Điều trị chống tăng áp trên bệnh nhân không cao huyết áphoiyhoctphcm.org.vn/wp-content/uploads/Data/picture/file/DaotaoLientuc/... · nhân có tiền sử bệnh

ĐIỂM BÁO

Điều trị chống tăng áp trên bệnh nhân không cao huyết áp

Tỉ lệ biến chứng và tử vong được hạ thấp — nhưng chỉ trên bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết.

Thuốc chống tăng áp được dùng rộng rãi trên bệnh nhân có bệnh tim mạch nhưng không có cao huyết áp. Trong một tổng phân tích gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên về thuốc chống tăng áp, các tác giả đã khảo sát số liệu của 64.162 bệnh nhân không tăng áp (tuổi trung bình từ 55–68 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 1,5–63,0 tháng). Các đối tượng tham gia trong 23 nghiên cứu hội đủ các tiêu chí về bệnh tim mạch, như nhồi máu cơ tim gần đây hoặc suy tim ứ huyết. Trong hai nghiên cứu còn lại, bệnh nhân chỉ có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

Mức giảm nguy cơ tương đối gộp chung ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch là 23% đối với biến cố đột quỵ, 20% với nhồi máu cơ tim, 29% với suy tim ứ huyết, 17% với tử vong liên quan suy tim ứ huyết, và 13% với tử vong do mọi nguyên nhân. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối trên 1000 người dao động từ 43,6 với các biến cố suy tim ứ huyết đến 7,7 với các biến cố đột quỵ, với NNT (số cần điều trị để có 1 bệnh nhân được hưởng lợi) tương ứng là 20–130. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối của tử vong do mọi nguyên nhân là 13,7 trên 1000 người, với NNT = 73. Không thấy lợi ích có ý nghĩa nào trong hai nghiên cứu nhỏ

trong đó các đối tượng không có bệnh tim mạch. Lời bình: Những kết quả này khẳng định rằng

bệnh nhân không cao huyết áp có bệnh tim mạch đã biết được hưởng lợi từ thuốc chống tăng áp, mặc dù NNT vẫn cao hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân trong những nghiên cứu này là một tập thể “hỗn hợp” (một số có suy tim tâm thu, một số có bệnh mạch vành, số khác chỉ có những yếu tố nguy cơ), các nghiên cứu chủ yếu là dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (16 nghiên cứu) và thuốc chẹn β (7 nghiên cứu), và huyết áp trung bình khi đang điều trị ở các nhóm can thiệp không phải lúc nào cũng thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Như vậy, các cơ chế ngoài hạ áp đơn thuần (ví dụ tác dụng trên các mô, tác dụng thần kinh-nội tiết, giảm hậu tải) hầu như chắc chắn giải thích được một số lợi ích. Không rõ những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn nhưng không có bệnh tim mạch có được hưởng lợi từ điều trị tiền tăng huyết áp hay không, nhưng ngay cả khi có lợi, NNT cũng sẽ rất cao.

Theo Thomas L. Schwenk, Journal Watch General Medicine 8/3/2011

Điều gì xảy ra khi bạn bảo bệnh nhân là béo phì?

Họ có cảm nhận thực tế hơn về cân nặng của mình và càng mong muốn giảm cân.

Qua nói chuyện trực tiếp với bệnh nhân, thầy thuốc có thể ảnh hưởng đến những hành vi nguy cơ, như hút thuốc chẳng hạn. Tuy nhiên, giá trị của thái độ thẳng thắn với bệnh nhân béo phì chưa được biết rõ. Một khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng ở Mỹ được dùng để đánh giá ảnh hưởng của việc thầy thuốc trực tiếp nói rõ cho bệnh nhân về tình trạng cân nặng của họ.

Khoảng 5400 bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (chỉ số thân khối [BMI] ≥25 hoặc ≥30 kg/m2) được hỏi xem họ có biết là mình thừa cân, sự mong muốn và những nỗ lực để giảm cân, và liệu bác sĩ có nói cho họ biết là họ thừa cân hay không. Khoảng 45% số người thừa cân và 66% số đối tượng béo phì nhớ lại là họ đã được báo cho biết là thừa cân – những đối tượng này có nhiều khả năng tự nhận biết là mình thừa cân (94% so với 63%) hoặc béo phì (97% so với 81%) so với những người không nhớ lại được như thế. Trong một phân tích có hiệu chỉnh

các yếu tố nhân khẩu học, những người trả lời rẳng họ đã được báo cho biết là thừa cân có tỉ lệ cảm nhận là mình thừa cân hoặc béo phì gấp 6 đến 8 lần, tỉ lệ muốn giảm cân nhiều hơn 5-8 lần, và tỉ lệ đã thử giảm cân cao hơn 2 đến 2,5 lần so với những người không được bác sĩ báo cho biết.

Lời bình: Vì đây là những số liệu hồi tưởng, không thể nói là việc thật sự được báo cho biết hoặc nhớ lại là đã được báo cho biết có ảnh hưởng đến việc bệnh nhân mong muốn hoặc cố thử giảm cân hay không. Vì gần phân nửa số đối tượng này không nhớ rõ có được báo là thừa cân hay không, nên thầy thuốc ít ra cũng nên thẳng thắn hơn và có lẽ nên lặp lại nhiều lần việc chỉ cho bệnh nhân thấy rõ tình trạng này.

Theo Thomas L. Schwenk, Journal Watch General Medicine 8/3/2011

ĐIỂM BÁO

Thường xuyên ăn sôcôla tránh được bệnh tim mạch

Phụ nữ thường xuyên ăn sôcôla ít phải nằm viện hoặc chết vì bệnh xơ vữa mạch máu.

Cacao, thành phần chính trong sôcôla, chứa nhiều flavonoid – và việc ăn nhiều flavonoid kết hợp với nguy cơ bệnh tim mạch thấp hơn. Để xác định liệu ăn nhiều sôcôla có đề phòng được bệnh tim mạch hay không, các nhà nghiên cứu ở Úc đã theo dõi 1216 phụ nữ cao tuổi (trung bình 75 tuổi) trong 9,5 năm và so sánh kết cục bệnh xơ cứng mạch máu với mức tiêu thụ sôcôla tự báo (hiếm khi: <1 thỏi 25–50 g/tuần; thường xuyên: ≥1 thỏi/tuần). Hệ thống Liên kết Dữ liệu Tây Úc được dùng để nhận diện các kết cục xơ vữa mạch máu lâm sàng và độ dày nội-trung mạc động mạch cảnh chỉ được đo một lần bằng siêu âm.

Gần phân nửa số đối tượng (48%) hiếm khi ăn sôcôla, 36% ăn hàng tuần, và 17% ăn hàng ngày. Trong phân tích đa biến được hiệu chỉnh với các yếu tố như chỉ số thân khối, tỉ lệ nằm viện hoặc chết vì bệnh xơ vữa mạch máu ở phụ nữ ăn sôcôla thường xuyên thấp hơn một cách có ý nghĩa so với phụ nữ

hiếm khi ăn sôcôla (tỉ số rủi ro [HR] 0,76). Họ cũng ít có khả năng bị bệnh tim thiếu máu cục bộ (HR 0.65), suy tim (HR 0,41), và mảng xơ động mạch cảnh (HR 0,77) hơn.

Lời bình: Những kết quả này phù hợp với kết quả từ những nghiên cứu trước đó cho thấy một sự kết hợp giữa mức tiêu thụ sôcôla cao hơn và những kết cục tim mạch tốt hơn (ví dụ huyết áp thấp hơn). Nhưng không thể khẳng định quan hệ nhân-quả bằng một nghiên cứu quan sát; chỉ có thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi mới có thể khẳng định chắc chắn rằng ăn sôcôla đề phòng được bệnh xơ vữa mạch máu. Tìm kiếm những phụ nữ tham gia vào một

nghiên cứu như vậy không phải là khó, ngoại trừ việc đa số muốn được chọn vào nhóm can thiệp! Trong khi chờ đợi, chỉ có thể hy vọng rằng ăn một lượng nhờ sôcôla hằng ngày sẽ tốt cho tim.

Theo Wendy S. Biggs, Journal Watch Women's Health 2/12/2010

Hội chứng buồng trứng đa nang có làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch?

Hội chứng buồng trứng đa nang kết hợp với tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc và rối loạn

lipid-máu trong gần 2 thập niên theo dõi.

Hội chứng buồng trứng đa nang kết hợp với một tỉ lệ nguy cơ tim mạch bất lợi, nhưng tỉ lệ lưu hành dài hạn của những yếu tố nguy cơ như vậy thực tế có cao hơn không? Để trả lời câu hỏi này, các nhà nghiên cứu đã đánh giá số liệu từ một thuần tập gồm 1127 phụ nữ (tuổi lúc nhận vào dao động từ 20–32 tuổi) được theo dõi 20 năm trong một nghiên cứu về sự phát triển nguy cơ bệnh mạch vành. Hội chứng buồng trứng đa nang (được phát hiện dựa trên các triệu chứng lâm sàng tự báo và kết quả đo androgen huyết thanh) hiện diện ở 53 phụ nữ (4,7%) lúc ban đầu.

Sắc dân da trắng, chưa sinh đẻ, và có nồng độ insulin lúc đói cao hay gặp hơn trên phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang lúc ban đầu so với người không có hội chứng này. Tỉ lệ ban đầu của tăng huyết áp, tiểu đường, và rối loạn lipid-máu tương tự nhau giữa hai nhóm; tuy vậy, phân tích hiệu chỉnh cho thấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang lúc ban đầu có xác suất gấp hai lần bị phát bệnh tiểu đường và rối loạn lipid-máu

trong vòng 18–20 năm. Đáng lưu ý là phụ nữ cân nặng bình thường có hội chứng này có độ chênh phát bệnh tiểu đường cao gấp ba lần so với phụ nữ cân nặng bình thường không có hội chứng buồng trứng đa nang. Có 63% số phụ nữ được xếp vào nhóm hội chứng buồng trứng đa nang lúc ban đầu cho biết không còn triệu chứng trong thời gian theo dõi; phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang dai dẳng có nguy cơ cao nhất phát bệnh tiểu đường.

Lời bình: Những số liệu này hậu thuẫn cho kết luận rằng không nên xem hội chứng buồng trứng đa nang là một bệnh của buồng trứng, mà đúng ra là một bệnh chuyển hóa với nhiều ảnh hưởng đa dạng. Bác sĩ lâm sàng nên tham vấn những phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang về những hậu quả lâu dài của nó và nên theo dõi họ cẩn thận qua thời gian về sự phát triển của bệnh tim mạch, rối loạn lipid-máu, và tiểu đường.

Thero Robert W. Rebar, Journal Watch Women's Health 27/01/2011

ĐIỂM BÁO

Tập thể dục và sự kiểm soát glucose trên bệnh nhân tiểu đường týp 2

Một sự phối hợptập luyện kháng lực và tập thể dục tốt hơn là mỗi hình thức tập luyện đơn độc. Tập thể dục phối hợp với rèn luyện kháng lực

được khuyến nghị cho bệnh nhân tiểu đường týp 2 nhưng có rất ít số liệu ủng hộ cho sự phối hợp này so với từng loại hình riêng biệt. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, 262 bệnh nhân có lối sống ít vận động (tuổi trung bình 56; chỉ số thân khối trung bình 35 kg/m2, hemoglobin glycosylat [HbA1c] trung bình 7,7%) được phân ngẫu nhiên để tập với kháng lực đơn thuần, tập thể dục đơn thuần, phối hợp cả hai hình thức tập luyện, hoặc vận động bình thường như mọi ngày. Tập thể dục gồm đi bộ với vận tốc chừng 5 km/giờ trong 2 giờ mỗi tuần. Tập kháng lực gồm tập chịu sức nặng ở các cơ lớn 3 ngày mỗi tuần. Tập phối hợp gồm khoảng 80% khối lượng của nhóm tập thể dục đơn thuần cộng với khoảng một phần ba khối lượng ở nhóm tập kháng lực đơn thuần.

Tổng năng lượng và thời gian tập luyện xấp xỉ bằng nhau ở ba nhóm can thiệp. So với nồng độ HbA1c ở nhóm chứng, mức HbA1c trung bình giảm không ý nghĩa, được 0,16% và 0,24%, theo thứ tự ở nhóm tập kháng lực và nhóm

tập thể dục, và giảm có ý nghĩa được 0,34% ở nhóm phối hợp sau 9 tháng. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng tương tự nhau giữa các nhóm và phần lớn không liên quan với sự tập luyện.

Lời bình: Phối hợp tập thể dục và tập kháng lực có hiệu quả hơi nhỉnh hơn trong việc hạ nồng độ glucose trên bệnh nhân tiểu đường týp 2 so với tập thể dục đơn thuần. Kết quả này ủng hộ cho một chủ trương gần đây của Trường môn Y học Thể thao Hoa Kỳ và Hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến nghị phối hợp tập thể dục và rèn luyện kháng lực dựa trên những nghiên cứu thuần tập trước đó. Tuy nhiên, có tập thể dục – dù là hình thức nào – cũng tốt hơn là không tập, và tất cả các nhóm tập thể dục đểu có sự cải thiện. Nghiên cứu này, cũng như

phần lớn nghiên cứu kiểu như vậy, khó có thể tái hiện trong thực hành lâm sàng thường

ngày, nên tốt nhất có lẽ là khuyên bệnh nhân tập thể dục theo bất kỳ

kiểu nào họ muốn và bất cứ khi nào họ có thể tập, chứ đừng cố tuân theo

một chế độ định sẵn thái quá. Theo Thomas L. Schwenk, Journal Watch

General Medicine 6/1/2011

Nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ giảm nhưng nguy cơ đột quỵ xuất huyết lại tăng với chất bổ sung vitamin E

Không khuyến nghị sử dụng rộng rãi các chất bổ sung vitamin E.

Có một thuyết hợp lý cho rằng vitamin E, một chất chống ôxy-hóa, đề phòng được bệnh tim mạch. Tuy vậy, kết quả của những thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu phần lớn đều không tích cực, và một số nghiên cứu còn gợi ý là nguy hiểm, bao gồm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết (Sesso HD và cs, 2008; Cook NR và cs, 2007; Lee I-M và cs, 2005). Trong một tổng phân tích gồm 9 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng giả dược với gần 119.000 đối tượng, các nhà nghiên cứu đã đánh giá ảnh hưởng của việc bổ sung vitamin E trên nguy cơ đột quỵ nói chung, đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết.

Trong số nghiên cứu được phân tích, có 7 nghiên cứu cung cấp thông tin về đột quỵ nói chung, và 5 nghiên cứu cung cấp thông tin về mỗi loại đột quỵ (thiếu máu cục bộ và xuất huyết). Vitamin E không có ảnh hưởng gì trên nguy cơ đột quỵ nói chung. Ở

nhóm được bổ sung vitamin E, nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ được hạ thấp 10% và nguy cơ đột quỵ xuất huyết tăng 22% so với nhóm giả dược; những khác biệt này ở mức có ý nghĩa. Tuy vậy, mức khác biệt nguy cơ tuyệt đối vẫn nhỏ; để đề phòng một đột quỵ thiếu máu cục bộ cần có 476 người dùng vitamin E trong ít nhất 1 năm, và để xảy ra một đột quỵ xuất huyết phải cần có 1250 người dùng vitamin E bổ sung trong ít nhất 1 năm.

Lời bình: Bổ sung vitamin E không có ảnh hưởng gì trên đột quỵ nói chung, có tác dụng có lợi ở mức rất thấp trên đột quỵ thiếu máu cục bộ, và làm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết. Trong phần kết luận, các tác giả tổng phân tích đã phản đối việc “sử dụng vitamin E một cách tràn lan không phân biệt”.

Theo Paul S. Mueller, Journal Watch General Medicine 16/11/2010

ĐIỂM BÁO

Nguy cơ thấp của ung thư đại-trực tràng trên bệnh nhân có bệnh viêm đường ruột

Số liệu từ các bệnh viện Hà Lan khẳng định nguy cơ thấp và cho thấy tác dụng bảo vệ của thiopurin ức chế miễn

dịch và thuốc chống yếu tố hoại tử mô. Viêm loét đại tràng và bệnh Crohn được thừa

nhận là các yếu tố nguy cơ của sự phát triển ung thư đại-trực tràng. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu trong dân số gợi ý rằng nguy cơ đã được ước lượng già (Jess T và cs, 2006; Lakatos PL & Lakatos L, 2008), có thể do việc nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm tham chiếu, nơi nhận những bệnh nhân có bệnh viêm đường ruột nặng hơn và lan rộng hơn.

Để đánh giá nguy cơ ung thư đại trực-tràng trên bệnh nhân có bệnh viêm đường ruột trong một quần thể bệnh nhân rộng hơn, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng ở tất cả 93 bệnh viện đa khoa tại Hà Lan. Các ca bệnh được nhận diện qua một mạng lưới quốc gia và danh bạ báo cáo giải phẫu bệnh vi thể; các đối tượng đối chứng được chọn từ 22 bệnh viện được chọn ngẫu nhiên, có bệnh viêm đường ruột được khẳng định trên mô học nhưng không có chẩn đoán ung thư đại-trực tràng.

Tổng cộng có 26.855 bệnh nhân viêm đường ruột ở 58 bệnh viện, 163 người bị phát bệnh ung thư đại-trực tràng trong thời gian 15,5 năm, với xuất độ là 0,04%/năm. Các yếu tố kết hợp với tăng nguy cơ ung thư đại-trực tràng bao gồm: sự hiện diện và thời gian kéo dài của viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, thời gian mang bệnh viêm đường ruột, và giả pôlýp khi soi đại tràng. Các yếu tố bảo vệ là liệu pháp ức chế miễn dịch (tỉ số odd [OR] 0,3) và thuốc chống yếu tố hoại tử mô (OR 0,09). Không thể chứng minh được tác dụng bảo vệ của 5-aminosalicylic acid.

Lời bình: Nghiên cứu này cho thấy nguy cơ ung thư đại-trực tràng trên quần thể bệnh nhân viêm đường ruột đã bị ước lượng già, gợi ý cần có những chiến lược phân tầng nguy cơ tốt hơn để tối ưu hóa khoảng cách thời gian theo dõi nội sọi đại tràng.

Theo Douglas K. Rex, Journal Watch Gastroenterology 8/4/2011

HDL và nguy cơ ung thư đại-trực tràng

Nồng độ HDL có sự kết hợp ngược với nguy cơ ung thư đại tràng nhưng không kết hợp nguy cơ ung thư trực tràng Những nghiên cứu nhỏ cho thấy một sự kết hợp

ngược giữa nồng độ HDL huyết thanh và nguy cơ ung thư đại-trực tràng. Nghiên cứu đang nói ở đây – một nghiên cứu bệnh-chứng trong chương trình nghiên cứu tiền cứu về ung thư và dinh dưỡng ở châu Âu – là nghiên cứu lớn nhất từ trước đến nay khảo sát vấn đề này.

Thuần tập nghiên cứu, được rút ra từ 10 nước Tây Âu, gồm hơn 520.000 đối tượng đã trả lời đầy đủ bộ câu hỏi về chế độ ăn và lối sống, được đo các

chỉ số nhân trắc và lấy máu để xét nghiệm về sau. Tổng cộng có 1238 đối tượng bị phát bệnh ung thư đại-trực tràng sau khi thu nhận được ghép cặp với các đối tượng đối chứng – 1238 đối tượng không có ung thư – cùng giới, tuổi, trung tâm nghiên cứu, thời gian theo dõi, và các chi tiết về lấy máu (thời gian, tuổi bệnh nhân, tình trạng nhịn ăn).

Nồng độ HDL huyết thanh có sự kết hợp ngược với nguy cơ ung thư đại tràng nhưng không kết hợp với nguy cơ ung thư trực tràng. Nguy cơ tương đối cho sự gia tăng mỗi độ lệch chuẩn của HDL (16,6 mg/dL) là 0,78. Kết quả này không bị ảnh hưởng bởi việc hiệu chỉnh thêm với các dấu ấn sinh học của viêm toàn thân, kháng insulin, và stress ôxy-hóa, cũng như khi loại trừ 2 năm theo dõi đầu tiên .

Lời bình: Cơ chế tiềm ẩn của sự kết hợp ngược này vẫn chưa chắc chắn. Nồng độ cao của HDL ức chế các đáp ứng viêm toàn thân, và viêm có thể kích thích sự tăng trưởng của u bướu. Điều có ý nghĩa và đáng quan tâm là béo phì, hội chứng chuyển hóa, và bệnh tiểu đường có sự kết hợp với tăng nguy cơ ung thư đại-trực tràng, và sự sử dụng statin dài hạn kết hợp với một sự giảm nhẹ nguy cơ

ĐIỂM BÁO

ung thư đại-trực tràng. Chưa biết tất cả những quan sát này liên quan với nhau ra sao.


Đề phòng tái phát do nhiễm Clostridium difficile

Fidaxomicin có hiệu quả hơn vancomycin, trừ hiệu quả chống chủng vi khuẩn siêu độc lực

North American Pulsed Field týp 1

Fidaxomicin là một kháng sinh được hấp thu rất ít, có tỉ lệ tác dụng phụ thấp. So với vancomycin – một thuốc điều trị chuẩn trong nhiễm Clostridium difficile – fidaxomicin có phổ kháng khuẩn hẹp hơn, giết chết vi khuẩn C. difficile chứ không phải ức chế sự tăng trưởng của chúng (cũng như các vi khuẩn trong hệ vi sinh bình thường trong ruột), và có ảnh hưởng hậu kháng sinh kéo dài hơn.

Để so sánh hiệu quả của hai thuốc này trong việc điều trị bệnh nhân nhiễm C. difficile, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III, ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, về sự không thua kém, trong đó 629 bệnh nhân nhiễm C. difficile cấp tính được cho dùng fidaxomicin (200 mg, xen kẽ với giả dược) hoặc vancomycin (125 mg) mỗi 6 giờ trong 10 ngày.

Tỉ lệ khỏi bệnh nói chung với điều trị ban đầu bằng fidaxomicin và vancomycin tương tự nhau trong phân tích theo ý định điều trị (88,2% và

85,8%). Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân dùng fidaxomicin thấp hơn so với bệnh nhân dùng vancomycin (15,4% so với 25,3%; P=0,005). Ngoài ra, fidaxomicin làm giảm 63% tỉ lệ tái phát so với vancomycin trong một phân nhóm gồm tất cả các chủng C. difficile, trừ chủng siêu độc lực North American Pulsed Field týp 1 (NAP1; 10,3% so với 28,1%; P<0,001). Đối với các chủng NAP1, tỉ lệ tái phát tương tự nhau.

Lời bình: Tỉ lệ đang gia tăng của xuất độ lẫn độ nặng của nhiễm C. difficile đã làm cho vấn đề tái phát do nhiễm C. difficile càng phổ biến và gây nhiều khó khăn hơn. Fidaxomicin xem ra là một thuốc hứa hẹn để hạ thấp tỉ lệ tái phát, ít ra là đối với các chủng C. difficile không phải là chủng siêu độc lực.


Không dung nạp gluten trên người không có bệnh tiêu phân mỡ?

Gluten gây ra các triệu chứng tiêu hóa trên một số người không có bệnh celiac .

Nhiều người không có bệnh celiac (tiêu chảy phân mỡ) chủ động tuân thủ chế độ ăn không có gluten và nhấn mạnh rằng gluten gây ra các triệu chứng. Một số những người này tin rằng họ có bệnh tiêu phân mỡ, dù kết quả xét nghiệm âm tính, và nhiều người không thể xét nghiệm đầy đủ vì họ dùng chế độ ăn không có gluten. Gluten có thể gây ra triệu chứng tiêu hóa trên người không có bệnh celiac hay không, và nếu có thì do cơ chế nào? Để trả lời câu hỏi này, các nhà nghiên cứu ở Úc đã thực hiện một thử nghiệm tái thử thách chế độ ăn mù đôi, ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, bao gồm những người có hội chứng ruột kích thích được chứng minh là không có bệnh celiac và triệu chứng được kiểm soát khi dùng chế độ ăn kiêng gluten.

Các đối tượng tham gia được thu tuyển qua quảng cáo. Bằng chứng về sự không có bệnh celiac là không có các haplotype HLA-DQ2 và HLA-DQ8 hoặc nội soi sinh thiết tá tràng bình thường trong thời gian dùng chế độ ăn có gluten. Trong số 39 đối tượng hội đủ các tiêu chí thu nhận, có 5 người bị loại ra (4 do kiểm soát triệu chứng không thỏa đáng

trong giai đoạn 2 tuần ban đầu và 1 vì bệnh tâm thần cấp tính). Tất cả các đối tượng đều được dùng chế độ ăn không có gluten; ngoài ra, họ được yêu cầu ăn hai lát bánh mì và một bánh nướng xốp mỗi ngày (những thực phẩm này chứa gluten đối với nhóm dùng chế độ ăn có gluten nhưng không chứa gluten đối với nhóm giả dược). Các sản phẩm chứa gluten và không chứa gluten đều có vẻ ngoài và mùi vị giống nhau.

ĐIỂM BÁO

Chín đối tượng ngưng dùng chế độ ăn nghiên cứu vì các triệu chứng không dung nạp (6 ở nhóm gluten sau một thời gian trung vị là 7 ngày và 3 ở nhóm giả dược sau một thời gian trung vị là 16 ngày). Các triệu chứng khó kiểm soát được báo cáo trong hơn phân nửa thời gian của giai đoạn 6 tuần nghiên cứu ở nhóm gluten nhiều hơn so với nhóm giả dược (68% so với 40%; P=0,001). Trong toàn bộ nghiên cứu, điểm số đau, sự hài lòng với độ nhão của phân, và sự mệt mỏi xấu đi rõ rệt ở nhóm gluten so với nhóm giả dược. Không có nhóm nào cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa về nồng độ lactoferrin trong phân hoặc các kháng thể celiac hoặc về các số đo tính thấm của ruột. Đáp ứng với gluten tương tự nhau giữa các đối tượng có HLA-

DQ2, HLA-DQ8, hoặc cả hai, và những đối tượng không có các haplotype này.

Lời bình: Tuy nghiên cứu này không phát hiện được cơ chế của không dung nạp gluten trên người không có bệnh celiac, nhưng nó cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất từ trước đến nay về sự hiện hữu của bệnh trạng này. Chắc chắn rằng việc được xét nghiệm bệnh celiac trước khi thử dùng một chế độ ăn không chứa gluten vẫn là chiến lược tối ưu, vì những ý nghĩa của chẩn đoán bệnh celiac – bao gồm sự tuân thủ nghiêm ngặt một chế độ ăn không có gluten, tăng nguy cơ ung thư, và sự cần thiết phải tầm soát các thành viên trong gia đình.


Thanh toán Helicobacter pylori và chỉ số thân khối

BMI tăng sau điều trị thanh toán vi khuẩn, nhưng ý nghĩa lâm sàng vẫn còn đáng ngờ . Một số nghiên cứu ở Nhật Bản gợi ý rằng chỉ số

thân khối (BMI) tăng lên sau khi điều trị thanh toán vi khuẩn Helicobacter pylori. Để khảo sát thêm về vấn đề này, các nhà nghiên cứu ở Vương quốc Anh đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng trong dân số, gồm 10.537 người không được lựa chọn về triệu chứng khó tiêu và kết quả tầm soát nhiễm H. pylori. Trong số 1636 người được tìm thấy có vi khuẩn, 1558 người được phân ngẫu nhiên để dùng liệu pháp thanh toán (ranitidin bismuth citrat 400 mg và clarithromycin 500 mg mỗi ngày 2 lần trong 1 tuần) hoặc dùng giả dược. Cân nặng và triệu chứng khó tiêu được xác định lúc ban đầu và 6 tháng sau khi ngẫu nhiên hóa.

Lúc tái khám sau 6 tháng, BMI trung bình tăng từ 27,5 lên 27,8 kg/m2 ở nhóm điều trị và từ 27,0 lên 27,2 kg/m2 ở nhóm giả dược (mức khác biệt

hiệu chỉnh: 0,2 kg/m2; khoảng tin cậy [KTC] 95%: 0,11–0,31). Triệu chứng khó tiêu ít gặp hơn ở nhóm điều trị (23% so với 29%; tỉ số odd [OR] 0,71; KTC 95%: 0,55–0,93). Các tác giả nghiên cứu kết luận rằng BMI tăng có ý nghĩa ở nhóm điều trị, có lẽ vì không còn triệu chứng khó tiêu.

Lời bình: Mức khác biệt chưa hiệu chỉnh về cân nặng và BMI không có ý nghĩa thống kê. Cho dù những khác biệt ấy đạt được ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh với tuổi, giới, và các trị số lúc ban đầu, thì ý nghĩa lâm sàng của chúng vẫn đáng ngờ. Cũng vậy, sự khác biệt về tỉ lệ khó tiêu chỉ vừa đủ đạt ý nghĩa thống kê. Vì vậy, thật là gượng ép khi gợi ra một mối quan hệ nhân-quả giữa khó tiêu và BMI trong nhóm bệnh nhân này.

Theo David J. Bjorkman, Journal Watch Gastroenterology 18/3/2011

Đánh giá nguy cơ ung thư trên bệnh nhân có thực quản Barrett

Sự biểu hiện quá mức của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì là một dấu ấn hữu dụng của sự tiến triển từ thực

quản Barett sang ung thư thực quản. Cách đánh giá nguy cơ ung thư hiện nay trên bệnh

nhân có thực quản Barrett là xét nghiệm mô học các mẫu sinh thiết được lấy khi nội soi, tập trung vào sự hiện diện của loạn sản grade cao (HGD) như một dấu ấn then chốt của mô tiền ung thư. Tuy nhiên, việc lấy mẫu nội soi dễ mắc sai sót, và các chuyên gia muốn bổ sung cho xét nghiệm đánh giá này bằng cách đo các dấu ấn thích hợp. Một dấu ấn như vậy có thể là thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR), vốn được nhận thấy biểu hiện thái quá trong ung thứ thực quản và có tương quan với grade của khối u và di căn hạch

(Wang KL và cs, 2007). Để đánh giá EGFR như một dấu ấn sinh học của

sự phát triển ung thư trên bệnh nhân có thực quản Barrett, các nhà nghiên cứu ở Vương quốc Anh đã đánh giá 107 mẫu mô dự trử sẳn trong ngân hàng lấy từ 100 bệnh nhân. Các mẫu thử đại diện cho các giai đoạn tiến triển từ thực quản Barrett đến ung thư thực quản – từ dị sàn đến loạn sản và đến ung thư biểu mô tuyến.

Sự biểu hiện EGFR trong ung thư biểu mô tuyến cao gấp 13 lần so với mẫu mô thực quản Barrett.

ĐIỂM BÁO

Việc tính toán chỉ số H thô (một phối hợp của cường độ nhuộm EGFR và số tế bào có EGFR dương tính hiện diện) cho thấy điểm số trung bình của sự biểu hiện EGFR trong thực quản Barrett, HGD, và ung thư biểu mô tuyến lần lượt là 0,7, 3,9, và 9,4. Sự biểu hiện quá mức của EGFR, được định nghĩa là điểm số H trung bình của bệnh nhân có thực quản Barrett cộng ba độ lệch chuẩn, hiện diện ở 35% số tiêu bản HGD và 80% số tiêu bản ung thư biểu mô tuyến. Đáng lưu ý là các mẫu mô có sự biều hiện quá mức EGFR có nhiều khả năng cho thấy sự lệch bội của nhiễm sắc thể 7 và thể hiện sự khuếch đại của locus EGFR.

Lời bình: Nghiên cứu này cho thấy EGFR là

một dấu ấn của sự tiến triển mô học từ thực quản Barrett đến loạn sản và ung thư biểu mô tuyến thực quản. Với liệu pháp kháng-EGFR trúng đích hiện có (ví dụ cetuximab) và một số hứa hẹn ban đầu trong điều trị ung thư thực quản, đi đôi với chẩn đoán EGFR cho phương thức điều trị mới này, có thể hình dung được sự tiến triển ung thư chậm ở một số bệnh nhân. Ngoài ra, bản chất màng của EGFR và vị trí của nó trên bề mặt lòng ống thực quản có thể là một mục tiêu hữu dụng để hướng dẫn nội soi trong tương lai.

Theo David A. Johnson, Journal Watch Gastroenterology 18.3/2011

Kẽm ức chế sự phân tiết acid dạ dày

Kết quả trước mắt tăng pH và giảm phân tiết acid ủng hộ cho tiềm năng sử dụng kẽm trong

các phác đồ điều trị trào ngược dạ dày-thực quản.

Từ nhiều thập niên, thiếu kẽm đã được biết là làm tăng vong bào (apoptosis) niêm mạc dạ dày. Những nghiên cứu tromg thập niên 1980 đã thăm dò tiềm năng của kẽm trong việc chữa lành và tái sinh lớp gel bảo vệ niêm mạc dạ dày. Những nghiên cứu ấy cũng báo cáo một tác dụng chống phân tiết của kẽm trên acid dạ dày nhưng không chứng minh được cơ chế sinh học.

Để đánh giá tiềm năng của kẽm như là một tác nhân chống phân tiết trên lâm sàng, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một loạt các nghiên cứu in vitro và in vivo trên chuột và người. Tuyến dạ dày của người (lấy từ bệnh nhân béo phì được mổ cắt giảm thể tích dạ dày), tuyến dạ dày của chuột, và dạ dày chuột được cách ly rồi kích thích với histamin (100 µM) và theo dõi độ pH khi có và không có sự hiện diện của clorua kẽm (300 µM). Ngoài những nghiên cứu này, một nghiên cứu ngẫu nhiên đổi chéo trên 12 người tình nguyện khỏe mạnh cũng đã được thực hiện. Mỗi đối tượng được cho dùng bốn phác đồ uống – 200 mL nước, 20 mg omeprazole, 200 mg sulfat kẽm, và omeprazole lẫn sulfat kẽm – vào 4 ngày khác nhau (cách nhau 3 ngày). Các tác giả đã đo pH dạ dày 3 giờ sau khi bắt đầu điều trị.

Kẽm ức chế tức khắc sự phân tiết acid ở tuyến dạ dày chuột và tuyến dạ dày người được cách ly, giảm sự phân tiết acid do histamin kích thich ở tuyến dạ dày, và làm tăng pH ở dạ dày chuột được

kích thích với histamin, so với tuyến đối chứng không được kích thích histamin. Nghiên cứu can thiệp trên người cho thấy kẽm dạng uống (có hoặc không có omeprazole) làm tăng pH dạ dày, so với nước hoặc omeprazole đơn độc, trong thời gian 3 giờ. Các tác giả kết luận rằng kẽm tạo ra một sự ức chế phân tiết acid dạ dày nhanh và kéo dài và là một điều trị tiềm năng thay thế cho thuốc ức chế bơm proton.

Lời bình: Nghiên cứu này phục dựng lại quan niệm cho rằng kẽm là một tác nhân bảo vệ dạ dày dựa trên tính chất chống phân tiết của nó. Gợi ý sử dụng kẽm rộng rãi như một tác nhân thay thế hoặc bổ trợ cho thuốc ức chế bơm proton cần được chứng minh thêm trong các thử nghiệm qui mô lớn. Thời gian ức chế acid trong nghiên cứu này là 3 giờ – khó lòng thay thế cho tác dụng dài hơn của thuốc ức chế bơm proton. Trên người, omneprazole không ức chế tức khắc sự phân tiết acid là điều có thể tiên đoán được và điều đó không có nghĩa là kẽm có tính ưu việt lâm sàng hơn để điều trị dài hạn. Thay vào đó, kẽm có thể là một lựa chọn khác để điều trị ngắn hạn phối hợp với sự ức chế phân tiết acid dài hạn bằng thuốc ức chế bơm proton, tương tự như một số chế phẩm khác mua không cần toa bác sĩ.


Liệu pháp bốn thuốc trong nhiễm Helicobacter pylori

Phối hợp bismuth subcitrat kali, metronidazole, tetracyclin, và omeprazole tỏ ra an toàn và

có hiệu quả để thanh toán H. pylori.

ĐIỂM BÁO

Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đòi hỏi phải dùng một liệu pháp nhiều thuốc. Vì một số thuốc tiêu chuẩn, đặc biệt là clarithromycin, bị mất hiệu quả do sự gia tăng đề kháng kháng sinh, nên sự đánh giá các phác đồ điều trị mới là cần thiết.

Để kiểm định một phác đồ mới gồm bốn thuốc, các nhà nghiên cứu ở châu Âu đã thực hiện một thử nghiệm giai đoạn III về tính không thua kém, ngẫu nhiên, mở, trên 438 bệnh nhân nhiễm H. pylori và có các triệu chứng đường tiêu hóa trên. Bệnh nhân được cho dùng một liệu pháp bốn thuốc (một viên nang duy nhất chứa bismuth subcitrat kali, metronidazole và tetracyclin, mỗi ngày 4 lần, cộng với omeprazole mỗi ngày 2 lần) trong 10 ngày hoặc dùng liệu pháp chuẩn (omeprazole, amoxicillin và clarithromycin mỗi ngày 2 lần) trong 7 ngày. Thanh toán H. pylori thành công được định nghĩa là xét nghiệm urê hơi thở âm tính sau khi hoàn tất điều trị được ≥28 và ≥56 ngày.

Tỉ lệ thanh toán khi phân tích theo ý định điều trị ở nhóm dùng phác đồ bốn thuốc cao hơn so với nhóm dùng liệu pháp chuẩn (80% so với 55%; P<0,0001). Đặc tính an toàn tương tự nhau giữa hai nhóm. Thất bại điều trị ở nhóm liệu pháp chuẩn có sự kết hợp với đề kháng clarithromycin (P<0,0001).

Các tác giả kết luận rằng liệu pháp bốn thuốc dùng trong 10 ngày đem lại tỉ lệ thanh toán thành công cao hơn và có đặc tính an toàn tương tự như liệu pháp chuẩn 7 ngày trên một quần thể bệnh nhân châu Âu. Vì xuất độ đề kháng clarithromycin đang tăng,

họ còn gợi ý rằng nên xem xét dùng phác đồ bốn thuốc như một liệu pháp đầu tay đối với nhiễm H. pylori.

Lời bình: Kết quả của nghiên cứu này cho thấy một ảnh hưởng to lớn của sự đề kháng clarithromycin trên tỉ lệ thanh toán vi khuẩn ở nhóm liệu pháp chuẩn (8% ở các trường hợp kháng thuốc so với 85% ở các trường hợp không kháng thuốc), trong khi đó kháng metronidazole in vitro không có một ảnh hưởng tương tự như vậy trên tỉ lệ thanh toán ở nhóm liệu pháp bốn thuốc (91% ở các trường hợp kháng thuốc so với 95% ở các trường hợp không kháng thuốc). Không rõ liệu sự khác biệt trong hiệu quả điều trị này có thể khái quát hóa cho các khu vực kém phát triển hay không, nơi mà tình hình nhiễm H. pylori có tính lưu hành địa phương và ít kháng clarithromycin hơn.


Xu hướng xuất huyết và thủng đường tiêu hóa trên và dưới

Trong thập niên vừa qua, xuất huyết và thủng do loét dạ dày-tá tràng đã giảm, trong khi

xuất huyết túi ngách đại tràng và do loạn sản mạch máu lại tăng lên . Nhiều nghiên cứu trong dân số gợi ý rằng xuất

độ của xuất huyết đường tiêu hóa trên và các biến chứng của bệnh loét dạ dày-tá tràng đã giảm trong vài thập niên qua. Tuy vậy, hiện không có những số liệu tương tự đối với xuất huyết đường tiêu hóa dưới.

Năm 2009, một số nhà nghiên cứu đã báo cáo xu hướng của các biến chứng đường tiêu hóa trên và dưới dựa vào số liệu thu thập hồi cứu từ 10 bệnh viện đa khoa ở Tây Ban Nha trong khoảng thời gian từ năm 1996 đến 2005 (Angel Lanas và cs, 2009). Nay, các tác giả này báo cáo những thay đổi trong xuất độ nhập viện trong cùng giai đoạn 10 năm ấy vì những biến cố sau đây:

• Xuất huyết tiêu hóa trên: xuất độ giảm từ 54,6 xuống 25,8/100.000 dân.

• Thủng tiêu hóa trên: xuất độ giảm từ 3,9 xuống 2,9/100.000 dân.

• Xuất huyết túi ngách đại tràng: xuất độ tăng từ 3,3 lên 8,0/100.000 dân.

• Xuất huyết do loạn sản mạch máu đại tràng: xuất độ tăng từ 0,9 lên 2,6/100.000 dân.

• Thủng tiêu hóa dưới: xuất độ có xu hướng cao hơn một cách không có ý nghĩa, từ 1,5 tăng lên 2,3/100.000 dân.

Cũng vậy, sử dụng aspirin liều thấp và thuốc kháng viêm không-steroid có sự kết hợp với xuất huyết ổ loét và xuất huyết túi ngách đại tràng; sử dụng thuốc kháng đông kết hợp với xuất huyết túi ngách và xuất huyết do dị sản mạch máu ruột.

Lời bình: Những số liệu này phù hợp với các nghiên cứu khác dựa vào dân số, cho thấy giảm các biến chứng và xuất huyết loét dạ dày-tá tràng, có lẽ do giảm tỉ lệ lưu hành của nhiễm Helicobacter pylori ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên, việc sử dụng hồ sơ bệnh nhân nằm viện có thể làm cho

ĐIỂM BÁO

các nhà nghiên cứu ước lượng già mức giảm, vì một số bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên được chuyển sang điều trị ngoại trú. Sự gia tăng các biến cố đường tiêu hóa dưới có thể là hệ quả của những cải thiện trong việc xác chẩn ca bệnh. Nhìn chung, số

liệu trong bài báo này cung cấp ít thông tin hơn bài báo năm 2009, vốn bao gồm một phân tích vững vàng về các yếu tố góp phần và tỉ lệ tử vong.


Loét dạ dày-tá tràng ở Trung Quốc

Loét dạ dày-tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori là những bệnh thường gặp ở Thượng Hải;

phần lớn có đối tượng có bệnh đều không có triệu chứng .

Loét dạ dày-tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori khá phổ biến ở Trung Quốc, nhưng hiện còn thiếu các chi tiết dịch tễ học. Để xác định tỉ lệ lưu hành của những tình trạng bệnh lý này, các nhà nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên 3600 cư dân ở Thượng Hải (từ 18–80 tuổi) như một bộ phận của một nghiên cứu dịch tễ học lớn hơn. Trong nhóm đối tượng này, có 1022 người trả lời đầy đủ một bộ câu hỏi dã được kiểm định, được lấy máu để xét nghiệm kháng thể chống H. pylori, và đồng ý làm nội soi.

Trong số các đối tượng nói trên, có 176 người (17,2%) có bệnh loét dạ dày-tá tràng: 62 loét dạ dày và 136 loét tá tràng. Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 73,3% trong số 3153 đối tượng trả lời phỏng vấn và 92,6% trong số đối tượng có bệnh loét dạ dày-tá tràng. Nhiễm H. pylori có sự kết hợp độc lập với tăng nguy cơ loét dạ dày-tá tràng (tỉ số odd 6,77; khoảng

tin cậy [KTC] 95%: 2,85–16,10). Không thấy sự kết hợp giữa loét dạ dày-tá tràng và chứng khó tiêu, viêm thực quản, hoặc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản được định nghĩa theo triệu chứng. Không thấy sự hiện diện của triệu chứng ở 72,2% số đối tượng loét dạ dày-tá tràng.

Lời bình: Nghiên cứu tiền cứu này gợi ý rằng tỉ lệ lưu hành của loét dạ dày-tá tràng lẫn của nhiễm H. pylori ở Thượng Hải cao hơn hẳn so với các nước phương Tây. Không rõ những số liệu này có thể khái quát hóa cho cả nước được hay không. Cũng vậy, số ca bệnh nhỏ có thể không biểu lộ sự kết hợp của bệnh loét dạ dày-tá tràng với những yếu tố khác ngoài nhiễm H. pylori. Mặc dù vậy, kết quả làm dấy lên những vấn đề đáng quan tâm đối với các nghiên cứu dựa vào dân số đang được thực hiện hoặc sắp thực hiện trong tương lai ở Trung Quốc.


Liệu pháp ba thuốc trong nhiễm virus viêm gan C mạn tính

Thêm boceprevir vào liệu pháp chuẩn peginterferon và ribavirin cải thiện đáng kể sự đáp ứng virus-học lâu bền.

Liệu pháp ba thuốc với peginterferon, ribavirin, và một thuốc chống virus trực tiếp được xem là phác đồ điều trị kế tiếp cho bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính. Để đánh giá lợi ích tiềm năng của việc dùng thêm boceprevir – một thuốc ức chế protease gắn với vị trí hoạt động phi cấu trúc của virus – vào liệu pháp chuẩn peginterferon và ribavirin, các nhà nghiên cứu đã thực hiện hai thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng, giai đoạn III, bao gồm những bệnh nhân nhiễm HCV genotýp 1 chưa điều trị hoặc đã từng điều trị. Kết điểm đánh giá chính trong cả hai nghiên cứu là sự đáp ứng virus-học bền vững (SVR; số lượng virus ở mức không phát hiện được 24 tuần sau khi hoàn tất điều trị).

Trong nghiên cứu thứ nhất, 1097 bệnh nhân chưa hề điều trị (159 bệnh nhân da đen và 938 bệnh nhân không phải da đen) được cho dùng một phác

đồ mở đường 4 tuần với điều trị chuẩn (ĐTC) peginterferon alfa-2b (1,5 µg/kg/tuần) và ribavirin (600–1400 mg/kg/ngày). Sau đó, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng ĐTC cộng với giả dược trong 44 tuần (nhóm ĐTC); liệu pháp ba thuốc với peginterferon, ribavirin, và boceprevir (800 mg x 3 lần/ngày) trong 24 tuần, cộng thêm 20 tuần nữa trên bệnh nhân có số lượng virus ở mức phác hiện được

trong thời gian từ tuần 8 đến tuần 24 (nhóm 2); hoặc dùng liệu pháp ba thuốc trong 44 tuần (nhóm 3).

Đáp ứng virus học bền vững (SVR) ở nhóm 2 và nhóm 3 cao hơn nhóm ĐTC trong thuần tập không phải da đen (theo thứ tự là 67% và 68% so với 40%; P<0,001 trong cả hai so sánh) cũng như trong thuần tập da đen (42% và 53% so với 3%; P=0,004 trong cả hai so sánh). Trong số bệnh nhân không phải da đen ở

ĐIỂM BÁO

nhóm 2, 47% đã dùng một liệu pháp ba thuốc ngắn ngày hơn (28 tuần). Tỉ lệ giảm liều vì thiếu máu trên bệnh nhân dùng phác đồ ba thuốc cao hơn so với bệnh nhân dùng ĐTC (21% so với 13%), cũng như tỉ lệ sử dụng erythropoietin (43% so với 24%). Tỉ lệ rối loạn vị giác ở nhóm điều trị ba thuốc cao gấp hai lần so với nhóm ĐTC. Các biến thể kết hợp với kháng boceprevir được tìm thấy ở 17% và 15% số bệnh nhân, theo thứ tự, ở nhóm 2 và nhóm 3.

Trong nghiên cứu thứ hai, 403 bệnh nhân đã từng điều trị được cho dùng ĐTC trong giai đoạn mở đường 4 tuần. Sau đó, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng ĐTC cộng với giả dược trong 44 tuần (nhóm ĐTC); liệu pháp ba thuốc với peginterferon, ribavirin, và boceprevir trong 32 tuần, cộng thêm 12 tuần nữa trên bệnh nhân có số lượng virus ở mức phác hiện được ở tuần 8 (nhóm 2); hoặc liệu pháp ba thuốc trong 44 tuần (nhóm 3).

SVR ở nhóm 2 và nhóm 3 cao hơn so với nhóm ĐTC khi so sánh toàn bộ nhóm (59% và 66% so với 21%; P<0,001 trong cả hai so sánh) cũng như trên bệnh nhân có tái phát trước đây (69% và 75% so với 29%; P<0,001 trong cả hai so sánh), trên bệnh nhân có tiền sử không đáp ứng (40% và 52% so với 7%), và trên bệnh nhân có đáp ứng kém với ĐTC ở tuần 4 (33% và 34% so với 0%). Trong số bệnh nhân nhóm 2, có 46% có thể dùng liệu pháp ngắn

ngày hơn (36 tuần). Các biến thể kết hợp với kháng boceprevir được ghi nhận ở 44% số bệnh nhân không có SVR trong các nhóm dùng liệu pháp ba thuốc. Số liệu độ an toàn tương tự như trong nghiên cứu thứ nhất.

Lời bình: Hai nghiên cứu này chứng minh sự ưu việt của các phác đồ ba thuốc có boceprevir so với peginterferon và ribavirin đơn độc, với tỉ lệ SVR >65% ở bệnh nhân chưa hề điều trị không phải người da đen và bệnh nhân có tái phát trước đó. Ngoài ra, các phác đồ boceprevir đều đạt tỉ lệ SVR khoảng 40% đến 50% trên những bệnh nhân khó điều trị hơn, như bệnh nhân da đen và bệnh nhân có tiền sử không đáp ứng. Tuy vậy, sự phấn khích trước những kết quả ấn tượng này cần được kìm chế vì tính phức tạp của các phác đồ được sử dụng, tỉ lệ cao của thiếu máu cần điều trị erythropoietin ở >40% số bệnh nhân, và sự phát triển các biến thể kết hợp với kháng boceprevir, đặc biệt là trên bệnh nhân đã từng điều trị. Để tỉ lệ SVP đầy hứa hẹn của những phác đồ mới này trở thành hiện thực, các bác sĩ lâm sàng cần triển khai thực hiện các chương trình điều trị HCV cải thiện được sự tuân trị, giảm thiểu và xử trí tốt các tác dụng phụ, và áp dụng các qui tắc ngưng điều trị để giảm thiểu sự đề kháng.

Theo Atif Zaman, Journal Watch Gastroenterology 30/3/2011

Có cần sinh thiết gan để chẩn đoán viêm gan tự miễn?

Dữ liệu mô học góp phần rất ít vào việc xác định tình trạng viêm gan tự miễn .

Chẩn đoán viêm gan tự miễn đòi hỏi phải có dự liệu mô học, theo các tiêu chí đã được Nhóm Viêm gan Tự miễn Quốc tế đề nghị và gần đây được ban hành dưới dạng một hệ thống cho điểm tinh giản (Hennes EM và cs, 2008). Tuy nhiên, vai trò của sinh thiết gan trong việc cung cấp thông tin cần thiết để chẩn đoán và xử trí lâm sàng đối với viêm gan tự miễn vẫn chưa rõ.

Để xác định giá trị của dữ liệu mô học trong chẩn đoán viêm gan tự miễn, các nhà nghiên cứu đã xem lại hồ sơ của 257 bệnh nhân (tuổi trung vị là 52 tuổi, 79% là nữ) đã được chẩn đoán là viêm gan tự miễn (không có các hội chứng trùng lắp hoặc mất bù chức năng gan) ở một phòng khám duy nhất trong thời gian 10 năm. Các tác giả đã phân tích các thông tin lâm sàng, sinh hóa, và mô học, cũng như loại phác đồ điều trị ức chế miễn dịch đã dùng và thời gian điều trị.

Tỉ lệ bằng chứng mô học gợi ý cao cho viêm gan tự miễn, gợi ý viêm gan tự miễn, hoặc tương thích với viêm gan tự miễn, theo thứ tự, là 5%, 7%, và

88% tổng số bệnh nhân. Số liệu huyết thanh học cho thấy 71% có kháng thể kháng nhân dương tính, 45% có kháng thể cơ trơn dương tính, và 11% có huyết thanh âm tính. Ngoài ra, 9% số trường hợp có tăng nồng độ tự kháng thể hoặc gamma-globulin. Áp dụng những số liệu này vào hệ thống cho điểm tinh giản, 77% có khả năng hoặc chắc chắn là viêm gan tự miễn. Thế nhưng, nếu không tính đến dữ liệu mô học, 67% số trường hợp vẫn thỏa mãn các tiêu chí của viêm gan tự miễn. Hơn nữa, khi tái khám sau 1 năm, tỉ lệ đáp ứng với điều trị của bệnh nhân có đặc điểm mô học điển hình tương tự như tỉ lệ trên bệnh nhân có đặc điểm mô học không điển hình của viêm gan tự miễn.

Lời bình: Nghiên cứu này gợi ý rằng sinh thiết gan có thể không cần thiết trên tất cả các bệnh nhân nghi viêm gan tự miễn. Đa số bệnh nhân có đặc điểm cận lâm sàng điển hình của viêm gan tự miễn đều có đặc điểm mô học điển hình. Trong số bệnh nhân có đặc điểm mô học không điển hình, sinh thiết gan không làm thay đổi cách xử trí hoặc tỉ lệ

ĐIỂM BÁO

đáp ứng với điều trị. Các bác sĩ lâm sàng không nên xem sinh thiết gan là điều kiện bắt buộc trong xử trí viêm gan tự miễn.


Tầm soát ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HCV

Có ít cựu chiến binh Mỹ bị nhiễm virus viêm gan C và xơ gan được theo dõi như đã khuyến nghị.

Ung thư tế bào gan đang gia tăng tại Hoa Kỳ, phần lớn được qui cho sự gia tăng tỉ lệ xơ gan do nhiễm virus viêm gan C (HCV). Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị theo dõi ung thư tế bào gan bằng siêu âm bụng kèm hoặc không kèm đo nồng độ -fetoprotein huyết thanh mỗi 6 tháng một lần trên bệnh nhân nhiễm HCV có xơ gan. Nhưng không rõ những khuyến nghị này được tuân thủ đến đâu trong thực hành lâm sàng.

Để ước lượng việc thực hành tầm soát ung thư tế bào gan hiện nay, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HCV (có hoặc không có xơ gan) trong thời gian từ năm 1998 đến 2005 ở 128 cơ sở y tế cựu chiến binh Hoa Kỳ. Các tác giả nghiên cứu dã phân loại tình trạng giám sát bệnh nhân trong một giai đoạn 4 năm sau chẩn đoán nhiễm HCV hoặc xơ gan là ‘thường qui’ (được xét nghiệm -fetoprotein hoặc siêu âm ít nhất 2 năm liên tiếp), ‘không phù hợp’ (được làm ít nhất 1 xét nghiệm, nhưng không thường qui), hoặc ‘không giám sát’.

Trong số 126.670 bệnh nhân nhiễm HCV được nhận diện, 10,2% bị xơ gan. Trong số bệnh nhân xơ gan, 12,0% được giám sát thường qui, 58,5% được giám sát không phù hợp, và 29,5% không được giám sát. Mặc dù 42,0% số bệnh nhân xơ gan được làm ít nhất 1 xét nghiệm theo dõi trong năm đầu tiên sau chẩn đoán xơ gan, nhưng tỉ lệ này giảm có

ý nghĩa trong những năm kế tiếp – còn 28,1% ở năm 4. Hơn nữa, 29,7% số bệnh nhân không có xơ gan được xét nghiệm không thích hợp ít nhất một lần trong năm đầu tiên sau chẩn đoán nhiễm HCV. Xác suất cao hơn được giám sát thường qui có sự kết hợp với sự hiện diện của giãn tĩnh mạch và không có bệnh gan mất bù, cổ trướng, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc suy hô hấp, tiểu đường, hoặc loạn thần.

Lời bình: Những số liệu này cho thấy tỉ lệ thấp đáng buồn của việc giám sát thường qui ung thư tế bào gan trên cựu chiến binh Mỹ. Kết quả tương tự như số liệu được công bố trước đây của nhóm tác giả nghiên cứu này khi sử dụng số liệu SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) (Davila JA và cs, 2010). Ngoài ra, nghiên cứu này nhận thấy gần 30% số bệnh nhân viêm gan C không xơ gan được theo dõi ung thư tế bào gan không đúng qui cách. Mặc dù những nghiên cứu sử dụng số liệu đăng bạ có những hạn chế cố hữu, nhưng những kết quả nhất quán trong cả hai nghiên cứu củng cố thêm kết luận của chúng. Cần có sự tuyên truyền giáo dục mạnh mẽ hơn nữa về giám sát ung thư tế bào gan.


Tenofovir trong điều trị đồng nhiễm HIV và virus viêm gan B

Sử dụng tenofovir dài hạn như một phần của liệu pháp kháng-retrovirus tỏ ra an toàn và có

hiệu quả trong việc làm giảm nồng độ HBV DNA. Tenofovir là một thuốc điều trị đầu tay có hiệu quả

đối với bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B (HBV) (Marcellin P và cs, 2008). Thuốc này dường như cũng có hiệu quả với bệnh nhân bị đồng nhiễm HBV và HIV, mặc dù các đánh giá theo dõi còn hạn chế.

Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu đa trung tâm, các nhà nghiên cứu Hà Lan đã theo dõi 102 bệnh nhân nhiễm HBV/HIV (tuổi trung bình 42 tuổi; 90% là nam) trong một thời gian trung vị là 55 tháng (khoảng liên tứ phân: 42–64 tháng). Ngay từ đầu, tất cả bệnh nhân

đều được dùng tenofovir như một phần của liệu pháp kháng-retrovirus trong ≥6 tháng, 80% có HBV DNA ở mức phát hiện được (nồng độ trung bình: 7 log10 IU/mL), 66% có HBeAg dương tính, 49% đã được điều trị trước đó với lamivudin, và 32% có

bằng chứng kháng lamivudin. Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được cho dùng tenofovir cộng với lamivudin hoặc emtricitabin. Kết điểm đánh giá chính là đáp ứng virus-học, được định nghĩa là nồng độ HBV DNA <20 IU/mL. Độc tính thận được

ĐIỂM BÁO

theo dõi bằng cách đo nồng độ creatinin huyết thanh.

Trong số bệnh nhân có HBeAg dương tính, 92% có đáp ứng virus-học sau 5 năm điều trị (đáp ứng tương tự nhau trên bệnh nhân có hoặc không có kháng lamivudin), 46% mất HBeAg, và 12% mất HBsAg. Trong số bệnh nhân có HBeAg âm tính, 100% đạt đáp ứng virus-học sau 4 năm, và 13% mất HBsAg. Chỉ có một bệnh nhân phát triển kháng thuốc, và ba bệnh nhân ngưng dùng tenofovir vì tăng nồng độ creatinin huyết thanh.

Lời bình: Nghiên cứu dài hạn này về tenofovir trên bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV chứng minh độ an toàn và hiệu quả rất tốt tương tự như kết quả trên bệnh nhân đơn nhiễm HBV. Những kết quả này giống nhau trên bệnh nhân có hoặc không có kháng lamivudin từ ban đầu. Nghiên cứu này khẳng định giá trị của việc sử dụng tenofovir như một thành phần trong liệu pháp kháng-retrovirus trên bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV.


Peginterferon, adefovir, hoặc cả hai trong điều trị nhiễm virus viêm gan delta mạn tính

Một phác đồ 48 tuần peginterferon alfa-2a đạt được tỉ lệ sạch HDV RNA ở hơn 25% số bệnh

nhân trong khi adefovir không có tác dụng .

Mặc dù nhiễm virus viêm gan delta (HDV) ít gặp ở Mỹ nhưng lại khá phổ biến ở những nơi khác trên thế giới, đậc biệt là vùng Địa Trung Hải. HDV là một virus RNA khiếm khuyết đòi hỏi phải có sự đồng nhiễm với virus viêm gan B (HBV) để nhân đôi. Tuy thế, hiện chưa có liệu pháp nào được chính thức công nhận; liệu pháp interferon chuẩn chỉ có hiệu quả hạn chế, và những loại thuốc uống thuốc thế hệ ban đầu (như lamivudin) không có hiệu quả. Tuy nhiên, dựa trên những nghiên cứu thí điểm gần đây, peginterferon hoặc adefovir dipivoxil có thể có hiệu quả chống HDV.

Để khảo sát sâu thêm, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng, trên 90 bệnh nhân nhiễm HDV có kháng thể HDV dương tính và HDV RNA và đồng nhiễm HBV. Các đối tượng được cho dùng một trong ba phác đồ điều trị trong 48 tuần: peginterferon alfa-2a (180 µg/tuần) cộng với adefovir (10 mg/ngày), peginterferon alfa-2a (180 µg/tuần) cộng với giả dược, hoặc adefovir đơn độc (10 mg/ngày). Kết điểm đánh giá chính là không phát hiện được HDV RNA và men gan trở lại bình thường ở tuần 48. Các kết điểm phụ gồm có kết quả virus-học ở tuần 72 và kết quả mô học.

Trong phân tích theo ý định điều trị, 7% số bệnh

nhân ở nhóm peginterferon và không có bệnh nhân nào ở nhóm adefovir đơn độc đạt được kết điểm chính. Tình trạng HDV RNA âm tính ở tuần 48 xảy ra ở 23% số bệnh nhân nhóm peginterferon cộng với adefovir, 24% ở nhóm peginterferon cộng với giả dược, và 0% ở nhóm adefovir đơn độc. Tính chung, đáp ứng của tất cả bệnh nhân được điều trị với peginterferon alfa-2a tăng đến 28% ở tuần 72. Nồng độ HBsAg chỉ giảm có ý nghĩa từ lúc ban đầu đến tuần 48 và 72 ở nhóm peginterferon cộng với adefovir. Không thấy sự cải thiện mô học trên các mẫu sinh thiết cặp ở bất cứ nhóm điều trị nào.

Lời bình: Nghiên cứu nhỏ này chứng minh rằng ngay cả một thuốc kháng-virus mạnh như adefovir cũng không có hiệu quả trong điều trị nhiễm HDV. Trong khi đó, peginterferon làm sạch HDV RNA bền vững ở khoảng một phần tư số bệnh nhân và việc phối hợp với adefovir không cải thiện được đáp ứng. Cách giải thích hợp lý nhất cho những kết quả này là sự nhân đôi của HDV đòi hỏi sự hiện diện của HBsAg, và interferon xem ra đã làm giảm nồng độ HBsAg, trong khi đó các loại thuốc uống tỏ ra không có tác dụng.


Đau đầu migrain có tiền triệu là một yếu tố nguy cơ của chết sớm

Một nghiên cứu ở Iceland đã nhận thấy tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch .

Bằng chứng gợi ý rằng đau đầu migrain, đặc biệt là migrain có tiền triệu, là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Trong một nghiên cứu dựa vào dân số, bao gồm gần 19.000 người lớn tuổi ở Iceland, các nhà nghiên cứu đã đánh giá xem việc có ≥1 cơn

đau đầu migrain mỗi tháng ở tuổi trung niên có kết hợp với chết sớm do mọi nguyên nhân hoặc do nguyên nhân tim mạch hay không.

Tuổi bình quân của các đối tượng khi nhận vào nghiên cứu là 53 tuổi, và thời gian theo dõi trung

ĐIỂM BÁO

bình là 26 năm. Tính chung, có 11% số đối tượng báo cáo bị migrain, và 8% báo cáo migrain có tiền triệu. Trong các phân tích được hiệu chỉnh với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, trên các đối tượng bị migrain có tiền triệu nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nguy cơ tử vong do tim mạch, theo thứ tự, cao hơn 21% và 27% so với các đối tượng không có đau đầu (migrain hoặc không phải migrain); trong khi đó các đối tượng bị migrain nhưng không có tiền triệu thì nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch không cao hơn. Tuy nhiên, ảnh hưởng của migrain trên nguy cơ tử vong tuyệt đối nói chung là nhỏ. Ví dụ, các tác giả ước tính nguy cơ tử vong 10 năm do mọi nguyên nhân trên nam giới 50 tuổi là

6,8% ở người không bị đau đầu kinh niên và 8,0% ở người bị migrain có tiền triệu.

Lời bình: Đau đầu migrain có tiền triệu ở tuổi trung niên là một yếu tố nguy cơ độc lập của chết sớm do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan với tim mạch. Không rõ liệu việc áp dụng các biện pháp đề phòng migrain có hạ thấp nguy cơ tử vong hay không. Hơn nữa, vì migrain có ảnh hưởng nhỏ trên nguy cơ tuyệt đối, nên các tác giả khuyến nghị bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, bất kể tình trạng đau đầu migrain ra sao.

Theo Paul S. Mueller, Journal Watch General Medicine 23/9/2010

Alteplase có hiệu quả đến 4,5 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thiếu máu cục bộ

Nhưng dùng càng sớm thì càng tốt.

Dựa trên các báo cáo được công bố vào tháng 9/2008 từ hai nghiên cứu quốc tế lớn, các tổ chức chuyên môn về đột quỵ đã mở rộng thời gian được khuyến nghị từ khi khởi phát triệu chứng đến khi dùng alteplase từ 3 giờ lên 4,5 giờ (Hacke W và cs, 2008; Wahlgren N và cs, 2008). Để đánh giá việc áp dụng cửa sổ điều trị rộng hơn và tác dụng của nó, các nhà nghiên cứu đã phân tích số liệu của gần 24.000 bệnh nhân được thu nhận vào một danh bạ nghiên cứu đột quỵ từ năm 2002 đến 2010.

Tính chung, có 2376 bệnh nhân được dùng alteplase trong khoảng 3 đến 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng; tỉ lệ bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian cửa sổ này trong quí IV/2009 cao gấp ba lần so với quí I/2008. Tỉ lệ kết cục xấu khá thấp: 7,1% số bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 giờ và 7,4% số bệnh nhân được điều trị sau 3 đến 4,5 giờ có triệu chứng xuất huyết não, và tỉ lệ chết trong vòng 3 tháng theo thứ tự là 12,3% và 12,0%. Tuy nhiên, trong các phân tích được hiệu chỉnh với các biến số gây nhiễu, bệnh nhân được điều trị sau 3 đến 4,5 giờ có tỉ lệ xuất huyết não có triệu chứng (thêm 1 trường hợp xuất huyết trên mỗi 200 bệnh

nhân) và tỉ lệ tử vong 3 tháng (thêm 1 trường hợp chết trên mỗi 333 bệnh nhân) cao hơn một cách có ý nghĩa, cũng như kết cục cơ năng xấu hơn một cách có ý nghĩa (tỉ số odd về sự độc lập cơ năng là 0,84). Thời gian trung vị từ khi nhập viện đến khi điều trị là 65 phút. Các tác giả kết luận rằng cửa sổ điều trị mở rộng được áp dụng nhanh chóng mà không có sự gia tăng tổng thể về thời gian từ khi nhập viện đến khi điều trị và tuy nguy cơ do alteplase lớn hơn khi được dùng sau 3 đến 4,5 giờ, điều trị vẫn có lợi.

Lời bình: Mặc dù FDA Hoa Kỳ chưa chấp thuận cho sử dụng alteplase sau 3 giờ và lên đến 4,5 giờ tính từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhưng bằng chứng này ủng hộ một cửa sổ điều trị rộng hơn và được các tổ chức chuyên môn khuyên dùng. Nhưng dù sao, ở đây thời gian không phải là tiền bạc mà chính là bộ não, nên những bệnh nhân đủ điều kiện cần được điều trị càng sớm càng tốt.

Theo Kristi L. Koenig, Journal Watch Emergency Medicine 27/8/2010

Chế độ ăn ít carbohydrat từ nguồn thực vật và động vật và tỉ lệ tử vong

Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự tương đương của các chế độ ăn ít carbohydrat và ít chất béo trong việc giảm cân (Foster GD và cs, 2010). Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn, các nhà nghiên cứu đã đánh giá loại chế độ ăn ít carbohydrat – từ

nguồn thức ăn thực vật hoặc động vật – có ảnh hưởng đến tuổi thọ ra sao. Các tác giả đã sử dụng bệnh sử ăn uống do các đối tượng tự báo được thu thập trong hơn 20 năm theo dõi trong nghiên cứu quan sát NHS (Nurses' Health Study, với >85.000

ĐIỂM BÁO

phụ nữ), và Nghiên cứu Theo dõi Nhân viên Y tế (>44.000 nam giới) để xác định các loại chế độ ăn ít carbohydrat do đối tượng báo cáo.

Điểm số chế độ ăn ít carbohydrat với thức ăn rau quả được tính cho mỗi đối tượng: So với các đối tượng ở thập phân vị thấp nhất của mức thu nạp protein và chất béo thực vật, những đối tượng ở thập phân vị cao nhất có tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tỉ số rủi ro [HR] 0,80) và tử vong tim mạch (HR 0,77) thấp hơn – nhưng tỉ lệ tử vong do ung thư không thấp hơn (HR 0,96). Tương tự, điểm số chế độ ăn ít carbohydrat với nguồn thức ăn động vật cũng được tính cho mỗi đối tượng: So với các đối tượng ở thập phân vị thấp nhất của mức thu nạp

protein và chất béo động vật, những đối tượng ở thập phân vị cao nhất có tỉ lệ tử vong toàn bộ (HR 1,23), tử vong tim mạch (HR 1,14), và tử vong do ung thư (HR 1,28) cao hơn. Các phân tích được hiệu chỉnh với nhiều yếu tố gây nhiễu.

Lời bình: Nghiên cứu tiền cứu lớn này gợi ý rằng không phải tất các các chế độ ăn ít carbohydrat đều như nhau khi xét về ảnh hưởng trên tuổi thọ – các chế độ ăn với thức ăn thực vật tỏ ra ưu việt hơn chế độ ăn dựa vào nguồn động vật. Mặc dù vậy, cần lưu ý rằng có những rủi ro tiềm năng khi sử dụng số liệu nghiên cứu quan sát để qui kết nguyên nhân.

Theo Jamaluddin Moloo, Journal Watch General Medicine 12/10/2010

Ảnh hưởng của béo phì trên tình dục Những ảnh hưởng tiêu cực của béo phì trên sức

khỏe tổng quát đã được biết rõ, nhưng ảnh hưởng của nó trên sức khỏe tình dục ít được biết hơn Các nhà nghiên cứu Pháp đã phân tích kết quả của một cuộc điều tra toàn quốc về hành vi tình dục ở 4635 người đàn ông và 5535 phụ nữ (từ 18–69 tuổi). Tính chung, 9% số đối tượng (cả nam lẫn nữ) bị béo phì (chỉ số thân khối [BMI] ≥ 30,0 kg/m2); 21% số phụ nữ và 35% số nam giới bị thừa cân (BMI 25,0–29,9).

Trong số phụ nữ còn trẻ (từ 18–29 tuổi), so với người có cân nặng bình thường, những phụ nữ béo phì có xác suất gặp một bạn tình trên Internet cao hơn gấp 3 lần và có nhiều khả năng gặp một bạn tình béo phì hơn. Trong khi đó nam giới béo phì bị rối loạn cương với tỉ lệ cao gấp đôi so với tỉ lệ được báo cáo ở nam giới có cân nặng bình thường, tỉ lệ phụ nữ béo phì báo cáo rối loạn chức năng tình dục (ví dụ không hứng dục, giao hợp đau) không nhiều hơn tỉ lệ ở phụ nữ có cân nặng bình thường. Phụ nữ béo phì ở mọi độ tuổi ít đến gặp bác sĩ hơn để tìm biện pháp tránh thai trong năm trước dù còn đang ở tuổi sinh đẻ (tỉ số odd hiệu chỉnh [AOR] 0,37); phụ nữ béo phì trẻ tuổi ít sử dụng

viên tránh thai hơn trong lần giao hợp gần đây nhất (AOR 0,34), nhiều khả năng dùng biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo để tránh thai hơn (AOR 8,51), và báo cáo có thai ngoài kế hoạch nhiều hơn (AOR 4,26).

Lời bình: Những số liệu này khẳng định những kết quả trước đây về ảnh hưởng của béo phì trên rối loạn cương; đáng lưu ý là tỉ lệ rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ không bị ảnh hưởng. Tỉ lệ cao của có thai ngoài kế hoạch trên phụ nữ béo phì là đáng quan tâm nhất, đặc biệt là khi đã biết những biến chứng mà béo phì có thể gây ra cho thai nghén. Các bác sĩ lâm sàng nên hỏi phụ nữ béo phì về nhu cầu tránh thai của họ một cách khéo léo và không có định kiến. Đối với phụ nữ thừa cân hoặc béo phì, các tiêu chí về tính hợp lệ y khoa của CDC (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 18/6/2010) chỉ ra rằng lợi ích của thuốc viên tránh thai vượt trội hơn nguy cơ. Đối với phụ nữ béo phì trên 35 tuổi, biện pháp sử dụng thuốc tránh thai chỉ chứa progestin và dụng cụ tử cung tỏ ra thích hợp hơn.

Theo Wendy S. Biggs, Journal Watch Women's Health 15/7/2010

Ban xuất huyết Henoch-Schönlein

sau tiêm vắcxin cúm

Biến chứng này hiếm gặp và tự hạn chế trong đa số

trường hợp .

Ban xuất huyết Henoch-Schönlein được định nghĩa là ban xuất huyết sờ được ở chi dưới và có ít nhất một trong những đặc điểm sau: đau bụng lan tỏa, đau khớp hoặc viêm khớp, tiểu ra máu hoặc đạm niệu, hoặc lắng đọng IgA trong vi cầu thận. Ban xuất huyết Henoch-Schönlein là dạng viêm

mạch máu toàn thân thường gặp nhất ở trẻ em và có thể được châm ngòi bởi việc dùng thuốc và nhiễm khuẩn cũng như tiêm phòng. Các nhà nghiên cứu đã báo cáo lô bệnh nhân đầu tiên bị ban xuất huyết Henoch-Schönlein sau tiêm phòng cúm.

ĐIỂM BÁO

Ban xuất huyết Henoch-Schönlein xảy ra ở bốn em bé Nhật Bản (từ 4–7 tuổi) sau khi tiêm phòng vắcxin cúm mùa hoặc cúm đại dịch trong tháng 10 và tháng 11 năm 2009. Tất cả đều xuất hiện triệu chứng 1 đến 2 ngày sau tiêm phòng. Trên 3 trẻ, triệu chứng biến mất sau 1 đến 4 tuần mà không có biểu

hiện thận. Thế nhưng một bệnh nhi có bệnh nặng hơn. Hai tháng sau đợt nằm viện 40 ngày ban đầu, em bé phải nhập viện trở lại vì ban xuất huyết Henoch-Schönlein có tổn thương thận do lắng đọng IgA ở vi cầu. Bé được điều trị với dipyridamole và tình trạng đạm niệu khỏi hẳn sau 3 tháng, nhưng vẫn tiếp tục tiểu máu vi thể (10–15 hồng cầu/vi trường độ phóng đại cao). Hai trong bốn trẻ có tiền sử phản ứng dị ứng ngoài da. Các tác giả cũng điểm lại 7 trường hợp ban xuất huyết Henoch-Schönlein khác sau tiêm phòng cúm đã được báo cáo trước năm 2009.

Lời bình: Tuy ban xuất huyết Henoch-Schönlein có thể xảy ra sau khi tiêm phòng cúm, nhưng xuất độ rất thấp và có thể không phải là sự kết hợp nhân-quả. Ban xuất huyết Henoch-Schönlein được tạm thời qui kết cho tiêm chủng xem ra có tiên lượng tốt trên đa số bệnh nhân. Biến chứng khác thường này không phải là một lý do để tránh tiêm phòng vắcxin cúm mùa.

Theo F. Bruder Stapleton, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 18/5/2011

Sinh non là một yếu tố nguy cơ của rối loạn tăng động-giảm

chú ý ở tuổi học sinh Ngay cả trẻ sinh thiếu 1-2 tháng cũng bị tăng nguy cơ.

Sinh non làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng nhận thức thần kinh từ mức kín đáo đến trầm trọng. Sinh trước tuổi thai 33 tuần được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của giảm chú ý ở tuổi học sinh. Để khảo sát nguy cơ kết hợp với sinh non, bao gồm sinh gần đủ tháng (33–36 tuần tuổi thai) và sinh sớm (37–38 tuần tuổi thai), các nhà nghiên cứu đã phân tích số liệu của hơn một triệu em bé ra đời từ năm 1987 đến 2000 ở Thụy Điển. Số liệu về thai sản, dùng thuốc, xã hội-nhân khẩu học, sức khỏe tâm thần của cha mẹ… được thu thập từ sổ bộ đăng ký quốc gia.

Tính chung, có 7506 trẻ được kê toa vì rối loạn tăng động giảm chú ý trong năm 2006 ở độ tuổi từ 6 đến 19 tuổi. Nguy cơ rối loạn tăng động giảm chú ý càng lớn khi mức non tháng càng cao trong các phân tích được hiệu chình theo năm sinh, nơi sinh, giới tính, địa phương, các yếu tố của người mẹ (tuổi, trình độ học vấn, tình trạng nuôi con một mình, hút thuốc), chính sách an sinh xã hội, rối loạn tâm thần của che mẹ, chỉ số Apgar thấp, và thai nhỏ so với tuổi thai. So với trẻ sinh ở tuổi thai 39–41 tuần, trẻ ra đời ở tuổi thai 37 đến 38 tuần có nguy cơ cao hơn 10%, trẻ sinh ở tuổi thai 35 đến 36 tuần có nguy cơ cao hơn 30%, và

trẻ sinh ở tuổi thai 33 đến 34 tuần có nguy cơ rối loạn tăng động giảm chú ý cao hơn 40%.

Để xử lý tiềm năng gây nhiễu của yếu tố di truyền, các nhà nghiên cứu đã khảo sát một phân nhóm gồm 34.000 trẻ mà người mẹ đã sinh một đứa con đủ tháng và một đứa khác trước 35 tuần tuổi thai. Phân tích trên các bà mẹ cho thấy kết quả tương tự như kết quả của toàn bộ thuần tập. Trình độ học vấn thấp của mẹ làm tăng ảnh hưởng của sinh non gần đủ tháng trên nguy cơ rối loạn tăng động giảm chú ý, nhưng không ảnh hưởng đến liệt mặt và tình trạng nhẹ cân so với tuổi thai.

Lời bình: Những kết quả này gợi ý rằng rối loạn tăng động giảm chú ý là một vấn đề khác nữa ở trẻ sinh gần đủ tháng. Các tác giả nêu ra giả thiết là sự trưởng thành của não trong suốt thai kỳ là một quá trình quan trọng, và sự gián đoạn quá trình này – thậm chí gần ngày sinh – có thể làm tăng nguy cơ rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em. Trong nghiên cứu này, ảnh hưởng của tuổi thai trên rối loạn này dường như độc lập với các yếu tố chu sinh, kinh tế-xã hội, và di truyền.

Theo Cornelius W. Journal Watch 18/5/2011

ĐIỂM BÁO

FDA chấp thuận vắcxin màng não cầu cộng hợp dùng cho trẻ còn bú Một vắcxin màng não cầu cộng hợp bốn týp (Menactra) vừa được công nhận để sử dụng cho trẻ nhỏ 9 tháng tuổi.

Ngày 22/4/2011, Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) Hoa Kỳ đã chấp thuận cho sử dụng vắcxin màng não cầu Menactra ở trẻ em 9 tháng tuổi. Trước đó, vắcxin này chỉ được chấp thuận để dùng cho các đối tượng từ 2 tuổi đến 55 tuổi.

Menactra chứa các kháng nguyên polysaccharide vỏ của Neisseria meningitidis týp A, C, Y, và W-135, được cộng hợp riêng biệt với protein giảm độc tố bạch hầu. Liều dùng là 0,5 mL tiêm bắp. Trẻ em từ 9 tháng đến tròn 23 tháng tuổi được tiêm hai liều cách nhau 3 tháng; các nhóm tuổi khác được tiêm một liều duy nhất.

Việc chấp thuận cho sử dụng Menactra trên nhũ nhi là dựa trên bốn nghiên cứu lâm sàng với 3721 trẻ được tiêm vắcxin lúc 9 và 12 tháng tuổi. Trong vòng 1 tháng sau mũi vắcxin thứ hai, >90% số trẻ có mức hiệu giá kháng thể mong muốn đối với các týp huyết thanh A, C, và Y, và >80% có mức hiệu giá kháng thể mong muốn đối với týp huyết thanh W-135. Các tác dụng phụ thường được báo cáo nhất là dễ kích động và đau chỗ tiêm. Sốt xảy ra ở tỉ lệ tương tự như đã thấy với các vắcxin khác dùng cho trẻ em.

Lời bình: Tỉ lệ cao nhất của bệnh do cầu khuẩn màng não là trong năm đầu đời, nhưng các nghiên

cứu gợi ý rằng Menactra có tính sinh miễn dịch kém trước 9 tháng tuổi, và việc gây miễn dịch đầy đủ chỉ đạt được khi đến 12 tháng tuổi. Hơn nữa, vắcxin không bảo vệ chống màng não cầu nhóm B, nhóm vi khuẩn thường gặp nhất ở tuổi nhũ nhi. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Ban Cố vấn Thực hành Tiêm chủng (ACIP) của CDC chưa đưa ra khuyến nghị nào về việc hạ thấp ngưỡng tuổi tiêm chủng chống bệnh do màng não cầu. Khuyến nghị hiện nay của ACIP là tiêm phòng thường qui cho thiếu niên (tốt nhất là lúc 11 hoặc 12 tuổi, tiêm nhắc lại 5 năm sau) và tiêm 2 liều trong thời gian 2 tháng cho các đối tượng có nguy cơ cao từ 2 tuổi đến tròn 54 tuổi.

Theo Robert S. Baltimore, Journal Watch Infectious Diseases 4/5/2011

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton ở nhũ nhi và trẻ em Thuốc ức chế bơm proton (PPI) không có hiệu quả trên nhũ nhi, nhưng phân tích này gợi ý rằng cần

có một nghiên cứu về PPI trên trẻ em và thiếu niên có trào ngược dạ dày-thực quản. Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI)

trên nhũ nhi và trẻ em trong những năm gần đây đã gia tăng rõ rệt. Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một tổng quan có hệ thống gồm 12 nghiên cứu bao gồm 895 trẻ (từ 0–17 tuổi) để khảo sát hiệu quả và độ an toàn của PPI khi dùng để điều trị các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày-thực quản và tăng acid dạ dày. Sự không thuần nhất giữa những nghiên cứu này đã cản trở việc thực hiện một tổng phân tích chính qui, vì thế các nhà nghiên cứu chỉ điểm lại kết quả theo nhóm tuổi như sau:

• Hiệu quả trên nhũ nhi: PPI không hiệu quả hơn giả dược trong việc làm giảm tình trạng dễ kích động và ọc sữa (4 nghiên cứu) và có hiệu quả hơn sữa công thức chứa protein thủy giải (1 nghiên cứu).

• Hiệu quả trên trẻ em: PPI có hiệu quả làm giảm triệu chứng trào ngược dạ dày-thực quản ngang với thuốc đối chứng (liều cao hơn của cùng một PPI ấy, ranitidin, hoặc alginat) trong 5 nghiên

cứu. • Hiệu quả trên thiếu niên: Esomeprazole và

pantoprazole có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng trào ngược dạ dày-thực quản tương tự như một liều PPI khác và làm giản có ý nghĩa triệu chứng trào ngược dạ dày-thực quản so với ban đầu (2 nghiên cứu).

• PPI có hiệu quả hơn giả dược, alginat, hoặc ranitidin trong việc làm giảm độ acid dạ dày ở nhũ nhi và trẻ em (4 nghiên cứu).

Lời bình: Nhiều bác sĩ lâm sàng thường tránh việc đánh giá rộng rãi trẻ còn bú có các triệu chứng phù hợp với trào ngược dạ dày-thực quản và những bệnh nhi này thường được điều trị theo kinh nghiệm. Vì có những lo ngại về tác dụng phụ của PPI và sự thiếu hiệu quả trên nhũ nhi, việc thử áp dụng một số phương pháp cũ như dùng sữa công thức pha đặc có lẽ sẽ thích hợp. Số liệu trên trẻ em gợi ý rằng có nhiều cách tiếp cận hữu hiệu khác

ĐIỂM BÁO

nhau. Mặc dù số liệu trên thiếu niên còn hạn chế, nhưng ngoại suy từ các nghiên cứu gợi ý rằng PPI có hiệu quả trên thiếu niên lớn tuổi hơn. Tuy vậy, sử dụng PPI dài hạn trên trẻ em có thể gây tăng sản giống tế bào ruột ưa sắc (enterochromaffin cell-like

hyperplasia) ở dạ dày, mà hậu quả lâm sàng chưa được biết rõ.

Theo Howard Bauchner, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 4/5/2011

BMI tuổi thiếu niên kết hợp với bệnh tim ở tuổi trưởng thành Tăng BMI ở tuổi thiếu niên và ở tuổi trưởng thành là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành.

Người ta chưa biết rõ liệu chỉ số thân khối (BMI) ở tuổi thiếu niên có liên kết với kết cục sức khỏe bất lợi ở tuổi trưởng thành – độc lập với BMI tuổi trưởng thành – hay không. Các nhà nghiên cứu đã theo dõi tiền cứu hơn 37.000 thanh niên trong quân đội Israel, từ 17–25 tuổi, đến lúc họ được 45 tuổi để nhận diện những trường hợp mới mắc bệnh mạch vành dựa trên bằng chứng X-quang mạch máu và bệnh tiểu đường týp 2 (nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dl trong 2 lần xét nghiệm khác nhau).

Trong thời gian theo dõi trung bình là 17 năm, có 327 trường hợp bệnh mạch vành và 1173 trường hợp tiểu đường mới mắc được ghi nhận. Trong phân tích đa biến (được hiệu chỉnh với tuổi, tiền sử gia đình, huyết áp, hoạt động thể lực, nồng độ triglycerid và glucose), tăng BMI tuổi thiếu niên (> bách phân vị thứ 70) kết hợp với sự gia tăng có ý nghĩa của nguy cơ bệnh tiểu đường mới mắc, nhưng sự kết hợp này biến mất sau khi hiệu chỉnh thêm với BMI tuổi người lớn. Trái lại, tăng BMI ở tuổi thiếu niên lẫn tuổi người lớn đều kết hợp độc lập và có ý nghĩa với nguy cơ bệnh mạch vành. Tỉ số rủi ro của tăng

BMI tuổi thiếu niên (>19 kg/m2) dao động từ 2,90 đến 6,85 tùy theo bách phân vị của BMI. Tuy vậy, sự liên quan giữa BMI tuổi thiếu niên và nguy cơ bệnh mạch vành không có tính chất tuyến tính: BMI từ 19,01 đến 20,28 có nguy cơ cao hơn so với BMI

từ 20,29 đến 22,34. Đường biểu diễn của BMI bách phân vị thứ 50 từ tuổi thiếu niên đến tuổi người lớn ở nam giới có bệnh mạch vành hoặc tiểu đường dốc hơn đường biểu diễn của toàn bộ quần thể nghiên cứu.

Lời bình: Nghiên cứu này gợi ý rằng tăng BMI ở tuổi thiếu niên góp phần vào sự phát triển bệnh mạch vành nhưng không kết hợp sự phát triển bệnh tiểu đường ở nam giới, có thể do diễn biến tự

nhiên của hai bệnh này khác nhau; chưa biết điều này có đúng cho phụ nữ hay không. Các tác giả ghi nhận rằng ngay cả khi BMI được xem là trong giới hạn bình thường cũng kết hợp với tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhưng vì sự kết hợp không có tính chất tuyến tính nên không biết điều đó có được khẳng định trong các nghiên cứu trong tương lai hay không.

Theo Alain Joffe, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 6/4/2011

Khi nói lắp tồn tại dai dẳng Độ nặng của nói lắp lúc 8 tuổi dự báo cho sự tồn tại hoặc hết chứng nói lắp ở tuổi thiếu niên .

Nói lắp là kiểu nói không lưu loát với các đặc trưng là lặp lại, kéo dài, và ngắt khúc các âm. Khởi phát sớm (từ 3 đến 4 tuổi) thường lộ rõ dần rồi giảm đi khi được 5 tuổi. Tỉ lệ nói lắp ở học sinh là 1%. Trong số trẻ vẫn còn nói lắp lúc 8 tuổi (nói lắp tuổi phát triển), 85% khởi phát từ lúc 3,5 tuổi. Các nhà nghiên cứu ở đã thử nhận diện các yếu tố tiên đoán cho sự tồn tại hoặc hồi phục của tật nói lắp ở tuổi thiếu niên.

Trẻ em còn nói lắp lúc 8 tuổi đến khám tại các phòng khám tuyến cơ sở được đánh giá và theo dõi trung bình đến 14 tuổi. Số liệu của một nhóm 132 trẻ nói nói lắp được dùng để xây dựng mô hình yếu tố

nguy cơ tiên đoán cho diễn biến của tật nói lắp, và mô hình này được thẩm định trên một nhóm khác gồm 74 trẻ nói lắp. Các yếu tố nguy cơ trước đây kết hợp với nói lắp được đánh giá lúc 8 tuổi, bao gồm tuổi khởi phát, chấn thương đầu, tiền sử gia đình có tật nói lắp, khuynh hướng dùng tay thuận, ngôn ngữ thứ hai được dùng trong nhà, và giới tính. Độ nặng của nói lắp được đánh giá bằng một test chuẩn hóa.

Hơn phân nửa số trẻ (52%) ở nhóm thứ nhất không còn nói lắp khi đánh giá theo dõi. Chỉ có một yếu tố duy nhất có ý nghĩa dự báo cho sự tồn tại hoặc hết nói lắp là độ nặng của nói lắp lúc 8 tuổi. Độ nhạy của yếu tố này (để nhận diện tật nói lắp tồn

ĐIỂM BÁO

tại dai dẳng) và độ đặc hiệu của nó (để nhận diện sự phục hồi) đều xấp xỉ 80% ở cả hai nhóm.

Lời bình: Trong bộ phim Nhà vua nói lắp (The King's Speech) đoạt giải Liên hoan phim Toronto 2010, chúng ta đã thấy vua George VI đấu tranh với chứng nói lắp từ khi còn bé. Các bác sĩ nhi khoa thỉnh thoảng điều trị cho những em bé tuổi học sinh mắc tật này. Bác sĩ có thể hướng dẫn cho người nhà của những em bé ấy tạo ra một môi trường thuận lợi để nói năng lưu loát bằng cách tạm ngắt lời để cho trẻ có cơ hội giao tiếp truyền đạt, luôn luôn nói chậm hơn thường lệ, và giảm áp lục bằng cách chủ

động lắng nghe khi trẻ diễn đạt ý nghĩ. Mặc dù áp lực gia đình có thể đã góp phần vào sự tồn tại dai dẳng của tật nói lắp của vua George VI, nhưng yếu tố này không được khảo sát trong nghiên cứu đang nói. Một hạn chế khác của nghiên cứu này là phần lớn trẻ em chỉ được điều trị ngắn ngủi trong thời điểm chẩn đoán. Vì nói lắp tồn tại đến tuổi thiếu niên ở 48% số trẻ, học sinh nói lắp cần thường xuyên được trị liệu âm ngữ nhằm cải thiện lời nói và tránh tình trạng dễ bị xúc phạm về mặt xã hội.

Theo Martin T. Stein, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 6/4/2011

Dexamethasone làm nhanh phục hồi viêm khớp nhiễm khuẩn

ở trẻ em Một nghiên cứu ngẫu nhiên khẳng định lợi ích của điều trị corticosteroid.

Viêm khớp nhiễm khuẩn là bệnh cấp tính, gây đau, có thể để lại di chứng ở khớp bị bệnh, và dexamethasone cho thấy đem lại một đáp ứng lâm sàng tốt ở trẻ em mắc bệnh này. Trong một nghiên cứu mù đôi, đối chứng giả dược, các nhà nghiên cứu ở Israel đã phân ngẫu nhiên 49 trẻ (từ 6 tháng đến 18 tuổi) bị viêm khớp nhiễm khuẩn để cho dùng dexamethasone tiêm tĩnh mạch (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 4 ngày) hoặc giả dược, bắt đầu trước khi hoặc trong vòng 2 giờ sau khi điều trị kháng sinh.

Các đặc trưng của bệnh nhân, khớp bị bệnh, vi khuẩn gây bệnh, và các thông số cận lâm sàng được so sánh giữa hai nhóm. Tất cả các khớp bị

nhiễm khuẩn, trừ

khớp háng, đều

được điều trị nội khoa. Dexamethasone kết hợp với một sự hồi phục nhanh hơn một cách có ý nghĩa của triệu chứng sốt (1,7 so với 2,8 ngày), đau (7,2 so với 10,8 ngày), và thời gian điều trị đường tĩnh mạch ngắn hơn (9,9 so với 12,6 ngày. Tất cả 29 bệnh nhân (17 ở nhóm dexamethasone) được tái khám sau 1 năm đều có kết quả dài hạn rất tốt, và không có bệnh nhân nào có tác dụng bất lợi hoặc sót lại triệu chứng.

Lời bình: Nghiên cứu này khẳng định lợi ích của corticosteroid trong viêm khớp nhiễm khuẩn ở trẻ em. Một nghiên cứu năm 2003 đã chứng minh các rối loạn chức năng còn sót lại giảm có ý nghĩa khi tái khám sau 6 tháng và 12 tháng trên trẻ được điều trị dexamethasone (được dùng trước khi dùng kháng sinh) so với giả dược (Pediatr Infec Dis J 2003; 22:883). Mặc dù số nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) trong cả hai nghiên cứu tương đối ít, nhưng có lẽ kết cục ở trẻ nhiễm MRSA cũng tương tự. Vì vậy, nên dùng thêm corticosteroid bên cạnh điều trị kháng sinh đối với viêm khớp nhiễm khuẩn ở trẻ em để cải thiện kết cục trước mắt và lâu dài.

Theo Peggy Sue Weintrub, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 6/4/2011

So sánh cephalexin và clindamycin trong nhiễm khuẩn da ở trẻ em Kết quả với hai thuốc tương tự nhau, nhưng nhiều trẻ em bị áp-xe da không biến chứng có thể được điều trị đơn

thuần bằng cách rạch tháo mủ.

Sự trỗi dậy của Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) mắc phải trong cộng đồng đã làm cho việc điều trị nhiễm khuẩn da ở trẻ em trở nên phức tạp hơn. Các nhà nghiên cứu đã phân

ngẫu nhiên 200 trẻ (từ 6 tháng đến 18 tuổi) bị nhiễm khuẩn sinh mủ ở da hoặc mô mềm (áp-xe, đinh nhọt) để cho dùng cephalexin hoặc clindamycin trong 7 ngày.

ĐIỂM BÁO

MRSA và Staphylococcus aureus nhạy methi-cillin (MSSA), theo thứ tự, được phân lập ở 70% và 19% số trẻ. Việc điều trị bao gồm rạch tháo mủ (64%

số trường hợp) và nặn mủ mà không rách da và dẫn lưu (33% số trường hợp). Kết cục chính – sự cải thiện lâm sàng sau 48 đến 72 giờ – tương tự nhau ở nhóm cephalexin và nhóm clindamycin (theo thứ tự

là 94% và 97%), và kết cục phụ – hết nhiễm khuẩn ở ngày 7 – cũng vậy (theo thứ tự là 97% và 94%). Diễn biến xấu của nhiễm khuẩn MRSA hay gặp hơn ở trẻ được dùng cephalexin so với clindamycin (9% và 3%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Mỗi nhóm có một bệnh nhân phải nằm viện vì nhiễm khuẩn diễn biến xấu. Sau 3 tháng, 18% số bệnh nhân có nhiễm khuẩn da tái phát. Nguy cơ tái phát không khác nhau theo thuốc nghiên cứu đã dùng hoặc theo vi khuẩn MRSA hoặc MSSA được phân lập trong tổn thương lần trước.

Lời bình: Nghiên cứu này gợi ý rằng điều trị với cephalexin hoặc clindamycin đưa đến những kết cục tương tự nhau ở trẻ em có áp-xe da không biến chứng trong những cộng đồng hay gặp MRSA. Tuy vậy, các nghiên cứu khác cho chúng ta biết rằng những bệnh nhân như thế thường không cần đến kháng sinh: có thể điều trị bằng cách rạch da dẫn lưu mủ đơn thuần và chú ý theo dõi.


Hồ bơi có an toàn cho trẻ em bị hen? Trong nghiên cứu thuần tập sinh tiền cứu này, việc bơi lội không làm tăng nguy cơ bệnh hen hoặc đặc ứng.

Bệnh nhân hen được khuyên nên tập bơi lội vì không khí ấm và ẩm có thể làm giảm bớt sự co thắt phế quản do gắng sức gây ra, nhưng một số nghiên cứu gợi ý rằng sự phơi nhiễm với các sản phẩm phụ của clor (đặc biệt là trichloramin) có thể gây hen. Các nhà nghiên cứu đã theo dõi 5738 trẻ ở Vương quốc Anh từ khi sinh đến khi 10 tuổi và thu thập số liệu tiền cứu bằng một bộ câu hỏi về bơi lội và tình trạng hô hấp. Chức năng phổi, tính tăng đáp ứng phế quản, và các test da được đo lúc trẻ được 7 đến 8 tuổi.

Sau khi hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu, tần suất bơi lội không làm tăng tỉ lệ lưu hành của hen, chàm, đặc ứng, hoặc các triệu chứng mũi-kết mạc. Trái lại, bơi lội kết hợp với tăng chức năng phổi và giảm tỉ lệ các triệu chứng hen đang có lúc 10 tuổi ở những trẻ trước kia bị khò khè. Bơi lội có tác dụng bảo vệ trên trẻ bị khò khẻ trước 3,5 tuổi.

Lời bình: Trong một bài xã luận được đăng kèm với báo cáo nghiên cứu nói trên, ban biên tập đã tranh luận về những kết quả được báo cáo bằng cách viện dẫn những nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ các bệnh đặc ứng và dị ứng trên ở những người đi bơi để tiêu khiển, tỉ lệ cao hơn của bệnh hen nghề nghiệp trên những công nhân sử dụng hồ bơi trong nhà, và tăng tính tăng đáp ứng phế quản và các triệu chứng hen trên các vận động viên bơi lội. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu làm yên lòng những trẻ đi bơi để tiêu khiển. Có lẽ tất cả bệnh nhân hen nên được khuyến khích tập vận động thường xuyên nhưng vẫn phải phòng xa rằng phơi nhiễm kéo dài với các sản phẩm clor (các vận động viên bơi lội) có thể gây hư tổn phổi.

Theo David J. Amrol, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 23/3/2011

Số đo vòng bụng đang tăng? Độc lập với chỉ số thân khối, sự gia tăng vòng eo dự báo cho những thay đổi trong các yếu tố nguy

cơ bệnh tim mạch ở thiếu nữ da trắng sau tuổi dậy thì. Các nghiên cứu cắt ngang gợi ý rằng mỡ tạng,

được đo bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, có tương quan thuận với các yếu tố nguy cơ tim mạch trên trẻ em và thiếu niên. Để xác định xem những thay đổi

của vòng eo – một số đo gián tiếp của sự tích mỡ bụng – có dự báo cho những thay đổi về sau trong các yếu tố nguy cơ tim mạch hay không, các nhà nghiên cứu đã phân tích số liệu từ 2379 trẻ gái da đen và da trắng

ĐIỂM BÁO

(từ 9–10 tuổi) được thu nhận vào Nghiên cứu Sức khỏe và Tăng trưởng của Viện Tim. Phổi, Máu Quốc gia (NHLBI) Hoa Kỳ năm 1987–1988. Các đối tượng được đưa vào phân tích là những cô gái đã được khám ít nhất hai lần sau khi bắt đầu có kinh nguyệt trong thời gian 10 năm theo dõi.

Sau khi hiệu chỉnh với chỉ số z của chỉ thân khối (BMI), sự gia tăng của vòng eo liên quan với tuổi càng cao thì càng kết hợp có ý nghĩa với sự gia tăng LDL cholesterol, huyết áp tâm thu và tâm trương,

và tình trạng

kháng insulin

(đánh giá bằng mô

hình hằng

định nội môi) ở

trẻ gái da trắng, nhưng không thấy sự kết hợp ở trẻ gái da đen. Sự thay đổi vòng eo không liên quan với những thay đổi của nồng độ HDL cholesterol, triglycerid, hoặc glucose trên trẻ gái trắng cũng như da đen.

Lời bình: Đây là một trong nhiều nghiên cứu cho thấy việc theo dõi vòng eo có thể giúp nhận diện những thiếu nữ có nguy cơ xuất hiện một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Mặc dù điều này có thể đúng, nhưng công dụng lâm sàng vẫn còn điều gì đó đáng ngờ. Các tác giả không cho biết liệu đo vòng eo có nhận diện được những trẻ gái mà theo tiêu chí BMI sẽ không phải là đối tượng đích để can thiệp hay chỉ đơn giản nhận diện một phân nhóm trẻ gái thừa cân/béo phì có nguy cơ cụ thể. Chừng nào mà những trẻ gái có số đo vòng eo thuộc các bách phân vị cao nhất được nhận diện là thừa cân/béo phì, thì phải chỉ định thường xuyên theo dõi huyết áp và nồng độ LDL và những bệnh nhân như thế cũng cần được tham vấn vể việc tập thể dục và kiểm soát cân nặng nhiều hơn, cả hai biện pháp này sẽ cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Sau cùng, cho đến khi các nghiên cứu chứng minh được rằng đo vòng eo sẽ không châm ngòi hoặc làm nặng thêm các rối loạn ăn uống ở thiếu nữ, chúng ta cần có những bằng chứng thuyết phục hơn trước khi đưa việc này vào qui trình chăm sóc thường qui.

Theo Alain Joffe, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 16/3/2011

Liệu pháp kháng-IgE trong hen dị ứng ở trẻ em nội thị Dùng thêm omalizumab bên cạnh liệu pháp được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn làm giảm có ý nghĩa

các triệu chứng, kịch phát hen và việc sử dụng corticosteroid dạng hít.

Trẻ em nội thị mắc bệnh hen khá nhiều, một phần vì phơi nhiễm nặng với các dị nguyên như mạt bụi, gián, nấm mốc, và chuột bọ. Omalizumab là một kháng thể đơn dòng làm bất hoạt IgE tự do và đã được công nhận để điều trị hen dị ứng từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân trên 11 tuổi.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, 60 tuần, các nhà nghiên cứu đã phân ngẫu nhiên 419 trẻ em nội thị (từ 6–20 tuổi) có bệnh hen không được kiểm soát, mẫn cảm với một dị nguyên hiện diện quanh năm, và có nồng độ IgE huyết thanh từ 30 đến 1300 IU/mL, để cho dùng omalizumab hoặc giả dược bên cạnh một liệu pháp tối ưu được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn. Omali-zumab được tiêm dưới da mỗi 2–4 tuần một lần.

So với giả dược, omalizumab làm giảm có ý nghĩa số ngày có triệu chứng hen (giảm 24,5%), tỉ lệ bệnh nhân có kịch phát (từ 48,8% xuống 30,3%), và việc sử dụng corticosteroid dạng hít. Tỉ lệ nằm viện cũng giảm với omalizumab (từ 6,3% xuống 1,5%). Vào mùa thu và mùa xuân, tỉ lệ kịch phát

trung bình hàng tháng tăng gấp đôi (từ 4,6% lên 9,0%) ở nhóm giả dược và tăng nhẹ nhưng không có ý nghĩa ở nhóm omalizumab (từ 3,3% lên 4,4%). Bệnh nhân phơi nhiễm và mẫn cảm nhiều với gián là những đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất từ omalizumab.

Lời bình: Việc dùng thêm một thuốc kháng-IgE bên cạnh liệu pháp tối ưu được khuyến nghị trong tài liệu hướng dẫn tõ ra có hiệu quả đối với hen dị ứng không được kiểm soát trên bệnh nhân phơi nhiễm với các dị nguyên hiện diện quanh năm. Vì hiệu quả được nhận thấy sau 4 tuần, những nghiên cứu trong tương lai có thể khảo sát việc dùng thuốc theo mùa. Các tác giả không khuyến khích sử dụng trên bệnh nhân dưới 12 tuổi vì tốn kém (10.000–40.000 USD mỗi năm) và không rõ độ an toàn dài hạn. Omalizumab có thể kết hợp với một sự gia tăng (khoảng 0,3%) của tỉ lệ u ác tính, tỉ lệ sốc phản vệ là 2/1000 bệnh nhân.

Theo David J. Amrol, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 16/3/2011

ĐIỂM BÁO

Sốt cao co giật đơn thuần: Hướng dẫn mới Một thông số thực hành mới cập nhật về đánh giá chẩn đoán thần kinh

Co giật khi sốt cao là co giật đi kèm với sốt, nhưng không có viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương, trên trẻ em từ 6 tháng đến 60 tháng tuổi. Sốt cao co giật đơn thuần chủ yếu là co giật toàn thân kéo dài dưới 15 phút và không tái diễn trong vòng 24 giờ. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đã cập nhật thông số thực hành được học viện này để xuất từ năm 1996 về đánh giá chẩn đoán thần kinh trên nhũ nhi và trẻ em có sốt cao co giật đơn thuần. Các điểm chính trong bản cập nhật là:

• Chỉ nên chọc dò tủy sống trên trẻ có co giật, sốt, và các dấu hiệu của viêm màng não (chứng cứ mức B: bằng chứng phổ biến trong các nghiên cứu quan sát).

• Chọc dò tủy sống là một sự tùy chọn trên một trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi có sốt cao co giật đơn thuần nếu không rõ tình trạng tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đủ đối với Haemophilus influenzae týp b hoặc Streptococcus pneumoniae (bằng chứng mức D: ý kiến chuyên gia, báo cáo ca bệnh).

• Chọc dò tủy sống là một sự tùy chọn trên một trẻ có sốt cao co giật đơn thuần đã được dùng kháng sinh (bằng chứng mức D).

• Không nên làm điện não đồ (EEG) trên một trẻ chỉ có sốt cao co giật đơn thuần mà không có biểu hiện thần kinh nào khác (chứng cứ mức B).

• Không nên xét nghiệm điện giải đồ, calci, phospho, magnesi huyết thanh, đường huyết, và công thức máu toàn phần một cách thường qui để nhận diện nguyên nhân của sốt cao co giật đơn thuần (bằng chứng mức B).

• Không nên dùng chẩn đoán hình ảnh học thần kinh một cách thường qui sau sốt cao co giật đơn thuần (bằng chứng mức B).

Lời bình: Sốt cao co giật đơn thuần là biểu hiện hay gặp (xảy ra ở 2%–5% số trẻ). Hướng dẫn cập nhật này khá rõ ràng, ngắn gọn, và chỉ ra rằng sốt cao co giật đơn thuần trên một trẻ bình thường về mặt thần kinh không cần phải đánh giá thêm bằng chọc dò tủy sống, EEG, xét nghiệm cận lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh học. Khuyến nghị thực hiện chọc dò tủy sống trên trẻ có dấu hiệu viêm màng não là đương nhiên. Các khuyến nghị ‘chọc dò tủy sống là một sự tùy chọn’ tỏ ra ít rõ ràng và chỉ được ủng hộ bởi chứng cứ mức D. Cách diễn đạt này có tác dụng như một sự nhắc nhở rằng trẻ em chưa được tiêm chủng hoặc tiêm chủng chưa đủ liều có thể có nguy cơ viêm màng não cao hơn (mặc dù nguy cơ vẫn rất thấp) và việc điều trị trước với kháng sinh có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng của viêm màng não.


Hội chứng nhịp tim nhanh thế đứng trên bệnh nhân trẻ em Hội chứng này kết hợp với một bệnh suất có ý nghĩa trên thiếu niên.

Hội chứng nhịp tim nhanh thế đứng (postural orthostatic tachycardia syndrome – POTS) được định nghĩa là nhịp tim tăng ≥30 lần/phút trong hoặc sau khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng nâng đầu. Các triệu chứng đi kèm gồm có mệt mỏi thường xuyên, nhức đầu, hoa mắt, buồn nôn, ngất, và đau bụng. Ban đầu POTS được xem như một bệnh trạng ở người lớn nhưng càng ngày càng được nhận thầy nhiều ở thiếu niên. Gần đây, có hai nghiên cứu giúp chúng ta hiểu thêm về POTS trên bệnh nhân trẻ em.

Trong một hồi cứu, các nhà nghiên cứu đã khảo sát sự liên quan giữa POTS và giảm khả năng thích ứng thể lực (mất phản xạ có điều kiện) ở 202 thiếu niên (73% là nữ, từ 10–18 tuổi) có những triệu chứng gợi ý của rối loạn chức năng thần kinh thực vật; 144 bệnh nhân hội đủ các tiêu chí của POTS. Hai phần ba số bệnh nhân có hoặc không có POTS được xem là mất

phản xạ có điều kiện (mức thu nạp ôxy [VO2] cực đại <80%), và VO2 cực đại tương tự nhau ở hai nhóm. Tuy nhiên, trên bệnh nhân có POTS, nhịp tim khi nghỉ và khi gắng sức đều cao hơn, thể tích nhát bóp thấp hơn và sự hồi phục nhịp tim sau gắng sức chậm hơn so với bệnh nhân không có POTS. Các tác giả kết luận rằng sự thay đổi nhịp tim trên bệnh nhân có POTS không đơn thuần là do tình trạng thiếu hoạt động và mất phản xạ có điều kiện.

Trong một nghiên cứu khác, các nhà nghiên cứu đã điều tra 53 bệnh nhân trẻ em có POTS (75% là nữ, tuổi trung bình: 15 tuổi) để khảo sát các bệnh đi kèm. Hầu hết bệnh nhân (98%) có các bất thường về giấc ngủ, 79% có triệu chứng đau dạ dày-ruột, 60% cho biết hay buồn nôn và ói mửa, 50% bị nhức đầu, và 32% có tiền sử >3 cơn ngất. Mệt mỏi nặng kéo dài >1 tháng được báo cáo ở 61% số bệnh nhân.

ĐIỂM BÁO

Các bệnh trạng đi kèm khác gồm có sưng đau hạch bạch huyết, đau họng, triệu chứng đường tiểu, và triệu chứng giống hiện tượng Raynaud.

Lời bình: Gộp chung lại, hai nghiên cứu này cho biết thêm về các bệnh chứng kết hợp với POTS ở trẻ em và thiếu niên. Tuy hai nghiên cứu này không

khảo sát tính hiệu quả của điều trị, nhưng việc tập thể dục được hướng dẫn theo từng mức độ thích hợp có thể có một lợi ích nào đó cho bệnh nhân có hội chứng này.

Theo F. Bruder Stapleton, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 2/3/2011

Nhũ nhi, thức ăn đặc và béo phì Thời điểm bắt đầu cho ăn thức ăn đặc có sự kệt hợp có ý nghĩa với nguy cơ béo phì ở trẻ bú bình,

nhưng không có sự kết hợp ở trẻ bú mẹ.

Có nhiều ý kiến trái ngược nhau về thời điểm tốt nhất để bắt đầu cho nhũ nhi ăn thức ăn đặc. Các nhà nghiên cứu ở Boston (Hoa Kỳ) đã khảo sát sự kết hợp giữa thời điểm bắt đầu dùng thức ăn đặc và béo phì trong một thuần tập sinh tiền cứu. Cha mẹ các bé được hỏi về cách nuôi ăn và việc cho ăn thức ăn đặc lúc 3 tháng và 3 năm sau khi sinh.

Trong số 847 trẻ còn bú, 67% được bú mẹ (được định nghĩa là được nuôi một phần bằng sữa mẹ kéo dài trong thời gian ≥4 tháng ) và 33% được bú sữa công thức (không hề bú mẹ hoặc chỉ bú mẹ trong một thời gian <4 tháng). Lúc 3 tuổi, 9% số trẻ bị béo phì (chỉ số thân khối ≥bách phân vị thứ 95) – 7% số trẻ bú mẹ và 13% số trẻ bú bình. Thời điểm bắt đầu cho ăn thức ăn đặc không kết hợp với béo phì ở trẻ bú mẹ, nhưng việc cho ăn thức ăn đặc trước 4 tháng tuổi có sự kết hợp có ý nghĩa với tăng nguy cơ béo phì ở trẻ bú bình (tỉ số odd 6,3).

Lời bình: Đáng tiếc là nghiên cứu này có một số hạn chế mà các nghiên cứu trước đó mắc phải và đã được các tác giả đề cập, bao gồm cỡ mẫu nhỏ (đặc biệt là số trẻ bú mẹ được cho ăn thức ăn đặc trước 4 tháng tuổi), sai số hồi tưởng, và phân loại tùy tiện tình trạng nuôi ăn. Tuy nhiên, kết quả

ủng hộ một tổng quan gây tranh cãi gần đây củng cố cho nhiều khuyến nghị quốc tế cho rằng không nên bắt đầu cho ăn thức ăn đặc trước 4 tháng tuổi, nhưng đặt nghi vấn về sự sáng suốt khi trì hoãn việc cho dùng thức ăn đặc sau 4 tháng tuổi ở trẻ bú bình và trẻ bú mẹ tại các nước phát triển (Fewtrell M và cs, 2011). Như vậy phải nói gì với các bậc cha mẹ? Có lẽ hoàn toàn bú mẹ cho đến 4 tháng tuổi vẫn là cách tối ưu. Đối với vấn đề bắt đầu cho ăn thức ăn đặc ở các nước phát triển sau 4 tháng tuổi, số liệu vẫn chưa chắc chắn và mọi kết luận chỉ là dự đoán.


Khi nào nên bắt đầu cho trẻ ăn thức ăn đặc? Những ý kiến tán thành và phản đối vẫn tiếp tục tranh cãi về việc nên bắt đầu cho ăn thức ăn đặc

trước hay sau 6 tháng tuổi.

Tố chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi, trong khi Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ nói rằng trẻ bú mẹ có thể bắt đầu ăn thức ăn đặc lúc 4 tháng tuổi nhưng “có lẽ tốt nhất” là lúc 6 tháng tuổi. Bằng chứng hiện nay là thời điểm nào? Các nhà nghiên cứu ở Vương quốc Anh – nơi mà Bộ Y tế vẫn làm theo khuyến nghị của WHO (củng với một số ít nước phương Tây) – đã khảo sát khuyến nghị dựa vào bằng chứng của WHO với những dữ liệu mới hơn để đánh giá lại nguy cơ và lợi ích của cả hai phương pháp.

Nhiễm khuẩn: Phần lớn các nghiên cứu đã công

bố trước kia và từ khi có khuyến nghị của WHO năm 2001 là nghiên cứu quan sát và không thể chứng minh mối quan hệ nhân-quả. Số liệu từ các nước phát triển và đang phát triển cho thấy nhiều lợi ích khác nhau kết hợp với việc cho bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, bao gồm tỉ lệ thấp của viêm dạ dày-ruột, viêm tai giữa tái diễn, viêm phổi, và nằm viện.

Dinh dưỡng và phát triển: Các tác giả ghi nhận rằng những nghiên cứu nhận thấy việc bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng kết hợp với sự tăng trưởng thỏa đáng có thể đã loại trừ những trẻ tăng trưởng kém

ĐIỂM BÁO

được cho ăn dặm với thức ăn đặc trước 6 tháng tuổi. Trong các nghiên cứu ở Honduras và Hoa Kỳ, trẻ được bắt đầu cho ăn thức ăn đặc lúc 4 đến 6 tháng tuổi ít có khả năng bị thiếu máu và giảm nồng độ ferritin huyết thanh so với trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng; vì vậy, bắt đầu ăn thức ăn đặc trước 6 tháng tuổi có thể làm giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt và đem lại kết quả phát triển thần kinh tốt hơn. Mặc dù có sự mâu thuẫn trong số liệu về việc liệu bú mẹ trong thời gian dài hơn có bảo vệ chống béo phì về sau hay không, nhưng một nghiên cứu tiền cứu gần đây đã báo cáo một sự kết hợp giữa việc bắt đầu ăn thức ăn đặc trước 4 tháng tuổi và béo phì lúc lên 3 tuổi ở trẻ bú bình, nhưng không thấy ở trẻ bú mẹ (Huh SY và cs., 2011).

Dị ứng và tự miễn: Các nghiên cứu được viện dẫn trong khuyến nghi 2001 của WHO không cho thấy sự liên kết nào giữa thời gian bú mẹ và bệnh dị ứng, nhưng những nghiên cứu sau đó gợi ý rằng việc cho dùng gluten và các dị nguyên tiềm năng

khác quá sớm (trước 3–4 tháng tuổi) hoặc quá muộn (sau 6 tháng tuổi) làm tăng nguy cơ dị ứng thức ăn và bệnh tiêu chảy phân mỡ. Các tác giả gợi ý rằng việc hoàn toàn bú mẹ kéo dài vượt quá cửa sổ dung nạp này có thể nguy hại cho trẻ có tiền sử gia đình mắc những bệnh này.

Lời bình: Những khuyến nghị không nhất quán và thiếu dứt khoát về thời điểm bắt đầu cho ăn thức ăn đặc phản ánh mức chứng cứ yếu và cũng phản ánh một điều là khuyến nghị lý tưởng có lẽ sẽ khác nhau đối với những quần thể khác nhau. Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng tỏ ra có lợi nhất ở những nước đang phát triển, nơi mà việc bảo vệ chống nhiễm khuẩn là mối quan ngại lớn, trong khi khuyến nghị bắt đầu cho ăn thức ăn đặc lúc 4-6 tháng tuổi hiện nay ở Mỹ là nhằm giải quyết sự lo ngại về tình trạng thiếu sắt và nguy cơ bệnh dị ứng.

Theo Cornelius W. Van Niel, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 2/3/2011

Chế độ ăn và IQ ở trẻ em Một chế độ ăn lành mạnh có sự tương quan dương với IQ lúc 8 tuổi.

Phần lớn các nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của dinh dưỡng trong thời thơ ấu đều tập trung vào các kết cục tim mạch và chuyển hóa. Ảnh hưởng của chế độ ăn trên sự thông minh của trẻ ít được nghiên cứu hơn. Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu, các nhà nghiên cứu đã khảo sát sự kết hợp

này bằng cách sử dụng số liệu từ bộ câu hỏi về chế độ ăn của trẻ được thu thập lúc 3, 4, 7, và 8,5 tuổi ở 13.988 trẻ em Anh Quốc. Lúc 8,5 tuổi, có 7044 trẻ (nhóm nghiên cứu) hoàn thành test Thang điểm Thông minh Wechsler; những trẻ này đa phần là gái, được nuôi bằng sữa mẹ, và có mẹ lớn tuổi hơn với học vấn cao, hơn so với nhóm trẻ không có số liệu IQ.

Có ba kiểu chế độ ăn nhất quán được nhận thấy

ở mỗi thời điểm: chế biến sẵn (thức ăn tiện dụng có hàm lượng chất béo và đường cao), truyền thống (thịt, gia cầm, khoai tây, và rau củ), và có ý thức sức khỏe (rau quả, cá, mì ống, và gạo). Kiểu ăn giữa bữa (ăn vặt như trái cây, bánh qui, bánh mì, và bánh ngọt) cũng được tìm thấy lúc 3 tuổi. Trong một phân tích có hiệu chỉnh đầy đủ, kiểm soát nhiều yếu tố bao gồm trình độ học vấn và tầng lớp xã hội của mẹ, kiểu ăn thức ăn chế biến sẵn lúc 3 tuổi tương quan nghịch với IQ lúc 8,5 tuổi: hễ điểm số thức ăn chế biến sẵn tăng 1 độ lệch chuẩn (ĐLC) thì IQ giảm 1,7 điểm (P<0,0001). Kiểu ăn có ý thức sức khỏe lúc 8,5 tuổi có tương quan thuận với IQ: hễ điểm số kiểu ăn có ý thức sức khỏe tăng 1 độ lệch chuẩn (ĐLC) thì IQ tăng 1,2 điểm (P=0,001). Kiểu ăn giữa bữa lúc 3 tuổi kết hợp có ý nghĩa với mức tăng 1 điểm IQ lúc 8,5 tuổi (P<0,0001).

Lời bình: Trong nghiên cứu này, chế độ ăn nhiều chất béo, đường, và thức ăn chế biến sẵn lúc còn thơ ấu kết hợp với một mức giảm IQ chút ít ở tuổi đi học, và một chế độ ăn lành mạnh với trái cây, rau củ và cá ở tuổi đi học kết hợp với một mức tăng nhỏ của IQ. Tuy chỉ số IQ thay đổi với những mức nhỏ, nhưng ảnh hưởng trên những quần thể trẻ em đông đáo có thể có ý nghĩa lớn (tương tự như sự tương quan dương giữa nồng độ chì thấp và IQ). Chúng ta có cần chứng minh là IQ tăng thêm vài

ĐIỂM BÁO

điểm để khuyến khích việc dinh dưỡng lành mạnh? Có lẽ là không, nhưng khả năng này sẽ là động lực để các bậc cha mẹ (và nhân viên căng-tin trường

học) cung cấp cho trẻ một chế độ ăn lành mạnh. Theo Martin T. Stein, Journal Watch Pediatrics and

Adolescent Medicine 2/3/2011

Hướng dẫn về các quyết định trước, trong và sau mổ cắt amiđan Một bản hướng dẫn hữu ích để ra quyết định về việc gửi bệnh nhân đi cắt amiđan

Cắt amiđan kèm hoặc không kèm nạo sùi vòm họng (VA) là một trong những phẫu thuật trong ngày được thực hiện nhiều nhất trên trẻ em, nhưng việc tính toán nguy cơ/lợi ích của thủ thuật này khá phức tạp. Một ban chuyên gia gồm các bác sĩ chuyên khoa nhi, y học gia đình, tai mũi họng. bệnh nhiễm khuẩn, sinh lý giấc ngủ, gây mê, và điều dưỡng đã xây dựng một tài liệu hướng dẫn thực hành dựa vào chứng cứ

để giúp đưa ra các quyết định về cắt amiđan ở trẻ từ 1 đến 16 tuổi. Dưới đây là những điểm chính trong hướng dẫn chăm sóc ban đầu:

Cắt amidan vì

viêm họng hay tái diễn • Số liệu ủng hộ cho một số lợi ích của cắt

amiđan ở trẻ có >7 đợt nhiễm khuẩn trong năm qua, 5 đợt nhiễm khuẩn/năm trong 2 năm qua, hoặc 3 đợt nhiễm khuẩn/năm trong 3 năm qua. Cắt amiđan được khuyến nghị cho trẻ hội đủ các tiêu chí trên mà các đợt nhiễm khuẩn được chứng minh rõ ràng và có sốt, sưng hạch cổ, xuất tiết amiđan, hoặc xét nghiệm dương tính với liên cầu khuẩn nhóm A.

• Nên theo dõi chờ đợi đối với trẻ không hội đủ các tiêu chí nói trên. Tuy nhiên, cắt amiđan sẽ có lợi hơn là theo dõi chờ đợi ở trẻ không hội đủ các tiêu chí trên nhưng đề kháng với nhiều kháng sinh, có hội chứng sốt định kỳ với viêm miệng áp-tơ, viêm họng, và viêm hạch (PFAPA), hoặc có tiền sử áp-xe quanh amiđan.

Cắt amidan vì khó thở gây rối loạn giấc ngủ • Trẻ khó thở gây rối loạn giấc ngủ có hoặc

không có bằng chứng của một bất thường trên đa ký giấc ngủ có thể được hưởng lợi từ việc cắt amiđan, đặc biệt là trẻ chậm tăng trưởng, đái dầm, hiệu suất học tập kém hoặc có các vấn đề về hành vi, hoặc phì đại amiđan.

Xử trí cắt amidan • Chứng cứ cho thấy lợi ích rõ rệt của một liều

dexamethasone trong khi phẫu thuật và không có lợi ích nào của việc dùng kháng sinh chu phẫu.

Điều trị đau là việc cần thiết, tuy chưa có một phác đồ tối ưu nào được chính thức xác minh.

Lời bình: Những khuyến nghị thực hành này dựa trên việc rà soát chứng cứ rộng rãi và sự đóng góp ý kiến của nhiều bác sĩ chuyên khoa. Đây là điểm khởi đầu hữu ích để hướng dẫn các bác sĩ tuyến cơ sở trong việc ra quyết định về gửi bệnh nhân khám tai mũi họng. Trên một bệnh nhân bất kỳ, tỉ số nguy cơ/lợi ích có thể chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố y khoa, xã hội và giáo dục (ví dụ bệnh đang có và những bệnh đồng hành của bệnh nhân, nghỉ học hoặc nghỉ làm). Việc ra quyết định tối ưu cần có sự trao đổi với gia đình bệnh nhân về những nguy cơ và lợi ích có thể có, và việc xử trí phải luôn luôn được điều chỉnh thích ứng với từng bệnh nhi.

Theo Peggy Sue Weintrub, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 23/2/2011

ĐIỂM BÁO

AMLODIPIN LÀM LỢI RĂNG PHÌNH TO

Chứng phì đại lợi răng do thuốc gây ra đã được nhiều tài liệu đề cập, là tác dụng ngoại ý của một số dược chất như thuốc chẹn kênh calci (CKC), phenytoin, cyclosporin… Đây có thể là một mối quan ngại đáng kể cho bệnh nhân cũng như thầy thuốc.

Amlodipin là một thuốc CKC tác dụng kéo dài thường được dùng để trị tăng huyết áp (THA). Dưới đây mô tả một trường hợp lợi bị phình to do amlodipin gây ra.

Mô tả bệnh án

Một bé trai 14 tuổi nhập viện vì lợi bị phình to. Cậu bé đã từng được ghép thận năm 2005 do xơ cứng vi cầu dạng ổ (focal segmental glomerulo-slerosis). Cậu cũng có bệnh sử THA và đang được điều trị bằng amlodipin (10mg, ngày 2 lần) bằng đường uống đã ba năm nay. Mẹ cậu cho biết hai năm nay cậu đang bị chứng viêm lợi tiến triển. Trong thời gian đó cậu không dùng một loại thuốc kê đơn nào khác. Khám khoang miệng nhận thấy có sự phì đại lợi lan tỏa cả hai hàm trên và dưới. Chỗ lợi phì đại không đau và không có dấu hiệu của viêm hay loét. Cậu bé đánh răng thường xuyên và vệ sinh răng miệng tốt. Những kết quả khác của khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường. Sau khi loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác, các tác giả đã xem xét đến khả năng chứng lợi bị phình to do amlodipin gây ra. Thay amlodipin bằng một thuốc chẹn thụ thể angiostensin (CTTA), và trong vòng 6 tháng, chứng phì đại lợi giảm hẵn.

Bàn luận

Amlodipin là thuốc CKC thuộc nhóm dihydropyridin thế hệ thứ hai có khả năng gây phì đại lợi. Tỉ lệ phì đại lợi do amlodipin gây ra vào khoảng 1,7 đến 3,3% (Jorgensen MG. 1997). Xuất độ phì đại lợi do điều trị bằng nifedipin đã được báo cáo lên đến 20% (Nery EB, 1995), và một nghiên

cứu năm 2002 đã báo cáo rằng tỉ lệ mắc bệnh khi dùng các thuốc CKC có thể lên đến 38% (Prisant LM, 2002).

Chứng phì đại lợi thường gặp ở nam cao gấp 3,3 lần ở nữ (Nery EB, 1995). Dạng thường gặp nhất là bệnh lợi do mảng bám vi khuẩn gây ra, gọi là viêm lợi. Việc dùng phenytoin, cyclosporin, và CKC hoặc thiếu vitamin C cũng như sự thay đổi hormon trong khi mang thai cũng có thể gây bệnh này. Nguyên nhân của biến cố bất lợi này chưa được biết rõ, nhưng có giả thiết cho là cơ chế gây bệnh có thể bao gồm quá trình gây viêm hoặc không viêm. Ví dụ: sự nhạy cảm của từng cá thể trong quá trình chuyển hóa thuốc có thể gây ra bệnh này.

Chứng phì đại lợi không được điều trị có thể dẫn đến chảy máu, nhiễm trùng, áp-xe, loét, thiếu thẩm mỹ, và khó khăn về chức năng (như nhai, nói…). Điều trị phì đại lợi do thuốc gây ra bao gồm ngưng dùng loại thuốc đó và giảm các yếu tố nguy cơ khác, cùng với kiểm soát bằng hóa chất và cơ học các mảng bám răng một cách cẩn thận. Nên thay thuốc gây ra bệnh bằng một thuốc khác khi có thể. Phẫu thuật (cắt bỏ mô lợi thừa) chỉ nên dành cho những trường hợp nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến vệ sinh hoặc chức năng hoạt động của miệng. hoặc vì những lý do thẩm mỹ.

Kết luận

Phỉ đại lợi răng do amlodipin gây ra trên bệnh nhân này đã được chữa khỏi hoàn toàn sau khi thay amlodipin bằng một CTTA.

Vì amlodipin là thuốc trị THA thường được bác sĩ gia đình kê toa, mọi thầy thuốc cần phải cảnh giác với phản ứng phụ có hại tiềm năng nhưng thường dễ bị bỏ qua này, đặc biệt là khi các triệu chứng bất lợi ở miệng gia tăng trong thời gian dùng thuốc.

HVN.(Theo Murat Sucu, Murat Yuce và Vedat Davutoglu MD. Can. Fam. Physician2011;57:436-7)

ĐIỂM BÁO

ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC KHÁNG VIRUS DÙNG ĐIỀU TRỊ HERPES

TRONG THAI KỲ Tóm tắt

Hỏi: Bệnh nhân của chúng tôi là một phụ nữ mang thai trong thời kỳ ba tháng đầu với bệnh sử herpes sinh dục tái phát. Cô băn khoăn liệu việc dùng thuốc kháng virus có tác động nguy hại đến thai nhi không. Vậy tôi nên trả lời sao?

Đáp: Các nghiên cứu cho thấy việc dùng acyclovir hoặc valacyclovir không có liên quan đến sự gia tăng dị dạng ở thai nhi. Riêng với famciclovir thì tài liệu nghiên cứu còn hạn chế, vì vậy không được xem là thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị herpes trong thai kỳ.

Nhiễm virus Herpes simplex (HSV) là sự lây

nhiễm thường gặp, với khoảng 40% bệnh nhân thường bị tái phát trong năm đầu tiên từ khi mắc bệnh (Benedetti J, 1994). Tại Ontorio (Canada), tần suất huyết thanh dương tính với HSV týp I (HSV-1) và týp 2 lần lượt là 51,1% và 9,1% (Howard M và cs, 2003). Một nghiên cứu ở Canada cho thấy tỉ lệ huyết thanh dương tính với HSV týp 2 trên thai phụ là 17,3%. điều nầy dấy lên mối lo ngại về khả năng lây truyền virus từ mẹ sang con (Patrick DM, 2001). Điều quan trọng cần ghi nhận nữa là herpes sinh dục do nhiễm HSV-1 đang gia tăng về tần suất và gây ra từ 30 đến 50% các trường hợp nhiễm HSV sinh dục mới. Những phát hiện mới đây cho thấy những thai phụ nhiễm HSV lần đầu trong nửa sau của thai kỳ có nguy cơ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh cao nhất (Anzivino E, và cs 2009).

Nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh được xem là nghiêm trọng hơn khi so sánh với nhiễm ở người lớn, với hậu quả như sau: nhiễm da, mắt và miệng; bệnh ở hệ thần kinh trung ương; nhiễm nhiều nơi, và tử vong. Các dữ liệu theo dõi HSV trên trẻ sơ sinh ở Canada cho thấy có 5,9 trường hợp nhiễm virus trên

100.000 trẻ sinh sống, nói lên sự quan trọng của việc điều trị bằng thuốc kháng virus trong thai kỳ nhằm giảm thiểu những biến chứng này (Kropp RY, 2006). Hiệu quả và độ an toàn của việc điều trị bằng thuốc kháng virus ở người trưởng thành đã được xác lập, nhưng còn tương đối thiếu những chứng cứ về độ an toàn của acyclovir, famciclovir và valacyclovir trong thai kỳ. Điều rất quan trọng là bàn luận về việc dùng những chế phẩm kháng virus tại chỗ vì sự cần thiết để phòng ngừa khả năng lây truyền HSV-1 từ môi miệng đến cơ quan sinh dục.

Tính chất chung và cơ chế tác động

Valacyclovir được hấp thu tốt sau khi uống, với liều dùng 1000 mg, độ hấp thu là 54% cao hơn mức đạt được sau khi uống acyclovir đơn liều 200 hoặc 800 mg (Ormrod D, và cs 2000). Valacyclovir được chuyển hóa nhanh thành acyclovir, dạng triphosphoryl-hóa ức chế chọn lọc enzym DNA polymerase của HSV ở người, làm giảm sự sao chép DNA của virus. Tương tự, famciclovir là một tiền-dược (prodrug) dạng uống, mà dạng có hoạt tính của nó là penciclovir, ổn định hơn acyclovir triphosphat do có thời gian bán hủy nội bào dài hơn, nên có thể được đánh giá cao do hoạt tính kháng virus in vitro kéo dài (Simpson D, 2006). Thuốc kem 5% acyclovir và 1% penciclovir được dùng để trị herpes môi miệng (HIV-1). Không phát hiện penciclovir trong huyết tương hoặc nước tiểu ở người tình nguyện khỏe mạnh sau khi thoa kem 1% đơn liều hay lặp lại. Sự hấp thu toàn thân của acyclovir ở người trưởng thành sau khi được dùng tại chỗ là rất nhỏ hoặc không thể phát hiện được.

Độ an toàn của thuốc kháng virus trong

thai kỳ

Mặc dù có những nghiên cứu đối chứng nhằm đánh giá hiệu lực của các thuốc kháng virus đối với nhiễm HSV tái phát xảy ra ở bà mẹ và trẻ sơ sinh trong lúc sinh, nhưng các nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ, thiếu những kết cục về độ an toàn cho thai và sự khác biệt về thời gian phơi nhiễm (Hollier LM, 2008). Tuy nhiên, có những dữ liệu về độ an toàn của các thuốc kháng virus dùng trong thai kỳ thu thập qua danh bạ đăng ký thai, thường được thiết lập bởi các hãng sản xuất. Tài liệu đăng ký sớm nhất (tức Danh bạ đăng ký Thai Acyclovir) được mở

ĐIỂM BÁO

từ năm 1984 đến 1998, đánh giá việc dùng acyclovir bằng đường uống hay chích tĩnh mạch trên thai phụ. Tổng cộng có 1246 kết cục ở 1234 trường hợp thai nghén từ 24 quốc gia, 756 trường hợp thai phơi nhiễm được khảo sát trong 3 tháng đầu. Nguy cơ khuyết tật khi sinh là 3,2% (khoảng tin cậy 95%: 2,0% đến 5,0%) tương đương với nguy cơ nền của khuyết tật khi sinh trong dân số chung. Không thấy có những khuyết tật hoặc kiểu khuyết tật khác thường khi sinh, nhưng hạn chế của những kết quả là tỉ lệ mất dấu theo dõi cao (27% số người đã đăng ký) (GlaxoWellcome; 1997). Trong những năm 1995 đến 1999, hãng sản xuất acyclovir vẫn duy trì danh bạ đăng ký thai, và 110 trường hợp phơi nhiễm được ghi nhận với 111 kết cục thu được. Trong vòng ba tháng đầu, một khuyết tật được báo cáo trong số 28 trường hợp phơi nhiễm, theo thứ tự có 2 trong 31 và 1 trong 51 trường hợp phơi nhiễm đưa đến khuyết tật trong thời gian 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ. Các trường hợp phơi nhiễm trước khi mang thai quá hạn chế để có thể cho những kết cục thai sản. Theo một thông báo riêng của hãng GlaxoSmithKline gửi cho Chương trình Motherisk(*) (tháng 1/2010), danh bạ đăng ký lần này bị giới hạn bởi số lượng người đăng ký và khoảng thời gian theo dõi.

Một nghiên cứu hồi cứu quần thể dựa trên dân số mới đây ở Đan Mạch, sử dụng dữ liệu từ việc đăng ký toàn quốc để xem xét số trẻ sinh sống được sinh ra trong khoảng từ năm 1996 đến 2008 từng bị phơi nhiễm với các thuốc kháng virus trong thai kỳ và tỉ lệ những khuyết tật chính trong năm đầu đời

Trong số 837.795 trẻ em được thống kê, có 1804 trường hợp phơi nhiễm trong thai kỳ với acyclovir, valacyclovir, hoặc famciclovir trong ba tháng đầu thai kỳ, các tỉ số odd bị khuyết tật được xem là không khác biệt giữa quần thể có phơi nhiễm hoặc không phơi nhiễm. Kết quả tương tự cũng được tìm thấy khi đánh giá các dữ liệu ở ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ. Cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc các dị dạng giữa nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm khi xem xét sự phơi nhiễm trong ba tháng đầu đối với từng loại thuốc kháng virus kể trên. Tỉ suất dị dạng là 2% với acyclovir (32 trên 1561 trẻ) và 3,1% với valacy-

clovir (7 trên 229 trẻ). Với famciclovir, sự phơi nhiễm hiếm gặp với 1 trên 26 trẻ phơi nhiễm bị khuyết tật khi sinh. Sự liên quan giữa việc dùng ngoài da kem acyclovir và valacyclovir với những khuyết tật chính khi sinh cũng đã được đánh giá như là một phân tích bổ sung, Tỉ suất dị dạng ở nhóm trẻ bị phơi nhiễm acyclovir và penciclovir dạng kem trong ba tháng đầu thai kỳ (lần lượt là 2,3%, 65 trên 2850 trẻ, và 4,2%, 5 trên 118 trẻ) không khác với những quần thể trẻ không bị phơi nhiễm; những kết quả tương tự cũng được tìm thấy ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ (Pasternak B, và cs 2010).

Kết luận

Những chứng cứ tích lũy về độ an toàn đối với acyclovir và valacyclovir dùng đường uống, được thiết lập từ những danh bạ đăng ký thai của hãng sản xuất dược phẩm, cũng như kết quả nghiên cứu thuần tập ở Đan Mạch, không cho thấy sự gia tăng tỉ suất của các khuyết tật chính khi sinh so sánh với dân số chung hoặc với những nhóm không bị phơi nhiễm. Các dữ liệu về độ an toàn của việc dùng famciclovir trong thai kỳ còn khá hạn chế, và mặc dầu điều này không hứa hẹn có sự tăng nguy cơ các dị dạng chinh, cũng không nên xem đây là thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị HSV trong thai kỳ. Ngoài ra, các chế phẩm kháng virus acyclovir và valacyclovir dùng tại chỗ trong thai kỳ không làm gia tăng tỉ suất khuyết tật chính. Những hạn chế về dữ liệu an toàn của các thuốc kháng virus bao gồm tỉ lệ mất dấu theo dõi trong các danh bạ đăng ký và thiếu các nghiên cứu tiền cứu có đối chứng. Tuy nhiên, những dữ liệu này bảo đảm cho phép các bác sĩ kê toa acyclovir hoặc valacyclovir cho thai phụ để điều trị nhiễm HSV nguyên phát hoặc tái phát, chẳng những để điều trị bệnh cho người mẹ mà còn làm giảm khả năng lây truyền cho trẻ sơ sinh mà không sợ ảnh hưởng đến sự an toàn cho thai nhi.

HUỲNH VĂN NHIỆM (dịch theo Can. Fam.Physician, 2011;.57:427-8).

(*) Motherisk là một chương trình điều trị, nghiên cứu và giảng dạy gắn với Đại học Toronto (Canada). Chương trình này cung cấp sự tư vấn và chia sẻ thông tin nhằm tăng cường sự phát triển lành mạnh cho thai nhi và trẻ em.

ĐIỂM BÁO

Đôi điều cần xác định lại về:

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) VÀ NGUY CƠ GÂY KHUYẾT TẬT

BẨM SINH Vì những lý do về y đức, các nghiên cứu về độ

an toàn khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai ít được thực hiện, do đó thường ít có đủ dữ liệu về độ an toàn của thuốc trước khi một sản phẩm được tung ra thị trường.

Trong khi phải chờ đợi những nghiên cứu hậu mại giải đáp vấn đề an toàn cho bào thai (Mitchell AA. 2005), chúng ta rất cần tìm hiểu và xác định một cách nhanh chóng các dược phẩm nào thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai. Vì vậy bài báo cáo về các thuốc ức chế bơm proton (PPI) của Pasternak và cộng sự đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine số ra ngày 15/11/2010 là rất quan trọng và kịp thời.

Nhờ có một loạt các dữ liệu liên quan đến tất cả các trẻ sinh ra còn sống ở Đan Mạch, các tác giả Pasternak và Hviid đã phát hiện những tỉ lệ gia tăng các đơn thuốc có PPI được ghi nhiều tuần trước và trong suốt thời kỳ mang thai. Các tác giả đã ước tính việc phơi nhiễm PPI trước khi chào đời trong các trẻ sinh từ năm 2005 đến 2008 cao nhất là 2%; phơi nhiễm trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tức khi nguy cơ sinh quái thai cao nhất, khoảng 0,7%. Nguy cơ này không phải chỉ có ở Đan Mạch.

Trong nghiên cứu về khuyết tật bẩm sinh tại Trung tâm dịch tễ học Slone thuộc đại học Boston, tần suất sử dụng PPI (theo đơn bác sĩ hay mua tự do) trong 3 tháng đầu thai kỳ lên đến 2% giữa những năm 2006 và 2008 (tài liệu không công bố), và tỉ lệ ở các nước phương Tây khác có vẻ cũng khá cao. Từ tỉ lệ phơi nhiễm này, Pasternak và Hviid đã tìm hiểu xem liệu việc dùng PPI có liên quan với nguy cơ gia tăng các khuyết tật quan trọng ở trẻ sơ sinh hay không. Dựa trên dữ liệu từ hơn 840.000 trẻ sinh sống, sau khi xem xét một loạt các biến số gây nhiễu tiềm năng, các tác giả không thấy chứng cứ để cho là việc dùng các PPI thông dụng (omeprazole, lansoprazole, và esomeprazole) trong bất cứ giai đoạn nào của thai kỳ có thể gây khuyết tật nói chung, và trong trường hợp omeprazole, một thuốc ức chế bơm proton thường dùng nhất trong thai kỳ, các tác giả cũng không thấy chứng cứ của nguy cơ trong các phân nhóm khuyết tật quan trọng được chọn. Những phát hiện này, cùng với những báo cáo trước đây dựa trên số thai phụ ít hơn có

phơi nhiễm PPI (Diav-Citrin O, 2005; Gill SK, 2009), là quan trọng để đưa ra một một số bảo đảm về độ an toàn của những thuốc này khi dùng trong thai kỳ.

Tuy nhiên, như các tác giả đã thừa nhận, những dữ liệu này chỉ nêu lên một cái nhìn tổng thể rộng – nhưng không đầy đủ. Thứ nhất, khuyết tật bẩm do thuốc gây ra có khuynh hướng gia tăng những nguy cơ về khuyết tật đặc hiệu, chứ không phải là khuyết tật chung chung hoặc ngay cả khuyết tật được phân loại theo từng hệ cơ quan (ví dụ: “khuyết tật tim” bao gồm một nhóm rất đa dạng các khuyết tật do những tác động khác nhau trên sự phát triển). Thứ hai, mặc dù các loại dược phẩm trong cùng nhóm nào đó (ví dụ PPI) có cùng những tác dụng dược lý, nhưng lại có thể gây ra những khuyết tật rất khác nhau theo nghĩa là khuyết tật do dùng thuốc (Mitchell AA. 2005). Đáng tiếc là tuy quần thể nghiên cứu khá lớn, nhưng nghiên cứu này không đủ mạnh để đánh giá những nguy cơ khuyết tật đặc hiệu liên quan với các PPI cụ thể. Thứ ba, mặc dù các dữ liệu khá phong phú, nhưng lại thiếu thông tin về các biến số quan trọng có tiềm năng gây nhiễu, kể cả các chỉ định sử dụng PPI, cũng như có hay không các thuốc mua tự do (không cần đơn) đặc biệt là thuốc bổ sung acid folic được dùng trong thời kỳ ngay trước hoặc sau khi mang thai – một sự dùng thuốc rất quan trọng trong nghiên cứu khuyết tật bẩm sinh.

Như chính các tác giả ghi nhận, cần có các nghiên cứu bệnh-chứng để cung cấp độ mạnh cho việc đánh giá những khuyết tật đặc hiệu có liên quan đến một loại thuốc PPI nào đó, và những phân tích về sau cũng phải bao gồm cả những thông tin về những yếu tố gây nhiễu tiềm năng quan trọng; cho đến khi những nghiên cứu như thế được công bố, các kết quả tìm thấy hiện thời, dù đã được tái xác nhận, cũng phải xem là chưa có tính chung quyết.

Độ mạnh của nghiên cứu này là sự đánh giá riêng lẻ của các nhà nghiên cứu về những nguy cơ gắn với những phơi nhiễm trong suốt thời gian 3 tháng đầu của thai kỳ và các nguy cơ gắn với những phơi nhiễm trong thời gian 4 đến 12 tuần trước khi mang thai. Điều bất ngờ là những phơi nhiễm PPI,

ĐIỂM BÁO

đặc biệt trong thời gian trước khi mang thai, lại liên quan với nguy cơ gia tăng các khuyết tật nói chung, một kết quả mà các tác giả cho là không thể tin được về mặt sinh học và dường như do tình cờ hoặc một sự nhầm lẫn không hiểu được. Tuy nhiên, quả là không trung thực nếu mối quan ngại này có thể bị bỏ qua một cách đơn giản. Khoảng một nửa số trường hợp mang thai ở Mỹ là ngài kế hoạch (Finer LB, 2006), và tác dụng sinh quái thái do thuốc gây ra có thể là hệ quả từ sự phơi nhiễm trước khi mang thai cần được xem là mối quan ngại quan trọng về mặt lâm sàng cũng như về mặt sức khỏe cộng đồng. Độ tin cậy về mặt sinh học của thuốc không thể chỉ dựa trên thời gian bán hủy, mà còn phải xem xét những tác dụng dược lý lâu dài của thuốc, như là sự giảm độ acid hoặc sự tăng acid hồi ứng sau khi ngưng thuốc, ví dụ như có thể nghĩ rằng sự phơi nhiễm PPI trước khi mang thai có thể dẫn đến thiếu dưỡng chất vi lượng trong thời kỳ hình thành các cơ quan, trong khi đó sự thiếu hụt dinh dưỡng do phơi nhiễm trong thời gian 3 tháng đầu của thai kỳ có thể là quá trễ để có thể sinh khuyết tật do thuốc.

Ngoài sự tình cờ hoặc do một tác động có nguyên nhân cụ thể, cách giải thích có vẻ hợp lý nhất cho nguy cơ gia tăng gắn với sự phơi nhiễm PPI trước khi mang thai là do yếu tố gây nhiễu không đo được. Trong giai đoạn phơi nhiễm này, nguy cơ gia tăng gắn với các PPI nói chung thay đổi tùy loại PPI chuyên biệt, và mặc dù các có sự trùng lắp khoảng tin cậy, đã có những khác biệt đáng kể giữa 2 loại thuốc thường dùng nhất. Nguy cơ gây những khuyết tật quan trọng liên quan với lansoprazole tăng lên gần gấp đôi, trong khi không có nguy cơ rõ ràng nào liên quan đến omeprazole. Hơn nữa, trong khi sự kê đơn omeprazole gia tăng đáng kể trong suốt thời kỳ mang thai, sự kê đơn các PPI mới hơn giảm rõ rệt trong 6 tháng cuối thai kỳ.

Sự không hiện diện của nguy cơ do sử dụng omeprazole trong giai đoạn trước khi mang thai, và sự khác biệt rõ ràng trong xu hướng kê đơn giữa omeprazole và các PPI mới ở giai đoạn trước và

trong khi mang thai gợi ý rằng nguy cơ gia tăng gắn với việc dùng các PPI trước khi mang thai phản ánh những chỉ định khác nhau khi kê đơn một loại PPI riêng biệt ở giai đoạn trước thụ thai hơn là trong thời kỳ mang thai. Ví dụ, chỉ định dùng PPI trước khi mang thai thường phản ánh những vấn đề về dạ dày-ruột tiềm ẩn, như những triệu chứng có liên quan với nhiễm Helicobacter pylori, trong khi đó những triệu chứng như vậy xảy ra trong thời kỳ mang thai thường phản ánh chứng rối loạn tiêu hóa do thai nghén.

Như vậy, có thể chính những bệnh tiềm ẩn hoặc những liệu pháp khác để điều trị các bệnh đó (chẳng hạn như liệu pháp kháng sinh dùng đồng thời để trị H.pylori), hoặc tác dụng của thuốc này hoặc thuốc kia trên sự hấp thu dưỡng chất (Torfs CP, 1998, Carmichael SL, 2010) – chứ không hẳn do dùng PPI – có thể tạo điều kiện xảy ra khuyết tật bẩm sinh.

Cho đến khi có những nghiên cứu bổ trợ để giải đáp cho vấn đề này và những điểm quan trọng khác, báo cáo của Pasternak và Hviid đã cung cấp được những dữ liệu tốt nhất về khả năng nguy cơ khuyết tật bẩm sinh có liên quan đến việc sử dụng PPI trong thai kỳ, đồng thời cũng ủng hộ hai kết luận sau đây:

Thứ nhất, những PPI thường dùng nhất trong nghiên cứu này cho thấy không hẳn đã là nguy cơ chính gây sinh quái thai khi được sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ hoặc muộn hơn.

Thứ hai, tỉ lệ tăng nguy cơ khá nhỏ khi dùng thuốc trong thời kỳ trước mang thai được nhận thấy với cả nhóm PPI nhưng không thấy với omeprazole. Cho đến khi chúng ta có những hiểu biết rõ hơn để giải thích cho những phát hiện nêu trên, cần phải thận trọng khi cho là omeprazole là thuốc chọn lựa tốt nhất trong các PPI dùng cho thai phụ có nhu cầu phải điều trị và nhất là cho những phụ nữ dự định sẽ mang thai.

HVN. Theo Allen A. Mitchell, M.D. (N Engl J Med 2010;363:2114-23)

ĐIỂM BÁO

HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA ĐIỀU TRỊ THUỐC TRONG BÉO PHÌ Lịch sử của thuốc điều trị béo phì là một sự lặp

lại: phần lớn các thuốc được các cơ quan quản lý cấp phép và đưa ra thị trường sau đó đều được rút lại do phát hiện những tác dụng phụ nghiêm trọng trong khi giám sát hậu mại. Năm 2007, thuốc đối kháng thụ thể cannabinoid rimonabant không được Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) Hoa Kỳ phê duyệt và được rút khỏi thị trường châu Âu vì làm tăng nguy cơ trầm cảm, lo âu, và ý định tự tử (Christensen R và cs, 2007); chương trình phát triển một số hợp chất cùng nhóm đang được nghiên cứu ở giai đoạn 3 phải chấm dứt. Tháng 1/2010, Ủy ban Dược phẩm thuộc Cơ quan Quản lý Thuốc Châu Âu (EMA) đã khuyến nghị rằng không nên sử dụng chất ức chế thu hồi serotonin và norepinephrin sibutramin – một hợp chất giảm cân khác; và nó đã được rút khỏi thị trường châu Âu. Quyết định ấy được thúc đẩy bởi báo cáo bước đầu từ một nghiên cứu 6 năm với 10.000 bệnh nhân, nghiên cứu SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial), trên bệnh nhân có bệnh tim mạch và tiểu đường týp 2, cho thấy sibutramin kết hợp với tăng nguy cơ các biến cố tim mạch nghiêm trọng không tử vong, như đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim, so với giả dược. FDA yêu cầu nhả sản xuất ghi thêm các chống chỉ định trên nhãn sibutramin, nói rõ rằng không nên dùng thuốc trên bệnh nhân có bệnh tim mạch.

Những loại thuốc tác động đến hệ serotonin cũng có lịch sử lâu dài trong điều trị béo phì. Fenfluramin, một hỗn hợp triệt quang của hai chất đồng phân quang học, levofenfluramin và dexfenfluramin, gây phóng thích serotonin nội sinh từ các nơ-ron và tiều cầu, và được FDA công nhận năm 1973 như một thuốc bổ trợ để điều trị béo phì. Dexfenfluramin, vốn được cho là có ít tác dụng phụ hơn fenfluramin, được chấp thuận để sử dụng tại Hoa Kỳ năm 1996. Những thuốc giảm cân này trở nên cực kỳ phổ biến khi được dùng phối hợp với phentermin, chất đem lại thêm hiệu quả giảm cân. Tuy nhiên, cả hai hợp chất fenfluramin đều bị rút khỏi thị trường vào năm 1997, sau khi có những báo cáo về một tác dụng phụ nghiêm trọng: bệnh van tim gây hở van. Những báo cáo đầu tiên về bệnh van tim kết hợp với fenfluramin ghi nhận rằng một thể bệnh khác thường đã xảy ra ở 24 phụ nữ đang dùng fenfluramin (Connolly HM và cs, 1997). Đặc điểm siêu âm tim và mô học của các mẫu van giống như trong bệnh tim carcinoid và bệnh tim do

alkaloid nấm cựa gà gây ra. Sử dụng fenfluramin cũng kết hợp với tăng nguy cơ tăng áp động mạch phổi (Fleming RM & Boyd LB, 2007).

Ảnh hưởng của các tác nhân serotonergic không chọn lọc trên bệnh van tim và tăng áp động mạch phổi được cho là xảy ra qua sự chủ vận thụ thể 5-hydroxytryptamin (5-HT, hay serotonin) 5-HT2B, được biểu hiện ở tế bào kẽ của van tim và tế bào cơ trơn động mạch phổi, trong khi đó sự ức chế cảm giác thèm ăn chủ yếu là qua trung gian các thụ thể 5-HT1B và 5-HT2C (Halford JC và cs, 2007).

Vì có những phân týp thụ thể 5-HT đặc hiệu can dự vào sự ức chế cảm giác thèm ăn, nên sẽ tốt hơn khi phát triển các thuốc đặc hiệu hơn tác động trên thụ thể 5-HT2C nhưng không hoặc ít tác động đến các thụ thể 5-HT2A và 5-HT2B. Lorcaserin là một hợp chất mới được thiết kế để tác động một cách chọn lọc trên các thụ thể 5-HT2C trung ương, có tính chọn lọc cơ năng xấp xỉ gấp 15 và 100 lần, theo thứ tự, so với các thụ thể 5-HT2A và 5-HT2B. Gần đây, một thử nghiệm 12 tuần, giai đoạn 2, đã cho thấy tiềm năng giảm cân đầy hứa hẹn của lorcaserin, không có bất kỳ tác dụng phụ nào trên van tim hoặc áp suất động mạch phổi (Smith SR và cs, 2009). Nhóm nghiên cứu của Smith và cộng sự đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu giai đoạn 3 mới hơn về lorcaserin trong một bài viết trên tạp chí New England Journal of Medicine số ra ngày 15/7/2010.

Các tác giả đã phân ngẫu nhiên 3182 bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì để cho dùng lorcaserin (10 mg) hoặc giả dược mỗi ngày hai lần, phối hợp với một chế độ ăn và chương trình tập thể dục. Sau 1 năm, mức giảm cân của bệnh nhân nhóm lorcaserin lớn hơn khoảng 4 kg so với nhóm giả dược. Sau 1 năm, bệnh nhân dùng lorcaserin được phân lô ngẫu nhiên một lần nữa, theo tỉ số 2:1, để tiếp tục dùng lorcaserin hoặc chuyển sang dùng giả dược trong năm thứ hai. Những bệnh nhân được chuyển từ lorcaserin sang giả dược lấy lại số cân nặng đã mất và khi kết thúc 2 năm có cân năng xấp xỉ như cân nặng của bệnh nhân đã dùng giả dược trong cả hai năm. Trái lại, những bệnh nhân dùng lorcaserin trong cả hai năm lấy lại cân nặng ít hơn và sau 2 năm giảm được 2 kg so với bệnh nhân dùng giả dược. Tuy việc phân tích thống kê về tác dụng của thuốc trên mức giảm cân gặp nhiều phức tạp vì chỉ có khoảng 50% và 36% số bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, theo thứ tự, hoàn tất năm 1 và năm 2

ĐIỂM BÁO

của nghiên cứu, nhiều phương pháp thống kê khác nhau đã được sử dụng để đối phó với tỉ lệ bỏ cuộc cao, và kết quả về hiệu quả có vẻ vững vàng.

Hiệu quả giảm cân của lorcaserin hơi thấp hơn hoặc tương đương với hiệu quả của thuốc ức chế lipase orlistat, và hơi thấp hơn so với hiệu quả của sibutramin, hai loại thuốc giảm cân đã có mặt trước đó trên thị trường. Do đó, việc đưa lorcaserin ra thị trường cần được cân nhắc. Tuy nhiên, độ an toàn và đặc tính tác dụng phụ của lorcaserin xem ra tốt hơn so với orlistat hoặc sibutramin. Sử dụng lorcaserin dường như không làm tăng nguy cơ bệnh van tim, tăng áp động mạch phổi, trầm cảm hoặc ý định tự tử, nhưng cần có các nghiên cứu giai đoạn 3 để khẳng định những kết quả ban đầu này trên những quần thể bệnh nhân lớn hơn.

Liệu pháp lorcaserin cũng đem lại những cải thiện tuy nhỏ nhưng có ý nghĩa lâm sàng trong hầu hết các các số đo đại diện của nguy cơ bệnh tiểu đường và tim mạch. Đây là những kết quả quan trọng khi xét đến những vấn đề đi kèm với các thuốc như rimonabant và sibutramin, vốn không

đem lại những mức giảm tương tự trong huyết áp, nhịp tim, và nồng độ LDL-cholesterol được mong đợi nhờ giảm cân. Các tác dụng phụ hay gặp nhất ở nhóm lorcaserin là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhức đầu, hoa mắt, và buồn nôn; những tác dụng phụ này chỉ dẫn đến một tỉ lệ ngưng dùng thuốc ở nhóm lorcaserin hơi nhỉnh hơn so với nhóm giả dược (theo thứ tự là 7,1 và 6,7%).

Sự phân định để sử dụng lorcaserin trong điều trị béo phì không phải là do hiệu quả lớn hơn so với những thuốc hiện có mà ở chỗ độ an toàn và đặc điểm tác dụng phụ của nó có vẻ tốt hơn và tác dụng có lợi rõ ràng của nó trên các yếu tố nguy cơ tiểu đường týp 2 và bệnh tim mạch. Những nghiên cứu trong tương lai có thể thăm dò tiềm năng cải thiện hiệu quả giảm cân bằng cách phối hợp lorcaserin với các hợp chất giảm cân chọn lọc thụ thể khác như các chất tương đồng peptid giống glucagon 1. Kinh nghiệm lịch sử nhắc nhở chúng ta cần sự chắc chắn gấp bội về độ an toàn của lorcaserin, dù dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc giảm cân khác.

Theo Arne Astrup, NEJM 15/7/ 2010

Bupropion cộng với naltrexone để giảm cân? Các tác dụng phụ có mức độ từ nhẹ đến trung bình và thoáng qua .

Trong lịch sử điều trị thuốc đối với chứng béo phì có nhiều hợp chất có tác dụng giảm cân ở mức giáp biên nhưng lại có những tác dụng phụ không thể chấp nhận được. Gần đây nhất, rimonabant bị gạt ra khỏi thị trường Hoa Kỳ vi tác dụng phụ nghiêm trọng về tâm thần kinh, và sibutramine cũng gặp rắc rối (James WPT và cs, 2010). Nay, phối hợp bupropion và naltrexone đang được nghiên cứu về tác dụng giảm cân thông qua tác động hiệp lực của chúng trên đường phát tín hiệu thèm ăn và hệ thống tưởng thưởng trung não hồi viền (mesolimbic reward system).

Các nhà nghiên cứu ở Mỹ đã phân ngẫu nhiên 1742 bệnh nhân béo phì (85% là nữ; chỉ số thân khối trung bình 36 kg/m2) không có bệnh tiểu đường hay bệnh tim mạch, để dủng phối hợp liều cố định bupropion (180 mg ngày hai lần) và naltrexone (8 mg hoặc 16 mg ngày hai lần) hoặc dùng giả dược trong 52 tuần (sau 4 tuần tăng liều dần). Nghiên cứu được tài trợ bởi công ty đã phối hợp hai thuốc này

vào một viên duy nhất. Khoảng phân nửa số đối tượng trong mỗi nhóm

rút lui khỏi nghiên cứu, nhiều nhất là trong 16 tuần đầu. Trong phân tích theo ý định điều trị, các nhóm phối hợp bupropion liều cao và liều thấp với altrexone có mức giảm cân trung bình lơn hơn so với nhóm giả dược (theo thứ tự là –6,1%, –5,0%, và –1,3%). Tác dụng phụ ở các nhóm bupropion/ naltrexone (ví dụ buồn nôn, ói mửa, táo bón, nhức đầu, choáng váng, khô miệng) chủ yếu là từ nhẹ đến trung bình và có tính chất thoáng qua.

Lời bình: Các nghiên cứu sau này cần bao gồm những quần thể rộng hơn và cân so sánh trực tiếp bupropion/naltrexone với các thuốc có hoạt tính giảm cân khác. Mặt khác, những tác dụng phụ tâm thần và tim mạch đã biết của hai thuốc thành phần cần được đánh giá cẩn thận.

Theo Bruce Soloway, Journal Watch General Medicine 2/9/2010

ĐIỂM BÁO

Sai so t khi dung thuô c ta i nhà thường xảy ra với trẻ em mắc bê nh

ma n tính Sai sót thường gặp là không đủ liêu lượng và cách dùng.

Trẻ em với bệnh mạn tính thường có chế độ dùng thuốc khá phức tạp. Để mô tả các sai sót trên bênh nhân ngoại trú, các tác giả ở một bệnh viện đại học tại Massachusett đã khảo sát hồi cứu những loại thuốc và nhãn thuốc được kê đơn và trực tiếp xem xét cách dùng thuốc tại nhà trên 24 trẻ bị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm và 28 trẻ bị động kinh.

Trong thời gian thăm bệnh tại gia, bác sĩ hay điều dưỡng đã xem xét lại 280 lượt sử dụng thuốc và phát hiện 61 sai sót; 31 sai sót có tiềm năng gây tổn thương và 9 sai sót đã gây tổn thương thực tế. Thể loại và tần suất tổn thương như sau: thiếu hơn nửa liều dùng (26,0%), sai cách dùng (25,0%) dùng thuốc quá hạn (16,0%) không lưu đơn thuốc (16,0%), phân liều sai (6,5%), ghi đơn sai (6,5%), và người nhà bệnh nhân không thể đọc được nội dung ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng (3,5%). Những sai sót thường gặp nhất ở bệnh nhi bị bệnh hồng cầu hình liềm là dùng thiếu liều và sai cách dùng. Trong khi ở những bệnh nhi bị động kinh là phân liều sai và dùng thuốc quá hạn. Gần phân nửa số người nhà bệnh nhân và 83% thầy thuốc điều trị

không cảnh giác với những sai sót có thể xảy ra. Hầu hết (95%) người nhà bệnh nhân không dùng bất cứ công cụ nào hỗ trợ việc dùng thuốc (ví dụ như chuông báo giờ, lịch cho thuốc, hộp chia thuốc) thì sẽ gặp ít nhất 1 lần sai sót so với 44% số người nhà bệnh nhân có dùng công cụ hỗ trợ.

Bình luận: Hầu hết các nghiên cứu về những sai sót trong sử dụng thuốc thường nhắm vào các bệnh nhân nội trú, dù rằng thực tế là đa số tuyệt đối việc dùng thuốc được thực hiện tại nhà. Sự tuân thủ về cách dùng thuốc hết sức quan trọng ở những trẻ mắc các bệnh nặng mạn tính. Cần có những dụng cụ hỗ trợ tốt hơn để giúp bệnh nhân dùng thuốc đúng cách.

Như ghi nhận của các tác giả, việc cung cấp cho gia đình bệnh nhân tờ hướng dẫn do thầy thuốc viết để mang về nhà có thể rất hữu ích, nhất là khi liều lượng thuốc phải thay đổi thường xuyên và không có sẵn tờ nhãn in hướng dẫn sử dụng kèm theo thuốc.

Theo F. Bruder Stapleton. J.Watch Pediatrics & Adolescent Med.27/4/2011

Tiêm vắcxin ba ch hâu–uô n ván–ho gà (DTP) và hội chư ng Dravet Ngay cả khi hội chứng Dravet xảy ra liền ngay sau khi tiêm vắcxin DTP, thì diễn tiên

và kêt cục cũng giông như ở bênh nhân phát bệnh không do tiêm chủng. Nghiên cứu mới đây

cho thấy hầu hết bệnh nhi bị khởi phát hội chứng não nghiêm trọng với các cơn co giật sau khi tiêm vắcxin ho gà đều có bệnh động kinh thể co giật cơ trẻ em (hội chứng Dravet), một bệnh có liên quan nhân quả với những sự đột biến de novo của gen kênh natri SCN1A. Tuy rằng tiêm vắcxin ho gà có thể tạo điều kiện cho khởi phát lâm sàng, nhưng nó không phải là nguyên nhân phát bệnh ở bệnh

nhân có đột biến. Các nhà nghiên cứu muốn xác

định xem vắcxin DTP có ảnh hưởng đến thời điểm khởi phát, đặc điểm lâm sàng, hoặc kết cục của hội chứng Dravet hay không. Họ đã hồi cứu 40 bệnh nhân có (1) hội chứng Dravet, (2) đột biến de novo SCN1A, và (3) hồ sơ chứng minh thời điểm tiêm vắcxin DTP và khởi phát co giật (để tránh sai số hồi tưởng)

Các nhà nghiên cứu so sánh các đối tượng bị co giật lần đầu vào ngày tiêm vắcxin DTP hay vào ngày kế tiếp (nhóm cận vắcxin) với những trẻ có cơn co giật đầu tiên vào một thời điểm khác (nhóm xa vắcxin). Chỉ có một sự khác biệt giữa hai nhóm là nhóm cận vắcxin phát cơn co giật đầu tiên sớm hơn khoảng 2 tháng (tuổi trung bình 18,4 so với 26,2 tuần). Cả hai nhóm không khác nhau về kiểu đột biến SCN1A, kiểu của các cơn co giật động kinh sau đó, hoặc kết cục về trí tuệ (tuổi trung bình theo dõi đến 5,4 tuổi).

Bình luận: Nghiên cứu này cung cấp thêm

ĐIỂM BÁO

chứng cứ hiển nhiên chống lại những tin tưởng sai lầm rằng tiêm vắcxin có thể gây ra hoặc làm nặng thêm các rối loạn thần kinh. Những kết quả tìm thấy ủng hộ ý kiến phản biện cho rằng tiêm vắcxin, cũng như các bệnh nhiễm trùng gian phát, có thể giảm thấp ngưỡng động kinh hoặc thúc đẩy cơn động kinh đầu tiên của bệnh động kinh mà bệnh nhân đã

được lập trình để phát ra theo di truyền. Nghiên cứu này không hề có ý so sánh những bệnh nhân mắc hội chứng Dravet có tiêm vắcxin DTP với những bệnh nhân không tiêm.

Theo Blaise F.D. Bourgeois, J. Watch Neurology, 27/7/2010

Thêm tin xâ u vê việc hut cân sa Trong số anh em ruôt của bệnh nhân tâm thần, những người dùng cần sa sẽ có các triệu chứng

giông tâm thân cao hơn. Mặc dù được cho là một chất gây nghiện tương

đối nhẹ, cần sa hiện nay được biết là gây ra hiện tượng nghiện thuốc và hội chứng cai thuốc, đồng thời làm nặng thêm bệnh trạng tâm thần ở một số bệnh nhân. Các nhà nghiên cứu ở Hà Lan mới đây đã so sánh sự đáp ứng với việc dùng cần sa ở 1092 bệnh nhân bị rối loạn tâm thần chưa thành bệnh. 1057 anh em ruột của họ, và 590 người đối chứng mà chính họ hoặc gia đình không có tiền sử về tâm thần.

Các nhà nghiên cứu phỏng vấn để đánh giá những dấu hiệu và triệu chứng kiểu tâm thần phân liệt hiện mắc (ví dụ hoang tưởng, ảo giác, ngờ vực), tình hình dùng cần sa hoặc các chất gây nghiện khác. Các đối tượng được phỏng vấn báo cáo về những triệu chứng tích cực hoặc tiêu cực trong cuộc sống của họ. Việc đang dùng cần sa được đánh giá

qua thử nghiệm độc chất học nước tiểu. Cả hai nhóm đối tượng dùng cần sa thường

xuyên và hiện đang dùng đều có điểm số triệu chứng tâm thần cao hơn, và các triệu chứng tích cực hoặc tiêu cực ở những anh em ruột không mắc bệnh của những bệnh nhân tâm thần cũng cao hơn ở nhóm đối chứng. Những triệu chứng lạc quan, chứ không phải triệu chứng bi quan, tỏ ra trội ở những người anh em ruột không mắc bệnh nếu họ thường xuyên dùng cần sa, đặc biệt là khi xét nghiệm tầm soát độc chất học để phát hiện việc đang dùng cần sa cho kết quả dương tính. Tỉ lệ có triệu chứng tâm thần tương tự người thân bị bệnh ở nhóm dùng cần sa cao gấp 10 lần so với nhóm không dùng cần sa.

Bình luận: Các triệu chứng được đo lường trong nghiên cứu này không phản ánh chứng loạn thần thực sự, nhưng cũng nằm trong phổ bệnh loạn thần. Kiểu triệu chứng liên quan giữa anh em ruột thịt gợi ý rằng việc có anh em mắc bệnh tâm thần kết hợp với tăng mẫn cảm với triệu chứng giống loạn thần khi dùng cần sa. Có lẽ cần sa tương tác với hệ thống tiết dopamin gây rối loạn điều hòa.

Thông điệp lâm sàng cần nhớ: Những ai có tiền sử gia đình bệnh tâm thần cần cảnh giác về những tác động có hại của cần sa có thể xảy ra cho sức khỏe tâm thần của họ.

Theo Steven Dubovsky, J. Watch Psychiatry, 14/3/2011

Benzodiazepin: lợi hay hại ? Vừa qua, tạp chí Bác sĩ Gia đình Canada

(Canadian Family Physician) đã trình bày kết quả một khảo sát của Hội Bác sĩ Gia đình Bỉ được thiết kế để đưa ra quan điểm của họ về việc kê đơn các thuốc trong nhóm benzodiazepin (BZD) và các trở ngại mà họ cảm nhận được từ các liệu pháp thay thế không dùng thuốc để kiểm soát stress, lo âu, và mất ngủ. Anthierens và cộng sự (2010) lưu ý chúng ta về việc sử dụng BZD đã được phổ biến đến mức độ

nào: Tại Bỉ, một phần ba số bệnh nhân quen dùng BZD hàng ngày; tại Châu Âu, một khảo sát cho thấy có đến 10% dân số đang sử dụng BZD trong những khoảng thời gian dài; và ở Canada, tỉ lệ sử dụng BZD dài hạn vào khoảng 3,4%. Các tác giả cũng lưu ý rằng khi đã bắt đầu dùng những thuốc này thì sẽ rất khó khăn để từ bỏ.

Trong 948 bác sĩ gia đình được khảo sát, gần một nửa (46%) không thấy có vấn đề gì với việc kê

ĐIỂM BÁO

đơn BZD; khoảng một phần tư coi việc quen dùng BZD có thể lý giải được nếu các bệnh nhân cảm thấy khá hơn và không gặp các tác dụng phụ; và 71% tin rằng kê đơn BZD trong vòng một tuần lễ là đúng. Hầu hết các bác sĩ lớn tuổi cũng xem việc dùng BZD là hợp lý.

Theo ý kiến của các tác giả, những phát hiện như trên đã gây bối rối, đặc biệt là khi xem xét những nguy cơ gắn với việc kê đơn các thuốc này. Theo họ: “Những lợi ích gắn với việc dùng thuốc an thần khá hạn chế và không bù được các nguy cơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 60 tuổi…. Dùng lâu dài, ngay cả ở liều điều trị, cũng kết hợp với sự lờn thuốc, lệ thuộc thuốc và ảnh hưởng của hội chứng cai thuốc.” (Anthierens S., 2010)

Theo những tuyên bố trên, chúng ta có quyền đặt câu hỏi tại sao những thuốc này không bị rút khỏi thị trường một cách đơn giản nếu chúng nguy hiểm như vậy. Hơn nữa, qua thời gian dài chúng ta đã được nhắc nhở rằng BZD đã bị lạm dụng và việc dùng chúng là có thể nguy hiểm. Như Anthierens và cộng sự tuyên bố: “Điều được chấp nhận rộng rãi hiện nay là kê đơn BZD sẽ có nhiều nguy cơ, bao gồm lờn thuốc, lệ thuộc thuốc và sử dụng sai, cũng như trầm cảm, suy giảm nhận thức và suy giảm tâm lý-vận động do BZD gây ra”.

Ý kiến ngược lại Trái với những khẳng định trên đây và những tin

tưởng cố hữu, y văn không có định kiến khắt khe về tác dụng có hại của BZD, Nhiều bài báo từng được công bố khác đã có những nhận định như sau:

• Dùng BZD lâu dài với liều ổn định để kiểm soát những rối loạn lo âu và hoảng sợ không liên quan đến suy giảm thần kinh-tâm lý và không gây ra những vấn đề cho hầu hết bệnh nhân (DuPont RL., và cs 2010).

• Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy ngay cả việc dùng hàng ngày trong thời gian dài, các BZD thường không mất hiệu quả và không gây những vấn đề đáng kể cho hầu hết bệnh nhân (Scherick CH. 1996).

• Đã có những quan ngại nghiêm túc không liên quan đến nghiện thuốc đã được bày tỏ, bao gồm khả năng teo não và thay đổi nhân cách (Barker MJ. và cs 2006); tuy nhiên, mặc dù đến nay BZD vẫn được sử dụng rộng rãi, dài hạn, nhưng không có chứng cứ nào cho thấy những quan ngại nói trên là có ý nghĩa lâm sàng (Busto UE, và cs 2000).

• Những người có rối loạn lo âu đang dùng BZD

đôi khi than phiền là bị mất trí nhớ chủ quan. Khi xem xét một cách cẩn thận những ảnh hưởng của việc dùng lâu dài BZD trên bệnh nhân rối loạn hoảng loạn cho thấy có bằng chứng phi lâm sàng có ý nghĩa của tổn thương thần kinh-tâm lý (Gladsjo JA và cs 2000; Bruce SF. và cs 2003).

Nếu chúng ta phân tích những dữ liệu dựa vào chứng cứ liên quan đến những khẳng định của Anthierens và cs. khi họ nhấn mạnh đến những tác dụng có hại của các BZD, phải thừa nhận đây là những chứng cứ ở mức thấp và cần bàn luận thêm. Thực ra, phát biểu “Điều được chấp nhận rộng rãi hiện nay là [việc dùng BZD gây] lờn thuốc, lệ thuộc thuốc, và sử dụng sai lệch, [và BZD] gây trầm cảm, suy giảm khả năng nhận thức, và suy giảm tâm lý-vận động” là căn cứ vào những tài liệu tham khảo, trong đó có một số trường hợp đã cách đây ít nhất 20 năm, và những trường hợp khác thì không thật sự có ý nghĩa.

Ai đúng? Liệu những người đề nghị nên cấm dùng các

BZD hoặc những người nêu ra những tác hại của thuốc có quá đáng chăng?

Có một điều chắc chắn: Hợp lý nhất là nên nghĩ rằng BZD cần được kê đơn một cách thận trọng và có điều kiện. Nhưng nếu đi xa hơn và nói rằng cần cấm dùng các BZD, và rằng chỉ nên sử dụng những phương pháp không dùng thuốc để điều trị stress, lo âu, hoặc mất ngủ thì đã đi hơi quá xa. Chắc chắn rằng các BZD vẫn có vai trò của nó trong điều trị chính thống. Các bác sĩ Bỉ được phỏng vấn trong khảo sát nêu trên đã hiểu rõ điều đó và đã diễn đạt vấn đề này một cách thuyết phục.

Theo Roger Ladouceur. Can. Fam. Physician 2010;56: 1097

Documents

Điều trị chống tăng áp trên bệnh nhân không cao huyết áphoiyhoctphcm.org.vn/wp-content/uploads/Data/picture/file/DaotaoLientuc/... · nhân có tiền sử bệnh