BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Darah merupakan sebuah bagian penting dari kehidupan mahluk hidup terutama

manusia. Darah memiliki berbagai macam fungsi yang tidak dapat digantikan oleh

substansi lain. Memegang peranan penting dari sistem transpor dalam tubuh. Berbagai

macam zat berpindah dari satu sel ke sel lainnya melalui darah, baik itu berupa sel

darah merah yang mengangkut nutrisi, oksigen dan karbon dioksida; sel darah putih

untuk imunitas; dan juga keping darah yang berguna dalam proses pembekuan darah.

Hal ini berperan sangat banyak untuk pengaturan berbagai macam aktivitas tubuh

baik itu mekanik maupun kimia. Darah diproduksi di sumsum tulang, produksi sel

darah berbeda-beda mulai dari dalam rahim ibu hingga dewasa. Selain dibentuk, sel

darah juga akan mengalami lisis atau hancur secara otomatis dengan bantuan dari sel

makrofag. Selain produksi dan destruksi, sel darah juga bisa menghilang atau keluar

dari tubuh akibat penyebab yang bermacam-macam. Keluarnya darah dari pembuluh

darah disebut dengan perdarahan atau haemorraghia. Satu hal yang pasti terjadi bila

terjadi perdarahan adalah terpicunya proses hemostasis yang akan kita bahas

selanjutnya di dalam laporan ini. Proses ini menjadikan keping darah atau trombosit

sebagai pemeran utama dalam proses pembekuan darah. Pembekuan darah merupakan

salah satu proses fisiologis yang berguna untuk mencegah agar darah tidak keluar

terlalu banyak pada saat terjadi perdarahan.

Page 1 of 25

BAB II

PEMBAHASAN

A. Skenario

LBM III

Keluar Darah

Adi, seorang anak berusia 7 tahun sangat aktif dan senang berlari-lari. Suatu hari,

dia terjatuh dan lutunya berdarah. Kemudian dia berlari menghampiri kakaknya dan

menanyakan apakah lututnya akan terus keluar darah seperti temannya, Arik. Arik juga

pernah terjatuh saat berlari dan harus dibawa ke rumah sakit karena darahnya terus

keluar. Sambil membersihkan luka Adi, kakaknya menjelaskan bahwa tidak semua orang

seperti Arik, dia mempunyai kelainan pembekuan darah, sedangkan luka Adi akan

sembuh karena dalam tubuh orang normal terdapat hemostasis. Adi senang

mendengarkan penjelasan kakaknya yang baru 1 tahun menjadi mahasiswa kedokteran.

B. Terminologi

C. Permasalahan

1. Bagaimana proses hemostasis yang terjadi pada saat peradarahan?

2. Bagaimana proses pembekuan darah?

3. Apa sajakah kelainan dalam pembekuan darah?

4. Pemeriksaan penunjang apa sajakh yang diperlukan untuk memeriksa kelainan

pembekuan darah?

D. Pembahasan

1. Peristiwa hemostasis

Istilah hemostasis berarti pencegahan hilangnya darah. Bila pembuluh darah

mengalami cedera atau rupture, hemostasis terjadi melalui beberapa cara : (1)

Page 2 of 25

konstriksi pembuluh darah, (2) pembentukan sumbat platelet, (3) pembentukan

bekuan darah sebagai hasil dari bekuan darah, dan (4) akhirnya terjadi

pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada

pembuluh secara permanen.

- Konstriksi Pembuluh Darah

Segera setelah pemubuluh darah terpotong atau rupture, dinding

pembuluh darah yang rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding

pembuluh berkontraksi; sehingga dengan segera aliran darah dari

pembuluh yang rupture akan berkurang. Kontraksi terjadi sebagai akibat

dari (1) spasme miogenik local, (2) factor autokoid lokal yang berasal dari

jaringan yang terkena trauma dan platelet darah, dan (3) berbagai reflex

saraf. Reflex saraf dicetuskan oleh impuls saraf nyeri atau impuls-impuls

sensorik lain dari pembuluh yang rusak atau dari jaringan yang berdekatan.

Namun, vasokonstriksi yang lebih lagi kemungkinan hadil dari kontraksi

miogenik setempat pada pembuluh darah. Kontraksi ini terjadi karena

kerusakan pada dinding pembuluh darah. Untuk pembuluh darah yang

lebih kecil, platelet mengakibatkan sebagian besar vasokonstriksi dengan

melepaskan sebuah substansi vasokonstriktor, tromboksan A2.

Semakin besar kerusakan yang terjadi, semakin hebat spasmenya.

Spasme pembuluh local ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan

beberapa jam, dan selama itu berlangsung proses pembentukan sumbat

platelet dan pembekuan darah.

- Pembentukan Sumbat Platelet

Bila luka pada pembuluh darah berukuran sangat kecil; setiap hari

terbentuk banyak lubang yang sangat kecil di seluruh tubuh. Lubang itu

biasanya ditutup oleh sumsum platelet, bukan oleh bekuan darah.

Ciri-ciri Fisik dan Kimiawi Platelet. Platelet (disebut juga trombosit)

berbentuk cakram kecil dengan diameter 1 sampai 4 mikrometer.

Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, yaitu sel yang

sangat besar dalam sumsum; megakariosit pecah menjadi trombosit kecil,

baik di sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya

ketika memasuki kapiler. Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah

antara 150.000 dan 300.000 per micrometer.

Page 3 of 25

Trombosit mempunyai banyak cirri khas fungsional sel lengkap,

walaupun tidak mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam

sitoplasmanya terdapat factor-faktor aktif seperti (1) molekul aktin dan

myosin, yang merupakan protein kontraktil sama seperti yang terdapat

dalam sel-sel otot, dan juga protein kontraktil lainnya, yaitu trombostenin,

yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi; (2) sisa-sisa reticulum

endoplasma dan apparatus golgi yang mensintesis berbagai enzim dan

terutama menyimpan sejumlah besar ion kalsium; (3) mitokondria dan

system enzim yang mampu membentuk adenosine trifosfat (ATP) dan

adenosine difosfat (ADP); (4) system enzim yang mensintesis

prostaglandin, yang merupakan hormone local yang menyebabkan

berbagai reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan local lainnya; (5) suatu

proteinpenting yang disebut factor stabilisasi fibrin; dan (6) factor

pertumbuhan (growth factor) yang menyebabkan penggandaan dan

pertumbuhan sel endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah,

dan fibroblast, sehingga menimbulkan pertumbuhah selular yang akhirnya

memperbaiki dinding pembuluh yang rusak.

Membrane sel trombosit juga penting. Di permukaannya terdapat

lapisan glikoprotein yang mencegah pelekatan dengan endotel normal dan

justru menyebabkan pelekatan dengan daerah dinding pembuluh yang

cedera, dan bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian

dalam pembuluh. Selain itu, membrane mengandung banyak fosfolipid

yang mengaktifkan berbagai tingkat dalam proses pembekuan darah.

Jadi, trombosit merupakan struktur yang aktif. Waktu paruh hidupnya

dalam darah ialah 8 sampai 12 hari, jadi setelah beberapa minggu proses

fungsionalnya berakhir. Trombosit itu kemudian diambil dari sirkulasi,

terutama oleh system makrofag jaringan. Lebih dari separuh trombosit

diambil oleh makrofag dalam limpa, yaitu pada waktu darah melewati kisi-

kisi trabekula yang rapat.

Mekanisme Sumbat Trombosit. Trombosit melakukan perbaikan

terhadap pembuluh yang rusak didasarkan pada beberapa fungsi penting

dari trombosit itu sendiri. Pada waktu trombosit bersinggungan dengan

permukaan pembuluh yang rusak, terutama dengan serabut kolagen di

dinding pembuluh, sifat-sifat trombosit segera berubah secara drastic.

Page 4 of 25

Trombosit mulai membengkak; bentuknya menjadi ireguler dengan

tonjolan-tonjolan yang mencuat dari permukaannya protein kontraktilnya

berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan pelepasan granula yang

mengandung berbagai factor aktif; trombosit itu menjadi lengket sehingga

melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang disebut factor

von Willebrand yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma;

trombosit menyekresikan sejumlah besar ADP; dan enzim-enzimnya

membentuk tromboksan A2. ADP dan tromboksan kemudian

mengaktifkan trombosit yang berdekatan, dank arena sifat lengket dari

trombosit tambahan ini maka akan menyebabkan melekat pada trombosit

semula yang sudah aktif.

Dengan demikian, pada setiap lokasi dinding pembuluh darah yang

rusak menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya terus

meningkat yang menyebabkannya menarik lebih banyak lagi trombosit

tambahan, sehingga membentuk sumbat trombosit. Sumbat ini pada

mulanya longgar, namun biasanya berhasil menghalangi hilangnya darah

bila luka di pembuluh ukurannya kecil. Setelah itu, selama proses

pembekuan darah selanjutnya, benang-benang fibrin terbentuk. Benag

fibrin ini melekat erat pada trombosit, sehingga terbentuklah sumbat yang

kuat.

Pentingnya Mekanisme Trombosit untuk Penutupan Luka Pembuluh

darah. Mekanisme sumbat trombosit sangat penting untuk menutup

rupture-ruptur kecil pada pembuluh darah yang sangat kecil, yang terjadi

ribuan kali setiap hari. Berbagai lubang kecil pada sel endotel itu sendiri

sering kali ditutupi oleh trombosit yang sebenarnya bergabung dengan sel

endotel untuk membentuk membrane sel endotel tamabahan. Orang yang

mempunyai trombosit darah sedikit sekali, setiap hari mengalami ribuan

perdarahan kecil di bawah kulit dan di seluruh jaringan bagian dalam; pada

orang normal hal ini tidak terjadi.

- Pembekuan Darah pada Pembuluh yang rupture

Mekanisme ketiga untuk hemostasis ialah pembentukan bekuan darah.

Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila trauma pada

dinding pembuluh sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila

Page 5 of 25

traumanya kecil. Zat-zat activator dari dinding pembuluh darah yang

rusak, dari trombosit, dan dari protein-protein darah yang melekat pada

dinding pembuluh darah.

Dalam waktu 3 sampai 6 menit setelah pembuluh rupture, bila luka

pada pembuluh tidak terlalu besar, seluruh bagian pembuluh yang terluka

atau ujung pembuluh yang terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah

20 menit sampai satu jam, bekuan akan mengalami retraksi; ini akan

menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peranan penting dalam

peristiwa retraksi bekuan ini.

- Pembentukan Jaringan Fibrosa atau Penghancuran Bekuan Darah

Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses berikut dapat terjadi: (1)

bekuan dapar diinvasi oleh fibroblas, yang kemudian membentuk jaringan

ikat pada seluruh bekuan tersebut, atau (2) dapat juga bekuan itu

dihancurkan. Biasanya bekuan yang terbentuk pada luka kecil di dinding

pembuluh darah akan diinvasi oleh fibroblas, yang mulai terjadi beberapa

jam setelah bekuan itu terbentuk mudah, (dipermudah paling tidak oleh

factor factor pertumbuhan yang disekresi oleh trombosit). Hal ini berlanjut

sampai terjadi pembentukan bekuan yang lengkap menjadi jaringan fibrosa

dalam waktu kira-kira 1 sampai 2 minggu.

Sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan

terjadi bekuan jaringan yang tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat

dalam bekuan itu sendiri menjadi teraktivasi. Zat ini berfungsi sebagai

enzim yang menghancurkan bekuan itu.1

2. Mekanisme Pembekuan Darah

Faktor-Faktor Pembekuan Darah

Faktor I ( Fibrinogen): Prekusor fibrin (protein terpolimerasi) : Sebuah

faktor koagulasi yang tinggi berat molekul protein plasma dan diubah

menjadi fibrin melalui aksi trombin. Kekurangan faktor ini menyebabkan

masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.

Faktor II (Prothrombin): Prekursor enzim proteolitik trombin dan mungkin

akselelator lain pada konversi protombin. Sebuah faktor koagulasi yang

Page 6 of 25

merupakan protein plasma dan diubah menjadi bentuk aktif trombin

(faktor IIa) oleh pembelahan dengan mengaktifkan faktor X (Xa) di jalur

umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian memotong ke

bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan

hypoprothrombinemia.

Faktor III (Tromboplastin) : aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin

koagulasi faktor yang berasal dari beberapa sumber yang berbeda dalam

tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan Tromboplastin penting dalam

pembentukan prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur

koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.

Faktor IV (Kalsium): diperlukan untuk aktivasi protrombin dan

pembentukan fibrin.

Faktor V (Proaccelerin):suatu faktor plasma yang mempercepat konversi

protrombin menjadi trombin. Sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang

relatif labil dan panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum,

dan fungsi baik di intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin

mengkatalisis pembelahan prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan

faktor ini, sifat resesif autosomal, mengarah pada kecenderungan berdarah

yang langka yang disebut parahemophilia, dengan berbagai derajat

keparahan. Disebut juga akselerator globulin.

Faktor VII Proconvertin: akselelator konversi protrombin serum : suatu

faktor serum yang mempercepat konversi protrombin. Sebuah faktor

koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan panas dan berpartisipasi

dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak dengan

kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X.

Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif)

atau diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil

dalam kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin

konversi faktor akselerator dan stabil.

Faktor VIII (Antihemophilic factor; Globulin antihemofilik) : suatu faktor

plasma yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan faktro Christmas

(IX). Sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan

berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser

dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X.

Page 7 of 25

Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut

juga antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.

Faktor IX (Tromboplastin Plasma komponen; Faktor Christmas) : faktor

serum berkaitan dengan faktor-faktor trombosit III dan VIII, mengaktivasi

protrombin. Sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan

terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan

Defisiensi faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan

faktor antihemophilic B.

Faktor X (Stuart faktor) : suatu faktor plasma dan serum, akselelator

konversi protrombin. Sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif

stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi,

menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah

diaktifkan, membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor

V, yang disebut prothrombinase; hal ini dapat membelah dan

mengaktifkan prothrombin untuk trombin. Kekurangan faktor ini dapat

menyebabkan gangguan koagulasi sistemik. Disebut juga Prower Stuart-

faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga thrombokinase.

Faktor XI (Pendahulu tromboplastin plasma) : suatu faktor plasma yang

diaktivasi oleh faktor Hageman (XII), akselelator pembentukan trombin.

Faktor koagulasi yang stabil yang terlibat dalam jalur intrinsik dari

koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX. Lihat juga

kekurangan faktor XI. Disebut juga faktor antihemophilic C.

Faktor XII (Hageman faktor): suatu faktor plasma mengaktivasi PTA (XI).

Faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak dengan kaca atau

permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi

dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan

kecenderungan trombosis.

Faktor XIII (Faktor penstabil fibrin;faktor plasma) : menghasilkan bekuan

fibrin yang lebih kuat yang tidak larut di dalam urea. Sebuah faktor

koagulasi yang merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka

menjadi stabil dan tidak larut dalam urea, fibrin yang memungkinkan

untuk membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor ini memberikan

kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan

Page 8 of 25

protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga disebut

transglutaminase.

Faktor-faktor pembekuan, kecuali faktor III (tromboplastin jaringan) dan

faktor IV (ion kalsium), merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi

darah sebagai molekul inaktif. Faktor-faktor koagulasi dengan mengguanakan

angka Romawi yang baku dan diterima secara internasional. Prakalikrein dan

kinogen dengan berat molekul-tinggi bersama faktor XII dan XI, disebut faktor-

faktor kontak dan diaktivasi pada saat cedera dengan berkontak dengan

permukaan jaringan; faktor-faktor tersebut berperan dalam pemecahan bekuan-

bekuan pada saat terbentuk.

Aktivasi faktor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena enzim-enzim

memecahkan fragmen bentuk prekursor yang tidak aktif, oleh karena itu disebut

prokoagulan. Tiap faktoryang diaktivasi, kecuali faktor V, VIII, XIII, dan I

(fibrinogen), merupakan enzim pemecah-protein (protease serin), yang

mengaktivasi prokoagulan berikutnya.

Hati merupakan tempat sintesis semua faktor kecuali faktor VIII dan mungkin

faktor XI dan XIII.Vitamin K penting uktuk sintesis faktor-faktor protrombin II,

VII, IX, dan X. Bukti-bukti yang ada memberi kesan bahwa faktor VIII benar-

benar molekul kompleks yang terdiri atas tiga sub unit yang berbeda: (1) bagian

prokoagulan, yang mengandung faktor antihemofilia, VIIIAHG, yang tidak

dijumpai pada pasien-pasien hemofilia klasik, (2) sub unit lain mengandung

tempat antigenik; dan (3) faktor von Willebrand, VIIIVWF, yang diperlukan

untuk praaktif adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah.1

Pada setiap mekanisme pembekuan darah akan menyebabkan pembentukan

aktivator protrombin, yang selanjutnya mengubah protrombin menjadi trombin

dan menimbulkan seluruh langkah berikutnya. Aktivator protrombin tersebut

biasanya dapat dibentuk melalui dua cara, walaupun, pada kenyataannya, kedua

cara ini saling berinteraksi secara konstan satu sama lain: (1) melalui jalur

ekstrinsik yang dimulai dengan terjadinya trauma pada dinding pembuluh darah

dan jaringan sekitarnya dan, (2) melalui jalur intrinsik yang berawal dari dalam

darah sendiri.

• Jalur Ekstrinsik

Page 9 of 25

Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembentukan aktivator protrombin dimulai

dengan dinding pembuluh darah atau jaringan ekstravaskular yang rusak yang

kontak dengan darah. Kejadian ini menimbulkan langkah-langkah berikutnya,

seperti yang terlihat pada Gambar 1.

1. Pelepasan faktor jaringan¬. Jaringan yang luka melepaskan beberapa faktor

yang disebut faktor jaringan atau tromboplastin jaringan. Faktor ini terutama

terdiri dari fosfolipid dari membran jaringan yang ditambah kompleks lipoprotein

yang terutama berfungsi sebagai enzim proteolitik.

2. Aktivasi Faktor X–peranan Faktor VII dan faktor jaringan. Kompleks

lipoprotein dari faktor jaringan selanjutnya bergabung dengan faktor VII dan,

bersamaan dengan hadirnya ion kalsium, faktor ini bekerja sebagai enzim

terhadap Faktor X untuk membentuk Faktor X yang teraktivasi (Xa).

3. Efek dari Faktor X yang teraktivasi (Xa) dalam membentuk activator

protrombin–peranan Faktor V. Faktor X yang teraktivasi segera berikatan dengan

fosfolipid jaringan yang merupakan bagian dari faktor jaringan, atau dengan

Page 10 of 25

Gambar 1, Jalur ekstrinsik sebagai awal pembekuan darah

fosfolipid tambahan yang dilepaskan dari trombosit, juga dengan Faktor V, untuk

membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator protrombin. Dalam beberapa

detik, dengan adanya ion kalsium, senyawa itu memecah protrombin menjadi

trombin, dan berlangsunglah proses pembekuan seperti yang telah dijelaskan di

atas. Pada tahap permulaan, Faktor V yang terdapat dalam kompleks aktivator

protrombin bersifat inaktif, tetapi sekali proses pembekuan ini dimulai dan

trombin mulai terbentuk, kerja proteolitik dari trombin akan mengaktifkan Faktor

V. Faktor ini kemudian akan menjadi akselerator tambahan yang kuat dalam

pengaktifan protrombin. Jadi, dalam kompleks aktivator protrombin akhir, Faktor

X yang teraktivasilah yang merupakan proses sesungguhnya yang menyebabkan

pemecahan protrombin untuk membentuk trombin; Faktor V yang teraktivasi

sangat mempercepat kerja protease ini, sedangkan fosfolipid trombosit bekerja

sebagai alat pengangkut yang mempercepat proses tersebut. Perhatikan terutama

umpan balik positif dari trombin, yang bekerja melalui Faktor V, untuk

mempercepat proses seluruhnya.

• Jalur Intrinsik

Mekanisme kedua untuk awal pembentukan activator protrombin, dan dengan

demikian juga merupakan awal dari proses pembekuan, dimulai dengan terjadinya

trauma terhadap darah itu sendiri atau darah berkontak dengan kolagen pada

dinding pembuluh darah yang rusak. Kemudian proses berlangsung melalui

serangkaian reaksi kaskade, seperti pada Gambar 2.

Page 11 of 25

1. (1) Pengaktifan Faktor XII dan (2) pelepasan fosfolipid trombosit oleh

darah yang terkena trauma. Trauma terhadap darah atau berkontaknya darah

dengan kolagen dinding pembuluh darah akan mengubah dua faktor pembekuan

penting dalam darah: Faktor XII dan trombosit. Bila faktor XII terganggu,

misalnya karena berkontak dengan kolagen atau dengan permukaan yang basah

seperti gelas, ia akan berubah menjadi bentuk molekul baru yaitu sebagai enzim

pro-teolitik yang disebut “Faktor XII yang teraktivasi”. Pada saat yang bersamaan,

trauma terhadap darah juga akan merusak trombosit akibat bersentuhan dengan

kolagen atau dengan permukaan basah (atau rusak karena cara lain), dan ini akan

melepaskan berbagai fosfolipid trombosit yang mengandung lipoprotein, yang

disebut faktor 3 trombosit, yang juga memegang peranan dalam proses

pembekuan selanjutnya.

Page 12 of 25

Gambar 2, Jalur intrinsik sebagai awal pembekuan darah

2. Pengaktifan Faktor XI. Faktor XII yang teraktivasi bekerja secara enzimatik

terhadap Faktor XI dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan langkah kedua

dalam jalur intrinsik. Reaksi ini juga memerlukan kininogen HWM (berat molekul

tinggi), dan dipercepat oleh prekalikrein.

3. Pengaktifan Faktor XI dan Faktor XI yang telah teraktivasi. Faktor XI yang

teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap Faktor XI dan mengaktifkannya.

4. Pengaktifan Faktor IX–peranan Faktor VIII. Faktor IX yang teraktivasi,

yang bekerja sama dengan Faktor VIII teraktivasi dan dengan fosfolipid trombosit

dan faktor 3 dari trombosit yang rusak, mengaktifkan Faktor X. Jelaslah bahwa

bila Faktor VIII atau trombosit kurang persediaanya, langkah ini akan terhambat.

Faktor VIII adalah faktor yang tidak dimiliki oleh pasien hemophilia klasik, dan

karena alasan itu disebut faktor antihemofilia. Trombosit adalah faktor pembekuan

yang tidak didapati pada penyakit perdarahan yang disebut trombositopenia.

5. Kerja Faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protrombin–

peranan Faktor V. Langkah dalam jalur intrinsik ini pada prinsipnya sama dengan

langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. Artinya, faktor X yang teraktivasi

bergabung dengan Faktor V dan trombosit atau fosfolipid jaringan untuk

membentuk suatu kompleks yang disebut aktivator protrombin. Aktivator

protrombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protrombin menjadi

trombin, dan dengan demikian proses pembekuan selanjutnya dapat berlangsung

seperti yang telah diuraikan terdahulu.1

3. Kelainan-kelainan pembekuan darah

A. Hemofilia

Hemofilia adalah gangguan koagulasi herediter akibat terjadinya mutasi atau

cacat genetik pada kromosom X. Kerusakan kromosom ini menyebabkan

penderita kekurangan faktor pembeku darah sehingga mengalami gangguan

pembekuan darah. Dengan kata lain, darah pada penderita hemofilia tidak dapat

membeku dengan sendirinya secara normal.

Hemofilia tak mengenal ras, perbedaan warna kulit ataupun suku bangsa.

Namun mayoritas penderita hemofilia adalah pria karena mereka hanya memiliki

satu kromosom X. Sementara kaum hawa umumnya hanya menjadi pembawa sifat

(carrier). Seorang wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya

seorang hemofilia dan ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi kasus ini sangat

Page 13 of 25

jarang terjadi. Meskipun penyakit ini diturunkan, namun ternyata sebanyak 30

persen tak diketahui penyebabnya.

Ada dua jenis utama Hemofilia , yaitu:

- Hemofilia A:

Disebut Hemofilia Klasik. Pada hemofilia ini, ditemui adanya defisiensi

atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII, protein pada darah

yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

- Hemofilia B :

Disebut Christmas Disease. Ditemukan untuk pertama kalinya pada

seorang bernama Steven Christmas yang berasal dari Kanada.pada

Christmas Disease ini, dijumpai defisiensi atau tidak adanya aktivitas

faktor IX.

Penyakit hemofilia diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu :

1. Hemofilia berat, jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1 %.

2. Hemofilia sedang, jika kadar aktivitas faktor antara 1-5 %.

3. Hemofilia ringan, jika kadar aktivitas faktor antara 6-30 %.

Gangguan pembekuan darah terjadi karena kadar aktivitas faktor pembeku

darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada.

Sementara tingkat normal faktor VIII dan IX adalah 50-200 %. Pada orang

normal, nilai rata-rata kedua faktor pembeku darah adalah 100%..

B. Penyakit Von Willebrand

Penyakit von willebrand adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh

kekurangan atau kelainan pada vaktor von willebrand di dalam darah yang

sifatnya diturunkan. Faktor von willebrand adalah suatu protein yang

mempengaruhi fungsi trombosit.

Faktor von Willebrand ditemukan di dalam plasma, trombosit dan

dinding pembuluh darah. Jika faktor ini hilang atau jumlahnya kurang, maka

tidak akan terjadi penyumbatan pembuluh darah yang terluka (proses

melekatnya trombosit ke dinding pembuluh yang mengalami cedera). Sebagai

akibatnya, perdarahan tidak akan segera terhenti sebagaimana mestinya,

meskipun pada akhirnya biasanya akan berhenti

Biasanya penderita memiliki orang tua dengan riwayat gangguan

perdarahan. Anak mudah mengalami memar atau mengalami perdarahan yang

Page 14 of 25

berlebihan setelah kulitnya tergores, pencabutan gigi, pengangkatan amandel

maupun pembedahan lainnya.

Pada wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Di lain fihak,

perubahan hormonal, stres, kehamilan peradangan dan infeksi bisa

merangsang tubuh untuk meningkatkan pembentukan faktor von Willebrand

dan untuk sementara waktu bisa memperbaiki pembentukan bekuan. Gen yang

membuat VWF bekerja pada dua jenis sel yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah, dan

- Trombosit

Jika tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan

baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

Penyakit ini tidak sama dengan hemofilia dan sering dialami oleh wanita.3

C. Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000

mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat merupakan akibat berkurangnya

produksi / meningkatnya penghancuran trombosit. Namun, umumnya tidak

ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100.000 / mm3 dan lebih

lanjut dipengaruhi oleh keadaan-keadaan lain yang mendasari atau yang

menyertai, seperti leukemia atu penyakit hati.

Penurunan produksi trombosit, dibuktikan dengan aspirasi dan biopsy

sumsum tulang, dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau

menghambat fungsi sumsum tulang. Keadaan trombositopenia dengan

produksi trombosit normal biasanya di sebabkan oleh penghancuran atau

penyimpanan yang berlebihan

Gejala klinis :

Peteki/lepuhan yang berisi darah yang disebabkan oleh pendarahan ke

dalam kulit

Pendarahan kedalam membran mukosa

Tidak enak badan, mudah lelah dan kelemahan umum

Lepuhan berisi darah yang besar dalam mulut (pada pasien dewasa)

D. DIC (disseminated intravascular coagulation)

Kekurangan faktor pembekuan karena pembekuan yang berlebihan.

Gejala klinis :

Page 15 of 25

Pendarahan abnormal

Kerembesan serum dalam kulit

Pendarahan pada saat pemasangan infus/luka pendarahan

Peteki/lepuhan yang berisi darah

Pendarahan dari traktus Gastrointestinal

Opistaksis

Hemoptisis

E. TROMBOSISPatogenesis trombosit arteri dan vena berbeda. Selain dari factor aliran darah, factor risiko dan pembuluh darah sendiri turut berperanan. Trombosit terjadi bila gangguan keseimbangan antara yang merangsang thrombosis dan yang mencegah thrombosis. Trombosis Arteri

Endotel pembuluh darah yang tidak utuh. Endotel pembuluh darah yang utuh akan mencegah trombosit menempel pada endotel pembuluh darah. sebaliknya pembuluh darah yang terganggu atau tidak utuh merupakan factor risiko thrombosis. Sel endotel akan kehilangan kemampuan mencegah thrombosis bila distimulasi oleh enzim seperti thrombin, hipoksia, shear stress, oksidan, sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), factor nekrosis tumor (TNF), dan interferon gamma, hormon sintetik.

Trombosis VenaTrombus vena biasanya dimulai di vena betis yang kemudian meluas sampai vena proksimal. Trombus biasanya dibentuk pada aliran darah yang lambat atau yang terganggu. Sering dimulai sebagai deposit kecil pada sinus vena besar dibetis pada puncak kantong vena baik di vena dalam betis maupun dalam paha atau pada vena yang terkena trauma.3

4. Pemeriksaan Hemostatis

A. PT (Masa Protrombin plasma )

PT Protrombin disintesis oleh hati dan merupakan prekursor tidak aktif

dalam proses pembekuan. Protrombin (F II) dikonversi menjadi thrombin oleh

tromboplastin untuk membentuk bekuan darah. Pemeriksaan PT digunakan

untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama,

yaitu : faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin),

faktor VII (prokonvertin), dan faktor X (faktor Stuart). Perubahan faktor V

dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik atau 10% dari nilai normal.

Page 16 of 25

PT diukur dalam detik. Dilakukan dengan cara menambahkan

campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat

dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan

terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan

menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan

ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi

kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem INR (International

Normalized Ratio). International Committee for Standardization in

Hematology (ICSH) menganjurkan tromboplastin jaringan yang digunakan

harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari WHO dimana

tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar

hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan

dari tromboplastin lokal.

Bahan pemeriksaan PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel

darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan

perbandingan 9:1. Darah sitrat harus diperiksa dalam waktu selambat-

lambatnya 2 jam setelah pengambilan. Sampel disentrifus selama 10 menit

dengan kecepatan 2.500 g. Penyimpanan sampel plasma pada suhu 2-8 oC

menyebabkan teraktivasinya F VII (prokonvertin) oleh sistem kalikrein.

PT dapat diukur secara manual (visual), foto-optik atau

elektromekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar

sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen

sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini

masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam

jumlah besar dengan cepat dan teliti.

Tujuan Pemeriksaan

    Pemeriksaan ini dipakai untuk menguji faktor extrinsic. Sebagai

tissuthromboplastin dipakai aceton dehydrated rabbit brain.Test ini digunakan

untuk menguji extrinsic pathway. Jadi diperlukan faktor VII, faktor V, faktor

X, faktor II serta faktor I yang normal, sedangkan tissue thromboplastin tidak

perlu normal.

Arti klinis :

Page 17 of 25

Test ini normal hasilnya : 11 – 13,5 detik. Akan tetapi harus disertai dengan

laporan, misalnya :

PPT penderita 12,5 detik ; PPT control 12,0 detik.

PPT penderita 16,0 detik ; PPT control 12,5 detik.

Dikatakan abnormal apabila beda dengan kontrol lebih dari 2 detik.

Test PPT ini abnormal / memanjang pada :

1. Obstructive jaundice

2. Penyakit-penyakit hepar yang lanjut

3. Penyakit-penyakit perdarahan pada newborns

4. Penyakit-penyakit congenital seperti :  

Deficiencyfaktor VII

Deficiency faktor V

Deficiency faktor II

Syndrome nephrotic.

5. Penderita-penderita yang mendapatkan pengobatan dengan obat-

obatanticoagulansia (hal ini memang kita buat memanjang, sering dibuat

menjadi 2 kali dari normal, misalnya : PPT kontrol 12,0 detik ; PPT penderita

23 detik).

        Pada faktor intrinsic membutuhkan waktu yang lebih lama, agar

waktunya menjadi lebih pendek, maka faktor contact diganti dengan kaolin =

china clay = bolus alba, dan juga faktor thrombocyte diganti dengan partial

thromboplastine (aktivitasnya mirip dengan phospholipid). Jadi disini faktor

XII dan faktor XI by pass.

B. APTT

    Masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin

time, APTT) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi

jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor XII (faktor Hagemen), pre-

kalikrein, kininogen, faktor XI (plasma tromboplastin antecendent, PTA),

faktor IX (factor Christmas), faktor VIII (antihemophilic factor, AHF), faktor

Page 18 of 25

X (faktor Stuart), faktor V (proakselerin), faktor II (protrombin) dan faktor I

(fibrinogen). Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya circulating

anticoagulant. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik

dan bersama jika kadarnya > 7 detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan

itu dianggap abnormal.

       APTT memanjang dijumpai pada :

1. Defisiensi bawaan

Jika PPT normal kemungkinan kekurangan :

Faktor VIII

Faktor IX

Faktor XI

 Faktor XII

Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan

HMW    kininogen (Fitzgerald factor) Defisiensi vitamin K, defisiensi

protrombin, hipofibrinogenemia.

2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti :

Penyakit hati (sirosis hati)

Leukemia (mielositik, monositik)

Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular)

Malaria

Koagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravascular

coagulation (DIC)

Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating

anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi)

Selama terapi antikoagulan oral atau heparin

Penetapan

    Pemeriksaan APTT dapat dilakukan dengan cara manual (visual) atau

dengan alat otomatis (koagulometer), yang menggunakan metode foto-optik

dan elektro-mekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar

Page 19 of 25

sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen

sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih

dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah

besar dengan cepat dan teliti.

       Prinsip dari uji APTT adalah menginkubasikan plasma sitrat yang

mengandung semua faktor koagulasi intrinsik kecuali kalsium dan trombosit

dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif (mis. kaolin,

ellagic acid, mikronized silica atau celite koloidal). Setelah ditambah kalsium

maka akan terjadi bekuan fibrin. Waktu koagulasi dicatat sebagai APTT.

       Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan

antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109M) dengan perbandingan 9:1.

Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. Sampel dipusingkan

selama 15 menit dengan kecepatan 2.500 g. Plasma dipisahkan dalam tabung

plastik tahan 4 jam pada suhu 20±5oC. Jika dalam terapi heparin, plasma

masih stabil dalam 2 jam pada suhu 20±5oC kalau sampling dengan

antikoagulan citrate dan 4 jam pada suhu 20±5oC kalau sampling dengan

tabung CTAD.

Nilai Rujukan

Nilai normal uji APTT adalah 20 – 35 detik, namun hasil ini bisa bervariasi

untuk tiap laboratorium tergantung pada peralatan dan reagen yang digunakan.

Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

Pembekuan sampel darah,

Sampel darah hemolisis atau berbusa akibat dikocok-kocok,

Pengambilan sampel darah pada intravena-lines (mis. pada infus heparin).

C. BLEEDING TIME 

Bleeding time (BT) menilai kemampuan darah untuk membeku setelah

adanya luka atau trauma, dimana trombosit berinteraksi dengan dinding

pembuluh darah untuk membentuk bekuan. Prinsip pemeriksaannya adalah

mengukur lamanya waktu perdarahan setelah insisi standart pada lengan

bawah atau cuping telinga. Bleeding time digunakan untuk pemeriksaan

penyaring hemostasis primer atau interaksi antara trombosit dan pembuluh

darah dalam membentuk sumbat hemostatik, pasien dengan perdarahan yang

Page 20 of 25

memanjang setelah luka, pasien dengan riwayat keluarga gangguan

perdarahan. 

Pemeriksaan BT dapat dilakukan dengan metoda Ivy , yaitu dilakukan

insisi dengan lanset sepanjang 10 mm dan kedalaman 1 mm di lengan bawah

kemudian setiap 30 detik darah dihapus dengan kertas filter sampai perdarahan

berhenti, atau dengan metoda Duke dengan cara yang sama insisi di lokasi

cuping telinga sedalam 3-4 mm. 

BT memanjang pada gangguan fungsi trombosit atau jumlah trombosit

dibawah 100.000/ mm3. Pemanjangan BT menunjukkan adanya defek

hemostasis, termasuk didalamnya trombositopenia (biasanya dibawah

100.000/ mm3), gangguan fungsi trombosit heriditer, defek vaskuler

kegagalan vasokonstriksi), Von Willebrand's disease, disseminated

intravascular coagulation (DIC), defek fungsi trombosit (Bernard-Soulier

disease dan Glanzmann’s thrombasthenia) , obat-obatan (aspirin/ ASA,

inhibitor siklooksigenase, warfarin, heparin, nonsteroidal anti-inflammatory

drugs (NSAID), beta-blockers, alkohol, antibiotika) dan hipofibrinogenemia.

Trombositopenia akibat defek produksi oleh sumsum tulang menyebabkan

pemanjangan BT lebih berat dibandingkan trombositopenia akibat destruksi

berlebih trombosit. Pasien dengan von Willebrand’s disease hasil BT

memanjang karena faktor von Willebrand merupakan trombosit agglutination

protein. BT normal tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya perdarahan

hebat pada tindakan invasif.

Waktu perdarahan (bleeding time, BT) adalah uji laboratorium untuk

menentukan       lamanya tubuh menghentikan perdarahan akibat trauma yang

dibuat secara laboratoris. Pemeriksaan ini mengukur hemostasis dan

koagulasi. Masa perdarahan tergantung atas : ketepatgunaan cairan jaringan

dalam memacu koagulasi, fungsi pembuluh darah kapiler dan trombosit.

Pemeriksaan ini terutama mengenai trombosit, yaitu jumlah dan kemampuan

untuk adhesi pada jaringan subendotel dan membentuk agregasi. Bila

trombosit 

Prinsip pemeriksaan ini adalah menghitung lamanya perdarahan sejak

terjadi luka kecil pada permukaan kulit dan dilakukan dalam kondisi yang

standard. Ada 2 teknik yang dapat digunakan, yaitu teknik Ivy dan Duke.

Kepekaan teknik Ivy lebih baik dengan nilai normal 1-6 menit. Teknik Duke

Page 21 of 25

nilai normal 1-8 menit. Teknik Ivy menggunakan lengan bawah untuk insisi

merupakan teknik yang paling terkenal. Aspirin dan antiinflamasi dapat

memperlama waktu perdarahan. Uji ini tidak boleh dilakukan jika penderita

sedang mengkonsumsi antikoagulan atau aspirin; pengobatan harus

ditangguhkan dulu selama 3 – 7 hari.

Masalah Klinis

HASIL MEMENDEK : Penyakit Hodgkin

HASIL MEMANJANG : idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),

abnormalitas trombosit, abnormalitas vascular, leukemia, penyakit hati serius,

disseminated intravascular coagulation (DIC), anemia aplastik, defisiensi

faktor koagulasi (V, VII, XI). Pengaruh obat : salisilat (aspirin), dekstran,

mitramisin, warfarin (Coumadin), streptokinase (streptodornasi, agens

fibrinolitik).2

D. Platelet Count

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengukur jumlah platelet yang ada di

dalam darah. Platelet ada bagian-bagian dari darah yang berfungsi membantu

pembekuan darah.

Jumlah platelet normal adalah sekitar 150 ribu- 400 ribu platelet per

mikroliter.

Jumlah platelet yang rendah yaitu di bawah 150 ribu menyebabkan risiko

perdarahan yang semakin tinggi. Jumlah platelet di bawah normal disebut

trombositopenia. Hal ini dapat disebabkan oleh :

- Tidak cukup platelet yang diproduksi

- Platelet dihancurkan di dalam aliran darah

- Platelet dihancurkan ketika melewati limpa atau hati

Jumlah platelet di atas 400 ribu disebut dengan trombositosis. Beberapa orang

dengan jumlah platelet yang tinggi meningkatkan risiko untuk membentuk

bekuan darah.4

Page 22 of 25

Page 23 of 25

Tabel 1, Hasil pemeriksaan lab dan hubungannya dengan kelainan pembekuan darah5

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Jadi, proses hemostasis dimulai dari konstriksi pembuluh darah di tempat terjadinya

luka, lalu terbentuk sumbat platelet yang dilanjutkan pada pmbentukan benang-benang fibrin.

Hal ini bertujuan untuk mencegah banyak darah yang keluar ketika terjadi perdarahan

sehingga tubuh tidak kehilangan banyak darah.

Proses pembekuan ini membutuhkan banyak faktor pembekuan mulai dari faktor I –

XIII. Kekurangan dari faktor-faktor ini dapat menyebabkan beberapa kelainan proses

pembekuan darah seperti haemofilia, DIC, maupun von Wilebrand Disease. Adapun

pemeriksaan umum untuk mengetahui apakah seseorang memiliki kelainan pembekuan darah

atau tidak bisa menggunakan pemeriksaan BT, APTT, PT dan juga PC.

Page 24 of 25

DAFTAR PUSTAKA

1. Arthur C. Guyton dan John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi ke-

11. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm : 480-482, 484-486

2. Bakta, I Made. 2012. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC

3. Sylvia A.Price & Lloraine M.Wilson.2003. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit Volume 2, Edisi ke-6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC

4. Goldman L dan Schafer Al. 2011. Cecil Medicine, 24th Ed. Philadelphia : Saunders

Elsevier

5. David Lillicrap, dkk. 2009. Practical Hemostasis and Thrombosis. Cambridge :

Wiley-Blackwell

Page 25 of 25