Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân

suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh

TS.BS Phạm Quốc Toản

Bệnh viện quân y 103

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA: thường gặp ở bệnh thận mạn tính,

cao nhất ở BN LMCK (~ 90%).

THA: nguyên nhân thứ 2 gây bệnh thận

mạn tính.

THA làm gia tăng nguy cơ các biến chứng

tim mạch cấp và mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử

vong do căn nguyên tim mạch/LMCK.

Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch,

giảm tỉ lệ tử vong ở BN LMCK.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn tính

(Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009)

Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN LMCK theo thời gian lọc máu

(n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK 8 năm)

ĐẶT VẤN ĐỀ

tháng

Mối liên quan HATT trước lọc và tỉ lệ tử vong ở BN LMCK

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013

42,4%

Tử vong căn nguyên tim mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013

Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương

(mmHg)

HA tối ưu < 120 < 80

HA bình thường 120 - 129 80 - 84

HA bình thường cao 130 -139 85 - 89

THA độ I 140 – 159 90 – 99

THA độ II 160 – 179 100 – 109

THA độ III ≥ 180 ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

CƠ CHẾ BỆNH SINH

* Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây

BTMT và là triệu chứng dễ nhận biết của

BTMT gây ra bởi các căn nguyên khác.

* THA ở BN BTMT gây ra bởi sự phối hợp

của các yếu tố thần kinh, thể dịch và các yếu

tố tổn thương mạch máu.

Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron

Các yếu tố liên quan đến thể dịch

Tăng cứng động mạch

Yếu tố thần kinh

Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron

Bệnh sinh THA trong bệnh thận mạn tính

STMT - LMCK

Tăng cứng động mạch

Toan

chuyển hóa

Cường cận giáp

Canxi hóa

Beta microglobulin

Homocsystein

Hs-CRP

Yếu tố thần kinh

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP

Ở BN LỌC MÁU CHU KỲ

Suy thận là nguyên nhân thường trực gây THA.

Quá tải thể tích, dư thừa muối ở đa số BN LMCK

Thể tích tuần hoàn, áp lực thẩm thấu biến đổi nhanh chóng

trong và sau cuộc lọc.

Nồng độ natri dịch lọc cao làm gia tăng THA

Sử dụng EPO (ĐT thiếu máu) cũng gây THA

Tăng cứng ĐM (chủ yếu do canxi hóa)

Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc gây khó khăn cho việc

kiểm soát huyết áp.

Tâm lý bệnh tật (suy thận) nặng nề cũng có thể ảnh hưởng

THA.

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: ở người lớn, khi đo

huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn của

Korotkoff, được chẩn đoán là THA:

HA tâm thu 140 mmHg và/ hoặc

HA tâm trương 90 mmHg

Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, nếu HATB 24 giờ

với HA tâm thu 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm

trương 80 mmHg được gọi là tăng huyết áp.

16

Kiểm soát tăng huyết áp ở BN LMCK

Mục tiêu:

Trước cuộc lọc: HATT < 140 mmHg

HATTr < 90 mmHg

Sau cuộc lọc: HATT < 130 mmHg

HATTr < 80 mmHg

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

BƯỚC 1

KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ

* Tiết chế muối: < 5 g NaCl/ngày

2,5 – 3,8 g NaCl/ngày

với BN THA khó KS

* Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l

* Đánh giá trọng lượng khô:

+ Khám LS: phù, rales/phổi

+ Đo CVP, đường kính IVC

+ Đo bằng máy BCM: chính xác

* Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ 1 cuộc

BƯỚC 2: CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 2 Lựa chọn thuốc

tùy theo độ THA

140-159/90-99 mmHg

UCMC, UC AT1 160/100 mmHg

Phối hợp 2 thuốc

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 3

Thêm chẹn beta ∑

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 4 Tìm thêm các nguyên

nhân gây THA

BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

TỤT HUYẾT ÁP

Tỉ lệ TB: 25%

•Thiếu máu cơ tim, não, tổ chức

• Hỏng FAV

• Tử vong.

BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

TĂNG HUYẾT ÁP

TRONG CUỘC LỌC

Tỉ lệ: 15%

• HEN TIM, PHÙ PHỔI

• BỆNH MẠCH VÀNH

• ĐỘT QỤỴ NÃO

• TỬ VONG

ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán, xác định,

điều trị các nguyên

nhân có thể gặp ở BN

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK

K/n: dùng liều tối đa trên 3 nhóm thuốc chống THA

Tỉ lệ: 20 -30% ở BN LMCK

Gia tăng biến chứng tim mạch, tử vong ở BN LMCK

Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp

KiỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK

B1: Kiểm soát các YTNC

B2: Loại trừ giả THA kháng trị

B3: Điều chỉnh lối sống,

muối ăn, nước uống, cân nặng

B4: Điều chỉnh bằng thuốc

B5: Can thiệp: đốt TK giao cảm

quanh Đm thận, cắt thận suy

Lựa chọn thuốc

chống THA dựa

vào mức độ lọc

thuốc qua màng

lọc

KẾT LUẬN

Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp ở BN LMCK, là

nguyên nhân chính gây ra các biến chứng tim mạch và tử

vong do căn nguyên tim mạch.

Kiểm soát THA ở BN LMCK khó khăn bởi cơ chế bệnh sinh

phức tạp và HA biến đổi nhiều trong cuộc lọc.

HA có thể tụt hoặc tăng cao trong cuộc lọc cũng là nguyên

nhân dẫn tới các biến chứng cấp tính nặng trong lọc máu.

Kiểm soát THA theo các bước gồm: điều chỉnh lối sống, tiết

chế muối-nước, KS trọng lượng khô và phối hợp các nhóm

thuốc chống THA dựa vào đặc điểm cá thể và mức HA.

Tỉ lệ đáng kể BN LMCK có THA kháng trị, cần phải điều trị

can thiệp.

Cảm ơn quý vị đại biểu!