Perihal : Permohonan KepadaYth.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor

Rumah Tinggal Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

BOGOR

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………….Telp. …………………

Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :

Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO PERSYARATAN JML SALINAN

1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akta pendirian;

2 Rangkap

2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup;

2 Rangkap

3

surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan teknis dan menanggung resiko konstruksi bangunan (format IMB. 2) bermaterai cukup;

2 Rangkap

4fotokopi Sertifikat hak atas tanah/Akta Jual Beli/Akta Hibah/Akta Waris/Persetujuan Perjanjian Jual Beli (PPJB) beserta Tanda Lunas;

2 Rangkap

5 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap

6Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200);

5 Rangkap

7

surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh RT dan RW dengan melampirkan fotokopi KTP (Format IMB.3);

2 Rangkap

8Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh perencana konstruksi dan disetujui oleh pemilik;

2 Rangkap

9IMB terdahulu dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/renovasi bangunan;

2 Rangkap

10 Gambar Siteplan (bila lokasi bangunan terletak dikomplek perumahan). 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat

ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuaiketentuan yang berlaku.

Bogor, 20....Pemohon,

(……………………………………………)

FORM IMB. 1

SURAT PERNYATAAAN MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO

KONSTRUKSI BANGUNAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................

2. No. KTP : ...........................................................................................................

3. Pekerjaan : ...........................................................................................................

4. Alamat : ...........................................................................................................

: ...........................................................................................................

5. Lokasi Bangunan : Jalan ..................................................................................................

Kelurahan ..........................................................................................

Kecamatan ........................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah

Kota Bogor tentang :

1. Ketentuan Teknis yang meliputi :

a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.

b. Intensitas Bangunan

➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)

➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)

➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)

➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)

➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)

➢ Garis Sepadan Pagar

2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan

3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang

dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka

tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin.

4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan

difungsikan.

5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota

Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan

tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau

dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor.

Bogor, Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 ( )

FORMAT. IMB. 2

SURAT PERNYATAAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

: .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksud akan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan

: ................................................................................ dengan ketinggian........................................

lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................

Kelurahan .......................................................... Kecamatan .........................................................

dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak

keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No Nama Alamat Tanda Tangan Ketreangan

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

FORMAT. IMB 3

Perihal : Permohonan KepadaYth.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor

Non Rumah Tinggal Tunggal Cq. KepalaDinas Penanaman Modal

dan PelayananTerpaduSatu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

BOGOR

Yang bertanda-tangandibawahini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………..Telp. …………………

Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan : ………………..

Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO

PERSYARATAN JML SALINAN

1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akta pendirian;

2 Rangkap

2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;

2 Rangkap

3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;

2 Rangkap

4surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan teknis dan menanggung resiko konstruksi bangunan (format IMB. 2) bermaterai cukup;

2 Rangkap

5fotokopi sertifikat hak atas tanah/Akta Jual Beli/ Persetujuan Perjanjian Jual Beli (PPJB) beserta Tanda Lunas (bagi perumahan terstruktur);

2 Rangkap

6 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap

7 Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200); 5 Rangkap

8surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh RT, RW, Lurah dan Camat, dengan melampirkan fotokopi KTP (Format IMB.5), apabila tidak memerlukan persyaratan pengendalian dampak lingkungan berupa AMDAL;

2 Rangkap

9perhitungan dan gambar rencana konstruksi serta laporan hasil penyelidikan tanah untuk jenis bangunan yang memerlukan penelitian tersebut;

2 Rangkap

10 fotokopi IPPT; 2 Rangkap

11 fotokopi Izin Lingkungan/SPPL Dinas LH; 2 Rangkap

12 fotokopi bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan; 2 Rangkap

13IMB asli dan gambar bangunan gedung bila bermaksud bongkar-berdirikan/perubahan fungsi bangunan gedung;

2 Rangkap

14fotokopi IMB terdahulu dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/memperbaiki bangunan gedung;

2 Rangkap

15fotokopi rekomendasi penggunaan dan pemanfaatan rumija atau rekomendasi penataan drainase dari Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang pekerjaan umum dan penataan ruang;

2 Rangkap

16fotokopi rekomendasi Sartek Lalin atau Andal Lalin dari Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang perhubungan;

2 Rangkap

17 Rencana Tapak/Siteplan yang telah disahkan, bagi yang memenuhi kriteria siteplan; 2 Rangkap

18 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Mechanical Electrical (ME)/ Listrik; 2 Rangkap

19tanda terima pengurusan sertifikat Tempat Pemakaman Umum (TPU) dari BPN beserta fotokopi surat pelepasan hak (SPH) prioritas (untuk IMB Perumahan Horizontal dan Vertikal);

2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaianinformasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor, 20....Pemohon,

(……………………………………………)

Format IMB. 4

SURAT PERNYATAAAN

TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

: .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan

: ................................................................................ dengan ketinggian........................................

lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................

Kelurahan ..........................................................Kecamatan .........................................................

dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak

keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No Nama Alamat TandaTangan Ketreangan

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

Camat, Lurah,

Format IMB 5

5 5

Perihal : Permohonan KepadaYth.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor

Pemisahan / Splitzing Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

BOGOR

Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………Telp. …………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan mengajukan Permohonan Splitzing, untuk kegiatan :

Bangunan : ……………………………………………………………………………

Kelurahan : ……………………………………………

Kecamatan :……………….………......……..........…

Sejumlah : ……………………………………………… Unit

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO PERSYARATAN JML SALINAN

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian

2 Rangkap

2 Surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup

2 Rangkap

3

Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)

2 Rangkap

4 Fotokopi IMB Induk dan gambar rencana bangunan yang sudah divalidasi (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200)

2 Rangkap

5 Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan 2 Rangkap

6 Daftar Nama Pemilik Bangunan dan Type Bangunan yang akan di Splitzing 2 Rangkap

7 Fotokopi Rencana Tapak/Site Plan yang telah disahkan 2 Rangkap

8 Fotokopi Sertifikat Hak Alas Tanah Induk 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor, 20.... Pemohon, (……………………………………………)

Format IMB. 6

Perihal :Permohonan KepadaYth.

Balik Nama IMB Walikota Bogor

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

BOGOR

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………..Telp. …………………………

Bermaksudakan : Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan :

Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO

PERSYARATAN JML SALINAN

1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon berbadan hukumdilengkapi dengan akta pendirian;

2 Rangkap

2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam halpermohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;

2 Rangkap

3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yangkantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untukusaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;

2 Rangkap

4 IMB Asli; 2 Rangkap

5 fotokopi Sertifikat hak alas tanah atau Akta Jual Beli; 2 Rangkap

6surat pernyataan tidak melakukan perubahan fungsi dan bentukbangunan (Format IMB.2);

2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapatketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksisesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor, 20....Pemohon,

(……………………………………………)

Format IMB. 7

Perihal : Permohonan KepadaYth.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor

Menara Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

BOGOR

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………Telp. …………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :

Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO PERSYARATAN JML SALINAN

1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon hukum dilengkapi dengan akta pendirian;

2 Rangkap

2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;

2 Rangkap

3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;

2 Rangkap

4 fotokopi IPPT; 2 Rangkap

5 fotokopi Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); 2 Rangkap

6 Berita Acara penyerahan PJU; 2 Rangkap

7Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Teknis dan Menanggung Resiko Konstruksi Bangunan (Format IMB. 2);

2 Rangkap

8 Surat Pernyataan menggunakan Tower Bersama; 2 Rangkap

9 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap

10gambar rencana arsitektur (tampak dan potongan,dengan skala 1:50 atau 1:100) dan Perhitungan Konstruksi Tower, dari pemegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) atau Surat Keterangan Keahlian (SKA) bidang konstruksi;

5 Rangkap

11 bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan; 2 Rangkap

12 Jaminan Asuransi Kecelakaan yang diakibatkan oleh Bangunan Menara. 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuanyang berlaku.

Bogor, 20....Pemohon,

(……………………………………………)

Format IMB. 8

BOGOR

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :

NO

PERSYARATAN JML SALINAN

1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon berbadan hukum

2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal

3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yangkantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untukusaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;

Bogor, 20....Pemohon,

(……………………………………………)

Perihal :Permohonan KepadaYth.

Duplikat IMB Walikota BogorCq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP) Kota Bogor

Di

Format IMB. 9

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………..Telp. …………………………

Bermaksudakan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan / Duplikat :

Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapatketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksisesuai ketentuan yang berlaku.

Surat pernyataan tidak melakukan perubahan fungsi dan bentuk bangunan (Format IMB.2);

6 Fotokopi Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli

permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;

dilengkapi dengan akta pendirian;