PEMERINTAH KABUPATEN BIREUENGAMPONG TINGKEUM BAROKECAMATAN KUTA BLANG

Lhokseumawe, 15 Oktober 2014Kepada Yth:Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas II ALhokseumaweDi Lhokseumawe

Dengan HormatSaya yang Bertanda tangan dibawah ini :Nama:MuhammadUmur:40 TahunPekerjaan:WiraswastaAlamat:Desa Tingkeum Baro Kecamatan Kuta BlangKabupaten Bireuen

Dengan ini kami sekeluarga mengajukan permohonan Kepada Bapak Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Lhokseumawe agar sudi kiranya memberikan izin keluar Lapas dengan alasan penting kepada yang bersangkutan An Muhammad untuk Keperluan Pembagian Harta Warisan di desa Tingkeum Baro Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen. Apabila izin keluar Lapas dapat diberikan, maka saya berjanji dan menyatakan sepenuhnya bahwa :1. Yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan tidak akan melakukan perbuatan tindak pidana apapun selama menjalani izin keluar Lapas2. Saya senantiasa mengawasi/membimbing dan membina yang bersangkutan selama diluar Lapas3. Apabila izin telah selesai maka saya selaku ayah kandung sanggup menjamin sepenuhnya yang bersangkutan tidak akan melarikan diri selama izin diberikan4. Yang bersangkutan tersebut selama berada di luar Lapas melakukan pelanggaran hukum atau melanggar peraturan /ketentuan diatas maka saya bersedia menerima sanksi hukum dalam bentuk apapun.

Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih.

WassalamPemohonMUHAMMADMengetahui An. Geuchik Gampong Tingkeum BaroMUHAMMAD ISA AR