IZIN PENYELENGGARAN RUMAH SAKIT TIPE C

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2005 Tentang Izin kerja /praktik tenaga kesehatan, sarana kesehatan, distribusi pelayanan obat swasta dan izin lainnya di kabupaten majalengka

Keputusan dirjen penyelenggaraan medik no HK.00.06.3.5.5797

KLASIFIKASI SASARANInstitusi berbadan hukum yang akan menyelenggarakan rumah sakit tipe C

TATA CARA DAN PERSYARATANPenyelenggaraan rumah sakit umum (kadirjen pelayanan medik no HK.00.06.3.5.5797)

I. Pimpinan Yayasan mengajukan permohonan tertulis kepada kepala dinas (materai 6000)II. Lampiran persyaratan :1. Surat Izin Sementara/tetap atau izin mendirikan (yang lama)2. FC akte notaris pendirian yayasan3. surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku dibidang kesehatan dari

yayasan diatas materai yang cukup4. FC sertifikat tanah 5. IMB6. HO7. IZIN LOKASI8. UPL dan UKL serta rekomendasinya9. studi kelayakan dan masterplan rumah sakit yang memuat :

a. analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembanganb. analisa keuanganc. rencana kapasitas tempat tidurd. rencana kelas rumah sakite. kebutuhan peralatanf. kebutuhan tenaga dan rencana untuk mendapatkannyag. denah rencana bangunan dan rencana perluasannya

10. struktur organisasi rumah sakit11. data ketenagaan direktur rumah sakit

a. FC Ijazahb. FC surat izin praktekc. Surat selesai masa bakti/surat selesai masa bakti/SK pensiund. Surat pengangkatan sebagai direktur rumah sakit oleh pemilik rumah sakite. Surat pernyataan kesediaan sebagai direktur rumah sakit

12. data kepegawaian dokter :a. FC Ijazah dokterb. FC SIP yang masih berlakuc. Surat Izin atasan langsung bagi tenaga dokter paruh waktu

13. data kepegawaian (paramedis dan non medis) dilampiri dengan :a. FC Ijazah b. SIP/SIPG dan SIK bagi perawat/perawat gigic. SIAA dan SIK bagi asisten apotekerd. SP /SIK bagi apotekere. SIB dan SIPB bagi Bidan

14. Denah situasi

a. bangunan Rumah Sakitb. Jaringan listrikc. Jaringan Air Minumd. Jaringan Air Limbah

15. Hasil pemeriksaan Air Minum 6 bulan terakhir16. daftar inventaris peralatan medis, medis penunjang dan non medis17. daftar tarip pelayanan medis yang disahkan oleh direktur rumah sakit dan badan hukum

pemilik rumah sakit tersebut

TARIF RETRIBUSIIZIN PENYELENGGARAN RUMAH SAKIT TIPE C Rp. 500.000Setiap daftar ulang dikenakan retribusi 10 %

Waktu10 Hari Kerja

Masa Berlaku5 (satu) Tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun