ITU sensibilidad atb

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Infecciones del tracto urinario. Pautas de tratamiento empírico de la infección no complicada según los datos de sensibilidad

antimicrobiana de un área de saludL. Blasco Loureiro1, C. Souto Moure2, M.A. Marchena Fernández3

Farmacéuticas de Atención Primaria. 1Centro de Salud de Fene. 2Centros de Salud de As Pontes y Pontedeume. 3Centro de Salud Fontenla Maristany (Ferrol).

Gerencia de Atención Primaria de Ferrol. Servicio Gallego de Salud (SERGAS)

ResumenIntroducción: Las infecciones del tracto urinario son, junto con las respiratorias, las que generan más con-sultas médicas en atención primaria. Como la infección no complicada no requiere cultivo y en la infección complicada hay que tratar antes de tener los resultados microbiológicos, el tratamiento antibiótico, por lo menos al inicio, es empírico.Material y métodos: Se analizan los datos de sensibilidad a antimicrobianos de los patógenos urinarios más importantes aislados en el Hospital «Arquitecto Marcide» de Ferrol.Resultados: La mayoría de los aislamientos corresponde a enterobacterias. Escherichia coli es el microrga-nismo más aislado, seguido de Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. E. coli presenta una sensibilidad del 93% a amoxicilina-ácido clavulánico, del 93% para cefuroxima, del 95% para cefotaxima, del 80% para norfloxacino y ciprofloxacino, del 96% para nitrofurantoína, del 76% para cotrimoxazol y del 99% para fosfomicina. La resistencia a fluoroquinolonas depende de la edad y es mayor en pacientes mayores de 50 años. De las bacterias grampositivas, Staphylococcus saprophyticus presenta 100% de sensibilidad a cotrimoxazol, un 98% a furantoína y un 96% a ciprofloxacino. Todos los aislados de Enterococcus faecalis y Streptococcus agalactiae son sensibles a penicilina.Conclusiones: E. coli es el principal agente etiológico. Presenta una sensibilidad muy buena para amoxi-cilina-ácido clavulánico y cefalosporinas de segunda y tercera generación, nitrofurantoína y fosfomicina. La sensibilidad a fluoroquinolonas, aunque fue menor, dadas las características de los propios antibióticos, permite recomendarlas también como primera elección. Palabras clave: infección urinaria, cistitis, sensibilidad antimicrobiana, microrganismo, tratamiento, atención primaria.

SummaryIntroduction: Urinary tract infections, together with respiratory tract infections, are the motive for more medical consultations in the primary care setting than any other complaints. As a culture is not necessary in the case of uncomplicated infections and, in complicated infections, treatment must be started before the microbiological results are received, antibiotic therapy, at least initially, is empirical.Material and methods: The data concerning the susceptibility to antibiotics of the urinary pathogens most frequently isolated at Hospital Arquitecto Marcide in Ferrol, a city in northern Spain. Results: The majority of the pathogens were enterobacteria. Escherichia coli is the microorganism most frequently isolated, followed by Proteus mirabilis and Klebsiella pneumoniae.E. coli had a susceptibility of 93% to amoxicillin-clavulanic acid, of 93% to cefuroxime, of 95% to cefotaxime, of 80% to norfloxacin and ciprofloxacin, of 96% to nitrofurantoin, of 76% to cotrimoxazole and of 99% to fosfomycin. The resistance to fluoroquinolones was age-dependent, being greater in patients over 50 years of age. Among the gram-positive bacteria, Staphylococcus saprophyticus had a susceptibility of 100% to cotri-moxazole, of 98% to nitrofurantoin and of 96% to ciprofloxacin. All the Enterococcus faecalis and Streptococ-cus agalactiae isolates were susceptible penicillin.Conclusions: E. coli is the major etiological agent. It is highly susceptible to amoxicillin-clavulanic acid and to second- and third-generation cephalosporins, nitrofurantoin and fosfomycin. Although susceptibility to fluoroquinolones is less marked, given the characteristics of these antibiotics, they can also be recommended as drugs of first choice in the treatment of these infections.Key words: Urinary tract infection, cystitis, antibiotic susceptibility, microorganism, treatment, primary care.

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Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, junto con las respiratorias, los procesos infecciosos de mayor incidencia en patología humana. La prevalen-cia de las ITU es variable según la edad y el sexo. Las mujeres jóvenes son especialmente propensas al desa-rrollo de una ITU, pero en otras poblaciones, incluidos los mayores de 65 años y los pacientes con anomalías del tracto urinario y sometidos a instrumentación, se observa predisposición al desarrollo de una infección. En general, la prevalencia aumenta con la edad: más del 20% de las mujeres mayores de 65 años presentan bacteriuria y, en hombres, también aumenta, general-mente por causa prostática1.

Las ITU pueden clasificarse, según su localización anatómica, en infección baja, en la que la presencia de bacterias se limita a la vejiga (cistitis), próstata (prosta-titis), uretra (uretritis), y en infección alta, con afecta-ción del tejido renal (pielonefritis). Asimismo, pueden distinguirse ITU complicadas (en pacientes con lesio-nes del tracto urinario, o en asociación con enferme-dades sistémicas como la diabetes mellitus y estados de inmunodepresión) y no complicadas (en pacientes sin anomalías que interfieran en el flujo de orina o los mecanismos de vaciado1).

Una clasificación reciente, clínicamente más prácti-ca, ya que divide a los pacientes en grupos según carac-terísticas clínicas y su impacto en la morbilidad y tra-tamiento, es la siguiente: cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes, cistitis recurrente en mujeres jóvenes, pielonefritis aguda no complicada en mujeres jóvenes, ITU complicada, ITU asociada a catéter, ITU en hombres, y bacteriuria asintomática2.

La bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en orina en ausencia de síntomas de infección) no requiere tratamiento en ancianos ni en pacientes por-tadores de sonda uretral permanente. Se aconseja el tratamiento en niños menores de cinco años, embara-zadas, enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica, trasplantados renales, neutropénicos e inmunodeprimidos y, eventualmente, en infecciones por Proteus spp. (riesgo de formación de cálculos de estruvita) y en pacientes diabéticos3.

Este trabajo se limita a analizar las infecciones de vías bajas por su frecuencia y por ser uno de los prin-cipales motivos de consulta en atención primaria. Dado el carácter, generalmente leve, y que a menudo hay que instaurar tratamiento antes de tener los resul-tados microbiológicos o, como en el caso de la cistitis extrahospitalaria no complicada en mujeres, no es necesario el cultivo3, se deben conocer los microrga-nismos más frecuentemente aislados y sus patrones de sensibilidades a antimicrobianos.

Material y métodos

Se analizan los datos de sensibilidad de los principa-les patógenos aislados en orina a los antibióticos más

utilizados en atención primaria. Para ello, los autores disponen de los datos de sensibilidad antimicrobiana del año 2004 cedidos por el Servicio de Microbiología del Hospital «Arquitecto Marcide» de Ferrol a los centros de salud.

Resultados

Se estudiaron los aislamientos correspondientes al año 2004. No se separaron las infecciones adquiridas en la comunidad de las de origen nosocomial, ni las ITU complicadas de las no complicadas, por lo que van a aparecer uropatógenos que, aunque puedan producir infecciones no complicadas, son característicos de infec-ciones complicadas, infecciones recurrentes o asocia-das a catéteres.

La mayoría de los aislamientos corresponde a baci-los gramnegativos (BGN). De ellos, Escherichia coli es el principal uropatógeno, seguido de Proteus mira-bilis, Klebsiella pneumoniae y, ya en menor cantidad, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Pseudomo-nas aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Estos cinco últimos son más característicos de infecciones complicadas.

Entre las bacterias grampositivas se ha estudiado la sensibilidad de Staphylococcus saprophyticus, Ente-rococcus faecalis y Streptococcus agalactiae.

Los porcentajes de sensibilidad de E. coli se resumenen la tabla I. Destaca la elevada sensibilidad a fosfomi-cina (99%) y a nitrofurantoína (96%). También presentaaltos porcentajes de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico (93%) y cefalosporinas de segunda y tercerageneración, cefuroxima y cefotaxima con un 93 y 95% de sensibilidad, respectivamente. Sin embargo, la sen-sibilidad a penicilinas disminuye mucho cuando no se asocia un inhibidor de betalactamasas, presentando una sensibilidad a ampicilina del 48%. La sensibilidad a cotrimoxazol también es baja (76%).

Con respecto a las quinolonas, norfloxacino y cipro-floxacino, la sensibilidad es del 80%. Se estudió el nivel de resistencia según los grupos de edad de los pacientes,obteniéndose una sensibilidad del 71% en mayores de 50 años y una sensibilidad del 90% en adultos jóvenes.

Los porcentajes de sensibilidad del resto de los BGN más aislados, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumo-niae, se resumen en la tabla II. Destaca la elevada sensibilidad de P. mirabilis a amoxicilina-ácido clavu-lánico, cefuroxima y cefotaxima, y de K. pneumoniae a amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima, cefotaxi-ma, fluoroquinolonas y cotrimoxazol.

Con respecto a los grampositivos, Staphylococcus saprophyticus presenta una sensibilidad del 98% a furantoína, del 96% a ciprofloxacino y del 100% a cotri-moxazol. El 100% de los Enterococcus faecalis aisla-dos son sensibles a penicilina y ampicilina, el 81% a ciprofloxacino y el 95% a fosfomicina. Todas las cepas de Streptococcus agalactiae aislados en embarazadas son sensibles a penicilina.


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Discusión

La cistitis no complicada adquirida en la comunidad es una de las principales infecciones en la mujer. Generalmente no se realiza cultivo (salvo en caso de recidiva) y el tratamiento antibiótico es empírico según los datos de sensibilidad de los microrganismos prevalentes en el área.

Las mujeres jóvenes sexualmente activas son el grupo más propenso al desarrollo de la infección, debido fundamentalmente a la anatomía (uretra corta) y a algunos factores conductuales, como el retraso en el vaciamiento vesical tras las relaciones sexuales, ciertas prácticas sexuales y el uso de diafragmas y espermicidas (que facilitan la colonización del área periuretral con coliformes). Afortunadamente, la mayoría de las infecciones son cistitis no complicadas y están causadas por un grupo limitado de patógenos. Aproximadamente, el 90% de las cistitis no complica-das están causadas por Escherichia coli y, con menor frecuencia, por otras enterobacterias (Proteus spp., Klebsiella spp., etc.). En mujeres jóvenes es frecuente la infección por Staphylococcus saprophyticus2-5.

Todas las infecciones complicadas en la mujer (entre las que se incluye la ITU del embarazo6) y las del hombre requieren urocultivo y antibiograma de los microrga-

nismos aislados. Debido a que mientras se espera el resultado hay que tratar la infección de forma empíri-ca, tanto en la cistitis complicada como en la no com-plicada, es necesario conocer los agentes etiológicos y su sensibilidad antimicrobiana.

A la hora de elegir un antimicrobiano para ser utiliza-do empíricamente se deben considerar varios factores,como la farmacocinética del antibiótico (semivida larga, concentraciones altas en orina...), repercusionesen la flora vaginal e intestinal (a mayor espectro antimi-crobiano, mayor efecto destructivo sobre la flora endó-gena), una buena tolerabilidad y un coste lo más bajo posible. También debemos tener en cuenta factores quedependen del propio paciente, como la edad, sexo,embarazo, enfermedad subyacente, antecedentes deITU... Así como la propia comodidad del paciente para facilitar el cumplimiento4. La susceptibilidad antibióticavaría de una zona a otra, e incluso recomendaciones de la literatura americana (donde cotrimoxazol sigue sien-do de elección2,7) en nuestro medio no son aplicables.

Con respecto a la duración del tratamiento de la cistitis no complicada, la mayoría de las guías reco-mienda la pauta de tres días, ya que ha demostrado una eficacia similar a la de siete días, un menor coste y efectos secundarios, y una mayor comodidad para el paciente. En la infección complicada la duración del tratamiento recomendada es de 7-10 días4,5,8.

Un reciente estudio multicéntrico publicado por A. Andreu et al.9 en el que se analizan la etiología y sensi-bilidad de los principales uropatógenos adquiridos en la comunidad pone de manifiesto la importancia de conocer esta información a la hora instaurar un trata-miento empírico en España.

En nuestro estudio, el principal uropatógeno aislado es E. coli. El grupo de antimicrobianos con menor actividad frente a él son las penicilinas (ampicilina, ticarcilina y piperacilina). El porcentaje de resistencia disminuye enormemente al asociar un inhibidor de betalactamasas, llegando al 93 y 96% de sensibilidad para amoxicilina-ácido clavulánico y piperacilina-tazo-

Tabla I

PORCENTAJE DE SENSIBILIDADDE LOS 2.643 AISLADOS DE ESCHERICHIA COLI

Escherichia coli (n= 2.643)

Ampicilina 48

Amoxicilina-clavulánico 93

Ticarcilina 49

Piperacilina 49

Piperacilina/tazobactam 96

Cefuroxima 93

Cefotaxima 95

Ceftacidima 95

Aztreonam 95

Imipenem 100

Gentamicina 95

Tobramicina 96

Amikacina 100

Cotrimoxazol 76

Nitrofurantoína 96

Fosfomicina 99

Norfloxacino 80

Ciprofloxacino 80

Ácido nalidíxico 61

Tabla II

PORCENTAJE DE SENSIBILIDAD DE LOS AISLADOS DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y PROTEUS MIRABILIS A LOS PRINCIPALES ANTIBIÓTICOS

Proteus Klebsiella mirabilis pneumoniae (n= 369) (n= 156)

Ampicilina 67 0

Amoxicilina- clavulánico 97 91

Cefuroxima 98 95

Cefotaxima 100 96

Norfloxacino 88 95

Ciprofloxacino 88 95

Cotrimoxazol 74 93


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bactam, respectivamente. Este hecho desaconseja el uso de penicilinas sin inhibidor como tratamiento empírico, debido a la alta prevalencia de betalactama-sas. También presenta una elevada resistencia a cotri-moxazol (24%), lo que indica que tampoco puede ser recomendado como fármaco de primera elección en el tratamiento empírico. P. mirabilis, el segundo micror-ganismo más frecuentemente aislado, también presenta una elevada resistencia a penicilinas y cotrimoxazol. Recuérdese que no se recomienda la utilización de un antimicrobiano en el tratamiento empírico de la ITU cuando el porcentaje de resistencias supere el 10-20%7.

E. coli es muy sensible a cefalosporinas de segunda y tercera generación, superando el 90%, al igual que el resto de los bacilos gramnegativos más frecuentes.

La sensibilidad a fluoroquinolonas (norfloxacino y ciprofloxacino) ronda el 80% y está relacionada con la edad del paciente; así, es del 90% en adultos jóvenes y del 71% en mayores de 50 años (pacientes con una mayor frecuencia de infecciones urinarias, mayor número de recidivas y un mayor consumo de antibió-ticos10). Teniendo en cuenta esto, no se debería reco-mendar su uso como tratamiento empírico; sin embar-go, la alta concentración que alcanza en orina y su excelente penetración en el tejido prostático y renal permiten que se consideren como tratamiento de pri-mera elección en ITU no complicadas3,7-9. Además, presentan un significativo efecto postantibiótico fren-te a BGN7. La sensibilidad a fluoroquinolonas es un poco más elevada para el resto de los bacilos gramne-gativos, llegando en el caso de Klebsiella spp. al 95%. También es alta (96%) para S. saprophyticus.

Nitrofurantoína podría considerarse de elección basándonos en los datos de sensibilidades; sin embar-go, debido a su potencial toxicidad pulmonar y a su difícil cumplimiento terapéutico (cuatro veces al día durante 7 días), su uso no está tan extendido. Aún así, puede ser útil en la prevención de las recurrencias, ya que puede utilizarse en dosis bajas, durante periodos muy prolongados, sin aparición de resistencias4.

Fosfomicina presenta una excelente actividad frente a E. coli. Hay que considerarla de primera línea por su cómoda posología (en dosis única o pauta corta de dos días), porque su mecanismo de acción diferente al de los demás antimicrobianos hace que no se produzcan resistencias cruzadas, porque es un bajo inductor de resis-tencias y alcanza concentraciones en orina muy altas que se mantienen más de 24 horas7,8,11.

En conclusión, con los datos disponibles, se pueden recomendar varias pautas de tratamiento empírico como primera elección: • Las fluoroquinolonas, debido a la elevada concentra-

ción que alcanzan en orina, en tejido prostático y en secreciones vaginales, consiguen erradicar E. coli sin alterar la flora vaginal normal.

• Amoxicilina-ácido clavulánico y las cefalosporinas de segunda y tercera generación son también efica-ces, pero hay que tener en cuenta que no consiguen eliminar la colonización vaginal por E. coli y son

más frecuentes las reinfecciones12. Amoxicilina-ácidoclavulánico se debe considerar de elección durante el embarazo y cuando se sospeche una infección por enterococo, ya que las cefalosporinas no son activas frente a este microrganismo.

• Fosfomicina es también una alternativa eficaz,cómoda, con un coste asequible y que puede usarse con seguridad durante el embarazo.Como comentario final, los autores creen que es nece-

sario realizar este tipo de estudios para ver la evolución en el tiempo de los patrones de sensibilidad. Es necesario acercar estos datos a los médicos de atención primaria con el fin de promover un uso racional de antibióticos,evitar fracasos terapéuticos e intentar controlar el aumen-to de resistencias a los antibióticos más utilizados.

Agradecimientos

Al Servicio de Microbiología del Hospital «Arquitecto Marcide» y al Dr. Francisco Malvar Fernández, jefe de servicio del Centro de Salud de Fene, por habernos facilitado los datos con los que trabajamos. ■

Bibliografía

1. De la Rosa Fraile M, De Cueto López M. Infecciones del tracto urinario. En Garcia-Rodríguez JJ, Picazo JJ. Microbiología Médica (Tomo II). Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1996. p. 105-117.

2. Orenstein R, Wong ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician 1999; 59(5): 1.225-34. SEIMC. Infección uri-naria. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Enferme-dades Infecciosas y Microbiología Clínica. www.seimc.es

3. Gómariz M, Vicente D, Pérez Trallero E. Infecciones urina-rias no complicadas. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.

4. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: an update. J Antimicrob Chemother 2000; 46: 1-17.

5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Infec-ción urinaria y embarazo. Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 33-39.

6. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimi-crobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001; 135(1): 41-50.

7. Mensa J, Gatell JM. Guía de la terapéutica antiomicrobiana 2005. Barcelona: Masson; 2005.

8. Andreu A, Alos JI, Gobernado M, Marco F, de la Rosa M, Gar-cia Rodriguez JA; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etio-logía y sensibilidad de los uropatógenos causantes de la infecciónurinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multi-céntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(1): 4-9.

9. Daza Pérez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.

10. Junquera S, Loza E, Baquero F. Evolución del patrón de sensibilidad de aislados de Escherichia coli en urocultivos procedentes del medio hospitalario y extrahospitalario. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(4): 197-201.

11. Amoxicillin-Clavulanate vs ciprofloxacin for the treat-ment of uncomplicated cystitis in women. JAMA 2005; 293(8): 949-955.

Correspondencia:Luz Blasco LoureiroCentro de Salud de FeneAvda. Tarrio s/n15500 Fene (A Coruña)[email protected]


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