ITU EN EL EMBARAZO

ITU EN EL EMBARAZODiana Carolina Gomez C.Una de las infecciones ms frecuentes del embarazo

adems puede tener repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo2Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfolgicas y/o funcionales

>100.000 UFC/ml de un nico uropatgenos en chorro medio.

> 1.000 UFC/ml si se recolecta la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por puncin supra-pbicaFisiopatologaLa dilatacin bilateral, progresiva y frecuentemente asimtrica de los urteres (7ss- termino).Tras el parto, se reduce con rapidez (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los dos meses).

La dilatacin comienza en la pelvis renal y continua de forma progresiva por el urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU.

A medida que el tero aumenta su volumen comprime la vejiga y los urteres. La compresin vesical favorece la aparicin de residuo post miccional.Los cambios fisiologicos del tracto urinario durante el embarazo son importantes y facilitan el desarrollo de la ITU4La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del urter. Esto reduce el peristaltismo ureteral desde el segundo mes favoreciendo el estancamiento de la orina y el reflujo vesico-ureteral. Igualmente disminuye el tono del esfnter ureterovesical, favoreciendo su reflujo.

Los estrgenos favorecen la adherencia de los grmenes sobre el epitelioCAMBIOS HORMONALES5Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular. El flujo urinario aumenta al principio del embarazo, pero a medida que progresa, el estasis urinario es mas frecuente, lo que favorece la bacteriuria.

Alcalinizacin del pH de la orina.

La disminucin de la capacidad de concentracin de la orina por el rin de la embarazada puede ocasionar una disminucin de la capacidad antibacteriana de la orina. ETIOLOGIABacilos gram negativos: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona.

Cocos gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococo agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos principalmente SGBEnterococcus sp y Streptococcus grupo D, los cuales son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas7BACTERIURIA SINTOMATICA>100.000 colonias de bacterias por mililitro de orina (urocultivo) en ausencia de signos y sntomas de infeccin urinaria. Algunos autores requieren la confirmacin de este hallazgo en dos muestras consecutivas de orina.

Mas frecuente en: multparas, mujeres con nivel socioeconmico bajo, infeccin urinaria previa, diabetes y otras enfermedades

Asociada a complicaciones obsttricas: Riesgo incrementado de parto pretrmino, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal

1T El objetivo del cribado es realizar un tratamiento y control de estas gestantes ya que sin tratamiento el 30% de las mismas desarrollaran una pielonefritis aguda9En el momento de elegir el tratamiento debemos valorar:

Prevalencia de los grmenes ms frecuentes.La gravedad del cuadro clnicoLos riesgos del frmaco para el fetoLa tasa de resistencias al antibitico en nuestra rea y centro hospitalarioSe recomienda rgimen corto (3 7 das) de los siguientes antibiticos (si el organismo es susceptible):

Nitrofurantona 100 mg VO c/12 hrAmoxicilina 500 mg VO c/8- 12 hr Amoxi Ac. Clavulnico 500 mg VO c/12 hCefalexina 500 mg VO c/12 hr

Ocurre en 1 2 % de gestantesLa va de infeccin ms comn: ascendente (debido a que la menor longitud de la uretra femenina facilita el ascenso de las bacterias hacia la vejiga).

Clnica: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor retro o suprapubicoEn las fases agudas puede presentar hematuria macroscpica. La hematuria microscpica aparece hasta en el 60% de las cistitisCISTITIS AGUDADx: Clnica + Ex Auxiliares

PIELONEFRITIS AGUDAEs una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones, que suele presentarse durante 2-3 T.Casi siempre es secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o mal tratada. Es una de las indicaciones ms frecuente de hospitalizacin durante el embarazo.

La predisposicin es por los cambios anatmicos (presin del tero sobre vejiga, incremento tamao urteres)

E. coli es responsable del 70 % de casos. Otros son klebsiella, enterobacter, proteus, gram +

Asociado: Fiebre, N/V, dolor lumbar intenso, alteracin del estado general, sudoracin, escalofros. PPL (+) En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral en un 25%.

Dx: Clinica + urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento: leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.TTO EV + hospitalizacin:

Valoracin obsttrica: exploracin vaginal, test de Bishop, monitorizacin de la FCF y dinmica uterina.Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.Urocultivo previo al tratamiento.CFV. Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora y evaluacin del BHEIniciar tratamiento antibitico de forma emprica. Si persiste la fiebre tras 48 horas de tratamiento antibitico, realizar una ecografa renal para descartar una obstruccin de la va urinaria o un absceso renal.

Cuando la paciente lleve 48-72 horas afebril, se pueden cambiar los antibiticos EV a VO

Se debe hacer un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.

ITU causada por cepas productoras BLEE: Usar carbapenems (Meropenem)TRATAMIENTO SUPRESORConsiste en la administracin de tratamiento antibitico para prevenir la reaparicin de infecciones del tracto urinario.

Indicaciones: Bacteriuria asintomtica o cistitis recurrente despus de 2 tratamientos completos no eficaces Pielonefritis recidivada durante la gestacin Tras un nico episodio de pielonefritis en pacientes con patologa renal o de vas excretoras.El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento, y durante el resto de la gestacin hasta 4-6 semanas postparto.

Los frmacos recomendados son: Nitrofurantoina 50 mg /24 horas Cefalexina 250 mg/24 h vo

Es necesario valorar los cultivos y antibiogramas previos para decidir qu frmaco es el ms adecuado.