Upload
trinhtuyen
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IUI endikasyonlarında IVF
yapalım mı ?
Prof.Dr.M.Bülent Tıraş
Acıbadem Maslak Hastanesi Tüp Bebek
Acıbadem Sağlık Grubu Tüp Bebek
Koordinatörü
IUI endikasyonları
• Ejekulatuar disfonksiyon, seksüel disfonksiyon, impotans
• Ciddi vajinismus
• Servikal faktör infertilite
• Açıklanamayan infertilite
• Evre I ve II endometriyozis
• Hafif Male faktör
IUI-Kümülatif gebelik oranı %5-20
Kadın yaşı >40
İnfertilite süresi uzadıkça
Ciddi male faktör varlığında
Başarı
Merviel P, Fertil Steril 2010 Harris ID, Fertil Steril 2010
•Çoğul gebelik ve OHSS riski
OI+IUI başarı oranı artar
IUI vs IVF
• Tedavi seçiminde önemli faktörler
Tedavinin başarı oranı
Kadın yaşı- over rezervi
İnfertilite süresi
Eşlik eden infertilite faktörleri
Maliyet
Komplikasyon riski (OHSS, Çoğul gebelik)
Açıklanamayan infertilite
Tedavi seçeneği Gebelik oranı Maliyet
Expectant management %1-3 <50 dolar
IUI %4-6 300
Klomifen sitrat %4-6 100
Klomifen sitrat+ IUI %7-9 400
Gonadotropin %4-10 2000
Gonadotropin+ IUI %9-16 2300
IVF %20-40 12000
Uptodate , 2012
The Cochrane Library, 2012
The Cochrane Library, 2012
The Cochrane Library, 2012
Custers, Fertil Steril 2011
Custers, Fertil Steril 2011
Custers, Fertil Steril 2011
Merviel, Fertil Steril 2010
Pashayan, BMC Health Services Research 2006
Reindollar, Fertil Steril 2010
Reindollar, Fertil Steril 2010
Reindollar, Fertil Steril 2010
Açıklanamayan infertilite-IVF
• Başarı şansı en yüksek
• Gebeliğe ulaşma süresi en kısa
• Totalde maliyet düşük
• OHSS ve çoğul gebelik riskinde artış
Yaşla ilişkili infertilitede tedavi seçenekleri
• KOH+IUI
• IVF
• Oosit donasyonu
• Medikal tedavi istemeyenlerde expectant management
FSH (+)
FSH=Follicle Stimulating Hormone
YAŞ- OVER
E2 (-)
E2=Estradiol
Percentage of Married Women Who are Infertile
From 3 national U.S. surveys
Age (years) Infertile
20-24 7.0
25-29 8.9
30-34 14.6
35-39 21.9
40-44 28.7
Menken et al, Science 1989;23:1389
Harris, Fertil Steril 2010
Merviel, Fertil Steril 2010
Leridon, Hum Reprod 2004
Wendy K, uptodate 2011
• Kadın yaşı >40 yaş olmak üzere >35 IUI başarı şansı belirgin derecede
IVF önceliğini düşün
• Tekrarlayan IUI ile başarıda artış yok, maliyet
Belli bir sayıdan sonra IVF düşün
Endometriozisin sınıflaması
Modified from the American Society for Reproductive Medicine
Grupta, Fertil Steril, 2008
Pathogenic mechanisms and consequences in endometriosis-associated infertility
MİLD
MODERATE
SEVERE
7.4
2.8
0
Endometriosis decrease fecundity
Olive, Fertil Steril 1985
Endometriozisli infertil hastada tedavi seçeneği belirlerken:
• Kadın yaşı
• Over rezervi
• Eşlik eden ek infertilite faktörleri
• Endometriyozisin evresi
• Açıklanamayan infertilite gibi tedavi et (3-4 siklus CC+IUI)
• Definitif tanı için laparoskopi + cerrahi tedavi
• Gonadotropin+IUI
• IVF
Endometriyozisten şüphelenilen fakat
laparoskopik olarak definitif tanısı olmayan
hasta
Flow for management of infertility in women with endometriosis
IVF = in vitro fertilization IUI = intrauterine insemination x6 months = for six months stages refer to stages of endometriosis* Laparoscopy may be remote from time of attempting pregnancy Uptodate, 2012
Ziegler, Lancet 2010
3 cycles CPR in IVF
3 cycles CPR in IVF
The postoperatif decline in serum anti-Müllerian hormone correlates with the bilaterality and severity of
endometriosis
Hirokawa, Hum Reprod, 2011
Garcia-Velasco JA, Hum Repro, 2009
Endometriomas: clinical variables to be considered when deciding whether to perform surgery or not in women
selected for IVF
• Laparoscopic ovarian cystectomy is recommended if an ovarian endometrioma ≥4 cm in diameter:
confirm the diagnosis histologically reduce the risk of infection improve access to follicles possibly improve ovarian response • The woman should be counselled regarding the risks of reduced
ovarian function after surgery and the loss of the ovary • The decision should be reconsidered if she has had previous ovarian
surgery. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis
Logical decision for surgery prior to ART
• COH+IUI is associated with a higher pregnancy rate in women with minimal/mild endometriosis
• COH+IUI improves fertility in minimal/mild endometriosis
• Treatment with intrauterine insemination (IUI) improves fertility in minimal–mild endometriosis: IUI with ovarian stimulation is effective but the role of unstimulated IUI is uncertain
Tummon IS, fertil steril,1997 ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis
Endometriosis +COH+IUI
• The history of endometriosis don’t endanger the success of IVF and/or outcome of pregnancy. Female age, parity, and duration of infertility appeared as the most accurate predictors for pregnancy outcome.
• Minimal/mild endometriosis have higher live birth rate than women with moderate/severe disease after IVF/ICSI
Templeton A, Lancet,1996 Kuivasaari P, Human Repro, 2005
Endometriosis-ART
Carlo B, J Assist reprod Genet, 2010 ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis
• Eşlik eden tubal faktor • Kadın yaşı ileriyse • Over rezervi kötüyse • Eşlik eden male faktor • ‘İleri evre endometriozis’se • Diğer tedavilerde başarısızlık
+
ENDOMETRİOSİS
IVF uygun tedavi seçeneği
Badawy, Fertil Steril 2009
Badawy, Fertil Steril 2009
• TMSS<5-10x106 • TMSS>5x106 ve kadın yaşı>35 • TMSS>5x106 ve morfoloji<%30
IUI başarı IVF
SONUÇLAR: IVF >IUI
• Açıklanamayan infertilite
– Daha önce tedavi edilmişse
– Yaş > 35
– Ek infertilite faktörü varsa
• Endometriozis
– Evre 3-4
– Endometrioma’yı opere etme !!!
SONUÇLAR-2: IVF >IUI
• Erkek faktörü
– Motil Sperm Sayısı < 5 milyon
– Sperm morfolojisi < % 30
• Yaş
– > 35