JOURNAL READING

“Can the First Web Space Angle Be Predictive of Carpal Tunnel

Syndrome?”

Disusun Oleh :

Farida Nurhayati 1820221093

Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2019

2

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui jurnal yang berjudul

“Can the First Web Space Angle Be Predictive of Carpal Tunnel Syndrome?”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu

Penyakit saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Farida Nurhayati 1820221093

Telah disetujui

Ambarawa, Agustus 2019

Mengetahui,

Dokter Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya penulis

dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Can the First Web Space Angle Be

Predictive of Carpal Tunnel Syndrome?”. Journal reading ini dibuat dengan maksud dan

tujuan untuk memenuhi penilaian pada kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf di Rumah

Sakit Umum Daerah Ambarawa.

Terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S,

M.Sc., selaku dokter pembimbing yang banyak memberikan masukan dan saran. Serta

teman-teman sejawat yang telah mendukung dalam penyelesaian journal reading ini.

Penulis menyadari bahwa journal reading ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik

dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan berikutnya. Akhir kata,

semoga journal reading ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan bagi

penulis dan pembaca.

Ambarawa, Agustus 2019

Penulis

4

Can the First Web Space Angle Be Predictive of Carpal Tunnel Syndrome?

Cuma UZ, Ebru Umay, Ibrahim Gundogdu, and Aytul Cakci

Physical Medicine and Rehabilitation Clinic, Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Education

and Research Hospital, University of Health Science, Ankara, Turkey

Abstrak

Latar Belakang : Carpal tunnel syndrome (CTS) merupakan neuropati kompresif yang

paling sering terjadi di ekstremitas atas. Meskipun metode penilaian yang lebih objektif

telah dilaporkan dalam literatur, ada kekurangan bukti mengenai metode terbaik untuk

penilaian CTS. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki apakah terdapat perbedaan

pada first web space angle pada pasien CTS dengan tingkat keparahan yang berbeda

dalam kaitannya pada kelompok kontrol yang sehat sebagai metode screening yang

mudah.

Metode : Penelitian ini menggunakan uji coba terkontrol prospektif, dilakukan pada 126

pasien di Klinik Rehabilitasi Medik, Rumah Sakit Pendidikan dan Penelitian Ankara

Diskapi Yildirim Beyazit, Turki, dimulai pada Januari 2016 hingga Januari 2018.

Pegangan tangan dan kekuatan cubitan pasien ditentukan. First web angle diukur dengan

goniometer. Pasien dibagi menjadi 3 kelompok secara elektrofisiologis yaitu kelompok

ringan, sedangm dan berat". Kelompok sakit dan kelompok sehat dibandingkan kemudian

dievaluasi.

Hasil : Terdapat penurunan yang signifikan dalam kekuatan tangan dan first web angle

pada kelompok sakit dibandingkan dengan kelompok sehat (P <0,05). Selain itu, first web

angle secara signifikan berbeda antara kelompok CTS (P = 0,001). Nilai cut-off untuk

CTS adalah <38.5º.

Kesimpulan : Kemungkinan CTS dapat dievaluasi dengan mengukur first web angle

dengan goniometer sederhana sebagai metode yang mudah dan murah di klinik rawat

jalan.

Kata kunci : Carpal tunnel syndrome, elektrofisiologi, antropometri

5

A. Latar Belakang

Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah salah satu gangguan pada tangan karena

terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan

tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi

penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan1. Jika terjadi kompresi saraf

berkepanjangan di terowongan karpal, pasien akan mengalami gejala sensorik seperti

paresthesia (kesemutan atau sensasi gatal), mati rasa, nyeri dan gejala motorik seperti

kekakuan, dan juga kelemahan kekuatan tangan2,3

. Terjadinya gejala-gejala di atas akan

mempengaruhi kinerja dan efisiensi kemampuan pasien dalam melakukan tugas sehari-

hari4. Tugas terkait tangan yang paling sehari-hari membutuhkan kemampuan untuk

menghasilkan, memelihara, dan mengatur jepitan untuk memanipulasi objek secara

rumit5. Intervensi pada CTS diperlukan sebelum memburuknya gejala, perkembangan

atrofi otot dan penurunan fungsi6

Meskipun ada banyak faktor seperti metabolik atau endokrin, penyakit struktural

inflamasi, non-inflamasi dan trauma sebagai etiologi CTS, sebagian besar kejadiannya

idiopatik7,8

. Kelompok idiopatik CTS terlibat dalam etiologi kegiatan berulang atau

repetitif dan posisi yang menetap. Karena banyak faktor dalam kelompok idiopatik,

keragaman pengobatan tinggi sedangkan respons terhadap pengobatan rendah. Oleh

karena itu, CTS adalah gangguan muskuloskeletal ekstremitas atas paling mahal ketika

memperkirakan biaya perawatan medis terutama karena pembedahan9. Maka dari itu,

penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor terkait diagnosis CTS.

Meskipun metode penilaian yang lebih objektif seperti elektrofisiologi, evaluasi

klinis, metode ultrasonografi dan antropometrik telah dilaporkan dalam literatur, ada

kekurangan bukti mengenai metode terbaik untuk penilaian CTS3,6,10-13

. Meskipun studi

ini memberikan informasi yang berharga, dalam sebagian besar praktik klinis penilaian

tersebut rumit, mahal, membutuhkan peralatan dan memakan waktu. Dalam hal dapat

dipertanyakan apakah di klinik rawat jalan dapat memprediksi kemungkinan CTS dengan

metode sederhana?.

Untuk mencari jawaban atas pertanyaan ini, kami menyelidiki apakah terdapat

perbedaan dalam first web angle pada pasien CTS dengan berbagai keparahan dan

dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat.

6

B. Bahan dan Metode

Penelitian menggunakan Uji coba prospektif terkontrol yang dilakukan pada 126

pasien di klinik rehabilitasi medik di Rumah Sakit Pendidikan dan Penelitian Ankara

Diskapi Yildirim Beyazit, Turki, antara Januari 2016 dan Januari 2018. Kriteria inklusi

pada kelompok sakit merupakan pasien yang berusia antara 18 dan 65 tahun, dengan

diagnosis CTS yang dikonfirmasi menggunakan electroneuromyography (EMG) dengan

gejala nyeri, paresthesia dan kelemahan di tangan. Sedangkan jenis kelamin, usia,

dominansi tangan, dan sukarelawan yang sehat yang sesuai indeks massa tubuh (BMI) (n

= 104) dengan EMG normal dan tanpa gejala dan temuan CTS, yang melibatkan kerabat

pasien dan staf rumah sakit, termasuk dalam kelompok kontrol.

Kriteria eksklusi termasuk subjek berusia di bawah 18 atau lebih dari 65 tahun,

dengan keterlibatan tangan yang tidak dominan, adanya inflamasi, autoimun, penyakit

endokrin, metabolisme, penyakit ginjal berat, penyakit sistem saraf pusat, herniasi

serviks, polineuropati, neuropati perifer, riwayat trauma tangan atau pembedahan,

osteoartritis tangan dan jari, variasi anatomi, kista ganglion, tenosinovitis atau tendinitis

pada tangan, kehamilan atau menyusui. Semua subjek telah menyetujui secara tertulis dan

terinformasi sebagai sampel penelitian yang telah disetujui oleh Komite Etika setempat.

C. Evaluasi Elektrofisiologi

Evaluasi elektrofisiologi dilakukan pada semua subjek, oleh satu spesialis

rehabilitasi medik menggunakan Medelec Synergy (Oxford, UK) berupa 10 saluran

perangkat electroneuromyography. Menurut protokol yang didefinisikan oleh Oh et al.

(14), kecepatan konduksi sensorik puncak median yaitu pergelangan tangan ke jari kedua

lebih lambat 41,25 m/detik, kecepatan konduksi puncak saraf campuran yaitu telapak ke

pergelangan tangan lebih lambat 34 m/detik, dan/atau perpanjangan latensi motorik distal

saraf medianus yaitu pergelangan ke otot abductor pollicis brevis (> 3,6 msec) dievaluasi

sebagai CTS.

Perlambatan pada median sensorik dan kecepatan konduksi saraf campuran

dengan potensial aksi sensorik amplitudo dinilai sebagai CTS ringan. Selain temuan ini,

jika latensi motorik saraf distal memanjang, maka dinilai sebagai CTS moderat. Dalam

studi konduksi sensorik dan motorik, dinilai sebagai CTS berat jika potensi aksi sensoris

tidak ada dan / atau gabungan potensial aksi motorik berkurang.

7

D. Demografi dan Karakteristik Penyakit

Karakteristik demografi termasuk usia, jenis kelamin, status pendidikan,

pekerjaan, tangan dominan, tinggi, berat, dan BMI dari semua subjek. Status pendidikan

diklasifikasikan sebagai "buta huruf", kurang dari 5 tahun, 5 tahun, 8 tahun, 11 tahun, dan

lebih dari 11 tahun.

E. Evaluasi Klinis

Pengukuran kekuatan genggaman tangan maksimal ditentukan dengan

menggunakan Jamar-Dynamometer. Untuk menstandarisasi hasil, uji kekuatan

genggaman tangan dilakukan pada posisi yang sama untuk setiap subjek yaitu dalam

posisi duduk, bahu dalam adduksi penuh, siku fleksi pada sudut 90°, serta pergelangan

tangan dalam semipronasi dan ibu jari pada posisi menunjuk ke atas. Penilaian dilakukan

tiga kali berturut-turut dan nilai rata-rata diambil dalam satuan pound. Pegangan jari

dinilai oleh pinchmeter dalam tiga posisi terpisah yitu lateral, palmar, dan ujung jari15

F. Penilaian Antropometri

Tangan subjek diletakkan sehingga dorsum tangan akan menyentuh meja

seluruhnya dan aspek volar tangan menunjuk ke atas. Ibu jari diposisikan dalam abduksi

radial maksimum dan tidak ada peregangan ibu jari secara pasif. Tiga area ditandai yaitui

proses radial styloid, perbatasan radial dari sendi metacarpophalangeal pada jari telunjuk,

dan perbatasan radial di sendi metacarpophalngeal pada ibu jari. Tiga tanda itu terhubung

dengan dua garis yaitu sudut yang dibentuk oleh dua garis diukur dengan menggunakan

goniometer dengan sumbu ditempatkan pada tanda web space dan dua lengan pada indeks

dan tanda ibu jari 16,17.

8

G. Protokol Studi

Semua evaluasi dilakukan pada hari yang sama. Evaluasi elektrofisiologis

dilakukan oleh spesialis PMR yang sama yang tidak mengetahui informasi kelompok.

Pengukuran kekuatan dilakukan setelah penilaian antropometrik oleh spesialis PMR lain

yang tidak mengetahui evaluasi ENMG.

H. Perbandingan

Kelompok pasien dan kelompok sehat dibandingkan dalam hal parameter

evaluasi. Pasien dibagi menjadi 3 kelompok sesuai dengan hasil evaluasi ENMG yaitu

CTS ringan : kelompok 1, CTS sedang : kelompok 2 dan CTS berat : kelompok 3.

Perbandingan juga dibuat antara kelompok-kelompok ini.

I. Analisis Statistik

Analisis data menggunakan SPSS 25.0 (Chicago, IL, USA). Dalam statistik

deskriptif, data dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi untuk variabel kontinu, dan

frekuensi dan persentase (%) untuk variabel nominal. Tes Kolmogorov-Smirnov

digunakan untuk menentukan distribusi normal atau tidak untuk variabel kontinu.

Signifikansi perbedaan antara kelompok dalam hal variabel kontinu normal tidak

terdistorsi dianalisis dengan uji T dan uji ANOVA, dan signifikansi perbedaan untuk

variabel nominal dianalisis menggunakan uji Fisher exact. Analisis regresi logistik

diterapkan untuk korelasi signifikan. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC)

dibentuk untuk nilai batas sudut antara kelompok sakit dan kelompok sehat. Area di

bawah kurva (AUC), nilai cut-off point, sensitivitas dan spesifisitas dihitung. Hasil

dianggap signifikan secara statistik jika p <0,05.

J. Hasil Penelitian

Usia rata-rata dari 230 subjek dalam penelitian ini adalah 51,37 ± 11,05 tahun,

sebanyak 213 (92,6%) subjek adalah perempuan dan 17 (7,3%) subjek adalah laki-laki

dan 222 (96,5%) subjek memiliki dominasi tangan kanan serta sebagian besar pasien

adalah ibu rumah tangga (n = 194, 84,3%). Distribusi demografi pasien dan kelompok

sehat ditunjukkan pada Tabel 1. Kelompok pasien dan kelompok sehat serupa dalam hal

9

karakteristik demografis. (P> 0,05). Kekuatan cengkeraman dan cubitan kelompok pasien

dan kelompok sehat serta distribusi dan perbandingan evaluasi antropometrik dapat

dilihat pada Tabel 2. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam semua kekuatan

cengkeraman dan cubitan dan first web angle antara kelompok pasien dan kelompok sehat

(P <0,05).

Tabel 1. Distribusi demografi pasien dan kelompok sehat

Pasien dibagi menjadi 3 kelompok sesuai dengan hasil EMG yaitu diklasifikasikan

sebagai kelompok 1 yaitu CTS ringan (n = 27, 21,4%), kelompok 2 yaitu CTS sedang (n

= 41, 32,5%) dan kelompok 3 yaitu CTS berat (n = 58, 46,1%). Distribusi kekuatan

cengkeraman dan kekuatan jepitan dan first web angle menurut kelompok disajikan pada

Tabel 3.

Tabel 2. Kekuatan cengkeraman dan cubitan kelompok pasien dan kelompok

sehat serta distribusi dan perbandingan evaluasi antropometrik

10

Hanya first web angle yang berbeda secara signifikan antar kelompok (P = 0,001).

Dalam analisis subkelompok; perbedaan antara semua kelompok adalah signifikan yaitu

P= 0,023 antara kelompok 1 dan 2, P = 0,001 antara kelompok 1 dan 3, dan P = 0,020

antara kelompok 2 dan 3. Analisis regresi menunjukkan bahwa web angle merupakan

faktor yang terkait dengan tingkat keparahan CTS (95% CI: 0,075-0,443, P = 0,001).

Menurut analisis kurva ROC dari web angle pasien CTS dan kontrol yang sehat, nilai cut-

off untuk CTS adalah <38,5º, sensitivitas dan spesifisitas dievaluasi masing-masing

didapatkan hasil 82,9% dan 77,3% (AUC 0,792, 95% CI: 0,665-0,919).

Gambar 2. Kurva ROC

Tabel 3. Distribusi kekuatan cengkeraman dan kekuatan jepitan dan first web angle

menurut kelompok

11

K. Diskusi

Meskipun beberapa penyakit seperti rheumatoid arthritis, kista ganglion, tonjolan

tulang, anomali otot dan tendon dimana dapat mengurangi volume dalam terowongan

karpal, kemudian penyakit yang dapat menyebabkan kompresi seperti diabetes mellitus,

hipotiroidisme dan terlalu sering menggunakan tangan dengan gerakan yang repetitif

telah terlibat sebagai penyebab CTS, namun penyebab terbanyak adalah idiopatik 2,7,18

.

Gejala klinis dan temuan pemeriksaan fisik pada pasien dengan CTS diakui secara

luas dan berbagai perawatan ada, termasuk opsi non-bedah dan bedah. Diagnosis dini

CTS dapat meningkatkan respon pengobatan. Terlepas dari itu, masih terdapat

kekurangan bukti tentang pendekatan terbaik untuk penilaian CTS (10). Terdapat metode

objektif untuk penilaian CTS termasuk tes elektrodiagnostik dan nerve imaging yang

memberikan informasi tentang sejauh mana keterlibatan aksonal dan perubahan

struktural, tetapi manfaat pastinya bagi pasien tidak diketahui. Selain itu, dalam praktik

klinis, evaluasi elektrofisiologis pada hampir semua pasien CTS memakan waktu dan

biaya yang banyak. Maka dari itu dalam literatur, terdapat banyak publikasi yang

didasarkan pada evaluasi tanda-tanda klinis, gejala dan kemungkinan faktor risiko untuk

mendiagnosis CTS 19-21

.

Evaluasi antropometrik juga merupakan metode yang telah dipelajari selama

beberapa tahun terakhir dan hubungan antara fitur struktural tangan dan CTS6,11,22-26

.

Menurut penelitian tersebut, dapat memprediksi perubahan patofisiologis dalam

terowongan karpal dalam hal sirkulasi kapiler yang lebih lambat, hipoksia serabut saraf,

edema dan peningkatan tekanan di dalam terowongan karpal, yang akibatnya mengurangi

konduktivitas saraf median. Dalam studi antropometri telah diselidiki apakah faktor

seperti panjang tangan, lebar pergelangan tangan dan rasio pergelangan tangan terkait

dengan CTS dalam kaitannya dengan kontrol yang sehat, hasilnya tidak terdapat

hubungan22-26

. Telah dilaporkan bahwa faktor-faktor pribadi lain seperti status

penggunaan tangan dan usia yang dapat menyebabkan kompresi.

Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah menunjukkan bahwa ada disfungsi

sensorimotor dari saraf median, khususnya mengenai ibu jari dan jari telunjuk pada

CTS6,11

. Dalam studi ini, dilaporkan bahwa kedua jari ini memiliki perubahan arah

gerakan dan area kontak selama gerakan pada pasien CTS. Selain itu, telah dilaporkan

bahwa kekuatan cubitan kedua jari ini menurun karena keterlibatan cabang motorik.

12

Namun, penelitian tersebut hanya mengungkapkan fitur antropometrik yang tetap

dan tidak menunjukkan karakteristik tangan masing-masing orang, seperti perubahan kulit

dan otot yang mungkin timbul karena penggunaan tangan seseorang. Selain itu, penelitian

tersebut tidak dapat mengungkapkan perbedaan tekanan variabel dalam terowongan

karpal karena terlalu serin g digunakan. Perubahan pada tangan atau bahkan kulit tangan

dapat terjadi dengan peningkatan penggunaan tangan27

.

Tangan adalah organ yang terlibat dalam hampir semua kegiatan kita sehari-hari,

sehingga menghadirkan berbagai fungsi, dan agar berfungsi dengan sempurna, diperlukan

keselarasan penuh antara dan di antara berbagai jaringan penyusunnya. Berdasarkan studi

ini, kami menyelidiki apakah terdapat perbedaan dalam first web angle yang merupakan

metode sederhana yang dapat diterapkan di klinik rawat jalan pada pasien dengan tingkat

keparahan CTS yang berbeda. Sebagai hasil dari penelitian ini, ditunjukkan bahwa sudut

ruang ini menurun secara signifikan dibandingkan dengan orang sehat. Selain itu, ketika

keparahan CTS meningkat, sudut ruang tersebut terus menurun secara signifikan. Pada

penelitian ini ditemukan bahwa sensitivitas web space 38,5º adalah 82,9% dan spesifisitas

77,3% untuk mendiagnosis CTS.

The first web antara ibu jari dan jari telunjuk terbentuk oleh abduksi jari pertama.

Abduksi ibu jari dibentuk oleh kontraksi otot abductor pollicis brevis (APB), yang

dipersarafi oleh saraf median, dan adduksi ibu jari merupakan kontraksi dari otot adductor

pollicis (AP) yang dipersarafi oleh saraf ulnaris28,29

. Konduksi saraf dari cabang motorik

saraf median diperantarai oleh otot APB. Kompresi pada saraf median mempengaruhi

cabang sensorik pertama, kemudian serat motorik juga dipengaruhi oleh peningkatan

kompresi. Dalam hal ini, baik reduksi kekuatan abduksi, maupun ketidakseimbangan otot

antara otot abduksi dan adduksi karena persarafan saraf yang berbeda yang cenderung

mengarah pada pengurangan ruang jaringan. Untuk alasan-alasan ini; kami perpendapat

bahwa peningkatan keparahan dalam CTS dapat menjelaskan penurunan web space. Hal

tersebut didukung oleh fakta bahwa kekuatan cengkeraman dan cubitan lebih rendah pada

kelompok CTS daripada pada kelompok normal. Tetapi yang menarik, pada pasien

dengan CTS ringan yang hanya memengaruhi saraf sensorik, terdapat penurunan sedikit

web space daripada kontrol yang sehat.

Dalam penelitian ini, selama gerakan jari kedua yang berulang-ulang atau reptitif

dan berkepanjangan, bahkan jika tidak ada aktivitas paksa, otot-otot lumbrical dari jari

13

telunjuk telah terbukti mampu menempati bagian dari terowongan karpal pada pasien

CTS dan melaporkan bahwa otot-otot lumbrical dapat menekan saraf medianus11, 28

. Otot

lumbrical pertama yang memfasilitasi gerakan mencubit antara ibu jari dan jari telunjuk,

telah terbukti bertanggung jawab atas peningkatan tekanan dalam terowongan karpal saat

fleksi jari meningkat29

.

Sebagian besar subjek penelitian kami adalah ibu rumah tangga setengah baya

yang hanya menggunakan tangan mereka sepanjang hari dan karena ini mungkin ada

peningkatan tekanan yang intermiten tetapi konstan. Dalam studi sebelumnya, tingkat

keparahan dan tingkat perubahan neuropatik berkorelasi tidak hanya dengan tingkat dan

durasi kompresi, tetapi juga dengan ketajaman peningkatan tekanan3,6

. Selain itu,

beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kompresi saraf median yang disebabkan

oleh peningkatan tekanan intermiten dapat mengurangi kekuatan koordinasi genggaman

dan cubitan, efek neuropati terhadap kemampuan gerakan jari secara terampil juga dapat

membatasi manipulasi benda secara tangkas. Artinya, fungsi otot dapat diperngaruhi pada

periode awal11

.

Saat kami menganalisis hasil penelitian dengan hasil tersebut, kami berpikir

bahwa ketidakseimbangan otot terjadi bahkan pada tahap awal CTS dan sebagai akibat

dari hal tersebut, first web space menyempit. Selain itu, bahwa ketidakseimbangan otot

dan koordinasi berkembang sejalan dengan keparahan CTS.

L. Keterbatasan Penelitian

Terdapat beberapa keterbatasan dari penelitian ini, salah satunya adalah bahwa

mayoritas kelompok pasien adalah ibu rumah tangga. Karena itu, hasil penelitian ini

dianggap tidak mencakup seluruh populasi. Oleh karena itu, studi skala besar yang

melibatkan pekerjaan seperti pekerja komputer aktif atau pekerja pabrik akan

memberikan pemahaman yang lebih baik.

M. Kesimpulan

Pada pasien CTS perubahan neuropatik terjadi dari tahap awal dan sebagai

refleksi dari ini first web space menyempit. Sebelum tes elektrofisiologi dilakukan,

kemungkinan CTS dapat dievaluasi dengan mengukur first web angle dengan goniometer

sederhana sebagai metode non-invasif dan murah di klinik rawat jalan

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Aroori S, Spence RA (2008). Carpal tunnel syn-drome. Ulster Med J, 77(1): 6-17.

2. Alfonso C, Jann S, Massa R, Torreggiani A (2010). Diagnosis, treatment and follow-

up of the carpal tunnel syndrome: A review. Neurol Sci,31:243–52.

3. Wang L (2013). Electrodiagnosis of Carpal Tun-nel Syndrome. Phys Med Rehabil

Clin N Am, 24:67–77.

4. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017).

Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel

syndromeseverity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open,

7(11):e017732.

5. Nazari G, Shah N, MacDermid JC, Woodhouse L (2017). The Impact of Sensory,

Motor and Pain Impairments on Patient- Reported and Performance Based Function

in Carpal Tunnel Syndrome. Open Orthop J, 11:1258-67.

6. Jee KS, Ng PK, Saptari A, Hang TY, Thong LW, et al (2015). Pinch Technique and

Pinch Force: A Brief Literature Review of Their Importance in Carpal Tunnel

Syndrome. Aust. J. Basic Appl Sci, 9(34): 11-17.

7. Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, Kato H, Yasutomi T, Momose T (2010). Current

con-cepts of carpal tunnel syndrome: pathophysi-ology, treatment, and evaluation. J

Orthop Sci, 15:1-13.

8. Riccò M, Signorelli C (2017). Personal and occu-pational risk factors for carpal

tunnel syn-drome in meat processing industry workers in Northern Italy. Med Pr,

68(2):199-209.

9. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D et al (2013). Prevalence and incidence of

carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled analysis of six prospective

studies. Scand J Work Environ Health, 39(5):495-505.

10. Padua L, Coraci D, Erra C et al (2016). Carpal tunnel syndrome: clinical features,

diagnosis, and management. Lancet Neurol, 15(12):1273-84.

11. Nataraj R, Evans PJ, Seitz JWH, Li ZM (2014). Pathokinematics of Precision Pinch

Move-ment Associated with Carpal Tunnel Syn-drome. J Orthop Res, 32(6): 786–92.

12. Arslan H, Yavuz A, Ilgen F et al (2018). The efficiency of acoustic radiation force

impulse (ARFI) elastography in the diagnosis and staging of carpal tunnel syndrome.

J Med Ul-trason (2001), 45(3):453-459.

13. Vögelin E, Mészàros T, Schöni F, Constantinescu MA (2014). Sonographic wrist

measurements and detection of anatom-ical features in carpal tunnel syndrome. Scien-

tificWorldJournal, 2014:657906.

14. Oh S (1998). Principles of clinical electromyography: Normal values for common

nevre conduc-tion tests. In: Oh S (ed). 2 nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins

Company. pp.:84-105.

15

15. Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N (1984). Reliability and validity of

grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am, 9:222-26.

16. Carvalho RMF, Mazzer N, Barbieri CH (2012). Analysis of the reliability and

reproducibility of goniometry compared to hand photo-grammetry. Acta Ortop Bras,

20(3): 139-49.

17. McGee C, Carlson K, Koethe A, Mathiowetz V (2017). Inter-rater and inter-

instrument reliability of goniometric thumb active and passive flexion range of

motion measurements in healthy hands. Hand Therapy, 22(3):110-17.

18. Chaurasia RN, Kawale SS, Pathak A, Mishra VN, Joshi D (2017). Clinical Evaluation

and Diagnostic Utilities of Different Nerve Conduction Tests in 100 Patients with

Carpal Tunnel Syndrome. J Neurosci Rural Pract, 8(4):575-80.

19. Durham CO, VanRavenstein K (2017). It's All in the Wrist: Diagnosis and

Management of Carpal Tunnel Syndrome. Orthop Nurs, 36(5):323-27.

20. Kleopa KA (2015). In the Clinic. Carpal Tunnel Syndrome. Ann Intern Med,

163(5):ITC1.

21. Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Muñoz JJ, Palacios-Ceña M, Navarro-Pardo E,

Ambite-Quesada S, Salom-Moreno J (2015). Direct and Indirect Effects of Function

in Associated Variables Such as Depression and Severity on Pain Intensity in Women

with Carpal Tunnel Syndrome. Pain Med, 16(12):2405-11.

22. Thiese MS, Merryweather A, Koric A et al (2017). Association between wrist ratio

and carpal tunnel syndrome: Effect modification by body mass index. Muscle Nerve,

56(6):1047-53.

23. Tejashree D, Gandhi P, Dabholkar A, Yardi S (2015). Correlation of anthropometry

with in-cidence of carpel tunnel syndrome of hand in dental surgeons. Int J Health Sci

Res, 5(8):356-60.

24. Ažman D, Hrabač P, Demarin V (2018). Use of Multiple Ultrasonographic

Parameters in Confirmation of Carpal Tunnel Syndrome. J Ultrasound Med,

37(4):879-889.

25. Arslan Y, Bülbül I, Öcek L, Şener U, Zorlu Y (2017). Effect of hand volume and

other anthropometric measurements on carpal tunnel syndrome. Neurol Sci,

38(4):605-10.

26. Mondelli M, Farioli A, Mattioli S et al (2016). Severity of Carpal Tunnel Syndrome

and Diagnostic Accuracy of Hand and Body Anthropometric Measures. PLoS One,

11(10):e0164715.

27. Dąbrowska AK, Adlhart C, Spano F et al (2016). In vivo confirmation of hydration-

induced changes in human-skin thickness, roughness and interaction with the

environment. Biointerphases, 11(3):031015.

28. Jones LA, Lederman SJ (2006). Human Hand Function. 1st ed. NewYork,

NY:Oxford Uni-versity press, pp.:25-44

16

29. Mondelli M, Curti S, Farioli A et al (2015). An-thropometric measurements as a

screening test for carpal tunnel syndrome: receiver op-erating characteristic curves

and accuracy. Ar-thritis Care Res (Hoboken), 67(5):691-700.