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JCI認證及再認證：國際醫院評鑑的經驗

什麼是JCI

1920年代美國外科學院開始推動美國的醫院認

證制度。1951年，美國內科學院、美國外科學院、

美國醫學會，美國醫院協會以及加拿大醫學會五個機

構組成「醫院認證聯合委員會」Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH)，開啟了美國全面性

的醫院認證。其後，加拿大醫學會退出，成立加拿大

獨立的認證系統，但有更多的機構如美國病理學會，

美國牙科學會等加入，而且認證範圍也不限醫院，還

包括長期照護、診所等機構，JCAH於1987年，改名

為「醫療機構認證聯合委員會」Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations（JCAHO〉，

簡稱為「聯合委員會」Joint Commission （JC），總

部設在芝加哥，雖然JC是一個非營利性的獨立組織，

但它的評鑑結果，影響美國醫院是否能加入保險給付

系統，如Medicare，Medicaid等，所以在美國是一個

深受重視，且有極大影響力及公信力的認證機構。 1994年，JC成立了國際部門，Joint Commission

International， 簡稱JCI，提供全球各地志願接受評鑑

的醫院進行認證。JCI的認證，嚴格說來與美國JC的

認證，仍有差別。比如2006年起JC對美國醫院進行認

證，並不預告時間，而是未預警的到醫院進行實地訪

視；此種方式，JCI對美國以外之醫院並未執行。

除了對醫院進行認證外，JCI也對診所、居家照

護、檢驗院、門診手術、長期療養、精神照護等醫療

機構進行認證，目前台灣無此類JCI認證之經驗。

萬芳醫院與JCI

萬芳醫院自1996年開幕，即由台北市政府委託台

北醫學大學經營（當時仍稱台北醫學院，2000年才改

制為台北醫學大學），由邱文達擔任首任院長。2008年，邱文達擔任台北醫學大學校長並兼雙和醫院院

長，萬芳醫院院長由洪傳岳接任。雙和醫院座落於台

北縣中和市，由衛生署提供土地，委託台北醫學大學

興建並經營。

邱院長領導萬芳團隊，於2006年7月首次通過JCI認證。萬芳接受JCI實地訪視前一星期，桃園的敏盛醫

院也接受了JCI實地訪視並順利通過。2009年7月萬芳

醫院及敏盛醫院都接受三年一次的再認證。8月JCI隨

即在網站上公布了萬芳醫院通過再認證的消息，並將

證書寄到萬芳醫院。

2007年，和信癌症醫院通過JCI認證，2008年，彰

化基督教醫院、義大醫院及童綜合醫院通過JCI認證。

目前全台各地，有數家醫院正準備接受JCI的挑戰。與

萬芳醫院同為台北醫學大學經營的北醫大附設醫院及

雙和醫院， 皆已在2009年通過JCI認證；成立才一年

的雙和醫院，參照萬芳醫院的經驗，於8月底完成實

地訪視；附設醫院將於12月底接受實地訪視。台北醫

學大學醫療體系（Taipei Medical Universy Healthcare System），是全台灣，甚至可以說全華人地區（包括

大陸、港澳），JCI評鑑經驗最豐富的體系，同時也證

明萬芳的JCI經驗，是可以在其他醫療機構複製的。

2006年，萬芳醫院是全球第100家通過JCI認證

的醫院，依照JCI的網站資料，2009年8月，全球約有

250家醫院通過JCI認證，其中包括新加坡15家、泰國7家、大陸5家、馬來西亞3家、菲律賓2家、韓國2家、

印尼1家。這些國家中，最早的是泰國，2002年即有醫

院通過JCI，新加坡則有最多醫院通過JCI。萬芳醫院在2006年通過第一次評鑑時，JCI把「資

訊科技用於改善醫療品質及病人安全」，認為是萬芳

特別傑出的表現（extra ordinary）。可見萬芳的資訊

水準，在國際之上。

JCI也對醫院所做的單一醫療進行評鑑，並授與

「單一疾病照護證書」（disease or condition-specific care certification），目前台灣僅有敏盛醫院的「急性

心肌梗塞」項目，獲得此種證書。申請這種證書，需

要選一種公認的「臨床指引」(clinical guideline )，該醫院收治這種疾病的病人，都要依照這個指引去處

理。

認證標準

J C I現在採用 2 0 0 8年第三版的「認證標準」

(accreditation standards )。共有14章，329個基準

(standard)，每一個基準有許多評量要素(measurement element)，第三版共有1214個評量要素。

這14章分成三大部分，第一章叫國際病人安全目

標(international patient safety goal )，第二章到第八章

是「病人中心」(patient centered )的基準，第九章到

第十四章是「醫療組織管理」(healthcare organization

文/洪傳岳 邱文達＊ 台北醫學大學及台北市立萬芳醫院內科 神經外科＊

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management)的基準，

第一章國際病人安全目標，包括JCI最強調的六件

事，一是正確辨識病人，二是促進有效溝通，三是高

危險藥物的安全，四是確保手術部位、程序及病人的

正確，五是減少院內感染，六是降低跌倒所造成的傷

害。

為了正確辨識病人，所有病人都要核對姓名及出

生年月日，絕不可用病床號來辨識病人，因為病人可

能更換病房或病床。

促進有效溝通，最重視的就是電話接到消息或指

令，一定要先寫下來，再向對方覆誦確認無誤。

高危險藥物最重視的是未稀釋的氯化鉀，絕不可

在病房出現。

確保手術正確，就是要做「暫停」(time out )。做

任何侵入性(invasive)檢查或治療之前，工作人員暫停

手上的工作，照一定程序核對病人、手術部位、手術

項目及器械是否正確，並做紀錄。「暫停」不只在開

刀房執行，在病房或門診取切片，牙科拔牙或植牙，

放射科血管攝影等等，都需要做「暫停」。

減少院內感染，最重要的就是洗手。

減少跌倒所造成的傷害，就是要一再評估跌倒的

風險，同時對高風險的病人採取預防措施。

表1及表2分別列出「病人中心」及「醫療機構

管理」各章的中英文名稱，認證基準及評量要素的數

目。

從2009年1月開始，委員針對每一個基準及評量

要素打分數，符合(met) JCI要求者給10分，部分符合

(partial met)5分，不符合(not met)0分。通過JCI認證，

每一個基準至少要5分。三百多個基準只要有一個基準

零分，就無法通過認證。此外，每一章基準的平均，

至少要8分，十四章所有基準之平均，至少要9分。部

分符合加上不符合的評量要素，總數不得超過過去24個月，全世界所有受評醫院的平均值。

訪視過程

JCI的重頭戲是實地訪視。2006年的初次認證和

2009年的再次認證，萬芳醫院都來了四位訪視委員

(surveyor)。其中2009年的醫療委員(physician team leader )原是骨科醫師，他同時也是領隊；護理委員

(nurse surveyor )和臨床委員(clinician surveyor )都是護

理背景；管理委員(administrator surveyor)是醫院管理

專家。

JCI到雙和醫院訪視只有3名委員，分別是醫療，

護理及管理委員。委員人數依醫院大小而異。

訪視的時間，也依醫院規模大小而有不同。台北

醫學大學的3所醫院，都是5天。

第一天醫院簡介由院長做簡報。

JCI認證，要準備很多文件，其中有些是「必備英

文文件」，一定要翻譯成英文。另外有些文件，則只

表1 病人中心的七章

表2 「醫療組織管理」的六章

名稱 基準 評量\要素

1. 可近及連續性照護(ACC) access to care and continuity of care

21 93

2. 病人及家屬權益(PFR) patient and family rights

30 106

3. 病人評估(AOP) assessment of patients

42 173

4. 病人照護(COP) care of patients

23 74

5. 麻醉與外科治療(ASC) anesthesia and surgical care

14 49

6. 藥品管理與使用(MMU) medication management and use

21 85

7. 病人及家屬教育(PFE) patient and family education

7 28

名稱 基準 評量要素

1. 品質改善及病人安全(QPS) quality improvement and patient safety

38 131

2. 感染的預防與控制(PCI) prevention and control of infection

23 82

3. 治理、領導與管理(GLD) governance leadership and direction

26 91

4. 設施管理與安全(FMS) facility management and safety

27 85

5. 人員資格與教育(SQE) staff qualification and education

23 92

6. 溝通與信息管理(MCI) management of communication and information

28 104

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要中文版，委員需要時，由口譯人員當場翻譯成英文

即可。第一天的文件審查，主要是看必備英文文件，

隨後五天，委員隨時要求看各種文件。

必備文件大多是醫院的計劃(plan)、政策(policy)和程序(procedure)。對各項認證標準，JCI沒有硬性規

定要怎麼做，但委員會問醫院是否訂有計劃、政策或

程序，然後核對醫院是否照著這些文件執行。文件沒

有準備好，或是文件的條文不合理，或是沒有照文件

的條文執行，都是嚴重的缺失。

在第二天到第五天每天早上，委員會向醫院同仁

做簡報，說明他們在前一天所看到的缺失和優點。第

五天下午委員做總結報告，把不符合或部分符合的項

目，一一指出，但是不會正式宣佈是否通過認證。通

過與否，有待美國JCI總部依照委員的訪視報告做成決

定。但通常大家可以由缺點的多寡及嚴重度，推測是

否通過。

病人追蹤與系統追蹤

追蹤法（tracer methodology）是JCI實地訪視的一

大特色。又分為「個別病人追蹤」（individual patient tracer）及「系統追蹤」（system tracer）兩部份。

個別病人追蹤，委員在病房挑選1名病人的病歷，

仔細評估病房內的處置是否符合JCI的標準，如果這個

病人是由加護病房轉到普通病房，委員們會到加護病

房去看加護病房的情形，特別針對這個病人病歷上所

記載，與在加護病房的處置互相核對。以此類推，委

員會到檢查室、急診室等單位去訪視。

委員雖有醫療、護理、行政、臨床之分，但是他

們做病人追蹤時，對JCI所要求的所有標準，都全盤審

視。並不是護理委員只看護理，管理委員只看管理。

而且他們還會互相討論，隔天由另一個委員就同一件

事做交叉核對。

五天下來，醫院的每一個單位，都有委員的足

跡。有些單位甚至被不同的委員看了好幾次。可以

說，沒有那個單位可以帶著僥倖的心理，想逃出委員

的法眼。

至於系統追蹤，主要包括三大項，藥物、感染及

資料使用。前兩者也是以病人為基礎做追蹤，但是追

蹤時重點集中在藥物管理及感染控制。

資料使用的追蹤，JCI要求醫院就品質改善及病人

安全做品管監測(quality monitoring)。包括11項醫療品

質監測及9項管理品質監測。

醫院要設定監測指標(indicator)，收集並分析監

測數據，採取行動改善缺點，還要看到改善的的具體

成果。JCI認為只有這樣才能找出醫院潛在的問題並

加以改善。許多醫院品質管理的技巧，如PDCA循環

（plan-do-check-action,計畫-執行-查核-處置），根源

分析（root cause analysis, RCA)，哨點事件(sentinel event)等等，都在這個時候被委員深入檢視。

訪視重點

除了前面提到的六大國際病人安全目標、文件審

查、個別病人追蹤，系統追蹤之外，JCI實地訪視還有

以下重點：

病歷，無論住院病人的病歷或是已出院病人的

病歷，都要非常完整。第一次認證，回溯四個月內所

有病人的病歷，再次認證，回溯一年內所有病人的病

歷。除了每天記載病情變化、手術記錄、術前術後記

錄之外，委員詳細查核病歷內的交班紀錄，病患或家

屬同意書，疼痛/營養/功能評估，衛教記錄、入院前後

表3 訪視委員在萬芳醫院的行程

第一天 第2-3天 第4天 第5天

上午

1. 開幕

2. 醫院簡介

3. 文件審查

1.早晨簡報

2.病人追蹤

3.用藥追蹤

4..設施文件審查

1.早晨簡報

2.資料運用追蹤

3.人事檔案審查

1、早晨簡報

2、領導面談

3、病人追蹤

下午

1.病人追縱

2.設施訪查

1.病人追蹤

2.感染控制追蹤

3.出院病歷審查

1.病人追蹤 1.總結報告

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用藥等等。

2009年的JCI認證，對病歷內「團隊照護」及「出

院準備」的記載，要求特別嚴格，是萬芳醫院在2006年首次認證時，沒有感受到的壓力。

人事檔案審查，包括員工的資格、證照、教育訓

練等等資料。JCI要求人事單位到原發證學校或單位，

查證文件的真偽。醫院要依每個員工的資格，來安排

工作項目。每個員工都要有工作職掌的說明書及主管

簽名的授權書。對員工的教育訓練及考核評估，也要

求有完整的記錄。

兼職員工、外包人員也比照專任員工管理。

環境整潔當然是重點。我們全院不知清掃整理了

多少次，實地訪視時還因幾部換藥車不乾淨，被記了

「部分符合」。

JCI對消防安全及緊急應變的要求非常重視，除

了硬體設施之外，規章制度、演習訓練等都有嚴招要

求，並且會隨時抽查員工是否了解發生緊急狀況時，

該採取的措施。

委員實地訪視時，所有的人員都應該用中文回

答。雖然JCI沒有規定一定要這樣，但我們在萬芳要

求同仁用中文回答，然後由口譯翻譯，一方面讓其他

同仁知道回答的內容，同時可以減少慌忙答錯的機

會。除了英語能力好，口譯人員及早加入準備工作，

對醫院的狀況有充分了解並與陪評同仁培養良好的默

契，是非常重要的。另外回答時務必精簡，不是自己

所管的範圍，可以回答「我不清楚，我去查清楚再回

答您。」這樣做是可允許的。隨便回答絕對會露出破

綻，因為委員問問題都非常有技巧，不要輕率提出答

案。

由於JCI認證有14章，329個基準，1214個評量要

素，醫療行為及醫院管理的每一個層面都包括了，要

注意的地方太多，以上只能重點舉例說明而已。

JCI的預評及收費

JCI提供顧問的服務，顧問跟認證委員是分開的兩

部分，雖然都在JCI之內，但並不互通被評鑑醫院的資

料。認證委員做實地訪視時，如果發現有不符JCI要求

的缺點，委員不會告訴受評醫院，怎樣才是正確的做

法。也就是說，委員不會講標準答案是什麼，只是來

觀察醫院所做的，符合不符合JCI的要求。

如果想要知道怎麼做才好，就要花錢請JCI顧問來

做預評（mock surrey），一般是在正式認證三個月之

前。萬芳今年四月底也做了預評，當時有三位顧問，

分別是醫療、管理及護理專家。預評共五天半，其中

五天比照正式認證做實地訪視，最後一天做「行動計

畫」（action planning）。顧問們針對所看到的缺點，

給予很多的建議。萬芳醫院依照預評顧問的建議，

在三個月內做了補救措施，有助於正式認證時順利通

過。有的醫院沒有做預評，但是臺北醫學大學的三所

醫院，每一次做認證前，都請JCI顧問做預評。

JCI的收費依醫院規模大小，訪視期間長短及委員

人數多少而異。預評收費約6萬美金，正式認證收費約

6.8萬美金。此外，支付委員的飛機票及旅館，預評約

需1.8萬美金，正式認證約需2.4萬美金，總計花費17萬美金，換算台幣約550萬。醫院為了準備評鑑所需的印

刷、文具、口譯、餐點、加班、獎金皆未計算。如果

醫院還需改善硬體設施，例如重新油漆，裝潢或添加

設備，經費支出更是難以估計。

感　想

JCI與台灣醫策會的新制醫院評鑑不盡相同。醫

策會評分分成A、B、C三等，並依結果將醫院分為特

優、優、通過三級。JCI認證只有通過不通過之分，不

再分級分等。醫策會評鑑同時重視結構面，過程面和

結果面，所以結構面的硬體投入列入考慮，結果面則

要求很多文件佐證。JCI在投入面不分醫院規模大小，

過程面需要準備文件，結果面則透過追蹤法來實地查

核。可以說，兩種評鑑各有特點。

參加JCI認證，完全是自動的，沒有人規定我們一

定要做。反對的人會說：

JCI認證就醫院及員工而言是勞師動眾、費錢費力

的大工程。

JCI可能有助於國際醫療的推展，但是一個醫院

國際醫療是否能成功，JCI只是眾多因素的一個，還需

要許多配套措施，不是通過JCI，國外病人就會源源而

來。

JCI對醫院收入也沒有直接的貢獻。準備JCI，要

投下大筆的財力，另外在預評或實地訪視期間，因為

大家忙於準備，病人及手術可能有相當程度的減少。 萬芳醫院及北醫體系的醫院為什麼要接受這樣的

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挑戰?而且無怨無悔，一次接著一次，萬芳做了還推展

到北醫的其他醫院? JCI是一個「組織再造」的過程，一個醫院經過

JCI的洗禮，員工心態和組織文化都會改變，每個員工

都會強烈的感受到這種轉變。

在JCI的準備過程，大家都會努力學習而且學到很

多。整個醫院真正成為一個「學習型組織」。

在JCI的受評過程，大家都知道「國際的要求」是

什麼，以後國際的要求，就是我們的品質標準。品質

是萬芳的尊嚴，對品質的承諾，在萬芳不是口號。這

樣的核心價值，是在JCI的認證過程中培養出來的。 JCI給團體以及每一個人帶來榮譽感。整個團體通

過這樣高標準的考驗，使我們有信心，去迎接更艱鉅

而嚴格的挑戰。

一家醫院要想通過JCI認證，首先醫院的主管要下

很大的決心且親身領導。其次醫院的各單位要消除本

位主義，團隊合作，接著醫院的每一名員工要全面動

員，沒有漏網之魚；最後醫院內要養成貫徹實踐的風

氣，凡事深入徹底落實，不能光有條文沒有執行。如

此上下一心，通過並不困難，而整個醫院經由在JCI的認證過程洗禮，轉化為一個有國際品質與水準的醫療

重鎮。

參考資料

1. 邱文達、黃淑雅、崔岡等：最新國際醫院評鑑-JCI實戰經驗

分享，臺北市，華杏出版公司。2008。

2.郭守仁(總編校)：以病人為中心的國際醫院評鑑。台北市，

合記圖書公司。2009。

3. JointCommission International,Accreditationstandards

forhospitals,3rdedition,OakbrookTerrace,Illinois,Joint

CommissionInternational,2007.

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