos

Prevencin isoinmunizacin RhDInmunoprofilaxisAdministracin de inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunespara destruir los hematies fetales que pasan a la circulacinmaternaReduccin riesgo isoinmunizacinpost-inmunoprofilaxis anti-D (Cochrane, 06):post-partoRR 0.12 (0.07-0.23)3r trimestreRR 0.44 (0.19-1.01)

Prevencin isoinmunizacin RhD:Recomendaciones300g (1500 U.I) glob antiDen gestante Rh D(-) no isoinmunizadaNivel de evidencia A:1) < 72 h post-parto si RN Rh D(+)2) 28 sem.: reduccin 1% -> 0.3%3) prdida fetal 1r trimestre (menor dosis)4) procedimiento invasivoNivel de evidencia C:1) amenaza aborto, metrorragias 2-3 trimestre2) traumatismo3) versin externa

Inmunoprofilaxis innecesaria1.2.3.4.Administracin previa hasta 3 s. antepartoIsoinmunizacin establecidaMola completaPaternidad Rh D(-) confirmada- PSECat: no considera paternidad- ACOG,SOGC,SEGO: confirmacinFeto RhD(-) por DP no invasivo5.

Genotipado RHD fetal no invasivo de rutina En 40% de gestantes RhD(-) el feto estambien RhD(-) Gammaglobulina anti-D innecesaria Costes econmicos Seguridad gestante Estudio 2 aos en H.Clinic

Dudas en la dosificacin Dosis estndar: 300g (1500 UI), tambin post-amnio Dosis menor sera suficiente en 1r trimestre Dosis mayor necesaria en hemorragia > 30 mL (1): 50% sinsignos sospecha.Indicacin Kleihauer: hemorragia o muerte fetal 2-3 trimestre extraccin manual plac, DPPNI, plac previa... rutina post-parto con neonato RhD(+)? (AABB) Alta sin glob: administrar hasta 4 sem. post-parto

Protocolo de inmunoprofilaxis anti-RhD en gestantes RhD(-)1.2.Visita inicial: GSRH, Ac irregulares (test Coombs)Opcin de genotipado RHD fetal en sangre materna:- feto RHD negativo- feto RHD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD28s: Ac irregulares en analitica segundo trimestre- negativos: 300 mcg Gammaglobulina antiD- positivos: isoinmunizacinParto: RhD neonatal:- neonato RhD negativo- neonato RhD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD- primeras 72h (hasta 4s)- rescate hasta 4 s. post-parto- no necesaria si dosis en 3 s.previas3.4.

Puntos clave1.Isoinmunizacin anti-D: riesgo de anemia fetal >1/16 de Ac irregulares.No existe una buena correlacin entre titulacin y grado de anemiaLos Ac irregulares deben determinarse de manera universal en el primertrimestre para detectar tambin las isoinnunizaciones no-anti-DEl genotipado RHD fetal en sangre materna confirmar laisoinmunizacin anti-DAnte la sospecha de anemia fetal debe monitorizarse el Doppler de laACM: PSV-ACM>1.5 MoM: riesgo de anemia moderada o severaEl diagnstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis yhemograma en sangre fetalLa inmunoprofilaxis de la isoinmunizacin anti-D debe incluiradministracin de gammaglobulina en el tercer trimestre.2.3.4.5.6.

Documents

Isoinmunizacion Clase 2013