Tidak ada

penyumbang

SuratPernyataan

Penyumbang pihak lain

Kelompok Perseorangan

Lengkap

Formulir Model LPSDK4-

PARPOL(untuk

Pencatatan Penerimaan

dan Pengeluaran Calon

AnggotaDPR/ DPRD

Provinsi/ DPRD

Kabupaten/ Kota*)

Lengkap

Formulir Model LPSDK3-

PARPOL (untuk Format

SuratPernyataan

Tanggung Jawab)

Lengkap

Formulir Model LPSDK2-

PARPOL {untuk Daftar

Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye)

LengkapTidak Ada

Formulir Model LPSDK1-

PARPOL {untuk Laporan

Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye)

KETERANGAN: S^ATUS

DOKUMEN**)

JENIS DOKUMEN

dengan rincian sebagai berikut:

: 1-5

: Rabu, 2 Januari 2019

: 10.00 WIB

: Ruang Rapat KPU Kabupaten Gunungkidul

Nama Partai Politik

Daerah Pemilihan

Hari dan tanggal

Waktu

Tempat penerimaan

TANPA TERIMALAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN GUNUNGKIDULTAHUN 2019

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan

Umum Anggota DPRD Kabupaten Gunungkidul dari:

: Partai Grakan Indonesia Raya (GERINDRA)

MODEL IT PENERIMAANLPSDK-PARPOL

1.*) Pilih salah satu.2.**) Lingkari sesuai status dokumen.

3.Tanda Terima dibuat dalam 3 (tiga) rangkap masing-masing 1 (satu)

rangkap untuk Partai Politik sesuai dengan tingkatannya, 1 (satu) rangkapuntuk KPU atau KPU Provinsi/KIP Aceh, dan 1 (satu) rangkap untuk KAP.

Andang Nugroho

Anggota

: KPU Kab. GKDiterima Oleh

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangaij

: GERINDRADiserahkan Oleh

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangan

Lengkap

Tidak ada

penyumbang

Tidak ada

penyumbang

-

Tidak Ada

^dakAd^

^JTidak Ad^

Ada i

Ada <

Soficopy Laporan

Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye

Surat pernyataan

penyumbang pihak

lain Badan Usaha Non

Pemerintah

Surat Pernyataan

Penyumbang pihak lain

8.

7.

6.

1

\

\

xa

9 2

CO

2

lail