JOSÉ MARÍA SATIZÁBAL SOTO M.D., JOSÉ MARÍA …uvsalud.univalle.edu.co/pdf/simpsios/decimo/torreon/12satizabal.pdf · COMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTAR ... CONVULSIONES

JOSÉ MARÍA SATIZÁBAL SOTO M.D., JOSÉ MARÍA SATIZÁBAL SOTO M.D., M.Sc.M.Sc.

FACULTAD DE SALUDFACULTAD DE SALUD

Depto CIENCIAS FISIOLÓGICASDepto CIENCIAS FISIOLÓGICASDepto. CIENCIAS FISIOLÓGICASDepto. CIENCIAS FISIOLÓGICAS

LABORATORIO DE ENFERMEDADES LABORATORIO DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL METABOLISMOCONGÉNITAS DEL METABOLISMO

ACIDURIA 3ACIDURIA 3--METIL GLUTACÓNICA: METIL GLUTACÓNICA: DE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICADE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICA

LEUCINALEUCINA ISOLEUCINAISOLEUCINA VALINAVALINA

α-cetoisocaproíco α-ceto-β-metilvalérico α -cetoisovalérico

COMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTARCOMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTAR

Isovaleril-CoA α-Metilbutiril-CoA Isobutiril-CoA

COMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTARCOMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTAR

so a e Co α et but Co sobut Co

AcetoacetatoAcetoacetato AcetilAcetil--CoACoA PropionilPropionil--CoACoA

SuccinilSuccinil--CoACoA


Á id 3 M til Gl t ó iÁcido 3-Metil Glutacónico

CHCH33

HOOCHOOC--CHCH22--C=CHC=CH--COOHCOOH



PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

TIPO I: MIM 250950RETRASO PSICOMOYORRETRASO DEL HABLA Y LENGUAJEMICROCEFALIACUADRAPLEJIA ESPÁSTICAATROFIA DE GANGLIOS BASALESCONVULSIONES

ÍDISTONÍARGEACIDOSIS HIPOCLORÉMICA



TIPO II: SINDROME DE BARTH MIM 302060CARDIOMIOPATÍAMIOPATÍA ESQUELÉTICANEUTROPENIAINFECCIONES BACTERIANASDEFICIENCIA EN EL CRECIMIENTODESARROLLO COGNITIVO NORMAL



TIPO III: SINDROME DE ATROFIA OPTICA DE COSTEFFMIM 258501ATROFIA OPTICA BILATERALMOVIMIENTOS COREIFORM ESPARAPARESIA ESPASTICAATAXIA CEREBELOSADEFECTOS COGNITIVOS



TIPO IV:” SIN CLASIFICAR” MIM 250951ANOMALIAS NEUROLÓGICASRETRASO PSICOMOYORANORMALIDADES DEL TONO MUSCULARMICROCEFALIAPERDIDA DE LA AUDICIÓNRETINITIS PIGMENTARIAATROFIA OPTICACATARATASDISMORFISMO FACIALHIPOPLASIA CEREBELOSAHIPOPLASIA CEREBELOSAAGENESIA DEL CUERPO CALLOSOMIOCARDIOPATÍADISFUNCIÓN HEPÁTICADISFUNCIÓN HEPÁTICAACIDOSIS LACTICA



TIPO V: MIOCARDIOPATIA DILATADA CON ATAXIA (DCMA).( )CARDIOMIOPATIA DILATADAINCAPACIDAD DE COORDINAR MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS (ATAXIA). FALLA PARA CRECER RETARDO MENTAL LEVEATROFIA ÓPTICACRIPTORQUIDIA HIPOSPADIAS.


Tipo I ~20 casos

INCIDENCIA

Tipo I 20 casos

Tipo II 1/200.000

Tipo III 1/10.000 judios i iiraquies

Tipo IV ?

Tipo V ?H tt itHutterites


ENFERMEDAD ACTUAL.

Recién nacido de 10 días de vida que consulta por cuadro clínico de 3q pdías de evolución de hiporexia y somnolencia, acompañado dedificultad e incoordinación para la deglución hace un día.

A su ingreso presenta glucometría 56 mg/dL por lo cual recibe bolo deDAD 10% 100 cc, posteriormente presenta hiperglicemia de 181mg/dL, además se acompaña de apnea con cianosis.

Ingresa al servicio de neonatos en regulares condiciones generales conpiel moteada, hipotérmico, ictérico, con patrón respiratorio superficial,di t t hi tó i S O 100% l t í d 57 /dLdiscretamente hipertónico con SaO2 100% y glucometría de 57 mg/dL.


Examen físico de ingreso al servicio de urgenciasde la Clínica.· Signos vitales. FR: 54x´, FC: 146, T: 36,7°C, TA: 56/36,

TAM 43 PC 31 Sil A d 0/0TAM: 43. PC: 31 cm. Silverman Anderson score: 0/0

· Cabeza y cuello: Fontanela Normotensa.

· Cardio - pulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.Adecuada ventilación pulmonar sin sobreagregados.

Abd Bl d d ibl R id i t ti l t· Abdomen: Blando, depresible, Ruidos intestinales presentes.No se evidencia megalías.

•Ano permeableAno permeable.

· Neurológico: Hipotónico.

· Piel y Fanelas: normal· Piel y Fanelas: normal.

· Extremidades: Moviliza las cuatro extremidades.


ANTECEDENTES PERSONALES.·Perinatales: Hidronefrosis izquierda con dilatación uretraldiagnosticado prenatalmente por una ecografía de III nivel del 24 deoctubre de 2007, confirmada posteriormente por otra ecografía renal, p p ga los 5 días de nacido.

Recibe cefalexina 1 cc/día desde el nacimiento.

· Quirúrgicos: Negativos al ingreso.

· Toxico-alérgicos: Negativos·


ANTECEDENTES FAMILIARES:Madre con seis embarazos, los tres últimos con segunda pareja queMadre con seis embarazos, los tres últimos con segunda pareja quetienen segunda línea de linaje familiar. El primer producto de esaunión fallece por síndrome de muerte súbita del lactante,acompañado de un cuadro previo de epilepsia documentado poracompañado de un cuadro previo de epilepsia documentado porelectroencefalograma y por neuroresonancia se evidencia ventrículosprominentes por perdida del volumen cerebral, al parecer concompromiso del cuerpo calloso el paciente se deteriora a los cuatrocompromiso del cuerpo calloso, el paciente se deteriora a los cuatromeses de vida por encefalopatía de origen metabólico, Al cual serealizó tamizaje metabólico positivo. Actualmente, tiene una hermanad 2 ñde 2 años sana.

Grupos Sanguíneos: Madre: B Rh (+), Padre: 0 Rh (+).


EXAMENES DE LABORATORIO CLÍNICO: HematologíaFecha 5/12/07 9/12/07 14/12/07 24/12/07 29/12/07 06/1/08 31/1/08 02/02/08

Hb (g/dL) 15,6 14,6 14,6 13,9 11 12,8 10,8 16

Hcto (%) 42,9 40,4 40,7 42,2 31,7 38,2 33,6 46.6

Leucocitos (celxmm3)Neutrófilos (%)Linfocitos (%)

966031

40,2

843036,4%46%

981032,8%52,4%

928032,3%56,8%

617032,6%51,5%

588815,6%62,6%

510060,1%27,1%

440062,3%27,5%

Plaquetas 294000 417000 288000 357000 339000 272000 288000 220000

Fecha 7/02/08 17/2/08 19/02/08 21/02/08 28/02/08

Hb (g/dL) 13,9 12,4 11,8 9,3 13,8

Hcto (%) 42,2 37,4 36,4 28 42,1

Leucocitos (celxmm3)Neutrófilos (%)Linfocitos (%)

551029,9%52 5%

1414066,5%18%

1053058,4%24%

452059,8%20 7%

1062049.1%21%Linfocitos (%) 52,5% 18% 24% 20,7% 21%

Plaquetas 206000 80000 308000 183000 177000


Fecha 5/12/07 9/12/07 14/12/0 19/12/0 29/12/0 31/1/08 02/02/0 16/02/0

GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS SÉRICOS

Fecha 5/12/07 9/12/07 14/12/07

19/12/07

29/12/07

31/1/08 02/02/08

16/02/08

Sodio mmol/L 135.1 137,6 141,4 141,5 139,1 148,2

Potasio mmol/L 4,28 4,06 5,49 5,83 6 4,23

Cloro mmol/L 107,4 113,4 105,2 106,4 113,5

G t i lGases arterialespHpCO2 mmHgpO2 mmHgHCO3 mmol/LS02 %

7,3336,455,519,3

89,1%

7,33741,647,122,587%

7,3253,8

110,127

97,5

7,21868

63,127,488,7

17/2/08 18/2/08 21/02/0 22/02/0Fecha 17/2/08 18/2/08 21/02/08

22/02/08

Sodio mmol/L 135,4 124,1 125,5

Potasio mmol/L 5,67 4,22 4,33

Cloro mmol/L 100 89,9 90,2

Gases arterialespHpCO2 mmHgpO2 mmHgHCO3 mmol/LS02 %

7,20888

73,733,989,5

7,20984,747,533,877,7

7,4953

71,639,394,9


MICROBIOLOGIA.

1. 04/12/07. Hemocultivo: Negativo en 5 días de incubación.

2 05/12/07 Urocultivo: Negativo2. 05/12/07. Urocultivo: Negativo.

3. 24/12/07. Hemocultivo: Negativo en 5 días de incubación.

4 31/01/08 H lti N ti 5 dí d i b ió4. 31/01/08. Hemocultivo: Negativo en 5 días de incubación.

5. 2/02/08. Urocultivo - Hemocultivo: Negativo.

6. 19/02/08. Hemocultivo: Negativo en 5 días de incubación


IMÁGENES DIAGNOSTICAS.12/12/07. RMN de cerebro simple. Secuencia T1 en zonas parasagitalesno presenta imágenes sugestivas de Encefalopatía hipoxica-isquémica.

13/12/07. Rx de Tórax: Normal.13/12/07. Rx de Tórax: Normal.

08/01/08. Ecocardiograma modo M. Estudio dentro de limites normales.

11/01/08. Electroencefalograma. Trazado en sueño normal.g

16/01/08. Estudio citogenético. Cariotipo 46 XY (normal).

28/02/08. Ecocardiograma modo M. Insuficiencia tricúspidea leve congradiente de regurgitación de 25 mmHg, que permite calcular unapresión sistólica del ventrículo derecho de aproximadamente 30 mmHg.No hay cardiopatía hipertrofica, ni dilatada. Función sistodiastolicabiventricular dentro de limites normales.

03/03/08. Ecografía renal y vías urinarias. Imagen quistita en todo elseno renal izquierdo con presencia de tabiques.seno renal izquierdo con presencia de tabiques.


EVOLUCIÓN MÉDICA.

6/12/07. UCIN. Paciente que luce hipoactivo, con piel laxa y contextura gelatinosa, puente nasal ancho, ojos rasgados, hipotónico. Pulmones bien ventilados Abdomen: blando depresible no distendidoventilados. Abdomen: blando, depresible, no distendido. 9/12/07. UCIN. Paciente que había permanecido estable hemodinamicamente, con inicio de la vía oral, presenta deterioro neurológico asociado a la hipotonía en el momento se observa hipertonía de extremidades superiores, reflejos p p , jprimitivos comprometidos. 13/12/07. UCIN. Se realiza estudios de video-cine deglución informando incompetencia velopatina y reflujo gastroesofágico que asciende hasta p p y j g g qhipofaringe. 5/01/08. UCIN. Presenta episodio de apnea súbita con desaturación y palidez, requirió estimulo táctil y oxigeno por flujo libre. Se recuperó y se deja sin soporte adicional de oxigeno.21/01/08. UCIN. Paciente no mejora, no succiona, no deglute, no maneja secreciones, hipotónico, hipoactivo, no llora, se deteriora neurológicamente. G f f fGamagrafía reporta reflujo gastroesofágico patológico secundario a retardo en el vaciamiento gástrico y negativo para broncoaspiración.


1/02/08. UCIN. Paciente en franco deterioro clínico con respiraciones periódicas y EVOLUCIÓN MÉDICA.

edema generalizado que no responde al tratamiento medico.8/02/08. UCIN. Comienza a presentar picos febriles a pesar de hemocultivos negativos y cubrimiento con Vancomicia más Amikacina.16/02/08 UCIN I l d i í l ió d d d16/02/08. UCIN. Ingresa a sala de cirugía para colocación de sonda de gastrostomía. No fue posible paso de sonda a yeyuno pues no avanza por el piloro muy edematizado. El paciente esta bajo sedación con ventilación mecánica permanentepermanente.18/02/08. UCIN Presenta episodio convulsivo focal caracterizado por movimiento de parpados asociado a desaturación. Inician fenobarbital. Además, presenta en la noche acidosis por lo cual incrementan FVla noche acidosis por lo cual incrementan FV.19/02/08. UCIN. Se observa franco deterioro neurológico con marcada hipotonía, sin respiración espontánea y pobre respuesta estímulos.9/03/08 UCIN Paciente continua hipotónico pobre respuesta no esfuerzo9/03/08. UCIN. Paciente continua hipotónico, pobre respuesta, no esfuerzo respiratorio, en oportunidades hay que reanimar con VPP por apnea profunda que no responde al ventilador. Hay deterioro clínico y pobre respuesta a medicación establecida.ed cac ó es ab ec da10/03/08. UCIN. Paciente que continua haciendo desaturaciones persistentes hasta que entra en paro cardiorespiratorio y fallece..




LEUCINALEUCINA

α-cetoisocaproíco

TRANSAMINASATRANSAMINASA

DESHIDROGENASA DE CTARDESHIDROGENASA DE CTARCOLESTEROL COLESTEROL

Isovaleril-CoA

ISOVALERIL CoA DHISOVALERIL CoA DH

3 Metil Crotonil CoA3 Metil Crotonil CoA

33--METIL CROTONIL CoA CARBMETIL CROTONIL CoA CARBÁcido Mevalónico Ácido Mevalónico

3 Metil Glutaconil CoA3 Metil Glutaconil CoA Acetil CoA Acetil CoA

33--METIL GLUTACONIL CoA METIL GLUTACONIL CoA

3 Hidroxi 3 Metil Glutaril CoA 3 Hidroxi 3 Metil Glutaril CoA Ácido Acetoacético Ácido Acetoacético HIDRATASAHIDRATASA


ETIOLOGÍA GENÉTICAETIOLOGÍA GENÉTICA

TIPO I: MIM 250950AUTOSÓMICA RECESIVAMUTACIÓN en el GEN AUH3 Metil Glutaconil CoA Hidratasa

[3-MGC]=500-1000 mmol/mol Creat.3 Metil hidroxiisovalerato3 Hidroxi 3 Metil glutárico


LEUCINALEUCINA

Á id 3 M til

α-cetoisocaproíco

TRANSAMINASATRANSAMINASA Ácido 3 Metil Glutacónico

DESHIDROGENASA DE CTARDESHIDROGENASA DE CTARCOLESTEROL COLESTEROL

Isovaleril-CoA

ISOVALERIL CoA DHISOVALERIL CoA DH

3 Metil Crotonil CoA3 Metil Crotonil CoA

33--METIL CROTONIL CoA CARBMETIL CROTONIL CoA CARBÁcido Mevalónico Ácido Mevalónico

3 Metil Glutaconil CoA3 Metil Glutaconil CoA Acetil CoA Acetil CoA

33--METIL GLUTACONIL CoA METIL GLUTACONIL CoA

3 Hidroxi 3 Metil Glutaril CoA 3 Hidroxi 3 Metil Glutaril CoA Ácido Acetoacético Ácido Acetoacético HIDRATASAHIDRATASA


ETIOLOGÍA GENÉTICAETIOLOGÍA GENÉTICA

TIPO II: SINDROME DE BARTH MIM 302060LIGADA a XMUTACIONES EN EL GEN TAZTAFAZZINAS= Acil tranferasa Remodelación de Cardiolipinas de la membrana Interna Mitocondrial

[3-MGC]= > 10 veces N2 etil hidracrílicoLactatoCitrato

C l t lColesterol


ACIDURIA 3-METIL GLUTACÓNICA: DE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICA

NM_000116 mRNA linear PRI 24-AUG-2006Homo sapiens tafazzin (TAZ), transcript variant 1, mRNA. FULL LENTH mRNA (11 exons)Exon 11 ATGCCT CTGCAC GTGAAG TGGCCG TTCCCC GCGGTG CCGCCG CTCACC TGGACC CTG

Exon 11 MPLHVKWPFPAVPPLTWTLASSVVMGLVGTYSCDE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICA58 GCCAGC AGCGTC GTCATG GGCTTG GTGGGC ACCTAC AGCTGC

TTCTGG ACC AExon 2110 AG TACATG AACCAC CTGACC GTGCAC AACAGG GAGGTG CTGTAC GAGCTC ATCGAG AAGCGA GGCCCG178 GCCACG CCCCTC ATCACC GTGTCC AATCAC CAGTCC TGCATG

FWTExon 237 KYMNHLTVHNREVLYELIEKRGPATPLITVSNHQ178 GCCACG CCCCTC ATCACC GTGTCC AATCAC CAGTCC TGCATG

GACGAC CCTCAT CTCTGG GExon 3239 GG ATCCTG AAACTC CGCCAC ATCTGG AACCTG AAGTTG ATGCGT TGExon 4285 G ACCCCT GCAGCT GCAGAC ATCTGC TTCACC AAGGAG CTACAC

SCMDDPExon 380 HLWGILKLRHIWNLKLMRWExon 4

285 G ACCCCT GCAGCT GCAGAC ATCTGC TTCACC AAGGAG CTACAC TCCCAC TTCTTC AGCTTG GGCAAG TGTGTG358 CCTGTG TGCCGA GExon 5371 GA GCAGAA TTTTTC CAAGCA GAGAAT GAGGGG AAAGGT GTTCTA GAC

96 TPAAADICFTKELHSHFFSLGKCVPVCRExon 5124 GAEFFQAENEGKGVLDTGRHMPGAGKRREK

418 ACAGGC AGGCAC ATGCCA GGTGCT GGAAAA AGAAGA GAGAAA GExon 6461 GA GATGGC GTCTAC CAGAAG GGGATG GACTTC ATTTTG GAGAAG CTC508 AACCAT GGGGAC TGGGTG CATATC TTCCCA GAA GExon 7

Exon 6154 GDGVYQKGMDFILEKLNHGDWVHIFPEExon 7181 GKVNMSSEFLRFKWExon 7

542 GG AAAGTG AACATG AGTTCC GAATTC CTGCGT TTCAAG TGG GExon 8584 GA ATCGGG CGCCTG ATTGCT GAGTGT CATCTC AACCCC ATCATC CTGCCC CTGTGG CATGTC GExon 9

Exon 8195 GIGRLIAECHLNPIILPLWHVExon 9216 GMNDVLPNSPPYFPRFGQ

647 GA ATGAAT GACGTC CTTCCT AACAGT CCGCCC TACTTC CCCCGC TTTGGA CAGExon 10700 AAAATC ACTGTG CTGATC GGGAAG CCCTTC AGTGCC CTGCCT GTACTC GAGCGG CTCCGG760 GCGGAG AACAAG TCGGCT

Exon 10234 KITVLIGKPFSALPVLERLRAENKSAExon 11260 760 GCGGAG AACAAG TCGGCT

Exon 11778 GTGGAG ATGCGG AAAGCC CTGACG GACTTC ATTCAA GAGGAA TTCCAG CATCTG AAGACT838 CAGGCA GAGCAG CTCCAC AACCAC CTCCAG CCTGGG AGATAG

VEMRKALTDFIQEEFQHLKTQAEQLHNHLQPGR

ACIDURIA 3-METIL GLUTACÓNICA: DE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICA

Human Tafazzin (TAZ) Gene Mutation and Variation September 2008Database

Location from AUG Coding region changes Protein levelFamily

#*CL/MLC

LDE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICALocation from AUG Coding region changes Protein level # L

Exon 1 9 c.9_10dupG p.His4AlafsX130 15

51 c.51G>A TGG > TGA p.Trp17X 16

51 c.51G>A TGG > TGA p.Trp17X 17

53_54 c.53_54delCC p.Leu19GlyfsX114 1 CL

82_84 c.82_84del GTG p.Val28del 18

Intron 1 109+5 c.109+5G>A GTGAG>GTGAAr.109_110ins109+1_ 2 CL

109+54

109+5 c.109+5G>C GTGAG>GTGACr.109_110ins109+1_ 3 CL

109+54

110-2 c.110-2A>G AG > GG r.spl Ex2del? 4

110-2 c.110-2A>G AG > GG r.spl Ex2del? 19

110-1 c.110-1G>C AG > AC r.spl Ex2del? 20 CL

E 2 118 118A G AAC GAC A 40A 21Exon 2 118 c.118A>G AAC -> GAC p.Asn40Asp 21

124 c.124delC CTGA>TGA p.Leu42X 22 CL

124 c.124delC CTGA>TGA p.Leu42X 23 CL

140_152 c.140_152del13 p.Arg47ThrfsX32 24 CL [GGGAGGTGCTGTA]del

149 c.149T>C CTG>CCG p.Leu50Pro 25

149 c.149T>C CTG > CCG p.Leu50Pro 139

153 c 153C>G TAC>TAG p Tyr51X 26 CL 153 c.153C>G TAC>TAG p.Tyr51X 26 CL

153 c.153C>G TAC>TAG p.Tyr51X 128

157_158 c.157dupC CTC>CCTC p.Leu53ProfsX81 27

161 c.161T>A ATC>AAC p.Ile54Asn 28


ETIOLOGÍA GENÉTICA

TIPO III: SINDROME DE ATROFIA OPTICA DE COSTEFF


MIM 258501 AUTOSOMICA RECESIVA

MUTACIONES en el GEN OPA3PROTEÍNA MITOCONDRIAL ? APOPTOSIS[3-MGC]=<200 mmol/mol Creat



TIPO IV:” SIN CLASIFICAR” MIM 250951


TIPO DE HERENCIA ?

MUTACIONES EN EL GEN ?

[3-MGC]= VARIABLE3 MG VARIABLEINTERMEDIARIOS CICLO DE KREBS



TIPO V: MIOCARDIOPATIA DILATADA CON ATAXIA (DCMA).


( )AUTOSOMICA RECESIVA

MUTACIONES en el GEN DNAJC19PROTEINA MITOCONDRIAL TRANSPORTE PROTEÍCO ENSANBLAJE-DESENSAMBLAJE

ACIDURIA 3ACIDURIA 3--METIL GLUTACÓNICA: METIL GLUTACÓNICA: DE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICADE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICAACIDURIA 3-METIL GLUTACÓNICA:

DE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICADE LA APROXIMACIÓN CLÍNICA A LA BIOQUÍMICA


Moderadamente Aumentado para LEUCINA

Moderadamente Aumentado para LEUCINA

Se aprecia otro compuesto Sin Identificar





GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! GRACIAS POR SU ATENCIÓN !


3-Hidroxi 3 metil glutaril CoA LEUCINALEUCINAglutaril CoA

Ácido Mevalónico

EsteroidesEsteroides Isopentenil-PPi

IsoprenosIsoprenosDimetilalil-PPi Ácido Ácido

MetilcrotonicoMetilcrotonico3 Metil Crotonil CoA

3 M tilÁcido 3 Metil Glutacónico 3 Metil

Glutaconil CoA

Glutacónico

Ácido 3 Metil Glutárico

Acetil-CoA

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JOSÉ MARÍA SATIZÁBAL SOTO M.D., JOSÉ MARÍA …uvsalud.univalle.edu.co/pdf/simpsios/decimo/torreon/12satizabal.pdf · COMPLEJO MULTIENZIMÁTICO DESHIDROGENASA DE CTAR ... CONVULSIONES