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J Pediatr 2009;154:842-8
Apresentadores: Alisson BarretoHugo RossoniMurillo VilelaCoordenação
Coordenação: Paulo R. MargottoESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Estudo prospectivo de recém-nascidos de muito baixo
amamentados ao seio de mães soropositivas para
citomegalovirus
Crapetti MG, Lanari M et al
29/6/2009
Ddos Murillo, Rossoni e Allison
IntroduçãoInfecção congênita por citomegalovírus
(CMV) é uma causa bem reconhecida de morbidade e mortalidade perinatal
Pode ser adquirida no período perinatal através da exposição no trato genital, e no período pós-natal, através de transfusão sanguínea e leite materno infectado
A taxa de infecção nos expostos ao leite contaminado é variável
Introdução Especialmente os RN com menos de 28
semanas de gestação são os de maior risco para adquirir infecção por CMV.
Infecção adquirida via leite materno usualmente é assintomática
Relatos de infecção severa adquiridas via leite materno têm motivado debates sobre o uso do leite materno não processado ou pasteurizado .
Atualmente as recomendações sobre o tema não são conclusivas.
objetivosInvestigar a incidência, as manifestações
clínicas, e os fatores de risco da infecção por CMV em RN de muito baixo peso, alimentados com o leite não processado de sua própria mãe.
MétodosEstudo observacional, prospectivo e
longitudinal.Foram incluídos todos os RN alimentados ao
seio materno(SM) ,com Idade Gestacional menor ou igual a 32 semanas e peso ao nascer < 1500g, admitidos de 12/2003 a 08/2006.
RN com infecção por CMV diagnosticada pelo isolamento do vírus na urina, dentro da primeira semana de vida foram excluídos do estudo.
Métodos Nos 2 primeiros dias de pós parto foram colhidas
sorologias maternas IgG e IgM para CMV, para determinar o status da imunidade materna no parto.
Foram colhidas amostras da urina dos RNs e do leite materno não processado, para a realização de cultura.
Todos os RNs continuaram a ser alimentados com o leite de sua própria mãe, mesmo se a cultura viesse positiva para CMV.
Sinais clínicos relacionados com a infecção pós natal por CMV eram registrados diariamente.
Métodos O diagnóstico de infecção pós natal por CMV
através do leite materno era feito através dos seguintes critérios:Isolamento no leite materno do vírus CMV;Isolamento do vírus CMV na urina do RN, além
de PCR qualitativo positivo;O mesmo genótipo do CMV presente na urina
do RN e no leite materno.
Métodos Teste T de student com teste de Levene
foram usados para comparar variáveis contínuas;
Variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado ou Fisher;
A análise estatística foi feita através do software STATA, versão 9.2;
Significância estatística : p < 0,05
Resultados80 RN de muito baixo peso receberam leite
materno não processado de suas mães durante pelo menos o primeiro mês de vida, das 68 mães foram selecionada para o estudo;
41 meninos/ 39 meninasA IG média foi de 29 +/- 2.2 semanas;O Peso médio ao nascimento foi de 1125 +/-
277g, sendo 25 < 1000g;25 Pequenos p/ IG
Resultados
ResultadosDas 68 mães, apenas uma teve Parto NormalEsta foi IgG + e IgM - para CMVA cultura de Esfregaço Vaginal foi negativa p/
CMV
15 das 68 (22%) foram IgG – p/ CMV ao parto, Estas apresentaram o CMV em seu leite maternoNo entanto seus 18 RN tiveram resultado
negativo p/ CMV-DNA ao teste de urina
Resultados53 das 68 mães era Soropositivas p/ CMV ao
partoDestas, apenas 21 (40%) apresentaram o
CMv em seu leiteA cultura p/ CMv no leite positivou em cerca
de 20 dias pós-parto (de 14 a 35 dias)A excreção de CMV no leito permaneceu por
1 a 12 semanas
Resultados36 RN nasceram de 32 mãe Soropositivas p/
CMV que não apresentaram CMV no leite após pesquisa por PCR qualitativoEstes 36 tiveram cultura de urina negativa
p/ CMV
26 RN nasceram de 21 mães Soropositivas p/ CMV que apresentaram CMV em seu leiteA infecção pelo CMV desenvolveu-se em 9
(35%) destes 26 RN alimentados com leite infectado: 3 com sintomas cçínicos e 6 assintomáticos (veja Figura a seguir)
RN de muito baixo peso alimentados com leite fresco da sua própria mãe:Sorologia para o CMV e infecção do recém-nascido
ResultadosEm todos os casos de CMV pós-natal, foi
encontrado o mesmo genótipo no leite das mães e na urina das respectivas crianças
Um par de gêmeos tinha CMV de diferentes genótipos, mas ambos os genótipos foi encontrado no leite de sua mãe
A infecção infantil por CMV foi diagnosticada, em médias, aos 51 dias de vida (Idade pós-concepção de 36 semanas)
Resultados
Resultados3 das 9 crianças infectadas desenvolveram sinais
clínicos de sepse e neutropenia, uma trombocitopenia, e uma hiperbilirrubinemia direta
Outras causas foram afastadasEstes eram nascidos de 25 a 27 semanas de IG,
em uso de oxigênio quando da infecçãoNenhum destes recebeu tratamento específico
(ganciclovir)Tiveram rápida remissão espontânea dos
sintomasOs 6 restantes não apresentaram sintomasDestes, 5 tiveram neutropenia e 2 aumento da
bilirrubina direta
ResultadosA 3 crianças com infecção sintomáticas tinham
IG menos que as 6 assintomáticas(26.0 +/- 1.7 versus 31.1 +/- 1.7, P = .001)
Não houve diferenças no peso ao nascer entre os não infectados, infectados assintomáticos, e infectados sintomáticos
O desenvolvimento de sintomas esteve associado à necessidade de O2.
Nas 62 crianças nascidas de mães soropositivas não houve, entre infectados e não infectados, diferença quanto a morbidades intra-hospitaláreis, tempo de internação e condições de alta.
Resultados
ResultadosHouve neutropenia e hiperbilirrubinemia direta
entre crianças infectadas e não infectadas, porém foi significativamente maior entre infectadas
24 das 62 crianças de mães soropositivas tinham IG < 28 semanas
19 destas receberam profilaxia com IVIGMA ao nascimento, segundo conduta UTINeonatal
Infecção Pós-natal CMV ocorreu em 3 de 5 lactentes não tratados versus 1 de 19 crianças tratadas
ResultadosAs 9 crianças com infecção CMV pós-natal
foram seguidos até 2 anos de idade corrigida (5 até 3 anos);
Não surgiram anormalidades na função auditiva e visual, nem no desenvolvimento psicomotor.
Todas as crianças foram seguidas com pesquisa de CMV em urina até os 2 anos
Neste período não surgiram qualquer alterações hematológicas ou hepáticas.
Discussão78% dos RN estavam em risco para transmissão
do CMV pois suas mães eram IgG +32% dos RN foram alimentados com leite CMV +
e 11% foram infectadosA infecção neonatal foi leve, rápida e não deixou
sequelasA incidência de DNA do CMV no leite materno é
igual a materna. Já a concordância entre presença do DNA e do vírus infectante no leite é de 17-85%
Por isso mesmo no estudo usaram pesquisar vírus infectante e não DNA no LM
DiscussãoEstudos anteriores indicavam taxas de
infecção por CMV em pré-termos expostos a LM contaminado > 35%
Este estudo não identificou menor IG como fator de risco (lembrar do uso de imunoglobulina intravenosa enriquecida IgM anti-CMV em neonatos de IG < 28 sem)
Há forte associação entre infecção sintomática por CMV e displasia broncopulmonar
DiscussãoEm RNs de muito baixo peso estáveis com
infecção por CMV adquirida são assintomáticos
Infecção por CMV pode ser o gatilho de uma piora clínica em pacientes com doença prévia
Por esse estudo os benefícios do aleitamento materno superam os riscos da transmissão de CMV à RN de muito baixo peso- Pode-se considerar a pausterização do leite para RN < 28 sem
Abstract
Consultem também, aqui e agora!
Transmissão do citomegalovirus aos recém-nascidos pré-termos pelo leite humano. Devemos nos preocupar?Autor(es): Miron D, Brosilow S, et al. Realizado por Paulo R. Margotto
Obrigado!
Ddo Murilo, Ddo Rossoni, Ddo Alisson e Dr. Paulo R. Margotto