Ivan Anděl Urologické oddělení, Krajská nemocnice T.Bati , a.s. Zlín

Kombinovaná farmakologická léKombinovaná farmakologická léččba v ba v urologii – ekonomické aspekty a urologii – ekonomické aspekty a

kvalita kvalita žživota? Kam aivota? Kam ažž m můžůžeme zajít?eme zajít?

Ivan AndělIvan Anděl

Urologické oddělení, Urologické oddělení,

Krajská nemocnice T.Bati, a.s.Krajská nemocnice T.Bati, a.s.

ZlínZlín

ÚvodÚvod

Kombinovaná medikamentózní léKombinovaná medikamentózní léččba pba přřinášináší:í:

1. zvýšení lézvýšení léččebného efektuebného efektu

2. nárnárůůst nest nežžádoucích úádoucích úččinkinkůů

3.3. vyšší finanvyšší finančční nákladyní náklady

Pacient a lékaPacient a lékařř musí zvá musí zvážžit celkový pit celkový přřínosínos ! !

Benigní hyperplázie prostaty Benigní hyperplázie prostaty (BPH)(BPH)

aakombinovaná léčbakombinovaná léčba

BPH

Historie studií na kombinovanou Historie studií na kombinovanou terapii BPHterapii BPH

První studie:První studie: LeporLepor,, Machi Machia, 1992a, 1992

• terazosin terazosin ++ flutamid flutamid v terapii BPH v terapii BPH (finasterid(finasterid nebyl tehdy ještnebyl tehdy ještěě komer komerččnněě dostupný) dostupný)

• 29 mu29 mužůžů

• statisticky nevýznamný rozdílstatisticky nevýznamný rozdíl mezi terapií mezi terapií samotným terazosinem a kombinovanou samotným terazosinem a kombinovanou terapiíterapií


Veteran Affairs cooperative study (VA COOP)Veteran Affairs cooperative study (VA COOP) Lepor a Lepor a spolspol., ., 1996 1996

• srovnávala na srovnávala na 1229 pacientech1229 pacientech po dobu 12 m po dobu 12 měěsícsíců:ů: monoterapii monoterapii terazosinem, finasteridemterazosinem, finasteridem a placebem s a placebem s kombinakombinačční terapií obní terapií oběěma preparáty ma preparáty

• jen jedna tjen jedna třřetinaetina pacient pacientůů m měěla prostatu la prostatu vvěětší netší nežž 40 40 gg a tím se a tím se nemohl dostatenemohl dostateččnněě projevit ú projevit úččinek finasteriduinek finasteridu

• prokázána redukce objemu prostaty v rameni s finasteridem a prokázána redukce objemu prostaty v rameni s finasteridem a v kombinaciv kombinaci, stejně pokles PSA o 50% , stejně pokles PSA o 50%


Prospective Randomized European Doxazosin Prospective Randomized European Doxazosin and Combination Trial (PREDICT)and Combination Trial (PREDICT) Roehrborn, 2000Roehrborn, 2000

• doxazosin doxazosin + finasterid+ finasterid, placebo, kombinace, placebo, kombinace

• chybí stratifikace pacientchybí stratifikace pacientůů dle objemu prostaty, dle objemu prostaty, jenjenžž byl zjiš byl zjišťťován ován jen vyšetjen vyšetřřením per rectum a PSAením per rectum a PSA

• 1229 pacientů sledovaných 1229 pacientů sledovaných 12 měsíců12 měsíců

• kombinace = doxazosinkombinace = doxazosin (IPSS,Qmax.)(IPSS,Qmax.)

MTOPSMTOPS

= = Medical Therapy of Prostatic SymptomsMedical Therapy of Prostatic Symptoms

J McConnell, The MTOPS Research Group, The National J McConnell, The MTOPS Research Group, The National Institutes of Health, The Impact of Medical Therapy on the Institutes of Health, The Impact of Medical Therapy on the Clinical Progression of BPH: Results of the MTOPS Trial.Clinical Progression of BPH: Results of the MTOPS Trial. J Urol J Urol 2002 Abstracts AUA Annual Meeting Orlando; Abstract 10422002 Abstracts AUA Annual Meeting Orlando; Abstract 1042

S Kaplan, BPH Management in 2003,S Kaplan, BPH Management in 2003, AUA Annual Meeting AUA Annual Meeting Chicago 2003Chicago 2003

Výsledky publikovány v r.2004Výsledky publikovány v r.2004

MTOPSMTOPS

Zadavatel studieZadavatel studie MTOPS MTOPS::

The National Institutes of Health USAThe National Institutes of Health USA

Základní cíl studie:Základní cíl studie:

Zjistit eZjistit efektivitu fektivitu kombinkombinovanéované tterapie erapie (doxazosin(doxazosin + finasterid) + finasterid) v dlouhodobé v dlouhodobé medikamentózní medikamentózní léčběléčbě BPH BPH

79%

69%

67%

Závěry MTOPSZávěry MTOPS

• U vybraných pacientů je U vybraných pacientů je kombinace nejefektivnějším kombinace nejefektivnějším způsobem medikamentózní terapie BPH:způsobem medikamentózní terapie BPH:– Redukuje riziko klinické progreseRedukuje riziko klinické progrese– Zlepšuje symptom skóreZlepšuje symptom skóre– Zlepšuje QmaxZlepšuje Qmax

• Finasterid a kombinaceFinasterid a kombinace redukují riziko retence a redukují riziko retence a invazivní terapieinvazivní terapie

• DoxazosinDoxazosin prodlužuje čas do progrese (retence, prodlužuje čas do progrese (retence, invazivní terapie), ale nesnižuje celkové rizikoinvazivní terapie), ale nesnižuje celkové riziko

• Dlouhodobá monoterapie i kombinace jsou účinné a Dlouhodobá monoterapie i kombinace jsou účinné a bezpečné (bezpečné (studie CombAT 2009studie CombAT 2009))

Farmakoekonomika BPHFarmakoekonomika BPH

Přepočet nákladů na pacienta: Přepočet nákladů na pacienta:

• Kombinovaná medikKombinovaná medikaamentózní terapiementózní terapie (finasterid (finasterid

+ tamsulosin)+ tamsulosin) 1 rok: 1 rok: 6 816.-Kč6 816.-Kč • Operační léčba:Operační léčba:

• TURP: TURP: 8 038.-Kč8 038.-Kč (platba od pojišťovny celkem)(platba od pojišťovny celkem)

• Otevřená prostatektomie: Otevřená prostatektomie: 10 514.-Kč10 514.-Kč (platba od (platba od pojišťovny celkem, pojišťovny celkem, vlastní operace – jen 1 163.-Kčvlastní operace – jen 1 163.-Kč))

Farmakoekonomika BPH Farmakoekonomika BPH fytopreparátyfytopreparáty

Fytopreparáty - jejich objem přesahuje ročně 100 mil.Kč, je hrazen z veřejného zdravotního pojištění a tvoří cca pětinu trhu prostatotropních léků

1/5 = 100 mil.Kč


Pokles prodeje fytopreparátů v r.2005 a 2006 je v souladu s Guidelines EAU (European Associon of Urology), které uvádějí zatím nedostatečnou podporu jejich účinku studiemi dle EBM


Stoupající prodej léků ke konzervativní léčbě BPH je provázen snížením počtu operací z této indikace (v USA za poslední 2 dekády o 30%)

operace

Kombinovaná terapie BPHKombinovaná terapie BPHDoporučeníDoporučení

• Léčba musí být Léčba musí být cílenácílená• Ke kombinované terapii by byli indikováni Ke kombinované terapii by byli indikováni poučení poučení

pacientipacienti (s prostatou (s prostatou větší nežvětší než 30 g30 g či PSA vyšším než či PSA vyšším než 1,5 1,5

ng/ml),ng/ml), kteří mají zájem při dlouhodobé léčbě o kteří mají zájem při dlouhodobé léčbě o snížení rizika progrese BPH a akceptují mírně vyšší snížení rizika progrese BPH a akceptují mírně vyšší výskyt nežádoucích účinkůvýskyt nežádoucích účinků

• Účinek přetrvává i po 5 letechÚčinek přetrvává i po 5 letech• Alfablokátory = pouze zlepšení symptomůAlfablokátory = pouze zlepšení symptomů• Vždy: informovaný pacient (výhody x rizika x Vždy: informovaný pacient (výhody x rizika x

náklady)náklady)

Kombinovaná terapie BPHKombinovaná terapie BPHDoporučeníDoporučení

• Po roce léčbyPo roce léčby se snižuje pokles libida se snižuje pokles libida na úroveň na úroveň placeba placeba

• Ekonomicky jsou náklady vyšší na medikamentózní Ekonomicky jsou náklady vyšší na medikamentózní léčbu,léčbu, ale klesají v oblasti menší potřeby operačního ale klesají v oblasti menší potřeby operačního řešení a komplikací v souvislosti s močovou retencířešení a komplikací v souvislosti s močovou retencí

(Finanční úsporu může přinést přechodné vysazení alfablokátoru, (Finanční úsporu může přinést přechodné vysazení alfablokátoru, nedojde-li u pacienta ke zhoršení symptomového skóre)nedojde-li u pacienta ke zhoršení symptomového skóre)

• Nízké náklady na operační léčbu ve srovnání s Nízké náklady na operační léčbu ve srovnání s medikamentózní léčbou jsou medikamentózní léčbou jsou u nás u nás dánydány nízkou nízkou cenou v sazebníku výkonů za operaci a hospitalizacicenou v sazebníku výkonů za operaci a hospitalizaci

Kombinovaná terapie při Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýřihyperaktivním měchýři při při

LUTS/BPHLUTS/BPH

BPH

OAB

Kombinovaná terapie při Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýři při LUTS/BPHhyperaktivním měchýři při LUTS/BPH

Současné podávání: Současné podávání:

alfablokátorualfablokátoru ++

anticholinergního preparátuanticholinergního preparátu

snižuje zvýšenou kontraktilitu detrusoru močového snižuje zvýšenou kontraktilitu detrusoru močového měchýřeměchýře, jež se při , jež se při subvezikální obstrukci subvezikální obstrukci vyvíjí a vyvíjí a pacienty značně obtěžuje pacienty značně obtěžuje nejen nejen imperativním nucením imperativním nucením na močenína močení, ale často i , ale často i močovou inkontinencímočovou inkontinencí


Současné podávání: Současné podávání: alfablokátorualfablokátoru + + anticholinergního preparátuanticholinergního preparátu

(tamsulosin, doxazosin..) (tolterodin, fesoterodin, solifenacin, propiverin..)

U pacientů s LUTS/BPH vede ke zmírnění urgentní mikce U pacientů s LUTS/BPH vede ke zmírnění urgentní mikce (hyperaktivního detrusoru - OAB) (hyperaktivního detrusoru - OAB)

Tato léčba může být zavedena Tato léčba může být zavedena u pacientů s převahou u pacientů s převahou iritačníchiritačních močových příznaků močových příznaků po řádném urologickém po řádném urologickém vyšetření a vyšetření a při pečlivém sledování urologempři pečlivém sledování urologem (postmikční (postmikční reziduum může účinkem anticholinergní terapie narůstat)reziduum může účinkem anticholinergní terapie narůstat)


Roční náklady při současném podávání: Roční náklady při současném podávání:

alfablokátoralfablokátor + + anticholinergikumanticholinergikum cenacena/rok/rok

tamsulosin tolterodin 27 000.-Kč27 000.-Kč (5 000.-Kč) (22 000.-Kč)

• Určitou kompenzací zvýšených nákladů na tuto léčbu by mohl být pokles prostředků na inkontinenční pomůcky

• Tato symptomatická terapie je 4x nákladnější než kombinovaná terapie alfablokátoru s finasteridem, jež navíc snižuje progresi BPH

Kombinovaná terapie při LUTS/BPH a Kombinovaná terapie při LUTS/BPH a erektilní dysfunkcierektilní dysfunkci

ED

BPH


• LUTSLUTS jsou jsou nezávislým rizikovým faktorem nezávislým rizikovým faktorem pro pro sexuální dysfunkci (ED a EjD),sexuální dysfunkci (ED a EjD), nezávislým na věku a nezávislým na věku a kokomorbiditáchmorbiditách

• Výskyt sexuálních dysfunkcí Výskyt sexuálních dysfunkcí roste s mírou roste s mírou močových obtíží při BPHmočových obtíží při BPH

• Vyšetřování dotazníku IIEF Vyšetřování dotazníku IIEF (International Index of (International Index of

Erectile Function)Erectile Function) by mělo být součástí vyšetření pacienta s by mělo být součástí vyšetření pacienta s LUTS/BPH LUTS/BPH

MSAM – 7 (Multinational Survey og the Ageing MSAM – 7 (Multinational Survey og the Ageing Male) 2003 Male) 2003 (Rosen RC, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et al. Lower urinary tract (Rosen RC, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction. Eur Urol 2003)symptoms and male sexual dysfunction. Eur Urol 2003)

Problémy s erekcí (muži s LUTS)

82,5%

43,0%

65,8%

0,0%

10,0%

20,0%30,0%

40,0%

50,0%

60,0%70,0%

80,0%

90,0%

mírné 0-7 střední 8-19 výrazné 20-35

míra LUTS


prostatotropní terapie prostatotropní terapie + + blokátor fosfodiesterázy 5blokátor fosfodiesterázy 5

zlepšuje výtokovou dráhu močizlepšuje výtokovou dráhu moči působí na erektilní dysfunkci působí na erektilní dysfunkci

ovlivňuje velikost prostatyovlivňuje velikost prostaty zlepšují LUTS/BPHzlepšují LUTS/BPH

Ve stadiu experimentu – probíhají studie Ve stadiu experimentu – probíhají studie

Dlouhodobé, každodenní podávání u 5 mg tadalafilu je již ověřeno Dlouhodobé, každodenní podávání u 5 mg tadalafilu je již ověřeno

Finanční náklady ?Finanční náklady ?

Karcinom prostatyKarcinom prostaty aa

kombinovaná léčbakombinovaná léčba

CaP

Karcinom prostaty Karcinom prostaty a kombinovaná léčbaa kombinovaná léčba

• u u lokalizovaného karcinomulokalizovaného karcinomu je podávána jako je podávána jako

neoadjuvantní, konkomitantní a adjuvantníneoadjuvantní, konkomitantní a adjuvantní při kurativní při kurativní radioterapiiradioterapii a to formou a to formou maximální androgenní blokádymaximální androgenní blokády (MAB)(MAB) umožňující prodloužení doby přežití. MAB znamená umožňující prodloužení doby přežití. MAB znamená současné podávání :současné podávání :

LHRH-analogLHRH-analog (navozují kastrační hodnoty testosteronu v krvi)(navozují kastrační hodnoty testosteronu v krvi)

+ antiandrogen+ antiandrogen (blokují receptory v nádorových buňkách prostaty)(blokují receptory v nádorových buňkách prostaty)

• po po selhání radikální léčby lokalizovaného selhání radikální léčby lokalizovaného karcinomu prostaty karcinomu prostaty (radikální prostatektomie anebo (radikální prostatektomie anebo kurativní radioterapie) kurativní radioterapie)

• při při záchytu již diseminovaného karcinomu záchytu již diseminovaného karcinomu je je indikována rovněž indikována rovněž androgenní blokádaandrogenní blokáda

Karcinom prostaty Karcinom prostaty spotřeba LHRHspotřeba LHRH

počty balení

v tis.Kč

Karcinom prostaty Karcinom prostaty spotřeba LHRHspotřeba LHRH

Srovnání spotřeby LHRHanalog v ČR a EU

Karcinom prostaty Karcinom prostaty spotřeba antiandrogenůspotřeba antiandrogenů

Karcinom prostaty Karcinom prostaty a kombinovaná léčbaa kombinovaná léčba

Farmakoekonomická data ukazují na potřebu:Farmakoekonomická data ukazují na potřebu:

• ZZlepšitlepšit účelno účelnostst preskripc preskripcee antiandrogenůantiandrogenů

• Dosáhnout zařazeníDosáhnout zařazení LHRH analog (blokátorů)LHRH analog (blokátorů) mezi přímo hrazená léčiva a tím mezi přímo hrazená léčiva a tím nahradit dosud nahradit dosud prováděnou operační kastraci medikamentózníprováděnou operační kastraci medikamentózní

• Zařadit mezi hrazená léčiva nově přicházející Zařadit mezi hrazená léčiva nově přicházející LHRH LHRH blokátory blokátory (nemají „flare up“ fenomén)(nemají „flare up“ fenomén)

Život mužů zkracují: BPH, Ca prostaty…Život mužů zkracují: BPH, Ca prostaty…

Děkuji vám za pozornostDěkuji vám za pozornost

Documents

Ivan Anděl Urologické oddělení, Krajská nemocnice T.Bati , a.s. Zlín