實證醫學的臨床應用

何鴻鋆台中榮民總醫院

心血管中心一般心臟醫學科主任實證醫學中心主任

How Should I treat

How Could I treat

How Do I treat

Application of Evidences EBHC Application

Clinical state & Circumstance

Evidence Based Health Care 2002 Update

Patient preferencesAnd actions

Research Evidences

Clinical Expertise

EBHC 應用前的準備

Application

應用決策

Experience

臨床經驗

Expectation

病患選擇及期待

Environment

環境因素

EBHC 應用前的準備

Application

應用決策

Experience

臨床經驗

Expectation

病患選擇及期待

Environment

環境因素

Evidence 研究的證據

• 研究的證據是否能應用在您的臨床案例 ?

• 研究的證據有無國內外的差異 ? 是否能應用在國內類似的病人上 ?

• 是否考慮到成本效益 ?

• 根據此證據，不同臨床決策會對您要解決的臨床問題醫療品質產生何種影響 ?

Review

Systematic review

Meta-analysis

EBHC 應用前的準備

Application

應用決策

Experience

臨床經驗

Expectation

病患選擇及期待

Environment

環境因素

Expectation 病患選擇及期待

• 一般病患對這個問題的看法 ?

• 使用這個證據解決病例病人的問題，病人可能支持或反對的理由 ?

• 如何以白話 ( 適當語言 ) 對病人解釋證據的意義 ?

EBHC 應用前的準備

Application

應用決策

Experience

臨床經驗

Expectation

病患選擇及期待

Environment

環境因素

Experience 臨床的經驗

• 研究的證據和我的臨床經驗有衝突嗎 ?

• 如何依循這些新證據來改變個人或其他醫療人員的診療習慣 ?

EBHC 應用前的準備

Application

應用決策

Experience

臨床經驗

Expectation

病患選擇及期待

Environment

環境因素

Environment 環境因素

• 改變時可能面臨的阻礙是甚麼 ? 在同事間推動這個研究的證據有無困難 ?

• 針對已發現的障礙，我是否可以找到進行改善的策略呢 ?

• 如何建構環境，持續這些改變，並且評估改變的效應呢 ?

回歸病人問題型態 Intervention /

Diagnostic/ Prognostic Question

文獻證據 (focus question)

Patients Expectation P

Intervention I

Comparison C

Outcomes O

Experience Time At least N year

Environment Design For benefit: For harm:

不為良相 便為良醫

宋朝名宰相范仲淹，童年的時候遇到一位算命的老先生，他問算命先生：「你看我將來能不能作宰相？」算命先生就笑他：「你年紀輕輕，過分自負！」范仲淹把話題一轉，說：「你再看看，我能不能作醫生？」算命先生覺得很奇怪，怎麼一下從作宰相掉到作醫生，就問他：「這是什麼意思？」

范仲淹說：「唯有宰相跟醫生能夠救人。」

自我解惑• 舊觀念調整• 病患治療困境

• 急緩輕重

推銷理念• 對長官• 對同儕• 對患者

建立治療準則• 臨床治療指引• QCC 標準書

審視被推銷的理念•廠商研討會•學會年會研討會•“EBM” 網站

教育• EBM基本概念• EBM 進階使用• EBM 應用

研究論文• 研究的參考文獻• 統合分析• 系統性回顧

實證醫學的定義決定於使用時的高度

• 病人照護

• 醫學知識

• 從工作中學習成長

• 人際溝通

• 專業素養

• 制度下臨床工作

六大核心能力環環相扣

核心能力

病人照護

醫學知識 :

EBM

工作中學

專業素養

人際溝通

臨床制度

臨床應用

Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引

醫療政策共識

臨床路徑、標準治療流程

單一病患醫療決策知情同意書

Review 研究證據

Systematic review

Meta-analysis

醫療決策 Decision-Making : EBM 用於病人照顧

醫療決策取決於研究證據與病患個人資訊 。

未來寄望於研究的進步、更好的實證總結、更方便獲得這些總結、以及更好的實證醫療執行系統。

Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引

醫療政策共識

臨床路徑、標準治療流程

單一病患醫療決策

知情同意書

Review 研究證據Syste

matic revie

w

Meta-

analysis

Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. Med J Aust. 2001 Mar 5;174(5):214-5

醫療政策 Policy : 以病人為中心的醫療照護

我們致力的醫療照護系統必須是 : 安全 Safe有療效 Effective 有效率 Efficient

病人為中心 Patient-centered 公平合理 Equitable及時 Timely

Washburn ER. Towards evidence-based health policy. Lancet. 2001 May 26;357(9269):1698-700

Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引

醫療政策共識

臨床路徑、標準治療流程

單一病患醫療決策

知情同意書

Review 研究證據Syst

ematic

review

Meta-

analysis

治療指引 Guidelines : 影響醫療執行

強調構成臨床治療指引適當必要元素 :

文獻系統性回顧、證據等級判斷與由適切多面向團體回顧審查製作。

Keffer JH. Clin Chem 2001 Aug;47(8):1563-1572 Guidelines and algorithms: perceptions of why and when they are successful and how to improve them.

Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引

醫療政策共識

臨床路徑、標準治療流程

單一病患醫療決策

知情同意書

Review 研究證據Syst

ematic

review

Meta-

analysis

Clinical Guidelines and the Law

Do doctors who deviate from guidelines place themselves at increased risk of being found liable in negligence if patients suffer injury as a result?

Could compliance with guidelines protect health care workers from liability in such circumstances?

Hurwitz B. Clinical guidelines and the law: advice, guidance or regulation? J Eval Clin Pract. 1995 Sep;1(1):49-60.

實證健康照護不僅僅是刪去法醫療異中求同 去蕪存菁

同中求異 因才器使

實證健康照護 : 從研究到實踐(From research to practice)

The 7 “A”s - the pipeline from awareness to patient outcome

證據管道 Evidence Pipeline

Glasziou EBM 應用模式 : 證據管道，由左邊的實證資料庫進入到右側的應用端，主要有 7 個應用階段，分別為注意到 Aware 接受 Accepted可行 Applicable有能力做 Able開始做 Acted on認同 Agreed養成習慣 Adhered to

Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. ACP Journal Club 2005;142(2):A8-10.

Modify from “Straus et al.: Evidence-based medicine, Elsevier Ltd., 2005”, Brian Haynes, R Evid Based Med 2006;11:162-164

Systems

Summaries

Synopses

Syntheses

Studies

注意到接受可行有能力做開始做認同養成習慣 Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to

Unsound Research

Sound Research

7A

5S

實證醫學之知識轉譯地圖--from bench to bed (“B2B” : “5S” , “7A”)

醫護照護人員 接受醫療病患

7 “A”s of Evidence Pipeline

• 讓證據進入到繁忙的工作流程中，讓醫師可以「不得不」注意到

Awareness

注意到

• 讓臨床工作者知道新的介入或處置的好處，也能接受這個新的作法

Acceptance

接受

• 使臨床工作人員或臨床指引將證據用在正確的病人族群裡

Applicable

可行

• 經由教育訓練培養執行能力

Available &Able

有能力做

• 讓醫護人員或病人開始做

• 「提醒」Acted on

開始做

• 讓病人認同治療理念• 讓病人做決策的輔助工具 (patient decision aids)

Agreed

認同

• 讓病人實際的養成習慣，持續遵從實證醫學的治療方式

• 「提醒」

Adhered to

養成習慣