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UMA CARREIRA DEDICADA À GERIATRIA

Gorjão Clara“Gostava de ver a unidade de internamento a funcionar antes de me reformar”

Manuel Teixeira Veríssimo

GERIATRIA A COMPETÊNCIA!

“A implementação da Geriatria em Portugal é uma questão de visão e de organização”

Manuel Carrageta

A PROPÓSITO DA HTA NO IDOSO…

“O SNS não está preparado para responder aos desafios do envelhecimento”

pág. 6DISFUNÇÃO ERÉCTILCarlos Rabaçal O que todo o clínico necessita saber

pág. 8ESTUDO SOBRE IMPACTO DE HERPES ZOSTERFilipe Froes Idade é o principal factor de risco para Zona

pág. 10DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D NA POPULAÇÃO IDOSASofia Gouveia Vitamina D. Quando dosear, quando tratar

pág. 13PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO IDOSOFernando Menezes“DPOC é particularmente importante após os 75 anos”

GER

IATR

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JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

À CONVERSA COM...

A afirmação pertence ao renomado especialista em bioética, Daniel Ser-rão, mas ganha uma força acrescida nas palavras de um dos principais im-pulsionadores deste ramo da Medici-na em Portugal, João Gorjão Clara. O interesse pela Geriatria surgiu em iní-cio de carreira pela mão do seu mes-tre, Nogueira da Costa, e foi crescendo em proporção directa com as estatís-ticas do envelhecimento populacio-nal. Gorjão Clara debateu-se pela im-plementação do ensino pré-graduado da Geriatria e actualmente coordena a Unidade Universitária de Geriatria in-tegrada na FMUL, que funciona desde 2010 com consultas e visita domici-liária, mas sem internamento. Esta valência há muito que é reclamada pelo também Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da SPMI – na medida em que não só permitiria optimizar o tratamento dos doentes idosos que necessitam de cuidados

geriátricos, como serviria de local de formação prática/estágio para os profissionais de saúde interessados na área da Geriatria e para os alunos das Faculdades de Medicina e de Enfermagem –, estando prometida “para breve” pelo actual presidente do conselho de administração do CHLN, Carlos das Neves Martins.“Nem todos os doentes idosos são doentes geriátricos”. Esta é uma das premissas-pilar da Geriatria moderna, e cuja evolução face aos primórdios deste ramo da Medicina decorre da própria evolução demográfica.“Isto é, quando a Geriatria foi cria-da, em 1948, num Reino Unido pós- -guerra mundial, a esperança média de vida era muito diferente da actual e era pequeno o número de doentes que ultrapassavam os 65 anos de idade“ explica Gorjão Clara. Tal como a Pediatria assistia doentes até aos 10 anos de idade, a Geriatria ocupava-se

dos indivíduos com mais de 65 anos. Hoje, a definição de doente geriátrico diverge da inicial, já não tem em linha de conta apenas a idade cronológi-ca. Doente geriátrico define-se pela complexidade das suas várias co-morbilidades, pelas dificuldades na investigação do(s) diagnóstico(s) e nas opções terapêuticas.Não obstante, prevalece em alguns meios médicos a ideia de que a Geria-tria é a ciência médica que trata todas as pessoas acima dos 65 anos. Mas, a verdade é que “um indivíduo com 85 anos, que preserva a sua capacidade física e cognitiva, tem uma vida social normal, boa relação familiar, que sai de casa diariamente para afazeres profissionais e que se mantém activo não encaixa na categoria de doente geriátrico”, esclarece o professor de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL), explicando que, por norma, o doente

geriátrico é “um doente muito velho, com várias doenças em simultâneo: diabetes, hipertensão arterial (HTA), insuficiência cardíaca, insuficiência renal crónica, doença pulmonar cróni-ca obstrutiva, compromisso cogni-tivo… É um doente muito complexo, que implica a tomada de decisões di-fíceis, cuidadosa ponderação em ter-mos de intervenção quer diagnóstica, quer terapêutica”. Mas, se nem todos os idosos são doentes geriátricos, com indicação para internamento em unidades ou serviços de Geriatria, todos os doentes idosos têm particu-laridades decorrentes do envelheci-

“Gostava de ver a unidade de internamento em Geriatria a funcionar antes de me reformar”

À Ordem dos Médicos competirá o reconhecimento da Especialidade da Geriatria como imperativo moral e ético, criando as condições científicas e técnicas que permitam formar médicos aptos a dar cumprimento aos Princípios das Nações Unidas em favor das Pessoas Idosas. Daniel  Serrão, Geriatria Clínica (1991).

João Gorjão Clara

O interesse pela Geriatria surgiu em início de carreira pela mão do seu mestre, Nogueira da Costa

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À CONVERSA COM...

mento que tornam as manifestações das doenças, o percurso diagnóstico, as opções terapêuticas diferentes das dos doentes não idosos. Para estes é exigível uma adequada preparação técnica e científica dos profissionais de saúde que os assistem. Daqui re-sulta que, como escreveu Alexandre Kalache, conselheiro sénior do pro-grama Global Ageing da Organização Mundial de Saúde/New York Aca-demy of Medicine: “Não é só de mais geriatras que necessitamos, mas também que todos os médicos que exercerão Medicina nos próximos 40 a 50 anos estejam melhor preparados para enfrentar o desafio da prática clí-nica num mundo que envelhece tão rapidamente. Inevitavelmente, isso também significa que precisamos de formar mais geriatras para que eles possam ser os treinadores – aqueles que irão disseminar o conhecimento de sua especialidade aos estudantes que dele tanto necessitam”.

LUTA INCANSÁVEL PELO DESENVOLVIMENTO DA GERIATRIA EM PORTUGALDo tempo em que a “mãe” da Ge-riatria, Marjory Warren, fundou com outros colegas a primeira unidade de Geriatria no seio do National Health Service (NHS), há uma herança que prevalece intacta e que ainda hoje ser-ve de pedra-angular a esta competên-cia: a avaliação geriátrica global (com-prehensive geriatric assessment).No caso de Gorjão Clara, o despertar para a Geriatria sucedeu em início de carreira, por mão do seu então mes-tre, Nogueira da Costa. “Na altura, a média de idades nas enfermarias de Medicina Interna era de cerca de 50 anos. De vez em quando, lá aparecia um doente muito idoso, que ninguém queria... Já eu gostava de tratá-los, não só por serem mais desafiantes, como mais agradecidos… Agradava--me muito a relação que estabelecia com esses doentes. Vendo isso, o Prof. Dr. Nogueira da Costa, disse-me que talvez pudesse interessar-me pela Geriatria, que tinha ainda pouca ex-pressão no nosso País, e assim foi… A partir daí, o entusiasmo foi crescente”, recorda o especialista.Um entusiasmo que o levou a pro-curar formação teórica e prática no estrangeiro, que completou numa das melhores escolas de Geriatria, a European Academy for Medicine of Ageing. De volta a Portugal, o actual

Lisboa acolhe e Gorjão Clara preside 12º Congresso Internacional da Sociedade de Medicina Geriátrica da União Europeia

Descobrir novos rumos no mundo da Geriatria é o lema do 12º Con-gresso Internacional da Sociedade de Medicina Geriátrica da União Europeia, que decorrerá em Lisboa, entre os dias 5 e 7 de Outubro do próximo ano.A reunião trará a Portugal um leque imenso de profissionais de mais de 60 países com um interes-se em comum: a Geriatria. São médicos, enfermeiros, terapeutas investigadores, farmacêuticos, nu-tricionistas, psicólogos, assistentes sociais e cuidadores de pessoas idosas, interessados em debater os mais recentes avanços nesta área e desenvolver as melhores aborda-gens, quer ao nível da saúde, quer do sector social, às doenças geriátricas.

De acordo com Gorjão Clara, o mote do congresso tem como objecti-vo “associar o espírito pioneiro e aventureiro dos descobridores quinhentistas portugueses aos caminhos futuros da Geriatria, na senda de um novo conhecimento que permita melhorar a prestação de cuidados aos doentes idosos”. No fundo, “pretende-se que neste evento os temas debatidos sejam de topo, virados para o futuro, e não temas já muito “visitados”, explica o presidente desta 12ª edição, convidando todos os co-legas interessados a consultarem o site www.eugms2016.org e a guardarem as datas de 5 a 7 de Outubro de 2016 para participa-rem no Congresso.

João Gorjão Clara é professor de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria.

Membro do Conselho da Sociedade de Medicina Geriátrica da União Europeia e membro da Academia Europeia de Medicina para o Envelhecimento.

Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI).

Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) encetou uma luta pelo desenvolvimento desta com-petência a nível nacional, luta essa que dura até hoje... Fez as provas de Pro-fessor Agregado na FMUL com uma lição sobre Hipertensão Arterial do Idoso (com base na investigação dos doentes da Consulta de Hipertensão do Idoso que fundou e dirigiu no Hos-pital de Santa Maria) e o seu contribu-to foi incontornável para a criação da primeira unidade de AVC do país, bem como para a implementação do ensi-no pré-graduado em Geriatria como disciplina obrigatória na FMUL, para a qual foi convidado como Catedrático, depois de uma “passagem em falso” pela Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa (FCML).Em 2010, conseguiu colocar no terreno um dos seus projectos mais ambicio-sos: uma unidade de Geriatria. Porém, a Unidade Universitária de Geriatria (UUG) da FMUL arrancou “coxa”, por-que apesar de fazer consultas e visitas domiciliárias, não tem internamento.

INTERNAMENTO EM GERIATRIA: “LUZ VERDE” PODERÁ ESTAR “PARA BREVE”O internamento em Geriatria é uma valência há muito reclamada por João Gorjão Clara, na medida em que não só permitiria optimizar o tratamento dos doentes idosos que necessitam de cuidados geriátricos, como serviria de local de formação prática/estágio para os profissionais de saúde in-teressados na área da Geriatria e para o ensino prático da Geriatria aos alunos da FMUL. “A Geriatria é ensinada desde há quatro anos na FMUL, como disciplina obrigatória, mas sendo uma disciplina clínica só tem ensino teórico, pois não existe onde ensinar a sua componente prá-tica”, explica o catedrático.Não só é necessário, como justificá-vel, garante, referindo que “números levantados relativamente à percenta-gem de doentes idosos que beneficia-riam de internamento numa unidade de Geriatria apontam para cerca de 15%”. Isto quer dizer que “85% dos doentes idosos devem continuar a ser

seguidos nas unidades de Medicina Interna. Os restantes 15% – ainda que não se possa dizer que são mal acompanhados e tratados nos ser-viços de Medicina – beneficiariam de um cuidado mais específico e optimizado, por especialistas em Geriatria”, esclarece.O professor da FMUL já apresentou duas possíveis propostas de projecto – com respectivo plano de actividade, enquadramento económico-jurídico, modelo de funcionamento, espa-ço e profissionais – ao conselho de administração (CA) do Centro Hos-pitalar de Lisboa Norte (CHLN), que prometeu uma decisão “para breve”. Em jeito de desabafo, Gorjão Clara diz que “gostava de poder assistir ao arranque e trabalhar nesta unidade de internamento de Geriatria antes de me reformar”... De acordo com o es-pecialista, os principais constrangi-mentos são de ordem financeira. “A contratação de profissionais – quer médicos, quer enfermeiros – conti-nua a ser um entrave.”

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ENTREVISTA

“A implementação da Geriatria em Portugal é uma questão de visão e de organização”

Liderou o grupo de médicos que propôs a criação da competência à Ordem dos Médicos e debate-se actualmente pela implementação de unidades de internamento de Geriatria nos principais hospitais do País. Para o actual presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), Manuel Teixeira Veríssimo, o desenvolvimento da Geriatria no âmbito do SNS não implica grandes investimentos financeiros, é antes “uma questão organizacional e de visão”.

Manuel Teixeira Veríssimo

Em|FOCO Geriatria | Qual o retrato dos nossos idosos? Partilha da ideia generalizada de que são cada vez em maior número e estão cada vez mais pobres e mais doentes? Manuel Teixeira Veríssimo | De um modo geral, os nossos idosos estão cada vez mais velhos. Temos cerca de dois milhões de pessoas em Portu-gal com mais de 65 anos. Mas temos cada vez mais um maior número de pessoas muito idosas, acima dos 80 e até mesmo centenários. Ora, sabemos que quanto mais ido-so, maior a probabilidade de ter uma doença, em especial uma doença crónica. Actualmente, a realidade dos nossos idosos mostra que eles sofrem de várias doenças em simultâneo: hipertensão arterial, diabetes, insufi-ciência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crónica, artroses… Esta

é uma realidade que não se com-pagina com a organização do pró-prio sistema de saúde, que continua agrupado por órgãos, ainda que já se tenha percebido que estes doentes com múltipla patologia não benefi-ciam deste tipo de modelo.

É precisamente aí que a Geriatria, en-quanto ciência médica que se dedica aos doentes idosos, se apresenta como incontornável?Face a um envelhecimento popula-cional crescente e aos desafios a ele inerentes, torna-se por demais eviden-te essa necessidade que há muito de-fendemos – nomeadamente a Socie-dade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) – de todos os profissionais de saúde que lidem com idosos – parti-cularmente os médicos e destes, os internistas e os médicos de família –

de terem conhecimentos em Geriatria.Isto porque, embora tenham muitas doenças idênticas às que afectam os indivíduos mais novos, os idosos apre-sentam condições físicas e cognitivas distintas, que os fazem responder de forma diferente, quer à própria doença, quer ao tratamento. Estas particularidades devem ser tidas em conta no tratamento médico do doente idoso e é precisamente disso que trata a Geriatria.

Mas, nem todos os idosos são doen-tes geriátricos… Qual é então o perfil do doente geriátrico?O doente geriátrico é por norma um doente idoso que necessita de cui-dados específicos para tratar a(s) sua(s) doença(s) e evitar uma má evolução da sua situação.Dou-lhe um exemplo: em caso de

pneumonia numa pessoa jovem que não tenha outras doenças o prog-nóstico é previsível. Numa pessoa idosa, essa previsão prognóstica não é clara, porque há habitualmen-te um défice dos aparelhos, bem como várias doenças crónicas, e como tal o doente responderá de forma muito diferente à “mesma” pneumonia. Daí que seja necessá-rio um ajuste/adaptação às espe-cificidades do doente idoso. Esse é o propósito da Geriatria, que vai ao encontro da velha máxima de que “o médico deve tratar doentes/indiví-duos e não doenças/patologias”.

Mas a adopção dessa máxima impli-ca alterações de fundo à actual orga-nização do sistema de saúde…Cabe ao sistema de saúde adaptar-se… Terá que haver um investimento

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ENTREVISTA

Manuel Teixeira Veríssimo é especialista de Medicina Interna no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC).

Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC).

Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI).

forte numa visão global especialmen-te centrada nos cuidados de saúde primários, mas também nos hospi-tais, com base em grandes serviços de Medicina Interna e com a criação e desenvolvimento de unidades de Geriatria no seu seio. As restantes especialidades terão que ser cada vez mais canalizadas para a reali-zação de técnicas de alta diferencia-ção. Esta é a minha visão para a or-ganização do sistema de saúde num futuro próximo.

Quais identifica como sendo os grandes desafios em termos de saú-de da nossa população idosa?A resposta aos problemas das pes-soas idosas não está apenas na saúde… está também e sobretudo no envolvimento social. O que ocorre muitas vezes nos hospitais é termos doentes que até são bem tratados no que diz respeito à sua doença aguda, mas que quando chega a hora de irem para casa, a família diz qua não tem condições de os receber, ou os próprios viviam sozinhos e agora já não têm condições para tal, nem têm dinheiro para pagar um lar… Os cui-dados continuados também não dão resposta em tempo útil a estes casos. Como tal, podemos dizer que os gran-des desafios da população idosa por-tuguesa são essencialmente de cariz social, embora alguns também pas-sem pela saúde. Ambas as respostas – de saúde e social – têm que estar bem articuladas.

Face à realidade que descreve, como comenta as recentes recomenda-ções da tutela liderada por Paulo Macedo aos médicos – formalizadas no início deste ano – no sentido de “darem altas hospitalares aos fins--de-semana”, por forma a “libertar camas e reduzir tempos de espera”?São intenções/declarações de quem não conhece o terreno. O acto de dar alta pressupõe que o doente tenha condições para tal, quer de saúde, quer de envolvimento social. Embora teoricamente não demos altas aos fins-de-semana, o que fazemos é prever as altas contando com esses dias. O facto de passarmos a dar altas aos fins-de-semana não influenciaria

nem o número, nem o tempo, das al-tas dadas nos moldes actuais.

Quais são os modelos de referência para a implementação da Geriatria em Portugal?Essencialmente, o modelo espanhol. Embora tenha sido no Reino Unido que a Geriatria “nasceu” e se desen-volveu de forma pioneira, há muitos anos que está enraizada no Canadá e nos Estados Unidos da América e também na maior parte dos países europeus, designadamente em Es-panha, onde as unidades de Geriatria funcionam autonomamente ou inseri-das nos serviços de Medicina Interna.Sou defensor acérrimo de que todos os profissionais de saúde que lidam com idosos devem saber de Geriatria.

É essa certeza que justifica o seu envolvimento no processo de insta-lação da competência de Geriatria junto da Ordem dos Médicos (OM)?A aprovação da competência de Ge-riatria pela OM decorre precisamente da necessidade de termos em Portu-gal profissionais diferenciados nesta área. Este processo foi formalizado em 2014, e a partir de agora vão co-meçar a ser definidos os critérios de atribuição da certificação nesta com-petência, no plano do exercício clínico, mas também da formação.

A principal pecha da Geriatria em Portugal prende-se com a actual lacuna no que diz respeito à forma-ção prática?Sem dúvida. Posso dizer que a nível europeu os poucos países onde ainda não existe diferenciação em Geriatria são a Grécia, a Áustria e alguns paí-ses do Leste, sendo que Portugal já reconheceu esta competência, com a formação teórica (pré e pós-gradua-da) mais ou menos formalizada, mas sem locais para formação prática destes profissionais.

Qual seria o modelo ideal para o de-senvolvimento de unidades de Geria-tria em Portugal?Conhecendo bem a realidade por-tuguesa, penso que o modelo ideal seria a criação e desenvolvimento de unidades de Geriatria dentro dos ser-

viços de Medicina Interna dos grandes hospitais do país. A grande finalidade da implementação destas unidades é não só o de serem um espaço de tratamento optimizado dos doentes idosos geriátricos, mas também po-los de formação prática/estágio para os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, como assis-tentes sociais, interessados em tra-balhar no âmbito desta competência.

Em época de escassos recursos financeiros, com cortes na saúde e em outros sectores fundamen-tais, será difícil passar esse mo-delo do papel para a sua concreti-zação na prática?Não será assim tão difícil, porque a Geriatria não implica grandes inves-timentos, por exemplo em tecnologia de ponta. Penso que é essencialmen-te uma questão de visão e de organi-zação. Tenho a certeza que, a médio prazo, o investimento em unidades de Geriatria dentro dos moldes suge-ridos trará benefícios para doentes e profissionais, e para o próprio siste-ma, no que diz respeito aos custos.

Não havendo ainda esses polos de formação, onde é que os profissio-nais interessados em Geriatria po-dem praticar esta competência?Há cada vez mais profissionais mé-dicos interessados nesta área em Portugal. Os que têm a possibilidade deslocam-se ao estrangeiro para a realização de estágios que não exis-tem em Portugal, por falta de locais para tal. Há alguns colegas aqui do serviço de Medicina Interna do CHUC que estiveram a estagiar em Espanha e no Reino Unido na área da Geriatria.Para além disso, a SPMI tem procu-rado fazer cursos de formação, ain-da que se revelem manifestamen-te insuficientes. E há ainda algum ensino pós-graduado em várias universidades: eu próprio coordeno o mestrado de Geriatria da Faculda-de de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), que tem sido bas-tante participado.

Pode dizer-se que o serviço de Medi-cina Interna do CHUC já pratica, ainda que de forma informal, a Geriatria?

Na medida em que a esmagadora maioria (mais de 80%) dos doentes internados podem ser considerados doentes geriátricos… sim. Porém, são doentes que estão a ser tratados nos moldes habituais, e que acabam por não beneficiar das especificidades da Geriatria enquanto prática médica. Passo a exemplificar: um doente idoso que fica imobilizado tem que começar a ser reabilitado, em termos de mobi-lidade, o mais rapidamente possível. Essa intervenção, sendo mais pre-mente num idoso, do que num adulto jovem na mesma situação, na medida em que o prognóstico deste último será à partida mais favorável, nem sempre é feita com a precocidade e regularidade desejáveis.

E essa é uma situação que acaba por reflectir-se em custos indirectos acrescidos, nomeadamente em taxas de reinternamento…Evidentemente! Ao não receberem os cuidados que necessitam, estes doentes acabam por ter que voltar ao sistema de saúde, consumindo novos recursos (humanos e materiais) e ge-rando mais despesa.Porque não é só a esperança média de vida à nascença que dita o grau de de-senvolvimento de um país, mas tam-bém a sua capacidade de “dar mais (qualidade de) vida aos últimos anos” da sua população.

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PRÁCTICA CLÍNICA

“Só existem duas coisas importantes na vida. A primeira é o sexo e a segunda não me lembro”. Foi com esta citação de Woody Allen que Carlos Rabaçal introduziu a temática da relação entre idade e sexualidade activa.“É um facto que nem todos se reverão nesta frase, mas recentemente acompanhámos na imprensa a discussão à volta de uma decisão do Supremo Tribunal de Justiça, que considerava que o sexo acima dos 50 anos não era importante e, com esse entendimento, reduzia a indemnização devida a alguém que tinha sido afectado na sua sexualidade… Decisão esta que encara o sexo como algo perecível, como os iogurtes ou os queijos frescos, colocando-lhe um prazo de validade”, relatou o cardiologista do Hospital Vila Franca de Xira, alegando que “na realidade, o sexo não tem uma idade para terminar”. De acordo com Carlos Rabaçal, “um estudo recente mostra que, aos 55 anos de idade, o homem ainda tem mais 15 anos de actividade sexual, em média, e a mulher tem mais 11”. No fundo, acrescentou o orador “o homem e a mulher, em termos de actividade sexual, têm as mesmas aptidões, pelo que a abordagem dos problemas de índole sexual com os doentes é fundamental, independentemente da idade”. Segundo o especialista, “há esta evidência dos cinco continentes – decorrente do Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours – de que muito raramente os médicos falam com os doentes acerca da vida sexual deles. Mas, os doentes querem que os médicos falem

O que todo o clínico necessita saber

Carlos Rabaçal

No âmbito das 30as Jornadas de Cardiologia, Hipertensão e Diabetes de Almada, que decorreram entre 15 e 17 de Janeiro em Sesimbra, o cardiologista Carlos Rabaçal abordou a temática da disfunção eréctil numa perspectiva de doença aterosclerótica. Partindo da premissa de que “o sexo não tem idade”, o director do serviço de Cardiologia do Hospital Vila Franca de Xira alertou os colegas para a necessidades de abordarem a saúde sexual dos seus doentes na consulta. Porque só detectando o problema se pode oferecer a solução mais adequada, apontou. No caso da disfunção eréctil, os inibidores da PDE5 são, actualmente, a primeira linha de terapêutica farmacológica. A mais recente molécula desta classe terapêutica – o avanafil – é a mais selectiva para a PDE5.

disso”. No entender de Carlos Rabaçal – que é um dos médicos redactores do Consenso sobre Disfunção Eréctil e Doença Cardiovascular (2006) – “os doentes precisam de perceber que não há efectivamente uma idade para deixar de ter sexo, que os problemas podem ter solução. Precisamos de falar com os doentes sem medo, porque, assim, temos também a oportunidade de os ensinar e de lhes oferecer soluções adequadas ao seu problema”.

DISFUNÇÕES SEXUAIS: MAIS FREQUENTES NAS MULHERES, MAS MELHOR ESTUDADAS NOS HOMENSO estudo EPISEX-PT que incluiu homens e mulheres com mais de 18 anos, levado a cabo pela Sociedade Portuguesa de Andrologia, mostrou que as disfunções sexuais atingem um em cada quatro homens e uma em cada duas mulheres. “Apesar de mais frequentes na mulher, estão mais bem estudadas no homem, porque, a partir de 1999, passámos a dispor de uma terapêutica extremamente eficaz para a disfunção eréctil (DE): os inibidores da PDE5 (iPDE5)”, explicou o especialista.A DE é uma desordem sexual masculina altamente prevalente que se define pela incapacidade persistente/recorrente de alcançar e/ou manter uma erecção suficiente para actividade sexual satisfatória. Estima-se que, em 2025, cerca de 322 milhões de homens em todo o mundo sofram de DE. Em Portugal, a prevalência da DE está estimada

em 13%. “A importância da DE, para a medicina cardiovascular, assenta na evidência robusta que a caracteriza como um preditor de risco vascular, em particular no homem com idade até aos 60-65 anos. Esta evidência, responsabiliza o médico que se confronta com estes doentes, a encará-la como uma janela para o coração e a encetar as medidas adequadas ao esclarecimento da presença ou não de doença cardiovascular silenciosa, como se recomenda nos Consensos sobre DE”.

Carlos Rabaçal é cardiologista.

Director do Serviço de Cardiologia do Hospital Vila Franca de Xira.

Médico redactor do Consensos sobre DE – A Disfunção Eréctil e a Doença Cardiovascular.

Avanafil: altamente sensível para a PDE5

Quando comparada a selectivida-de de avanafil para as 11 isoenzi-mas da PDE com a de sildenafil, vardenafil e tadalafil, a evidência mostra que o avanafil inibe forte-mente a actividade da PDE5 sem inibir significativamente as outras isoenzimas da PDE. Globalmen-te, sildenafil, vardenafil e tadalafil promovem maior actividade inibi-tória para as outras isoenzimas da PDE (PDE1, PDE6 e PDE11). Dado que as diferenças na selectividade provavelmente se traduzem num perfil de segurança e tolerabilida-de diferentes, estes dados suge-rem que o avanafil pode conferir

um benefício superior em termos de tolerabilidade.Altamente sensível para a PDE5, o avanafil é rapidamente absorvi-do, atingindo níveis plasmáticos máximos em aproximadamente 30 a 45 minutos após a toma e apresentando uma duração de ac-ção de mais de seis horas. Os re-sultados de um ensaio de fase III confirmam a eficácia e segurança desta molécula, bem como o seu rápido início de acção (alguns doentes referiram tempo <15 mi-nutos), posicionando-a como uma solução on-demand válida no tra-tamento da DE.

e a duração sustentada do efeito erotogénico fazem de Spedra® uma opção

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Eficácia rápida e sustentada2

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCMEste medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identifica-ção de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver secção “Efeitos indesejáveis”. NOME DO MEDICAMENTO Spedra 50 mg comprimidos. Spedra 100 mg comprimidos. Spedra 200 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITA-TIVA Cada comprimido contém 50 mg, 100 mg ou 200 mg de avanafil. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido. Comprimidos ovais em tom amarelo pálido, com «50» gravado num dos lados. Comprimidos ovais em tom amarelo pálido, com «100» gravado num dos lados. Comprimidos ovais em tom amarelo pálido, com «200» gravado num dos lados. INFORMAÇÕES CLÍNICAS Indicações terapêuticas: Tratamento da disfunção erétil em homens adultos. Para que o Spedra seja eficaz, é necessária estimulação sexual. Posologia e modo de administração: Posologia: Utilização em homens adultos: A dose recomendada é de 100 mg, tomada conforme necessá-rio, cerca de 30 minutos antes da atividade sexual. Com base na eficácia e tolerabilidade in-dividuais, a dose pode ser aumentada até uma dose máxima de 200 mg ou diminuída até 50 mg. A frequência máxima de administração recomendada é uma vez por dia. É necessária estimulação sexual para se obter uma resposta ao tratamento. Populações especiais: Homens mais velhos (≥ 65 anos de idade): Não são necessários ajustes de dose em doentes mais ve-lhos. Os dados existentes relativos a doentes mais velhos com idade igual ou superior a 70 anos são limitados. Homens com compromisso renal: Não são necessários ajustes de dose nos doentes com compromisso renal ligeiro a moderado (depuração da creatinina 30 ml/min). O uso do Spedra está contraindicado nos doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min). Os doentes com compromisso renal ligeiro ou moderado (depuração da creatinina ≥ 30 ml/min e < 80 ml/min) que estavam incluídos em estudos de fase 3 apre-sentaram uma redução da eficácia em comparação com os indivíduos com função renal nor-mal. Homens com compromisso hepático: O uso do Spedra está contraindicado nos doentes com compromisso hepático grave (classe C de ChildPugh). Os doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado (classe A ou B de ChildPugh) devem iniciar o tratamento com a dose mínima eficaz e ajustar a posologia com base na tolerância. Utilização em homens com diabetes: Não são necessários ajustes de dose nos doentes diabéticos. População pediátrica: Não existe utilização relevante do Spedra na população pediátrica na indicação de disfunção erétil. Utilização em doentes que utilizam outros medicamentos: Utilização concomitante dos inibidores da CYP3A4: É contraindicado o uso concomitante do avanafil com inibidores poten-tes da CYP3A4 (incluindo cetoconazol, ritonavir, atazanavir, claritromicina, indinavir, itracona-zol, nefazodona, nelfinavir, saquinavir e telitromicina). Nos doentes a receberem tratamento concomitante com inibidores moderados da CYP3A4 (incluindo eritromicina, amprenavir, apre-pitante, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir e verapamilo), a dose máxima recomendada de avanafil não deve exceder 100 mg, com um intervalo de pelo menos 48 horas entre as doses. Modo de administração: Para via oral. Se o Spedra for tomado com alimentos, o início da atividade pode sofrer um atraso em comparação com a toma em jejum. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Doentes que estão a utilizar qualquer forma de compostos doadores de nitrato orgânico ou óxido nítrico (como

nitrito de amilo). Os médicos devem ter em conta o potencial risco cardíaco da atividade se-xual nos doentes com doenças cardiovasculares preexistentes antes da prescrição do Spedra. A utilização do avanafil está contraindicada nos seguintes casos: doentes que sofreram um enfarte do miocárdio, AVC ou arritmia potencialmente fatal nos últimos seis meses; doentes com hipotensão de repouso (tensão arterial < 90/50 mmHg) ou hipertensão (tensão arterial > 170/100 mmHg); doentes com angina de peito instável, angina de peito durante as relações sexuais ou insuficiência cardíaca congestiva definida pela New York Heart Association como pertencendo à Classe 2 ou superior. Doentes com compromisso hepático grave (Child-Pugh C). Doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min). Doentes que tenham perda de visão num dos olhos devido a neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica (NAION), independentemente de esse episódio estar ou não relacionado com a ex-posição prévia a inibidores da fosfodiesterase de tipo 5 (PDE5). Doentes com perturbações degenerativas hereditárias da retina conhecidas. Doentes que utilizam inibidores potentes da CYP3A4 (incluindo cetoconazol, ritonavir, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir, saquinavir e telitromicina). Efeitos indesejáveis: Resumo do perfil de segurança: O perfil de segurança do Spedra baseia-se em 2 144 participantes expostos ao avanafil durante o programa de desenvolvimento clínico. As reações adversas mais frequentes notificadas em estudos clínicos foram dor de cabeça, eritema, congestão nasal e sinusal e dorsalgia. Globalmente, os acontecimentos adversos e as reações adversas nos participantes tratados com o avanafil foram mais frequentes nos que apresentavam um índice de massa corporal (IMC) < 25 (participantes com IMC normal). No estudo clínico a longo prazo, a percentagem de doentes com reações adversas diminuiu com o aumento da duração da expo-sição. Lista tabelada de reações adversas A tabela abaixo enumera as reações adversas obser-vadas em ensaios clínicos controlados por placebo de acordo com a convenção MedDRA so-bre frequência: muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100 a < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1000 a < 1/100), raras (≥ 1/10 000 a < 1/1000), muito raras (< 1/10 000) e desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Infeções e infestações: gripe, nasofaringite (raras). Doenças do sistema imunitário: alergia sazonal (raras). Doenças do metabolismo e da nutrição: gota (raras). Perturbações do foro psiquiátrico: insónia, ejacu-lação precoce, emoção inadequada (raras). Doenças do sistema nervoso: dor de cabeça (fre-quentes); tonturas, sonolência, dor de cabeça sinusal (pouco frequentes); hiperatividade psi-comotora (raras). Afeções oculares: visão turva (pouco frequentes). Cardiopatias: palpitações (pouco frequentes); angina de peito, taquicardia (raras). Vasculopatias: ruborização (frequen-tes); afrontamentos (pouco frequentes); hipertensão (raras). Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: congestão nasal (frequentes); congestão sinusal, dispneia de esforço (pouco frequentes); rinorreia, congestão do trato respiratório superior (raras). Doenças gastrointesti-nais: dispepsia, náuseas, vómitos, desconforto estomacal (pouco frequentes); boca seca, gastrite, dor abdominal inferior, diarreia (raras). Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: erupção cutânea (raras). Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: dorsalgia, contração muscular (pouco frequentes), dores no flanco, mialgia, espasmos musculares (ra-ras). Doenças renais e urinárias: polaquiúria (raras). Doenças dos órgãos genitais e da mama: distúrbio peniano, ereção peniana espontânea, prurido genital (raras). Perturbações gerais e

alterações no local de administração: fadiga (pouco frequentes); astenia, dor torácica, doença tipo gripe, edema periférico (raras). Exames complementares de diagnóstico: enzimas hepáti-cas aumentadas, eletrocardiograma anormal, frequência cardíaca aumentada (pouco frequen-tes); tensão arterial aumentada, presença de urina no sangue, sopro cardíaco, antigénio espe-cífico da próstata aumentado, aumento de peso, bilirrubina sanguínea aumentada, creatinina sanguínea aumentada, temperatura do corpo aumentada (raras). Descrição de reações adver-sas selecionadas observadas com outros inibidores da PDE5: A neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica (NAION) e a perda súbita de audição foram notificadas num pequeno número de casos de ensaios clínicos e pós-comercialização no mercado com outros inibidores da PDE5. Não foram notificados casos durante os ensaios clínicos do avanafil. O priapismo foi notificado num pequeno número de casos de ensaios clínicos e pós-comercialização no mer-cado com outros inibidores da PDE5. Não foram notificados casos durante os ensaios clínicos do avanafil. Hematúria, hematospermia e hemorragia peniana foram notificadas num pequeno número de casos de ensaios clínicos e pós-comercialização no mercado com outros inibidores da PDE5. Foi notificada a ocorrência de hipotensão pós-comercialização no mercado com ou-tros inibidores da PDE5, e as tonturas, um sintoma habitualmente causado por tensão arterial baixa, foram notificadas em ensaios clínicos com o avanafil. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado - Menarini International Opera-tions Luxembourg, S.A. Representante: A. Menarini Portugal-Farmacêutica, S.A.

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1. Hellstrom WJG et al. BJU Int 2012; 111: 137-147. 2. Goldstein I et al. J Sex Med 2012; 9 (4): 1122-1133.

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JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

INVESTIGAÇÃO

Estudo nacional sobre carga de doença por Zona:

Idade é o principal factor de risco para

incidência e gravidade do Herpes Zoster

“O vírus varicela-zoster (VVZ) é fas-cinante, como todos os vírus o são, e é problemático do ponto de vista das doenças que provoca”. Quem o afir-ma é o pneumologista do Hospital Pulido Valente, do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), Filipe Froes, salientando a grande particularidade do VVZ: “é um só vírus, que provoca duas doenças (varicela e Herpes Zoster), em duas fases etárias pre-dominantes distintas”.Para um esclarecimento detalhado das características da infecção por VVZ, nas suas formas primária e secundária, o especialista refere: “A transmissão do VVZ dá-se por con-tacto ou inalação, sendo a doença primária com manifestação cutânea disseminada (varicela) com vírus livres nas vesículas. Posteriormente dá-se uma migração do vírus pelos axónios dos nervos sensitivos com latência (geralmente durante anos) nos gânglios regionais das raízes dorsais. A Zona ocorre quando há uma reactivação do vírus, caracte-rizada pela replicação e migração através do axónio sensitivo forman-do lesões cutâneas unilaterais no dermátomo afectado”. Posto isto, o pneumologista do Pulido Valente desmistifica a ideia de que o Herpes Zoster se contrai por contágio: “o Herpes Zoster não se transmite por-que é a doença secundária provo-cada pelo VVZ, contudo um doente com HZ pode transmitir o VVZ a um indivíduo susceptível que irá, por sua vez, desenvolver varicela”.

INCIDÊNCIA DO HZ E SUAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕESDe acordo com Filipe Froes, o prin-cipal factor de risco para o HZ é a idade, logo seguido de doenças que afectam a imunidade celular. As patologias do foro respiratório como a asma brônquica e a doença

pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) também estão associadas a um acréscimo de risco e “a cada déca-da a seguir aos 50 anos o risco da doença duplica”.A literatura aponta para uma inci-dência cumulativa ao longo da vida de HZ na ordem dos 25 a 33%, ou seja, “pelo menos, um em quatro adultos irá ter Zona”. Em termos de impacto, a compli-cação mais frequente do HZ é a Nevralgia Pós-Herpética (NPH), com síndrome de dor neuropática definida como dor persistente > 90 dias após aparecimento da erupção. “A NPH afecta 25 a 50% dos indivíduos com HZ e mais de 50 anos; é debilitante e extrema-mente condicionante da qualidade de vida, nomeadamente quando acompanhada de alodinia. Pode durar anos e a terapêutica antiviral não previne o seu aparecimento”, adianta o especialista. Em termos de gravidade, a com-plicação mais temível do HZ é o envolvimento das meninges (que pode resultar em morte ou em complicações graves) ou da divisão oftálmica do nervo trigémio (que pode provocar herpes oftálmico com cegueira), sublinha o pneumo-logista do CHLN.De acordo com o 2º Inquérito Serológico Nacional Portugal Con-tinental 2001-2002 – Avaliação do Programa Nacional de Vacinação (DGS), mais de 95% dos adultos portugueses têm o VVZ latente e estão em risco de desenvolver HZ. “Tendo em conta que a idade é o principal factor de risco, é previsível que o impacto do HZ seja crescente devido ao aumento da população idosa”, aponta Filipe Froes, con-cluindo que “o HZ tem um impacto significativo na morbilidade e no consumo de recursos de saúde”.

Filipe Froes

Internamentos hospitalares por HZ, em Portugal, entre 2000 e 201

Margarida Mesquita e Filipe Froes são os autores de um estudo re-trospectivo sobre internamentos hospitalares por HZ em Portugal Continental, entre 2000 e 2010. A metodologia consistiu no diagnós-tico principal de internamento por HZ (ICD-9-CM: 053) e na caracte-rização demográfica e das formas de apresentação da doença, e o artigo foi publicado, em 2013, na Acta Médica Portuguesa. Seguem as principais conclusões deste estudo, que traça um esboço da realidade de HZ e seu impacto no nosso país:›› 26,4% do total de diagnósticos

com código HZ (6.474) resultaram em internamentos;›› 1.706 internamentos por HZ

como diagnóstico principal (todas as idades);

›› Média de 155 internamentos por ano; um internamento a cada dois dias;›› Aumento dos internamentos ao

longo dos anos, com 131 hospitali-zações por HZ registadas em 2000 e 182 em 2010, o que corresponde a um aumento de 39%;›› A grande maioria (56,4%) dos

internamentos por HZ ocorre em pessoas com mais de 60 anos;›› A taxa de hospitalização anual por

HZ aumenta com a idade, sendo de 8,8 por 100 mil habitantes nos indi-víduos com mais de 85 anos;›› A idade média dos indivíduos

internados por HZ é de 57,1 anos;›› Da população hospitalizada por

HZ, 54% pertence ao sexo mascu-lino e 46% são mulheres. Do total, 40,7% são pessoas com mais de 70 anos.

NOME DO MEDICAMENTO ZOSTAVAX pó e veículo para suspensão injetável em seringa pré-cheia. Vacina viva contra a zona (Herpes zoster) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Após reconstituição, 1 dose (0,65 ml) contém: Vírus da varicela-zoster1, estirpe Oka/Merck, (vivo, atenuado), não menos de 19400 UFP2 1produzido em células diploides humanas (MRC-5); 2UFP = Unidades formadoras de placas Esta vacina pode conter quantidades vestigiais de neomicina. FORMA FARMACÊUTICA Pó e veículo para suspensão injetável em seringa pré-cheia. O pó é uma massa cristalina, compacta, branca ou quase branca. O veículo é um líquido incolor e límpido. INFORMAÇÕES CLÍNICAS Indicações terapêuticas ZOSTAVAX está indicado na prevenção do herpes zoster (“zoster” ou zona) e da nevralgia pós-herpética (NPH) relacionada com o herpes zoster em indivíduos com 50 ou mais anos de idade. Posologia e modo de administração Posologia Os indivíduos devem receber uma dose única (0,65ml), administrada por via subcutânea. Não é atualmente conhecida a eventual necessidade de uma segunda dose. Não injetar por via intravascular. Contraindicações Antecedentes de hipersensibilidade à substância ativa, a qualquer dos excipientes ou vestígios residuais (ex., neomicina). Estados de imunodeficiência primária e adquirida devidos a situações tais como: leucemias agudas e crónicas; linfomas; outras condições que afetem a medula óssea ou o sistema linfático; imunosupressão devida ao VIH/SIDA; deficiências imunocelulares. Terapêutica imunosupressora (incluindo doses elevadas de corticosteroides); contudo, ZOSTAVAX não está contraindicado para utilização em indivíduos medicados com corticosteroides tópicos/de inalação ou com doses baixas de corticosteroides administradas por via sistémica ou em doentes que recebem corticosteroides como terapêutica de substituição, ex: para a insuficiência supra-renal. Tuberculose ativa não tratada. Gravidez. Adicionalmente, a gravidez deve ser evitada durante 1 mês após a vacinação. Advertências e precauções especiais de utilização Deverão estar prontamente à disposição um tratamento e supervisão adequados em caso de uma reação anafilática/anafilatoide rara após a administração da vacina, pois existe a possibilidade de ocorrência de reações de hipersensibilidade, não apenas às substâncias ativas, mas também aos excipientes e aos vestígios residuais (ex., neomicina) presentes na vacina ZOSTAVAX não está indicado no tratamento do herpes zoster ou da NPH. Deverá considerar-se o adiamento da vacinação em caso de febre. Tal como para qualquer vacina, a vacinação com ZOSTAVAX poderá não resultar na proteção de todos os indivíduos vacinados. A segurança e a eficácia do ZOSTAVAX não foram estabelecidas em adultos com infeção conhecida pelo VIH, com ou sem evidência de imunosupressão, contudo foi realizado um ensaio de fase II, de imunogenicidade e segurança em adultos com infeção VIH com função imunitária preservada. Transmissão Nos ensaios clínicos realizados com ZOSTAVAX, não foram referidos casos de transmissão do vírus da vacina. Contudo, a experiência pós-comercialização com as vacinas contra a varicela sugere que a transmissão do vírus da vacina pode ocorrer raramente entre indivíduos vacinados que desenvolvem uma erupção cutânea do tipo varicela e contactos suscetíveis (por exemplo, criança suscetível ao VVZ, neto do vacinado). Tem também sido referida a transmissão do vírus da vacina a partir de indivíduos vacinados com a vacina contra a varicela que não desenvolvam uma erupção cutânea tipo varicela. Interações medicamentosas e outras formas de interação ZOSTAVAX pode ser administrado concomitantemente com a vacina contra a gripe inativada, como injeções separadas e em locais do corpo diferentes. ZOSTAVAX não deve ser administrado concomitantemente com a vacina antipneumocócica polissacarídica 23-valente, uma vez que num ensaio clínico, a administração concomitante das duas vacinas resultou em imunogenicidade reduzida de ZOSTAVAX. Não estão atualmente disponíveis dados relativos à utilização concomitante com outras vacinas. Não foi avaliada a administração simultânea de ZOSTAVAX e de medicações antivirais com reconhecida eficácia contra o VVZ. Efeitos indesejáveis Muito frequentes: eritema, dor/hiperestesia à palpação, tumefação, prurido. Frequentes: cefaleias, dor nas extremidades, hematoma, calor, induração Para a lista completa de reações adversas incluindo as que foram reportadas na vigilância póscomercialização, consultar o Resumo das Características do Medicamento. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: Sanofi Pasteur MSD SNC, 162 avenue Jean Jaurès, F-69007 Lyon, França. Representante local: Sanofi Pasteur MSD, SA – Tel: 214704550. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: 5976584 DATA DA RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: 23 de Maio de 2011. DATA DA REVISÃO DO TEXTO: novembro 2014. Medicamento sujeito a receita médica, não comparticipado. P.V.P.=145,43€.

1. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: A retrospective survey in an elderly population. Eur J Pain. 1999;3(4):335-42. 2. Miller E, Marshall R, Vurdien J. Epidemiology, outcome and control of varicella-zoster infection. Rev Med Microbiol. 1993;4:222-30

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JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

PRÁTICA CLÍNICA

Para a maioria da população, cerca de 80-90% da vitamina D circulante é obtida através da síntese cutânea mediada pela acção da radiação UVB. A restante vitamina D provém da dieta, caso inclua em quantidade suficiente peixes gordos (salmão, atum, cavala, sardinha), óleo de fígado de bacalhau, ovos, cogumelos ou alimentos artificialmente enriquecidos com vitamina D. O aporte diário de vitamina D recomendado para a população geral é de 400 UI durante o primeiro ano de vida, 600 UI até aos 70 anos e 800 UI a partir desse limiar de idade. Na ausência de exposição solar adequada, torna-se difícil obter a dose diária recomendada através da alimentação sem recorrer a suplementos.A modificação de comportamentos, particularmente a redução das actividades realizadas ao ar livre e a aplicação frequente de protector solar, bem como a escassez de alimentos com teor significativo de vitamina D terá contribuído para o agravamento e globalização deste problema.Para que possa exercer as suas acções biológicas, a vitamina D necessita de ser submetida a uma primeira hidroxilação a nível hepático por acção da 25-hidroxilase e requer uma segunda hidroxilação maioritariamente a nível renal por intermédio da 1α-hidroxilase, originando a forma activa (1,25-dihidroxivitamina D).O melhor método de rastreio da deficiência de vitamina D é o doseamento da concentração sérica de 25-hidroxivitamina D. A 25-hidroxivitamina D é o indicador ideal das reservas corporais de vitamina D na medida em que, comparativamente com a 1,25-dihidroxivitamina D, apresenta

Vitamina D: quando dosear, quando tratar

Sofia Gouveia

“O melhor método de rastreio da deficiência de vitamina D é o doseamento da concentração sérica de 25-hidroxivitamina D”, explica a endocrinologista.

maior semivida, maior concentração e reflecte com maior precisão estados de deficiência ou intoxicação por vitamina D. O doseamento da 1,25-dihidroxivitamina D aparenta ser mais adequado num conjunto restrito de situações, nomeadamente em doentes com raquitismo hipofosfatémico, raquitismo resistente à vitamina D, osteomalacia oncogénica ou doença granulomatosa.Não se preconiza o rastreio universal da deficiência de vitamina D. As recomendações das diferentes sociedades científicas não são coincidentes relativamente aos grupos de risco a avaliar. A Endocrine Society defende que devem ser rastreados os indivíduos com antecedentes de osteoporose, raquitismo, osteomalacia, hiperparatiroidismo, insuficiência renal e/ou hepática, síndromes de mal absorção, doenças granulomatosas, linfoma e obesidade. São igualmente candidatos ao rastreio as mulheres grávidas ou a amamentar, idosos com antecedentes de quedas de repetição e/ou de fracturas não traumáticas, indivíduos hispânicos ou de raça negra e sob terapêutica com fármacos que interfiram com o metabolismo ou absorção da vitamina D.Não foi possível, até ao momento, alcançar um consenso relativamente ao ponto de corte da concentração sérica de 25-hidroxivitamina D. O Institute of Medicine (secundado pela National Osteoporosis Society) considera níveis de 25-hidroxivitamina D adequados se superiores a 20 ng/mL, por oposição ao limiar de 30 ng/mL recomendado pela Endocrine Society. Pontes de corte distintos vão condicionar

Sofia Gouveia é endocrinologista no Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra (CHUC).

Vitamina D na população idosaO aporte de vitamina D é deficien-te na maior parte dos idosos e os portugueses não são excepção. Há várias razões que justificam esta carência, desde logo a alimentação pobre em vitamina D e, por outro lado, a fraca exposição solar.Sabemos hoje que a vitamina D é fundamental para o equilíbrio da saúde das pessoas, nomeadamen-te dos idosos. Exerce funções a diversos níveis, desde a capacida-de e tonicidade muscular, o equilí-brio, a resistência óssea e sabe-se também que tem, inclusivamente, algum tipo de relação com doen-ças infecciosas e até com a própria demência. A vitamina D é algo que se julga ser muito importante para a saúde das pessoas idosas, por isso, faz sentido recorrer à suplementa-

ção sempre que há sinais de carên-cia de vitamina D. Durante muito tempo, o défice de vitamina D surgia associado, es-sencialmente, à doença óssea, no-meadamente à osteomalacia e à osteoporose. No entanto, a vitamina D é também muito importante na prevenção das quedas, uma vez que aumenta a capacidade de equilíbrio e a tonicidade muscular.A atitude mais correcta passa pela avaliação individual de cada idoso e, perante a evidência de falta de vita-mina D, então deve ser introduzida suplementação. Embora saibamos que quase todos os idosos têm de-ficiência de vitamina D, pelo que, se optássemos pela suplementação generalizada, não estaríamos a co-meter um grande erro.

Endocrine Society

Institute of Medicine

DEFICIÊNCIA <20 ng/mL <12 ng/mL

INSUFICIÊNCIA/ RISCO DE INSUFICIÊNCIA

20-29 ng/mL 12-20 ng/mL

ADEQUADO 30-100 ng mL >20 ng/mL

Manuel Teixeira Veríssimo

diferenças na determinação da prevalência da deficiência de vitamina D e na selecção dos doentes com indicação terapêutica.

Para o tratamento da deficiência de vitamina D deve optar-se preferencialmente pelo colecalciferol oral administrado com frequência diária ou semanal. É possível optar por esquemas terapêuticos com doses fixas ou tituladas em função das características do doente e da monitorização da concentração de 25-hidroxivitamina D. Os análogos e as formas activas de vitamina D não devem ser utilizados neste contexto, atendendo ao risco de toxicidade aumentado.

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JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

ENTREVISTA

Manuel Carrageta

Manuel Carrageta é Presidente do Instituto de Cardiologia de Almada.

Presidente da Fundação Portuguesa de Cardiologia (FPC) e da Sociedade Portuguesa de Geriatria e Gerontologia (SPGG).

Em|FOCO Geriatria | A idade é um dos principais factores de risco para a hi-pertensão arterial (HTA)?Manuel Carrageta | A idade é um factor de risco muito importante para a HTA, a par de uma dieta excessiva em sal e calorias, do excesso de peso e obesi-dade, da falta de actividade física regu-lar e do acentuado stress que hoje se vive na sociedade portuguesa.

A HTA é mais prevalente nos idosos?A HTA afecta maioritariamente pes-soas com mais de 65 anos. No idoso há dois tipos de hipertensão: a hiper-tensão sisto-diastólica e a hipertensão sistólica isolada (HSI), sendo esta últi-ma a forma mais frequente de HTA no idoso. A HSI é definida por uma pres-são sistólica igual ou superior a 140 mmHg e uma pressão diastólica igual ou inferior a 90 mmHg.

Que especificidades apresenta a HTA no doente idoso?No idoso, devemos ter vários cuidados especiais neste contexto da hiperten-são arterial, de que destaco três no que se refere ao diagnóstico.

Primeiro, a HTA da bata branca é mais comum no idoso do que nos indiví-duos mais jovens, pelo que, quando possível, se deve recorrer a medições obtidas fora do ambiente clínico (au-tomedição em casa ou medição auto-mática ambulatória).Segundo, o idoso pode ter valores ten-sionais falsamente elevados (pseudo--hipertensão), devido a uma maior rigi-dez arterial que torna difícil a oclusão da artéria braquial pela braçadeira, o que pode ser ultrapassado com recur-so à manobra de Osler.Terceiro, o maior risco de hipotensão postural que os idosos apresentam, pelo que a tensão arterial deve ser sempre medida na posição sentada e na posição de pé. Este último proble-ma é muito importante, na medida em que pode provocar iatrogenia, causan-do nomeadamente quedas, que são tão frequentes e graves nos idosos.

Em termos de abordagem terapêu-tica, há aspectos diferenciadores a ter em conta no tratamento da HTA no idoso?O tratamento da HTA no idoso deve

começar pelas mudanças no estilo de vida. Em particular, a restrição de sal é muito útil porque o efeito tensional do excesso de sal aumenta com a idade, fazendo com que a restrição de sal seja mais eficaz no idoso. A terapêutica farmacológica deve iniciar-se com doses mais baixas, que podem ir sendo aumentadas lentamente. Na maior parte dos doentes é necessário utilizar uma terapêutica combinada para se ob-ter um controlo óptimo.Nos idosos com menos de 80 anos, os alvos terapêuticos são iguais aos dos adultos de meia-idade, ou seja, <140/90 mmHg ou <130/80 mmHg (na diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, insuficiência cardíaca e doença isquémica cardíaca). Nos doentes com mais de 80 anos deve-se reduzir a pressão arterial para níveis de sistólica de 140 a 150 mmHg e evitar descer a sistólica para valores abaixo de 130 e a diastólica para valores infe-riores a 65 mmHg.

Numa sociedade cada vez mais enve-lhecida, a prevenção continua a ser a solução para se conseguir “acrescen-tar vida aos anos, mais do que acres-centar anos à vida”… O que tem sido feito ao nível da prevenção no âmbito da HTA e o que falta fazer?Para além das campanhas promo-vidas pela Fundação Portuguesa de Cardiologia e pela Sociedade Portu-guesa de Hipertensão, tem havido um trabalho notável dos médicos de família neste domínio, que se tem tra-duzido numa redução das mortes e incapacidades por acidente vascular cerebral (AVC).

Enquanto médico e presidente da Sociedade Portuguesa de Geriatria e Gerontologia (SPGG) quais identifica como sendo os principais desafios que os nossos idosos enfrentam, em termos de saúde, actualmente?A nossa sociedade continua a estigmatizar os idosos como sinónimo de doença, fragilidade, incapacidade e elevadas despesas sociais e em saúde.Os números mostram uma nova reali-dade do perfil populacional: a popula-ção idosa de Portugal já alcança cerca de dois milhões (20% da população) e a estimativa é de que nos próximos 20 anos essa percentagem cresça expo-nencialmente. Assim, a questão que devemos colocar é se estamos prepa-

rados para os desafios que resultarão do crescente envelhecimento popula-cional nas suas diversas áreas – saú-de, social, educação, económica…?

… E estamos?Embora a Política Nacional do Ido-so assegure, em teoria, direitos que garantem oportunidades para a pre-servação da saúde física, mental, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade, a realidade é outra… Os direitos e necessidades dos idosos ainda não estão plena-mente assegurados.

E no que concerne à saúde, concreta-mente?No que diz respeito à saúde do idoso, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) não está preparado para assegurar adequadamente os cuidados de saú-de a esta população mais vulnerável. Prevalece ainda alguma deficiência na qualidade de formação em medicina geriátrica e na quantidade de profissio-nais disponíveis, bem como na estru-tura física e organizativa da rede para atender as necessidades de saúde dos idosos. A resultante demora no acesso e es-paçamento excessivo das consultas acaba por levar ao agravamento do quadro clínico e à procura tardia e ex-cessiva das urgências, com interna-mentos que de outro modo poderiam ser evitados.

“SNS não está preparado para responder aos desafios do envelhecimento”

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JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

À CONVERSA COM...

Em|FOCO Geriatria | Qual a impor-tância das doenças respiratórias no idoso?Fernando Menezes | O documento emitido este ano pela Direcção-Ge-ral da Saúde (DGS), integrado no Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (PNDR), mostra que devido ao aumento da esperança média de vida e aos efeitos do taba-gismo, Portugal tem tido, nos últimos anos, um incremento das doenças respiratórias crónicas, que originam uma elevada carga no sistema de saúde, quer no que diz respeito aos internamentos hospitalares, quer à mortalidade, com 11,83% dos óbi-tos em 2013 a resultarem de doença respiratória (QUADRO I). Actualmente, as doenças respirató-rias – excluindo o cancro do pulmão – são a terceira causa de morte em Portugal e a primeira causa de morta-lidade hospitalar. Constituem também a terceira mais importante causa de custos directos relacionados com os internamentos hospitalares, a seguir às doenças cardiovasculares e do sis-tema nervoso.

Fernando Menezes

Patologia Respiratória no Idoso

A análise destes dados permite-nos afirmar que a carga imposta pelas doenças respiratórias agudas ou crónicas, em particular a pneumonia e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), é particularmente importante a partir dos 75 anos.

A emergência de algumas destas doenças – como a DPOC – numa ida-de mais avançada, deve-se à falta de prevenção em idades mais jovens?O diagnóstico precoce da DPOC e o seu tratamento são imprescindíveis para uma correcta abordagem e efi-cácia na melhoria dos sintomas, di-minuição das exacerbações e atraso no declínio da função pulmonar. Tor-na-se assim essencial, nas doenças respiratórias crónicas como a DPOC, promover o controlo de factores de risco comuns a estas doenças, desig-nadamente os poluentes do ar exterior e interior, em particular o tabagismo (que na maioria dos casos se inicia em idades muito jovens). O diagnóstico precoce é igualmente muito importante, particularmente na DPOC, patologia que só apresenta sin-

tomas muito tardiamente. Assim, será essencial aumentar a acessibilidade à espirometria nos cuidados de saúde primários (CSP), visando o aumento do diagnóstico precoce da DPOC.

Que medidas preventivas podem os idosos tomar para atenuar o risco de doenças respiratórias?Isoladamente, a medida mais im-portante seria aumentar a taxa de vacinação, quer da gripe, quer da pneumonia pneumocócica, principal-mente nos idosos (> 65 anos) e nos grupos de risco, com o objectivo de reduzir a morbilidade e mortalidade por pneumonias e exacerbações de DPOC. Seria também recomendável a acessibilidade para toda a população às consultas e aos tratamentos de cessação tabágica dos doentes com patologia respiratória. Um acesso adequado à aquisição de câmaras ex-pansoras e tratamento farmacológico seria também uma forma de garantir a adequada adesão terapêutica e op-timizar o tratamento farmacológico destes doentes.Finalmente, é desejável promover a implementação das Normas de Orien-tação Clínica (NOC) emitidas pela DGS, que se aplicam à doença respiratória. O que pode ser acautelado nos CSP em termos diagnósticos e te-rapêuticos e em que caso devem referenciar para a especialidade de Pneumologia? Ao nível dos CSP, o número de utentes seguidos com o diagnóstico de DPOC é ainda muito baixo e sem tratamento estes doentes podem evoluir para for-mas de doença mais graves. Também a baixa percentagem de diagnósticos de DPOC baseados na realização de uma espirometria aponta para uma fraca adesão às NOC, muito prova-velmente decorrente da ausência de acessibilidade à espirometria nos CSP.É importante realçar que o diagnósti-co de DPOC é feito cumulativamente na presença de sintomas respirató-rios crónicos e progressivos (tosse, expectoração, dispneia, cansaço com actividade física e pieira) associados a exposição a factores de risco (tabaco, poeiras e gases inalados e com obs-trução ao fluxo aéreo), demonstrado por alterações espirométricas (relação FEV1/FVC1 inferior a 70%).O papel dos colegas da Medicina Ge-ral e Familiar (MGF) é assim essencial na abordagem do doente com doen-

ça respiratória, de modo a modificar a situação actual. Saliento a sua im-portância no diagnóstico precoce da DPOC através do pedido de espiro-metria em doentes sintomáticos, na participação no programa de vacina-ção que inclua toda a população em risco (por idade ou por doença asso-ciada) e numa instituição precoce do tratamento adequado, tratando sin-tomas, aumentando a qualidade de vida e evitando a exacerbação que condiciona a progressão da doen-ça para formas mais graves com o inevitável aumento de morbilidade e mortalidade. Deverá igualmente ga-rantir uma referenciação hospitalar precoce quando necessário.Essa referenciação deverá ser feita de acordo com o proposto nas NOC da DPOC: diagnóstico incerto/não esta-belecido ou com sintomas despro-porcionados para o grau de obstru-ção; início da doença antes dos 40 anos principalmente se suspeita de défice de alfa1 antitripsina; curso da doença rapidamente progressivo ou exacerbações graves e recorrentes apesar de tratamento optimizado; DPOC grave ou muito grave particu-larmente se necessidade de outras opções terapêuticas (oxigenoterapia de longa duração, ventilação não in-vasiva, transplante pulmonar).

DPOC E SUA TERAPÊUTICA

Na DPOC, a idade é um dos principais factores de risco para morbilidade e mortalidade?Segundo a publicação da DGS, Por-tugal: Doenças Respiratórias em nú-meros – 2014, o aumento da taxa de mortalidade por DPOC nos últimos anos verificou-se sobretudo a partir dos 75 anos, o que sugere ser a idade a principal causa deste incremento. Assim, é importante abordar esta po-pulação de doentes de forma a con-trariar esta tendência. Saliente-se que o sexo masculino apresenta taxas de mortalidade superiores às do femini-no em todas as regiões do País, não sendo a mortalidade homogénea em todo país.

Quais as mais recentes novidades te-rapêuticas no contexto da DPOC?A DPOC é uma doença altamente pre-valente (o estudo BOLD indica uma prevalência de 14,2% na população portuguesa com idade superior a 40 anos) mas prevenível e tratável, que

PERFIL14

Fernando Menezes é pneumologista do Hospital Garcia de Orta.

Secretário adjunto da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

se caracteriza por uma limitação pro-gressiva e persistente do fluxo aéreo, resultante de uma resposta infla-matória crónica das vias aéreas e do pulmão, em resposta a gases e partí-culas nocivas inaladas. A ocorrência de exacerbações e de comorbilidades contribui para a gravidade da doença.O tratamento farmacológico da DPOC deve ser feito tendo em conta estes três parâmetros: sintomas (e qualida-de de vida), função respiratória e exis-tência de exacerbações (ver quadro II).Com a introdução de novos fármacos, isoladamente ou em associação, e de novos dispositivos de inalação, são cada vez mais as armas terapêuticas ao nosso dispor para tratar as duas vertentes da DPOC: um bom controlo dos sintomas e a redução dos riscos futuros, procurando reduzir a elevada morbilidade/mortalidade desta pato-logia (ver quadro III).

Que vantagens reconhece aos dis-positivos inalatórios, nomeadamente no tratamento de doentes idosos?Os medicamentos usados no trata-mento crónico da DPOC por via inala-tória são, actualmente, extremamente seguros. Os estudos que avaliaram a população de doentes mais idosos, não mostraram perda de eficácia nem aumento de efeitos secundários in-desejáveis, em variáveis importantes como a morbilidade ou mortalidade.

Como descreve a sua prática clínica com o brometo de aclidínio?O brometo de aclidínio é um antago-nista dos receptores muscarínicos inovador, de longa duração de acção, aprovado para o tratamento da DPOC.Os ensaios clínicos demonstraram que o brometo de aclidínio 400 µg BID proporciona uma broncodilatação estatisticamente significativa e obtida nas primeiras 24 horas, bem como uma melhoria nos parâmetros clíni-cos e funcionais (FEV1 mínimo e má-ximo, dispneia e qualidade de vida) e a melhoria significativa nos sintomas nocturnos e matinais. Observou-se igualmente, com esta molécula, uma

redução tanto nas exacerbações, como na necessidade de medicação de alívio.

Em que medida considera que o brometo de aclidínio pode fazer a diferença no tratamento da DPOC e qual o feedback dos doentes face à sua utilização?O brometo de aclidínio foi bem tole-rado pelos doentes, com uma baixa incidência de reacções adversas se-jam elas anticolinérgicas ou outras. Para a eficácia e segurança deste fármaco muito contribui o inalador Genuair. Sendo um novo inalador de pó seco, multidose, tem tido um ele-vado grau de aceitabilidade entre os utilizadores que o classificam como um inalador fácil de usar, permitindo que mesmo os doentes com DPOC moderada ou grave consigam alcan-çar um fluxo inspiratório suficiente através do inalador para inalar com confiança a dose completa e reini-ciar o inalador. Todos estes aspectos contribuem para uma boa adesão ao tratamento e para a obtenção de bons resultados clínicos.

BIBLIOGRAFIA: › Norma da Direcção-Geral da Saúde para

o Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, DGS (2013). › Portugal: Doenças Respiratórias em

números – 2014, DGS (2015).

JORNAL MÉDICO – em | FOCO GERIATRIA

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Informações Essenciais compatíveis com o Resumo das Características do MedicamentoBretaris Genuair 322 microgramas pó para inalação

Composição qualitativa e quantitativa: Cada dose administrada (a dose libertada pelo bocal do inalador) contém 375 µg de brometo de aclidínio, que equivale a 322 µg de aclidínio. Indicações terapêuticas: Tratamento broncodilatador de manutenção para o alívio de sintomas em doentes adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Posologia e modo de administração: A dose recomendada é de uma inalação de 322 µg de aclidínio duas vezes por dia. Se for omitida uma dose, a dose seguinte deverá ser tomada assim que possível. No entanto, caso esteja próximo da hora de tomar a dose seguinte, a dose omitida deve ser ignorada. População idosa: Não é necessá-rio qualquer ajuste de dose em doentes idosos. Compromisso da função renal: Não é necessário qualquer ajuste de dose em doentes com compromisso da função renal. Compromisso da função hepática: Não é necessário qualquer ajuste de dose em doentes com compromisso da função hepática. Modo de administração: Para utilização por via inalatória. Instruções de utilização: Antes da primeira utilização, abra a bolsa selada rasgando-a pelo recorte e retire o inalador Genuair. No momento da toma, retire a tampa protetora apertando ligeiramente as setas marcadas de ambos os lados e puxando para fora. • Verifique que nada está a bloquear o bocal. • Segure o inalador Genuair na horizontal, com o bocal virado para si e o botão verde virado para cima. PASSO 1: PRESSIONE e SOLTE o botão verde NÃO CONTINUE A PRESSIONAR O BOTÃO VERDE. Pare e Verifique: certifique-se de que a dose está pronta para ser inalada • Certifique-se de que a janela de controlo colorida mudou para verde. • A janela de controlo verde confirma que o medicamento está pronto para ser inalado. SE A JANELA DE CONTROLO COLORIDA CONTINUAR VERMELHA, VOLTE A PRESSIONAR E SOLTAR O BOTÃO • Antes de colocar o inalador na boca, expire completamente. Não expire para dentro do inalador. PASSO 2: Aperte os lábios à volta do bocal do inalador Genuair e inspire INTENSA e PROFUNDAMENTE pelo bocal. Esta inspiração intensa e profunda liberta o medicamento através do inalador para os seus pulmões. ATENÇÃO: NÃO PRESSIONE O BOTÃO VERDE ENQUANTO ESTIVER A INALAR. • Ao inspirar, ouvirá um “CLIQUE”, que indica que está a utilizar o inalador Genuair corretamente. • Continue a inspirar, mesmo depois de ouvir o “CLIQUE” do inalador, para garantir que lhe é administrada a dose completa. • Retire o inalador Genuair da boca e sustenha a respiração o máximo de tempo possível e em seguida expire lentamente pelo nariz. Nota: alguns doentes podem sentir um sabor adocicado ou ligeiramente amargo, consoante o doente, durante a inalação do medicamento. Não tome uma dose extra se não sentir qualquer sabor após a inalação. Pare e Verifique: certifique-se de que inalou corretamente • Certifique-se de que a janela de controlo mudou para vermelho. Isto confirma que inalou corretamente a dose completa. SE A JANELA DE CONTROLO COLORIDA CONTINUAR VERDE, VOLTE A INSPIRAR INTENSA E PROFUNDAMENTE PELO BOCAL • Se a janela não tiver mudado para vermelho, pode ter-se esquecido de soltar o botão verde antes de inspirar ou pode não ter inalado corretamente. Se isso acontecer, tente novamente. Certifique-se de que SOLTOU o botão verde e faça uma inspiração profunda e INTENSA pelo bocal. Nota: se não conseguir inalar corretamente após várias tentativas, consulte o seu médico. • Quando a janela mudar para vermelho, volte a colocar a tampa protetora pressionando-a novamente contra o bocal. Quando deverá adquirir um novo inalador Genuair • O inalador Genuair está equipado com um indicador de dose para lhe mostrar aproximadamente o número de doses restantes no inalador. O indicador de dose vai diminuindo lentamente, mostrando intervalos de 10 (60, 50, 40, 30, 20, 10, 0). Cada inalador Genuair administra pelo menos 60 doses. • Quando surgir uma faixa vermelha no indicador de dose, isso significa que está a aproximar-se da última dose e que deverá adquirir um novo inalador Genuair. Nota: se o seu inalador Genuair parecer que está danificado ou se perder a tampa, deverá ser substituído. NÃO É NECESSÁ-RIO limpar o seu inalador Genuair. No entanto, se desejar fazê-lo, deverá limpar o exterior do bocal com um pano seco ou toalhete de papel. NUNCA utilize água para limpar o inalador Genuair, pois poderá deteriorar o medicamento. Como saber se o inalador Genuair está vazio • Quando aparecer 0 (zero) no centro do indicador de dose, deverá continuar a utilizar as doses restantes no inalador Genuair. • Quando a última dose tiver sido preparada para inalação, o botão verde não irá voltar completamente à sua posição inicial e ficará bloqueado numa posição intermédia. Apesar de o botão verde ficar bloqueado, poderá inalar a última dose. Depois disso o inalador Genuair não pode ser utilizado novamente e deverá iniciar a utilização de um novo inalador Genuair. Contraindicações: Hipersensibilidade ao brometo de aclidínio, atropina ou seus derivados, incluindo ipratrópio, oxitrópio ou tiotrópio, ou a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização: Asma: Bretaris Genuair não deverá ser utilizado na asma; não foram realizados ensaios clínicos com brometo de aclidínio na asma. Broncoespasmo paradoxal: Tal como acontece com outras terapêuticas inalató-rias, a administração de Bretaris Genuair pode causar broncoespasmo paradoxal. Nesse caso, o tratamento com Bretaris Genuair deverá ser interrompido e deverão ser considerados outros tratamentos. Agravamento da doença: O brometo de aclidínio é um broncodilatador de manutenção e não deverá ser utilizado para o alívio de episódios agudos de broncoespasmo, ou seja, como terapêutica de recurso. Em caso de alteração na intensidade da DPOC durante o tratamento com brometo de aclidínio que faça com que o doente considere ser necessária medicação de recurso adicional, deverá ser realizada uma reavaliação do doente e do respetivo regime de tratamento. Efeitos cardiovasculares: O perfil de segurança cardiovascular é caracterizado pelos efeitos anticolinérgicos. Bretaris Genuair deve ser utilizado com precaução em doentes que tenham tido um enfarte do miocárdio nos últimos 6 meses, angina instável, arritmia recentemente diagnosticada nos últimos 3 meses ou que tenham sido hospitalizados nos últimos 12 meses por insuficiência cardíaca nas classes funcionais III e IV da New York Heart Association. Tais doentes foram excluídos dos ensaios clínicos e estas condições podem ser afetadas pelo mecanismo de ação anticolinérgica. Atividade anticolinérgica: A xerostomia que tem sido observada com o tratamento anticolinérgico, pode, a longo prazo, estar associada a cáries dentárias. Devido à sua atividade anticolinérgica, o brometo de aclidínio deverá ser utilizado com precaução em doentes com hiperplasia da próstata sintomática, obstrução do colo da bexiga ou glaucoma de ângulo fechado (ainda que o contacto direto do produto com os olhos seja pouco provável). Excipientes: Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Interações medicamentosas e outras formas de interação: A coadministração de brometo de aclidínio com outros medicamentos contendo anticolinér-gicos não foi estudada, pelo que a mesma não é recomendada. Embora não tenham sido realizados estudos formais de interação medicamentosa in vivo, o brometo de aclidínio por via inalatória tem sido utilizado concomitantemente com outros medicamentos para a DPOC, incluindo broncodilatadores simpaticomiméticos, metilxantinas e esteroides orais e inalados, sem evidência clínica de interações medicamentosas. Os estudos in vitro revelaram que não se espera que o brometo de aclidínio ou os metabolitos do brometo de aclidínio na dose terapêutica causem interações com medicamentos que sejam substratos da P-glicoproteína (P gp) ou com medicamentos metabolizados por enzimas e esterases do citocromo P450 (CYP450). Fertilidade, gravidez e aleitamento: Gravidez: Não existem dados disponíveis sobre a utilização de brometo de aclidínio em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade fetal apenas em doses significativamente superiores à exposição humana máxima ao brometo de aclidínio. O brometo de aclidínio só deverá ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados superarem os potenciais riscos. Amamentação: Desconhece-se se o brometo de aclidínio e/ou os seus metabolitos são excretados no leite humano. Uma vez que os estudos em animais revelaram a excreção de pequenas quantidades de brometo de aclidínio e/ou dos seus metabolitos no leite, tem que ser tomada uma decisão sobre a interrupção da amamentação ou a descontinuação da terapêutica com brometo de aclidínio, tendo em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica com brometo de aclidínio a longo prazo para a mulher. Fertilidade: Estudos em ratos revelaram ligeiras reduções da fertilidade apenas em doses significativamente superiores à exposição humana máxima ao brometo de aclidínio. Considera-se pouco provável que o brometo de aclidínio, administrado na dose recomendada, afete a fertilidade nos seres humanos. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas: Os efeitos do brometo de aclidínio sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são nulos ou desprezáveis. A ocorrência de cefaleias ou visão turva poderá influenciar a capacidade para conduzir ou utilizar máquinas. Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentemente notificadas de Bretaris Genuair foram cefaleias (6,6%) e rinofaringite (5,5%). As frequências atribuídas aos efeitos indesejáveis abaixo indicados baseiam-se nas taxas brutas de incidência de reações adversas (ou seja, acontecimentos atribuídos ao Bretaris Genuair) observadas com Bretaris Genuair 322 µg (636 doentes) na análise agrupada de um ensaio clínico com a duração de 6 meses e dois ensaios com a duração de 3 meses, todos eles aleatorizados e controlados por placebo. Frequentes (≥1/100, <1/10): sinusite, rinofaringite, cefaleias, tosse, diarreia. Pouco Frequentes (≥1/1.000, <1/100): visão turva, taquicardia, disfonia, xerostomia, retenção urinária, erupção cutânea e prurido. Raros (≥1/10.000 a <1/1.000): hipersensibilidade. Frequência desconhecida: angioedema.

Data da Revisão do Texto: maio de 2014.Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento comparticipado - escalão B (69%). Para mais informações deverá contactar o representante local do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: A. Menarini Portugal – Farmacêutica, S.A., Quinta da Fonte, Edifício D. Manuel I, Piso 2A, Rua dos Malhões nº1, 2770-071 Paço de Arcos

Nota: Os valores com ano de referência 2013 são provisórios. Fonte: INE, IP, 2014

50,0

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Óbi

tos

(%)

19881989

19901991

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

2012

2013 (Po)

Ano

doenças do aparelho circulatório

doenças do aparelho digestivodoenças do aparelho geniturinário Lesões autoprovocadas intencionalmentedoença pelo vírus do imunodefeciência humana (ViH) tuberculose

tumores malignosdoenças do aparelho respiratório diabetes mellitus

Acidentes, envenenamentos e violências

6,9 6,8 7,3 6,9 6,7 7,3 7,1 7,7 8,0 8,7 8,910,4 9,7 8,5 8,7 8,8 8,5

10,5 11,3 10,6 11,1 11,7 11,1 11,612,9 11,8

Fonte: GOLD, update 2013 (adaptado). A terapêutica referida em cada opção (caixa) está de acordo com a ordem alfabética, por conseguinte, não é uma ordem de preferência.

Doente Primeira escolha Segunda escolha Escolhas alternativas

A SABA (SOS)

ou SAMA (SOS)

LABA ou

LAMA ou

SABA e SAMA

Teofilina

B LABA

ou LAMA

LAMA e LABA SABA e/ou SAMA

Teofilina

C ICS + LABA

ou LAMA

LAMA e LABA SABA e/ou SAMA

Teofilina

D ICS + LABA e/ou

LAMA

ICS + LABA e LAMA ou

LAMA e LABA

Carbocisteína

SABA e/ou SAMA

Teofilina

Fonte: GOLD, update 2013

Doente Característica Classificação

espirométrica Exacerbações

por ano mMRC CAT

A Baixo Risco

Poucos Sintomas GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Baixo Risco

Mais Sintomas GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Alto Risco

Poucos Sintomas GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Alto Risco

Mais Sintomas GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10

* Na avaliação do risco a existência de uma ou mais hospitalizações por exacerbação de DPOC é critério de risco elevado.

QUADRO I - Principais causas de morte em Portugal

QUADRO II - Avaliação combinada da DPOC com base em sintomas, classificação espirométrica e risco futuro de exacerbações

QUADRO III - Tratamento farmacológico inicial

Informações Essenciais compatíveis com o Resumo das Características do MedicamentoBretaris Genuair 322 microgramas pó para inalação

Composição qualitativa e quantitativa: Cada dose administrada (a dose libertada pelo bocal do inalador) contém 375 µg de brometo de aclidínio, que equivale a 322 µg de aclidínio. Indicações terapêuticas: Tratamento broncodilatador de manutenção para o alívio de sintomas em doentes adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Posologia e modo de administração: A dose recomendada é de uma inalação de 322 µg de aclidínio duas vezes por dia. Se for omitida uma dose, a dose seguinte deverá ser tomada assim que possível. No entanto, caso esteja próximo da hora de tomar a dose seguinte, a dose omitida deve ser ignorada. População idosa: Não é necessá-rio qualquer ajuste de dose em doentes idosos. Compromisso da função renal: Não é necessário qualquer ajuste de dose em doentes com compromisso da função renal. Compromisso da função hepática: Não é necessário qualquer ajuste de dose em doentes com compromisso da função hepática. Modo de administração: Para utilização por via inalatória. Instruções de utilização: Antes da primeira utilização, abra a bolsa selada rasgando-a pelo recorte e retire o inalador Genuair. No momento da toma, retire a tampa protetora apertando ligeiramente as setas marcadas de ambos os lados e puxando para fora. • Verifique que nada está a bloquear o bocal. • Segure o inalador Genuair na horizontal, com o bocal virado para si e o botão verde virado para cima. PASSO 1: PRESSIONE e SOLTE o botão verde NÃO CONTINUE A PRESSIONAR O BOTÃO VERDE. Pare e Verifique: certifique-se de que a dose está pronta para ser inalada • Certifique-se de que a janela de controlo colorida mudou para verde. • A janela de controlo verde confirma que o medicamento está pronto para ser inalado. SE A JANELA DE CONTROLO COLORIDA CONTINUAR VERMELHA, VOLTE A PRESSIONAR E SOLTAR O BOTÃO • Antes de colocar o inalador na boca, expire completamente. Não expire para dentro do inalador. PASSO 2: Aperte os lábios à volta do bocal do inalador Genuair e inspire INTENSA e PROFUNDAMENTE pelo bocal. Esta inspiração intensa e profunda liberta o medicamento através do inalador para os seus pulmões. ATENÇÃO: NÃO PRESSIONE O BOTÃO VERDE ENQUANTO ESTIVER A INALAR. • Ao inspirar, ouvirá um “CLIQUE”, que indica que está a utilizar o inalador Genuair corretamente. • Continue a inspirar, mesmo depois de ouvir o “CLIQUE” do inalador, para garantir que lhe é administrada a dose completa. • Retire o inalador Genuair da boca e sustenha a respiração o máximo de tempo possível e em seguida expire lentamente pelo nariz. Nota: alguns doentes podem sentir um sabor adocicado ou ligeiramente amargo, consoante o doente, durante a inalação do medicamento. Não tome uma dose extra se não sentir qualquer sabor após a inalação. Pare e Verifique: certifique-se de que inalou corretamente • Certifique-se de que a janela de controlo mudou para vermelho. Isto confirma que inalou corretamente a dose completa. SE A JANELA DE CONTROLO COLORIDA CONTINUAR VERDE, VOLTE A INSPIRAR INTENSA E PROFUNDAMENTE PELO BOCAL • Se a janela não tiver mudado para vermelho, pode ter-se esquecido de soltar o botão verde antes de inspirar ou pode não ter inalado corretamente. Se isso acontecer, tente novamente. Certifique-se de que SOLTOU o botão verde e faça uma inspiração profunda e INTENSA pelo bocal. Nota: se não conseguir inalar corretamente após várias tentativas, consulte o seu médico. • Quando a janela mudar para vermelho, volte a colocar a tampa protetora pressionando-a novamente contra o bocal. Quando deverá adquirir um novo inalador Genuair • O inalador Genuair está equipado com um indicador de dose para lhe mostrar aproximadamente o número de doses restantes no inalador. O indicador de dose vai diminuindo lentamente, mostrando intervalos de 10 (60, 50, 40, 30, 20, 10, 0). Cada inalador Genuair administra pelo menos 60 doses. • Quando surgir uma faixa vermelha no indicador de dose, isso significa que está a aproximar-se da última dose e que deverá adquirir um novo inalador Genuair. Nota: se o seu inalador Genuair parecer que está danificado ou se perder a tampa, deverá ser substituído. NÃO É NECESSÁ-RIO limpar o seu inalador Genuair. No entanto, se desejar fazê-lo, deverá limpar o exterior do bocal com um pano seco ou toalhete de papel. NUNCA utilize água para limpar o inalador Genuair, pois poderá deteriorar o medicamento. Como saber se o inalador Genuair está vazio • Quando aparecer 0 (zero) no centro do indicador de dose, deverá continuar a utilizar as doses restantes no inalador Genuair. • Quando a última dose tiver sido preparada para inalação, o botão verde não irá voltar completamente à sua posição inicial e ficará bloqueado numa posição intermédia. Apesar de o botão verde ficar bloqueado, poderá inalar a última dose. Depois disso o inalador Genuair não pode ser utilizado novamente e deverá iniciar a utilização de um novo inalador Genuair. Contraindicações: Hipersensibilidade ao brometo de aclidínio, atropina ou seus derivados, incluindo ipratrópio, oxitrópio ou tiotrópio, ou a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização: Asma: Bretaris Genuair não deverá ser utilizado na asma; não foram realizados ensaios clínicos com brometo de aclidínio na asma. Broncoespasmo paradoxal: Tal como acontece com outras terapêuticas inalató-rias, a administração de Bretaris Genuair pode causar broncoespasmo paradoxal. Nesse caso, o tratamento com Bretaris Genuair deverá ser interrompido e deverão ser considerados outros tratamentos. Agravamento da doença: O brometo de aclidínio é um broncodilatador de manutenção e não deverá ser utilizado para o alívio de episódios agudos de broncoespasmo, ou seja, como terapêutica de recurso. Em caso de alteração na intensidade da DPOC durante o tratamento com brometo de aclidínio que faça com que o doente considere ser necessária medicação de recurso adicional, deverá ser realizada uma reavaliação do doente e do respetivo regime de tratamento. Efeitos cardiovasculares: O perfil de segurança cardiovascular é caracterizado pelos efeitos anticolinérgicos. Bretaris Genuair deve ser utilizado com precaução em doentes que tenham tido um enfarte do miocárdio nos últimos 6 meses, angina instável, arritmia recentemente diagnosticada nos últimos 3 meses ou que tenham sido hospitalizados nos últimos 12 meses por insuficiência cardíaca nas classes funcionais III e IV da New York Heart Association. Tais doentes foram excluídos dos ensaios clínicos e estas condições podem ser afetadas pelo mecanismo de ação anticolinérgica. Atividade anticolinérgica: A xerostomia que tem sido observada com o tratamento anticolinérgico, pode, a longo prazo, estar associada a cáries dentárias. Devido à sua atividade anticolinérgica, o brometo de aclidínio deverá ser utilizado com precaução em doentes com hiperplasia da próstata sintomática, obstrução do colo da bexiga ou glaucoma de ângulo fechado (ainda que o contacto direto do produto com os olhos seja pouco provável). Excipientes: Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Interações medicamentosas e outras formas de interação: A coadministração de brometo de aclidínio com outros medicamentos contendo anticolinér-gicos não foi estudada, pelo que a mesma não é recomendada. Embora não tenham sido realizados estudos formais de interação medicamentosa in vivo, o brometo de aclidínio por via inalatória tem sido utilizado concomitantemente com outros medicamentos para a DPOC, incluindo broncodilatadores simpaticomiméticos, metilxantinas e esteroides orais e inalados, sem evidência clínica de interações medicamentosas. Os estudos in vitro revelaram que não se espera que o brometo de aclidínio ou os metabolitos do brometo de aclidínio na dose terapêutica causem interações com medicamentos que sejam substratos da P-glicoproteína (P gp) ou com medicamentos metabolizados por enzimas e esterases do citocromo P450 (CYP450). Fertilidade, gravidez e aleitamento: Gravidez: Não existem dados disponíveis sobre a utilização de brometo de aclidínio em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade fetal apenas em doses significativamente superiores à exposição humana máxima ao brometo de aclidínio. O brometo de aclidínio só deverá ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados superarem os potenciais riscos. Amamentação: Desconhece-se se o brometo de aclidínio e/ou os seus metabolitos são excretados no leite humano. Uma vez que os estudos em animais revelaram a excreção de pequenas quantidades de brometo de aclidínio e/ou dos seus metabolitos no leite, tem que ser tomada uma decisão sobre a interrupção da amamentação ou a descontinuação da terapêutica com brometo de aclidínio, tendo em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica com brometo de aclidínio a longo prazo para a mulher. Fertilidade: Estudos em ratos revelaram ligeiras reduções da fertilidade apenas em doses significativamente superiores à exposição humana máxima ao brometo de aclidínio. Considera-se pouco provável que o brometo de aclidínio, administrado na dose recomendada, afete a fertilidade nos seres humanos. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas: Os efeitos do brometo de aclidínio sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são nulos ou desprezáveis. A ocorrência de cefaleias ou visão turva poderá influenciar a capacidade para conduzir ou utilizar máquinas. Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentemente notificadas de Bretaris Genuair foram cefaleias (6,6%) e rinofaringite (5,5%). As frequências atribuídas aos efeitos indesejáveis abaixo indicados baseiam-se nas taxas brutas de incidência de reações adversas (ou seja, acontecimentos atribuídos ao Bretaris Genuair) observadas com Bretaris Genuair 322 µg (636 doentes) na análise agrupada de um ensaio clínico com a duração de 6 meses e dois ensaios com a duração de 3 meses, todos eles aleatorizados e controlados por placebo. Frequentes (≥1/100, <1/10): sinusite, rinofaringite, cefaleias, tosse, diarreia. Pouco Frequentes (≥1/1.000, <1/100): visão turva, taquicardia, disfonia, xerostomia, retenção urinária, erupção cutânea e prurido. Raros (≥1/10.000 a <1/1.000): hipersensibilidade. Frequência desconhecida: angioedema.

Data da Revisão do Texto: maio de 2014.Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento comparticipado - escalão B (69%). Para mais informações deverá contactar o representante local do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: A. Menarini Portugal – Farmacêutica, S.A., Quinta da Fonte, Edifício D. Manuel I, Piso 2A, Rua dos Malhões nº1, 2770-071 Paço de Arcos

Para mais informações deverá contactar o titular da AIM. IECRCM inclusos. RCM disponível a pedido. MSRM. Regime de Comparticipação: Reg. Normal 69%; Reg. Especial 84%Bre/ 41_ 2/2015

A. Menarini Portugal - Farmacêutica, S.AQuinta da Fonte, Edifício D. Manuel I, Piso 2A Rua dos Malhões nº1, 2770 - 071 Paço de Arcos

NIPC: 501 572 570 T. +351 210 935 500 Email: menporfarma@menarini.pt www.menarini.com

Broncodilatação a partir do primeiro dia (2)

Redução: da severidade da dispneia nas actividades matinais (3)

da gravidade dos sintomas noturnos em doentes com DPOC moderado a grave (3)

Genuair: um inalador de pó seco com utilização em 2 passos (1)

Duas vezes ao dia

Tratamentobroncodilatadorde manutençãopara o alívio de sintomasem doentes adultos com DPOC(1)

1. Bretaris® Genuair® Resumo das Características do Medicamento Maio 20142. Beier J, Kirsten AM, Mrûz R, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD. 2013;10(4):511-22.3. Kerwin EM, D'Urzo AD, Gelb AF, et al. Efficacy and safety of a 12-week treatment with twice-daily aclidinium bromide in COPD patients (ACCORD COPD I). COPD. 2012 Apr;9(2):90-101.

Para mais informações deverá contactar o titular da AIM. IECRCM inclusos. RCM disponível a pedido. MSRM. Regime de Comparticipação: Reg. Normal 69%; Reg. Especial 84%Bre/ 41_ 2/2015

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NIPC: 501 572 570 T. +351 210 935 500 Email: menporfarma@menarini.pt www.menarini.com

Broncodilatação a partir do primeiro dia (2)

Redução: da severidade da dispneia nas actividades matinais (3)

da gravidade dos sintomas noturnos em doentes com DPOC moderado a grave (3)

Genuair: um inalador de pó seco com utilização em 2 passos (1)

Duas vezes ao dia

Tratamentobroncodilatadorde manutençãopara o alívio de sintomasem doentes adultos com DPOC(1)

1. Bretaris® Genuair® Resumo das Características do Medicamento Maio 20142. Beier J, Kirsten AM, Mrûz R, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD. 2013;10(4):511-22.3. Kerwin EM, D'Urzo AD, Gelb AF, et al. Efficacy and safety of a 12-week treatment with twice-daily aclidinium bromide in COPD patients (ACCORD COPD I). COPD. 2012 Apr;9(2):90-101.