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7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
http://slidepdf.com/reader/full/jinich-inspecc-gral 1/8
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13
Hñ¡ f;
ri?4
1.
La inspección
general
es
la
acción de considerar
el aspec-
to
generai
del
paciente
tomado en
su
conjunto,
visto
como
un todo.
Incluye
eI habitus
exterior,
1a integridad
corporal,
1a
constitución, la
posición
y
la
actitud. A me-
nudo
se
incluyen también,
a
pesar de
su
carácter más
es-
pecífico,
1a
facies
y
ia
marcha.
La exploración física es,
en
buena
parte,
un
proceso
analítico durante
e1
cual
se
estudian
separadamente
cada
una
de
las
partes
(órganos,
aparatos,
sistemas) de
que
se
compone
el
organismo
humano.
Grave
error
sería
el
li-
mitarse a ver
1as
partes
y
no
el
conjunto,
olvidando
que
el
organismg
puesto que
es un sistema,
es más
que
la
simple
suma
de sus componentes. Este
concepto teórico
fundamental tiene su comprobación
continua en
la
prác-
tica clínica,
que
muestra
la
frecuentísima
existencia
de
padecimientos que,
lejos de circunscribirse
a
una
par-
te, afectan la totalidad
del
lndlviduo
o,
por
1o menos,
a
varios de sus componentes. Recuérdense,
como ejemplg
los
padecimientos
de
origen
nutricional,
metabólico y
hormonal, los
que
se
deben a alteraciones
de
la respuesta
inmunitaria; las
infecciones
generalizadas
y
multisistémi-
cas,
las
alteraciones
de la homeostasis
hidroelectrolítica
y
los trastornos del
sistema nervioso,
del
aparato
psíquico
y
del
teildo
conectivo.
l-,;i
it:':'¡
j¡;i
{:ta:f
ry¿}lrii--i
Definición
El
término
tiene
diferente
significado
para
diferentes au-
tores. Para uno.s,
habitu.s
es sinónimo de actitud;
para
otros
e1
habito
corporal
es
sinónimo
de1
biotipo
morfo-
lógico
o constitución,
y
algunos más
1o
definen
como el
grado
de
correlación entre el
aspecto
fisico
y
e1
sexo
del
paciente,
así
como la relación
entre
la
longitud
de las ex-
tremidades
y
la de1 tronco.
Se
adaptará
esta ú1tima defi-
nición, no
porque
patezca
la más atinada,
sino
porque
1a
actitud
y
1a constitución
se
tratan
por
separado.
Fundamento
fisiopatológico
El habitus
exterior
depende,
por
1o
menos
en
parte,
de
secreción
de
ias
hormonas
sexuales,
que
se
inicia,
com
es bien sabidg
en la
pubertad.
Se
recuerda
que,
antes
d
la
pubertad,
el habitus
exterior del
varón y de
la hemb
son
bastante similares
y
eue,
con la
pubertad, hacen
aparición las
diferencias
entre
ambos
sexos. Así,
pues,
habitus exterior
debe
ser
considerado como
un
verdad
ro
carácter sexual secundario.
Las hormonas
respons
bles
del desarrollo
de
los caracteres
sexuales secundario
son
los
estrógenos
en la
mujer
y
los andrógenos
[testo
terona) en
el varón. La ausencia
de 1a hormona ocasiona
un
estado
neutral, similar
a1
prepuberal,
así
como
a
u
aumento
desproporcionado
de
la longitud
de las extr
midades
en relación con
el tronco, debido al
retraso
en
cierre
de 1as
epífisis
de
los huesos largos. Conviene
reco
dar
que
el
crecimiento
de las
extremidades,
necesar
para
que
1a
proporción
entre
éstas
y
el tronco
adquie
los
caracteres del
adulto,
requiere de
concentracione
adecuadas
de hormonas tiroideas.
El
exceso
relativo
d
hormonas
propias
del
sexo opuesto ocasionará
virlliz
ción en
la mujer
y
feminización
en
el
varón.
Semiología
Las anormalidades
más
importantes en
el
habitus
exteri
son: la
virllización, la feminización,
el aumento
despr
porcionado
de la longitud de las extremidades en
rel
ción con
e1
tronco
y
1o
contrario:
la
disminución de
longitud
de
las extremidades
en
relación
con
el
tronco
a) Wrilización:
¡
Exógena: por
administración con
ftnes
terapéu
cos
de
andrógenos
o
agentes
anabólicos
derivado
de
1a
testosterona.
o
Endógena:
L De origen ovárico: síndrome de
Stein-Leven
thal;
tecosis ovárica;
hiperplasia
de
las
célula
de
Leydig; tumores
(arrenoblastoma:
el
má
frecuenteJ
;
quistes;
menopausia.
347
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
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348
.
Síntomas
y
signos carünabs de
las
enfermedades
(Capítulo
23)
2.
De
origen
suprarrenal: síndrome
de
Cushing;
tumores
productores
de
andrógenos;
hiper-
plasia
suprarrenal.
b)
Feminización:
.
Exógena:
por
administración
con fines terapéu-
ticos de
estrógenos.
.
Endógena:
l.
De
origen testicular:
disgénesis de
los
tubos
seminíferos
[variante
del síndrome
de Klinefel-
terJ;
tumores
(coriogénicos,
de
células inters-
ticiales,
de células
granulosasJ.
2.
De
origen suprarrenal:
tumores
secretores de
estrógenos.
c) Aumento
de
la longitud
de las extremidades
en
relación con el
tronco:
r
Insuficiente
secreción de testosterona.
.
Insuficiente
secreción de
estrógenos.
o
Tiastornos
hereditarios de1
teiido
conectivo:
sín-
drome
de Marfan.
d) Disminución de
la longitud de
las
extremidades
en
relación
con
el
tronco:
.
Hipotiroidismo
iniciado
antes de
1a
pubertad.
.
Condrodistrofias.
Técnica de exploración
Para
el
diagnóstico
de virilización
y
feminización,
estú-
diense
los
siguientes
elementos:
l.
Yoz.
2.
Cabello.
3.
Desarrollo
de
vello
en labios,
mentón,
mejillas,
tórax,
cuellg extremidades.
4.
Textura
y grasa
de
la
piel.
5.
Presencia
de acné.
6.
Mamas.
7.
Desarrollo
muscular.
8.
Desarrollo
del te;ido
adiposo.
9.
Implantación delvello
pubiano.
10. Tamaño del clitoris.
Se
habla de viriLización en la
mujer
cuando
elhabins
exterior tiende a
adquirir
los
caracteres
masculinos: 1a
voz
adquiere tono
grave,
hay
adelgazamiento
y pérdida
del cabello; aparece
hirsutismo
en el
labio superio¡ men-
tón, mejillas, tórax
y
a
veces en el
cuellg así
como en
las
extremidades
y
en
la
espalda;
la
piel
es rugosa,
grasosa
y
presenta
lesiones
de
acné;1as
aréolas
están
aplastadas,
y
e1 tamaño
de
1as
mamas
puede
disminuir; la musculatu-
ra está excesivamente desarroilada, especialmente en
1os
hombros; existe
reducción
de
los
depósitos
de
grasa
en
las caderas; hay aumento del
vello
pubiano
con extensión
hacia
el abdomen;
el
clítoris
se encuentra
aumentado
de
tamaño.
La feminización en
e1
varón
es más
dlficil
de
diag-
nosticar
que
la
virilización
en la mujer.
Cuando
se
presenta
antes
de la
pubertad,
el
adulto
que
sufre este
síndrome
presenta
voz de tono
elevado; el
cabello
es
fino
y
no hay tendencia a la calvicie; el vello facial es escaso
y
está ausente
en el tórax
y
en
las
extremidades; la tex-
tura
de
la
piel
es
fina
y
está desprovista
de
grasa y
de ele-
mentos de
acné;
el desarrollo muscular
es malg lo cual
es
particularmente notable en
los hombros;
la
fuerza
muscular
está
disminuida;hay
aumento
de depósitos de
grasa
en las caderas;
el vello
pubiano
es escasq
y
su borde
iuperior
es
horizontal. E1
rasgo más característico
es
1a
ginecomastia.
-
Si
la feminización
se
presenta
después de
1a
puber-
tad,
faltan
muchos de los
datos antes
mencionados: la
voz perrnanece
de
tono
bajo,
no hay cambios en
e1
cabello
ni
en
e1 vello corporal,
ni
disminuye
de
manera aparente
1a
musculatura del
cuerpo.
Puede haber acumulación
de
grasa
en las caderas
y,
a
menudg
el único síntoma
que
llama
la atención
es
la
ginecomastia.
Para la determinación
de la
relación
entre
la
longitud
de
las
extremidades
y
la
del
troncg mídase
la
distancia
que existe entre
e1 vértice
del
cráneo
y
1a sínfisis
pubia-
na
(segmento
superior),
entre
la sínfisis
pubiana y
el
piso
fsegmento
inferior)
y
entre
la horquilla esternal
y
la
punta
de los dedos
de una
y
otra mano
extendidas
en
po-
iición
horizontal.
En 1a infancia
y
Ia
niñez,
el tronco
es
más
largo
que
1as
extremidades,
pero
después de la edad
de
10 años, la longitud
de
los tres
segmentos es aproxi-
madamente
igual.
FACIES
Definición
La fisiognomía
en
tanto testimonio
de enfermedad.
Fundamento
f isiopatológico
Las
huellas digitales
podrán
ser
más
específicas
y
di-
ferentes
para
cada individug
pero
es un hecho
que
los
individuos se
distinguen
principaLmente
por
su
semblante.
Es
la
cara
1o
que
mejor se recuerda
de las
personas que
se
conocen;
es
la
fotografia de
la
cara
la
que
aparece
en
los documentos
que
sirven
para
identificar a
su dueño; la
cara es
algo más
que
la
parte
frontal
de
la
cabeza, super-
ffcie accidentada
por
un conjunto
de órganos
y
oriffcios;
es
un
órgano
de
fundamental
importancia
en
la
comunica-
ción
humana; de una
parte
de ella
son
emitidos los soni-
dos
que
constituyen el lenguaje humano;
pero
toda
ella
es un
órgano
de
expresión emocional
de primer orden.
A
través
de 1a expresión facial es
posible
asomarse a1
alma
de la
persona,
percibir
sus sentimientos
y
emocio-
nes,
conocer
sus
hábitos, costumbres, vicios
y
cualidades.
Se
ha
dicho
que,
después de
1os 40
años, cada
uno es
responsable de
su
cara:
certera
afirmación
de
la cual
sólo
Dorian Gray logró ser la
excepción.
La
cara
es,
también,
el
sitio
del
cuerpo
donde
se
ma-
nifiestan
numerosas enfermedades.
Cuando la fisonomía
adquiere
modificaciones
propias
de una enfermedad, se
utlliza
el
término
facies.
Semiología
Algunas de las
facies
clásicamente
identiffcadas en medi-
cina
se listan
a continuación:
a)
Facies febril: la cara
está
enrojecida, la mirada es
bri-
llante,
la
respiración está
aumentada en
frecuencia.
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http://slidepdf.com/reader/full/jinich-inspecc-gral 3/8
Inspección
general
.
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b)
Facies
hipocrática:
ojos
hundidos
en las órbitas
y
rodeados
de
un halo oscuro;
narrz afllada;
respiración
superffcial;
piel de
color terroso
pálido,
cubierta
de
sudor
frío
y
pegajoso;
cianosis
de las
mucosas;
pár-
pados
caídos,
di{iciles de
levantar
por
1a
extrema
deblhdad;
labios secos
y
con
grietas; lengua seca
y
saburral;
es
la facies de
las
víctimas
de
procesos
toxiinfecciosos
graves,
entre otros la
peritonitis.
c) Facies tirotóxica:
exoftalmog
elevación
de los
párpa-
dos superiores
que
deja ver
1a
esclerótica
alrededor
de
la
córnea;
la expresión es
de miedo
intensq
sor-
presa
o susto.
d) Facies mixedematosa:la
cara
es
ancha,
redonda,
abo-
tagada;los
párpados,
abultados;
la hendidura
pal-
pebral
es
estrecha;
los ojos
son
pequeños
y
están
hundidos;
la mirada está
apagada
,la
nariz
es
ancha
y
los
labios,
gruesos.
e) Facies renal:
pálida,
edematosa,
de
un
color
amari-
llo
pajizo.
f)
Facies
adenoidea:
la boca
está
permanentemente
entreabierta
para
permitir
la
respiración
bucal,
dada
la obstrucción
nasal
crónica;
se
imprime a la
cara un
aspecto
de
inteligencia
disminuida; el
labio
superior
es
corto
y
no cubre
por
completo
los incisi-
vos superiores;los
pómu1os
se
hallan
aplanados, de
manera
que
e1
plano
del
párpado
inferior
se
conti-
núa con el
pómulg
sin línea de
demarcación;
los
ojos son saltones; la naúz está
deprimida
transver-
salmente en toda su extensión
y
disminuida
de
vo-
lumen, con los orificios
pequeños
y
estrechos; 1a
bóveda
palatina
tiene
forma ojival.
g)
Facies leonina: engrosamiento
de 1a
piel,
de
la
nariz
y
de los
labios; caída
de
las cejas;
es
característica
de
la lepra
[figura
23-l).
h)
Facies
lúpica:
eritema
de
la
piel
en
ambas
mejillas
en
"alas
de
mariposa",
combinado
con
eritema
y
engrosamiento
de
la
piel
en la nariz;
es
propia
del
lupus vulgar
y,
en
forma menos
acentuada,
del lu-
pus
eritematoso.
i) Facies
deprimida:los
ojog
semicerrados;las
comisu-
ras
bucales, dirigidas hacia abajo;
hay una expresión
de
profunda
tristeza.
j)
Facies
inexpresiva: 1a
cara
no revela
ninguna emo-
ción, en
elevado
contraste con
e1
contenido
ver-
bal
del
relato de1
paciente;
es
propia del paciente
esquizofrénico.
k)
Facies
mongoloide:
las
anomalías
de los ojos dan a
estos individuos un
aspecto
que
recuerda
al
de los
mongoles; los ojos
son
oblicuos, frecuentemente con
un
pliegue
cutáneo situado en la comisura
palpebral
interna,
cubriendo 1a
carúncula lagrimal; el cráneo
es
braquicéfalg
y
las orejas son
puntiagudas.
l)
Facies cretina: el
conjunto de
los huesos faciales es
relativamente
pequeñg
bajo
y
anchg
Ia
raiz
nasal
está muy
hundlda;
1os
pómulos
y
la mandíbula
salen
mucho; las
partes
blandas
están
acolchadas;la
frente es
plana, y
la
piel
que
la cubre
aparece
arrtl-
gada;
el arranque del
pelo
queda
muy bajo; 1os ojos
se
encuentran
muy
separados
entre
sí.
Figura 23-1.
Facies leonina.
Varón noruego de
24
años de eda
que padece
lepra, la imagen
del atlas de
Leloir
sobre
la lepra
titul
do
Traité
pratique
et Théorique
de
Ia
lépre
que
se
publicó
en
188
Es del
dominio
público.
m) Facies dolorosa:
la boca,
frecuentemente
cerrada; lo
labios,
retraídos; las
cejas,
en estado de contracción
el
cuerpo,
bañado en sudor;
la
frente,
perlada;
nariz,
dllatada.
n)
Facies cushingoide:la
caru
está redondeada,
en
"lu
na
llena", con moderado
hirsutismg
presencia
d
papada
y
color rojo
cianótico.
ñ) Facies
alcohólica:
cara
rubicunda, alegre
y
llena, co
numerosas dilataciones
capilares
y
telangiectasia
y
con la nariz
enrojecida.
o)
Facies
de
máscara:
Ia
rigidez facial,
persistentg
co
imposibilidad
para
el
paciente
de revelar emocione
a
través de ella,
a
menudo con
la boca entreabierta
de
la cual escurren
cantidades
exageradas
de
saliva;
característica
de los enfermos
parkinsonianos.
p)
Facies acromegálica:
se
acentúan los
rasgos fisonó
micos,
con
arcos superciliares
acentuados
y
man
díbula robusta.
Hay
crecimiento
excesivo
de lo
labios, separación
manifiesta
de los dientes
y
proc
dencia
de
la lengua
agrandada
que
no
cabe
en
boca.
q)
Facies addisoniana:
enjuta;
la
pigmentación
oscu
contrasta con
la blancura
de
la
esclerótica
y
de lo
dientes; los
ojos,
hundidos,
tienen expresión
de
tris
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
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350
.
Síntomas
y
signos
cardinales
de lns
enfermedades
(Capítulo
23)
teza;los
cabellos
son
finos, secos
y
de
color
negro;
el
vello
es muy
escaso.
r) Facies
ansiosa:
ojos,
muy abiertos;
ventanas
de
la
nariz,
dilatadas
e inmóviles.
s)
Facies
disneica:
es una
facies ansiosa
con
cianosis
de
los
labios
y
lóbulos de
las orejas
que
contrasta
con
la
palidez de1
resto de
las
facies;
la
boca
perma-
nece
entreabierta como
para
facilitar
la
entrada
del
aire.
t)
Facies
cirrótica:
la cara
es
enjuta,
con
hundimiento
de las regiones
temporales
e
hiperplasia
bilateral
de
las
parótidas
fcara
de
zopilote);
el
párpado superior
suele estar
retraído
con
pseudoexoftalmos;
hay te-
langiectasias
y
dilataciones
capilares,
en
la frente,
pómulos,
dorso
de
7a
nariz, cuello
y parte
superior
del tórax.
u)
Facies
pletórica:
los
tegumentos
tienen
color
rojizo
oscuro
y
a
veces
purpúrico; las
conjuntivas
están
hipervascularizadas.
Se
observa
en
las
poliglobulias.
v)
Facies
cianótica:
de tinte azrtlado,
con
mayor relie-
ve
en los labios.
w)Facies
parkinsoniana:
facies
de
máscara,
con
par-
padeo
poco
frécuente
y
con
sialorrea.
x) Facies
esclerodérmica:
fisionomía
inmóvlt,
nariz
afilada
y
labios
delgados.
y)
Facies
mediastínica:
edema
de
la
cara,
cuello
y
re-
giones
supraclaviculares;
cianosis
de
labios
y
extre-
midades superiores;
gran
ingurgitación
de
las
venas
yugulares.
z) Facies sardónica:
característica
del
tétanos
y
la
te-
tania,
similar
a
la
risa sardónica.
Técnica
de exploración
El
estudio
de la facies
y
la correcta
interpretación
de
sus
características
es sello del
buen clínico.
Só1o
puede
ser e1
resultado
de
la
práctica
de
la
observación
a
1o largo del
tiempo.
El buen clínico
logra
hacer,
mediante
la observa-
ción de
la facies, diagnósticos
que
sorprenden
al novicio.
INTEGRIDAD CORPORAL
Definición
La
presencia
de
todos
y
cada uno de
los componentes
del
cuerpq
a
juzgar
por
la inspección
general. No se toma
en
cuenta,
por
tantg
la
ausencia de órganos
internos.
La deffnición
suele limitarse a la
integridad de
las
extremidades.
Semiología
Las extremidades
pueden
sufrir
pérdidas en su integri-
dad
por
1as
siguientes
causas
principales:
a)
Accidentes.
b)
Actos
quirúrgicos.
c)
Amputaciones
espontáneas de
las extremidades
de
los
dedos
[por
isquemia).
d)
Defectos
de
desarrollo:
o
Focomielia.
Se
llama
así
al acortamiento
de un
miembrg
generalmente
un brazg
por
ausencia
o
cortedad
anormal
de
los
segmentos
del
mis-
mo;
el
miembro
puede
quedar reducido
a
un
muñón
con el
esbozo
de la
mano. Es
conocida
1a
trágica
experiencia
ocurrida
con
motivo
del
em-
pleo
de
la
talidomida
en
las
madres de
numero-
sos
niños con
focomielia.
¡
Amielia.
La
ausencia
congénita
de una
o más
extremidades.
Técnica
de
exploración
Las
alteraciones
de
la integridad
corporal
son
tan
obvias
que toda omisión
de
ellas
en
la
historia
clínica es
señal
de
deficiencias
imperdonables
en
la
práctica
de la
explo-
ración
ffsica o
en el registro
obligatorio
de
los datos
por
e11a
recogidos.
POS¡C¡Ó1,¡
Definición
La
relación
espacial
del cuerpo
humano
con
lo
que
lo
rodga
y
la relación
de
sus
partes
visibles entre
sí.
Fu
ndamento
f
isiopatológico
El ser
humano
adopta,
cuando
es
libre
de hacerlo,
varias
posturas
basicas;
a saber:
acostadq
de
pie,
sentado,
en cucli-
llas,
de
rorlill¿s
y
varias
posiciones intermedias
o
combi-
nadas. Cuandg
como
consecuencia
de
factores de
diversa
índole, su
actitud
no
es
libremente
escogida, adquiere
posiciones dictadas
por
la
naturaleza
de su padecimiento
o
por
la
necesidad de
hacer más
llevadero su sufrimiento.
Semiología
A
menudo
la
posición que obligan a asumir
los
pacien-
tes
tiene valor
diagnóstiéo. Se
dan algunos
ejemplos:
a)
La
posición
en
decúbito, es
deciq, acostadg tan
co-
mún
en una
enorme variedad
de condiciones
pato-
lógicas. Puede tratarse
del decúbito dorsal,
ventral
o
lateral, derecho
e
izquierdo,
y puede
ser,
cada uno
de el1og activo o
pasivo;
este
último debido a un es-
tado comatoso
o adinámico.
Puede
incluso
ser for-
zadq
cuando
se
adopta en
un
esfuerzo por evitar
o
aliviar el dolor. Recuérdese
que
e1
paciente que
tiene
un
proceso
doloroso
en
un
hemitórax
suele
prefe-
rir
el decúbito
del mismo
ladg
para
limitar
1a
ex-
cursión
de
sus
movimientos
respiratorios.
De
igual
manera,
el
paciente
que
sufre un
proceso
inflama-
torio
y
doloroso en
un lado
de1 abdomen,
puede
preferir
el decúbito
de1
lado correspondiente,
o
del
lado
opuestg
según
determine
una
u
otra
posición
un aumento
o
una
disminución
de
1a
intensidad
de
su
do1or.
Si
1o
que
existe
es un
proceso
que
interfiere
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
http://slidepdf.com/reader/full/jinich-inspecc-gral 5/8
Inspección
general
.
35
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o
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t
o
G
¡
F
¡¡
E
o
t
e
o
con la
expansión
pulmonar en
un
ladg el
paciente
nuevamente
prefiere
el decúbito
homolateral
para
no
interferir
con la excursión
del
pulmón
normal.
b) La
posición
en
plegaria
mahometana,
sentado con
el tronco flexionado
hacia adelante,
en
la
pericardi-
tis
y
en
el
cáncer
de1 cuerpo del
páncreas.
c) El opistótonos,
en
que
e1
enfermo
aparece
en for-
ma
de arco, de
concavidad posterior,
por
la
contrac-
tura
de
1os músculos
extensores;
se
observa
en
el
tétanos
y
en los infantes
que
sufren
querníctero.
d) El decúbito
dorsal
con
las
piernas flexionadas,
en
los
pacientes
con síndrome
abdominal
agudo
y
re-
acción
peritoneal.
e)
La
posición sentada
en
casos
de
edema
pulmonar
agudo
y
también sentada,
pero
con
las extremidades
superiores
aferradas
a un
objetq
para
dar
sostén
a los
músculos
respiratorios accesoriog
en
e1 asma.
f) La
posición
en cuclillas de
los niños
con cardiopa-
tía
congénita
cianótica.
Técnica
de
exploración
Préstese cuidadosa
atención
a
la
posición del
enfermo.
El
clínico sagaz obtiene
de
dicha información
datos valiosí-
simos
para
el
diagnóstico.
ACTITUD
Definición
Es la capacidad o
incapacidad
del
individuo
para
escoger
libremente las
posiciones
y
movimientos
que
desee.
Fu
ndamento f isiopatológ ico
Véanse los apartados de Convulsiones, Otros
movimien-
tos
anormales,
Movilidad,
Temblores,
en
la
Sección
III.
Semiología
La actitud del
paciente
puede
ser libremente
escogida o
forzada.
La
actitud
no es
escogida libremente
en
una
gran
va-
riedad
de
padecimientos,
entre los
cuales
pueden
desta-
carse
ciertas enfermedades mentales,
neurológicas
y
del
sistema locomotor
(músculos,
huesos
y
articulaciones),
así como
padecimientos que,
por
su
carácter
doloroso
y
por
el hecho
de
que
el dolor
suele ser
menos intenso en
cierta postura,
determinan
que
el
paciente adopte acti-
tudes
que,
ciertamente, no son
libremente
escogidas.
Pueden
añadirse,
a todos
ellos, algunos
padecimien-
tos cardiovasculares y
respiratorios
que
fterzan
al
enfer-
mo
a
buscar
la actitud
que
menos
perturbe su
dificultad
respiratoria.
Técnica
de exploración
No debe
ser
dificil
para
el
médicq
durante
la
ejecución
de la historia clínica,
e1
darse
cuenta
de si
1a actitud asu-
mida
por
el
enfermo es libremente
escogida
o no.
EENST¡TUCIéhJ
Definición
Es el aspecto
particular del cuerpo dependiente
de
especial
combinación
morfológica
de sus segmentos.
Fundamento
f
isiopatológ ico
Todo individuo
ffenotipo)
es
el
producto
de una serie
d
caracteres
constitucionales
transmitidos
por
herenc
fgenotipoJ
y
de la influencia
modificadora
del
ambiente
Loi fáctores hereditarios
son,
sin duda, más
impo
tantes
que
los ambientales
en
la determinación
de
constitución
y
se transmiten
de
una
generación
a
la
s
guiente
siguiendo
las
leyes de
la
genética.
Semiología
De
acuerdo
con Krestchmer,
existen
cuatro tipos cons
tucionales
principales:
pícnicq
asténico o
leptosomátic
atlético
y
displásico:
a)
El
tipo
pícnico
se
caracteriza
por
la cortedad de lo
miembros,
1a anchura
y grosor
de la
cara,
tórax
abdomen,
y
el predominio
del diámetro anteropos
terior
abdominal. Su
arquetipo es
la ffgura de
Sanch
Panza.
b)
El
tipo
leptosomático
tiene
como arquetipo la
figu
ra de
Don
Quijote.
Predomina
el
diámetro longitu
dinal, vertical,
sobre
todos
los
demás.
Los
sujeto
son delgados,
de hombros
estrechos,
pecho largo
aplastadg vientre
sin
grasa
y
caderas
poco prom
nentes.
c) El tipo
atlético
se
caracteriza
por
el
gran
desarrol
musculoesquelético.
d) El
tipo
displásico
incluiría,
para
Kretschmer,
a lo
gigantes
eunucoides,
los
obesos
pluriglandulares
los hipoplásicos
e infantiles.
Todos ellos tienen
e
común
la
desproporción.
Sheldon
distingue,
por
su
parte,
tres tipos corpor
les:
endomórficos, mesomórffcos
y
ectomórficos:
a) Los endomórficos son
de baja estatura, obeso
amantes de
comeq,
gregarios.
b) Los
mesomórffcos
presentan predominio relativ
de
los
órganos
mesodérmicos: esqueletg muscula
tura
y
aparato
circulatorio;
son adéticos
y
amante
de
la
actividad
muscular.
c) Los
ectomórffcos
tienen
predominio
de los órgano
ectodérmicos: tegumentos,
órganos
de los
sentidos
sistema
nervioso;
son
longilíneos,
asténicos,
delicado
con tendencia
a
la soledad
y
a
la vida
interior.
En el
curso de
la historia de
la medicina ha habid
una
tendencia a
buscar
una
relación
entre la morfología
la
función
y
la
predisposición
al
desarrollo
de
diversa
enfermedades.
Esta tendencia,
que
alcanzó
su máxim
desarrollo en decenios
pasadoq
se encuentra actualment
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
http://slidepdf.com/reader/full/jinich-inspecc-gral 6/8
352
.
Síntomas
y
signos
cardinales de
Las enfermedades
(Capítula
23)
en
descrédito
y
ha sido
sustituida
por
e1
conocimiento
más
profundg
a
nivel molecular
y
celulaq
de los
meca-
nismos
y
factores
genéticos,
que
desempeñan
un
papel
tan
considerable en
el desarrollo de
las
características
estructurales
y
funcionales
del ser
humang
y
en
sus ten-
dencias
y
labihdades
morbosas.
Técnica
de
exploración
Las mediciones
elaboradas
puestas
en
práctica
por
los
autores antes
mencionados
y
muchos
más,
no
parecen
tener
justiffcación
alguna. Habitualmente,
es suficiente
1a impresión
del clínico durante
la
práctica
de
la
inspec-
ción
general
parala obtención
de
una
adecuada
clasificación
del biotlpo morfológico,
cuya
importancia
clínica, se
re-
pite,
es
discutible
y probablemente
de
poca cuantía.
MARCHA
Fundamento
f isiopatológico
La marcha normal
tiene
las siguientes
características:
el
cuerpo
y
la cabeza están erectos
y
los
brazos
cuelgan
libremente,
a1
tiempo
que
realizan
movimientos
rítmicos
hacia adelante sincronizados
con el
movimiento de
la
pierna
opuesta. Los
pies
apuntan ligeramente
hacia afue-
ra,
y
los
pasos
son
de
longitud
media
y relativamente
uniforme:
los maléolos
internos
de 1as
tibias
casi
se to-
can.
Cada
paso implica la flexión
coordinada
de la
cadera
y
la
rodilla;
la
flexión
dorsal del
pie
y
la
elevación
míni-
ma
de
la
cadera,
a
manera de
evitar
que
el
pie
se
arrastre
por
el suelo.
Lo
primero
que
toca el
piso
es
el
talón.
Los
músculos
de mayor
importancia
en
el
mantenimiento
de1 equilibrio
durante
la
marcha son
1os
que mantienen
a
la
columna vertebral
en
erección y los extensores
de
las
caderas
y
las
rodillas.
Para
que
la locomoción
pueda llevarse a cabo
de
manera
normal se
necesita
de
los
siguientes
elementos:
a)
Soporte
contra
la
tendencia
gravitacional
a caer,
que
es
proporcionado
por
los reflejos
antigravitativos
que
mantienen en extensión ffrme
las
rodillas, ca-
deras
y
músculos
de 1a espalda, a1 tiempo
que per-
miten la modificación
adecuada
de
1a
posición de
la cabeza
y
del
cuello.
Estos
reflejos
dependen de la
integridad
de
la médula
espinal
y
de
las
porciones
inferiores del tallo
cerebral.
b)
Ejecución
de
pasos:
se trata de un
patrón
básico de
movimientg
que
el niño
tiene,
desde
el
nacimien-
tq integrado a
nivel del
tallo cerebral,
estimulado
por
el contacto
de
la
planta
del
pie
con una superff-
cie
plana
y
acompañado
por
1a inclinación del cuer-
po
hacia adelante, alternando de un lado
a
otro.
c) Mantenimiento
del
equilibrio: el
mantenimiento
del
equilibrio
continuamente
inestable
que
existe
durante
la
marcha, exige
que
e1
centro
de
gravedad
se desplace de
un
lado a
otro dentro
de
límites es-
trechos,
a
medida
que
el
peso
del cuerpo
es
sopor-
tado
primero por
un
pie
y
después
por
el
otro.
d)
Propulsión:
se obtiene
mediante la inclinación
del
cuerpo
hacia
adelante
y
ligeramente
hacia
un
ladg
1o
que
permite
que
el cuerpo
caiga a
cierta distan-
cia antes de ser
detenido
por
el soporte
de 1a
piema.
El análisis
de
la
marcha
constituye una
experiencia
clínica
de
primer
orden,
de
gran
valor
para
el diagnósti
co
neurológico.
Existen
tantas variaciones individuales
que
es
bien sabido
que
el sonido
de los
pasos
de
un
indi-
viduo
puede permitir
identificado
y que
la manera
de
caminar
suministra
datos
valiosos
acerca
del
carácter,
la
personalidad
y
la ocupación
de
la
persona.
Son
evidentes
1as
diferencias
en
1a forma
de
caminar
entre
varones
y
mujeres,
siendo
estas
últimas
de
pasos
más
cortos
y
más
rápidoq
al
tiempo
que
realizan movi-
mientos
graciosos y delicados
del
tronco
y
las caderas.
La
locomoción
requiere
de
la integridad
y
coordina-
ción
de
la información
visual,
de
la
función
laberíntica
y
de
la
sensibilidad
propioceptiva.
Semiología
Las
anormalidades
de
la marcha
de más importancia
en
clínica
son
las siguientes:
a) Marcha cerebelosa.
Se
caracteriza
por
la separa-
ción de
las
piernas,
1o
que
proporciona
una
base
de
sustentación
más amplia
por 1a
inestabilidad,
la
irregularidad
y
1a
tendencia
a
la
desviación.
Los
pasos
son
inciertos, de
longitud
variable
y pareci-
dos
a los
de
un
borracho. Si
1a ataxia
es muy
acen-
tuada,
el
paciente
no
puede ponerse
en
pie
sin
ayrda. En cambio,
cuando es
mínima,
sólo
puede
demostrarse
si se
hace
que el
paciente
camine
de
puntas o de
talones.
El
defecto
consiste
en la
fal-
ta
de coordinación entre
la información
visual, la-
beríntica
y
propioceptiva. Este
tipo
de marcha se
observa
primordialmente
en
pacientes
con esclerosis
múltiple,
tumores
y
degeneraciones
cerebelosas.
b)
Marcha
atáxica. Se
caracteriza
por
la incertidum-
bre, la irregularidad
y
la tendencia a levantar
dema-
siado los
pies
y
a
lanzarlos
hacia
adelante.
Se
debe
a la
pérdida
de la sensibilidad
propiocep-
tiva
por
intermpción de
las ftbras
aferentes
en
los
nervios perifericog
raíces
posteriores
o columnas
pos-
teriores
de
la médula. Esto
priva
a los
pacientes
del
conocimiento de
la
posición
de sus
extremidades. La
incoordinación se acentúa en
1a oscuridad
o si se cie-
rran
los ojos,
1o
que
explica el
signo de Romberg.
La marcha
atáxica
se
encuentra
en
pacientes que
sufren tabes dorsal, ataxia de
Friedreich,
degenera-
ción
combinada
subaguda
de
la médula, meningo-
mielitis
siftlítica,
polineuritis
crónica
y
algunos casos
de esclerosis
múltiple en
los
cuales
existe
daño
a las
columnas
posteriores
de la
médula.
c) Marcha
espástica.
La úgidez
de ambas
extremida-
des inferiores
y
la restricción de
la
movilidad
de
las
rodillas
y
caderas
fuerzan
a las
piernas
a avanzar
con lentitud
y
ñgrdez,
como si el
paciente
estuvie-
se vadeando
en el
agua.
Las
piernas pueden
estar
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
http://slidepdf.com/reader/full/jinich-inspecc-gral 7/8
Inspección
general
.
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E
o
t
t¡¡
o
en
fuerte
aducción
a
nivel
de
las
rodillag
por
lo
que
tienden
casi a crtzarse
fmarcha
en
tijeras).
Los
pa-
sos
son
cortos
y
regulares
y el
paciente
avanza con
grandes
esfue¡zos.
Este tipo
de marcha
se
encuentra
én
pacientes con
esclerosis
múltiple-
siringomielia,
sífilis
de
1a médula
espinal,
degeneración
combina-
da subaguda, compresiones de
la médula
espinal.
d) Marcha-festinada.
El término
viene
del
7atín
festi-
nare,
apresurarse,
y
describe
de
manera
apropiada
el
auménto
involuntario
o apresuramiento
de
la
mar-
cha
que
caracteriza
al enfermo
parkinsoniano.
Ade-
máq
existe
rígídez
y los
pies se arrastran.
Si
a
estos
datos
se
añaden
1os temblores
típicos,
1a rigidez
de
la expresión
facial
y
la
lentitud
de
los movimientos,
el diágnóstico
se establece
sin
mayor
dilación'
Du-
rante
la marcha,
el tronco
se
inclina
hacia adelante
y
los
brazos
carecen del
balanceo
normal.
Las pier-
nas están
rígidas
y
flexionadas
a nivel
de las rodillas
y
caderas.
Los
pasos
son
cortos
y,
apenas
tocan
los
pies el
piso,
ya
son arrastrados
hacia
adelante.
Una
vez iniclado
el
movimiento,
la
parte superior
del
cuerpo
avaflza
por
delante
de
la
parte inferior,
co-
mo
si el
paciente
estuviese
tratando
de alcanzar
su
centro
de
gravedad;
los
pasos se
hacen
más
y
más
rápidos,
y
el
paciente puede
caer
si
no se
1e ayuda.
El fenómeno
puede
ocurrir
tanto
durante
la mar-
cha
hacia adelante
como
hacia atrás.
e)
Marcha
helicópoda,
polineurítica
o
equina.
Se
debe
a 1a
parálisis
de 1os músculos
tibiales
anterio-
res
y
peroneos. Las
piernas
tienen
que
ser levanta-
das de
manera excesiva
para
que los
pies,
cuya
punta
cuelga,
no
sean arrastrados
en
el
piso.
Se
es-
cucha
un
ruido al
caer
el
pie
sobre
el
piso.
Los
pa-
sos
son
regulares
y
simétricos.
La
caida del
pie
puede
ser
unilateral
o
bilateral, y
se
presenta en en-
fermedades
que
afectan
a
los nervios
periféricos
de
las
piernas o las neuronas
motoras
de
1a
médula,
como
sucede en
la
poliomielitis,
ia
atroffa
muscular
progresiva
y
la atrofia muscular
peronea
[enferme-
dad de
Charcot-Marie-Tooth).
La causa
más
co-
mún
de
la marcha
helicópoda
es
la compresión
del
nervio tibial anterior
en
el sitio
donde
cruzaTa ca-
beza del
peroné.
La
pierna se mantiene
rígida,
sin
que
se flexione
libremente a nivel
de
la
rodilla
y
la
cadera,
sino
que
tiende a
rotar
hacia
afuera
des-
cribiendo
un
semicírculo
a
la
manera
de
la hoz del
segador. El
pie
suele raspar e1
piso, el enfermo
mar-
cha
"segando".
fJ
Marcha titubeante.
Se
observa en el
paciente
ebrio,
que
vacila,
se tambalea,
titubea,
se inclina
hacia
adelante
y
hacia
atrás arnenazando
caer
a cada
mo-
mento.
Hay deficiente
control
del tronco
y
piernas;
los
pasos
son irregulares
e inciertos,
y
el
paciente
tiene
el aspecto
de ser
indiferente
a
la calidad
de su
marcha. Difiere
la
marcha
titubeante
de
la del ce-
rebeloso
porque,
en aquél,
la desviación
se realiza
en muchas
direcciones diferentes
y
el
paciente
no
hace
ningún
esfuerzo
por
corregir
sus titubeos
me-
diante
la observación de
sus extremidades
y
del
piso.
Por
otra
parte,
llama
1a
atención
el
manteni-
miento
de1
equilibrio
del
alcohólicg
a
pesar
de
amplia
diversidad
de
sus excursiones.
g)
Marcha
histérica.
El
paciente histérico
puede simula
las
marchas
helicópoda,
espástica,
monopléjica,
et
Sin
embargo,
falta el
movimiento
de circunducció
característico,
y
desde
luego
están
ausentes
l
anormalidades
de
los reflejos
tendinosos
y
el si
no
de
Babinski.
El parapléjico histérico
no
pued
arrastrar
ambas
piernas
y
más
bien
se
mantiene
i
vá1ido
en
la
cama
o
utiiiza
muletas.
h)
Marcha
senil.
Se
caracteriza
por
los
pasos
cortos
inciertos
y
por
la
pérdida
de
la
velocidad,
del
equ
librio
y
de
todos
1os
movimientos
de
adaptación
Las
causas
son variadas.
Una
de las
más frecuente
es
la
compresión
de
la médula
cervical
por artrit
degenerativa
[espondilosis
cervical);
en
esos
caso
los
osteófitos
suelen
ser fácilmente
visibles
en l
radiografias,
y
la exploración
fisica revela
espastic
dad
e
hiperreflexia
en
1as extremidades
inferiore
en
casos
especiales,
podrá
estar
indicado
el estud
de la columna
cervical
mediante
resonancia ma
nética.
Otra
causa
importante
es
la
deficiencia
la
vitamina
812,
Que
también
es
causa de
mielop
tía
y
disfunción
de
la
marcha.
También
son
impo
tantes:
la
enfermedad
de Parkinson
[incluyendo
provocada
por
fármacosJ,
las
secuelas
de
los
ac
áentes
vasculares
cerebrales,
la
hidrocefalia
c
presión normal
del
líquido
cefalorraquídeo
(en
que
tambien
hay incontinencia
urinariaJ,
la
atro
cerebelosa,
ias
alteraciones
de
la sensibilidad
pr
funda
(en
cuyo
caso
el
signo
de
Romberg
es
po
tivoJ,
las
lesiones
vestibulares,
las
encefalopatí
tóxicas
o
metabólicas
debidas
a insuficiencia
ren
o
hepática,
o
al
abuso
de
medicación scdante,
artropatías
que
restringen
la
movilidad
y
hacen
d
lorosa la
marcha,
la
estenosis
espinal,
1as
enferm
dades
neuromusculares
y
1a depresión
mental,
q
determina
una
marcha
característicamente
len
En
10
a 20o/o
de los
casos,
no se encuentra
la cau
y
se
habla entonces
de
"marcha
senil
esencial".
i) Marcha
antálgica.
E1
individuo
evita
cargar
e1
pe
sobre
la articulación
afectada, en
la extremidad
i
ferior.
Suele
observarse en
particular
en
casos
coxalgia.
j)
Marcha
equina.
Marcha
con
flexión
pronuncia
de
la
articulación de
la
cadera,
debida
a
parálisis de
músculos
perineog
que no
permite
flexionar
el
pie.
Técnica
de
exploración
Obsérvese al
paciente mientras
ejecuta la marcha
g
si
preciso,
ordénesele
que
camine.
Para
hacer
más manifie
tos 1os defectos
incipientes
o
discretos,
indíquesele
q
camine
de
puntas o de
ta1ón o con
los
pies
colocados
u
delante
del
otrq
tocando
con
el talón
la
punta
del
p
contrario.
La
larga
lista de
catlsas de alteraciones
la
marcha
hace evidente
la necesidad
de llevar
a
ca
una
minuciosa
exploración
fisica
y
neurológica
en es
pacientes.
7/25/2019 Jinich Inspecc Gral
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354
.
Síntomasy
signos
cardinales
de
Las
enfermedades
(Capítula
23)
REFERENCIAS
Academia
Nacional
de
Medicina,
A.C./PRONADAMEC:
PACMG-3:
Meücina General.
México:
Editorial
Intersiste-
mas,2004.
Darwin
C:
La
expresión de
las
emociones
en el hombre
y
en
los
animales.
Buenos
Aires:
Soc.
Ediciones
Mundiales,
1.967.
Fast J:
Body
l"anguage.
Nueva
York: Evans
and Co.,
1970.
Lange F:
El
bnguaje
del rostro,
4a. ed.
Barcelona:
Ed.
Luis
Miracle,
1965.
Martín
AI- Fundamentos
del díagnóstico,
l0a.
ed. México:
Méndez Editores,
2002.
Ortega
CM.:
Propedéuüca
fundamental,
lOa
ed. México:
Francisco
Méndez
Oteo,
Editoq,
1974:324.
Preedy
JR: Hábito
corporal.
En:
Walker
HK
Hall
WD,
Hurst JW.
@ds.):
Mendos clínicos.
México:
lnterarnericana,
I
983: 484.
Sucarsky
L: Geriatrics:
gait
disorders
in the elderly.
N Engl J
Med
1990;322:1441.
Sudarslry
L: Gait
falure.
Emerg
Med Clin
NorthAm
\987;5:677.
Surós J:
Semiología médíca
y
témica explnratoría,5a.
ed. Barce-
lona: Salvat
Editores,
1975.
Vasconcelos
D: El sistema
nervioso.
Exploración
ftsica.
En:
Martín
AL
[Ed.]:
Funlammtos
del
diagnóstico,
Méxicg
Francisco
Méndez
Cervantes,
Editor,
1
975 :
459.
Vasconcelos
R:
La inspección
general. En: Martín
AL
[Ed.):
Fundamentos
del
diagnóstico,
México,
Francisco
Méndez
Cervantes,
Editor,
1975.
Vctor
14, Adams
RD: Dizziness.
vertigo
and disorders
of
gait. En:
Thom
GW
et aI.
(Eds): Harrison's
prínciples
of
ntemal
medicí-
ne,8a.
ed.,
NuevaYork,
McGraw-Hill
Book Co.,
7977:95.
