Upload
dangkhue
View
247
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
UNDERARMSFRAKTURERSOF 2009
Johan Scheer
Ortopedkliniken
Universitetssjukhuset
Linköping
INNEHÅLL
Anatomi, biomekanik och patomekanikBehandlingsprinciperIncicionerReslutatKomplikationer
ANATOMI SKELETT
Ulna ”masten” som är kopplad till humerusRadius roterar runt ulna 180.Radius krökt för att ge plats åt ulna i pronation
MAXIMAL RADIAL BOW
a = maximal kurvatur i mma = maximal kurvatur i mmPlatsen fPlatsen föör max kurvatur (%) = x/y x 100r max kurvatur (%) = x/y x 100
Normalt ca 15 mm och 60% frNormalt ca 15 mm och 60% fråån distala n distala äänden.nden.Schemitsch, RichardsSchemitsch, Richards
ANATOMI SKELETT
Underarmen är en bikondylär led.PRU ena kondylenDRU andra kondylen.
MEMBRANA INTEROSSEA
Centralt starkt stråk (IOL)Störst spänning i neutral eller supination i vila?Fördelar last mellan benen beroende på varus/valgus95% av belastningen i handen överförs normalt till distala radius
Kraft genom IOM
• Med armbågen i valgus går nästan all kraft genom radius
Markolf et al JBJS 1998
FYSIOLOGISK ULNAPLUS[mm under ulna]
Skahen III et alJHS-A 1997
MOTORER I UNDERARMSLEDEN
1. Supinatorer• M Biceps brachii viktigast• M Supinator
2. Pronatorer• M Pronator Teres viktigast• M Pronator Quadratus
handledsstabilisator?
NEREVER OCH KÄRL
N radialis ”mest i vägen”vid kirurgi
PATOMEKANIK1. 10 grader felvinkling av endera benet
orsakar 20 graders förlust av pro- och supination (Matthews et al 1982)
2. 20 grader felvinkling ger ”significant loss”-antingen via direkt impingement eller via extrem tension i membrana interossea (Matthews et al)
3. 15 grader felvinkling ger ”signifikant inskränkning”, framför allt i mellersta 1/3 av underarmen (Tarr et al 1984)
PATOMEKANIK
Malrotation leder till inskränkning motsvarandeden rotatoriska felställningen (Tarr et al 1984, Dumont et al 2002)
EPIDEMIOLOGI
Incidens
Frakturer ca 22/1000/år (Norge)
Prox underarm 5%underarmsdiafys 1,2 %Distala radius/ulna 17,5%
EPIDEMIOLOGI
FFööretrreträädesvis unga patienterdesvis unga patienter
Kurva med bimodal fKurva med bimodal föördelningrdelning
PATOMEKANISM
1. Direkt slag2. Bändkraft3. Fall med rotation OBS risk för
ligamentskador
BEHANDLINGSPRINCIPER
Återställ längd och kurvaturHa ledsystemen reponeradeGarantera stabilitetUndvik komplikationer
BEHANDLINGSALTERNATIV1. Vuxna
• Gips/brace• Platta och skruvar• (Externfixation = DCO)
2. Barn• Gips/brace• Stift• Flexibel märgspik (TEN)• Platta och skruvar
INDIKATION FÖR KIRURGIVuxna:
Dislocerad fraktur av endera eller båda benenPlatta och skruvar förstahandsval (DCP)LCP-skruvar endast i undantagsfall (patol frakturer, mycket komplexa problem, ändfrakturer)
BarnMonteggiafrakturOacceptabel vinkelfelställningGips, TEN, stift eller platta och skruvar (1/3-rör eller DCP) beroende på ålder, barnets storlek (spec 13-16 år) och frakturtyp.
PARERFRAKTURER PÅ ULNA
Kan vara helt stabila om membrana interossea är intakt (Dymond JBJS 1989). Gräns <½ benbredd?Vaksamhet distala 1/3 (sämre stabilitet av mebrana interossea, ev sämre blodförsörjningKänn på frakturen!
STRATEGI 1
1. Patient• Mjukdelsskador• Sjuklighet• Ålder• Timing
2. Skadetyp och utbredning3. Egen kompetens4. Rätt utrustning?5. Postop plan
BESKRIV FRAKTUREN
A1. Ett eller båda
benen?2. Typ av fraktur?3. Dislokation?4. Samtidig
ledbandsskada?B
C
MONTEGGIAFRAKTUR
Ulnafraktur + samtidig caput radiiluxationKlassifikation enl Bado
Bado I
Bado II Bado III Bado IV
GALEAZZIFRAKTUR
Radiusfraktur + dislokation DRU (TFCC-skada)
STRATEGI 2 – VAR BÖRJA?
1. Om båda frakturena likartade – börja med ulna
2. Om en är mycket komminut och den andra enkel – börja med den enkla
3. Blodtomhet när?
STRATEGI 2 – PLATTFIXATION AV ULNAOp i neutralrotation!Snitt rakt mellan ECU och FCUProximala 1/3 platta rakt påbenåsen (10-graderskröken svår annars)Distala 2/3 platta dorsalt (eller volart)
STRATEGI 2 – PLATTFIXATION AV RADIUS
S-format ben där den volara facetten är lättast att se repositionen på.Platta volart utom på collum radii.Henry’s approach (mellan A. Radialis och N radialis sup
PLAN B VID PLATTFIX RADIUS
Dorsal incision enl Thompson
VUXNA ENKEL FRAKTUR, PLATTFIXATION
Enkel fraktur = tvåfragmentsfrakturBehandlas med absolut stabilitet genom interfragmentär kompressionEndostal (direkt) benläkning eftersträvas
ABSOLUT STABILITET MED KOMPRESSIONSSKRUV
2 x borrdiametern
KOMPRESSIONSSKRUV
Kräver att frakturen är exakt reponerad
4 gånger större kompression än vad som kan uppnås med enbart platta
NEUTRALISATIONSPLATTA
NEUTRALISATIONSPLATTA
NEUTRALISATIONSPLATTA
KOMPRESSION MED PLATTA
KOMPRESSION MED PLATTA
RELATIV STABILITET
Callusläkning (indirekt) eftersträvas.Kan åstadkommas med märgspikar, x-fix eller plattor och skruvarAnvänds vid komplexa frakturer
Denna konstruktion är skonsam mot
blodförsörjning
Ringa stressRinga stress
Hög stressHög stress
GRUNDREGEL ÖVERBROANDE PLATTA
1/3 över1/3 fraktur1/3 under
STRATEGI 3 REPOSITIONENKLA FRAKTURER
1. Direkt reposition
2. Indirekt reposition.....push/pull
STRATEGI 3 REPOSITIONKOMPLEXA FRAKTURER
1. Indirekt reposition
.....push/(pull)
2. Distraktor/ex-fix
TAKTIK HÄR?
TROUBLESHOOTING
1. Öppen fraktur med kontamination av mjukdelar?
2. Kan inte sluta såren?
Debridera + x-fix ”omedelbart”. Slutläk inte i x -fix. Vid definitiv op mycket vatten + plattfix
Stäng över ulna, låt det över radius glipa. Stäng med vesselloop för senare sekundärsutur alternativt delhud
TROBLESHOOTING
1. För korta plattor för en komplex fraktur
2. Stort intermediärfragment.
Hamna inte där: beställ hem tillräckligt lång platta – det finns. Mät på bilderna innan.
Försök inkorporera i osteosteosyntesen
POSTOP REGIM, PLATTFIXATION PÅVUXNA
Fri rörelseträning från dag 1 postop.Orthos eller kort gips för att ge handen stöd.Full belastning 6-8 v postop.Röntgenkontroll till läkning?
När ta bort plattor på underarmar?
• Stress shielding• De flesta studier som rapporerat hög frekvens
av refrakturer har baserat sig på 4,5 mm skruvar.
• Tidigast efter 1 år troligen säker marginal
STORA BARN (13-16 ÅR)
Titta på barnet och skelettet: om ”nästan vuxen”platta och skruvarKräver inte sällan ändå öppen reposition
DISTALA DIA/METAFYSÄRA RADIUSFRAKTURER PÅ BARN
Ska man ändå reponera – säkra med (ett eller) två stift
1 v 6 v 9 mån senare
MONTEGGIAFRAKTUR (MONTEGGIA 1814)
Dislocerad ulnafrakturDislocerad ulnafraktur
Dislokation av caput radiiDislokation av caput radii
MONTEGGIAFRAKTURER
Vinkling av ulna med intakt radius: vart ska caput radii ta vägen?
MONTEGGIAEKVIVALENTER
Proximal ulnafraktur med caput radiifraktur
Bado typ II med caput radiifraktur
b
αa
a2b = sin(α/2)
a = 2b*sin(α/2)
Längd radiushuvud-fraktur (b) [mm]
Vinkelfelställning [gr] 50 100 1505 4 9 13
10 9 17 26
20 17 35 52
25 22 43 65
MONTEGGIAFRAKTUR
Alltid exakt reposition av ulna!
MONTEGGIAFRAKTUR - BEHANDLING
Sluten rep och gips – gav dåliga resultat på 50-talet.IM-spikar och gips befanns inadekvat på 60-talet.Platta och skruvar förstahandsval på både barn och vuxna!
Exakt reposition av ulna.
MONTEGGIA, BÖJFRAKTUR PÅ BARNAldrig transfixation mellan huemrus och radius!
• Böj tillbaka och säkra radiushuvudet
• Transfixation 4 v
Jmf sida
GALEAZZIFRAKTURTFCC OR NOT?
Med utan ulnastyloidfrakturLäker inte fast vid gipsning utan refixeras eller lämnas
KOMPLIKATIONER
CompartmentsyndromNon-unionMalunionHO/synostosDRU-instabilitet(Essex-Lopresti)
SAMMANFATTNING
Underarmen är en led som utför rotationKlassificera frakturen inklusive mjukdelsskadaStandardbehandlingen på vuxna är öppen reposition och plattfixation med DCP-plattor.Behandlingen av barn varierar med ålder och skadeklassificering.