ISSN: 1314-5681 ПРЕВАНТИВНА...2 VII, 2019, 2(15) Здравейте, скъпи приятели, Септември е. На вратата вече чука октомври

Здраве в аванс!

PREVENTIVE MEDICINE

ПРЕВАНТИВНАМЕДИЦИНА

БЪЛГАРСКО СДРУЖЕНИЕ ПО ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНАгр. София - 1618, общ. „Красно село”

ж.к. „Борово”, бл. 229, ет. 1, ап. 2,

e-mail: [email protected]: 0887200785

www.prevantivnamedicina.com

2019

ISSN: 1314-5681

печат ВТУ ПРИНТGSM: 0888707521

e mail: [email protected]

VII, 2019, 2(16)Списание "Превантивна медицина" се реферира в база данни "Българска медицинска литература"

The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"

Ти може да не видишпоследствията от HPV* Но те биха могли

ПОМОГНЕТЕ ИМ ДА СЕ ПРЕДПАЗЯТ СЕГА ОТ

ОПРЕДЕЛЕНИ HPV-СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И РАК1

моде

ли, н

е са д

ейст

вите

лни п

ацие

нти

моде

ли, н

е са д

ейст

вите

лни п

ацие

нти

*HPV (Human Papillomavirus) = ЧПВ (Човешки папиломен вирус)

Избрана лекарствена информацияИме на лекарствения продукт: Gardasil инжекционна суспензия Терапевтични показания: Gardasil е ваксина, която се използва след 9-годишна възраст, за предпазване от: премалигнени генитални лезии (цервикална, вулварна, вагинална) и анални лезии, цервикален и анален рак и генитални лезии (остър кондилом), обикновено свързани с определени онкогенни и други типове HPVДозировка: Gardasil трябва да се прилага на лица на възраст от 9 до 13 години включително по 2-дозова схема с 6 месечен интервал между дозите и се прилага на лица на 14 и повече години по 3-дозова схема като втората доза е 2 месеца след първата доза и третата доза е 6 месеца след първата доза.

Лекарствени продукти по лекарско предписание. Преди да предпишете Gardasil, моля консултирайте се с кратката характеристика на продукта. Дата на последно одобрена КХП съответно: 03/2019

Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Особено при юноши, след ваксиниране, а дори и преди това, може да настъпи синкоп (припадък), понякога свързан с падане, като психогенен отговор към инжекцията с игла. Затова е необходимо наблюдение за около 15 минути след ваксиниране. Нежелани лекарствени реакции: Най-често наблюдаваните нежелани реакции са реакции в мястото на инжектиране (77,1 % от ваксинираните до 5 дни след всяка визита за ваксиниране) и главоболие (16,6 % от ваксинираните). Тези нежелани реакции са обикновено леки или умерени по интензивност. Клинично значими взаимодействия с други лекраствени продукти: Gardasil може да се прилага едновременно с комбинирана бустер ваксина срещу дифтерия (d) и тетанус (T), с коклюш [ацелуларна компонента] (aр) и/или полиомиелит [инактивиран] (IPV) (dТaр, dТ-IPV, dТaр-IPV ваксини) и хормонални контрацептиви. Клинично значима информация за специфични популации (бременност, кърмене, фертилитет): Данните за Gardasil, прилагана по време на бременност, не дават основание за повишено внимание по отношение на безопасността. Gardasil може да се използва по време на кърмене. Притежател на разрешението за употреба: MSD VACCINS, 162 avenue Jean Jaurès, 69007 Lyon, Франция Начин на предписване: Използването на Gardasil трябва да става в съответствие с официалните препоръки. Дата на актуализиране на текста: 03/2019Повече информация за Gardasil може да намерите в Кратката характеристика на продукта. Електронен адрес: https://spconline.msd-info.net За допълнителна информация или да съобщите за нежелана лекарствена реакция, използвайте: [email protected]

Библиография: 1. Gardasil SPC

®[Четиривалентна адсорбирана ваксинасрещу човешки папиломариус(Типове 6, 11, 16, 18), рекомбинантна]

Мерк Шарп и Доум България ЕООД. София 1407, бул. „Н. Й. Вапцаров“ 55, ет. 1, източно крило, сектори Б1 & Б2 тел.: (02) 819 37 37; факс: (02) 862 51 96; e-mail: [email protected] EXP 08/2021 Copyright © 2019 Мерк Шарп и Доум България ЕООД Всички права запазени

CONTENTS:

ENTRY REPORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

THE PRESSURE OF VACCINES ON MICROORGANISMS AND THEIR RESPONSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Galev A.

Q-FEVER PREVENTION: VACCINE PROPHYLAXIS . . . . . . . . . 6 Kunchev M., I. Gergova

HISTORY OF THE DEVELOPMENT AND IMPORTANCE OF THE HBV VACCINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Gotseva А., G.Popov

ANALYSIS ON THE APPLICATION OF VACCINES AGAINST VZV INFECTIONS IN DIFFERENT COUNTRIES. . . . . . . . . . . . . . . 12 Batselova H., N. Vatev, A. Galev

MEASLES MORBILLIVIRUS INFECTION IN ADULTS: A CASE REPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Popov G., D. Marinova, M. Baymakova

BLASTOCYSTIS HOMINIS – PATHOGEN OR OPPORTUNISTIC INFECTION? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Makaveev I., M. Karcheva

INDICATORS FOR QUALITY AND EFFECTIVENESS OF ANTIBIOTIC THERAPY IN HEALTHCARE FACILITIES . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Borisova М., Y. Yosifov, Е. Popova

CHALLENGES AND SOLUTIONS IN THE PRACTICE OF WATER QUALITY MANAGEMENT IN SWIMMING POOLS . . . . . . . . . . . 26 Roev R.

PREVENTION OF CANCER - PRESENT AND FUTURE PROSPECTS 29 Nikolova J., V.Georgiev, M. Atanasova, G. Baytchev

EVALUATION OF RISK AND PREVENTION FROM OCCURRENCE OF UNFAVORABLE EVENT TO PATIENTS WITH ACUTE PULMONARY THROMBOEMBOLISM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Анастасова-Постаджиян М., В. Върбанова

WHAT THE GP NEEDS TO KNOW ABOUT THE BREAST PAIN? . . . 37 Amiry S., M. Atanasova, V. Georgiev, I. Ribarova , I. Baichev

СЪДЪРЖАНИЕ:

ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

НАТИСКЪТ НА ВАКСИНИТЕ ВЪРХУ МИКРООРГАНИЗМИТЕ И ТЯХНАТА РЕАКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Галев А.

ПРЕВЕНЦИЯ НА КУ-ТРЕСКА: ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКА . . . . . 6 Кунчев М., И. Гергова

ИСТОРИЯ НА РАЗВИТИЕТО И ЗНАЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ В ВАКСИ-НАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Гоцева A., Г. Попов

АНАЛИЗ НА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ВАКСИНИТЕ СРЕЩУ ВАРИЦЕ-ЛА ЗОСТЕР ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ В РАЗЛИЧНИ ДЪРЖАВИ. . . . 12 Бацелова Х., Н. Ватев, А. Галев

МОРБИЛНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ: CASE REPORT И ОБЗОР НА НАУЧНАТА ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Попов Г., Д. Маринова, М. Баймакова

БЛАСТОЦИСТИС ХОМИНИС - ПАТОГЕН ИЛИ ОПОРТЮНИСТ? . . 19 Макавеев И., М. Карчева

ПОКАЗАТЕЛИ ЗА КАЧЕСТВОТО И ЕФЕКТИВНОСТТА НА АНТИБИ-ОТИЧНА ТЕРАПИЯ В ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ 22 Борисова М., Й. Йосифов, Е. Попова

ПРОБЛЕМИ И РЕШЕНИЯ В ПРАКТИКАТА НА УПРАВЛЕНИЕТО НА КАЧЕСТВОТО НА ВОДИТЕ В ПЛУВНИТЕ БАСЕЙНИ . . . . . . . . . 26 Роев Р.

ПРОФИЛАКТИКА НА РАКА – НАСТОЯЩИ И БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ 29 Николова Й., В. Георгиев, М. Атанасова, Г. Байчев

ОЦЕНКА НА РИСКА И ПРЕВЕНЦИЯ ОТ НАСТЪПВАНЕТО НА НЕБЛАГОПРИЯТНО СЪБИТИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР БЕЛОД-РОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Анастасова-Постаджиян М., В. Върбанова

КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕ ОБЩОПРАКТИКУВАЩИЯТ ЛЕКАР ЗА БОЛКАТА В МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Амири С., М. Атанасова, В. Георгиев, И. Рибарова, И. Байчев

РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ/EDITORIAL BOARD

Председател President Андрей Галев Andrey Galev

Членовe Members Богдан Петрунов Bogdan Petrunov Жени Стайкова Jeni Staikova Митко Аляков Mitko Aliakov Валентина Ковальова Valentina Kovaleva Ралица Правова Ralica Pravova Емил Пенков Emil Penkov Любомир Киров Lyubomir Kirov Юлия Раденкова-Саева Julia Radenkova-Saeva Джордж Касианос George Kassianos Жан Мари Коен Jean Marie Cohen Предпечатна подготовка Pre-press Лиляна Стоянова Lilyana Stoyanova

Този и предишни броеве на списанието може да четете на http://prevantivnamedicina.com/;

2

VII, 2019, 2(15)

Здравейте, скъпи приятели,

Септември е. На вратата вече чука октомври и от прозореца все по-често ни гледа навъсено оловно сиво небе. Бръзгащ северен вятър отмива от нас спомена от летните отпуски. Яркото слънце, наситеното синьо на морето и пържената цаца бавно се изпаряват и пред нас се оголват озъбените камънаци на ежедневието.

И сред проблемите и дребните спънки в личния и професоналния живот в ръцете ни попада новия брой на любимото списание. И ако любопитството ни надделее и разгърнем страниците му ще открием интересни съобще-ния, които могат да се групират в няколко основни теми.

Първо ще Ви представим няколко статии, посветени на ваксинопрофилактиката. Първата се отнася за възможностите за ваксинопрофилактика на Ку-треската – ен-демична за страната зооноза с голямо социално значение и икономически ефект и пресистиращи през годините проблеми със създаването на ефективна ваксина. После ви представяме кратък обзор на историята и значението на ваксината против хепатит В. Третата статия засяга рядко прилаганата в България ваксина срещу варицела зо-стер – широко разпространено в света заболяване, което поставя различни предизви-кателства пред имунната система по време на първичната и вторичната инфекция и през целия латентен период. Подготвен е анализ на различните схеми на приложение на ваксините срещу VZV и са направени изводи за целесъобразното й прилагане. И накрая един обзор върху поведението на микроорганизмите в среда с повишен натиск от приложените ваксини. Независимо от нарастващите антиваксиналните настроения ваксините защитават хората пряко и непряко чрез формирането на колективен имуни-тет. Данните показват, че микроорганизмите реагират на натиска на ваксините. За да оцелеят. Инстинктът за оцеляване е силен и е валиден както за силните и големите, така и за най-дребните.

Включили сме две съобщения за регистрирани инфекциозни заболявания. Пър-вият е за морбилна инфекция при 74 годишен пациент, а втория е относно отдавна дискутирания въпрос – патоген или опортюнист е Blastocystis hominis.

Проблемът с развитието на резистентност към антимикробни средства става все по-сериозен с всяка изминаваща година. Разпространението на полирезистентни микро-организми в болничните заведения редуцира ефективността на животоспасяващи меди-цински интервенции. Този кратък преглед предлага анализ на показателите за качеството и ефективността на антибиотичната терапия в диагностично-лечебното заведение.

Един от основните проблеми, които срещаме през лятните месеци е безопас-ността на обществените басейни. Независимо от провеждания контрол на качеството на водата в басейните има какво да се желае. Предлаганият в съобщението вариант за управление на качеството на водата в обществените басейни е само един от съ-ществуващите решения.

Останалите материали в броя засягат превенцията на рака, оценка на риска и превенция на събития при пациенти с белодробен тромбоемболизъм и поведението на общопрактикуващите лекари при масталгия.

Надявам се и вярвам, че всеки един от Вас ще открие нещо, което да го интересу-ва в поредния брой на любимото списание, а следващата ни среща ще бъде на поред-ната конференция по превантивна медицина през ноември. Очаквам Ви в Поморие.

Полк. Доц. Андрей Галев, д.м.Анднннн рей Гааалеллл

3

ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНА

НАТИСКЪТ НА ВАКСИНИТЕ ВЪРХУ МИКРООР-ГАНИЗМИТЕ И ТЯХНАТА РЕАКЦИЯ

Галев А.

НПЦВЕХ-ВМА, София

Резюме: Заболявания, които преди са убивали хиляди, днес са елиминирани или са в пределиминационен стадий, което се дължи именно благодарение на ефективност-та на ваксините. Защитавайки себе си, хората защитават непряко и околните – чрез формирането на колективен имунитет. Паралелно с това е налице кръстосана реак-ция между патогенните микроорганизми, невключени във ваксината и ваксиналните щамове. Реакцията на микроорганизмите срещу натиска на ваксините е промяната в изолиращите се щамове или поява на нови заболявания. Прилагането на ваксините има редица предимства пред безразборното даване на антибиотици, които трябва да бъдат използвани само при необходимост.

Ключови думи: ваксини, натиск върху микроорганизмите, антибиотици

Адрес за кореспонденция: а[email protected]

Въведение: Наблюдения върху широкооб-хватни имунизационни програми са установили, че част от ваксините упражняват селективен на-тиск върху щамовете, давайки път за развитие на по-малко болестотворни генотипове или на други микроорганизми, които са били естествено потис-нати в условия без ваксина. Това е характерно за инфекции, които се причиняват от повече от един генотип (серотип), за които са разработени и съ-ответни поливалентни ваксини.

За първи път вирусът на маймунската вари-ола е идентифициран като причинител на варио-лоподобно заболяване при лабораторни маймуни през 1958 г. в Копенхаген. По-късно, през 1970 г. е описан първият случай на маймунска вариола при дете от екваториалния район на Демократич-на република Конго - две години след ерадикаци-

THE PRESSURE OF VACCINES ON MICROORGANISMS AND THEIR RESPONSE

Galev A.

SCMEH – MMA, Sofi a

Summary: Diseases that have killed thousands of people have been eliminated today or are in a de-marcation stage, due precisely to the effectiveness of vaccines. By defending themselves, people defend indirectly and others by forming herd immunity. In parallel, there is a cross-reaction between the pathogenic microorganisms not included in the vaccine and the vaccine strains. The reaction of microorganisms against vaccine pressure is the change in isolate strains or emergence of new diseases. The application of vaccines has a number of advantages over the indiscriminate administration of antibiotics, which should be used only when necessary.

Key words: vaccine, pressure on microorganisms, antibiotics

Address for correspondence: а[email protected]

ята на вариолата в тази страна. Доказано е, че ваксинирането срещу вариола предпазва в 85% от заболяване от маймунската вариола [1].

Маймунската вариола се среща спорадич-но, най-често като малки взривове в тропическите райони на Централна и Западна Африка. Епи-демии са отбелязвани само в Демократична ре-публика Конго, най-голямата от които през 1996-1997 г. След 1997 г. вниманието към маймунската вариола постепенно спада до май 2003 г., когато АCDC (American Center for Disease Prevention and Control) получава първите сигнали за заболели лица с температура и обрив след тесен контакт с внесени от Африка животни [9].

До този момент няма документирани слу-чаи на това заболяване в САЩ. Този взрив об-хваща 81 човека, 40% от които са с лабораторно

4

VII, 2019, 2(16)

потвърдена инфекция. Взривът от маймунска ва-риола в САЩ показва, че не трябва да се игнори-ра инфекциозен агент, дори когато е рядък и с ге-ографска ограниченост, особено във времето на непрекъснато нарастващия глобален транспорт на хора, животни и други потенциални вектори на заболявания [1, 9].

Проучвания върху най-често изолираните причинители на чревни вирусни инфекции - рота- и норовируси показват, че в популация, в която ротавирусната ваксина е широко застъпена норо-вирусите стават доминиращи изолати при деца с остър гастроентерит [5].

В други публикации (oт 2016г.) правят впе-чатление противоположни на гореизложените резултати. Във Великобритания (Англия и Уелс) честотата на норовирусите след въвеждането на ротавирусната ваксинация като рутинна имуни-зационна програма е съпоставима със средния брой случаи за същия период преди въвеждането на ротавирусната ваксинация [11]. В същата пуб-ликация са цитирани редуциране на лаборатор-но-потвърдените случаи на ротавирусна инфек-ция със 77% през първия сезон след въвеждане на ротавирусната ваксинация през юли 2013 г.

Изследвания върху разпространението на ротавируси показват, че са налице ваксинални пробиви. При популацията, обхваната с еднова-лентната ваксина пробиви са установени по отно-шение на G9P и G2P щамове, а при популация-та, обхваната с петвалентната ваксина - за G12P щам. Възможно решение за преодоляването на пробивите на определена територия е използва-нето на двете ваксини в съотношение 1:1 [5].

Други чревни вируси, за които се очаква за-силена циркулация, променена вирулентност и епидемиологични характеристики, са неполиоми-елитните ентеровируси. Новите варианти бързо се разпространяват, но и бързо затихват, измес-тени от нови генетични варианти и генотипове. Съществува риск за ваксинален щам да премине в патогенен – т. нар. “подивяване” [12].

До средата на 2018г. са доказани над 120 ентеровирусни генотипа. 45 от тях са изолирани през последните 10 години. Относително малък на брой събития, основно преходни мутации и рекомбинации могат да доведат до устойчивост срещу OPV2 (oral polio vaccine) подобен на тази при дивия тип [12].

По отношение на инфекциозни причинители с канцерогенен потенциал HPV (human papilloma virus) е вторият по честота инфекциозен агент, причиняващ рак при човека. Паралелно с това по данни на САЩ HPV е най-честата сексуално предавана инфекция. Проучване от 2017 върху преваленцията на папиломния вирус при българ-ки установява липсата на онкогенния тип 18 HPV при жени в различни възрастови групи [7, 9].

В ход са проучвания на Регулаторните агенции, които да изключат възможността при оказания имунологичен натиск в широкомащабно ваксинираните популации, типовете HPV, които не са включени във ваксините, да се появят като

причина за предракови и ракови лезии. По този начин това довежда до формирането на екологич-на ниша, оставена отворена чрез имунизационни-те програми. Към момента такъв риск не същест-вува в България [6].

Гонореята е международен здравен про-блем, поради възникващите резистентни щамове и неуспешните опити за създаване на ваксина. Към днешна дата е налице развитие на резис-тентност към Ceftriaxone, който е един от послед-ните ефективни антибиотици срещу микрооргани-зма. Това е и причината да бъде наричана още “супербактерия” или “superbug” [2].

Установено е 80%-90% генетично сход-ство между Neisseria meningitidis и Neisseria gonorrhoeae. През 2004 г. Нова Зеландия въвежда щам-специфична ваксина срещу менингококова инфекция тип В чрез училищни програми, в отго-вор на продължаваща епидемия от менингокова инфекция тип В. Ваксинирано е 81% от населе-нието между 0 и 20 годишна възраст в мащабна програма, продължила от 2004 г. до 2006 г. Вакси-ната е била налична до 2008 г. [2].

Ретроспективно анализираните епидими-ологични данни показват, че ваксината NZ OMV, Bexsero® намалява хоспитализациите за гонорея с 24% (95% CI 1–42%) и при ваксинираните тий-нейджъри (преди първи сексуален контакт) ефек-тивността й е 47% (95%CI 18–66%) [2].

При проучвания върху пневмококовата вак-сина се установява, че щамовете, които не са включени в нея започват да се срещат по-често – съответно не може да бъде обхванато самото за-боляване изцяло с ваксината. Има необходимост от по-широкообхватна програма и за възрастни. Серотипове, непредставени във ваксината също се заселват в назофаринкса и предизвикват забо-ляване [4].

Възможни решения:Всяка географска територия следва посто-

янно да мониторира заболяемостта и циркулира-щите патогени. Ваксините в имунизационните ка-лендари и програми трябва да са подбрани взави-симост от заболяемостта, циркулиращите патоге-ни и вероятността от селекция на нови патогени.

На всяка ваксина следва са се проследява ефектът в рамките на имунизационни програми с високо покритие, за да се вземат информирани решения за ваксиниране. В програмите с ниско покритие действа естествения подбор, напосле-дък и под въздействието на дезинформирано лип-са на решение за ваксиниране.

Библиография:1. Маймунската вариола, Р. Комитова, GP News, 05.20042. Arnold, R.; Galloway, Y.; McNicholas, A.; O’Hallahan,

J. Effectiveness of a vaccination programme for an epidemic of meningococcal B in New Zealand. Vaccine 2011, 29, 7100–7106.

3. Bowen M et al., J Infect Dis. 2016 Sep 1; 214(5): 732–7384. Helen L. et al. Safety and immunogenicity of 15-valent

pneumococcal conjugate vaccine (PCV-15) compared to PCV-13 in healthy older adults, Human Vaccines & Immunotherapeutics

5. Host genetic susceptibility to enteric viruses: A systematic review and metaanalysis, clin. Infect. Dis. 2016 January

5


6. Human papilloma virus vaccination: impact and recommendations across the world; Bonnani M.; Vaccines; 2015

7. Incidence, Prevalence, and Cost of Sexually Transmitted Infections in the United States; Plummer M. et al., Lancet Glob Health 2016; 4: e609–16 Published Online July 25, 2016

8. Kovachev St., Preventive Medicine, VI, 2017, 2(12) ISSN: 1314-5681; Prevalence of human papillomavirus infection in women in Bulgaria

9. Multistate Outbreak of Monkeypox --- Illinois, Indiana, and Wisconsin, 2003; CDC Weekly, June 13, 2003 / 52(23);537-540

10. Paynter J, Goodyear-Smith F, Morgan J, Saxton P, Black S, Petousis-Harris H. Effectiveness of a Group B Outer Membrane Vesicle Meningococcal Vaccine in Preventing Hospitalization from Gonorrhea in New Zealand: A Retrospective Cohort Study. Vaccines. 2019; 7(1):5.

11. Rapid Declines in Age Group-Specifi c Rotavirus Infection and Acute Gastroenteritis Among Vaccinated and Unvaccinated Individuals Within 1 Year of Rotavirus Vaccine Introduction in England and Wales.;Atchison et al, PubMed.gov; 2016

12. Stern A, Yeh MT, Zinger T, et al. The Evolutionary Pathway to Virulence of an RNA Virus. Cell. 2017;169(1):35-46.e19

6

VII, 2019, 2(16)

ПРЕВЕНЦИЯ НА КУ-ТРЕСКА: ВАКСИНОПРОФИ-ЛАКТИКА

Кунчев М.1, И. Гергова2

1-Лаборатория по Вирусология, ВМА-София2-Лаборатория по Микробиология, ВМА-София

Резюме: Профилактиката на Ку-треската продължава да бъде едно от голе-мите предизвикателства в световната съвременна медицина. Заболяването е широко разпространена зооноза, ендемична за нашата страна, която се характеризира с раз-нообразна, неспецифична клинична симптоматика. Предотвратяването на инфекция с Ку-треска може да има социално значим и икономически ефект, тъй като заболяването при животни, отглеждани за консумация, е свързана с аборти (овце и кози) и безплодие (говеда), а при хора хронифицирането може да доведе до инвалидизация и дори лета-литет. Ваксинацията е основен метод за профилактика на заболяването. Целта на настоящата разработка е да представи и характеризира съвременните методи и вак-сини, използвани в света за превенция на Ку-треска.

Ключови думи: профилактика, Ку-треска, ваксини

Адрес за кореспонденция: [email protected]

Въведение: Ваксинопрофилактиката е в основата на съвременната превенция на Ку-трес-ката. В исторически план първите експеримен-тални ваксини срещу Ку-треска били съставени от инактивирани цели клетки на Coxiella burnetii и първоначално са били тествани при животни [1, 11]. По-късните ваксини са получавани от клетки на Coxiella burnetii, обработени с хлороформ-ме-танол [4, 10] и са показали по-добра поносимост при животни, отколкото ваксините с цели клетки Coxiella burnetii [5, 11]. Съставът на ваксините срещу Ку-треска е разнообразен, но основно съ-държа липополизахарид-протеинов комплекс на Coxiella burnetii. Различните фази на микроор-

Q-FEVER PREVENTION: VACCINE PROPHYLAXIS

Kunchev M.1, I. Gergova2

1- Laboratory of Virology, MMA, Sofi a

2- Laboratory of Microbiology, MMA, Sofi a

Summary: The prevention of Q-fever continues to be one of the major challenges in world contem-porary medicine. The disease is a widespread zoonosis endemic to our country, characterized by a variety of non-specifi c clinical symptoms. Preventing Q-fever can have a socially signifi cant and economic effect because the disease in livestock kept for consumption is associated with abortions (sheep and goats) and in-fertility (cattle), and in humans the chronifi cation can lead to disability and even lethality. Vaccination is a basic method of disease prevention. The aim of this work is to present and characterize contemporary methods and vaccines used in the world to prevent Q-fever.

Key words: prophylaxis, Q-fever, vaccines

Address for correspondence: [email protected]

ганизма се характеризират с различна имуноген-ност. Ваксините произведени от Coxiella burnetii фаза I са по-имуногенни от другите, при които е използван микроорганизма от фаза II. Доказано е, че ваксинацията при животни (говеда) ефективно предпазва от аборт [2], ниско тегло на плода [4] и хронично безплодие [10]. Използването на вакси-ни при животни, които са били естествено зара-зени с Coxiella burnetii не води до унищожава-не на микроорганизма [10]. Ваксинацията срещу Ку-треска на домашни животни (главно говеда, овце и кози) понастоящем не се използва широ-ко, тъй като е предпазна и безопасна само за жи-вотни, които не са били инфектирани по време на

7


ваксинацията.За производството на ваксини срещу Ку-трес-

ка, прилагани при хора, се използва само един щам убити, пречистени, цели Coxiella burnetii фаза I, които съдържат комплексни LPS-протеинови ан-тигени (моновалентна ваксина) [11]. Защитната сила на такива ваксини в различни географски об-ласти е различна, защото е доказана генетичната и антигенната хетерогенност на щамовете Coxiella burnetii [7]. При необходимост може да бъде из-работена поливалентна обединена корпускулярна или разтворима ваксина фаза I ваксина от пред-ставителни щамове на различни антигенни групи.

През 1965 г. в СССР за профилактика на Ку-треска е предложен атенюиран щам M-44 Coxiella burnetii [6]. Опитите върху експеримен-тални животни, след ваксинацията довели до по-лучаване на лезии в сърцето, далака и черния дроб и показали значителна преживяемост на щама M-44 и опасност от реактивиране на ин-фекцията. Тази ваксина, въпреки че е тествана при някои доброволци, не се счита за безопасна за употреба при хора.

Към момента в света се използват или са в процес на проучване два основни вида ваксини: формалин-инактивирани цялостни клетъчни вак-сини (Q-vax) в Австралия и ацелуларни ваксини, oбработени с трихлороцетна киселина (TCA) раз-работена в бившата Чехословакия и остатък от хлороформ-метанол (CMR) ваксини в САЩ. По-ради неблагоприятните локални реакции, които обикновено се развиват в резултат на ваксинация с някоя от наличните ваксини, последните разра-ботки се концентрират върху развитието на ацелу-ларни ваксини, използващи пречистени антигени.През март 1989 г. е била одобрена ваксина сре-щу Ку-треска (Q-Vax, Commonwealth Serum Laboratories) за общия пазар в Австралия, получе-на от деактивирана с формалин Coxiella burnetii фаза I щам Henzerling. Тази ваксина, въпреки че е силно имуногенна, може да предизвика нежелани ефекти, особено когато се прилагат в предвари-телно заразени популации [3].

Q-vax предизвиква дългосрочен клетъч-но-медииран имунитет след ваксинация, който продължава най-малко пет години. Не се препо-ръчва реваксинация или използване на бустер доза поради възможността от сериозни нежелани ефекти; по този начин ваксината може да бъде поставяна на човек само веднъж в живота му. Понастоящем се препоръчва ваксина с еднокра-тна доза, тъй като по-често срещаните локални и системни реакции са вероятни при повторни ин-жекции [9]. Не трябва да се извършва ваксинация при пациенти, прекарали естествена инфекция с Ку-треска, за да се предотвратят тежки реакции след ваксинация (включително локална еритема, индурация, грануломи, стерилни абсцеси и сис-темни реакции) [3]. Хуморалните и клетъчните имунни отговори на Coxiella burnetii трябва да бъдат оценени преди ваксинацията. Тя трябва да се извърши най-малко 2 до 3 седмици преди ли-цето да започне работа в рискова среда, защото

рискът от инфекция е най-висок през първите ня-колко години. Не трябва да се ваксинират: лица с анамнеза за Ку-треска; ваксинираните срещу Ку-треска; лица с анамнеза за вероятна експози-ция, последвана от заболяване, което категорич-но предполага Ку-треска или потвърдено чрез ла-бораторни изследвания; лица с положителна се-рология за антитела срещу Ку-треска или положи-телен кожен тест за Ку-треска; бременни жени (не е установена безопасността на ваксината срещу Ку-треска по време на бременност ), препоръчва се отлагане на ваксинацията; лицата със извест-на свръхчувствителност към яйчени протеини или към който и да е компонент на ваксината.

CMR ваксината, получена след обработва-не на щам Coxiella burnetii фаза I Henzerling с хлороформ-метанол в САЩ, е тествана върху хора и животни. Сравнението на ефикасността и имуногенността на ваксината CMR спрямо Q-vax при маймуни е установило, че и двете ваксини да-ват еднаква защита срещу Ку-треска. Доказано е, че ацелуларните ваксини са толкова ефективни, колкото и ваксините от цели клетки, но като цяло имат по-малко странични ефекти.

Постваксинационният имунен отговор може да бъде оценен както чрез оценка на антитяло-от-говора, така и чрез клетъчно-медииран имунитет срещу Coxiella burnetii антигени [3]. Известно е, че антигенът за кожен тест е много ефективен ин-дикатор за имунния отговор след ваксинация [8]. Защитният ефект на ваксината обаче не е оце-нен, тъй като трябва да се има предвид, че вакси-нирането срещу Ку-треска е при хората изложени на професионална риск [9]. По този начин вакси-ната срещу Ку-треска трябва да се препоръчва за животновъди, преработватели на животински продукти (включително кланници), лица в контакт с млечни продукти, ветеринарни лекари и персо-нал на лаборатории, работещи с животни, зара-зени с Coxiella burnetii, особено бременни овце. Епидемиологични изследвания обаче показват, че случаите на Ку-треска се съобщават все по-вече в градските райони, особено при лица, кои-то са в контакт с домашни любимци по време на раждането. По този начин ваксинацията вероятно трябва да се обмисли при лица, които не са про-фесионално експонирани, но са изложени на риск от хронична Ку-треска, включително пациенти с дефекти на сърдечната клапа, съдови аневризми или протези и имунокомпрометирани пациенти. Въпреки това липсват проучвания за профилак-тичната ефективност и безопасността на ваксина-та срещу заболяването при такива популации.

Съвременната профилактика на Ку-трес-ката включва ваксинация с моновалентна вак-сина получена от Coxiella burnetii фаза I щам Henzerling, инактивирана с формалин. Препо-ръчва се обхващане на рискови групи, подло-жени професионално на експозиция с Coxiella burnetii. Ваксината се прилага само след отрица-телен кожен тест, отхвърлящ предишна инфекция с Ку-треска и съответно отрицателни лаборатор-ни изследвания. Продължават изследванията

8

VII, 2019, 2(16)

за проучване и идентифициране на ефективни защитни антигени на C.burnetii, като следващата стъпка ще бъде разработване на ДНК ваксини.

Библиография:1. Aitken, I. D. 1989. Clinical aspects and prevention of Q

fever in animals. Eur. J. Epidemiol. 5:420±424. 2. Behymer, D. E., E. L. Biberstein, H. P. Riemann, C. E.

Franti, M. Sawyer,R. Ruppanner, and G. L. Crenshaw. 1976. Q fever (Coxiella burnetii) in-vestigations in dairy cattle: challenge of immunity after vaccination. Am. J. Vet. Res. 37:631±634.

3. Bell, J. F., D. B. Lackman, A. Meis, and W. J. Hadlow. 1964. Recurrent reaction at site of Q fever vaccination in a sensitized person. Mil. Med. 7:591±595.

4. Brooks, D. L., R. W. Ermel, C. E. Franti, R. Ruppanner, D. E. Behymer,J.C. Williams, and J. C. Stephenson. 1986. Q fever vaccination of sheep: challenge of immunity in ewes. Am. J. Vet. Res. 47:1235±1238.

5. Elliott, J. J., D. L. Ruble, G. M. Zaucha, G. P. Jaax, and D. M. Waag. 1998. Comparison of Q fever cellular and chloroform-methanol residue vaccines as skin test antigens in the sensitized guinea pig. Acta Virol. 42:147±155.

6. Genig, V. A., E. N. Knyazeva, P. S. Chelnikov, and M. M. Miroshnichenko. 1965. Experience on the mass immunization of humans with the M-44 vaccine against Q fever. 1. Subcutaneous method of immunization. Vopr. Virusol. 10:319±323.

7. Hackstadt, T. 1986. Antigenic variation in the phase I lipopolysaccharide of Coxiella burnetii isolates. Infect. Immun. 52:337±340.

8. Kazar, J., S. Schramek, and R. Brezina. 1984. The value of skin test in Q fever convalescents and vaccinees as indicator of antigen exposure and inducer of antibody recall. Acta Virol. 28:134±140.

9. Ormsbee, R. A., and B. P. Marmion. 1990. Prevention of Coxiella burnetii infection: vaccines and guidelines for those at risk, p. 225±248. In T. J. Marrie (ed.), Q fever, vol. 1. The disease. CRC Press, Inc., Boca Raton, Fla.

10. Schmeer, N., P. Muller, J. Langel, H. Krauss, J. W. Frost, and J. Wieda. 1987. Q fever vaccines for animals. Zentbl. Bakteriol. Microbiol. Hyg. Ser.A267:79±88.

11. Williams, J. C., M. G. Peacock, D. M. Waag, G. Kent, M. J. England, G. Nelson, and E. H. Stephenson. 1993. Vaccines against coxiellosis and Q fever. Development of a chloroform-methanol residue subunit of phase I Coxiella burnetii for the immunization of animals. Ann. N. Y. Acad. Sci. 653:88±111.

9


ИСТОРИЯ НА РАЗВИТИЕТО И ЗНАЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ В ВАКСИНАТА

Гоцева A.,1 Г. Попов 2

1 Лаборатория Вирусология, Военномедицинска академия - София 2 Катедра по инфекциозни болести, Военномедицинска академия - София

Резюме: Хепатит В е сред заболяванията с подчертана здравно- социална зна-чимост. Важна мярка за превенция и контрол на HBV инфекцията е включването на универсалната ваксинация с рекомбинантна хепатит В ваксина в националните иму-низационни програми на редица страни. Ваксинопрофилактиката се определя като приоритетна задача на общественото здравеопазване, имаща за цел намаляване на риска от свързаните с HBV усложнения. Доказана е ролята на HBV в хепатоканцеро-генезата, поради което ваксината срещу хепатит В е призната за първата създадена противоракова ваксина.

Ключови думи: хепатит В, HBV ваксина


Въведение: Хепатит В е глобален здравен проблем [12]. В световен мащаб HBV (Hepatitis B virus) е доказан етиологичен фактор за разви-тие на хронично чернодробно заболяване и ва-жна индикация за чернодробна трансплантация. Приблизително 30 % от световното население (повече от 2 милиарда души) имат серологични доказателства за осъществена инфекция с виру-са [10]. HBV предизвиква възпаление и некроза на хепатоцитите, като степента на чернодробна увреда е свързана с имунния отговор на органи-

HISTORY OF THE DEVELOPMENT AND IMPORTANCE OF THE HBV VACCINE

Gotseva А.,1 G.Popov 2

1Laboratory of Virology, Military Medical Academy - Sofi a

2 Department of Infectious Diseases, Military Medical Academy - Sofi a

Summary: The infection with Hepatitis B virus is among the diseases that pose a marked health related and social signifi cance. An important measure for prevention and control of the HBV infection is the implemen-tation of the universal immunization with recombinant Hepatitis B vaccine as part of the national immunization programs in a plethora of countries. The vaccine mediated prophylaxis is considered a prioritised task of the public health system aimed to decrease the risk from development of HBV infection associated complications. HBV has a proven role in the process of hepatocancerogenesis, thus the vaccine against hepatitis B virus is considered to be the fi rst ever developed against cancer.

Key words: hepatitis B, HBV vaccine

Address for corerespondence: [email protected]

зма. Водеща е ролята на клетъчно-медиирания имунитет [1]. Спектърът на клинична изява е раз-нороден, като инфекцията може да протече под формата на остър, фулминантен или хроничен хепатит. СЗО определя HBV като онкогенен вирус [10]. Хроничната инфекция с HBV е свързана с висок риск от развитие на чернодробна цироза и първичен хепатоцелуларен карцином (HСС) [2, 9]. Въпреки постигнатия напредък в антивирусната терапия, първичната превенция чрез ваксинация остава най-ефективната и рентабилна мярка за контрол на хепатит В вирусната инфекция.

10

VII, 2019, 2(16)

■ История на развитието на хепатит В ваксината

Създаването на ваксините, като основно средство за борба с инфекциозните болести се приема за едно от най-значимите открития в ме-дицината. Историята на ваксинопрофилактиката на хепатит В (HepB) започва през 80-те години и е свързана с името на М. Hilleman (фиг.1).

Фиг.1 Морис Хилеман

Фиг. 2 Пабло Валенсуела

Първите създадени ваксини са инактиви-рани, приготвени от плазмата на HBsAg (+) до-нори [11]. Те съдържат 22 nm частици на HBsAg, подложени в производствения процес на висо-копречистващи процедури, с оглед пълното от-страняване на остатъчни инфекциозни частици. Плазмените ваксини (Heptavax) са търговски дос-тъпни от 1982 г. и по препоръка на Консултатив-ният комитет по имунизационни практики (ACIP) започват да се прилагат на високорискови попу-лации. В целевите групи с риск от придобиване на инфекция с HBV са включени наркозависими, хомосексуалисти, индивиди с многобройни сек-суални партньори, хемотрансфузирани и хемо-диализирани пациенти, новородени от HBsAg (+) майки и медицински работници. Плазмените ваксини са с висока цена и биват произведени в

ограничени количества, дължащо се на начина на добиването им. Производството им съвпада с на-чалото на епидемията от СПИН през 80-те години на XX век. Това дава основание за притеснения относно възможността за предаване на инфек-ции с кръвта и кръвните продукти, поради което биват изтеглени от пазара. Научните изследва-ния на чилийския биохимик Pablo DT Valenzuela (фиг.2) доведоха до създаването на първата в света рекомбинантна ваксина, призната за един от най-иновативните технологични продукти от 1986 година. Новото поколение одобрени вакси-ни са синтетично приготвени и не съдържат кръв-ни продукти. Рекомбинантните HepB ваксини са разработени чрез клониране на S гена на HBV в дрожди (Saccharomyces cerevisiae) [8]. Активната им съставка е неинфекциозен HBsAg, произведен в дрождeви клетки чрез съвременна ДНК техно-логия, която позволява получаването на големи количества HBsAg. Експресията на пречистен HBsAg се осъществява посредством поредица физикохимични техники (фиг.3). На повърхност-та на ваксиналните HBsAg частици се намира a детерминантата, която е отговорна за имунния отговор.

Фиг. 3 Производство на ваксината срещу вируса на хепатит В (HBV) чрез ре-комбинантна ДНК технология.

Лицензираните ваксини срещу хепатит В (Recombivax HB и Engerix B) първоначално съ-държат живачен консервант, тимерозал (органич-но живачно съединение), който се използва за предотвратяване на бактериално замърсяване на инактивирани ваксини. Последва призив към Агенцията по храните и лекарствата (FDA) за пре-разглеждане и оценка на риска за съдържанието на живак. Впоследствие през юли 1999 г. Аме-риканската академия по педиатрия (AAP), Аме-риканската служба за обществено здраве и про-изводителите на ваксини публикуват съвместно изявление, в което призовават за премахване на тимерозал (тиомерсал) от детските ваксини. Като адюванти се използват алуминиев оксид или алуминиев фосфат. Ваксините, които не включ-ват в състава си тимерозал са за имунизация на новородени и за приложение в педиатрична-та практика. Контролирани проучвания сочат, че рекомбинантните ваксини са свързани с по-добър

11


имунологичен отговор [11]. Понастоящем на паза-ра са налични моно- и комбинирани HepB ваксини включени в националните имунизационни кален-дари. Съгласно препоръките първата доза трябва да се приложи до 24-ия час след раждането, като се използва само моновалентна ваксина [7]. През ноември 2017 година беше одобрена трета вак-сина (Heplisav-B) от FDA за употреба в САЩ при лица над 18 години.

■ Значение на хепатит В ваксината За заразяване с HBV са необходими източ-

ник на инфекция, възприемчив индивид и устано-вен път на предаване (кръвен, полов, вертикален, хоризонтален). В хиперендемичните региони на света инфекцията често се придобива в детство-то [5]. Поради високата степен на хронифициране (>90%) на инфекцията с HBV при майчино- нео-натална трансмисия, възниква необходимостта от разработването на цялостна стратегия за ефек-тивна превенция на хепатит В вирусната инфек-ция от раждането. Държавите, които най-рано са интегрирали ваксината за новородени са Тайланд (1984 г.), Израел (1989 г.), Малайзия (1990 г.), Гам-бия (1990 г.), Италия, Испания и САЩ през 1991 г. Целта на масовата имунизация е постигане на ви-сок ваксинален обхват. През 1991 г. Консултатив-ният комитет по имунизационни практики (ACIP) и Центровете за контрол на заболяванията (CDC) препоръчат на всички новородени приложение на първа доза ваксина срещу хепатит В. Тази пре-поръка е подкрепена и от Комитета по инфекци-озни болести на Американската академия по пе-диатрия (AAP). През август 2015 г. CDC публику-ва годишния си доклад за броя на ваксинациите при кърмачета, деца и възрастни и съобщава, че 72,4% от всички новородени получават първа-та доза хепатит В ваксина през първите три дни след раждането. CDC докладва, че 91,4% от юно-шите на възраст от 13-17 години имат поставени и трите ваксинални дози [4] . Хората във възрас-товия диапазон от 19-49 години, за които се счита че са изложени на най-голям риск от придобиване на инфекция с хепатит В по полов път, и мат 32 % ваксинално покритие [3]. В стратегията на СЗО е залегнала концепцията за превенция на хронич-ната HBV инфекция и нейните сериозни послед-ствия, каквито са чернодробна цироза и НСС [6]. Успешните имунизационни програми промениха епидемиологията на HBV инфекцията [10]. Да-нните сочат за значително намаляване на общата заболяемост от остър вирусен хепатит В (ОВХВ). Серопревалентността на HBsAg е най- висока във възрастовите групи необхванати с ваксина, което е свързано с протективния й ефект при имунизи-рани лица. Ползите от ваксинацията са обобщени в намаляване на случаите на ОВХВ, фулминан-тен хепатит и хроничен вирусен хепатит (ХВХВ). Ваксината срещу хепатит В е определена като първата ваксина срещу значим човешки карци-ном. Прилагането на HBV ваксината е намалило риска от НСС сред възрастните [10].

Ваксинопрофилактика на хепатит В в България

В България плазмени ваксини не са реги-стрирани. През 1988 г. започва да се прилага ре-комбинантна хепатит В ваксина при рискови гру-пи, сред които селективна имунизация на меди-цинския персонал. От 1992 г. ваксинацията срещу хепатит В на всички новородени е включена като задъжителна в Националния имунизационен ка-лендар, съгласно Наредба №15/2005 г. Отчита се постепенно и постоянно намаляване на годишна-та заболяемост от ОВХВ, от 2 268 заболели през 1992 г. до 344 през 2011 г. и 249 през 2017 г. Най- голямо е намалението на заболяемостта от хепа-тит В при децата от 0-14 годишна възраст (с 97,51 %) и при младежите от 15-19 години (с 92,56 %), което корелира с увеличаването на кумулативния брой на имунизираните деца в България.

За ключение: Създаването на ефективна ваксина срещу вирусен хепатит В се определя като едно от забележимите научни постижения на XX век. Оценката на постваксиналния имунен отговор се осъществява чрез количествено опре-деляне на antiHBs (mIU/mL) антителата. Протек-тивният имунитет след ваксинация е свързан с индуциране на хуморалния (antiHBs) и на клетъч-ния (memory T- cells) имунитет на имунизираните лица. Ваксинопрофилактиката е основно сред-ство за превенция и контрол на HBV инфекцията и нейните последици.

Библиография:1. Попиванова Н., Балтаджиев И. Хепатит В вирусна

инфекция – патогенетични аспекти и фактори на хро-нифициране. В: Хронични заразни заболявания. Отг. Ред. П. Георгиев. Изд. Мед. и физ., С., 2010,61-75

2. Carneiro de Moura M, Marinho R. Natural history and clinical manifestations of chronic hepatitis B virus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Suppl 7:11–18.

3. CDC. Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations – United States, 2015. MMWR Surveillance Summaries. May 5, 2017. 66(11); 1-28.

4. Centers for Disease Control National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13-17 Years-United States, 2014 MMWR Jul.31,2015, 64 (29);784-792.

5. Chang MH, Chen DS. Prevention of hepatitis B. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015 Mar 2;5(3):a021493.

6. Chang, M.H. et D.S. Chen. Prospects for heoatitis B virus eradication and control of hepatocellular carcinoma. – Clin. Gastroenter., 13.1999, №4, 511-517.

7. Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record, No 40, 2009, 84, 405-420

8. Liu J, Kosinska A, Lu M, Roggendorf M. New therapeutic vaccination strategies for the treatment of chronic hepatitis B. Virol Sin. 2014;29:10–16.

9. Mani SK., Andrisani O. Hepatitis B Virus-Associated Hepatocellular Carcinoma and Hepatic Cancer Stem Cells. Genes (Basel). 2018 Mar; 9(3):137.

10. Meireles LC, Marinho RT, Van Damme P. Three decades of hepatitis B control with vaccination. World J Hepatol. 2015 Aug 28;7(18):2127-32. doi: 10.4254/wjh.v7.i18.2127.

11. Vitaliti G, Praticò AD, Cimino C, Di Dio G, Lionetti E, La Rosa M, Leonardi S. Hepatitis B vaccine in celiac disease:yesterday, today and tomorrow.World J Gastroenterol.2013;19:838–845

12. Zhang C, Zhong Y, Guo L. Strategies to prevent hepatitis B virus infection in China: immunization, screening, and standard medical practices.Biosci Trends.2013;7:7–12

12

VII, 2019, 2(16)

АНАЛИЗ НА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ВАКСИНИТЕ СРЕЩУ ВАРИЦЕЛА ЗОСТЕР ВИРУСНИ ИНФЕК-ЦИИ В РАЗЛИЧНИ ДЪРЖАВИБацелова Х.1, Н. Ватев1, А. Галев2

1 Катедра Епидемиология и МБС, ФОЗ, МУ- Пловдив2 НПЦВЕХ- ВМА- София

Резюме: Варицела зостер вирус (Varicella zoster virus - VZV) е сложен патоген, кое-то поставя различни предизвикателства пред имунната система по време на първич-ната и вторичната инфекция, както и през целия латентен период. Причинителят на варицела и херпес зостер е един и същ – Human herpes virus 3 (HHV3), познат като Varicella zoster virus. Варицела и херпес зостер са разпространени по целия свят. Две ваксини срещу варицела са лицензирани за приложение в Япония, Европа, САЩ и по-голя-мата част от света – моно- и комбинирана ваксини. В САЩ и Европа са лицензирани две ваксини срещу херпес зостер – жива и рекомбинантна. Целта на настоящото проучва-не е анализ на различните схеми на приложение на ваксините срещу VZV. Използвани са данни от научната литература. Направени са изводи за целесъобразното прилагане на ваксините срещу варицела зостер вирусните инфекции.

Ключови думи: варицела, херпес зостер, ваксина, имунопрофилактика


Въведение: Варицела зостер вирус е сло-жен патоген, което поставя различни предизви-кателства пред имунната система по време на първичната, вторичната инфекция и през целия латентен период [5]. Варицела и херпес зостер се причиняват от един и същ вирус – Human herpes virus 3 (HHV3), познат като Varicella zoster virus [1]. Варицела е остро инфекциозно заболяване, про-тичащо с остро начало, повишена температура, умерено увредено общо състояние и циклично

ANALYSIS ON THE APPLICATION OF VACCINES AGAINST VZV INFECTIONS IN DIFFERENT COUNTRIES

Batselova H.1, N. Vatev1, A. Galev2

1Department of EDM, FPH, MU - Plovdiv, 2SCMEH, ММА, Sofi a

Summary: Varicella zoster virus is a complex pathogen that poses different challenges to the immune system during primary and secondary infection and ling intervening period of latency. Same virus cause vari-cella and shingles – Human herpes virus (HHV3) known as Varicella zoster virus. Both the diseases are world wide spread. There are two vaccines against varicella licensed in USA, Japan and Europe and other countries- monovalent and combined. In USA and Europe two vaccines are licensed against shingles- live and recombined. The aim of the study is to analyze different vaccines schedules.

Key words: varicella, shingles, vaccine, prevention, VZV


развиващ се, придружен със сърбеж псевдополи-морфен обрив (макули, папули, везикули, крусти) [2]. При отсъствие на ваксина срещу варицела броят на заболелите всяка година е почти равен на кохортата новородени като 52-78% от случаите са деца под 6-годишна възраст и 89-95% се раз-боляват преди да навършат 12 години [6]. Херпес зостер е късно реактивирана инфекция, която се характеризира с болезнен, дерматомно-унилате-рално разположен херпетиформен обрив [1, 10,

13


15]. Заболяването е разпространено в цял свят. Проучване е установило, че между 10% и 20% от населението на САЩ ще развие херпес зостер през живота си, както и 50% от хората достигнали до 85 годишна възраст [11, 21].

Целта е да се анализират различните схе-ми на приложение на ваксините срещу VZV ин-фекции в различни държави по света.

Методи и материали: Използвани са епи-демиологични данни от научна литература и епи-демиологичен методологичен подход за анализ, илюстриран с графични методи. Анализирани са вид на ваксината, препоръчителна възраст за приложение, брой дози, интервал и други показа-тели в различни страни по света.

Резултати и обсъждане: През 1974 година в Университета в Осака професор Такахаши и колектив създават атенюиран щам на варицела зостер вирус, годен за производство на ваксина. Този щам, наречен Ока, се използва за производ-ството на ваксини, които са лицензирани за при-ложение в Япония, Европа, САЩ и по-голямата част от света [6, 17, 18]. За първи път през 1984г. в някои страни от Европа био продуктът е лицен-зиран за приложение сред високо рискови групи деца, в Япония през 1987г. и в Корея през 1988г [16]. Ваксината получава лиценз за приложение при здрави деца през 1989г. в Япония и Корея, в САЩ, Швеция и Германия през 1995г. и през 1998г. в Канада [3, 16].

Щам Ока е бил изолиран през 1972г. от 3-го-дишно японско момче по време на неговото забо-ляване от варицела. Атенюираният вирус съдър-жа 1500 до 5000 единици (pfu) [7, 18]. Ваксината е била тествана в Япония сред 71 хоспитализирани деца за предотвратяване на потенциален вътре-болничен взрив. Нито едно от децата не се разбо-лява и тя се доказва като имуногенна и безопасна [18]. В САЩ са лицензирани моно- и комбинирани живи ваксини за превенция срещу варицела. С един антиген- VARIVAX, Merk&Co.,Inc., Whitehouse Station, New Jersey и комбинирана ваксина MMRV- ProQuad, Merck&Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey. И двете ваксини съдържат идентичен жив Ока щам, изолиран в Япония през 1972г. През 2005г. в САЩ е регистрирана комбинираната ваксина срещу морбили, паротит, рубеола и ва-рицела. Титрите на антигените срещу четирите заболявания са идентични. В MMRV се съдържа по-висок титър, отколкото в моноваксината сре-щу варицела - 3,99 log 10 PFUs, сравнено с 3,13 log10 PFUs във всяка доза 0,5мл от съответна-та ваксина. Останалите съставки са едни и същи [16]. Клиничните проучвания на моноваксината още преди нейното лицензиране показват висока ефективност [13].

В Европа са лицензирани две моновалент-ни и две комбинирани ваксини срещу варицела, произведени с Ока щам. Търговските имена на моно ваксините са Varivax (OKA/Merck) и Varilrix (OKA/RIT), в чийто състав има не по-малко от 1350 и 2000 PFU, респективно във всяка доза. На

21.08.2019 г. в Изпълнителна агенция по лекарст-вата е регистрирана и разрешена за употреба в България моновалентната ваксина Varivax (MSD), като очакваните най-ранни търговски наличности ще бъдат на разположение на българските граж-дани през първата половина на 2020 г. За улесне-ние при въвеждане на рутинна противоварицелна ваксинация сред населението по света са произ-ведени две комбинирани ваксини срещу морби-ли, паротит, рубеола и варицела- (OKA/Merck) и Priorix Tetra (OKA/RIT). След направените проуч-вания се налага в Priorix Tetra да нарастне компо-нентът срещу паротит, докато този срещу вари-цела остава същият като при Varilrix. За разлика от ProQuad, в която съставът се променя на поне 9900 PFU , а във Varivax е поне 1350 PFU във вся-ка една доза. Останалите съставки са идентични в двете комбинирани ваксини [6]. В България вак-сини срещу варицела няма регистрирани към на-стоящия момент.

Според СЗО тежкото протичане и смърт-ността, свързани с варицела, са ниски сравнено с другите ваксинопредотвратими заболявания като морбили, коклюш, ротавирусен гастроентерит и инвазивна пневмококова болест, но въвеждане-то на ваксина срещу варицела доказано намаля-ва заболяемостта и смъртността, особено сред рисковите групи. Преди различните държави да решат да въведат варицелната ваксина като ру-тинна е необходим адекватен надзор на заболя-ването, който да продължи и след това.

Държавите, които въвеждат масова имуни-зация трябва да предвидят финансиране за по-вече от 80% обхват на таргетните групи. Обхват на ваксината под 80% ще доведе до промяна на засегнатите възрастови групи (ще боледуват по-възрастните), което би увеличило заболяе-мостта и смъртността при съответните възрасти, въпреки цялостното понижение. Въвеждане на варицелна ваксина в имунизационите програми налага обмисляне за въвеждане и на ваксина сре-щу херпес зостер.

СЗО препоръчва въвеждане на първата имунизационна доза на 12-18 месечна възраст. Броят на дозите зависи от целите на ваксина-ционната програма. Една имунизационна доза е достатъчна да редуцира смъртността и тежко-то протичане при варицела, но не и да предпази от взривове. При приложени две имунизационни дози ефективността е много по-голяма и се пре-поръчва за държави, чиято цел е да започнат с понижаване на смъртността и тежкото протичане и да стигнат до намаляване на заболяемостта и взривовете. Минималният интервал между две дози е от 4 седмици.

Може да се избира между моно- и комби-нираната MMRV ваксини, като се взимат предвид ефективността и безопасността. Рискът от фе-брилен гърч е по-висок при първата доза на ком-бинираната MMRV, но не и при втората, когато на 12-18 месеца е поставена MMR.

Като всяка жива ваксина и противоварицел-

14

VII, 2019, 2(16)

ната не се препоръчва на лица с вроден или при-добит имунен дефицит. Въпреки това би могло да се прилагат две дози при имунокомпрометирани лица, тъй като варицела протича все по-тежко при тях. Състоянието на тези лица подлежи на стро-га преценка и тяхното ваксиниране се извършва в болнични заведения с налични специфични антивирусни препарати за лечение на варицела. MMRV няма клинични проучвания сред имуно-компрометирани лица [19].

Проучени са схемите на приложение на моно- и комбинирана ваксина срещу варицела в 17 държави – САЩ, Япония, Бразилия, Австра-лия, Нова Зеландия, Канада, Израел, Австрия, Кипър, Финландия, Германия, Гърция, Италия, Латвия, Лихтенщайн, Люксембург и Испания. В Канада различните провинции прилагат проти-воварицелната ваксина различно. В 11 имуни-зационни програми се прилагат 2 дози- първа доза на 12-15 месечна възраст и втора доза на 4-6 години. Друга възможна схема се прилага в 6 държави - първа доза на 11-12 месеца и втора доза през интервал от минимум 4-6 седмици. В Испания имунизационната програма включва две дози, по една на 15 месечна възраст и втора на 3-4 години. В 3 държави ( Бразилия, Австралия и Нова Зеландия) се прилага само една доза вакси-на срещу варицела от 15 до 18 месечна възраст. Анализът показва, че 52% от проучените страни прилагат двудозов режим започвайки на 12-15 месеца и завършвайки на 4-6 години.

Фиг. 1 Схема на приложение на вари-целна ваксина в различните страни.

Различия в проучените 21 имунизационни програми има и по отношение на вида на вакси-ната. Прилагат се моно и комбинирана ваксини (MMRV), както и комбинация между двете. Комби-нираната ваксина съдържа антигени срещу мор-били, паротит, рубеола и варицела (MMRV). В 11 (52,4%) от ваксинационните програми превенция-та на варицела се извършва с моно ваксина, а при 8 (38,1%) се прилага MMRV. В имунизационните програми на Онтарио, Канада се започва на 15 месеца с моно ваксина и на 4-6 години се прилага MMRV. Обратно на това в Квебек, в Канада на 18 месеца се прилага MMRV, а на 4-6 години моно-ваксина срещу варицела.

Фиг. 2 Разпределение по вида на вари-целната ваксина

Клиничните проучвания на моноваксината още преди нейното лицензиране показват висока ефективност. Ваксинирани са с една доза моно-ваксина лица на възраст 12 месеца до 17 години. Между 4-тата и 6-тата седмица при 97% от вак-синираните 6889 деца на възраст 1-12 години се наблюдава сероконверсия [13]. Сред изследва-ните деца на възраст 12-15 месеца е била 98%, във възрастта 5-12 години – 95% [22]. При подра-стващите от 13 до 17 годишна възраст серокон-версията е сравнително по-ниска – 79%, при при-ложена само една доза от варицелната ваксина [14]. Клинично проучване на здрави деца, вакси-нирани с една и две дози от живата ваксина дават отговор, което корелира с подобрена протекция. Двете дози са приложени с интервал 3 месеца [12]. Друго проучване доказва имуногенността на две дози противоварицелна ваксина, приложени с интервал 4-6 години. Още на 7-10 ден от вто-рата доза нивото на протективните антитела на-раства от 25,7 (GMT) на 143,6 (GMT). При 60% от изследваните титърът нараства четирикратно, а при 17% нараства поне двукратно [20].

В САЩ са лицензирани две ваксини срещу херпес зостер – жива и рекомбинантна [4, 8]. Жи-вата ваксина (ZOSTAVAX®, Merck & Co., Inc.) съ-държа лиофилизиран жив щам Oka/Merck, иден-тичен с щамът във ваксината срещу варицела (VARIVAX®, PROQUAD®). Всяка доза е 0.65-mL и съдържа минимум 19,400 PFU (4.29 log10) от Oka/Merck щам. Минималната потенция на ваксината е поне 14 пъти по-висока от тази на VARIVAX® [20].

През октомври 2017 година U.S. Food and Drug Administration одобрява рекомбинантна вак-сина за превенция на херпес зостер под името Shingrix® (GlaxoSmithKline). Ваксината съдържа антиген, гликопротеин Е и адювант ASO1B. Кли-ничните проучвания доказват клиничен и хумора-лен имунен отговор при възрастни. Клиничното изпитване във фаза III показва 96.6% ефектив-ност в превенцията на ХЗ сред лица на 50-59 го-дини, 97.4% ефективност във възрастова група 6-69 години и 91.3% при лица над 70 години. Без-опасността на Shingrix® е тествана сред 30 000 доброволци и не са открити разлики между плаце-бо групата и тази с приложена ваксина. Най-чести

15


са били реакциите на мястото на приложение и миалгия от 1 до 3 дни [4].

Живата ваксина срещу херпес зостер е въ-ведена в имунизационните програми на само 5 държави от Европа–Австрия, Република Чехия, Франция, Италия и Великобритания [9].

Анализирани са схемите на приложение на ваксините срещу херпес зостер в 10 държави. В 5 страни ваксинационната възраст е 50 години, в 3 съответно 60-65 години и в 2 - 70г. На този етап само САЩ прилагат рекомбинантна ваксина по схема над 50 години 2 дози с интервал 2-6 месе-ца. Останалите 9 проучени ваксинационни схеми включват по една доза жива ваксина срещу хер-пес зостер.

Фиг. 3 Възрастови групи, обхванати с ваксина срещу херпес зостер.

Заключение: Има достатъчно данни, кои-то доказват ефикасността и безопасността на ваксината срещу варицела. Натрупаният опит от приложението на ваксината срещу херпес зостер показва целесъобразност от използването й при по-възрастните групи от населението. Считаме за уместно включването на ваксина срещу варицела в имунизационния календар на България и об-мисляне на превенция срещу херпес зостер при населението над 50 години.

Библиография:1. 1. Епидемиология на инфекциозните и неинфекциоз-

ните болести, доц. Борис Илиев и проф. Герго Митов, МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА София, 1994г.

2. 2. НАРЕДБА № 21 ОТ 18 ЮЛИ 2005 Г. ЗА РЕДА ЗА РЕГИСТРАЦИЯ, СЪОБЩАВАНЕ И ОТЧЕТ НА ЗАРАЗ-НИТЕ БОЛЕСТИ

3. 3. Advisory Committee Statement (ACS). National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on recommended use of varicella virus vaccine. Can Commun Dis Rep 1999;25(ACS-1).

4. 4. Dooling K., Guo A., Patel M. et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines. MMWR. Morbidity and mortality weekly report , January 2018, 67(3):103-108.

5. 5. Duncan C, Hambleton S. Varicella zoster immunity: A primer. J Inf 2015; 71:S47-S53.

6. 6. ECDC GUIDANCE Varicella vaccination in the European Union www.ecdc.europa.eu

7. 7. Gershon A. Live Attenuated Varicella Vaccine. J Infect Dis 1997;vol 1; 3;130-134.

8. 8. Harpaz R., Ortega-Sanchez I., Seward J. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR May 2008/57;1-30.

9. 9.https://vaccineschedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=51&SelectedCountryIdByDisease=-1

10. 10. Johnson RW Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Expert Rev VACC 2010;9:21-6.

11. 11. Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, Dworkin RH. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life. Clin Infect Dis 2004;39:342-8.

12. 12. Kutter B, Matthewsv H, Shinefi eld H, et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004;23:132-7.

13. 13. Merck & Co., Inc. VARIVAX (Package insert). Whitehouse Station NJ:Merck & Co., Inc.; 1995.

14. 14. Michalik DE, LaRussa PS, Steinberg SP, Wright P, Edwards K, Gershon AA. Primary immune failure after one dose of varicella vaccine are likely a cause of breakthrough infections in healthy vaccinated children. In: 44th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, Toronto, Ontario, Canada; October 11-14, 2006.

15. 15. Peter Wutzler, Giacomo Casabona, Jennifer Cnops, Esse Ifebi Herve Akpo, Marco Aurelio P. Safadi Herpes zoster in the context of varicella vaccination – An equation with several variables Vaccine 36 (2018) 7072-7082.

16. 16. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1996 Jul 12;45(RR-11):1-36.

17. 17. Takahashi M. Clinical overview of varicella vaccine: development and early studies. Pediatrics 1986;78:736-41.

18. 18. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974;2:1288-90.

19. 19. Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014– Recommendations Vaccine 34(2016)198–199.

20. 20. Watson B, Rothstein E, Bernstein H, et al. Safety and cellular and humoral immune responses of a booster dose of varicella vaccine 6 years after primary immunization. J Infect Dis 1995;172:217-9.

21. 21. Weinberg J. M. Herpes zoster: Epidemiology, natural history, and common complications J Am Acad Dermatol vol. 57, number 6, Dec 2007.

22. 22. White CJ, Kutter BJ, Hildebrand CS, et al. Varicella vaccine (VARIVAX) in healthy children and adolescents: results from clinical trials, 1987 to 1989. Pediatrics 1991;87:604-10.

16

VII, 2019, 2(16)

МОРБИЛНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ: CASE REPORT И ОБЗОР НА НАУЧНАТА ЛИТЕ-РАТУРАПопов Г., Д. Маринова, М. Баймакова

Катедра по инфекциозни болести, ВМА – София

Резюме. Морбили е високо контагиозно заболяване, което обикновено засяга деца, но могат да заболеят хора от всички възрастови групи. В последните години е налице тенденция за увеличаване на заболелите от морбили в световен мащаб. Въпреки че преболедуването води до траен доживотен имунитет се описват вероятни случаи на повторно заболяване при възрастни.

Целта на настоящото съобщение е да представим пациент с морбилна инфек-ция при 74-годишен мъж от гр. София, който постъпва за диагностика и лечение в Катедрата по инфекциозни болести към ВМА–София с клинични данни за фебрилен, обривен (с последваща десквамация) и ангинозен синдром. Серологичното изследване ELISA Measles IgM даде положителен резултат. В националната референтна лабора-тория чрез PCR от урината на пациента беше изолиран Measles morbillivirus. Описания клиничен случай представлява интерес, защото тази инфекция се среща много рядко в толкова напреднала възраст.

Ключови думи: морбили, case report, възрастни


Въведение: Морбили протича като остра инфекция, с висок контагиозен индекс и най-често се наблюдава при деца [6]. Причиня-ва се от Measles morbillivirus, род Morbillivirus, субсемейство Orthoparamyxovirinae, семейство Paramyxoviridae [7]. Най-честите клинични симп-томи при морбилната инфекция са фебрилитет,

MEASLES MORBILLIVIRUS INFECTION IN ADULTS: A CASE REPORT

Popov G., D. Marinova, M. Baymakova

Department of Infectious Diseases, Military Medical Academy – Sofi a

Summary: Measles is a highly contagious disease, usually affecting children, but people from all age groups maight be affected. In recent years there has been a tendency to increase the number of measles in the world. Although convalescence leads to sustained lifetime immunity, cases of recurrent disease are described among elderly people.

The purpose of this article is to present a clinical case of measles infection in an adult male. We present a 74-year-old man from Sofi a who has been diagnosed and treated at the Department of Infectious Diseases at the Medical Academy of Sofi a. He was presented with clinical symptoms of fever, rash and angina. Serological testing with ELISA Measles IgM gave a positive result. DNA of measles morbillivirus was isolated by PCR from the urine of the patient in the national reference laboratory. The presented clinical case is of interest because this infection is very rare in elderly people.

Keywords: measles, case report, adults


кашлица, макулопапулозен обрив с центрипетал-но разпространение и конфлуиране, които се раз-виват няколко дни след появата на първите сим-томи [6]. Патогномоничен белег са т.нар. петна на Филатов-Коплик (по букалната лигавица), които са много специфични и единствено само при мор-били и предшестват обрива, като може да има

17


кратък период на припокриване [6]. В повечето случаи заболяването завършва с оздравяване, но е възможно да се развият сериозни усложнения от страна на дихателната система и/или централ-ната нервна система.

Общоприетото мнение е, че имунитетът след преболедуване е пожизнен, както и след вак-синация. В България имунизацията срещу морби-ли започва през 1969 г. [1]. До 1982 г. имуниза-цията включва една доза прилагана на деца над 10-месечна възраст [1]. През периода 1983–1992 г. е използвана схема с приложението на 2 дози моновалентна ваксина (първоначално прилагани на 12 месеца и на 4 години, а по-късно на 12 месе-ца и 24 месеца) [8]. От 1993 г. в имунизационния календар на България е въведена MMR ваксина-та – против морбили, паротит и рубеола (прилагат се 2 дози – първа доза на 13 месеца и втора доза на 12 години) [1, 8].

След въвеждане на MMR ваксината до 2009 г. почти няма случаи на морбилна инфек-ция в България. През 2009 и 2010 г. възниква мащабна епидемия от морбили, която включва 2 249 случая (29.57 на 100 хил.д.) през 2009 г. и 22 004 случая (290.92 на 100 хил.д.) през 2010 г. [2]. В следепидемичната 2011 г. има регистрирани 157 случая на морбили (2.13 на 100 хил.д.) [2]. В следващите няколко години епидемиологичната ситуация е спокойна и няма докладвани случаи. През 2017 г. има установени две малки огнища в Пловдив и Пазарджик и общо 165 регистрирани случая (2.32 на 100 хил.д.) [2, 9]. През 2018 г. има 13 докладвани случая [2]. През настоящата 2019 г. сме свидетели на нова епидемия от морбили, като за първите 23 седмици на годината са реги-стрирани 866 случая на морбилна инфекция [3].

Целта на настоящата статия е да предста-вим пациент с морбилна инфекция при възрастен мъж, което е сравнително рядко срещано в съвре-менната практика.

CASE REPORT: Представяме 74-годишен мъж, A.K. от гр. София, който постъпва за диаг-ностика и лечение в Катедрата по инфекциозни болести към ВМА–София с клинични симптоми на

фебрилитет (до 390С), повръщане, гадене и чув-ство за парене в устната кухина. От физикалния преглед на орофаринкса се установи силно хипе-ремирана лигавица, като по букалната лигавица се забелязаха белезникави петънца - на Фила-тов-Коплик (вж. Фиг. 1). На втория ден след хоспи-тализацията се появи обилен обрив по различни части на тялото – с десцендиращат характер – по врата и шията после по торса и гърба с макуло-па-пулозен характер, конфлуиращ по лицето, врата и торакса. На третия ден от престоя в клиниката се установи двустранен, негноен конюнктивит. Пери-ферни лимфни възли (ПЛВ) се палпираха уголе-мени в шийната област. На четвъртия ден обри-вът се разпространи по горни и долни крайници, включително по дланите и стъпалата, като лези-ите по букалната лигавица изчезнаха. Заболява-нето протече типично за морбили, като интересна беше появата на втора обривна вълна. Пациентът поддържаше фебрилитет като температурата сти-гаше до 38°С и беше овладявана с антипиретици. Последва и влошаване състоянието на пациента.

Епидемиологична анамнеза – пациентът не съобщава за контакт с болни с подобна симп-томатика, не е имал пътувания извън София в последния месец. Не съобщава за минали и при-дружаващи заболявания, както и за алергии. Пре-доставя неубедителни данни за прекарани „шар-ки“ в детството.

От клинико-лаборните изследвания се установиха повишени стойности на C-реакти-вен протеин – 36 mg/L (reference range: 0.0–5.0 mg/L) и креатинин – 145 μmol/L (ref. range: <134 μmol/L). От образните изследвания, абдоминал-ната ехография и рентгенографията на бял дроб не показаха отклонения от нормата. Проведеното серологично изследване за Measles morbillivirus показа положителен резултат за антитела от клас IgM 2.3>1.1; IgG антитела – отрицателни (от ла-боратория вирусология към ВМА, лабораторен номер: 1407). В националната референтна ла-боратория по „Морбили, паротит и рубеола” към НЦЗПБ–София чрез PCR-методика от урината на пациента беше изолиран Measles morbillivirus (но-

Фигура 1. Инфекция с Measles morbillivirus при 74-годишен пациент, хоспитализиран в КИБ към ВМА–София (А – петна на Филатов-Коплик; B и C – специфичен обрив по край-ниците)

18

VII, 2019, 2(16)

мер на протокол:1465). Терапията включи приложението на патоге-

нетични и симптоматични средства. За превенция на вторична бактериална инфекция се приложи Ceftriaxone (2g един път на ден, интравенозно). Постепенно състоянието на пациента се подобри, обривът претърпя обратно развитие с десквама-ция и хиперпигментация. Болният беше изписан с подобрение и в добро общо състояние. Амбу-латорно бяха предписани препарати, съдържащи витамини от група Е и А.

Обсъждане: В проучване от 2019 г. на Рад-ка Комитова и съавтори 2.1% (3/141) от лицата с инфекция с Measles morbillivirus са на възраст над 50 години [8]. През 2017 г. Анна Курчатова и сътрудници описват случаите на морбили в Пло-вдив, Пазарджик и Монтана, като 12.1% (20/165) от инфектираните лица са над 30-годишна въз-раст [9]. През 2016 г. Mark Muscat и колектив пуб-ликуват в списание „Eurosurveillance” мащабно проучване на епидемията от морбили в България през периода 2009–2011 г. [10]. Въпросните авто-ри съобщават, че 8% (2023/24364) от всички лица с установена морбилна инфекция са на възраст над 25 години [10]. В изследване на морбилната инфекция в област Пловдив, проведено от Нико-лай Ватев и съавтори през 2011 г., се съобщава, че 3% (58/1901) от лицата са на възраст над 35 години [13]. В предходно наше проучване вър-ху инфекцията с Measles morbillivirus от 2010 г., най-възрастният пациент при който се установи тази инфекция е бил на 74 години [4].

Theano P. Georgakopoulou и сътрудници от Гърция представят в своя научна публикация честота на инфекция с Measles morbillivirus при лица над 65-годишна възраст, от 2.18 случая на 1 млн.д. [5]. В румънско проучване на А. Stanescu и колектив, от 2011 г., 7.8% (150/1922) от лицата с морбилна инфекция са на възраст над 20 годи-ни [12]. През 2019 г. сръбски научен екип с водещ изследовател Mioljub Ristic съобщават за 22.6% (723/3199) IgG-позитивни лица за морбилна ин-фекция на възраст над 40 години [11].

Прегледът на научната литература показа, че около 10-20% от лицата с установена инфек-цията с Measles morbillivirus са в зряла възраст. Потвърди се, че морбилната инфекция засяга основно децата. Дискусионен остава въпросът – защо лице на 74 години е заразено с морбили? При нашия болен бяха обсъдени следните въз-можности: 1) неимунизиран (наивен) пациент; 2) имунизиран с изчерпан имунитет; 3) неотговорил на предходна имунизация; 4) повторно заболял от морбили. Трудно бихме могли да посочим кон-кретната причина за заболяването от морбили при този 74-годишен мъж. Въпреки това е уместно да посочим, че тази инфекция не е типична за по-сочената възраст и е по-скоро казуистика за тази декада от човешкия живот.

В масовия случай морбилната инфекция засяга децата. С напредването на възрастта може да се загуби първоначалната защита придобита

след преболедуване или ваксинация, поради кое-то възрастните хора могат да бъдат изложени на риск от морбили.

Нарастването на заболелите от морбили предизвика дебат за имунизациите при децата, без да се поставя въпроса за имунизация на въз-растните.

Ваксините срещу морбили станаха дос-тъпни през 1969 г. в България. Хората, които са получили стандартните две дози ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (MMR) след 1970 г., би трябвало да са защитени срещу морбили до-животно.

Повечето хора, родени в България преди 1969 г., са били изложени на епидемия от морби-ли и вероятно (95-98%) са развили имунитет към болестта [13]. Въпреки това има някои, които не са преболедували или имунизирани. За устано-вяването на такива случаи е необходимо да се проверят нивата на имунитет чрез откриване на антитела, срещу морбили от клас IgG.

Нашите препоръки за морбили при възраст-ните хора са: родените преди 1969 г., имащи ла-бораторни изследвания, които показват, че не са имунизирани и могат да бъдат изложени на висок риск, трябва да получат една доза ваксина MMR и след това втора доза, не по-рано от 28 дни след. Това важи особено за: здравен персонал; пътува-щи по международни дестинации; лица живеещи в организирани колективи; хората, които здравни-те власти определят, че са изложени на повишен риск по време на епидемия.

Препоръчително е възрастните хора да бъ-дат изследвани и имунизирани за морбили, тъй като бидейки жертва на това „детско“ заболяване за тях това може да бъде животозастрашаващо.

Библиография 1. Ватев Н. Ваксинопредотвратими заболявания (моно-

графия). Пловдив, Лакс Бук, 2018, 90-109. 2. Национален център по заразни и паразитни болести

(НЦЗПБ). Годишни анализи на заразните заболявания в България, 2008–2018. Available at: https://www.ncipd.org/index.php?lang=bg [Accessed at: 10 June 2019].

3. Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ). Информационна система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от Морбили, Паротит и Рубеола в България. Available at: https://mmr.gateway.bg/ [Accessed at: 10 June 2019].

4. Dikov I, Plochev K, Ramshev K, et al. Clinical course of Measles outbreak 2010 in patients of MMA–Sofi a. General Medicine, 2010, 12(4), 9-12.

5. Georgakopoulou T, Horefti E, Vernardaki A, et al. Ongoing measles outbreak in Greece related to the recent European-wide epidemic. Epidemiol Infect, 2018, 146(13), 1692-1698.

6. Gershon AA. Measles virus (rubeola). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed, Philadelphia (USA), Elsevier Saunders, 2015, 1967-1973.

7. International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Paramyxoviridae (Virus Taxonomy: 2018b Release). Available at: https://talk.ictvonline.org/ [Accessed at: 10 June 2019].

8. Komitova R, Kevorkyan A, Boykinova O, et al. Diffi culties in achieving and maintaining the goal of measles elimination in Bulgaria. Rev Epidemiol Sante Publique, 2019, 67(3), 155-162.

от 9та до 13та цитации са в редакцията и могат да бъдат предоставени при поискване

19


БЛАСТОЦИСТИС ХОМИНИС - ПАТОГЕН ИЛИ ОПОРТЮНИСТ?

Макавеев И. 1, М. Карчева2

1ВМА-НПЦВЕХ – ОПМ-Плевен; 2 Сектор „Епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, МУ-Плевен

Резюме: Blastocystis hominis (B. hominis) е облигатен анаеробен паразит, обита-ващ тънките и дебелите черва на човека. Ролята му в човешката патология не е на-пълно изяснена, поради което представлява интерес за медицинската наука и практи-ка. Целта на настоящото проучване е да се установи честотата на разпространение на B. hominis и да се оцени ролята на паразита в подкрепа на едно от твърденията за него – опортюнистична инфекция или причинител на заболяване. За периода 2011-2018г. са изследвани 8142 фекални проби за B.hominis по метода на фекална намазка, оцветена с Луголов разтвор. Пробите са на лица на възраст над 18 години, посетили паразитологични лаборатории по профилактични показания. На лицата с положител-ни резултати е снета анамнеза с цел откриване на симптоми на бластоцистоза. При 184 (2,26%) от пробите се установиха бластоцисти. От анамнезата на пациентите с положителни проби се установи, че 177 (96.19%) нямат оплаквания. Наличието на сто-машно-чревни и/или алергични прояви при пациенти с бластоцисти, при отсъствие на други патогени, насочва за патогенния характер на B. hominis.

Ключови думи: Blastocystis hominis, екстензитет на опаразитяване, бластоцистоза


BLASTOCYSTIS HOMINIS – PATHOGEN OR OPPORTUNISTIC INFECTION?

Makaveev I.1, M. Karcheva2

1 Scientifi c Center For Military Epidemiology And Hygiene, OPM-Pleven

2 Department of Epidemiology, Parasitology and Tropical Medicine”, MU-Pleven

Summary: Blastocystis hominis (B. hominis) is a bonded anaerobes parasite that inhabits the gastro-intestinal tract of humans. The role of the parasite in human pathology is not fully understood and is therefore of interest to medical science and practice. The purpose of this study was to determine the prevalence of B. hominis and to assess the role of the parasite in support of one of its claims, an opportunistic infection or a cause of the disease. For the period 2011-2018, 8 142 faecal samples were tested for B. hominis with fecal wet mount preparation stained with Lugol’s iodine solution. Samples were on individuals over the age of 18 who have visited laboratories for prophylactic evidence. Persons with positive results were given a history of blastocystosis symptoms by interview. In 184 (2.26%) of the samples found blastocysts. From the history of patients with positive samples it was found that 177 (96.19%) were asymptomatic, six had symptoms from the gastrointestinal tract and one had allergic symptoms. The presence of gastrointestinal and/or allergic manifes-tations in patients with blastocysts in the absence of other pathogens is indicative of the pathogenic nature of B. hominis.

Keywords: Blastocystis hominis, prevalence, blastocytosis


20

VII, 2019, 2(16)

Въведение: Бластоцистозата е широкораз-пространена чревна протозооза. Преобладават безсимптомни клинични форми. Клинично проя-вените случаи са с ентероколит и съпътстващи алергични прояви [5]. B. hominis е описан морфо-логично за пръв път през 1911г., oт Alexeieff, кой-то го нарича Blastocystis enterocola. Десетилетия наред B. hominis е смятан за безвредна интести-нална дрожда. Едва през 1967г. Zierdt et al. пред-ставят множество физиологични и морфологични характеристики на B. hominis, определящи го като протозоа. [1]. B. hominis е облигатен анаероб, кой-то обитава тънките и дебелите черва на човека, както и някои животни [14]. Среща се в няколко морфологични форми: вакуолна, авакуолна, мул-тивакуолна, грануларна, амебовидна и цистна [6]. Основната морфологична форма откривана във фекалните форми е вакуолната. Паразитозата е със зоонозен характер, а източник на инфекция-та могат да бъдат птици, гризачи, котки, кучета, свине и други. Бластоцистозата е малко позната паразитоза за медицинските специалисти. Ня-кои автори (Guglielmetti et al. (1989), Logar Jet al. (1994), Sohailet al. (2005) я приемат за патоген, а според други автори (Garavelli et al. (1991), Lebbad et al. (2001), Kurdova et al. (2004) бластоцистозата е опортюнистична паразитоза [3].

Целта на настоящото проучване е да се установи честотата на разпространение (екстен-зитет) на B. hominis и да се оцени ролята на па-разита в подкрепа на едно от твърденията за него – опортюнистична инфекция или причинител на заболяване.

Материали и методи: Проучването е про-ведено сред пациенти дали фекална проба за профилактично изследване в лабораториите на ОПМ-Плевен, СМДЛ-Биолаб 3 ЕООД и Меди-сет-2012. За периода 2011-2018г. са изследвани 8142 фекални проби за B. hominis по метода на фекална намазка, оцветена с Луголов разтвор. За положителен резултат се счита откриване при микроскопия на повече от пет паразита на поле. Пробите са на пациенти на възраст над 18 години. На лицата с положителни резултати е снета анам-неза с цел откриване на клинични оплаквания.

Резултати: От постъпилите в лаборатории-те 8142 фекални проби на пациенти се установи, че в 184 (2.26%) от тях са открити бластоцисти

(вакуолна и грануларна форми). При получаване-то на резултатите от изследването, положителни-те за бластоцисти пациенти са разпитани за сто-машно-чревни или алергични оплаквания (Фиг. 1).

Преобладават лица без оплаквания - 177 (96.2%), шестима (3.26%) съобщават за диария и коремни болки, предхождащи даването на фекал-ната пробата за изследване, а един (0.54%) съ-общава за уртикариални обриви с едномесечна давност.

Обсъждане: Екстензитетът на опара-зитяване според проучването е 2.26%. Годишни анализи на бластоцистоза в България за периода 2000-2006г. (Курдова и сътр.) показват екстензи-тет до 1.18%. При проучване на пациенти от Пле-венски регион (Ангелов) през 2009г. екстензитета достига 3.5% [2]. Обобщени данни от годишни анализи на НЦЗПБ за страната през 2018г. показ-ват екстензитет 0.37% [16]. Резултатите от нашето проучване са на пациенти от три области (София, Плевен, Бургас) и показват екстензитет по-висок от средния за България и по-нисък от този в об-ласт Плевен. Този факт е показателен за различ-на опаразитеност в отделни региони на страната.

В световен мащаб проучванията за разпрос-транение на бластоцистозата сред населението са все още ограничени и нестандартизирани. Ли-тературната справка показва, че по-висок екстен-зитет (до 40%) се наблюдава в страни от Азия, Африка. Съобщените данни показват, че опреде-лена роля в разпространението на паразита имат социално-икономичското развитие от една стра-на и климатичните фактори от друга. Проучване за B. hominis във фекални проби на пациенти в САЩ през 2000г. установи, че бластоцистозата е най-честата паразитна инфекция в популацията – установена опарзитеност при 23% от индиви-дите [8]. Канадско проучване на проби, получени през 2005г., идентифицира бластоцистозата като най-разпространена идентифицирана протозойна инфекция [13]

В представените от нас данни за клинични оплаквания на изследваните лица установихме нисък процент на симптоми от страна на стомаш-но-чревния тракт (3.26%) и само един случай с алергични симптоми. Тези данни подкрепят на-блюденията и на други автори, според които пре-обладаващата клинична форма на бластоцистоза е безсимптомната [3, 7]. Тъй като на описаните от нас пациенти не са изисквани допълнителни изследвания, възможно е съобщените симптоми да се дължат на други етиологични агенти, което би намалило процента на клиничните форми на бластоцистоза. Резултатите насочват към това, че бластоцистозата е по-скоро опортюнистична па-разитоза отколкото патоген. В подкрепа на това е и фактът, че изследваните от нас пациенти са пасивно открити от профилактични прегледи и те са дефинитивно здрави.

В полза на становището, че B. hominis има патогенни свойства са резултатите от проучвания сред пациенти с клинични оплаквания, при които екстензитетът достига 8.4%. [3]. Сред преоблада-

6; 3.2

177; 96

26% 1; 0.

.2%

.54%

Фигура 1: Клинични прояви на лица с положителни за B. hominis проби

21


ващите симптоми са тези от страна на стомаш-но-чревния тракт. Малко проучвания са извърше-ни в стветовен мащаб по отношение на връзката между B. hominis и появата на уртикария [4, 17].

За да сме по-категорични в отговора на въпроса опортюнист или патоген е B. hominis са необходими задълбочени проучвания: от една страна за откриването на този протозой както при профилактични прегледи така и при хора с кли-нични оплаквания. След като на пациенти с кли-ника (стомашно-чревни или алергични прояви) се докаже наличието на бластоцисти би следвало да се проведат допълнителни изследвания за нали-чие на други патогенни, както и алергени, които от своя страна могат да причинят заболяване с подобна симптоматика. Наличието на стомаш-но-чревни симптоми (метеоризъм, диария, запек, тенезми) и/или клинично проявена алергия при пациенти с доказани бластоцисти и отсъствие на друг патогенен агент би било абсолютно доказа-телство за патогенния характер на B.hominis. От друга страна е важно целенасочено да се проуч-ват потенциални рискови фактори - демография, социално-икономическа и околна среда.

Заключение: От гореизложеното след-ва, че B. hominis е потенциален патоген, който предизвиква стомашно-чревен дискомфорт и/или определени алергични прояви при определени условия.

Библиография:1. 1. Ангелов, И. Бластоцистоза-непознатата паразито-

за. Издателство Грамма, 2010, 107.2. 2. Ангелов, И. Проучвания върху бластоцистозата при

хората. Автореферат, София, 2009.3. 3. Ангелов, И. Бластоцистозата-етиологични, епиде-

миологични, клинични, диагностични и терапевтични аспекти. Инфектология XXXVII,2, 2000, 32-36.

4. 4. Кантарджиев, В., А. Галев, Й. Димова, З. Дервен-ска. Случаи на уртикария при пациенти с бластоцист-на генеза. Превантивна медицина VII, 2018, 1(13): 20-22.

5. 5. Лабораторна диагностика на паразитозите при хо-рата. п/р Р. Курдова, 2009, 141.

6. 6. Паразитология. п/р В. Боева-Бангьозова, София, 2008, 181.

7. 7. Стоянова, К., Т. Цветкова. Бластоцистоза и опара-зитеност с Blastocystis Hominis сред деца и възрастни във Варненска област. Варненски медицински форум, 5, 2016, 4, 244-249.

8. 8. Amin OM. „Seasonal prevalence of intestinal parasites in the United States during 2000“ (PDF). Am. J. Trop. Med. Hyg. 2002; 66 (6): 799–803.

9. 9. Garavelli PLet al. Pathogenicity of Blastocystis hominis. Infection. 1991;19(3):185.

10. 10. Guglielmetti, P et al. Family outbreak of Blastocystis hominis associated gastroenteritis. Lancet.1989; 2, pp. 1394.

11. 11. Lagacé-Wiens PR, VanCaeseele PG, Koschik C. „Dientamoeba fragilis: an emerging role in intestinal disease“. Canadian Medical Association Journal. 2006; 175 (5): 468–9.

12. 12. Lebbad et al. Intestinal parasites in HIV-2 associated AIDS cases withchronic diarrhoea in Guinea-Bissau. Acta Tropica. 2001; (80): 45-49.

13. 13. Logar Jet al. Incidence of Blastocystis hominis in workers with diarrhea. J Infect, (1994); 28:151–154.

14. 14. Nourrisson C, et al. Blastocystis Is Associated with Decrease of Fecal Microbiota Protective Bacteria: Comparative Analysis between Patients with Irritable Bowel Syndrome and Control Subjects. PLoS One. 2014; 9(11): e111868.

15. 15. Sohail MR, et al. 16. 16. Verma R., Blastocystis hominis Associated Acute

Urticaria. Am J Med Sci. 2013 Jul;346 (1):80-1.17. 17.www.ncipd.org/index.php?option=com_k2&view=item

&layout=item&id=99&Itemid=1098&lang=bg.

22

VII, 2019, 2(16)

ПОКАЗАТЕЛИ ЗА КАЧЕСТВОТО И ЕФЕКТИВ-НОСТТА НА АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ В ДИ-АГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕБорисова М.1 Й. Йосифов2, Е. Попова1

1Специализирана болница за хематологични заболявания, 2Комисия за финансов надзор

Резюме: Появата и разпространението на високорезистентни бактерии е сери-озен проблем за общественото здраве и заплаха за безопасността на пациентите и за финансовото състояние на здравното заведение. Резистентността към антибио-тиците, използвани за лечение, намалява ефективността на животоспасяващи меди-цински интервенции. Наложително е да се ограничи разпространението на високорез-истентните бактерии с въвеждането на ограничителни програми при назначаването на антибиотици в зависимост от анализа на местната резистентност на бактериал-ните щамове. Целта на статията е да се направи кратък преглед на показатели за ка-чеството и ефективността на антибиотичната терапия в диагностично-лечебното заведение.

Ключови думи: антимикробна терапия, антимикробни препарати, ескалационна и дее-скалационна антибиотична терапия


Въведение: Съвремието ни често се опис-ва като ерата на антибиотиците, чието откриване разкри неподозирани възможности пред меди-цината и направи възможно лечението на реди-ца заболявания. Скоро след първоначалния ен-тусиазъм, обаче започна да прави впечатление, че микроорганизмите развиват устойчивост към антибиотиците. Това, само по себе си, доведе до невиждана надпревара между фармацевтичните компании за производство на нови поколения ан-

INDICATORS FOR QUALITY AND EFFECTIVENESS OF ANTIBIOTIC THERAPY IN HEALTHCARE FACILITIES

Borisova М.1, Y. Yosifov2, Е. Popova1

1Specialized Hospital for Treatment of Haematological Diseases, 2Financial Supervision Commission

Summary: The emergence and the spread of highly resistant bacteria are a serious public health prob-lem and a threat to patient safety and to fi nancial wellbeing of any health facility. The resistance to antibiotics used for treatment weakens the effectiveness of life-saving medical interventions. It is imperative to limit the spread of highly resistant bacteria by introducing restrictive programs for the administration of antibiotics de-pending on the analysis of local resistance of the bacterial strains. The aim of the article is to make short review of indicators for quality and effi ciency of antibiotic therapy in the hospitals.

Key words: Antimicrobial therapy, antimicrobial peptides, antibiotic escalation and de-escalation


тибиотици.Целта на настоящото изследване е да под-

помогне правилното и адекватно приложение на антибиотици в лечебните заведения, да намали финансовите загуби от една нерационална анти-биотична терапия, а от там и причините за нейния неуспех, както и да наложи изработване на основ-ни принципи [14] за прилагане на антибиотично лечение.

23


От всичко изброено дотук възниква въпро-сът за ранната антибиотична терапия, която е най-ефективна и която почти винаги предхожда резултата от микробиологичното изследване. Как да се провежда лечение „на сляпо” до установя-ване на реалните микробни причинители? Tози въпрос винаги е стоял пред всеки клиницист.

Изборът на антибиотичното лечение е в пряка зависимост от структурата на изолираните микроорганизми във всяко едно болнично заведе-ние. В стационара често се явява нерационални-ят избор на антибиотици, комбинациите и схемите им на приложение [12]. Друга грешка е излишното използване на антибиотични средства, отказ от периоперативна профилактика, както и дължина-та на прилагането ѝ [3]. Доказана е достоверност-та на неправилно поведение там, където отсъства звено по клинична фармакология [9].

Управлението на качеството на антибиотич-ната терапия изисква систематичен подход както на равнището на медицинското заведение, така и на регионални и централни нива на здравеопаз-ването, в застрахователните компании и обще-ството като цяло [5].

Тук ще посочим структурните компоненти на наблюдаващата системата, а именно: подо-бряване на регулаторната рамка; вземане на ре-

шения, основани на принципи и доказателства; мониторинг на антибиотичната резистентност, ре-гистриране на случаи с вътреболнични инфекции; наличие на стандарти и протоколи, разработени в съответствие с действащото законодателство за стандартизация; подобряване на системата за обществени поръчки; прилагане на програми за антибиотична профилактика и емпирична тера-пия; въвеждане на ограничителни програми при назначаването на антибиотици в зависимост от анализа на местната резистентност на бактери-алните щамове [2].

Като условие за спазване на стандартите за антимикробна терапия (AMT) се определят след-ните необходимости: материална осигуреност (наличие на достатъчно количество антимикроб-ни препарати в съответствие с нуждите на здрав-ните заведения), разрешителни и образователни програми [4].

Алгоритъмът за експертна оценка в меди-цинската помощ за използване на АМП (антими-кробни препарати) включва: формиране на база данни от използваните антибиотици – в зависи-мост от диагнозата – въз основа на резултатите от честотния DDD анализ (Daily Defi ned Dose – дневно дефинирана доза); анализ на основните проблеми на антибиотичната терапия в региона

Таблица 1: Ефективната антибиотична терапия се подчинява на основни принципиРанната терапия е най-ефективнаЛечението трябва да е насочено спрямо установен причинителПродължителността на лечението трябва да е такава, че да доведе до овладяване на инфекциятаТерапията трябва да е приложена по подходящ начин: перорално, мускулно или венозноДозировката трябва да е такава, че да постигне максимални концентрации в кръвта и серумаЦели се минимална токсичностНе трябва да се прилагат комбинации от антибиотици със синергичен тип на действиеПри добър клиничен ефект от лечението не трябва да се подменя даденият антибиотик, дори и да е в разрез с микробиологичното изследванеНачалната антибиотична терапия, започваща на сляпо, трябва да е от широкоспектърни антибиотици

Таблиза 2: Неблагоприятни последствия за пациента при нерационална антибио-тична терапия

Създава се резистентност в микроорганизмите, която в последно време става един от сериозните проблеми в медицинатаВоди до алергизиране на макроорганизмаВоди до нежелани усложненияБолестта може да има лош изходВоди до дисбактериоза

Таблица 3: Възможни причини за неуспех в антибиотичното лечение

Неправилна клинична диагнозаНеправилна микробиологична диагнозаНеправилен избор на препаратНиска доза на препаратаНедостатъчна продължителност на лечебния курсНеподходящ начин на приемНеподходящо комбиниране на антибиотици

24

VII, 2019, 2(16)

или болниците; откриване на дефекти в лечение-то, тяхната корекция и профилактиката [10].

Употребата на антибиотици и анализът на разходите се оценяват чрез индексът ATC / DDD (анатомично терапевтично средство / дефинира-на дневна доза), който е предложен от СЗО. Тъй като всеки антибиотик има различна единична дифинирана дневна доза, при оценката на упо-требата на антибиотици в болниците трябва да се използва специфичен стандартизиран метод. По-казателите за оценка на нивото на резистентност-та към антибиотици са изработени въз основа на анализа на общата структура на патогените, както и на структурата на патогените с различна лока-лизация. Това изискване е необходимо за избора на емпирична антимикробна терапия, като особе-но внимание трябва да се обърне на разпростра-нението на патогенни микроорганизми – ESKAPE, които са индкаторни микроорганизми и са първа-та група качествени показатели [8], а именно:

● E. faecium VRЕ – ванкомицин-резистен-тен E. Faecium;

● S. aureus MRSA – метицилин-резистен-тен;

● K. pneumoniae KPC – Kl. pneumoniae, продуцираща карбапенемаза;

● A. baumannii MDR – A. Baumannii, обла-даващ полирезистентност;

● P. aeruginosa MDR – множествено резис-тентен;

● Enterobacteriaceae ESBL – грамотрица-телни ентеробактерии, продуциращи широкоспектърна бета-лактамаза.

Указаните микроорганизми притежават най-големия потенциал за селекциониране на ан-тибиотикорезистентност и създават максимални трудности при избор на емпиричната АМТ [7].

Втората група показатели включва в себе си структурно потребление на АМП в стационара [целесъобразно изчисление на DDD]. Нивото на общото потребление на антибиотици /или АМП/ в стационара. Общото количество на DDD-антиби-отици Х 100/ Общото число на легло-дни на паци-ент в стационара, числото на курсове АМТ, сред-на продължителност на антибактериалния курс - общо количество дни на АМТ за всеки пациент/ Общото число на болните, които са получавали АМТ за единица време, както и честота на дееска-лационна антибиотична терапия - общият брой на извършената деескалацонна терапия при всички пациенти/ Общ брой възможни случаи деескала-ция при всички пациенти.

Качеството на лечението на пациентите с инфекция се определя от продължителността на престоя на пациенти с инфекция във високо-рисковите отделения на болницата, честотата на бактериемия, причинена от мултирезистентни щамове, честотата на кандидемията и смъртност-та в групата на пациентите с инфекция [13].

Изчерпателни показатели са Индексът на резистентност към антибиотика (DRI). Този инди-катор съчетава информация за резистентността на микроорганизма към AMП и общата консума-

ция на антибиотици. Индексът може да бъде оп-ределен за болница или конкретно отделение [1].

Продължителните проучвания, прилагащи рестриктивни политики по отношение на антибио-тичната употреба, са показали значително първо-начално намаляване на употребата на целевите антимикробни средства, като годишното намале-ние на антимикробните разходи варира около 100 000 долара годишно [11].

Предизвикателството на антимикробното ограничение и неговият ефект върху антимикроб-ната резистентност са илюстрирани в проучване на Rahal и кол. В отговор на нарастващата често-та на резистентните на цефалоспорин Klebsiella е приложена политика на предварително одо-брение за цефалоспорини. Това е довело до 80% намаление на цефалоспориновата употре-ба в болницата и последващо намаление с 44% на честотата на резистентната към Цефтазидим сред видовете клебсиела и до 71% в ОИТ. Едно-временно обаче нараства използването на Ими-пенем [6].

Заключение: Определянето на типа анти-биотична чувствителност на микроорганизмите, причиняващи инфекции, свързани с медицинско-то обслужване (ИСМО), е необходимо за персо-нализиране на антибиотичното лечение, за пла-ниране на антибиотичната политика и изготвяне на локален наръчник по антибиотично лечение. Микробиологичната лаборатория следва да до-кладва данни само за антибиотици, включени в този наръчник, и съвместно с болничната аптека да предостави годишната антибиотична консума-ция, което прави възможно сравнението с други аналогични болнични структури. Периодичните доклади относно резистентността трябва да се изготвят за всяко отделение и общо за лечебното заведение, представени по видове патогени и ло-кализация на инфекцията. Тези доклади трябва да са достъпни за всеки лекар, който предписва антибиотици, тъй като са изключително важни за изграждане на профилактичната и емпирична те-рапии.

Библиография:1. Ciccolini, M., V. Spoorenberg, S. E. Geerlings, J. M. Prins,

and H. Grundmann; Using an index-based approach to assess the population-level appropriateness of empirical antibiotic therapy.; Journal of Antimicrobial Chemotherapy 70, no. 1 (2014): 286-293.

2. Dryden, Matthew S., Jonathan Cooke, and Peter Davey; Antibiotic stewardship—more education and regulation not more availability?; Journal of antimicrobial chemotherapy 64, no. 5 (2009): 885-888.

3. Engelhardt, M. J., S. Bornemann, J. Pfannschmidt, H. Rüssmann, N. Schönfeld, N. Tiedt, M. Tönnies, and T. T. Bauer; Adequate Perioperative Use of Antibiotics in Thoracic Surgery.; Zentralblatt fur Chirurgie (2019).

4. Pulcini, C., C. M. Morel, E. Tacconelli, B. Beovic, H. Goossens, S. Harbarth, Alexander Holmes et al.; Human resources estimates and funding for antibiotic stewardship teams are urgently needed; Clin Microbiol Infect 23, no. 11 (2017): 785-787.

5. Pulcini, Celine, and Inge C. Gyssens; How to educate prescribers in antimicrobial stewardship practices; Virulence 4, no. 2 (2013): 192-202.

6. Rahal, James J., Carl Urban, David Horn, Katherine Freeman, Sorana Segal-Maurer, James Maurer, Noriel Mariano et al.; Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella; Jama 280, no. 14 (1998): 1233-1237.

25


7. Rice, Louis B.; Progress and challenges in implementing the research on ESKAPE pathogens; Infection Control; Hospital Epidemiology 31, no. S1 (2010): S7-S10.

8. Santajit, Sirijan, and Nitaya Indrawattana; Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens; BioMed research international 2016 (2016).

9. Scullin, Claire, Michael G. Scott, Anita Hogg, and James C. McElnay; An innovative approach to integrated medicines management; Journal of evaluation in clinical practice 13, no. 5 (2007): 781-788.

10. Shorr, Andrew F., Ying P. Tabak, Aaron D. Killian, Vikas Gupta, Larry Z. Liu, and Marin H. Kollef; Healthcare-associated bloodstream infection: a distinct entity? Insights from a large US database; Critical care medicine 34, no. 10 (2006): 2588-2595.

11. Sick, Anna C., Christoph U. Lehmann, Pranita D. Tamma, Carlton KK Lee, and Allison L. Agwu; Sustained savings

from a longitudinal cost analysis of an internet-based preapproval antimicrobial stewardship program; Infection Control; Hospital Epidemiology 34, no. 6 (2013): 573-580.

12. Sneha, Klk, Malladhi Sai Gayatri, K. Vinay, A. Rajendra Prasad, and Yuva Sri Sai;A Prospective Study on Assessment of Rationality in Prescribing Antimicrobial Agents at a Tertiary Care Hospital; Journal of Clinical Diagnostic Research 13, no. 6 (2019).

13. Tunger, Ozlem, Yeliz Karakaya, C. Banu Cetin, Gonul Dinc, and Hakan Borand; Rational antibiotic use; The Journal of Infection in Developing Countries 3, no. 02 (2009): 088-093.

14. Xu, Y. L., L. M. Hu, Z. Z. Xie, Y. W. Dong, and L. Dong; Impact of antimicrobial stewardship program on antimicrobial usage and detection rate of multidrug-resistant gram-negative bacteria; Zhonghua Er Ke Za Zhi (Chinese journal of pediatrics) 57, no. 7 (2019): 553-558.

26

VII, 2019, 2(16)

ПРОБЛЕМИ И РЕШЕНИЯ В ПРАКТИКАТА НА УПРАВЛЕНИЕТО НА КАЧЕСТВОТО НА ВОДИТЕ В ПЛУВНИТЕ БАСЕЙНИРоев Р.

„Zlatuna-RR”, Варна

Резюме: Адекватен подход за дезинфекция на водата в плувните басейни по хи-мичен състав и температура в България липсва, като няма и квалифицирана длъжност за дезинфекция на водата в басейните. Публичният контрол е в пожелателен порядък. Едно адекватно и ефективно средство за преодоляване на тези недъзи на системата за управление на качеството на водите в плувните басейни се явява използването на технически инструментариум от типа „Санитарно-хигиенен светофар”.

Ключови думи: плувни басейни, качество на водата, проблеми, решения


Въведение: Известно е, че летните ту-ристически дестинации са свободна международ-на територия. Те се посещават от „платежоспо-собното човечество. Но те са и средство за по-чивка и възстановяване на творческите сили на производителната част от населението на плане-тата.

Проблемът, който днес поставяме в центъ-ра на общественото внимание е най-вече здра-вен. Той е следствие на много сериозни глобални въпроси, които търпеливо чакат своето решение – първо на европейско и след това на национално ниво.

Басейнът е основна туристическа услуга. Тази услуга се ползва от милиони граждани, с до-миниращо участие на деца. Ако днес се отключи и биотероризъм, чрез препаратите за расти-телна защита, то плувните басейни в сегашно-то си състояние на технологично оборудване

CHALLENGES AND SOLUTIONS IN THE PRACTICE OF WATER QUALITY MANAGEMENT IN SWIMMING POOLS

Roev R.

„Zlatuna-RR”, Varna

Summary: An adequate approach to disinfection of water in swimming pools by chemical composition and temperature in Bulgaria is lacking and there is no qualifi ed position for disinfection of the water in the pools. And public control is in a desirable order. An adequate and effective means of overcoming these infi rmi-ties of the water quality management system in swimming pools is the use of technical sanitary-hygienic traffi c light instrumentation.

Key words: swimming pools, water quality, challenges, solutions


и институционално-нормативна обезпеченост нямат никаква защита, която да сигнализира на туристите и обслужващия персонал за ано-малия в качествените параметри на водата в басейните.

Дезинфекцията на водата е строго специ-фична технология на “терапия” на водата в плув-ните басейни, респективно и на човешкия органи-зъм. При липса на разписана подобна технология, в плувните басейни, по химически състав и тем-пература, автоматично се настанява „технологи-ята” на инфектиране, интоксикация, отравяне на човешкия, особено детския организъм. Такава технология/ методика и адекватен подход за де-зинфекция на водата в плувните басейни по хи-мически състав и температура в България липс-ва, като няма и квалифицирана длъжност за де-зинфекция на водата в басейните. А публичният контрол е в пожелателен порядък.

27


При температура на въздуха около и над 35 - 40 градуса по Целзий и на водата над 30 - 35 гра-дуса, са налице благоприятни обстоятелства за началото на един естествен, закономерен, уско-рен интензивен биохимичен процес във водата на даден плувен басейн. В отговор на това обстоя-телство в практиката обикновено се завишава концентрацията на дезинфектантите, за да се пресече динамиката, интензитетът на биологич-ните ферментни процеси. Саниращите меропри-ятия продължават до овладяване на процесите на хилядите кубични метри вода. За съжаление, практиката показва, че в повечето случаи се стига до шоково прехлориране на водата, като на заден план остава спазването на праговете, на горната норма на остатъчни дезинфектанти [1].

При високи температури, човек се изпотя-ва, разширяват се кръвоносните съдове и порите на кожата, а влизайки във водата, потта се отми-ва и порите остават широко отворени. Кожата е най-големият орган и съответно „портал” на чо-вешкия организъм, като при това особено със-тояние на широко отворени пори, човешкото тяло започва да поглъща и да абсорбира голямо коли-чество вода заедно с всички замърсители, дер-матологична козметика и остатъчни дезинфек-танти в нея. Възниква логичният въпрос, какъв е спектърът на инфектиране, на интоксикация, до каква степен се атакува човешкия/детския органи-зъм, имунната система през широко разтворени-те пори на кожата от тези високо концентрирани, токсични биохимични водни „бульони”.

Съществена роля за пренатоварването с химия на водата за къпане играе липсата на нор-мативна наредба за проектиране и изграждането на басейните към хотели и други туристически обекти. Никъде в родното законодателство няма изискване за капацитета на водното съоръжение взависимост от легловата база, към която се из-гражда и която ще обслужва. За това какъв обект да изгради, инвеститорът се ръководи единствено от финансовото си състояние. Получава се прето-варване на басейните в пиковите летни месеци. Има заболяемост, но няма статистика [2].

Другата крайност е, когато водите се ос-тавят недохлорирани. Тогава се получава бумът на ентероколитите и чревните разстройства, гъ-бичните инфекции, на които сме свидетели всяко лято. Успоредно с това липсва диференцирана норма на безопасност за човешкия организъм, което пряко засяга здравето и живота на къпещи-те се, особено на децата. При наличието на тези рискови обстоятелства на достигане на шокови дози, в отговор на това да се спаси водата от фи-топланктона и инфектирането, е наложително да имаме технически инструментариум – от типа мо-дул за постоянно тестване и анализиране на ба-зовите физико-химични параметри на водата или „Санитарно-хигиенен светофар”, който да сигна-лизира и предупреждава (в три цвята – червен, жълт и зелен) къпещите се за степента на риск за тяхното здраве. Този сигнал е целесъобразно да бъде императивен или поне заострящ внимание-

то, че къпещите се трябва незабавно да излязат от водата на басейна. Когато светне червено оз-начава, че показателите/параметрите са излезли многократно от нормата и водата, респ. услугата е станала опасна за здравето на ползвателите й. Жълтият сигнал сочи, най-вече на персонала, че трябва да се предприемат мерки, защото ситуа-цията ще се влоши. Зеленият казва: „Къпете се! Всичко е наред.” [3].

Като цяло липсва и ефективна нормативна рамка, регулираща ролите в целия процес по де-зинфекция (управление на качеството) на водата. Няма обособена роля и обучени специалисти, които да извършват подобна дейност. Извършва я този, който не го „мързи” или е на разположение. Практиката показва, че тази строго специфична работа се възлага на спасителя, водопроводчика, озеленителят, шофьори и чистачи. Така възниква големият въпрос – кой и как дезинфекцира вода-та? Нещо повече - днес в туристическата индус-трия действа „невидима бонусна система” от дос-тавчиците на дезинфектанти, колкото по шоково се дезинфекцира водата, толкова по високи/тлъс-ти бонуси се получават. Цената на тези „невидими бонуси” я плаща цялото общество през здравната система, от непредсказуеми диагнози.

Институционалният контрол е предоста-вен в ръцете и волята на проверяваните. Широка практика у нас е собствениците и операторите на водните обекти да вземат пробите за изследване, като се носят собственоръчно в лабораториите на здравните инспекции. Изследването се заплаща от собствениците. Така се създава предпоставки и лоша среда за компрометиране на резултатите от пробите, като се улеснява подходът собстве-ника да не предостави вода от обекта, а от други обекти, дори чешмата в хотела. В България липс-ва и административен капацитет да се упражнява изискуемият контрол над параметрите на водата в басейните. Според съществуващата наредба на всеки 15 дни трябва се вземат по 2 проби за микробиология. Как може да се случи това след като само във Варна са регистрирани повече от 240 басейна?

В туристическата индустрия днес имаме и информационно затъмнение относно, бума на заболявания на ушите, гной и циреи в средното ухо, гинекологични-вагинални, белодробни и очни диагнози следствие на ползване на плувни басей-ни.

От казаното до тук, ясно се очертава схе-мата, по която се получава интоксикацията на чо-вешкия организъм и недъзите на сега изградена система на управление на сектора, но тези про-блеми остават скрити, заметени, изключително трудно доказуеми. Практиката показва, че когато се получи нежелан инцидент, стопаните на басей-ни експресно започват да източват вода от ба-сейна и пълнят с прясна, с цел промяна на физи-ко-химичните параметри на водата. От своя стра-на се налага потребителите, за да докажат, че са получили дискомфорт и да бъдат взети проби в стерилни бутилки, вода от басейна, която да се

28

VII, 2019, 2(16)

отнесе в лаборатория за микробиологичен ана-лиз. Очертава се необходимостта от изискване за създаването и поддържане на Електронно сани-тарно-хигиенно досие за качествените параметри на водата в реално време и онлайн портал. Ако днес имаме такава инфраструктура и оборудва-не, няма да подлагаме на риск и съмнение от как-во и от къде сме получили симптомите на нераз-положение. Така ще са спокойни и потребителите и предлагащите туристическата услуга.

На тази база е важно да се инициира проект на готовност за изработване на всеобща регула-торна рамка, валидна за територията на Републи-ка България, относно проектирането, изграждане-то и експлоатацията на плувни басейни, тяхното управление и контрол на качествените параметри на водите в тях. Една начална мярка в тази по-сока би било реализацията пилотен проект: ”Ди-гитализация на физико-химичните и биохимични процеси на водата в плувните басейни”.

Фактори, налагащи новия проектен подход, унифицирането и задължителните параметри при проектирането, изграждането, управлението и контрола на качествените параметри на водите в плувните басейни:

- Понастоящем глобалното затопляне е неоспорим факт, с летни температури от +40 градуса;

- Заплахи за живота и здравето на населе-нието от биотероризъм;

- Превенция и гарантиране максимална степен на сигурност от посегателство над басейни за потребителите на турис-тическите услуги;

- Защита правата на собствениците и сто-паните на туристическите обекти;

- Управление на риска: изискванията за сигурност нарастват заедно с дигитали-зацията;

- Вторично използване на част от отпа-дъчните води, след очистка, за техниче-ски нужди;

- Използване на оборотните води като ал-тернативен източник на топлинна енер-гия;

- Максимално използване потенциала на морската вода за плувните басейни, алтернатива на плувните басейни, в СПА-центрове и охладителните клима-тични системи;

Заключение: Налага се изграждане на нов проектен подход, както и унифицирането на за-дължителни параметри при проектиране, изграж-дане, управление и контрол на качествените па-раметри на водите в плувните басейни.

Библиография:1. ИНСТРУКЦИЯ № 34 за хигиената на спортните

обекти и екипировка2. h t t p : / / s t r a t e g y. b g / P u b l i c C o n s u l t a t i o n s / V i e w.

aspx?lang=bg-BG&Id=36993. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284297

29


ПРОФИЛАКТИКА НА РАКА – НАСТОЯЩИ И БЪ-ДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ

Николова Й.1, В. Георгиев1, М. Атанасова1, Г. Байчев2

1 – Кръжок по хирургия, ВМА - София, 2 – Клиника по гръдна хирургия, ВМА - София

Резюме: Ракът е термин, който се използва за различни заболявания, характери-зиращи се с неконтролируем клетъчен растеж, повишена ангиогенеза и/или намалена програмирана клетъчна смърт (апоптоза). Целта на този обзор е запознаване с фак-торите, увеличаващи риска за развитие на рак. Разгледани са възможностите на пър-вичната, вторичната и третичната профилактика. Познаването на техните принци-пи, а също така и тяхното приложение, биха довели до промени към здравословен начин на живот, превенция и ранна диагностика на онкологичните заболявания.

Ключови думи: онкологични заболявания, канцерогенеза, превенция


Въведение: Ракът е глобален термин за различни заболявания, които се характеризират с неконтролируем клетъчен растеж, повишена ангиогенеза и/или намалена програмирана кле-тъчна смърт (апоптоза). Анатомичното място на произход на заболяването се използва за опре-деляне на категорията рак (напр. рак на матката,

PREVENTION OF CANCER - PRESENT AND FUTURE PROSPECTS

Nikolova J.1, V.Georgiev1, M. Atanasova1, G. Baytchev2

1 – Student Surgery Circle, MMA - Sofi a, 2 – Department of Thoracic Surgery, MMA - Sofi a

Summary: Cancer is a global term for various diseases characterized by uncontrolled cell growth, increased angiogenesis and / or reduced programmed cell death (apoptosis). The purpose of this study is to learn about the risk factors, increasing the risk of cancer. The options for primary, secondary and treated pro-phylaxis are considered. Knowing these principles as well as applying these principles can lead to a change in healthy lifestyle, prevention and diagnosis of diseases.

Key words: Oncological diseases, carcinogenesis, prevention


щитовидна жлеза). Петте най-често срещани ло-кализации, с изключение на немалигнения рак на кожата, включват карцинома на белите дробове, гърдата, стомаха, колоректалния и чернодробния карцином, като има различия между половете и регионите в световен мащаб [3, 4].

Най – чести онкологични заболяванияМъже Жени

1. Рак на простатата 1. Рак на млечната жлеза2. Рак на бял дроб 2. Колоректален карцином3. Колоректален карцином 3. Рак на матката

Фиг.1 Сравняване честотата на онкологичните заболявания сред мъже и жени

30

VII, 2019, 2(16)

В световен мащаб честотата и смъртност-та от онкологични заболявания се увеличават, въпреки напредъка в разбирането и лечението на много тумори. По данни на СЗО броят на но-водиагностицираните случаи през 2015г. е 17,5 милиона, като прогнозите са те да достигнат до 22 милиона души през 2030г. Съвременният на-чин на живот включва увеличена консумация на преработени храни, богати на наситени мазнини и захари, тютюнопушене, по-малко свободно вре-ме, честа употреба на автомобилен транспорт, на електронни развлекателни и комуникационни ме-дии, като всичко това допринася за заседналият начин на живот и наддаване на тегло (затлъстя-ване). Това, заедно със застаряването на населе-нието е предпоставка за увеличаване честотата на онкологични заболявания [5]. Данните от кли-ничните проучвания сочат, че 20 – 30% от всички смъртни случаи от рак, са свързани с тютюношу-шене, 30% - с диета и над 40% - с други фактори (вируси, хормони, радиация, промишлени канце-рогени [7, 9, 10]. В България ежегодно се диаг-ностицират около 38 000 нови случаи, а 260 000 са диспансеризирани с онкологични заболявания.

Превенцията включва всички действия,

които се предприемат за намаляване вероятност-та от развитие на рак. Само в САЩ през 2017г. повече от 1,7 млн. души се предвижда да бъдат диагностицирани с различни неоплазми. Освен физическите проблеми и емоционалния стрес, онкологията е свързана с високи разходи, както за пациентите и техните семействата, така и за цялото общество. Промени в генотипа, начинa на живот и околната среда могат да увеличат или на-малят риска от карциноми. В световен мащаб се проучват различни начини за предотвратяване на онкологични заболявания:

1. избягване или контрол върху фактори, които причиняват рак;

2. промени в диетата и начина на живот;3. ранно откриване на предраковите

състояния;4. химиопрофилактика (лекарствено лече-

ние);5. риск – редуцираща хирургия;Канцерогенезата е процес, при който нор-

малните клетки се превръщат в ракови.По време на този процес се наблюдават промени (мутации) в гените. Тези мутации могат да предизвикат на-рушение в нормалния клетъчен контрол [2].

Фиг.2 Етапи на канцерогенезата

Интензивно се проучват рисковите и защит-ните фактори, за да се намерят начини за предо-твратяване на започването на нови ракови забо-лявания [3, 6, 8, 10].

Целта на първичната превенция е да се намали честотата на рака чрез контролиране излагането на рискови фактори или чрез увели-чаване на резистентността към тях (имунизации, химиопрофилактика). Първа стъпка в първичната профилактика е да се идентифицират съответни-те експозиции и да се оцени тяхното въздействие върху риска от заболяване, както за отделните индивиди, така и за популацията. Сред развитите страни, водещи рискови фактори за формирането на рак са нездравословната диета(в 30% от слу-чаите) и тютюнопушенето (16% от случаите), а в

развиващите се страни водеща роля имат инфек-циите (в 26% от случаите) и лошото хранене (20% от случаите) [7, 9, 10]. Само тютюнопушенето, което представлява най-големият предотвратим фактор за смърт от онкологични заболявания, е причина за над 20% от всички смъртоносни слу-чаи от рак в световен мащаб ежегодно (предимно белодробен карцином, но също така увеличава възможността за рак на ларинкса, пикочен мехур, стомаха, дебелото черво, маточната шийка и дру-ги [2, 7, 11].

Проблемът е, че едно специфично заболя-ване се причинява от множество ракови фактори и от друга – много рискови фактори са свързани с повече от едно заболяване. Така че чрез контро-лиране на определени рискове е възможно да се

31


Рискови факториФактори, за които е известно, че увеличават

риска от рак:Фактори, които могат да повлияят риска от

карциноми:

Пушене Рак на бял дроб, пикочен мехур, маточна шийка, бъбреци, устна ку хина, панкреас, стомах. Смята се, че тютюнопушенето причинява около 30% от всички смъртни слу-чаи на рак в САЩ.

Диета Диетата включва храните, които се консумират редовно. Храните могат да предпазват от рак или да увели-чат риска. Плодовете и суровите зеленчуци могат да предизвикат рак на устата, хранопровода и сто-маха. Богата на мазнини и протеини храна, увеличава вероятността от развитие на колоректален карци-ном, докато фибрите, плодовете и зеленчуците го намаляват.

Инфекции Някои вируси и бактерии могат да причинят рак. Около 25% oт случаите с онколо-гични заболявания в развиващите се страни и под 10% в развитите страни се причиняват от инфекции. 1. Човешки папиломен вирус (HPV) - рак на шийката на матката, влагалище, анус; 2. Хепатит В и хепатит С, увели-чават риска от рак на черния дроб; 3. Вирусът на Epstein-Barr увели-чава риска от Бъркитов лимфом; 4. Helicobacter pylori увеличава риск от рак на стомаха;

Алкохол Повишената консумация на алко-хол увеличава риска от рак на ус-тата, хранопровода, колоректален, черен дроб и млечна жлеза.

Радиация 1. Ултравиолетова, от слънчева светлина може да причинява неме-ланомен рак на кожата; 2. Йонизираща радиация - лев-кемия, рак на щитовидната жлеза и гърдата;

Физическа активност

Намалява вероятността за рак на млечната жлеза в менопауза и рак на ендометриума.

Сексуално поведение , хормони

Промискуитет Затлъстява-не

Увеличава риска от постменопау-зален рак на млечната жлеза, рак на ендометриума, панкреаса, жлъ-чен мехур и черен дроб.

Имуносупре-сия – след трансплан -тация на ор-гани

Имуносупресия, след трансплан-тация на органи води до отслабен имунен отговор на органите;

Диабет Леко увеличава вероятността от рак на пикочния мехур, дебелото черво, ендометриума, черен дроб, панкреас, яйчници.

Професио -нални вред-ности

Някои фак-тори от окол-ната среда

Азбест, замърсяване на въздуха, тютюн могат да доведат до рак на белия дроб. Питейна вода с арсен повишава риска от развитие на рак на кожа, пикочен мехур. Ролята на пестицидите се проучва.

Фиг.3 Фактори, повлияващи развитието на онкологични заболявания

намали тежестта на няколко заболявания [5]. На-пример, тютюнопушенето освен рисков фактор за онкологични заболявания има отношение и към сърдечносъдовата патология, както и ХОББ [2].

Вторичната профилактика включва скри-нингови програми и методи за ранна диагностика

(напр. мамография, тест за простатно-специфи-чен антиген, колоноскопия и др.) (Фиг.4) [5].Прин-ципите за скрининг са определени от СЗО през 1968г. Днес те са развити и надградени, с опит от приложението му през последните десетилетия в различни държави [1]. Балансът между ползи и

32

VII, 2019, 2(16)

вреди от скрининга, както и ефективното използ-ване на наличните ресурси се постига чрез прила-гане на препоръки, основани на доказателства и

включени в ръководства, разработени от експер-ти от различни специалности.

Насоки за скрининг - за ранно откриване на асимптоматични лицаГърда 1. Препоръчва се годишна мамография, започвайки от 40-годишна възраст. Възрастта, в която скри-нингът трябва да бъде спрян, трябва да бъде индивидуализиран, като се вземат предвид потенциал-ните рискове и ползи от скрининга в контекста на цялостния здравен статус и дълголетие. 2. Клиничният преглед на гърдата трябва да бъде част от периодичния здравен преглед на всеки 3 години за жени на 20 и 30 години и всяка година за жени на възраст над 40 години. 3. Жените трябва да следят за състоянието на гърдите си в норма и да съобщават незабавно всяка промяна на гърдата на своите лекари. Самоизследването на гърдата е опция за жените, като това започва още от 20 годишна възраст. 4. ЯМР-скринингът се препоръчва при жени с приблизително 20% -25% или по-голям риск от рак на гърдата, включително жени със с данни от фамилна анамнеза за рак на гърдата или рак на яйчници-те, както и жени, лекувани от Ходжкинови заболявания.КолонПри навършване на 50-годишна възраст мъжете и жените трябва да проведат скрининг с 1 или повече от едно от изследванията по-долу.Ректум 1. Всяка година се провежда фекален тест за окултна кръв (FOBT) или фекален имунохимичен тест (FIT). 2. Гъвкава сигмодоскопия (FSIG) на всеки 5 години. 3. Годишен FOBT или FIT. 4. Двойно - контрастна бариева клизма на всеки 5 години. 5. Колоноскопия на всеки 10 години.Предпочита се комбинираното тестване годишно на FOBT или FIT, или FSIG на всеки 5 години са-мостоятелно. Хората с умерен или висок риск от колоректален рак, трябва да говорят със своя лекар за различните изследвания.ПростатаPSA тестът и цифровият ректален преглед трябва да се провеждат ежегодно, започвайки от 50-го-дишна възраст при мъже, които имат продължителност на живота поне 10 години. Мъжете с висок риск (афро-американски мъже, както и тези, с данни от фамилна анамнеза за 1 или повече роднини от първа линия, диагностицирани с рак на простатата в ранна възраст) трябва да проведат тест на 45-годишна възраст. За мъжете със среден и висок риск следва да се предостави информация за това, което е известно, както и за това, което е неизвестно, за ползите и ограничеността при ранното откриване и лечение на рак на простатата, така че те да бъдат подпомогнати при вземането на решение за тестване.МаткаШийкаСкринингът трябва да започне приблизително 3 години след като една жена започне да води полов живот, но не по-късно. Той трябва да се извършва всяка година с обикновен ПАП – тест или на всеки 2 години, като се изследва цитопатология. На 30-годишна възраст или над тази възраст жени, които са имали 3 нормални тестови резултата подред, могат да бъдат изследвани на всеки 2 до 3 години. Респектвно, може да се проведе скрининг за рак на шийката на матката с конвенционален HPV- ДНК тест или цитопатологично изследване, на всеки 3 години. Въпреки това, лекарите могат да предложат на жената да се изследва по-често, в скучаите, когато са налице определени рискови фактори, като HIV - инфекция или слаба имунна система. Жени на 70-годишна възраст възраст и по-възрастни, имащи 3 или повече последователни нормални ПАП-теста през последните 10 години, могат да спрат скрининга. Скринингът след тотална хисте-ректомия (с отстраняване на шийката на матката) не е необходим, освен ако операцията не е била извършена с цел лечение на рак на маточната шийка.ЕндометриумAmerican Cancer Society препоръчва по време на менопаузата всички жени да бъдат информирани за рисковете и симптомите на рак на ендометриума и силно насърчавани да съобщават за всяко неочак-вано кървене или зацапване на своите лекари. Годишният скрининг за рак на ендометриума с биопсия, започвайки от 35-годишна възраст, трябва да бъде предлаган на жени с риск от наследствен неполипозен рак на дебелото черво (HNPCC).

Фиг.4 Насоки за скрининг

33


Лицата, които провеждат периодични здрав-ни прегледи, свързани с рак, трябва да бъдат кон-султирани, относно здравето им взависимост от възрастта и пола. Могат да се включват прегледи за рак на щитовидната жлеза, оглед на устната кухина, кожа, лимфни възли, тестиси и яйчници, както и някои немалигнени заболявания.

Вторичната превенция е свързана с откри-ването и лечението или премахването на пред-раковите лезии (хиперплазия, аденом, дуктален карцином, карцином in situ и др.). Проучва се ро-лята на химиопрофилактиката при пациенти с ви-сок риск от развитие на рак. Например, SERMS (тамоксифен, рамоксифен) намаляват вероят-ността от рак на млечната жлеза:

1. СОХ-2 инхибиторите намаляват риска от рак на дебело черво и простата, но може да причинят сърдечни проблеми;

2. Профилактичният прием на аспирин на-малява риска от колоректален рак, но увеличава вероятността от кървене.

Третичната профилактика, често наричана борба с рака, обхваща различните аспекти на гри-жите за пациентите, като напр. хирургични интер-венции, адювантни терапии, качество на живот, палиативни грижи и др.

Заключение: Онкологията претърпя голе-ми промени през последните десетилетия, заед-но с напредъка в диагностиката и лечението, пре-венцията играе основна роля за контрол на забо-ляемостта и намаляване смъртността. Очаква се напредъка на технологиите, ролята на медиите

и откриването на нови биомаркери, да донесат допълнителни ползи в борбата с онкологични за-болявания в световен мащаб [11, 12]. WHO, ACS, Commission of the European Communities и други организации, предлагат следните превантивни мерки, които могат да намалят заболяемостта:

1. Прилагане на принципите на здраво-словния начин на живот, главно чрез правилна диета (ниско съдържание на наситени мазнини и въглехидрати, бога-та на плодове и зеленчуци), редовна фи-зическа активност, без тютюнопушене и умерена консумация на алкохол;

2. Промяна в сексуалното поведение (дру-ги партньори, използване на контрацеп-тиви);

3. Имунизация срещу вирусите на хепа-тит B (HBV) и човешки папиломен вирус (HPV) инфекции;

4. Контрол върху професионалните риско-ве;

5. Избягване на вещества, причиняващи рак в глобалната околна среда и в упо-требяваните продукти;

6. Внимателно излагане на слънчева свет-лина;

7. Участие в национални скринингови про-грами [5];

Библиография:1. Димитрова Н., И. Гергов, Т. Седмоев. Скрининг. В: По-

ведение при карцином на гърдата, 2018,Варна, вер-сия 2. 2018,17-19 стр.

2. Alberts DS, LM Hess. Introduction to Cancer Prevention. In: Fundamentals of Cancer Prevention, DS Alberts, LM Hess (eds). Second Edition, Springer –Verlag, 2008, Berlin, Heidelberg, 1-11p.

3. Graham A. Colditz MD, DrPH,K. Bohlke . Priorities for the primary prevention of breast cancer. 2014, CA Cancer J Clin, American Cancer Society. 64:186–194.

4. Colditz PHG and D. Hunter. Cancer Prevention: The causes and prevention of Cancer. 2002 Dordrecht, Vol.1, Kluwer Academic Publ, 344p.

5. Cuzick J, A. Decensi, B. Arun et. al. Prevantive therapy for breast cancer; a consensus statement. 2011, 12, Lancet Oncol, 496-503p.

6. Hashad D, Cancer Management, 2012, Rijeka, Croatia.7. Herdman R, L. Lichenfeld (eds). Fulfi lling the potential

of Cancer Prevention and Early Detection: An American Cancer Society and Institute of Medicine Symposium. 2001, Washington, The National Academies Press, 128p.

8. Kolak A,M. Kamińska , K. Sygit, A. Budny . Primary and secondary prevention of breast cancer.2017, Lublin, Poland, St. John’s Cancer Center, Department of Radiotherapy

9. Krstic MN, DD Mijac, DD Popovic et al. General aspects of primary cancer prevention. 2019, Karger AG, Basel, Digestive Diseases, 10p.

10. Mina. A , Anna Maria Storniolo, Hal Douglas Kipfer, Cindy Hunter, Kandice K. Ludwig, Breast Cancer Prevention and Treatment, 2016 Switzerland, 5-21p

11. National Cancer Institute. Cancer Prevention Overview – Patient Version, 2019www.cancer.gov/about-cancer/causes_prevention

12. Russo J., Irma H. Russo, MD (eds). Trends in Breast Cancer Prevention, 2016, Switzerland, 4-9p, 12-16p

13. Serrano D, B. Bonanni and K. Brown. Therapeutic cancer prevention: achievements and ongoing challenges. A focus on breast and colorectal cancer. 2019, Moleculr Oncology, 20p.

14. Schrijvers D. HJ Senn, H. Mellstedt et al. Handbook of Cancer Prevention, 2008, Informa UK Ltd, ESMO, 172p.

15. Valle I, D Tramolloni, NL Bragazzi. Cancer Prevention: state of art and future prospects. 2015, 56, J Prev Med Hyg, E21-27

16. Vineis P, CP Wild. Global Cancer patterns: causes and prevention. 2014, 383, Lancer, 549-557p

34

VII, 2019, 2(16)

ОЦЕНКА НА РИСКА И ПРЕВЕНЦИЯ ОТ НА-СТЪПВАНЕТО НА НЕБЛАГОПРИЯТНО СЪБИ-ТИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМАнастасова-Постаджиян М., В. Върбанова

Клиника по Хематология, ВМА, София

Резюме: Белодробният тромбемболизъм е едно от социално значимите заболя-вания с годишна честота между 100-200 на 100 000 болни. След създаването на пър-вото ръководство през 2000 г. на Eвропейското дружество по кардиология се развива градивност в профилактиката, диагностиката и лечението на това социално значимо заболяване. Все още остават отворени и нерешени въпроси, които изискват индивиду-ален подход в лечението.

Ключови думи: белодробен тромбоемболизъм, риск, ръководство

Адрес за кореспонденция: e-mail [email protected]

Въведение: Белодробният тромбоембо-лизъм (БТЕ) се характеризира с блокиране на артериалната белодробна циркулация най-често от тромб, произхождащ от съсирек в тялото или образувал се на място. Острият БТЕ е най-сери-озната клинична изява на венозния тромбоем-боизъм и риск от летален изход. Освен това е третата най-честа причина за сърдечносъдово за-боляване след миокардния инфаркт и мозъчния инсулт [1, 11]. Годишната заболяемост е 100-200 на 100 000 болни [11]. По данни на редица про-учвания важен параметър е смъртността в рам-ките на 30 дни след проявата на БТЕ. Проведе-но ретроспективно проучване от Bach A. и сътр. посочва смъртност от около 11% в рамките на 30 дневен период при пациенти с БТЕ. Определяне-то на риска има отношение не само към прогно-зата на пациента, но определя и терапевтичното поведение.

Определянето на риска при пациенти с

EVALUATION OF RISK AND PREVENTION FROM OCCURRENCE OF UNFAVORABLE EVENT TO PATIENTS WITH ACUTE PULMONARY THROMBOEMBOLISM

Anastasova-Postadjian M., V. Vyrbanova

Clinic of Hematology, MMA, Sofi a

Summary: Pulmonary thromboembolism is one of the most important diseases at an annual frequency between 100-200 per 100,000 patients. Since the establishment of the fi rst guideline of the European Society of Cardiology in 2000 the prophylactic, diagnosis and treatment of this socially signifi cant disease has been developed. Still there are open and unsolved issues that require an individual treatment approach.

Key words: pulmonary thromboembolism, risk, guideline

Address for correspondence: e-mail [email protected]

остра белодробна емболия търпи развитие през последните две десетилетия. В много студии са проучвани различни клинични, образни и лабо-раторни данни, чрез които да се създаде рискова стратификация за предсказване на ранния изход от настъпила белодробна емболия [4, 5, 6, 11, 14, 15].

По данни на Eвропейската кардиологична асоциация прогнозата при лекувана немасивна дълбока венозна тромбоза (ДВТ) се определя предимно от подлежащи състояния като: напред-нала възраст, мозъчен инсулт, злокачествено но-вообразувание, сърдечно или белодробно забо-ляване [15]. ЕхоКГ (ехокардиография) е полезен метод при пациенти с масивен БТЕ и са необходи-ми допълнителни проспективни изследвания за уточняване на значението й при нормотензивни пациенти [ 10]. Препоръките за лечение са след-ните: тромболиза се препоръчва при пациенти с масивна белодробна емболия, която се проявява

35


с кардиогенен шок и/или хипотония. Наличните данни до този момент са противоречиви в използ-ването на тромболизата като лечебен метод при пациенти със субмасивна белодробна емболия. Тромболизата не е показана при пациенти без данни за деснокамерно натоварване. Хирургична-та емболектомия е с ограничена роля при маси-вен БТЕ [10, 13]. Пациентите с белодробна ембо-лия са показани за лечение с нефракциониран хе-парин, дозиран спрямо килограмите на пациента и aPTT (activated partial thromboplastin time) между 1,5 и 2,5 над горната референтна стойност [4, 8]. При пациенти с немасивен симптоматичен БТЕ може да се използват нискомолекулни хепарини.

В ръководството на Европейското кардио-логично дружество от 2008г. се въвеждат понятия като високо рискови пациенти и невисоко рискови с БТЕ [16]. Подразделянето е изградено на база оценения риск от настъпването на ранна смърт – разбирана като случваща се в рамките на болнич-ния престой или на 30 дни от появата на заболя-ването. Разпределението в различните рискови групи се основава на липсата или присъствието на рискови показатели. Рисковите показатели са разпределени в три групи. Първата се състои от клинични маркери – шок; хипотензия, която се дефинира като систолно кръвно налягане под 90 mmHg или със спадане на систолното кръвно налягане с ≥ 40 mmHg в рамките на 15 минути, като не се установява друга причина за това – но-вопоявила се аритмия, хиповолемия или сепсис. Втората група обхваща маркери за деснокамерна дисфункция: увеличен размер на дясната камера, хипокинезия или повишено налягане на дясна-

та камера; установено увеличение в размера на дясната камера при провеждане на скенер; пови-шени стойности на BNP (brain natriuretic peptide) или NT-BNP (N-terminal proBNP) при провеждане на лабораторни изследвания; повишено налягане при провеждане на десностранна сърдечна кате-теризация. Третата група са маркери за миокард-на увреда – повишени стойности на сърдечен тропонин T или тропонин I. Стратифицирането на пациентите има важно значение от гледна точка на избора на правилно терапевтично поведение и място на провеждането му. Наличието и на трите групи маркери определя пациентите като високо рискови. Състоянието им се дефинира като живо-тозастрашаващо. Според Goldhaber и сътрудници и Kasper и сътрудници краткосрочната смъртност се оценява на над 15%. Терапевтичното поведе-ние при тази рискова категория е тромболиза или емболектомия. Лечението на високорискови па-циенти се провежда в специализирани клиники, интензивни звена с кардиологична насоченост. Антикоагулантното лечение с нефракциониран хепарин се започва незабавно.

Различни клинични предиктори събрани по време на клиничния преглед се оказват полезни при определяне на прогностичната оценка при пациенти с остра белодробна емболия. На този етап индексът за тежестта на белодробната ем-болия (pulmonary embolism severity index - PESI) е най-обстойно изследваната и валидирана скала.

На табл. 1 са изобразени PESI и нейната опростена версия sPESI. PESI индекс се базира на 11 клинични параметъра. Той посочва риска за неблагоприятно развитие в рамките на 30 дни

1 ( >80 )

+10 – +30 1

+10 +10

110 / +20 1 <100 mm Hg +30 1

30 +20 – <36 °C +20 –

+60 – <90% +20 1

I : 65

30 (0–1.6%)II : 66–85

(1.7–3.5%)III : 86–105

(3.2–7.1%)IV : 106–125

(4.0–11.4%)V : >125

(10.0–24.5%)

0 = 30 1.0%(95% CI 0.0%–2.1%)

1 ( ) = 30 10.9% (95% CI 8.5%-13.2%)

PESI

1

Табл.1 PESI, sPESI (pulmonary embolism severity index)

36

VII, 2019, 2(16)

след изявата на заболяването. През 2005г. Aujesky и сътрудници изготвят предиктивни маркери, кои-то са независимо свързани с ранната, 30 дневна смъртност, при пациенти с остра белодробна ем-болия. Това са 11 показателя: две демографски характеристики – възраст и мъжки пол; три комор-бидни заболявания – неоплазия, сърдечна недос-татъчност и хронично белодробно заболяване и шест клинични параметъра - сърдечна честота над или равна на 110 у/мин, систолно кръвно на-лягане под 100 mmHg, дихателна честота над или равна на 30/минута, телесна температура под 36

градуса по Целзий, нарушение в менталния ста-тус – определена като дезориентация, летаргия, ступор или кома, кислородна сатурация под 90 mmHg [3]. Jimeńez и сътрудници изработват оп-ростена версия на PESI индекса, sPESI [9]. По-казателите са шест, а рисковите групи са ограни-чени до две. Опростяването дава възможност за прилагане на скалата в клиничната практика.

През 2014г. в последното ръководство за диагностика и лечение на БТЕ на европейското дружество по кардиология се обособяват четири рискови категории.

Табл.2 Интегрирана рискова стратификация

PES III VsPESI >1

+ + + +++

,PESI I II, sPESI 0, ,

, ( )

,

( )

Включени са рискови параметъра като шок и хипотензия, маркери за деснокамерна дисфунк-дия и PESI индекс – оригинална и опростена версия. На тази база е изработен алгоритъм за клинично и терапевтично поведение. При пациен-ти с висок риск се препоръчва провеждането на тромболиза. При пациентите с междинно-висок риск – започване на антикоагулантно лечение, на-блюдение и по преценка реперфузионна терапия. Пациентите класифицирани в групата на междин-но-нисък риск е уместно да се хоспитализират и да се започне антикоагулантно лечение. Тези с нисък риск трябва да проведат антикоагулантно лечение и по преценка биха могли да бъдат де-хоспитализирани по-рано или лекувани амбула-торно.

Заключение: Оценката на риска и профи-лактиката при пациенти с БТЕ е комплексна и из-исква обстоен преглед, както и провеждането на лабораторни и образни изследвания. На тази база са изработени препоръки за терапевтично пове-дение. Остава отворен въпросът за поведение при хемодинамично стабилни пациенти и провеж-дането на реперфузионна терапия. Изнесените данни препоръчват тромболиза при определена група пациенти. Тя е индикирана при пациенти с висок риск и при тези в категория интермедие-рен-висок риск с наличие на клинични белези на хемодинамична нестабилност.

Библиография:1. Коста К. Белодробни болести II част. InSpiro. 2016.2. Agterof MJ., Schutgens RE., Moumli N, et al. A prognostic

model for short term adverse events in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Hematol 2011; 86(8):646–649.

3. Aujesky D., Obrosky D., Stone R., et al. Derivation and Validation of a Prognostic Model for Pulmonary Embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041–1046.

4. Barritt DW., Jordan SC. Clinical features of pulmonary embolism. Lancet 1961; 1: 729–32.

5. Becattini C., Casazza F., Forgione C., et al. Acute pulmonary embolism: external validation of an integrated risk stratifi cation model. Chest 2013; 144(5):1539–1545.

6. Bova C., Sanchez O., Prandoni P., et al. Identifi cation of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703.

7. Dellas C., Tschepe M., Seeber V., et al. A novel H-FABP assay and a fast prognostic score for risk assessment of normotensive pulmonary embolism. Thromb Haemost

8. 2014; 111(5).9. Hyers TM., Agnelli G., Hull RD.,et al. Anti-thrombotic

therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1998; 114/5 (Suppl): 561S–78S.

10. Jimeńez D., Aujesky D., Moores L., et al. Simplifi cation of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383–1389.

11. Jimeńez D., Kopecna D., Tapson V., et al. Derivation and validation of multimarker prognostication for normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(6):718–726.

12. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2014; 35: 3033–3080.

13. Meyer G., Tamisier D., Sors H., et al. Pulmonary embolectomy: a 20 year experience at one center. Ann Thorac Surg 1991; 51: 232–6.

14. Robinson RJ., Fehrenbacher J., Brown JW.,et al. Emergent pulmonary embolectomy: the treatment for massive pulmonary embolus. Ann Thorac Surg 1986; 42:52–5.

15. Sanchez O., Trinquart L., Caille V., et al. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(2):168–173.

16. Torbicki А., van Beek E. J. R., Charbonnier B., et all. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2000; 21: 1301–1336.

17. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et all. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2008; 29: 2276–2315.

37


КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕ ОБЩОПРАКТИКУВА-ЩИЯТ ЛЕКАР ЗА БОЛКАТА В МЛЕЧНАТА ЖЛЕ-ЗА?Амири С.1, М. Атанасова1, В. Георгиев1, И. Рибарова1, И. Байчев2

1 - Кръжок по хирургия, ВМА-София; 2 - МУ Плевен

Резюме: Болката в млечната жлеза е вторият по честота симптом, поради който жените търсят консултация с лекар. В 66% от случаите тези оплаквания са свързани с менструалния цикъл. Целта на настоящото проучване е да се анализират съвременните тенденции в диагностиката и поведението на общопрактикуващия ле-кар (ОПЛ) при пациенти с масталгия. Независимо, че най-често болката в гърдите има доброкачествен характер, важно е семейният лекар да знае как тези пациенти да се диагностицират, лекуват и проследяват и кога те да бъдат насочени към специалист за по-нататъшно лечение.

Ключови думи: болка в млечната жлеза, диагностика и поведение при масталгия


Въведение: Болките в гърдата са вторият по честота симптом, поради който жените търсят лекарска консултация. В миналото са били из-ползвани различни термини за описание на симп-тома, като „mastodynia”, въведен от Heineke през 1821 г. и „mazodynia”, използван от Birkett през 1850 г. Понастоящем е прието да се прилага тер-мина „mastalgia”. Болката може да бъде съпрово-дена с повишена чувствителност, тежест, чувство на парене, което в някои случаи може да обхва-ща и подмишницата. Най-често се наблюдава при пери- и пременопаузални жени – около полови-ната от регистрираните случаи са менструиращи пациентки на възраст между 30 и 45 години. Про-учвания показват, че до 80% от жените са имали подобни оплаквания в някакъв момент от живота си. В по-голямата част от случаите болката в млеч-ната жлеза не е свързана с малигненост, но винаги поражда притеснение за рак на гърдата [1, 9, 12].

WHAT THE GP NEEDS TO KNOW ABOUT THE BREAST PAIN?

Amiry S.1, M. Atanasova1, V. Georgiev1, I. Ribarova 1, I. Baichev2

1-Student Surgery Circle, MMA – Sofi a, 2-MU Pleven

Summary: Breast pain is the second most common symptom, leading women to the doctor. Most often - in 66% of the cases, these complaints are related to the menstrual cycle. The aim of this study is to analyze the current trends in diagnosis and general practitioner’s (GP) behavior in patients with mastalgia. Although breast pain is most often benign in nature, it is important for the family doctor to know how to diagnose, treat and monitor these patients, and when they should be directed to a specialist for further treatment.

Key words: breast pain, diagnosis and treatment of mastalgia


Масталгията може да произхожда от тъка-ните на млечната жлеза, от други тъкани или да бъде психологическа. Болката, причинена от про-цеси в жлезата най-често се дължи на диетата, начина на живот, прием на високи дози кофеин, задръжка на вода и соли, хормонозаместителна терапия, макромастия, дуктална ектазия, мастит и други патологии [9]. Заболявания извън млеч-ната жлеза, водещи до масталгия, могат да бъдат плеврит, исхемична болест на сърцето, остео-хондрит и други [16].

В до 66% (41-69% според различните из-точници) от случаите оплакванията от болки в гърдата са свързани с менструалния цикъл [2]. Лека предменструална болка в млечната жлеза, продължаваща от 1 до 4 дни се приема за нор-мална. 30% от менструиращите жени страдат от циклична масталгия, с продължителност повече от 5 дни в месеца [9]. Това е хроничен проблем,

38

VII, 2019, 2(16)

който може да промени качеството на живот на пациентките, повлиявайки тяхната физическа и социална активност, дейността на работното мяс-то и в училище, както и сексуалната активност.

Класификация на масталгията според ней-ния произход:

1. Циклична болка - обикновено се проя-вява 3 до 7 дни преди менструалния ци-къл – по време на лутеалната фаза, като постепенно намалява интензивността си. Най-често е при жени между 30 и 40 годишна възраст. Описва се от пациент-ките като двустранна, съпътствана със силно повишена чувствителност при допир и ирадиация към аксила и рамо. Етиологията е хормонална [8].

2. Нециклична болка - няма връзка с мен-струалния цикъл. Наблюдава се както при менструиращи, така и при постме-нопаузални жени. Най-често срещана е при пациентки около 40 годишна въз-раст. Обикновено започва спонтанно, има различна продължителност, може да е едностранна или двустранна, да об-хваща цялата гърда или точно опреде-лена част. Често се описва като пареща или пронизваща болка или чувство на тежест. При около 50% от жените, които в даден период от живота си са имали нециклична болка, тя отшумява сама [2]. Етиология е разпъване на Купферо-ви връзки, травматична мастна некро-за, гноен хидраденит, фокален мастит, перидуктален мастит, киста, болест на Мондор [8].

3. Болка в гръдната стена – скелетно-мус-кулна болка, почти винаги едностранна, ограничена в определена част, описва се като напрежение в гръдната стена, пареща или пронизваща болка в час-тична област. Етиологията е синдром на Teitze (остеохондрит), локализирана или дифузна латерална болка в гръдната стена, радикулярна болка от цервикален артрит [8].

4. Болка извън гръдната стена - с про-изход от сърдечносъдовата система – исхемична болест на сърцето; с бе-лодробен произход – пневмонии; про-изход от храносмилателната система – езофагит, жлъчно-каменна болест.

Целта на настоящото проучване е да се анализират съвременните тенденции в диагно-стиката и поведението на ОПЛ при пациенти с болки в гърдите.

Материали и методи: Ретроспективно про-учване за 5-годишен период, базирано на мате-риали, публикувани в PubMed. Първа стъпка на ОПЛ при преглед на пациентка с масталгия е снемането на щателна анамнеза – уточняват се появата, развитието и характеристиката на бол-ката, придружаващи симптоми, фактори, които я облекчават или влошават. Търсят се подобни оп-

лаквания в миналото, други проблеми с гърдите, както и фамилност по майчина линия за оценка на риска от рак на млечната жлеза (РМЖ). Следва физикален преглед на гърдите и околните тъка-ни в изправено и седнало положение – прави се оценка на кожата, симетрията, контура на двете гърди, локализира се болезнеността, проверява се за палпируеми формации, секрет от зърното и лимфаденопатия. Следваща стъпка в диагно-стичния процес са образните изследвания [13]. На жените до 40-годишна възраст се извършва ехография на млечните жлези. При жени над 40 години, особено при нециклична фокална болка, задължително трябва да се направи мамография, като допълнително може да се извърши и ултраз-вуково изследване [11].

Резултати: Най-често болката в млечната жлеза се класифицира като лека (I-ва степен), умерена (II-ра степен) и тежка (III-та степен). Спо-ред литературни данни болка, която е определе-на като II-ра и III-та степен, води в 35% от случа-ите до нарушения в качеството на съня, а в 41% - влияе на сексуалния живот [2].

Данни на пациентки с болки в гърдите според литературата [10]:

● 59.7% (54-62%) – двустранна● 91.1% (88-94%) – без отклонения при

физикалния преглед● 84.2% (81-87%) – извършена ехография● 56.8% (53-59%) – направена мамогра-

фия

Диагноза [4]:● Фиброкистични промени – 32.3% (30-

41%)● Дуктална ектазия – 8.8% (5-12%)● Фиброаденоми – 6.1% (4-11%)● Реактивна лимфоидна хиперплазия –

1.1% (0.5-3%)● Малигнен процес – 0.2% (0-0.6%)

Лечение:● Медицинската литература изобилства от

средства, предлагани за лечение на мас-талгия, като общо е мнението, че само малка част от пациентките се нуждаят от медикаментозна терапия. В много слу-чаи е достатъчно да се обясни на жена-та, че не се касае за сериозно органично заболяване, че няма рак и по преценка на лекаря се пристъпва към определено поведение (наблюдение, диета, лекар-ства).

● След снемане на анамнеза, физикални и образни изследвания, с изключването на РМЖ и успокояването на пациентите е регистрирано с 80 % успеваемост като първа линия на лечение [2].

● Промени в стила на живот (фиг.1)o Носенето на стегнати спортни сутие-

ни облекчава симптомите при до 85% от пациентките, особено при тези с

39


циклична масталгия.o Релаксиращи терапии.o Промяна в диетата – ограничаване

приема на кофеин и метилксантин (чай, кафе, кола, шоколад) [9, 12].

● Ако болката не е с органичен произход е необходима психологическа подкре-па, проследяване и редовна клинична оценка. При необходимост може да се използват нестероидни противовъзпали-телни кремове [9].

● Медикаментозно лечение – само 5-15% от пациентите се нуждаят от такова [2].

Установено е, че жените с болка в млечните жлези имат ниски плазмени концентрации на ес-енциални мастни киселини (ЕМКи), включително на гама-линоленова киселина (ГЛК) - прекурсор на простагландини Е1. Дефицитът на ЕМКи може да доведе до хиперсензитивност на мембранните рецептори в гърдата към циркулиращите хормо-ни. (Заместване чрез диета с ГЛК (320 мг./ден за 3-6 месеца) като богат източник на ЕМКи се пре-поръчва при такъв дефицитен синдром.) [5]

Екстракт от вечерна иглика (Evening Primrose Oil - ЕРО) е богат източник на ЕМКи и съдържа 7-14% ГЛК. Има противовъзпалителен ефект и подобрява цикличната масталгия. В доза 1 грам 3 пъти дневно за 3 до 6 месеца може да се използва като първа линия за третиране на I-ва до II-ра степен масталгия. Ефектите му при III-та степен са спорни. Препаратът има много добра поносимост. Като нежелана лекарствена реакция е регистрирано гадене само в 1% от случаите [15].

Цикличната масталгия при някои жени е предизвикана от латентна стрес-индуцирана про-лактинемия. Екстрактът от Витекс (Vitex Agnus castus), наричан още Аврамово дърво, има те-рапевтична роля в повлияването на цикличната масталгия чрез контрол върху хиперсекрецията на пролактин, свързвайки се с рекомбинантен DA2-рецепторен протеин. Блокира също и ес-трогенови рецептори. Нежеланите лекарствени реакции на Витекс са леки и обратими, имайки предвид, че това е безопасно билково лекарство. На лице са убедителни лабораторни и клинични доказателства, че Agnus castus е ефективен и на-дежден метод за лечение на цикличната болка в гърдите [3].

Някои контролирани проучвания демон-стрират ефикасността на витамините за облекча-ване на цикличната болка в гърдите. Има проти-воречия по отношение употребата на витaмин Е,

но тъй като се толерира добре и има много ред-ки странични ефекти, в различи дози и режими, е едно от най-често използваните средства като първа линия при цикличната масталгия [14].

Локалното прилагане на НСПВС (нестеро-идни противовъзпалителни средства) е ефектив-но както при циклична, така и при нециклична болка в гърдите с минимални странични ефекти. Орални НСПВС също се използват за лечение на масталгия [6]. Диуретиците се прилагат при ци-клична пременструална болка по време на лутеа-лната фаза на менструалния цикъл.

Danazol е синтетичен дериват на тестос-терона, който се свързва с рецептори за проге-стерон и андрогени. Прецизният механизъм на действие за повлияване на болката в гърдата е неизвестен. Честотата на отговор към лечнието е регистрирана като: повлиява 70% (66-73%) от ци-кличната и 48% (31-55%) от нецикличната мастал-гия, повторна поява на болката след лечение – в около 50%. Странични ефекти: депресия, хирзу-тизъм, акне. Има лекарствено взаимодействие с оралните контрацептиви, налагащо използването на бариерна контрацепция. Противопоказан при бременност, лактация, тромбемболични заболя-вания и рак на гърдата. В България препаратът е регистриран като Danoval [8].

Tamoxifen (Nolvadex) се прилага в ниски дози (10мг.), които са достатъчни за продуцира-не висока честота на отговор. 90% успеваемост при лечение на III-та степен масталгия. Облекча-ва 94% (99-89%) от цикличната и 56% (52-59%) от нецикличната болка в гърдата. Болката рециди-вира след лечението при около 50% от пациенти-те. Страничните ефекти включват повишаване на телесна маса, менструални смущения, сухота на влагалището; при продължително лечение - ен-дометриален карцином, поради което лечението трябва да е краткосрочно – до 6 месеца. Дневата доза е 10 мг. за 3 месеца, след което дозата се титрира според интензивността на болката [8].

Bromocriptine (Parlodel) е допаминергичен агонист, който инхибира секрецията на пролактин от предния дял на хипофизата. Ефективен е за лечение на масталгия с продължителност на тера-пията от 3 до 6 месеца. Повлиява 54% (51-60%) от цикличната и до 34% (30-34%) от нецикличната болка. Странични ефекти са главоболие и свето-въртеж. Бромокриптинът е подходящ за употреба в случаи, в които Даназолът е контраиндициран [8].

Goserelin (Zoladex) е LHRH –агонист, за кой-то се съобщава близо 100% клиничен отговор при циклична и 70% при нециклична масталгия. Пора-

,

Фиг. 1 Влияние на стила на живот върху болките в гърдата

40

VII, 2019, 2(16)

ди високата му цена и големия процент (80%) на случаи, при които се възобновяват оплакванията до 6 месеца след прекратяване на ежемесечните апликации, не е намерил широко приложение при лечението на болезнената гърда [1].

Хирургията не е често използвана за трети-ране на болката в гърдите и се препоръчва само при пациенти с тежка (III-та степен) болка, резис-тентна на медикаментозно лечение. Около 1.2% от пациентите (1-2%) са имали оперативна наме-са, от които на 66.5% е била направена субкутан-на мастектомия с поставяне на имплант, на 8.5% - двустранна семпла мастектомия, а на 25% - ква-дрантектомия. 50% от пациентите нямат възвръ-щане на болката след хирургичното лечение [7].

Заключение: Болката в гърдата е хроничен проблем, който може да окаже вличние върху качеството на живот на жените. Независимо, че най-често има доброкачествен характер, важно е семейният лекар да знае как тези пациентки да се диагностицират, лекуват и проследяват и кога те да бъдат насочени към специалист за по-нататъшно лечение. Важно е изключването на злокачествени заболявания, което често е основното решение на проблема с масталгията. Препоръките за добра клинична практика включват подробно проучване на историята на болката, физикални изследвания, а при по-силна или нециклична болка - и образна диагностика.

Библиография:1. Байчев Г. Заболявания на млечната жлеза. В: Болки

в млечната жлеза (масталгия). Издание I, Спектър, София 2013.

2. Altıntas Y, Bayrak M., Evaluation of 1294 Female Patients with Breast Pain: A Retrospective Study. Adv Ther. 2018 Sep;35(9):1411-1419. doi: 10.1007/s12325-018-0769-y. Epub 2018 Aug 9.

3. A. R. Carmichael. eCAM 2008;5(3)247–250 doi:10.1093/ecam/nem074

4. Arslan M et al.J Breast Health. 2016 Oct; 12(4): 151–1545. BMJ 2003;327:13586. Colak T, et al. J Am Coll Surg. 2003 Apr;196(4):525-307. Davies EL, et al.Breast. 1999 Oct;8(5):285-88. Goyal, A., Mense,RE.Mastalgia.In: Jatoi, I., and Kaufmann,

M., editors.Management of Breast Diseases.1st edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

9. İdiz C, Çakır C, Ulusoy Aİ, İdiz U, The Role of Nutrition in Women with Benign Cyclic Mastalgia: A Case-Control Study. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):156-159. doi: 10.5152/ejbh.2018.3827. eCollection 2018 Jul

10. J Breast Health. 2016 Oct; 12(4): 151–15411. Jokich PM et al. J Am Coll Radiol. 2017

May;14(5S):S25-S3312. Koçoğlu D, Kurşun S, Akın B, Altuntug K., Mastalgia and

associated factors: a cross-sectional study. Agri. 2017 Jul;29(3):100-108. doi: 10.5505/agri.2017.91069.

13. Larra Torre, EM., Murchison, A, Weiss, P.Mastalgia.In:Domino, FJ.,Baldor, RA. Golding, J et al.,editors. 5 Minute Clinical Consult.19th edition. Lippincot Williams & Wilkins, and Wolters Kluwer business, 2011

14. Pruthi S et al. Altern Med Rev 2010:15:59-6715. Thakur N et al. The Int Journal of Surgery,2009,Volume

24 Number 216. Yıldırım AC et al. J Breast Health. 2015 Apr; 11(2):88-91.

Ти може да не видишпоследствията от HPV* Но те биха могли

ПОМОГНЕТЕ ИМ ДА СЕ ПРЕДПАЗЯТ СЕГА ОТ

ОПРЕДЕЛЕНИ HPV-СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И РАК1

моде

ли, н

е са д

ейст

вите

лни п

ацие

нти

моде

ли, н

е са д

ейст

вите

лни п

ацие

нти

*HPV (Human Papillomavirus) = ЧПВ (Човешки папиломен вирус)

Избрана лекарствена информацияИме на лекарствения продукт: Gardasil инжекционна суспензия Терапевтични показания: Gardasil е ваксина, която се използва след 9-годишна възраст, за предпазване от: премалигнени генитални лезии (цервикална, вулварна, вагинална) и анални лезии, цервикален и анален рак и генитални лезии (остър кондилом), обикновено свързани с определени онкогенни и други типове HPVДозировка: Gardasil трябва да се прилага на лица на възраст от 9 до 13 години включително по 2-дозова схема с 6 месечен интервал между дозите и се прилага на лица на 14 и повече години по 3-дозова схема като втората доза е 2 месеца след първата доза и третата доза е 6 месеца след първата доза.

Лекарствени продукти по лекарско предписание. Преди да предпишете Gardasil, моля консултирайте се с кратката характеристика на продукта. Дата на последно одобрена КХП съответно: 03/2019

Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Особено при юноши, след ваксиниране, а дори и преди това, може да настъпи синкоп (припадък), понякога свързан с падане, като психогенен отговор към инжекцията с игла. Затова е необходимо наблюдение за около 15 минути след ваксиниране. Нежелани лекарствени реакции: Най-често наблюдаваните нежелани реакции са реакции в мястото на инжектиране (77,1 % от ваксинираните до 5 дни след всяка визита за ваксиниране) и главоболие (16,6 % от ваксинираните). Тези нежелани реакции са обикновено леки или умерени по интензивност. Клинично значими взаимодействия с други лекраствени продукти: Gardasil може да се прилага едновременно с комбинирана бустер ваксина срещу дифтерия (d) и тетанус (T), с коклюш [ацелуларна компонента] (aр) и/или полиомиелит [инактивиран] (IPV) (dТaр, dТ-IPV, dТaр-IPV ваксини) и хормонални контрацептиви. Клинично значима информация за специфични популации (бременност, кърмене, фертилитет): Данните за Gardasil, прилагана по време на бременност, не дават основание за повишено внимание по отношение на безопасността. Gardasil може да се използва по време на кърмене. Притежател на разрешението за употреба: MSD VACCINS, 162 avenue Jean Jaurès, 69007 Lyon, Франция Начин на предписване: Използването на Gardasil трябва да става в съответствие с официалните препоръки. Дата на актуализиране на текста: 03/2019Повече информация за Gardasil може да намерите в Кратката характеристика на продукта. Електронен адрес: https://spconline.msd-info.net За допълнителна информация или да съобщите за нежелана лекарствена реакция, използвайте: [email protected]

Библиография: 1. Gardasil SPC

®[Четиривалентна адсорбирана ваксинасрещу човешки папиломариус(Типове 6, 11, 16, 18), рекомбинантна]

Мерк Шарп и Доум България ЕООД. София 1407, бул. „Н. Й. Вапцаров“ 55, ет. 1, източно крило, сектори Б1 & Б2 тел.: (02) 819 37 37; факс: (02) 862 51 96; e-mail: [email protected] EXP 08/2021 Copyright © 2019 Мерк Шарп и Доум България ЕООД Всички права запазени

Здраве в аванс!

PREVENTIVE MEDICINE

ПРЕВАНТИВНАМЕДИЦИНА

БЪЛГАРСКО СДРУЖЕНИЕ ПО ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНАгр. София - 1618, общ. „Красно село”

ж.к. „Борово”, бл. 229, ет. 1, ап. 2,

e-mail: [email protected]: 0887200785

www.prevantivnamedicina.com

2019

ISSN: 1314-5681

печат ВТУ ПРИНТGSM: 0888707521

e mail: [email protected]

VII, 2019, 2(16)Списание "Превантивна медицина" се реферира в база данни "Българска медицинска литература"

The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"

Documents

ISSN: 1314-5681 ПРЕВАНТИВНА...2 VII, 2019, 2(15) Здравейте, скъпи приятели, Септември е. На вратата вече чука октомври