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J . N e u r o l .N e u r o s u r g .P s y c h i a t . ,1 9 5 7 ,2 0 ,2 7 6 .

NEUROLOGICALMANIFESTATIONS I N HAEMANGIOMA

OF THE VERTEBRAEBY

H . ASKENASY a n d A . BEHMOARAM

From t h eN e u r o s u r g i c a lD e p a r t m e n t ,B e i l i n s o nH o s p i t a l ,P e t a hT i k v a ,I s r a e l

H a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a ei s b e l i e v e dt o b ee x t r e m e l yr a r e a n d o f l i t t l ec l i n i c a li m p o r t a n c e ,b e c a u s emos t o f t e ni t i s d e t e c t e da s a n i n c i d e n t a lr a d i o l o g i c a l f i n d i n gi n p a t i e n t se x a m i n e df o rc o m -p l a i n t st h o u g h t t o b e r e l a t e dt o o t h e r d i s e a s e s .

H o w e v e r ,h a e m a n g i o m a t ao f t h e v e r t e b r a eh a v eb e e nf o u n do n e x a m i n a t i o ni n l a r g en e c r o p s ys e r i e si n a m u c hl a r g e rp r o p o r t i o nt h a n s u g g e s t e db yc l i n i c a le x p e r i e n c e .To p f e r ( 1 9 2 8 ) ,i n S c h m o r l ' sI n s t i t u t e ,r e p o r t e dan i n c i d e n c eo f h a e m a n g i o m ao f119% i n a s t u d yo f 2 , 1 5 4s p i n a lc o l u m n sa n d l a t e rJ u n g h a n n s( 1 9 3 2 )f o u n d t h i s l e s i o ni n 10% o f1 0 , 0 0 0n e c r o p s i e s .S i n c eP e r m a n( 1 9 2 6 )e m p h a s i z e dt h er a d i o l o g i c a l

f e a t u r e sc h a r a c t e r i s t i co f h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a e ,t h e r eh a s b e e n i n c r e a s i n gi n t e r e s ti n t h i sl e s i o n ,p a r t i c u l a r l yw h e ni t was r e a l i z e d t h a ti t mayb e r e s p o n s i b l ef o ra w i d ev a r i e t yo f s y m p t o m sa n ds i g n sr a n g i n gf r o m t e n d e r n e s sa n d m i l d p a i no v e rt h e d i s e a s e dv e r t e b r a et o c o m p l e t et r a n s v e r s em y e l o p a t h y .F u r t h e r m o r e ,n e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e so c c u rmo r e f r e q u e n t l yi n a s s o c i a t i o nw i t h h a e m a n -g i o m a o f t h e v e r t e b r a et h a n a p p e a r s f r o m t h el i t e r a t u r e ,a n d s i n c ew e s t a r t e dp e r f o r m i n gs y s t e -m a t i cr a d i o l o g i c a le x a m i n a t i o n si n p a t i e n t sr e f e r r e dt o o u r o u t - p a t i e n tc l i n i cf o r b a c k p a i nw e f o u n dh a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ei n a c o m p a r a t i v e l ys h o r tt i m e i n a n o t h e rt h r e ep a t i e n t swho w e r e n o ta d m i t t e dt o h o s p i t a l .

Th e i n d i c a t i o n sf o rs u r g i c a lt r e a t m e n to f p a t i e n t sw i t h s i g n so f c o r d c o m p r e s s i o na r e s t i l la .m a t t e ro f d i s p u t e .O p i n i o nh a s b e e n d i v i d e de v e r s i n c eN a t t r a s sa n dRamage ( 1 9 3 2 )a n d F e r b e ra n d Lampe( 1 9 4 2 )i n s i s t e dt h a tr a d i o t h e r a p yo n l y s h o u l d b eu s e d i n a l l c a s e s o f v e r t e b r a lh a e m a n g i o m a .Wet h e r e f o r ep r e s e n te i g h tc a s e s o f h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a e s e e n d u r i n g t h e l a s t f e w y e a r s i n t h eD e p a r t m e n to f N e u r o s u r g e r yo f t h e B e i l i n s o nH o s p i t a l .Th e s a l i e n tf e a t u r e so f t h e s ep a t i e n t sa r e

s u m m a r i z e di n T a b l e I . O u r p a t i e n t se x p e r i e n c e dv a r i o u sb a c k , s h o u l d e r ,a r m , c h e s t ,a b d o m i n a l ,a n d

s c i a t i cp a i n s .Some w e r e t h o u g h tt o h a v e c a r d i a c ,j o i n t ,o r a b d o m i n a ld i s e a s e . O t h e r s e x h i b i t e dn e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e s .

T h eTwo C l i n i c a lG r o u p sI n a c c o r d a n c e w i t ht h em a n i f e s t a t i o n s ,p a t i e n t s

w i t h s y m p t o m a t i ch a e m a n g i o m ao f t he v e r t e b r a ea r e c l a s s i f i e di n t ot w o c l i n i c a lg r o u p s : ( 1 )P a t i e n t sw i t h s y m p t o m so n l y ;( 2 )p a t i e n t ss h o w i n gs i g n so fr o o t a n d / o r s p i n a lc o r d c om p r e s s i o ni n a d d i t i o nt o t h e i rc o m p l a i n t s .

G r o u p1 . - Te n d e r n e s so r p a i n a r e t h e l e a d i n gs y m p t o m so f t h i sg r o u p , i n m o s t c a s e sp r o b a b l yd i re c t l y a t t r i b u t a b l et o i r r i t a t i o nb y t h el e s i o no r t h ei n n e r v a t i o no f t h eb o n e i t s e l f ;h o w e v e r ,t h e y ma ya l s ob e e a r l ym a n i f e s t a t i o n so f r o o t i n v o l v e m e n t .Te n d e r n e s so v e r t h e d i s e a s e dv e r t e b r a may b e

s p o n t a n e o u so r e l i c i t e do n p a l p a t i o n , p e r c u s so r m o v e m e n t . T h i s c o m p l a i n ti s f a r f r o m b e i n gc h a r a c t e r i s t i co ft h el e s i o nb u t w h e n e v e re n c o u n t e r e dr a d i o g r a p h so f t h e r e g i o ns h o u l d b et a k e n .

P a i n may b e s p o n t a n e o u so r e l i c i t e d ;i t m a y b el o c a l i z e do r d i f f u s e ,c o n t i n u o u s ,o r , m o r e o f t e n ,r e m i t t e n t ;i t ma y b e m i l do r v e r y s e v e r e .S o m e t i m e st h ep a i n h a s a r a d i c u l a rd i s t r i b u t i o n .T h e s y m p t o m sd e p e n do n t h el e v e lo f t h eb o n e

l e s i o n . P a t i e n t sw i t h c e r v i c o - d o r s a ll e s i o n sma yc o m p l a i no f s t i f fn e c k ,s u bo c c i p i t a l p a i n ,p a i n i n t h ea r m s a n d i n t h e p r a e c o r d i a lr e g i o n .M o s t o f t e n ,h o w e v e r ,a m a n i f e s t i n gh a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e -b r a e i s f o u n d i n t h e d o r s a ls p i n ea n d t h e n t h ec ommo n s y m p t o m sa r e o f i n t e r c o s t a ln e u r a l g i a ,a b d o m i n a lo r b a c k p a i n . Low b a c k a n d s c i a t i cp a i n ,s a c r a l g i a ,a n d p a i n r a d i a t i n gt o t h ei n g u i n a lr e g i o na r e s e e n i n t h o r a c o - l u m b a ra n d l u m b a rl e s i o n s .I t i s s i g n i f i c a n tt h a ti n q u i t ea n u m b e ro fp a t i e n t s ,w h o s ec o m p l a i n t sh a d b e e n l a b e l l e df o ral o n g t i m e a s n e p h r o l i t h i a s i s ,g a s t r i co r d u o d e n a lu l c e r ,p a n c r e a t i t i sa n d c h o l e l i t h i a s i s ,h a e m a n g i o m ao f t h e d o r s o l u m b a rv e r t e b r a ew a s f o u n don r a d i o -l o g i c a le x a m i n a t i o n . I m p r o v e m e n to r r e c o v e r y

2 7 6

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NEUROLOGICAL SIGNS OF VERTEBRALHAEMANGIOMA

TABLE I

CLASSIFICATION OF EIGHT PATIENTS WITH HAEMANGIOMA OF THENEUROLOGICAL MANIFESTATIONS

VERTEBRAE WITH

X - r a yS e r i e s M a i nC l i n i c a l D u r a t i o n Va r i o u s C l i n i c a l D i a g n o s i sSex ge ~ ~ ~ ~ o f D i a g n o s e sb e f o r e a n d yeo T r e a t m e n t R e s u l tNo . e sSex Age F e a t u r e s Symp toms A d m i s s i o n S i t eo f g r a p h y

L e s i o n

G r o u pI : P a t i e n t s w i t h Symptoms O n l yI M 4 1 A t t a c k s o f l o w a b - 1 1y e a r s N e p h r o l i t h i a s i s L , No t d o n e X - r a yi r r a d i a -Good; f r e ef r o m p a i n

d o m i n a lp a i n ,r i g h t Lumbar i n t e r v e r t e - t i o nf l a n k a n d r i g h ti n - b r a l d i s cg u i n a l r e g i o n

L a t e r , l o wb a c kp a i n2 F 4 8 A t t a c k so f a b d o m i n a l 1 0 y e ar s N e p h r o l i t h i a s i s D i N e g a t i v e X - r a yi r r a d i a - Good; f r e ef r o mp a i n

p a i n ,l a t e rl o w b a c k C h o l e l i t h i a s i s t i o na n d s c i a t i cp a i n . Mu l t i p l ed i s c l e s i o n s L ,G r a d u a l a g g r a v a - P r o l a p s e di n t e r v e r t e -t i o n w i t h r e m i s s io n s b r a l d i s c

3 F 4 5 A t t a c k s o f r i g h t f l a n k , 1 1y e a r s N e p h r o l i t h i a s i s D , Ne g a t i v e X - r a yi r r a d i a -U n s a t i s f a c t o r y ;a l -a b d o m i n a l , r i g h t C h r o n i cp a n c r e a t i t i s t i o n t h o u g h much i m -t h o r a c i c p a i n .P r o - Duodena l u l c e r p r o v e d , s h e s t i l lt r a c t e d c o u r s e w i t h I n t e r c o s t a ln e u r a l g i a D , o c o m p l a i n so f d i f f u s er e m i s s i o n s p a i n 3 y e a r s a f t e r

f i r s tc o u r s eo f r a d i o -t h e r a p y

G r o u p1 1 :P a t i e n t s w i t h S i g n s o f R o o ta n d S p i n a lC o r dC o m p r e s s i o n4 M 5 3 P r o g r e s s i v e s p a s t i c 1 2 y e a r s S p i n a l t u m o u r ,m y e - D 3 N e g a t i v e X - r a yi r r a d i a -T r e a t m e n t n o t y e tp a r a p a r e s i s w i t h l o g r a p h y n e g a t i v e D4 t i o n f o r t h e c o m p l e t e d

s e n s o r y d i s t u r - 1 2 y e a r s a g o , d i s c Ds f i r s tt i m ea f t e rb a n c e s ; b a c k a n d l e s i o n s -o r t h o p a e - D , 2 p r e s e n tr i g h ts c i a t i cp a i n . d i ct r e a t m e n t . L , e x a m i n a t i o nC o n d i t i o ns t ab l e f o r My o c a r d i a l i n f a r c - a n d d i a g n o -t h e l a s t8 y e a r s t i o n 8 y e a r s a g o s i s ( 1 9 5 6 )

M u l t i p l es c l e r o s i s5 F 3 3 I n s i d i o u s o n s e t w i t h 1 y e a r s Mu l t i p l es c l e r o s i s D6 P a r t i a l Laminec tomy S a t i s f a c t o r y ; n o f u r -

w e a k n e s s o f r i g h t S p i n a lt umou r b l o c k X - r a yi r r a d i a - t h e r p r o g r e s s o fl e g ,g r a d u a l a g g r a - Ha ema n g i oma o f t h e D , t i o n n e u r o l o g i c a ld i s a b l e -v a t i o n w i t h r e m i s - v e r t e b r a e me n t o b s e r v e da f t e rs i o n s . S i n c e 4 o p e r a t i o n . G a i tm o n t h sm a r k e d mo r e s t a b l e . R e -p a r a p a r e s i sw i t h f e r r e d f o r r a d i o -s e n s o r ya n d s p h i n c - t h e r a p yon A u g u s t8 ,t e r d i s t u r b a n c e s 1 9 5 6

6 F 2 0 S u d d e no n s e t d u r i n g N e u r o l o g i c a ld i s t u r - D , C o m p l e t e Laminec tomy E x c e l l e n t ; c o m p l e t es l e e p , p a r a p l e g i a , b a n c e sd u e t o p r e g - s t o p X - r a yi r r a d i a - r e c o v e r yl e v e lo f l o s so f s en - n a n c y . T r a n s v e r s e t i o ns a t i o n a n d d o u b l e m y e l o p a t h yd u e t o

s p h i n c t e r i n c o n t i - a c u t e c o m p r e s s i o nn e n c e o f t h e s p i n a l c o r d7 F 6 5 I ns i di o us o n se ta n d 1 j y e a r s L a t e r a l s c l e r o s i s D , C o m p l e t e L a m i n e c t o m yE x c e l l e n t ;c o m p l e t e

g r a d u a l d e t e r i o r a - s t o p ( r e m o v a l o f r e c o v e r yt i o n w i t h o u tr e m i s - s u b p e r i o s t a ls i o n s : p a r a p a r e s i s h a e m a n g i o -a n d s p h i n c t e r d i s - ma)t u r b a n c e s X - r a yi r r a d i a -

t i o n8 M 3 9 I n s i d i o u s o n s e tb u t 5 m o n t h s S p i n a lt u m o u r D , C o m p l e t e L a m i n e c t o m i e sVe r yg o o d :e x c e p tf o r

r a p i d p r o g r e s s i o n , D4 s t o p s a t ( D , - D 6 a n d s om e w e a k n e s s o fs p a s t i cp a r a p a r e s i s , D D 3 and L , - L , ) r i g h tf o o t ,no c om -s p h i n c t e rd i s t u r - D : L i a X - r a yi r r a d i a - p l a i n t s .R e t u r n e dt ob a n c e s ,a n d i m p o - L , t i o n p h y s i c a ll a b o u rt e n c e

f r o m t h e p a i n a f t e ri r r a d a t i o n o f t h e b o n e l e s i o np r o v i d e s ,i n t h e s e p a t i e n t s ,c o n v i n c i n gp r o o f t h a t

h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a ewas t h e o f f e n d e r .C a s e I . -A 4 8 - y e a r - o l dwoman c o m p l a i n e df o r 1 0 y e a r s

o f s eve r e e p i g a s t r i cp a i n r a d i a t i n gt o t h e i n g u i n a lr e g i o n s ,t o g e t h e rw i t h n a u s e a a n d v o m i t i n ga t t h e i rp e a k . At t h eo n s e t c o m p l a i n t sw e r e l o c a l i z e d on t h e r i g h ts i d e o n l y .S h e h a d b e e n i n h o s p i t a la n d t r e a t e d f o r n e p h r o l i t h i a s i sf o r t w o m o n t h s . H o w e v e r ,no r a d i o l o g i c a lo r l a b o r a t o r ye v i d e n c eo f r e n a l o r u r e t e r a l c a l c u l iwas f o u n d . A f t e r ar e m i s s i o no f one a n d a h a l f y e a r s s h e a g a i n d e v e l o p e ds e v e r e e p i g a s t r i cp a i n r a d i a t i n g now t o b o t h i n g u i n a lr e g i o n s .On a d m i s s i o nt o h o s p i t a l a g a i n ,a l t h o u g ht h ec h o l a n g i o g r a mwas n e g a t i v e ,a t e n t a t i v e d i a g n o s i s o f

c h o l e l i t h i a s i s w a s m a d e a n d t h e p a t i e n twas t r e a t e da c c o r d i n g l y . Sh e was r e p o r t e d mu c h i m p r o v e dond i s c h a r g ef r om h o s p i t a l .U n t i l f i v e y e a r sb e f o r ea dm i s s i o nt o o u r d e p a r t m e n ts h e was n o t s e v e r e l yi l l , bu t none t h e -l e s ss h e s u f f e r e d o c c a s i o n a l l ym i l d t o mode r a t e d i s c o m -f o r t l o c a l i z e d i n t h e r e g i o n o f t h e x y p h o i dp r o c e s s a n dt h e e p i g a s t r i u m . F i v e y e a r s b e f o r e a dm i s s i o n s h e a g a i nha d a s eve r e a t t a c k o f a bdom in a l p a i n r a d i a t i n g t ot h e b a c k .

T h r e e y e a r s a g o , on r e - e x a m i n a t i o nf o r s i m i l a r com-p l a i n t s ,s p o n d y l o - a r t h r i t i cd e g e n e r a t i o no f t h e d o r s o -l umba r s p i n e a n d m i l d s c o l i o s i s w e r e f o u n d . Ortho-p a e d i c t r e a t m e n t was i n s t i t u t e d . S i n c e t h en s he h a ds y m p t o m so n l y a f t e r e f f o r t . On e m o n t h b e f o r e admi s s i ont h e p a t i e n tw a s s u d d e n l yt a k e nw i t h v e r y s e v e r e a bdom in a l

2 7 7

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H . ASKENASYAND A . BEHMOARAM

a n d l o wb a c kp a i n ,r e f e r r e da l o n gt h er i g h ts c i a t i cn e r v e .S he w a sa d m i t t e dt o t h eD e p a r t m e n to f N e u r o s u r g e r yo nJ a n u a r y2 , 1 9 5 5 ,w i t h t h ep r o v i s i o n a ld i a g n o s i so f m u l t i -p l e d i s cl e s i o n sw i t h ,p o s s i b l y ,a p r o l a p s ei n t h el u m b a rr e g i o n .On a d m i s s i o n ,t h ep h y s i c a le x a m i n a t i o ns h o w e dm i l d

t e n d e r n e s so n p a l p a t i o no v e r t h el o w d o r s a la n d u p p e rl u m b a rs p i n e .T h eo v e r l y i n gs k i na p p e a r e dn o r m a l .

T h en e u r o l o g i c a le x a m i n a t i o nw a s e n t i r e l yn e g a t i v e .T h ec a r d i o v a s c u l a rs y s t e m ,t h el u n g s ,a n d a b d o m e ns h o w e dn o a b n o r m a l i t i e s .T h e b l o o dp r e s s u r ew a s 1 4 0 / 9 5mm.H g . R o u t i n el a b o r a t o r yi n v e s t i g a t i o n sw e r en o r m a l .T h eb l o o d s e d i m e n t a t i o nr a t ew a s 7 / 1 4mm. i n o n e h o u r( We s t e r g r e n ) .R a d i o g r a p h so f t h e d o r s o - l u m b a rs p i n ed i s c l o s e ds l i g h ts c o l i o s i sa n d s p o n d y l o - a r t h r i t i s .T h ee l e v e n t hd o r s a la n d t h es e c o n dl u m b a rv e r t e b r a lb o d i e sh a d a r e t i c u l a ra p p e a r a n c ew i t h t h e p a r a l l e l i n ga n dh y p e r t r o p h yo f v e r t i c a lt r a b e c u l a ep a t h o g n o m o n i cf o rh a e m a n g i o m a .On l u m b a rp u n c t u r e ,t h ec e r e b r o s p i n a lf l u i dw a sc l e a r

a n d n o r m a li n e v e r y r e s p e c t .T h e j u g u l a rc o m p r e s s i o nt e s t w a s n e g a t i v e .T h e p a t i e n tw a s d i s c h a r g e do nJ a n u a r y1 0 a n d r e f e r r e df o rx - r a y i r r a d i a t i o nc e n t r e do nt h ed i s e a s e dv e r t e b r a e .S h ew a s s e e ni n t h eo u t - p a t i e n tc l i n i ca f t e rt h e c o m p l e t i o no f r a d i o t h e r a p y .U n t i le x a m i n e d ,f o rt h el a s tt i m e ,o n e y e a r l a t e rs h e h a d b e e ne n t i r e l yf r e eo f c o m p l a i n t s .

T h i s c a s e i l l u s t r a t e ss y m p t o m a t i ch a e m a n g i o m ao f t h e s p i n ew i t h s u b j e c t i v ec o m p l a i n t s o n l y .N e p h r o l i t h i a s i s ,c h o l e l i t h i a s i s ,a n d , f i n a l l y ,s p o n d y l o -a r t h r i t i sw i t h d i s c p r o l a p s e w e r e s u c c e s s i v e l yd i a g n o s e do v e r a p e r i o d o f1 0 y e a r s .T h ec o u r s eo ft h ei l l n e s sw a s c h a r a c t e r i z e db y r e m i s s i o n sb u t w i t ha g e n e r a lt r e n d t o w a r d sa g g r a v a t i o n .T h e r e w a s

n o t i c e a b l ei m p r o v e m e n ta f t e rr a d i o t h e r a p ya n d t h ep a i n d i s a p p e a r e d .

G r o u p2.-The s e c o n dg r o u pc o m p r i s e sp a t i e n t se x h i b i t i n gs y m p t o m sa n d s i g n so f r o o t o r s p i n a lc o r d c o m p r e s s i o no r o f b o t h .A t t h e o n s e t t h e r emay b e o n l y t e n d e r n e s so r p a i n a s i n t h e f i r s tg r o u p ,n e u r o l o g i c a ls i g n sd e v e l o p i n gl a t e rw i t h t h e g r o w t ho f t h el e s i o n .H o w e v e r ,i n m o s t p a t i e n t so f t h i sg r o u p ,t h eo n s e t o f m o t o rw e a k n e s so f t h e l e g sw i t hp a r a e s t h e s i a ei s i n s i d i o u s ,a n d , l a t e ro n , a s c e n d i n gn e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e sd e v e l o p . T h e l a t t e rmay b e g r a d u a l a n d s l o w o r d r a m a t i c . S p h i n c t e r

d i s t u r b a n c e sa n d i m p o t e n c ea r e u s u a l l ys e e ni nm o r ea d v a n c e ds t a g e so f c o r d c o m p r e s s i o nb u t t h e y maya p p e a r e a r l y . P r e d o m i n a n ti n v o l v e m e n to f t h el a t e r a la n d , l e s sf r e q u e n t l y ,o f t h e d o r s a l c o l u m n so f t h es p i n a lc o r d i s c h a r a c t e r i s t i c .S u c ha d i s t r i b u -t i o no f c o r dl e s i o n sd o e sn o t d e p e n ds o l e l yo n d i r e c tc o m p r e s s i o nb u t i s p r o b a b l yd u e t o s t r e s sf o r c e se x e r t e do n t h e l a t e r a lc o l u m n so f t h e c o r d r e s u l t i n gf r o ms t r e t c h i n go f t h e a n c h o r i n gd e n t a t e l i g a m e n t sb y t h eb a c k w a r dp r e s s u r eo n t h e c o r d ( K a h n ,1 9 4 7 ) .I n some c a s e sc o m p l e t e t r a n s v e r s em y e l o p a t h y

d e v e l o p sw i t h p a r a p l e g i aa n d d o u b l e s p h i n c t ei n c o n t i n e n c e .

C a s e 2 . -A 2 0 - y e a r - o l dw om a n w a s a d m i t t e dt o t h eN e u r o s u r g i c a lD e p a r t m e n to f t h eB e i l i n s o nH o s p i t a lo nA u g u s t3 , 1 9 5 1 ,w i t h t h ed i a g n o s i so f t u m o u ro f t h es p i n a lc o r d .S h eh a d b e e n

e n t i r e l yh e a l t h yu n t i l

J u l y2 0 ,1 9 5 1 ,w h e n

s h e a w o k ed u r i n gt h en i g h tw i t h l a n c i n a t i n gp a i na n dd i s c o v e r e dt h a tb o t h h e r l e g sw e r e p a r a l y s e d .F o u rd a y sl a t e r( J u l y2 4 ,1 9 5 1 )s h e w a s d e l i v e r e do f a n o r m a lc h i l d . When a d m i t t e d t o t h em e d i c a ld e p a r t m e n to fa n o t h e r h o s p i t a l( J u l y2 9 , 1 9 5 1 ) ,f l a c c i dp a r a p l e g i ad o u b l es p h i n c t e ri n c o n t i n e n c e ,a n d a n a e s t h e s i af r o mt h eD12 d e r m a t o m ed o w n w a r d sw e r e f o u n d . A l u m b a rp u n c t u r ew a s d o n e a n dc o m p l e t eb l o c k a g eo f t h es u b -a r a c h n o i ds p a c ew a s f o u n do n t h ej u g u l a rc o m p r e s s i ot e s t . T h eP a n d yr e a c t i o nw a sp o s i t i v e ,c e l l s1 0 / 3 ,p r o t e i n1 5 0m g .% .R a d i o g r a p h so f t h es p i n eh a d n o t b e e nt a k e n .On a d m i s s i o nt o o u r d e p a r t m e n t( A u g u s t3 , 1 9 5 1 ) ,t h e

e x a m i n a t i o ns h o w e dn e u r o l o g i c a ls i g n so f t r a n s v e r s em y e l o p a t h ya t t h el e v e lD12 a s d e t a i l e da b o v e . T h eg e n e r a le x a m i n a t i o nw a s n e g a t i v e .T h e b l o o dp r e s s u r e

F IG . 1 . - A n t e r o - p o s t e r i o rv i e w o f t h e d or sa l s p i n e ,s h o w i n gt h en e t - l i k er e t i c u l a ra s p e c t , w i t h h y p e r t r o p h yo f v e r t i c a lt r a b e c u l a eo f D I , ,c h a r a c t e r i s t i co f h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a e .T h ec o n c a v eb o r d e r so f t h e v e r t e b r a l b o d ya r e l o s t ;t h e p e d i c l e sa r eh a r d l yr e c o g n i z a b l e .

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NEUROLOGICAL SIGNS OF VERTEBRAL HAEMANGIOMA

F IG . 2 . - L a t e r a l v i e w o f t h e s p i n e ,s h o w i n gv e r t i c a lt r a b e c u l a t i o no ft h e b o d y , i t s p o s t e r i o rb o r d e r b u l g i n g i n t o t h e s p i n a lc a n a l ; t h ep e d i c l e sa nd a r c h e s a r e i n v o l v e di n t h e l e s i o n .

w a s 1 0 0 / 7 0mm. H g . T h e b l o o ds e d i m e n t a t i o nr a t e was2 4 / 7 5mm. i n o n e h o u r . O t h e r r o u t i n e l a b o r a t o r ye x a m i n a t i o n sw e r e n o r m a l .

X - r a y f i l m so f t h e d o r s a l s p i n es h o w e da r e t i c u l a ra p p e a r a n c e w i t h g r o s s t r a b e c u l a t i o na n d e x p a n s i o no f t h ec o n t o u r s o f t h e e l e v e n t h d o r s a l v e r t e b r a ,t y p i c a lo fh a e m a n g i o m a( F i g .1 ) . T h e p e d i c l e sa n d t h e l a m i n a ew e r e i n v o l v e d b y t h e l e s i o na s s e e n on l a t e r a lv i e w s( F i g .2 ) . T h e r ewas a c o m p l e t es t o p a t t h e l e v e lo f t h eb o n e l e s i o non m y e l o g r a p h y( A u g u s t4 , 1 9 5 1 ) .A t o p e r a t i o non t h e same d a y ( l a m i n e c t o m yD 0 O - D 1 2 ) ,

t h e r ewas p r o f u s e b l e e d i n g on r e m o v i n gt h e s p i n o u sp r o c e s s e s a n d t h ea r c h e s .B l e e d i n gwas c o n t r o l l e dw i t hb e e s w a x . On c o m p l e t i o no f t h e l a m i n e c t o m y ,t h e c o r d ,w h i c hw a s s l i g h t l yhumped o v e r t h e b u l g i n gp o s t e r i o rs u r f a c e o f t h e v e r t e b r a ,r e c o v e r e dn o r m a l p u l s a t i o n .H i s t o l o g i c a le x a m i n a t i o no f t h e r e m o v e db o n es h o w e dah a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a( P r o f .J . C a s p e r ) .Th e p o s t - o p e r a t i v ec o u r s e was u n e v e n t f u l .Th e p a t i e n t

w a s a m b u l a t o r yon t h e t h i r t e e n t hd a y a f t e ro p e r a t i o n( A u g u s t1 8 ,1 9 5 1 ) ;h o w e v e r ,s h e n e e d e ds u p p o r ti n d a i l yw a l k i n gp r a c t i c e .S h e w a s r e f e r r e df o r r a d i o t h e r a p yonS e p t e m b e r9 , 1 9 5 1 .Th e p a t i e n tcame p e r i o d i c a l l yt o t h e o u t - p a t i e n tc l i n i c ;

g o o dp rog r e s s w a s n o t e da n d when s e e n f o r t h e l a s tt i m e

i n 1 9 5 3 s h e w a s l e a d i n ga n o r m a ll i f ea n d t h e n e u r o -l o g i c a le x a m i n a t i o nw a s n e g a t i v e .

I n t h i s c a s e o f v e r t e b r a lh a e m a n g i o m ai n ap r e g n a n twoman , s i g n so f t r a n s v e r s em y e l o p a t h yd e v e l o p e ds u d d e n l yf o u r d a y s b e f o r ed e l i v e r y .

M a s s i v e n e u r o l o g i c a l d i s t u r b a n c e s o f s u d d e no n s e t a r e c e r t a i n l ya n u n u s u a l d e v e l o p m e n ti nh a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a e .C o l l a p s eo f t h ev e r t e b r a lb o d yd u e t o d e s t r u c t i o nb y h a e m a n g i o m ai s r a r e ( B e l l ,1 9 5 5 ) .

N e u r o l o g i c a ls i g n sp r o g r e s s e ds l o w l yi n r e p o r t e dc a s e s w i t h c o l l a p s e o f t h e v e r t e b r a lb o d y d u e t oh a e m a n g i o m a :o v e r a p e r i o d o f1 6 y e a r s i n M u t h -m a n ' s c a s e ( q u o t e d b y B e l l ,1 9 5 5 ) ,e i g h ty e a r s i nS a n d a h l ' s( q u o t e db y B e l l ,1 9 5 5 ) ,o n ey e a r i n t h a tr e -p o r t e db y G l o b u sa n dD o s h a y( 1 9 2 9 ) ,a n dm o r et h a ns i xm o n t h si n B e l l ' s( 1 9 5 5 )p a t i e n t .B u t i f t h e r i c hv a s c u l a r i t yo f t h e l e s i o ni s b o r n ei nm i n dt h e o p e r a -

t i v em e c h a n i s m so f a c u t e c o r d c o m p r e s s i o ni n h a e -m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a e b e c o m e si n t e l l i g i b l e .Va s c u l a rl e s i o n s ,a n di np a r t i c u l a rt h o s el o c a t e dw i t h -i n t h e s p i n a lc an a l o rp r o t r u d i n gi n t oi t , a r e b o u n dt o p r o d u c es e v e r ed i s t u r b a n c e swhen t h e y s u d d e n l yi n c r e a s ei n s i z e . M o r e o v e r ,i t i s k n own t h a ts i g n sb e c a m ea g g r av a t e d d u r i ngt h e n i g h t i n i n t r a s p i n a ls p a c e - o c c u p y i n gl e s i o n sd u e t op h y s i o l o g i c a lv e n o u ss t a s i sa n d c on g e s t i o n o ft h ee p i d u r a ls p i n a lv e n o u sp l e x u sd u r i n gs l e e p .C o n g e s t i o ni s f u r t h e re n h a n c e db y i n c r e a s e db l o o d v o l u m e a n dr a i s e di n t r a -a b d o m i n a lp r e s s u r e i n a d v a n c e dp r e g n a n c y ,a n dt h e s ef a c t o r sp r o b a b l yf a v o u r e dt h es u d d e no n s e to fa c u t e c o r dc o m p r e s s i o nd u r i n gs l e e pi n C a s e2 .

C a s e 3 . -A 6 5 - y e a r - o l dwom a n w a s a d m i t t e dt o t h eD e p a r t m e n to f N e u r o s u r g e r yo n S e p t e m b e r2 2 ,1 9 5 2 ,f o ro p e r a t i o no n a s u s p e c t e dt u m o u ro f t h em i d - t h o r a c i cs p i n a lc o r d .H e rc o m p l a i n t sh a d s t a r t e do n ea n d a h a l fy e a r sb e f o r e

a d m i s s i o nw i t h w e a k n e s so f t h e r i g h tl e g . S h e t i r e de a s i l ya n d n e e d e ds u p p o r tf o rw a l k i n g .S i xm o n t h sb e f o r es h e e x p e r i e n c e dn u m b n e s sa n d p r i c k i n go f t h er i g h ts o l e ,l a t e ri n v o l v i n gt h er i g h tf o o ta n d t h e n t h e o t h e r l e gi nt h es a m es e q u e n c e . A m o n t hl a t e rs h e n o t i c e dt h a ts h ed i d n o t f e e lh e r s t o c k i n g s ,s h e " w a l k e don w o o l" .A s c e n d i n gd i s t u r b a n c e so f s e n s a t i o nd e v e l o p e dg r a d u a l l yw i t h a d v a n c i n gp a r a p a r e s i s .A w e e kb e f o r e a d m i s s i o ns h e c o m p l a i n e do f s e v e r e b a c k p a i na n d d i f f i c u l t yi nu r i n a t i o n .N e u r o l o g i c a le x a m i n a t i o no n a d m i s s i o ns h o w e d

s p a s t i cp a r a p a r e s i s ,more p r o n o u n c e don t h e r i g h ts i d ew i t h h y p e r a c t i v et e n d o nj e r k s ,r i g h ta n k l e c l o n u s ,a n db i l a t e r a lB a b i n s k is i g n s .H y p o a e s t h e s i af o rl i g h tt o u c h ,c o l d a n d h e a t ,h y p a l g e s i a ,a n d l o s so f p o s i t i o ns e n s ew e r ef o u n d f r o mt h eD6 d e r m a t o m ei n c r e a s i n gd o w n w a r d s .A n a e s t h e s i aa n d a n a l g e s i ao f t h es o l e sa n d l a t e r a ls i d e so f b o t h f e e tw e r en o t e da n d t h e r ew a s h y p e r a l g e s i aa n dh y p e r a e s t h e s i ai n a z o n e c o r r e s p o n d i n gt o D 5 - D 6 .P h y s i c a la n d r o u t i n el a b o r a t o r ye x a m i n a t i o n sw e r e

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H . ASKENASYAND A . BEHMOARAM

F IG . 3 . - S u r g i c a l s p e c i m e no f s u b p e r i o s t a lh a e m a n g i o m am e a s u r i n g2 - 2 1 c m .

n e g a t i v e .T h e b l o o d p r e s s u r ew a s 1 6 0 / 1 0 0mm . H g .T h e b l o o d s e d i m e n t a t i o nr a t ew a s 1 0 / 1 6mm . ( We s t e r -g r e n ) . On l u m b a r p u n c t u r e , c l e a r c e r e b r o s p i n a lf l u i du n d e r n o r m a lt e n s i o nw a s o b t a i n e d .T h e P a n d yr e a c t i o nw a s n e g a t i v e ,c e l l s4 / 3 ,p r o t e i n2 8 m g . a n dg l u c o s e6 5 m g . p e r 1 0 0m l . T h eM a s t i xa n d Kahn t e s t sw e r e n e g a t i v e .T h e j u g u l a rc o m p r e s s i o nt e s ts h o w e das l o we l e v a t i o na n d a r e t a r d e dd r o p o f t h ec e r e b r o s p i n a lf l u i dc o l u m ns u g g e s t i v eo f i n c o m p l e t eo b s t r u c t i o no f t h es u b a r a c h n o i ds p a c e .S t r a i g h tr a d i o g r a p h so f t h e s p i n ed i s c l o s e ds l i g h t

t r a b e z u l a t i o no f t h ef i f t hv e r t e b r a lb o d y ; i t s c o n t o u r ,h o w e v e r ,w a s n o r m a l . T h e p e d i c l e sa n d t h e l a m i n a ea p p e a r e dn o r m a l .A t e n t a t i v ed i a g n o s i so f h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ew a s p r o p o s e db u t t h ep o s s i b i l i t yo f ac o e x i s t e n ti n t r a s p i n a lt u m o u rw a s e n t e r t a i n e d .M y e l o -g r a p h y ( Oc t o b e r2 , 1 9 5 2 )s h o w e da c o m p l e t es t o p a t D 5 .A t o p e r a t i o no n t h es a m ed a y ( l a m i n e c t o m yD 4 - D 6 ) ,t h ee x p o s e d s p i n a lc o r d b u l g e d o v e r a d a r k ,r e d - b l u i s he p i d u r a lm a s sp r o t r u d i n gf r o m t h ep o s t e r i o rs u r f a c eo ft h e f i f t hd o r s a lv e r t e b r a e .T h et u m o u r w a sw e l l d e l i n e a t e d ,f r i a b l e ,a n d b l e d p r o f u s e l yw h e ni n c i s e d .A f t e r c a r e f u ll a t e r a lr e t r a c t i o no f t h e c o r d t h e t u m o u rw a s e a s i l yr e m o v e d . T h e r e w a ss e v e r eb l e e d i n gw h i c hw a s c o n -t r o l l e dw i t h b o n ew a x . T h em a s sm e a s u r e d2 t o 2 jc m .( F i g .3 ) . H i s t o l o g i c a l l y( P r o f .H . C a s p e r )i t s h o w e dt h es t r u c t u r eo f a h a e m a n g i o m a .T h ep o s t - o p e r a t i v ec o u r s ew a su n e v e n t f u l .T h ep a t i e n t

w a s d i s c h a r g e df r o mh o s p i t a lo n O c t o b e r1 7 ,1 9 5 2 ,a n dr e f e r r e df o r r a d i o t h e r a p y .S h ew a s s e e nf o rt h el a s tt i m ei n t h e o u t - p a t i e n tc l i n i ci n 1 9 5 4w h e nt h en e u r o l o g i c a le x a m i n a t i o nw a sn e g a t i v e ,e x c e p tf o rs l i g h th y p o a e s t h e s i ao f t h e r i g h tf o o t .

T h e g r a d u a lp r o g r e s s i o no f s i g n s ,w i t h o u tr e m i s -s i o n ,i n t h i sc a s e was s u g g e s t i v eo f a s p i n a lt u m o u r .On o p e r a t i o na n i n t r a s p i n a ls u b p e r i o s t a lh a e m a n -g i o m awa s f o u n d . A s u b p e r i o s t a lh a e m a n g i o m ao ft h ev e r t e b r a em a y a t t a i nr e l a t i v e l yl a r g ep r o p o r t i o n sb e f o r ec a u s i n gr a d i o l o g i c a l l yr e c o g n i z a b l ea l t e r a t i o n

o f t h e v e r t e b r a ls t r u c t u r e . I n s u c hc a s e s i n t r a s p i nt umour i s d i a g n o s e da n d a f t e rp o s i t i v em y e l o g r a p h ys u r g e r y i s i n v a r i a b l yu n d e r t a k e n . G l o b u s a n dD o s h a y( 1 9 2 9 )a n d l a t e rK a r s h n e r , R a n d , a n dR e e v e s ( 1 9 3 9 ) ,who a d d e d a n o t h e r c a s e t o t h ep r e v i o u s l yr e p o r t e d1 0 s u c hc a s e s t r e a t e ds u r g i c a l l ye m p h a s i z e dt h emos t p r o m i s i n gr e s u l t sf r o mo p e r a -t i o non h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a e i n t h i sl o c a t i o n .

C a s e 4 . -A 3 9 - y e a r - o l dm a l e m a n u a lw o r k e r w a sa d m i t t e d t o t h e D e p a r t m e n to f N e u r o s u r g e r yo nJ a n u a r y1 3 ,1 9 5 5 ,w i t h t h ed i a g n o s i so f s p i n a lt u m o u r .

He h a d b e e n e n t i r e l yw e l lu n t i lf i v em o n t h sb e f o r ea d m i s s i o nt o h o s p i t a l ,w h e nh e e x p e r i e n c e dn u m b n e s so ft h er i g h tf o o t . He m a s s a g e dh i s l e gb e c a u s ei t " f e l tf r o z e n" . A f ew d a y sl a t e rd y s a e s t h e s i a ea n d w e a k n e s sd e v e l o p e di n b o t h l e g s ;t h e s ec om p l a i n t sb e c a m eg r a d ua l l yw o r s ea n d a f t e ra w e e kh e b e g a nt o s u f f e rb a c kp a i na n d u i g h ts c i a t i cp a i n .Wa l k i n gb e c a m eu n s t e a d ya n dh e c o u l dn o t c l i m bs t a i r s .Tw o m o n t h sb e f o r ea d m i s s i o nh e d e v e l o p e ds p h i n c t e rd i s t u r b a n c e sw i t hd i f f i c u l t yonu r i n a t i o na n d h e b e c a m ei m p o t e n t .

F IG . 4 . - A n t e r o - p o s t e r i o rv i ew o ft h e s p i n e .Ve r t i c a lt r a b e c u l a t i o na n d " e x p a n d i n g" o f t h e D 3 ,D 4 , D s ,a n d D8 v e r t e b r a lb o d i e si s v i s i b l e .Note t h e " s p i n d l e - s h a p e d" d e n s es h a d o wa r o u n dD8 ,r a d i o l o g i c a l l ys u g g e s t i n ga c o l d a b s c e s s .

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NEUROLOGICALSIGNS OF VERTEBRAL HAEMANGIOMA

T h e p h y s i c a le x a m i n a t i o ns h o w e ds p a s t i cp a r a p a r e s i sw i t hh y p e r a c t i v et e n d o n r e f l e x e s ,e x c e p t f o r a n a b s e n tr i g h tp a t e l l a rr e f l e x ;b i l a t e r a lB a b i n s k i ' ss i g na n db i l a t e r a la n k l ec l o nu s w e r en o t e db u t t h e a b d o m i n a lr e f l e x e sw e r en o t d i m i n i s h e da n d t h e yw e r ee q u a l .S u p e r f i c i a ls e n s a t i o nf o r l i g h tt o u c h , c o l d a n d h e a t ,a n d p i n p r i c k w a sd i m i n i s h e df r o m D7 d o w n w a r d s . T h e r e w a s a l m o s t

c o m p l e t el o s so f s u p e r f i c i a la n dd e e ps e n s a t i o nc o r r e s p o n d -i n gt o L 2 , L 3 , a n d L 4 , a n d a s s o c i a t e dm u s c l ew e a k n e s sa n d n o t i c e a b l ewa s t i ng o ft h e m u s c l e s o ft h e t h i g h .T h ep a t i e n t ' sg a i t w a s s p a s t i ca n d a t a x i c . T h e g e n e r a le x a m i n a t i o nd i d n o t r e v e a la n y a b n o r m a l i t y .T h eb l o o dp r e s s u r e w a s 1 4 0 / 7 0mm . H g . R o u t i n e l a b o r a t o r ye x a m i n a t i o n sg a v e n o r m a l r e s u l t s .T h e c e r e b r o s p i n a lf l u i dw a s s l i g h t l yx a n t h o c h r o m i c ,a n d t e n s i o nw a s l o w.T h e P a n d yt e s tw a s p o s i t i v e , c e l l s2 8 / 3( l y m p h o c y t e s ) ,p r o t e i n1 1 0m g .p e r 1 0 0m l . ;M a s t i xa n d Kahn t e s t sw e r en eg a t i ve . S t r a i g h tx - r a y f i l m ss h o w e ds c o l i o s i so f t h ed o r s o - l u m b a rs p i n ew i t h g r o s sm o d i f i c a t i o n so f D 3 , D 4 ,D 5 ,D 8 , a n d L2 v e r t e b r a e ,t y p i c a lf o rh a e m a n g i o m a .I na d d i t i o na s p i n d l e - s h a p e dd e n s es h a d o wa r o u n dt h ee i g h t h

d o r s a lv e r t e b r aw a ss e e n .T h i s f i n d i n gs e e m e ds u g g e s t i v eo f a c o l d a b s c e s s( F i g .4 ) . H o w e v e r ,t h e i n t e r v e r t e b r a ld i s c sa p p e a r e di n t a c ta n d t h e r ew e r en o h i s t o r i c a l ,c l i n i c a l ,o r r a d i o l o g i c a ld a t a s u p p o r t i n gt h e d i a g n o s i so f t u b e r -c u l o s i s .A c o m p l e t es t o p a t t h e l e v e lo f t h e s e c o n dl u m b a r v e r t e b r aw a s d e m o n s t r a t e do n l u m b a rm y e -l o g r a p h y .A l e s i o na t t h a tl e v e lc o u l d a c c o u n tf o r t h er a d i c u l a rs y n d r o m eo f t h er i g h tl e g ,a n d p o s s i b l yf o rt h es p h i n c t e ra n d s e x u a ld i s t u r b a n c e s ,b u t i t d i d n o t e x p l a i nt h ec o m p l e t en e u r o l o g i c a lp i c t u r e ,s o m y e l o g r a p h yb yt h e c i s t e r n a lr o u t e w a s s u p p l e m e n t e d . T h i s s h o w e da n o t h e rs t o p ,i n t h e s t an d i n gp o s i t i o n ,a t D 4 .D e c o m p r e s s i v el a m i n e c t o m yw a s p e r f o r m e da t b o t h

l e v e l sc n t h es a m ed a y : f i r s tD2 -D6 a n d t h e n L l - L 3 .T h e r ew a s s e v e r e

b l e e d i n ga n d h a e m o s t a s i s

t o o k t i m e .T h e s p i n a lc a n a l w a s i n s p e c t e da f t e rc o m p l e t ec o n t r o lo f t h eb l e e d i n g .T h ec o r d ,w h i c hw a sp a l e rt h a n n o r m a la n d s l i g h t l yh u m p e da t t h e u p p e ro p e r a t i o ns i t e ,r e c o v e r e dn o r m a lp u l s a t i o n .T h ep o s t - o p e r a t i v ec o u r s ew a su n e v e n t f u l .T h en e u r o -

l o g i c a ld i s t u r b a n c e sg r a d u a l l yb e c a m el e s ss e v e r e .T h el e v e lo f s e n s o r yi m p a i r m e n tr e c e d e dt o D 9 . From t h ee l e v e n t hd a y a f t e ro p e r a t i o n t h e p a t i e n tw a l k e dw i t hs u p p o r ta n d d i d n o t c o m p l a i na b o u tp a i n .T h ec o n t r o lm y e l o g r a p h i ce x a m i n a t i o np e r f o r m e di n v i e w o f t h el e s i o na tD 8 ,s h o w e df r e e l yf l o w i n gc o n t r a s tmedium a l o n gt h el e n g t ho f t h e s p i n a lc a n a l .T h ep a t i e n tw a sd i s c h a r g e d1 6 d a y s a f t e ro p e r a t i o nf o rx - r a y i r r a d i a t i o nc e n t r e do nb o t h o p e r a t i v ef i e l d sa n d o n t h e e i g h t hd o r s a lv e r t e b r a .He w a s p e r i o d i c a l l yr e - e x a m i n e di n t h e o u t - p a t i e n tc l i n i c . On e y e a r a f t e ro p e r a t i o nh i s g a i tw a s s t e a d yw i t h o u t s u p p o r t ,t h e r e f l e x e sw e r e s t i l la c t i v e ,b u t h ew a s f r e ef r o mp a i n a n d h a d r e s u m e dh i s f o r m e ro c c u -p a t i o n .

I n t h i s c a s e o f m u l t i p l e h a e m a n g i o m ao f t h es p i n a lc o l u m n( D 3 ,D 4 , D 5 ,D 8 ,L 2 ) ,t h e r ed e v e l o p e dp r o g r e s s i v en e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n so f r a t h e rs h o r t d u r a t i o n .B a i l e y a n d B u c y ( 1 9 2 9 )a n dS c h l e z i n g e ra n d U n g a r ( 1 9 3 9 )p o i n t e d o u t t h a ti n v o l v e m e n to f t h ep e d i c l e sa n d t h e a r c h e s b y t h e4

l e s i o ni s r e s p o n s i b l ef o r t h eg r e a t e r i n c i d e n c ea n de a r l i e ro n s e to f n e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e s .A l t h o u g hi n t h e p r e s e n t c a s e t h e a r c h e sa n d t h e p e d i c l e so f t h ev e r t e b r a e w e r e n o t i c e a b l yi n v o l v e d ,n e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e sseem t o h a v e d e v e l o p e di n a r a t h e ra d v a n c e ds t a g e o f t h e p r o c e s s . I n v i e w o f t h e

e x t e n s i v eo s s e o u sl e s i o n st h e m a n i f e s t a t i o n si n t h i sc a s e w e r e u n i m p r e s s i v ewhen c o m p a r e dt o t h o s e i nC a s e 7 , a n d i n p a r t i c u l a r ,w i t h t h e d r a m a t i co n s e ta n d m a s s i v e n e u r o l o g i c a l p i c t u r ei n C a s e 6( Ta b l e I ) .T h e r a d i o l o g i c a lf i n d i n go f a s p i n d l e - s h a p e d

s h a d o wa r o u n d t h e e i g h t hd o r s a lv e r t e b r a i s o fi n t e r e s t .T h eh a e m a n g i o m ah a d o b v i o u s l ye x t e n d e dt o t h e p a r a v e r t e b r a l s o f t t i s s u e s ,t h u s g i v i n g t h er a d i o l o g i c a lp i c t u r eo f a c o l d a b s c e s s .B r 0 b e c k( 1 9 5 0 )r e p o r t e d t h a t a s i m i l a r f i n d i n gwas e n -c o u n t e r e di n S h e i da n d B u c k h a r d t ' sc a s e .H o w e v e r ,a s p o i n t e d o u t , t h e l a c k o f i n v o l v e m e n to f i n t e r -v e r t e b r a lj o i n t ss h o u l d h e l p t o d i f f e r e n t i a t et h el e s i o nf r o m s u s p e c t e dt u b e r c u l o s i so f t h e s p i n e .

D i s c u s s i o nAmong t h e h a e m a n g i o m a t a ,t h o s e a r i s i n gi n

p r o x i m i t yt o t h e c e n t r a ln e r v o u s s y s t e m , t h a t i s ,w i t h i n t h e c r a n i a lc a v i t yo r i n t h e s p i n a lc a n a l ,a r eo f s p e c i a li m p o r t a n c e .I t i s e a s y t o u n d e r s t a n dt h a ts e v e r e d i s t u r b a n c e sma y r e s u l tf r o m a n e v e n r e l a -t i v e l ys l i g h tc o n s t r i c t i o no f t h e l u m e no f t h e s p i n a lc a n a l .H a e m a n g i o m a t ao f t h e s k i n ,t h e l i v e r ,a n dt h e s p l e e n , f o ri n s t a n c e ,ma y a t t a i neno rmou sp r o p o r t i o n s w i t h o u t c a u s i n g s e r i o u s f u n c t i o n a ld a m a g e ,w h i l e a s m a l l h a e m a n g i o m a ,e i t h e rb yc o m p r e s s i n gt h e s p i n a lc o r d o r t h r o u g hs e c o n d a r yv a s c u l a r d i s t u r b a n c e s ,may b r i n g a b o u t s e r i o u sn e u r o l o g i c a ld i s a b i l i t y .H a e m a n g i o m a t ao f t h e v e r t e b r a e a r e b e n i g n ,

e x p a n s i v e ,d a r k r e d v a s c u l a r g r o w t h s . T h e y a r emade up o f c a v i t i e sw h i c hma y f o r m c a v e r n o u sb o d i e swhen s u f f i c i e n t l yl a r g e .Th e c a v i t i e sa r e l i n e dw i t h e n d o t h e l i a lc e l l s . Th e h a e m a n g i o m ad o e s n o tm e t a s t a t i z e ,b u t w i t h g r o w t hi t d i s p l a c e st h e n o r m a lb o n e m a r r o w , w h i c h p a r t i a l l yd e g e n e r a t e s i n t of a t t yt i s s u e .M o s t o f t e n i t i n v o l v e s t h e v e r t e b r a l

b o d y ,b u t i t may a l s o s p r e a dt o t h e p e d i c l e sand t h ea r c h ( C a s e s 4 , 6 , 8 i n T a b l e I ) . Th e l e s i o nma yd e v e l o pi n i t i a l l yi n t h e a r c h ,t h e p e d i c l e ,a n d t h es p i n o u sp r o c e s s ;i t ma y i n f i l t r a t et h e p a r a v e r t e b r a ls o f tt i s s u e s( C a s e 8 ) ; i t ma y f i n a l l ye r u p t i n t o t h es p i n a lc a n a l d e v e l o p i n gs u b p e r i o s t a l l y( C a s e 7 ) .B r 0 b e c k( 1 9 5 0 )c i t e st h e c a s eo f J a c o b o v i c ii nw h i c ht h e a n g i o m as p r e a di n t o t h e s o f t t i s s u e so f t h e b a c ki n t h e f o r m o f a p r o m i n e n tp u l s a t i n gs u b c u t a n o u sg r o w t h . I n t h e c o u r s e o f i t s d e v e l o p m e n tt h eh a e m a n g i o m ae r o d e s t h e b o n y t r a b e c u l a e o f t h es p o n g i o s a . A d d i t i o n a lc h a n g e si n t h e c a n c e l l o u s

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H . ASKENASYAND A . BEHMOARAM

b o n e a r e p r o d u c e db y i s c h a e m i ad u e t o s t a s i sa n dt h r o m b o s i si n t h el a r g ec h a n n e l sa n d c a v i t i e so f t h ev a s c u l a rl e s i o n .L o c a li s c h a e m i ai s known t o c a u s eo s t e o l y t i ca n d s e c o n d a r yr e p a r a t o r y ,o s t e o b l a s t i ca c t i v i t yi n t h eb o n e .T h es t r u c t u r ea n d p a t t e r n o f b o n ed e p e n di n p a r t

o n i t sv a s c u l a r i z a t i o n .As l o n g a g o a s 1 9 0 5G e r b -h a r d t c o n s i d e r e dt h a tt h e a r c h i t e c t u r eo f b o n e i sl a r g e l yd e t e r m i n e d b yi t sv a s c u l a rs y s t e m .We i d e n -r e i c h( 1 9 2 3 ) ,q u o t e db y T r u e t a( 1 9 5 6 ) ,n o t i c e dt h a tt h el a m e l l a eo f c a n c e l l o u sb o n ea r e a l w a y sa r r a n g e da r o u n ds p a c e s c o n t a i n i n gv e s s e l sa n d f o l l o wt h e i rd i r e c t i o n .R e c e n t l yT r u e t a ( 1 9 5 6 ) ,i n r e s e a r c ho no s t e o a r t h r i t i s ,h a s f o u n d s u g g e s t i v ee v i d e n c e t h a tr e a l i g n m e n to f t h et r a b e c u l a rp a t t e r n i s a l s od e t e r -m i n e db y t h ea b i l i t yo f t h es p o n g i o s at o o r i e n t a t ei t st r a b e c u l a ea l o n g t h el i n e so f f o r c e so f t e n s i o na n dp r e s s u r e .I t s e e m s ,t h e r e f o r e ,t h a t t h e f o r c eo fg r a v i t a t i o na c t i n gi n m a n , i n t h ee r e c tp o s i t i o n ,i sr e s p o n s i b l ef o r b u t t r e s s i n gt h e v e r t i c a lt r a b e c u l a ei nh a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a e ,w h i c hi n t h e i rt u r na r e r e s p o n s i b l ef o r t h e p a t h o g n o m o n i c" v e r t i c a lt r a b e c u l a t i o n " s e e n o n r a d i o l o g i c a le x a m i n a t i o n .I t i s u n d e r s t a n d a b l e ,m o r e o v e r , t h a t t h e l o a d -s u p p o r t i n gd o r s a la n d , p a r t i c u l a r l y ,l u m b a r ,v e r t e -b r a e u n d e r g om o r er e a d i l yt h e s es p e c i f i cm o d i f i c a -t i o n s .On t h eo t h e r h a n d , i n h a e m a n g i o m ao f t h ec e r v i c a lv e r t e b r a e ,w h e r et h ec a l lf o rv e r t i c a lb u t -t r e s s i n gi s l e s s ,a sw e l la s i n t h ep e d i c l e s ,t h e a r c h e s ,a n d t h es p i n o u sp r o c e s s e so f t h ev e r t e b r a e ,w h o s em a i nf u n c t i o ni s n o t t o b e a r w e i g h t ,t h e p a t t e r n o fr e a r r a n g e m e n t

i sm a n i f e s t e do n

t h ex - r a y

p l a t ea st h e " s o a p - b u b b l ee f f e c t" o r t h e " s u n - b u r s t "t r a b e c u l a t i o n ,r a d i a t i n gf r o m a c ommon c e n t r e .T h e t e n d e n c yo f h a e m a n g i o m at o o c c u r i n t h e

v e r t e b r a emore o f t e nt h a n i n o t h e r s i t e so f t h eb o d yi s b e l i e v e dt o b e r e l a t e dt o t h ee x t e n s i v ev e n o u sp l e x u s i n t h em e s e n c h y m a lt i s s u eo f t h e e m b r y o ,w h i c h l a t e rf o r m t h ev e r t e b r a lc o l u m n . H a n s o n( 1 9 2 6 )p o i n t e do u t t h a tt h ef r e q u e n to c c u r r e n c eo fc o n g e n i t a lh a e m a n g i o m a t o u sn ew g r o w t h sma y b ee x p e c t e dt o r e s u l tf r o m t h ee x t r e m e l yr i c hv e n o u sp l e x u s e so f t h e e m b r y o . I t s r e m n a n t si n t h e a d u l tv e r t e b r ah av e b e e n d e mo n s t r a t e di n t h e f o r m o f

c a n a l st r a v e r s i n gt h e v e r t e b r a lb o d y , v i s i b l eo nr a d i o g r a p h yd u r i n g t h e f i r s t t w o d e c a d e so f l i f e .S i m i l a r l y ,t h e r i c hv e n o u sn e t w o r ko f t h ed i p l o ei sc o n s i d e r e da r e a s o n a b l ee x p l a n a t i o nf o r t h e n o ti n f r e q u e n to c c u r r e n c eo f h a e m a n g i o m ao f t h es k u l l( S c h l e z i n g e ra n d U n g a r ,1 9 3 9 ) .T h em a j o r i t yo f t h eg r o w t h sw e r es i t u a t e di n t h e

d o r s a lc o l u m n( T a b l eI ) . T h e s i t eo f p r e d i l e c t i o no f t h e l e s i o ni n c a s e s c o m p l i c a t e db y n e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e sw a s m i d - a n d l o w e rd o r s a la n d i n t h eh i g h e rl u m b a rr e g i o n si n t h i ss e r i e s ,w h e r e a sG l o b u sa n d D o s h a y( 1 9 2 9 ) ,S c h l e z i n g e ra n d U n g a r( 1 9 3 9 ) ,

a n d G h o r m l e ya n d A d s o n( 1 9 4 4 )p o i n t e d t o t h em i d - d o r s a l( D 3 - D 5 )l o c a t i o no f h a e m a n g i o m aa sm o r el i ke l y t op r o d u c en e u r o l o g i c a l m a n i f eL u m b a rh a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r ai sm o r eo f t e ns e e n i n a s y m p t o m a t i cc a s e s .I n vo l ve m e n t o ft h ec e r v i c a lc o l u m ns e e m st o b e r a r e .J u n g h a n n s( 1 9 3 2r e p o r t e d a n i n c i d e n c ei n women o f h a e m a n g i o mo f t h e s p i n eo f 1 2 ' 5% a s c o m p a r e dw i t h8 - 9% i nm e n .T h ea g e i n c i d e n c eo n d i a g n o s i sr a n g e sf r o mp u b e r t yt o a f a i r l ya d v a n c e da g e ,a s , f o re x a m p l e ,6 5 y e a r si nC a s e7 . B r 0 b e c k( 1 9 5 0 )c i t e sZ d a n s k yf o rh a v i n gr e p o r t e dt h eo l d e s t p a t i e n t ,6 4 y e a r so f a g e .A l t h o u g ht h e o v e r a l li n c i d e n c eo f h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ew a s f o u n dt o b e b e l o w5% i n p e r s o n sl e s st h a n 3 0y e a r s o l d ,a p p r o x i m a t e l y50% o f t h ec a s e sw h i c h w e r e a c c o m p a n i e db y n e u r o l o g i c a ld i s t u rb a n c e s r e f e r a b l et o c om p r e s s i o n m y e l o p a to c c u r r e di n t h el o w e r a g e g r o u p ( S c h l e z i n g e ra n dU n g a r ,1 9 3 9 ) .In o u rm a t e r i a lt h ey o u n g e s tp a t i e nw a s a g e d 2 0 ( C a s e 6 ) . T h e a v e r a g ea g e i n c i d e no f 4 3 y e a r s i n t h ep r e s e n ts e r i e sp l a c e st h e mi n t h eo l d e ra g e g r o u p , i n d i s a g r e e m e n tw i t h t h ea c c e p t e db e l i e ft h a ts e v e r en e u r o l o g i c a lc o m p l i c a t i o n so c c u rm o s t l yi ny o u n g e rp a t i e n t s .O f g r e a td i a g n o s t i cv a l u e i s t h e r a d i o l o g

e x a m i n a t i o no f t h ec l i n i c a l l ys u s p e c t e dr e g i o no f t h es p i n e .H o w e v e r ,x - r a y e x a m i n a t i o no f t h ee n t i r es k e l e t a ls y s t e mi sh i g h l yr e c o m m e n d e di n s u c hc a s e sP e r m a n( 1 9 2 6 ) ,B a i l e ya n d B u c y( 1 9 2 9 ) ,a n d B u c ya n d C a p p( 1 9 3 0 )d e s c r i b e dt h er a d i o l o g i c a lf e a t u r eo f h a e m a n g i o m a t ao f t h ev e r t e b r a e ,c h a r a c t e r ib y r e d u c t i o n o f b o n e d e n s i t yb e t w e e n d e n s e rh y p e r t r o p h i e dv e r t i c a lt r a b e c u l a e .P e r m a n( 1 9 2 6m a i n t a i n e dt h a tt h er a d i o l o g i c a lp i c t u r ei s p a t h o -g n o m o n i co f t h ed i s e a s e .H o w e v e r ,i n f r e q u e n t l yt h er a d i o l o g i c a lf i n d i n g sma y r a i s ed i a g n o s t i cd i f f i c u l t i eI n C a s e8 ,f o re x a m p l e ,t h es p i n d l e - s h a p e dd e l i n e a ts h a d o w ,d u e t o t h e s p r e a d o f t h e l e s i o ni n t h ep a r a v e r t e b r a lt i s s u e s ,w a s s i m i l a rt o t h ep i c t u r es e e ni n P o t t ' sd i s e a s ea n d s u g g e s t e dt h ep r e s e n c eo f ap a r a v e r t e b r a lc o l d a b s c e s s .O s s e o u sl e s i o n se n -c o u n t e r e di n m a l i g n a n tt u m o u rm e t a s t a s e s ,g i a n tc e l lt u m o u r ,o s s e o u sl y m p h o g r a n u l o m a t o s i s ,m y e l o -m a t o s i s ,K i i mm e l ' s a n d v o n R e c k l i n g h a u s e n

d i s e a s e smay l e a dt o d i a g n o s t i cd i f f i c u l t i e s .I t s h o u l db e p o i n t e do u t t h a tt w o c a s e s f r o mt h i sh o s p i t a lo f h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r aw i t h s y m p -t o m s o n l y w e r e t r e a t e de r r o n e o u s l yf o rp e r f o r a td u o d e n a lu l c e ra n d f o rc h r o n i cp a n c r e a t i t i s .I n b o t hp a t i e n t sh a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ew a s l a t e rf o u n d i n c i d e n t a l l yo n a b d o m i n a l r a d i o l o g ie x a m i n a t i o n .T h en e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n sd u e t o c o m p r e s -

s i o nm y e l o p a t h yc a u s e db y h a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ea r e c o m p a r a b l e ,g e n e r a l l yw i t h t h o s ep r o d u c e db y a n y o t h e r t y p e o f e x t r a d u r a lt u m o u r ,

2 8 2

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NEUROLOGICAL SIGNS OF VERTEBRAL HAEMANGIOMA

a l t h o u g hG h o r m l e ya n d A d s o n( 1 9 4 4 )m a i n t a i n e dt h a tt h e y " p r o b a b l yr e s e m b l emore t h es y m p t o m sp r o d u c e db y a m e t a s t a t i cl e s i o no f t h es p i n a lc o r d " .B i l a t e r a ln e u r o l o g i c a ls i g n sw e r e r e p o r t e d a s ar e g u l a r f e a t u r er e s u l t i n gf r o mt h ea l m o s ts y m m e t r i c a li n v o l v e m e n to f t h e c o r d b y t h e l e s i o n( S c h l e z i n g e ra n d

U n g a r ,1 9 3 9 ) .T h i s i s n o t v e r i f i e di n o u r s e r i e s .T h e n e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n si n t h ee a r l ys t a g eo f t h ed i s e a s ew e r e i n v a r i a b l yu n i l a t e r a le x c e p t i nt h e p a t i e n tw i t h a s u d d e n o n s e t o f p a r a p l e g i a( C a s e6 ) .

A c l i n i c a lc o u r s ew i t h r e m i s s i o no f n e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n si s c h a r a c t e r i s t i cf o rv a s c u l a rl e s i o n s .A l p e r s a n d P a n c o a s t( 1 9 3 2 )r e p o r t a c a s e o f h a e -m a n g i o m aw i t h v a r y i n gs y m p t o m a t o l o g yi n w h i c hs u b a r a c h n o i d a lb l o c k ,d e m o n s t r a t e da t f i r s t b yQ u e c k e n s t e d t ' st e s t ,c o u l d n o t b e c o n f i r m e do n as e c o n de x a m i n a t i o n .T h i sw o u l ds u g g e s t t h ep o s s i -b i l i t yt h a tt h e r emay b e a c e r t a i na m o u n to f e x p a n s i o no f t h eh a e m a n g i o m ad u et of i l l i n go f t h eb l o o ds p a c e s .S u c h a n e x p l a n a t i o n s e e m sa c c e p t a b l ei n t h ec a s eo f a s u b p e r i o s t a lg r o w t ho f t h el e s i o n .H o w e v e r ,c o n s i d e r i n gt h er i g i db o n y s t r u c t u r ec o n f i n i n gt h el e s i o nw h e ni t i sw i t h i nt h e v e r t e b r a lb o d y ,v a r i a t i o n si n s y m p t o m sd u r i n g t h e c o u r s e o f t h e d i s e a s ea r em o r e l i k e l yt o b e r e l a t e dt o v e n o u s s t a s i sa n dc o n g e s t i o n o ft h ee p i d u r a lv e n o u sp l e x u s ,a n d s u b -s e q u e n td i s t u r b a n c ei nc e r e b r o s p i n a lf l u i dc i r c u l a t i o n .T h ep r o b l e mo f t h ec o r r e c tt r e a t m e n to f p a t i e n t s

e x h i b i t i n gn e u r o l o g i c a ld i s t u r b a n c e sd u e t o h a e m a n -g i o m ao f t h ev e r t e b r a ei s s t i l lu n s e t t l e d .B a i l e ya n d

B u c yi n1 9 2 9

c l e a r l ys t a t e dt h a tt h eo n l y t r e a t m e n to f a n y a v a i li n t h i sd i s e a s ew h e nt h e r ea r e s i g n so fc o m p r e s s i o no f t h e s p i n a lc o r di s l a m i n e c t o m y .T h e ya d v i s e dr a d i a t i o no f t h el e s i o no n l y a f t e rd e c o m -p r e s s i o no f t h e c o r d . T h e yp o i n t e d o u tt h a tt h eo p e r a t i o ni s d i f f i c u l ta n d ma y b e f a t a lo n a c c o u n to f u n c o n t r o l l a b l eb l e e d i n g .

I n v i e wo f t h ed a n g e ri n v o l v e di n s u r g e r ya n d t h er e p o r t e dh i g h m o r t a l i t yr a t e ( 2 0 - 2 5 % ) ,N a t t r a s sa n d Ramage ( 1 9 3 2 ) ,F e r b e r a n d Lampe ( 1 9 4 2 ) ,L i n d q v i s t( 1 9 5 1 ) ,a n d o t h e r sh a v e e m p l o y e dd e e px - r a y t h e r a p ya s t h e " p r i m a r ya n d s o l em e t h o do ft r e a t m e n t" . A l t h o u g ht h ev a l u e o f r a d i o t h e r a p yh a s b e e n c o n c l u s i v e l yd e m o n s t r a t e di n h a e m a n -g i o m ao f t h e v e r t e b r a e ,o n e c a n n o te a s i l yb e r e c o n -c i l e dw i t h s u c h a n a t t i t u d ewhen t h e c o r d i s c o m -p r e s s e d .T h eu s e o f r a d i o t h e r a p y a l o n ei n s u c hc a s e ss e e m sn o t o n l y i na d e qu at e ,a s c o n t r o l r a d i o g r a p h ss h o w l i t t l eo r n o d e m o n s t r a b l ei m p r o v e m e n ti nt h eb o n y l e s i o n ,b u t i t i s h a z a r d o u st o t h e p a t i e n tb e c a u s et h e c o r dmay b e i r r e p a r a b l yd a m a g e db e f o r ea n y b e n e f i c i a le f f e c tf r o m i r r a d i a t i o nc a n b e a n t i c i -p a t e d .

I n c a s e s w h e r et h e h a e m a n g i o m ah a s n o t s p r e a d

t o t h ea r c h e sa n d t h e s p i n o u sp r o c e s st h e o p e r a t i v ep r o c e d u r ei t s e l fd o e s n o t c a r r y u n d u er i s k s . T h ep o s s i b i l i t yo f s u c h a s p r e a d s h o u l db e j u d i c i o u s l ye v a l u a t e db e f o r eo p e r a t i o n .E x p e r i e n c eh a s s h o w nt h a tw i t hmo d em a n t i - s h o c ka n d b l o o dr e p l a c e m e n tt h e r a p y ,t h es u r g e r yo f h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e -

b r a e i s r e l a t i v e l ys a f e .D e c o m p r e s s i v el a m i n e c t o m yw a s c a r r i e do u t b y u s f i v et i m e s i n f o u r p a t i e n t s ,o n e o f w h om ( C a s e8 )w a s o p e r a t e do n a t t w o s i t e s ,d o r s a l a n d l u m b a r ,a t t h e s a m es e s s i o nw i t h o u ti l le f f e c t . T h e r ew a s n o mo r t a l i t y a n d n o n e o f t h ep a t i e n t sw e r e s ho c k e d .T h e p o s t - o p e r a t i v ec o u r s ew a s u n e v e n t f u la n d t h e p a t i e n t sw e r e a m b u l a t o r yi n t h et h i r dw e e ka f t e ro p e r a t i o n .T h e e n d - r e s u l t sw e r eg o o d( Ta b l eI ) .

I n c o n c l u s i o nwe f a v o u r t h e f o l l o w i n ga t t i t u d et o w a r d sp a t i e n t sw i t h s y m p t o m a t i ch a e m a n g i o m ao ft h ev e r t e b r a e :

( 1 )P a t i e n t sw i t h o n l y s u b j e c t i v ec o m p l a i n t ss h o u l d b ei r r a d i a t e d .

( 2 )P a t i e n t se x h i b i t i n gn e u r o l o g i c a ls i g n so n l y o fr o o t c o m p r e s s i o ns h o u l d b ei r r a d i a t e d .

( 3 )P a t i e n t se x h i b i t i n gp r o g r e s s i v en e u r o l o g i c a ls i g n so f c o r d c o m p r e s s i o ns h o u l d u n d e r g om y e -l o g r a p h y .I n t h ep r e s e n c eo f a b l o c k o ft h e s u b -a r a c h n o i ds p a c e ,i m m e d i a t ed e c o m p r e s s i v el a m i n e c -t o m y s h o u l d b e c a r r i e do u t , s u p p l e m e n t e db yr a d i o t h e r a p y .

S u m m a r yE i g h tc a s e so f h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a ew i t h

n e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n sw e r e o b s e r v e d i n ap e r i o do f s i xy e a r s .F o u ro f t h e s ea r e p r e s e n t e di nd e t a i l . T h e c a s e sa r e c l a s s i f i e di n t o t wo m a i nc l i n i c a lg r o u p s :t h o s ew i t h s y m p t o m so n l ya n d t h o s ew i t h o b j e c t i v en e u r o l o g i c a ls i g n s .

I n t h e f i r s t g r o u p , r o o t i n v o l v e m e n ti s h e l dr e s p o n s i b l ef o ra v a r i e t yo f c o m p l a i n t sw h i c ho f t e ns i m u l a t e da c u t e o r c h r o n i c m e d i c a la n d s u r g i c a lc o n d i t i o n s .I n t h e s ep a t i e n t sh a e m a n g i o m ao f t h ev e r t e b r a ew a s i n c i d e n t a l l yd i s c o v e r e do n r a d i o -l o g i c a le x a m i n a t i o n .I m p r o v e m e n ta f t e rr a d i o t h e r a p ys u p p o r t e dt h e d i a g n o s i so f s y m p t o m a t i ch a e m a n -g i o m ao f t h ev e r t e b r a e .T h e s e c o n dg r o u po f p a t i e n t se x h i b i t e do b j e c t i v e

n e u r o l o g i c a ls i g n so f r o o t l e s i o no r o f c o r d com-p r e s s i o n .F i v e e x a m p l e so f s p i n a lc o r dc o m p r e s s i o nd u e t o h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a ea r e g i v e n .F o u ro f t h e s ew e r eo p e r a t e don a f t e rm y e l o g r a p h i cc o n f i r m a t i o n .T h e a u t h o r s b e l i e v et h a tt h e n e u r o l o g i c a lcom-

p l i c a t i o n sa r e n o t d u e s o l e l yt o c o m p r e s s i o nb u ta r e e n h a n c e db y c o n g e s t i o n ,b l e e d i n g ,t h r o m b o s i s

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H . ASKENASYAND A . BEHMOARAM

w i t h i n t h e l e s i o ni n c o m b i n a t i o nw i t h s t a s i so fb l o o d f l o w i n t h e e p i d u r a lv e n o u s p l e x u s ,a n ds e c o n d a r yd i s t u r b a n c e so f t h e c e r e b r o s p i n a lf l u i dc i r c u l a t i o n .A g g r a v a t i o no f t h e c l i n i c a lma n i f e s t a -t i o n smay b e f a v o u r e db y v a r i o u sf a c t o r s .E n d o c r i n ed i s t u r b a n c e sa n d e l e v a t e di n t r a - a b d om i n a lp r e s s u r ei n a d v a n c e dp r e g n a n c y, t o g e t h e rw i t h p h y s i o l o g i c a ln o c t u r n a lv e n o u s s t a s i s ,a r e b e l i e v e d t o h a v e c o n -t r i b u t e di no n e ca s e t o t h es u d d e no n s e to f p a r a p l e g i a .T h ea u t h o r sr a l l yt o t h eo p i n i o nt h a to p e r a t i o ni s

t h e t r e a t m e n to f c h o i c e i n c a s e s o f h a e m a n g i o m ao f t h e v e r t e b r a ew i t hm y e l o g r a p h i cc o n f i r m a t i o no fc o m p r e s s i o no f t h ec o r d .D e c o m p r e s s i v el a m i n e c -t omy s h o u l d b e s u p p l e m e n t e db y r a d i o t h e r a p y .S u r g e r yi n t h e h a n d s o f t h e a u t h o r s c a r r i e dnom o r t a l i t y .

R E F E R E N C E SA l p e r s , B . J . , a n d P a n c o a s t , H . K. ( 1 9 3 2 ) .S u r g . G y n e c .O b s t e t . ,

5 5 ,3 7 4 .B a i l e y ,P . ,a n d B u c y ,P . C . ( 1 9 2 9 ) .J . A m e r . m e d .A s s . ,9 2 ,1 7 4 8 .B e l l ,R . L . ( 1 9 5 5 ) .J . N e u r o s u r g . ,1 2 ,5 7 0 .B r o b e c k ,0. ( 1 9 5 0 ) .A c t a . r a d i o l .( S t o c k h . ) ,3 4 ,2 3 5 .B u c y ,P . C . ,a n d C a p p ,C . S . ( 1 9 3 0 ) .A m e r .J . R o e n t g e n o l . ,2 3 , 1 .F e r b e r , L . ,a n d L a m p e ,J . ( 1 9 4 2 ) .A r c h .N e u r o l .P s y c h i a t .( C h i c a g o ) ,

4 7 ,1 9 .G h o r m l e y ,R . K . , a n d A d s o n ,A . W. ( 1 9 4 4 ) .J . B o n eJ . S u r g . , 2 3 ,8 8 7 .

G l o b u s , J . H . , a n d D o s h a y ,L .

J . ( 1 9 2 9 ) .S u r g . G y n e c .

O b s t e t . ,4 8 ,3 4 5 .H a n s o n ,R . ( 1 9 2 6 ) .A r c h . c h i r .s c a n d . ,6 0 ,3 0 9 .J u n g h a n n s ,H. ( 1 9 3 2 ) .A r c h . k l i n .C h i r . ,1 6 9 , 3 2 1 .K a h n ,E . A . ( 1 9 4 7 ) .J . N e u r o s u r g . ,4 , 1 9 1 .K a r s h n e r ,R . G . , R a n d , C . W . , a n d R e e v e s ,D . L . ( 1 9 3 9 ) .A r c h .

S u r g . ( C h i c a g o ) ,3 9 ,9 4 2 .L i n d q v i s t , I. ( 1 9 5 1 ) .A c t a r a d i o l .( S t o c k h . ) ,3 5 ,4 0 0 .N a t t r a s s , F . J . , a n d R a m a g e ,D . ( 1 9 3 2 ) .J . N e u r o l . P s y c h o p a t h . ,

1 2 ,2 3 1 .P e r m a n ,E . ( 1 9 2 6 ) .A c t a c h i r .S c a n d . , 6 1 ,9 1 .S c h l e z i n g e r ,N . S . , a n d U n g a r , H . ( 1 9 3 9 ) .A m e r . J . R o e n t g e n o l . ,

4 2 ,1 9 2 .To p f e r , D . ( 1 9 2 8 ) .F r a n k f u r t Z . P a t h . ,3 6 , 3 3 7 . Q u o t e df r om

S c h l e z i n g e ra n d U n g a r .T r u e t a , J . ( 1 9 5 6 ) .L a n c e t , 1 , 5 8 5 .

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